MED/CIR B

Doenças glomerulares e
síndromes nefrótica e nefrítica
Relevância B
MD, D, T, GD

GOLD: Vanessa Lopes - vlopes.pt@gmail.com

WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM JAN 2020

GOLD
↓complemento: GN mediada por Imunocomplexos
Hematúria, GV dismórficos
GN PROLIFERATIVA
Cilindros eritrocitários
(Sind. Nefrítico) Complemento normal: GN mediada por Ac. Anti-MBG
Albuminúria
↑celularidade: ou Pauci-imune (ANCA+)
• ENDOCAPILAR
• EXTRA-CAPILAR (crescentes)

Em crianças: ++D. Lesões Mínimas

↑↑Albuminúria >3,5 g/dia GN NÃO-PROLIFERATIVA
(c/ hematúria mínima ou ausente) (Sind. Nefrótico) Em adultos: Caucasianos (++Nefropatia
• Espessamento da MBG membranosa); Negros (++GEFS)
• Proliferação de céls. epiteliais
viscerais (podócitos)

Piúria isolada Infeção ou Doença tubulo-instersticial

Cilindros granulosos e de células epiteliais

Necrose Tubular Aguda
Células epiteliais livres
GOLD – SIND. NEFRÓTICO
TRÍADE Proteinúria + Hipoalbuminémia + Edema

Por ↓pressão oncótica (pela hipoalbuminémia) e

Edema ↑SRAA c/ reabsorção de Na+ e água
Edema de predomínio matinal, de local. periorbitária, MI e sagrado
Provoca hipoproteinémia e urina espumosa
↓albumina → edema por ↓p.oncótica
Proteinúria
↓Antitrombina e proteínas C e S (anticoagulantes) → hipercoaguabilidade
>3,5 g/24h ↓IgG → susceptibilidade a infeções
↓transferrina, hormonas tiróideias e transportadores da vit.D
Hipoalbuminémia
E hipogamaglobulinémia – perdem IgG na urina → susceptibilidade a infeções
<3,5 g/dL

Hipercoaguabilidade ↓proteínas anticoagulantes: ↓antitrombina e prot. C e S

++Trombose da veia renal ↑proteínas pró-coagulantes: ↑fibrinogénio

↑síntese hepática: ↑colesterol e ↑TG

Dislipidémia e lipidúria Cilindros lipídicos na urina
Desnutrição, LRA, Tromboembolismo (TVP/TEP/Trombose da veia renal),
Complicações Aterosclerose, Infeções (sobretudo por Pneumococos!)
GOLD – SIND. NEFRÓTICO
Principais associações clínicas ECD

MO: Normal Criança que se apresente c/

D. LESÕES sind.nefrótico – até prova em
MÍNIMAS AINEs ME: Apagamento dos pedicelos
Linfoma de Hodgkin IF: Normal contrário é DLM → Iniciar
Causa + freq. em
pediatria Proteinúria seletiva (só albumina) corticoide a todas (só se não
responder é que se faz biópsia renal)
Afro-americanos e hispânicos
GEFS Obesidade MO: Fibrose focal e segmentar HIV: GEFS colapsante
Causa + freq. em
adultos negro
HIV e Heroína ME: Apagamento dos pedicelos Se não tratada → DR Terminal
Nefropatia de refluxo
Idiopática: Auto-Ac PLA2-R MO: Espessamento da MBG +
NEFROPATIA Neoplasias sólidas - Mama, pulmão “Spikes” com coloração de prata
MEMBRANOSA D. auto-imunes - LES ME: Depósitos subepiteliais densos ao ↑↑ risco de complicações
Causa + freq. em Infeções – Hepatite B longo da MBG (“aspeto spike and trombóticas!
caucasianos Fármacos/toxinas – AINEs, ouro, dome”)
penicilamina IF: Depósitos granulares de IgG e C3
GN GNMP mediada por imunocomplexos
Hepatite C
MEMBRANO- GNMP mediada pelo complemento: -
Lipodistrofia
PROLIFERATIVA GN C3 e doença de depósitos densos
GOLD – NEFROPATIA DIABÉTICA
Causa + freq. de DRC >90% dos DM tipo 1 com nefropatia tem
retinopatia diabética → Logo a ausência de
retinopatia na DM tipo 1 c/ proteinúria deve
Anatomia patológica História natural levantar a suspeita de um diagnóstico alternativo!

1º Espessamento da MBG 1º Hipertrofia e Hiperfiltração

Expansão mesangial
2º Microalbuminúria (30-300 mg/dia)
Lesão dos podócitos
Esclerose glomerular: DIFUSA ou NODULAR 3º Macroalbuminúria (>300 mg/dia) – freq. sind. Nefrótico
(Rim de Kimmelstiel-Wilson)
4º DR Terminal

Rastreio RELAÇÃO ALBUMINA/CREATININA Tx IECA ou ARAII – Em todos, mesmo se normotensos

(↓velocidade de progressão da nefropatia diabética!)
• DM tipo 1 – Início 5 anos após o diagnóstico
• DM tipo 2 – Início aquando do diagnóstico Controlo glicémico
HTA:
Controlo da HTA Espessamento da íntima e estreitamento do
Dieta lúmen arterial. Deposição de material hialino.
Negativo Positivo Glomeruloesclerose.

HTA maligna:
Repete em 1 ano Repete em 3-4 meses Necrose fibrinóide
Hipertrofia concêntrica em “casca de cebola”
para confirmar Proliferação da íntima das artérias
GOLD – SIND. NEFRÍTICO
Hematúria e Hematúria com GV dismórficos e cilindros eritrocitários ++macroscópica
piúria estéril (sem ITU) (urina “coca-cola”)
Proteinúria <3,5 g/dia Subnefrótica
HTA
Por ↓TFG e ↑reabsorção de Na+ e água
Edema Agudo, matinal, inicialmente periorbitário
Oligúria
LRA
Achados sugestivos do
envolvimento de outros p.e. Hemorragia pulmonar, púrpura palpável, artrite, etc
órgãos

Tx:
GN Rapidamente progressiva: forma mais agressiva de
sind. nefrítico, com deterioração aguda da função renal e - Pulsos de Metilprednisolona +++
progressão DR Terminal em semanas a meses. Caracteriza-se - Ciclofosfamida ou Rituximab
pela presença de crescentes na biópsia renal! - Plasmaferese (considerar sobretudo se hemoptises)
GOLD – GN RAPIDAMENTE PROGRESSIVA
GN por Imunocomplexos Doença Anti-MBG GN Pauci-imune - Vasculites

IF

Depósitos granulares de IgG Depósitos lineares de IgG Sem depósitos

Serologia C3 ↓ C3 N Ac. Anti-MBG ANCA

Infeção:
pós-streptocócica, Nefropatia de Poliangeíte microscópica
endocardite bact.
subaguda,
IgA (D. berger) Granulomatose com poliangeíte
Hep. B, C, HIV
Doença Anti-MBG (Sind. de
Etiologia (Granulomatose de Wegener)
Auto-imune: Púrpura de Goodpasture)
LES Granulomatose eosinofílica com
Henoch-
Crioglobulinémia (++ poliangeíte (S. Churg-Strauss)
por Hep.C) Schonlein
GOLD – SIND. NEFRÍTICO
CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO
Culturas geralmente negativas
++ Crianças ↑TASO, Anti-DNAse B Tx de suporte
Hist. de infeção prévia por Strep. 𝜷- ↓C3, C4 normal! (permite DDx c/ nefrite lúpica (auto-limitada
GN Pós- hemolítico do grupo A e crioglobulinémia – C3 e C4 ambos↓) geralm.)
Strept. Faringite: 1-3 sem antes/ Biópsia renal (raram. necessária): Excelente
Impetigo: 2-6 sem antes MO: hipercelularidade prognóstico nas
Urina tipo “coca-cola” ME: depósitos/cúpulas subepiteliais (humps) crianças
IF: Depósitos granulares de IgG e C3
ANA+, Anti-dsDNA+, ↓C3 e C4
Complicação frequente do LES. Confere
É necessária biópsia renal:
Nefrite pior prognóstico!
MO: GN difusa (classe IV: a + grave) Tx imunossupressora
Lúpica Causa sind. nefrítico ou nefrótico
IF: Depósitos granulares de IgG, IgM, IgA, C3 e
Proteinúria é geralm. a manif. inicial
C1q (“full-house”)
Nefropatia primária + freq. C3 normal
Nefropatia Suspeitar perante história de: hematúria É necessário confirmar o diagnóstico com
macroscópica (isolada ou recorrente) em biópsia renal: Tx de suporte na
de IgA rapaz jovem geralm. EM SIMULTÂNEO MO: Proliferação mesangial maioria dos casos
(D. Berger) com infeção do trato respiratório IF: DEPÓSITOS DE IgA NO MESÂNGIO
superior (sinfaríngea) A Púrpura de Henoch-Schonlein é a forma sistémica.
 GOLD – SIND. NEFRÍTICO
CLÍNICA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO

Auto-anticorpos contra a cadeia 𝛼3 do

colagénio tipo IV, presente na MB dos Corticóide em alta-
Ac. Anti-MBG
glomérulos e alvéolos pulmonares. dose
Sind. de A maioria dos doentes apresenta-se com GN Ciclofosfamida
Biópsia renal:
Goodpasture rapidamente progressiva (GNRP) Plasmaferese se
MO: crescentes
Freq. têm hemorragia alveolar hemorragia alveolar
IF: Depósitos lineares de IgG
concomitante! (Síndrome pulmão-rim) (pode salvar a vida)
Logo suspeitar perante GNRP + hemoptises

= Nefrite hereditária
HEMATÚRIA (persistente ou intermitente)
Causa de hematúria glomerular isolada (sem
+
Sind. de proteinúria associada)
MANIF.OCULARES (lenticonus anterior) Sem tx específico
Alport Ligada ao X (++ rapazes) – Mut.na cadeia 𝛼5
Hereditárias

+
do colagénio tipo IV
SURDEZ NEURO-SENSORIAL
Geralm. tem história familiar

D. da = Hematúria benigna familiar

HEMATÚRIA (persistente ou intermitente)
Causa de hematúria glomerular isolada (sem Benigna -
Membrana +
proteinúria associada) Não requer tx
Basal Fina Biópsia renal: MB muito fina
Geralm tem história familiar
GOLD – GN PAUCI-IMUNE (ANCA +)
Vasculites
Poliangeíte Microscópica
ANCA +
≈ Granulomatose com
Poliangeíte
EXCETO:
Geralm. não tem
Clínica
envolvimento pulmonar
significativa, nem
rinossinusite destrutiva
SEM granulomas!
ANCA MPO-ANCA/p-ANCA
Biópsia renal MO: GN focal, necrotizante, com crescentes; IF: pauci-imune (sem depósitos)
Tx Corticóide em alta dose + Ciclofosfamida/Rituximab; Se hemorragia alveolar (sind. pulmão-rim) → Plasmaferese
Granulomatose Eosinofílica
Granulomatose com Poliangeíte (Granulomatose de
com Poliangeíte (S. Churg
Wegener)
Strauss)
Trato respiratório superior:
• Rinorreia purulenta Asma grave
• Úlceras nasais → perfuração do septo
Rinite alérgica
Rx Tórax: nódulos e
nasal
infiltrados; cavidades Púrpura palpável
• NARIZ EM SELA
• Rino-sinusite Mononeurite multiplex
Biópsia (necessária
Trato respiratório inferior: para confirmar o
• Tosse, Hemoptises, Dispneia diagnóstico):
EOSINOFILIA PERIFÉRICA
Vasculite de ↑IgE
Glomerulonefrite
• Hematúria microscópica pequenos vasos e
• Proteinúria subnefrótica granulomas não Biópsia (confirma):
caseosos eosinofilia e granuloma
• Púrpura
• Artralgias necrotizante
• Mononeurite multiplex
PR3-ANCA/c-ANCA MPO-ANCA/p-ANCA
GOLD
Hematúria macroscópica + GN + Associação a infeção do trato respiratório superior:
✓ Período de latência de 7-10 dias entre a infeção e a hematúria → GN pós-streptocócica
✓ Hematúria e infeção em simultâneo (sinfaríngeo) → Nefropatia de IgA

Complemento – é importante no diagnóstico diferencial: Púrpura palpável ou rash petequial – sugere vasculite:
✓ Normal na D. anti-MBG e GN Pauci-imune ✓ Vasculite associada a ANCA
✓ ↓ na GN por Imunocomplexos, EXCETO a ✓ Vasculite IgA (Púrpura de Henoch-Schonlein)
Nefropatia de IgA ✓ Crioglobulinémia (+ freq. associada a hepatite C)

Hemorragia alveolar + GN (Sind. Pulmão-Rim): 3 causas de hematúria glomerular ISOLADA

(sem proteinúria):
✓ Sind. Goodpasture
✓ Vasculites associadas a ANCA (as 3) 1. Nefropatia de IgA

✓ Púrpura de Henoch-Schonlein (raro) 2. Sind. de Alport

✓ Crioglobulinémia (raro) 3. D. da Membrana Basal Fina