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Fisiologia da Água

e dos Eletrólitos 7
A troca de nutrientes e dejetos entre o adulta. Essa pequena diferença se deve à
sangue e os tecidos é realizada por uma ex- maior quantidade de tecido gorduroso no
tensão de capilares, equivalente a aproxi- organismo feminino. O tecido gorduroso
madamente 700 metros quadrados. Aque- tem um baixo teor de água em relação aos
las trocas requerem a presença da água, músculos e aos órgãos internos.
como o meio nobre em que as células vi- A água do organismo está distribuida
vem e realizam as suas funções; a perma- em dois grandes compartimentos: o intra-
nência da água nos diferentes comparti- celular e o extracelular. A água do interior
mentos do organismo, depende da presen- das células (líquido ou compartimento in-
ça de um teor adequado de diversos tracelular), corresponde a cerca de 40% do
eletrólitos. total do peso do indivíduo, enquanto a água
As alterações da distribuição da água do líquido extracelular corresponde a 20%.
e dos eletrólitos, são bastante comuns e O compartimento extracelular correspon-
podem levar à complicações de extrema de à água do plasma sanguíneo (4%) e à
gravidade, ou mesmo determinar a morte água do líquido intersticial (16%), como
do indivíduo. A circulação extracorpórea demonstra a tabela 7.1.
pode produzir distúrbios da composição
hídrica e eletrolítica do organismo, capa-
zes de gerar numerosas complicações. O
reconhecimento das principais funções
desempenhadas pela água e pelos eletrólitos
é fundamental para a prevenção das com-
plicações e suas seqüelas. Tabela 7.1. Mostra o teor de água dos diversos
compartimentos do organismo e o volume total em cada
A água corresponde à maior parte do compartimento, em um adulto de 70Kg de peso.
peso dos indivíduos. Em um neonato, a
água corresponde a cerca de 75 a 80% do A água se desloca ativa e continua-
peso. Aos 12 meses de idade o teor de água mente entre os diferentes compartimentos
do organismo é de 65% e na adolescência do organismo, regulando a sua composi-
alcança o valor de 60% no sexo masculino ção, conforme esquematizado na figura
e 55% no feminino, que se mantém na vida 7.1. O fator determinante da movimenta-

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

NECESSIDADES DIÁRIAS DE ÁGUA


A água do organismo provém de duas
fontes principais. A ingestão de líquidos e
a água contida nos alimentos contribuem
com cerca de 2.100 ml/dia para os líquidos
do organismo, enquanto a oxidação dos
carbohidratos libera cerca de 200 ml/dia.
As necessidades de água dos indivídu-
os variam de acordo com as taxas metabó-
licas e com a eliminação hídrica. As crian-
ças de baixo peso necessitam mais água em
relação aos adultos, em virtude do meta-
Fig. 7.1. Diagrama mostrando o intercâmbio líquido entre
bolismo mais acelerado que apresentam. De
os diferentes compartimentos do organismo. A água um modo geral, as necessidades de água
atravessa as membranas capilar e celular para as
diferentes trocas. de um indivíduo podem ser estimadas com
base nas calorias metabolizadas, na super-
ção da água entre os diversos comparti- fície corporal ou em relação ao peso. O or-
mentos líquidos é o gradiente osmótico; a ganismo humano necessita, diariamente,
tendência natural da água é determinar o de 1.800ml de água, por cada metro qua-
equilíbrio osmótico. O plasma e o espaço drado de superfície corporal. As necessi-
intersticial trocam água através das mem- dades de água dos diferentes indivíduos es-
branas capilares; o interstício e o interior tão relacionadas na tabela 7.2, conforme o
das células, trocam água através das mem- peso corporal. Aqueles valores referem-se
branas celulares. As proteinas do plasma à indivíduos sadios, sem disfunção renal,
são um importante regulador da quantida- cardiovascular ou metabólica e, portanto,
de e da distribuição de água, em virtude da sem restrições à ingestão normal de água.
pressão oncótica exercida pelas suas As alterações da água consistem, prin-
macromoléculas. cipalmente, de desidratação, quando há
O volume de um compartimento líqui- perda excessiva de líquidos do organismo
do do organismo, por exemplo, o líquido ou, ao contrário, hiperidratação, quando
intersticial, pode ser medido, pela intro-
dução de substâncias que se dispersam uni-
formemente pelo compartimento. O grau
de diluição da substância, permite calcu-
lar o volume total do compartimento. Den-
tre as substâncias usadas com aquela fina-
Tabela 7.2. Necessidades diárias de água em relação ao
lidade, destacam-se a uréia, a antipirina, a peso. Um indivíduo com peso entre 10 e 20Kg necessita
tiouréia e outras marcadas com radioisó- de 1.000ml + 50ml por cada quilo de peso acima de 10.
Exemplo: um indivíduo com 15Kg de peso, necessita
topos, como o deutério e a albumina. diariamente de 1000ml + 50 x 5 = 1.250ml.

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CAPÍTULO 7 – FISIOLOGIA DA ÀGUA E DOS ELETRÓLITOS

há oferta excessiva de líquidos ao organis- ções neurológicas.


mo. Na circulação extracorpórea, princi- A migração da água entre os diferen-
palmente em crianças, não é rara a ocor- tes compartimentos, depende da concen-
rência de hiperidratação, causada pelo ex- tração dos eletrólitos, para que o equilíbrio
cesso de soluções cristalóides no perfusa- hídrico do organismo seja mantido.
to. Devemos considerar que durante um
procedimento cirúrgico, a administração de ELETRÓLITOS
água e eletrólitos é feita pelo perfusionista Os eletrólitos, quando em uma solução
através o perfusato; pelo anestesista, atra- aquosa, comportam-se como íons. Os íons
vés das soluções venosas administradas são a menor porção de um elemento quí-
durante a operação e pelo cirurgião, atra- mico que conserva as suas propriedades.
vés da administração das soluções cardio- Os cátions são os íons que tem carga elé-
plégicas, principalmente a cardioplegia trica positiva, como o sódio (Na+) e o po-
cristalóide. Sem controle adequado, a soma tássio (K+). Os anions são os íons que tem
dos volumes infundidos pode ultrapassar carga elétrica negativa, como o cloro (Cl-)
em muito, as necessidades diárias dos pa- ou o bicarbonato (HCO3-). O equilibrio
cientes que, além de tudo, receberão mais químico de uma solução significa a existên-
líquidos no pós-operatório imediato. cia de igual número de cátions e anions.
A hiperidratação pode também ocor- Os eletrólitos são quantificados em
rer em pacientes com quantidades de pro- miliequivalentes, que correspondem à
teinas abaixo do normal. A pressão milésima parte de um equivalente grama,
oncótica do plasma fica reduzida e permi- ou simplesmente equivalente. O equiva-
te o extravasamento de líquidos do plasma lente de uma substância é a menor porção
para o espaço intersticial, especialmente se da substância, capaz de reagir quimicamen-
a oferta líquida não for adequadamente te e, corresponde ao peso atômico ou ao
dimensionada. peso molecular, dividido pela valência. Em
Quando há perda excessiva ou insufi- geral, nos líquidos do organismo, os
ciente administração de sódio, também eletrólitos são considerados em termos de
pode ocorrer hiperidratação. A causa é a miliequivalentes por litro (mEq/l).
redução da pressão osmótica do líquido
extracelular, em relação ao interior das cé- COMPOSIÇÃO ELETROLÍTICA
lulas. A água passa do interstício para o DOS LÍQUIDOS ORGÂNICOS
líquido intracelular, para refazer o equilí- Os líquidos orgânicos tem uma com-
brio osmótico. posição semelhante, sob o ponto de vista
O paciente hiperidratado pode apre- da atividade química e das pressões
sentar edema de face ou generalizado, osmóticas. A natureza dos íons, contudo,
ascite, derrame pleural, insuficiência difere entre os compartimentos intracelu-
respiratória, astenia, desorientação, de- lar e extracelular.
lírio e convulsões ou outras manifesta- O líquido extracelular inclui o liquido

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

intersticial e o plasma sanguíneo. O liqui- diversos compartimentos (Tabela 7.4). O


do extracelular tem grandes quantidades plasma tem 154 mEq de cátions e 154 mEq
de sódio e cloreto. O sódio é o cátion pre- de anions. O mesmo equilibrio entre cáti-
dominante do líquido extracelular, en- ons e anions é demonstrado para os líqui-
quanto o potássio é o cátion predominan- dos intersticial e intracelular.
te no líquido intracelular. Aproximada- O plasma e o líquido intersticial são os
mente 95% do potássio existente no grandes responsáveis pela regulação da
organismo está situado no interior das cé- água do organismo; a sua composição
lulas. A distribuição do magnésio, como o eletrolítica é praticamente a mesma,
potássio, também é predominantemente exceto pela presença das proteinas no plas-
intracelular. ma. Os íons presentes nos liquidos orgâni-
Os principais eletrólitos celulares são cos desempenham funções essenciais à
o potássio, magnésio, fosfato, sulfato, bi- manutenção do perfeito equilíbrio funcio-
carbonato e quantidades menores de nal celular.
sódio, cloreto e cálcio. Sódio (Na+): O sódio é o cátion mais
O liquido intracelular possui grande abundante no líquido extracelular; é fun-
quantidade de potássio e pequena quanti- damental na manutenção do equilíbrio
dade de sódio e de cloreto. As grandes pro- hídrico. A perda de sódio causa redução da
teinas e alguns tipos de ácidos orgânicos pressão osmótica do líquido extracelular,
ionizáveis, existem exclusivamente no lí- que resulta na migração de água para o in-
quido intracelular; não existem no plasma terior das células. O aumento da concen-
e no líquido intersticial. tração do sódio no líquido extracelular, ao
As diferenças de composição entre os contrário, aumenta a sua pressão osmótica
liquidos intracelular e extracelular são e favorece o acúmulo de água no interstí-
muito importantes, para o desempenho cio, produzindo edema.
adequado das funções celulares.
O liquido extracelular inclui ainda a
linfa, o liquor, o liquido ocular e outros
liquidos especiais do organismo, menos
importantes em relação à regulação hídrica
e eletrolítica.
A tabela 7.3 demostra a comparação
da composição eletrolítica dos principais
liquidos orgânicos, o intravascular (plas-
ma), o intersticial e o intracelular.
Quando analisamos os solutos dos lí-
quidos orgânicos, pela sua carga iônica, Tabela 7.3. Compara a composição eletrolítica do plasma,
separando os cátions dos anions, observa- do líquido intersticial e do líquido intracelular. O plasma
e o líquido intersticial são semelhantes entre sí e diferem
mos o perfeito equilibrio químico entre os substancialmente do líquido intracelular.

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CAPÍTULO 7 – FISIOLOGIA DA ÀGUA E DOS ELETRÓLITOS

Tabela 7.4. Composição do plasma,


líquido intersticial e líquido intrace-
lular em relação aos seus cátions e
anions. Plasma e líquido intersticial
tem composição semelhante e são
isotônicos. O líquido intracelular é
levemente hipertônico em relação ao
plasma e ao interstício.

O sódio tambem é importante na pro- na coagulação do sangue. A presença de


dução do impulso para a condução cardía- pequenas quantidades de cálcio é essenci-
ca e para a contração muscular. Um meca- al à manutenção do tônus e da contração
nismo especial chamado de bomba de sódio, muscular, inclusive miocárdica; a deficiên-
controla o fluxo de sódio e potássio atra- cia do cálcio (hipocalcemia), pode produ-
vés da membrana celular, mantendo o sódio zir efeitos semelhantes aos do excesso de
no exterior e o potássio no interior das cé- potássio.
lulas. A concentração do sódio é controla- Magnésio (Mg++): O magnésio é um
da pelos rins, pela secreção de aldosterona íon importante na função de numerosas
e pela secreção do hormônio antidiurético. enzimas e participa ativamente no meta-
Potássio (K+): O potássio é o cátion bolismo da glicose, de diversos outros
intracelular mais importante; é transpor- hidratos de carbono e das proteinas. Parti-
tado para o interior das células pelo meca- cipa também, ativamente, nos processos da
nismo da bomba de sódio e tem ação fun- contração e irritabilidade neuromuscular;
damental na condução do impulso elétri- o seu excesso (hipermagnesemia) pode pro-
co e na contração muscular. duzir relaxamento muscular, inclusive
O acúmulo excessivo de potássio no lí- miocárdico, além de alterações da condu-
quido extracelular (hiperpotassemia) pode ção elétrica cardíaca.
causar redução da condução elétrica e da Cloro (Cl-): O anion cloro (cloreto) é
potência da contração miocárdica, levan- predominante no líquido extracelular; sua
do à parada cardíaca em assistolia. Esse função principal é a manutenção do equilí-
efeito do potássio é o princípio fundamen- brio químico com os cátions presentes. O clo-
tal da sua utilização nas soluções cardio- ro participa ainda nos efeitos tampão do san-
plégicas. gue em intercâmbio com o bicarbonato.
Cálcio (Ca++): O cálcio é essencial à Bicarbonato (HCO3-): A função mais
formação dos dentes, ossos e diversos ou- importante do íon bicarbonato é a regula-
tros tecidos. É tambem um fator importante ção do equilíbrio ácido-basico, em que par-

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

ticipa com o ácido carbônico (dióxido de um tempo prolongado, tendem a deposi-


carbono + água ), formando o principal tar, perdendo a homogeneidade; o proces-
sistema tampão do organismo. so de deposição pode ser acelerado por
Para que ocorra o intercâmbio de água centrifugação e outros meios físico-quí-
por osmose, através da membrana capilar micos. As partículas que formam as so-
ou celular, é necessário que haja diferença luções coloidais tem peso molecular mai-
na concentração total de solutos nos dois or que os solutos cristalóides, acima de
lados da membrana. As membranas celu- 50.000 Daltons.
lares e capilares são permeáveis à agua e As membranas biológicas, membrana
aos solutos dos líquidos orgânicos e não são capilar e membrana celular, não permitem
permeáveis às proteinas. a passagem dos coloides e permitem a livre
passagem de água e dos cristalóides.
OSMOSE E PRESSÃO OSMÓTICA Se colocarmos uma solução de cloreto
Um soluto é uma substância, como o de sódio (NaCl) em um lado de uma mem-
cloreto de sódio, cloreto de potássio, brana permeável à água e ao sal, e colocar-
glicose, ou proteina, que pode ser dissolvi- mos água pura no outro lado da membra-
da em um solvente, para formar uma solu- na, as moléculas de sódio, cloro e água, vão
ção; a solução salina, por exemplo, tem o passar livremente através dos dois lados da
cloreto de sódio como soluto e a água como membrana, até que a concentração de
o solvente. sódio e cloro nos dois lados seja a mesma.
Na prática, as soluções podem ser clas- A passagem da água e dos eletrólitos Na+
sificadas conforme o tamanho das e Cl- para o lado da membrana, onde a sua
párticulas do soluto ou conforme a sua na- concentração é menor, ocorre pelo fenô-
tureza. Uma solução cristalóide é aquela que meno da osmose.
contém partículas homogeneamente dis- A pressão osmótica corresponde à
persas no solvente até que ocorra a passa- pressão exercida pelas partículas ou íons de
gem de uma corrente elétrica ou a sua mis- soluto em uma determinada solução. A
tura com outra solução. Os solutos das so- pressão osmótica é medida em osmol ou
luções cristalóides, ou simplesmente miliosmol (mOsm). Uma molécula de
cristalóides, são pequenos íons, ácidos e ba- cloreto de sódio, por exemplo, se dissocia
ses simples, aminoácidos, pequenas molé- em dois íons, Na+ e Cl-; portanto, a solu-
culas orgânicas, como glicose e frutose, pe- ção de uma molécula de cloreto de sódio
quenas moléculas nitrogenadas, como uréia exercerá uma pressão osmótica de 2 osmol/
e creatinina ou pequenas cadeias de poli- litro de água ou por Kg de água (1litro de
peptídeos. O limite superior para o tama- água = 1 Kg).
nho das partículas cristalóides está em tor- O intercâmbio de água entre os dife-
no de 50.000 Daltons. Uma solução coloidal rentes compartimentos é governado pela
ou, simplesmente, coloide, contém partícu- osmose. As membranas celulares e capila-
las que quando deixadas em repouso por res são muito permeáveis à água e o inter-

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CAPÍTULO 7 – FISIOLOGIA DA ÀGUA E DOS ELETRÓLITOS

câmbio diário é enorme, entre os compar- turadas ao plasma, devem ser isotônicas, a
timentos líquidos do organismo. Quando fim de evitar alterações significativas da
a pressão osmótica se altera, a água se pressão osmótica. As soluções hipertônicas,
move através das membranas, para resta- se necessário, podem apenas ser adminis-
belecer o equilíbrio e manter o estado tradas em pequenos volumes, para corrigir
isosmótico. A regulação da água, entre o déficits de algum eletrólito específico.
líquido intracelular e o líquido intersticial, As moléculas de colóides, em geral, são
é representada na figura 7.2. adicionadas às soluções para acrescentar
A tonicidade compara as diferentes pressão oncótica. As soluções coloidais, são
soluções em termos da pressão osmótica o plasma sanguíneo, as soluções de
que exercem. Duas soluções com o mes- albumina, gelatina (Isocel), dextran
mo número de partículas dissolvidas por (Rheomacrodex) e hidroxietil starch
unidade de volume, tem a mesma pressão (Hetastarch).
osmótica e são chamadas, soluções
isotônicas. Quando uma solução tem um PRESSÃO OSMÓTICA E PRESSÃO
número maior de partículas, é dita ONCÓTICA (COLOIDO-OSMÓTICA)
hipertônica em relação à outra e, finalmen- A pressão osmótica de uma solução
te, se o número de partículas de uma solu- depende do número de partículas ou mo-
ção é menor que a solução de compara- léculas na solução. Quanto menor o peso
ção, diz-se que ela é hipotônica. O padrão da molécula de uma substância, mais mo-
de comparação que nos interessa, é o plas- léculas existirão, em um determinado peso
ma sanguíneo. As soluções que serão mis- da substância. Dessa forma, 1 grama de
cloreto de sódio conterá um número infi-
nitamente maior de moléculas do que 1
grama de albumina; o peso da molécula de
cloreto de sódio é 58,5 enquanto o peso da
molécula de albumina é 80.000. Podemos,
portanto, afirmar que 1 grama de cloreto
de sódio exerce uma pressão osmótica
muito maior que 1 grama de albumina.
Fig. 7.2. Regulação do intercâmbio de água entre o líquido Quando em uma solução, adicionamos
extracelular (E) e o líquido intracelular. C, representa
uma célula. Em A, está representada a situação normal
um soluto como a albumina, cuja molécu-
do equilíbrio entre os dois líquidos, intra e extracelular. la é de elevado peso, confinada por uma
A concentração iônica normal de 300mOsm/l existe em
ambos. Se adicionarmos solutos (íons), ao líquido membrana impermeável à albumina, esta
extracelular, aumentando a sua osmolaridade para
450mOsm/l, a água passa do interior da célula para o
exercerá uma grande pressão oncótica (ou
líquido extracelular, representado em B. A célula de coloido-osmótica).
desidrata. Se, diluirmos os solutos no líquido extracelular,
reduzindo a sua osmolaridade para 200 mOsm/l, a água A adição de grandes moléculas, como
passa para o interior da célula, como representado em albumina, dextran e outras, aumenta a
C, produzindo edema celular acentuado, que pode,
inclusive, romper a célula. pressão oncótica da solução. Contudo,

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FUNDAMENTOS DA CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA

como o número de moléculas na solução é madamente 2.400 à 2.900 ml (tabela 7.5).


pequeno, o seu efeito sobre a pressão
osmótica é negligível. A pressão oncótica
Tabela 7.5. Perdas
é expressa em milímetros de mercúrio diárias de água de um
adulto, pelas diversas
(mmHg) e tem grande importância na vias de eliminação.
manutenção da água do plasma e na cap-
tação da água do líquido intersticial. Quan-
do a pressão oncótica do plasma está redu- O adequado equilíbrio da água e dos
zida a água tende a migrar para o líquido eletrólitos do organismo deve ser lembra-
intersticial. do na preparação da perfusão, na escolha
dos componentes do perfusato e nos volu-
PERDAS DIÁRIAS DE ÁGUA mes necessários ao procedimento. As so-
O organismo normal mantém o equilí- luções para o perfusato devem ter a com-
brio entre o ganho e a perda diária de água, posição química e a pressão osmótica idên-
regulando a diurese, o suor e as perdas insen- ticas ao plasma, para minimizar a
síveis. Qualquer interferência nos mecanis- possibilidade de produzir distúrbios hídricos
mos normais da regulação, pode gerar distúr- e eletrolíticos.
bios do equilíbrio dos líquidos e de eletrólitos. A liberação de radicais livres e de nu-
Durante a circulação extracorpórea, a oferta merosas citoquinas e outros agentes pró-
excessiva de líquidos ou de eletrólitos atra- inflamatórios durante a circulação extra-
vés o perfusato, pode romper aquele equi- corpórea altera a permeabilidade das mem-
líbrio e produzir complicações. branas capilares e celulares e contribui
A perda diária de água corresponde à substancialmente para alterar os volumes
eliminação pela urina, pelas fezes, pela eva- de água contidos nos diferentes comparti-
poração nos pulmões, durante a respiração mentos do organismo. Esse processo é par-
(perda insensível), e pela formação do suor, te importante da reação inflamatória sis-
dependendo da temperatura ambiente e têmica do organismo e, quando intenso,
do grau de atividade física. A perda total pode produzir complicações difíceis de
diária de um indivíduo adulto é de aproxi- controlar ou reverter.

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CAPÍTULO 7 – FISIOLOGIA DA ÀGUA E DOS ELETRÓLITOS

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