ENF4 ROTEIRO DE COLETA DE DADOS: Histórico +Exame físico

Nome:
Cor: Idade: Sexo:
Naturalidade: Procedência:
Estado Civil: Filhos:
Religião:. Profissão/Ocupação:
Escolaridade:
Mora com quem?

Possui renda atualmente, procedência? Diagnóstico de internação?

Detalhes Moradia:

Coleta de lixo:

Tabagismo? Etilismo? Alergias?.

Data do Internamento/Motivo?

Patologias pré-existentes e/ou associadas:

Faz uso de medicação fora do hospital? Qual?

Internamentos anteriores? Motivo?

História de doenças crônicas na família?

Sexualidade:
Estado de Consciência/Orientação:
Estado emocional:
Integridade cutânea:
Oxigenação(RESPIRAÇÃO,RITMO RESPIRATÓRIO,EXPANSIBILIDADE ,AUSCULTA
PULMONAR)
Estado de Comunicação:
Hidratação/Nutrição:
Sono/Repouso:
Percepção (auditiva, visual, tátil, dolorosa...):.
Locomoção:.
Higiene:
Eliminações Fisiológicas:
Queixas atuais:
Perspectivas:
EXAME FÍSICO:

1 - Cabeça
a - Crânio
b - Couro cabeludo

2 - Olhos
a - Pálpebras
b - Conjuntiva
c - Esclerótica
d - Pupila
  
3 - Nariz
a - Secreções
   4 - Ouvidos
   b - Otalgia
c - Otorréia
  
4 - Boca
a - Lábios
   b - Língua
5 - Tórax
a– Forma, simetria
6 -  Pulmão
a - Respiração
b – Ruídos
c- Coração-Bulhas

7 - Abdômen
a - Disfagia -
b - Pirose -
c - Dor esofageana–
d - Regurgitação -.
e - Eructação
f  -Salivação
h - Hematêmese
i - Dor epigástrica 

8 - Intestino
a - Constipação ou obstipação–
b- Fezes
c - Flatulência -
d - Tenesmo–
 
9-  Músculo
a - Tônus Muscular
  b - Plegias -
c - Paresias -
d - Mioclonia–(espasmos)

10-Pele
11-Membros superiores e inferiores
12-Ausculta cardíaca e Pulmonar
13-SINAIS VITAS

14-MEDICAÇÃO ATUAL/15-EXAMES REALIZADOS/PREVISÃO DE ALTA.