IDENTIFICAÇÃO: nome, idade, estado civil, de onde é (cidade, zona rural etc.), nome e parentesco do acompanhante.
QUEIXA PRINCIPAL: “o que trouxe o paciente a consulta.”
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Início da doença (idade)
O que fazia na época do adoecimento (trabalhava — em que? estudava — que serie? Acha que teve algum motivo que precipitou a doença? (gatilho) Fazia ou faz uso de bebida alcoólica, tabaco ou drogas? Como iniciou a doença? Como evoluiu a doença? Como está agora em relação ao início do adoecimento?
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
Gestação: parto normal ou cesariana nasceu a termo ou extemporâneo,
intercorrências, uso de drogas ou medicamentos na gestação. Infância: relacionava bem com os colegas, bom comportamento na escola, bom convívio social e familiar, desenvolvimento neuropsicomotor, teve alguma doença na infância. Adolescência: relacionamentos amorosos/sexual, uso ou abuso de SPA. Faz uso ou já usou alguma medicação psiquiátrica. Convívio familiar: relacionamento com pais, irmãos e demais familiares. Histórico familiar: histórico de doenças psiquiátricas na família, dependência química etc. Virgínia Castro
AVALIAÇÃO GERAL:
Como o paciente chega ao consultório; timidez, desconfiança, fácies
depressiva, tom de voz, como responde o médico, como olha para o médico etc. Aparência: como é a constituição física, vestimenta, higiene etc. Fácies: triste, alegre, embotado, etc.
Consciência: Observar a expressão fisionómica (cansaço, sono, desinteresse,
incoerência das ideias, incapacidade de memorizar, pensamento lentificado etc.
Turvação da consciência: ocorre quando além da diminuição da consciência aparecem
sintomas produtivos (alucinações)
Orientação: saber quem se é (nome completo), onde está, dia, mês, ano etc.
Pensamento: tipos de pensamento. Acelerado (maníaco), desagregado (ideias sem
logica), incoerente etc.
Memória: capacidade de recordar ou de fixar informações
Afetividade: observar o humor (estado de ânimo) do paciente, sentimentos por si e
por outros.
Sensopercepção: é a capacidade de se apreender as impressões sensoriais, dando-lhes
significado. Seus transtornos são as alucinações auditivas, auditivas e gustativas, táteis ou sinestésicas e visuais.
Vontade: disposição que um indivíduo tem para a ação. A alteração da vontade são os distúrbios da vontade (negativismo, atos impulsivos, aumento da vontade — mania, etc.).
Psicomotricidade: movimentos e gestos lentificados.
