IDENTIFICAÇÃO

Nome do paciente: ____________________________________ Data de hoje: _______

Nome do depoente: _____________________________________________________
Relação com o paciente: __________________________________________________
Telefones de contato: _____________________________________________________
Data de nascimento: ______________________ Idade: ___________ Sexo: _________
Local de nascimento: _____________________________________________________
Escolaridade: ___________________________________________________________
Estado civil:____________________________________________________________
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Diagnóstico médico (se houver): ____________________________________________

Queixa:
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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS

Preocupações físicas

( ) Dores de cabeça ( ) Problemas intestinais

( ) Tonturas ( ) Problemas com a coordenação
( ) Enjôos ou vômitos ( ) Tremores
( ) Fadiga excessiva ( ) Tiques ou movimentos estranhos
( ) Incontinência urinária/fecal ( ) Problemas de equilíbrio
( ) Desmaios
( ) Fraqueza de um lado do corpo ___________________ (Indicar a parte do corpo)
Sensoriais

( ) Perda de sensações / Dormências (Indique o local) __________________________

( ) Formigamentos ou sensações estranhas na pele (Indique o local)_______________
( ) Dificuldade de diferenciar quente e frio
( ) Comprometimento visual
( ) Vê coisas que não estão lá
( ) Breves períodos de cegueira
( ) Perda auditiva
( ) Zumbidos nos ouvidos
( ) Escuta sons estranhos
( ) Dores (descreva) _____________________________________________________

Preocupações Intelectuais

( ) Dificuldade de resolver problemas que a maioria consegue

( ) Dificuldade de pensar rapidamente quando necessário
( ) Dificuldade de completar atividades em tempo razoável
( ) Dificuldade de fazer coisas sequencialmente

Linguagem
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Habilidades não verbais

( ) Problemas para encontrar caminhos em lugares familiares

( ) Dificuldade de reconhecer objetos ou pessoas
( ) Dificuldade de reconhecer partes do próprio corpo
( ) Dificuldade de orientação do tempo (dias, meses, ano)
( ) Outros problemas não verbais __________________________________________
Memória
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Humor/Comportamento/Personalidade

Tristeza ou depressão ____________________________

Ansiedade ou nervosismo ____________________________
Estresse ____________________________
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados?
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
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Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
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Condução de veículos:
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Início dos Sintomas:_____________________________________________________

Sintomas se desenvolveram ( ) vagarosamente ( ) rapidamente

Seus sintomas ocorrem ( ) de vez em quando ( ) frequentemente
O que parece que faz o problema piorar?
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Histórico Médico
Problemas médicos apresentados antes da condição atual do paciente:

Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Câncer
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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O paciente normalmente toma medicamentos?

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______________________________________________________________________
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O paciente fez consulta ou está sob tratamento psiquiátrico? Sim ( ) Não ( )
Histórico do uso de substâncias
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História da família

Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________

Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com algum dos
seus irmãos? _____________________________________________________________

Relação com a família:

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Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________

Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou frequenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________

Hipótese Diagnóstica:
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