FICHA DE EPI

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL

Empresa:____________________________________________________________________

Obra: _______________________________________________________________________

Funcionário: _________________________________________________________________

Para exercer a função de __________________________ declaro para todos os efeitos legais que:

a) Nesta data tomei conhecimento das normas de Segurança do Trabalho da Empresa, e recebi
treinamentos necessários para a utilização dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) e uniformes
listados abaixo.
b) Estou ciente das obrigações que passo a assumir com relação ao EPI e uniforme que recebi da
________________________________________, para meu uso pessoal. Usando o EPI apenas para a
finalidade a que se destina, responsabilizando-me pela guarda e conservação do mesmo.
c) Reconheço que é meu dever comunicar qualquer dano ou alteração que venha ocorrer, tornando o EPI
impróprio para o uso. Que estou ciente das disposições que autorizam a empresa a descontar do meu
salário os valores relativos à perda ou danos que a venha ocorrer com o EPI e uniformes ou por
conseqüência do mau uso do mesmo, sendo que recebi em perfeitas condições de uso.
d) Estou ciente da disposição legal constante na NR.1 da portaria 3.21, de que constitui ato faltoso a
recusa injustificada de usar o EPI fornecido pela _____________________________________________,
incorrendo na penalidades previstas na lei.

Presidente Prudente, _______ de _________________ de _________.

_____________________________________________
Assinatura do Funcionário

Retirada Devolução
Descrição do EPI Qtd CA
Data Rubrica Data Rubrica
CAMISETA --------------
CALÇA -------------
BOTINA
CAPACETE
PROTETOR AURICULAR
ÓCULOS DE PROTEÇÃO
LUVA PIGMENTADA
MASCARA