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Óptica Fisiológica

Acomodação

Responsável pelo Conteúdo:


Marcelo Santana

Revisão Textual:
Prof.ª Dra. Luciene Oliveira da Costa Granadeiro

Revisão Técnica:
Prof.ª Dra. Luciene Oliveira da Costa Granadeiro
Acomodação

• Estímulos e Componentes Acomodativos;


• Alterações Acomodativas.


OBJETIVOS

DE APRENDIZADO
• Entender o Cristalino e a teoria acomodativa;
• Estudar sobre os estímulos e componentes acomodativos, como também as alterações
acomodativas.
UNIDADE Acomodação

Cristalino e Teoria Acomodativa


Enquanto feto, o cristalino possui uma cor avermelhada, com risco de se desfazer ao
leve toque (NAKANAMI, ZIN; BELFORT, 2010). O cristalino fica suspenso por meio
das fibras zonulares, do músculo ciliar. As fibras ajudam o cristalino a modificar a sua
ação e a mudar a sua face anterior, ajustando o foco na retina (acomodação).

Figura 1
Fonte: Getty Images

Contudo, no recém-nascido, essa ação do cristalino não está completa. Estará funcio-
nando em pleno desenvolvimento a partir do quarto ou quinto mês de vida (NAKANAMI,
ZIN; BELFORT, 2010).

A maturação acomodativa ocorrerá apenas após o desenvolvimento da retina. Período


de 3 a 4 meses de vida (DANTAS, 2002).

No decorrer da vida, o cristalino, em seu peso e volume, será modificado, dobrando


os seus valores iniciais.

Figura 2
Fonte: Adaptada de Getty Images

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Do nascimento aos quatro anos, o cristalino diminui sua dioptria (poder de foco – co-
nhecido popularmente como grau), de 40D a 19D (NAKANAMI, ZIN; BELFORT, 2010).

O processo acomodativo dependerá da falta de nitidez da imagem na retina. Quando


a informação enviada pelas retinas de ambos os olhos for enviado ao córtex visual, o
ajuste da imagem (se tiver sem nitidez) terá outro processo.

Passará pelo núcleo Edinger-Westphal (núcleo oculomotor – processo motor). O nú-


cleo, que é altamente especializado, transmitirá sinais de ajustes ao músculo ciliar (III par
de nervo craniano) depois gânglio ciliar, nervo ciliar curto, com isso, o cristalino será
estimulado a mudar a sua curvatura e, finalmente, ocorrerá o ajuste do foco na retina
(SALMOR; HENTSCHEL, 2013).

A acomodação, tanto em adultos quanto na infância, será influenciada pela:


• Convergência (em que ambos os olhos se direcionam para o nariz, quando algum
objeto se aproxima, para manter a imagem na retina – processo que conta com a
ação dos músculos extrínsecos);
• Vergência (assertividade dos movimentos oculares simultaneamente);
• Amadurecimento da Estereopsia (noção de profundidade) (SAUNDERS; BRENNAN,
2013).

Todas as vezes em que mudamos a distância do objeto que estamos enxergando (foco
para longe-perto e perto-longe), ela será projetada na retina de forma desfocada. Para
que a imagem do objeto se mantenha nítida na retina, o cristalino muda o seu formato
(altera a sua espessura) para ajustar o foco (KAUFMAN; ALM, 2003).

A Tabela 1 mostrará quais estruturas anatômicas participarão do processo de acomo-


dação, enquanto a Tabela 2 demonstrará o tempo de reação acomodativa.

Tabela 1 – Ação fisiológica no processo acomodativo


Músculo Ciliar Fibras Zonulares Cristalino Ação
Contrai Relaxa Aumenta a dioptria Acomodação
Relaxa Contrai Diminui a dioptria Desacomodação
Fonte: Adaptada de SALMON, 2013

O tempo de reação e ajuste desse foco (longe-perto ou perto-longe) ocorre em uma


variação em segundos. Juntamente com a reação pupilar e de convergência (KAUFMAN;
ALM, 2003; NOORDEN’S, 1980). Esse processo será conhecido como flexibilidade
acomodativa, pois o sistema visual, ao se concentrar em distintas distâncias, precisará
ser rápido e eficiente no ajuste dos focos (PARRA; GARCIA, 2010).

Tabela 2 – Tempo de reação da função acomodativa


Tempo de reação Contração
Reação Reação Convergência
acomodativa pupilar após
longe/perto perto/longe após estímulo
após estímulo estímulo (luz)
0,36 seg. 0,64 seg. 0,56 seg. 0,20 seg. De 0,26 a 0,30 seg.

Fonte: Adaptada de KAUFMAN; ALM, 2003

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UNIDADE Acomodação

A mudança acomodativa de longe para perto é chamado de “Acomodação Positiva”


e o inverso, ou seja, mudança acomodativa de perto para longe se chama “Acomodação
Negativa”. Acomodação Positiva é ajustada pelo sistema nervoso parassimpático, po-
rém, a Acomodação Negativa não se sabe se ocorre por uma redução do parassimpático
ou ação do simpático (PARRA; GARCÍA, 2010).

No decorrer da vida (infância até a média idade), ocorre alteração refrativa pelo au-
mento axial do olho, mudança de índice refrativo dos meios transparentes ou, ainda, por
razões patológicas. A acomodação também sofrerá mudanças.

Essas mudanças influenciarão no poder dióptrico do cristalino. Damos o nome de


“Amplitude de Acomodação” (AA). A idade, iluminação e o esforço visual vão interferir
na amplitude do paciente (KAUFMAN; ALM, 2003). Quando olhamos para longe (com
nitidez), chamamos esse ponto de “punctum remotum”. Usaremos a sigla PR.

Quando aproximarmos um objeto até desfocar punctum proximum, usaremos a sigla


PP. Chamamos a distância entre o PR e o PP de via de acomodação. No percurso da
via de acomodação, o cristalino mudará a curvatura, ajustando todas as imagens que
estiverem dentro do espaço (PR a PP) quando desfocados na retina (quando o objeto,
que terá a sua imagem na retina, for de interesse do observador).

Os ajustes de foco gerarão curvaturas distintas no cristalino, como já citado, que


chamamos de dioptrias (conhecido popularmente como “grau” [igual ao conceito das
lentes dos óculos]). Esse esforço será conhecido como “Amplitude de Acomodação”,
que costuma ser igual em ambos os olhos (RIO, 1972; SALMON, 2013; REINECKE;
HERM, 1996; ELDER’S, 1997).

Amplitude de Acomodação é inversamente progressiva em relação à idade. Diminui


a amplitude de acomodação conforme o aumento da idade. O primeiro a observar esse
conceito foi Duane (1912) (REINECKE; HERM, 1996).

Figura 3
Fonte: Getty Images

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A distância de leitura ou, para alguns, a distância de trabalho deve ser a 40 cm. A dis-
tância de trabalho, que será a 40 cm, é conhecida como Distância de Harmon. Como
medir a distância de Harmon? Basta fechar a mão (como se fosse dar um soco), colocar
essa mão fechada no nariz e, com a outra mão, segurar a tabela de perto e afastar na dis-
tância do cotovelo (pode medir essa distância também até a mesa para fazer uma leitura).
Qualquer alteração nessa distância será uma evidência de alteração postural e visual.

Na distância de Harmon, acomodamos 2,50 dioptrias de amplitude. Para uma lei-


tura confortável, além das 2,50 dioptrias acomodadas, deverá ter mais 2,50 dioptrias
na reserva. Depois dos 40 anos, dependendo do problema visual (que será estudado na
disciplina de Óptica Fisiológica II), o indivíduo se queixará de visão embaçada, esticando
o braço para melhorar o desconforto (ou seja, alterará a Distância de Harmon). A perda
da amplitude de acomodação que provoca o afastamento na leitura após os 40 anos
chamamos de presbiopia.

No início da vida, a uma distância de 7 cm de distância, acomoda 14 dioptrias; aos


36 anos, a distância para perto estará a 14 cm, com 7 dioptrias. Dependendo do pro-
blema que o tenha feito usar óculos, a distância será de 25 cm com 4 dioptrias (porém, a
partir da idade escolar até o final da vida, o correto será manter a Distância de Harmon)
(REINECKE; HERM, 1996; RÍO, 1972; ELDER’S, 1997; COBB, 2012). Segundo Micó
(2011), diferentes componentes acomodativos se subdividem em: tônico, convergencial
(ou vergencial), proximal, reflexa, voluntária, campo vazio e presbiopia. Na Tabela 3
temos as características dos componentes acomodativos.

Na leitura de forma confortável, será usada apenas metade da amplitude de acomo-


dação, enquanto a outra metade se manterá na reserva.

Estímulos e Componentes Acomodativos


Quadro 1– Componentes acomodativos e características

Mesmo sem estímulo de qualquer natureza, ocorre a acomodação, pois o


Tônica tônus do músculo ciliar relaxa, podendo chegar até uma dioptria. Dimi-
nui com a idade.

Convergencial (ou Quantidade da acomodação estimulada ou relaxada pela mudança da con-


vergencial) vergência (AC/A). Processo considerado o segundo mais importante.

Proximal Sensação aparente de proximidade (psicológico), mesmo o objeto distante.

Ocorrerá quando a imagem do objeto não tiver nitidez na retina. Os mo-


vimentos sacádicos (movimento rápido de fixação, de ambos os olhos,
Reflexa em distintos pontos no espaço), pelos movimentos criarão “gradientes de
luminância da imagem”. Se esfocados, serão acionados os processos de
acomodação já descritos. Considerado o mais importante dos processos.

O indivíduo consegue dominar a acomodação, sem estímulos. Pode ser


Voluntária por habilidade ou treinamento.

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UNIDADE Acomodação

Campo Vazio Ausência de iluminação, igual olhar para o céu (limpo).

Segundo Ware, no século passado, diferenciou-se entre a hipermetropia


Presbiopia e a presbiopia. Com isso, a diminuição da amplitude de acomodação por
perda da elasticidade do cristalino.

Fonte: Adaptado de ALVES, 2014; ELDER’S, 1997; RÍO, 1972; SALMON, 2013;
NOORDEN’S, 1980; DÍAZ; DIAS, 2002; CIANCIA, 1966; ONDATEGUI et al., 2004

Alterações Acomodativas
Existem diversas classificações dos distúrbios de acomodação. Sendo Duane (1915) o
primeiro a classificá-los, mas seguiremos a de Scheiman e Wick (2014).

Figura 4
Fonte: Getty Images

Tabela 3 – Distúrbios e classificações da acomodação


Distúrbios de
Categorias Características
Acomodação

Insuficiência Não estimula a acomodação (reversível).

Subclassificação da insuficiência de acomodação.


Cansaço
Hipofunções Tem resposta acomodativa, mas não a mantém.

Terceiro par de nervos cranianos afetados por causa do fator patoló-


Paralisias
gico ou farmacológico. Não há acomodação.

Excesso A resposta é maior do que a necessária ao ser estimulado.


Hiperfunção
Espasmo Quando há um maior grau de deterioração em relação ao excesso.

Inflexibilidade Resposta e velocidade (acomodação) são bem diferentes do padrão.

Fonte: Adaptada de SCHEIMAN; WICK, 2014

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Hiperfunção Acomodativa
Segundo Von Graefe (1870), o excesso de acomodação é a falta do relaxamento da
acomodação pelo paciente.

Antigamente, apenas se falava no excesso de acomodação, porque não se classificava o


espasmo acomodativo. Porém, em nossos dias, quando o excesso de acomodação se agrava,
é classificado como espasmo acomodativo (ONDATEGUI et al., 2004; ELDER’S, 1997).

Você perceberá que apenas a refração (prescrição de óculos) não será suficiente para
uma saúde visual completa do paciente. Há anos, grandes nomes da área estudam as
alterações refrativas e os distúrbios visuais, de origem não estrábica, que, em momentos
da clínica, podem ser diagnosticados como presbiopias precoces, miopias em jovens
com interferências para leitura, entre outros.

Outro fator que pode causar problemas na clínica optométrica é a falta do cuidado na
anamnese. Uma vez que o paciente faz uso de medicamento, poderá afetar diretamente
o seu desempenho visual.

Existem causas que acometem o paciente, gerando hiperfunções acomodativas – ex-


cesso e espasmo acomodativo, como os fatores medicamentosos, como morfina, sulfa-
midas, colinérgicos, alguns medicamentos para tratar processos inflamatórios no olho
e pilocarpina, ou, ainda, há os fatores patológicos, como neuralgia do trigêmeo, lesão
dentária (ELDER’S, 1997), iridociclite, encefalites juntamente com sífilis em adultos,
gripe, encefalites juntamente com meningites em crianças (HARCOURT; MEIN, 1986;
ONDATEGUI et al., 2004).

É muito comum o paciente relatar que fez os óculos em vários profissionais e não
resolveu o seu problema primário. Até enxergam, mas sem qualidade. Distúrbios visuais
vão afetar o desempenho do paciente, porque a acomodação estará comprometida.
Como veremos mais adiante, são necessários alguns testes para conferir o desempenho
acomodativo e tratamento para tais distúrbios, ajudando a evitar transtornos como a
pseudomiopia, que ocorre na hiperfunção.

Na hiperfunção acomodativa, o paciente pode atingir de 10 a 20 dioptrias de aco-


modação, ou seja, gerando uma miopia elevadíssima, conhecida como pseudomiopia,
que está associada ao fenômeno visual da macropsia, em que imagens são percebidas
em tamanhos diferentes do que realmente são. Quanto mais próximo o objeto estiver,
maior será a sua aparência em relação àquele que estiver além. (HARCOURT; MEIN,
1986; ELDER’S, 1997).

O tratamento dos distúrbios acomodativos de hiperfunções, que não tenham origem


patológica nem farmacológica, costuma ser feito pelo optometrista com terapias visuais.

As hiperfunções tratadas pelo optometrista especialista em terapia visual terão os


sintomas/sinais associados ao esforço nas diferentes distâncias da visão. O Quadro 2
descreverá os sinais e sintomas com suas características.

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UNIDADE Acomodação

Quadro 2 – Sinais/sintomas e características do distúrbio de hiperfunção acomodativa

Ponto Remoto Será bem próximo e borrado.

Pseudomiopia Alteração da refração sem justificativa fisiológica (repentina).

Pupilas mióticas Excesso da acomodação.

Esotropia (muitos casos) Tanto longe quanto perto.

Prurido Coceira.

Falta de concentração Baixo rendimento.

Cefaleia Após leitura.

Fotofobia Sensibilidade à luz.

Diplopia Dupla imagem.

Macropsia Imagens são percebidas em tamanho diferente do que realmente são.

Epífora Lacrimejamento.

Hiperemia Olhos vermelhos.

Fonte: Adaptado de HARCOURT; MEIN, 1986; ONDATEGUI et al., 2004

Investigação
Aos Testes que o optometrista aplicará para avaliação serão direcionados a investigar
alterações acomodativas.

Figura 5 – Os testes que o optometrista aplicará para avaliação


serão direcionados a investigar alterações acomodativas
Fonte: Getty Images

Ao teste de amplitude de acomodação, os resultados serão pouco reduzidos ao ex-


cesso de acomodação (duas dioptrias de acomodação abaixo da idade) e muito reduzidos
nos casos de espasmo de acomodação (redução de mais de duas dioptrias em relação ao

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valor esperado para a idade). Teste bem simples e feito monocularmente é o das lentes
negativas (ou Sheard) (HARCOURT; MEIN, 1986; ONDATEGUI et al., 2004).
Paciente, com a sua prescrição (colocar o resultado da prescrição no foróptero ou na
armação de prova), deve ocluir o olho esquerdo. Peça a ele que, a 40 centímetros, ob-
serve a tabela de perto (Jaeger), olhando a linha acima da melhor visão (nesse momento,
o paciente estará acomodando 2,50 dioptrias pela distância que está olhando na tabela
de perto). Colocar lentes negativas de 0,25 dioptrias negativas em 0,25 dioptrias ne-
gativas, progredindo a dioptria (começa com 0,25 dioptrias, se o paciente enxergou a
linha da tabela que ele está segurando a 40 cm [Jaeger], tirar a lente de 0,25 dioptrias
e colocar a de 0,50 dioptrias, perguntar se o paciente enxergou a linha da tabela de
perto, trocar as lentes de 0,50 e colocar a de 0,75 dioptrias), perguntar novamente se
o paciente enxergou a linha da tabela de perto, fazer esse processo até que o paciente
diga que borrou a linha. Repetir o procedimento ocluindo o olho direito para avaliar o
olho esquerdo. Somar quantas dioptrias há na armação de prova/foróptero, juntamente
com a distância de perto, teremos o valor da amplitude de acomodação (existem muitos
testes). O resultado precisa estar dentro da estimativa do seguinte padrão:

Quadro 3 – Tabela de Sheard, idade e amplitude

15 anos 11 dioptrias

20 anos 9 dioptrias

25 anos 7,5 dioptrias

30 anos 6,5 dioptrias

35 anos 5 dioptrias

40 anos 3,75 dioptrias

Fonte: Adaptado de PARRA; GARCÍA, 2010

Teste de Sheard (ou das lentes negativas) é um teste simples, mas que revela muito sobre a
situação do paciente.
No momento em que o paciente está com a sua correção e olhando a 40 cm (pode ser a 33 cm,
pois o importante é dividir 1 sobre a distância – unidade 3, olho teórico), ajustará o foco com
a metade do valor total de sua acomodação. O restante do valor será a sua reserva.
Para saber o total de sua acomodação, precisamos provocar toda a acomodação do paciente.
Ao colocar lentes negativas, empurraremos o ponto focal atrás da retina, assim, com a imagem
borrada na retina, será acionado o mecanismo acomodativo para ajustar esse foco. Quando o
paciente relatar que borrou a imagem, quer dizer que estimulamos toda a acomodação.
Depois, você verificará na tabela se a soma da dioptria, que o paciente usa com a dioptria
negativa colocada, está igual ou diferente de uma dioptria para mais ou menos.
Confirmado o valor, você tem um teste para saber se a amplitude de acomodação do paciente
está ou não normal.

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Ao teste de flexibilidade acomodativa, verificaremos se o paciente consegue fazer


mudanças acomodativas de forma eficiente (HARCOURT; MEIN, 1986; ONDATEGUI
et al., 2004).

Você percebeu que a optometria não deve se preocupar apenas com a refração, mas
“focar” na saúde visual por inteiro: a prescrição de óculos e a avaliação de distúrbio visual.
São testes simples que você aprenderá e que serão importantes para uma avaliação completa.

Paciente olhando para a tabela de perto, a 40 centímetros. Ocluir o olho esquerdo.


Colocar lentes de 2,00 dioptrias de lentes positivas, até o paciente enxergar a tabela de
perto acima da melhor linha que costuma ler sem a correção. Quando o paciente conse-
guir enxergar, trocar as lentes por 2,00 dioptrias negativas. Quando o paciente conseguir
enxergar, colocar as lentes de 2,00 positivas. Seguir dessa forma, trocando as lentes por
um minuto. Para cada troca de lente positiva e lente negativa, denominamos Ciclo Por
Minuto (CPM). Repetir o teste ocluindo o olho direito. Depois binocular. Para alterações
de hiperfunção acomodativa, os resultados são bem reduzidos, principalmente para as
lentes positivas (HARCOURT; MEIN, 1986; ONDATEGUI et al., 2004).

Tabela 4 – Valores esperados do teste de flexibilidade de acomodação


Idade Monocular Binocular
6 anos 5 CPM (+/–2)
3 CPM (+/–2)
7 anos 6 CPM (+/–2)
8 a 12 anos 7 CPM (+/–2) 5 CPM (+/–2)
13 a 30 anos 8 CPM (+/–2)
11 CPM (+/–2)
30 a 40 anos 9 CPM (+/–2)
Fonte: Adaptada de ONDATEGUI et al., 2004

Pelo excesso/espasmo da acomodação estar acima do esperado dos testes de Ponto


Próximo de Convergência (PPC), terá resultados em excesso (por causa da hiperfunção
acomodativa como fator primário). Com uma régua, localizada ao lado do ângulo palpe-
bral, em direção ao avaliador, tendo o valor de zero (centímetros) no ângulo do olho do
paciente, aproxime de forma constante um objeto (preferivelmente um palito com uma
letra ou desenho na ponta) até perceber que um dos olhos do paciente não consegue
acompanhar a aproximação do objeto. Quando isso ocorrer, parar o objeto e medir a
quantos milímetros de distância, entre o olho e o objeto, ocorreu a quebra (descontinui-
dade de um dos olhos) (ONDATEGUI et al., 2004; ELDER’S, 1997).

Hipofunções acomodativas
Você já teve a experiência de querer sair de casa, mas o seu carro não sair do lugar?
É isso que ocorre nas hipofunções. Quando precisamos do cristalino, ele não “sai do
lugar”. Não podemos pensar na presbiopia, porque é fisiológica, enquanto a hipofunção
é um distúrbio (ONDATEGUI et al., 2004; ELDER’S, 1997).

Na insuficiência, a acomodação não reage, pois não há estímulo. Precisamos tomar


cuidado para não confundir com a presbiopia. Os sintomas clínicos serão

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Quadro 4 – Sintomas da insuficiência acomodativa e suas possíveis explicações

Visão embaçada Pela falta do estímulo na leitura.

Cefaleia Frontal, acima das sobrancelhas.

Ardência nos olhos –

Problemas de leitura Geralmente tenta afastar para ler.

Cansaço e sono
Pelo esforço.
na leitura

Perda da compreensão Todos os sintomas vão contribuir para atrapalhar a


na leitura atenção à leitura.

Movimento Algumas vezes, é confundido com os sintomas


involuntário do texto do astigmatismo.

Lacrimejamento
Pelo esforço.
e hiperemia

Contração pupilar Muito esforço para acomodar.

Fonte: Adaptado de ONDATEGUI et al., 2004

Cansaço acomodativo, segundo Duke-Elder, é:

Como um estado inicial da insuficiência de acomodação. O sistema visual


do paciente é capaz de fazer respostas pontuais aos estímulos acomo-
dativos, mas não consegue manter essa res- posta confortavelmente por
algum tempo.

Os sinais e sintomas são iguais aos da insuficiência, porém, demoram a aparecer


(ONDATEGUI et al., 2004; ELDER’S, 1997).

Importante você entender que, ao conversar com o seu paciente (anamnese), deve
perguntar se ele percebe o momento em que começa a sentir os sintomas, se ocorre
após a leitura, com uso do computador, qual a intensidade, se associa os sintomas a ati-
vidades para perto, sua intensidade ajudará a entender se o problema é visual ou ocular.
Exemplo: a dor frontal (testa) pode ser problema visual (acomodativo ou convergência) ou
de origem patológica (ao pressionar levemente com os dedos indicadores perto das sobran-
celhas do paciente e ele relatar que sente dor ou incômodo – possível sinusite). Ou ainda
medicamentos que podem afetar a visão.

Tanto a insuficiência quanto o cansaço acomodativo são de origem funcional: proble-


mas sistêmicos (diabetes, esclerose múltipla, sinusites, aneurismas, mal de Parkinson),
neurológicos (lesões no núcleo de Edinger-Wesphal, traumas na região crâneo-cervical,
Herpes Zoster, Síndrome de Horner), fármacos (anti-histamínicos, Artane, cicloplégi-
cos), substâncias (álcool e maconha), patologias oculares (iridociclite, glaucoma, lesões
do esfíncter, traumas, esclerites) (ONDATEGUI et al., 2004).

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Paralisia acomodativa é rara, pois é quando o paciente não acomoda. As causas po-
dem ser de origem patológica: infecciosa, glaucoma, trauma, degeneração do sistema
nervoso central, diabetes, afecção do III par de nervos cranianos.

A paralisia acomodativa ocorre com mais frequência em um olho, enquanto a


insuficiência e o cansaço são binoculares. Com isso, avaliar a pupila ajudará a identificá-la,
pois a reação será em apenas um olho. Avaliar a acomodação na paralisia torna-se difícil,
se pensarmos que não há acomodação (diferentemente da insuficiência, que ainda pode
ocorrer o processo) (ONDATEGUI et al., 2004; ELDER’S, 1997).

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