CARTÃO NOME: Laura Xavier Preenchi na sessão? Quantas vezes preencheu?

DIÁRIO DBT NÃO DIARIAMENTE ​ 2-3x​ 4-6x UMA VEZ

Segunda Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: ​0 a 7 (ver legenda): _____
(18/01/2021) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM □ ​felicidade 0 1 2​ ​ 3 4
0​ ​ 1 2 3 4 5
NÃO _____ 5 Quais?
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 □ raiva 0 1 2 3 4 medo de conversar com meu amigo
SIM NÃO _____ 5 gravei video da musica com jim
□ ​beber álcool 0 ​1​ ​ 2 3 4 5 □ culpa 0 1 2 3 4 Medicação levei camisinha mas a gente transou sem de
SIM ​ NÃO _breja_ 5 Prescrita? novo, porem falamos a respeito de usar das
□​ ​fumar maconha 0 ​1 ​ 2​ ​ 3 4 5 □ ​vergonha 0 1 ​2 ​ 3 4 SIM ​NÃO proximas. desceu minha menstruação.
SIM ​ NÃO __1___ 5 conversei sobre carreira com a chefe e meus
□ mentir 0 1 2 3 4 5 □ ​medo 0 ​ 1​ 2 3 4 objetivos ainda estão obscuros
SIM NÃO _____ 5 jantei e conversei com meu amigo (nao sobre
□ comer compulsivo 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO □ tristeza 0 1 2 3 4 nossa treta, mas sobre outras coisas) e foi tudo
_____ 5 ótimo
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO □ ciúmes 0 1 2 3 4
_____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO □ inveja 0 1 2 3 4
_____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO □ nojo 0 1 2 3 4
_____ 5
Terça Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: ​0 a 7 (ver legenda): _____
(19/01/2021) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 □ ​felicidade 0 1 ​2 ​ 3 4
0​1 2 3 4 5
SIM NÃO _____ 5 Quais?
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 □ raiva 0 1 2 3 4 medo de entrar na bola de neve de dívidas
SIM NÃO _____ 5 de novo pq ja estou com quase 3k no cheque
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 □ culpa 0 1 2 3 4 Medicação especial
SIM NÃO _____ 5 Prescrita? pedi ajuda na reuniao de equipe com problema
□ ​fumar maconha 0 1 ​2 ​ 3 4 5 SIM NÃO ​ _____ □ vergonha 0 1 2 3 4 SIM ​NÃO no trabalho e quase chorei
□ mentir 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ ​medo 0 1 ​2 ​ 3 4
□ comer compulsivo 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ ​tristeza 0 1 2 3 ​4
SIM NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ ciúmes 0 1 2 3 4
SIM NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ inveja 0 1 2 3 4
SIM NÃO _____ 5
□ nojo 0 1 2 3 4
5
Quarta Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: ​0 a 7 (ver legenda): _____
(13/01/2021) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 □ ​felicidade 0 1 2 3 ​4
SIM NÃO _____ 5 0​ ​ 1 2 3 4 5 Quais?
 □ autolesão 0 1 2 3 4 5 □ raiva 0 1 2 3 4 vergonha por nao ter estudado cello
SIM NÃO _____ 5 Medicação antes da aula
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO □ culpa 0 1 2 3 4 Prescrita? fumei no final do dia antes de
_____ 5 acabar o trabalho
□ ​fumar maconha 0 1 2 3 ​4​ ​ 5 SIM NÃO 2 □ ​vergonha 0 1 2 ​3 ​ 4 SIM ​NÃO comi arroz com coisas com bastt manteiga
□ mentir 0 1 2 3 4 5 5 + pote de açai de 250ml à noite (21h)
SIM NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4 ele compôs uma musica pra gente
□ ​comer compulsivo 0 1 2 3 ​4 ​ 5 SIM ​ NÃO __1__ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ tristeza 0 1 2 3 4
SIM NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ ​ciúmes 0 1 ​2 ​ 3 4
SIM NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ inveja 0 1 2 3 4
SIM NÃO _____ 5
□ nojo 0 1 2 3 4
5
Quinta Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: ​0 a 7 (ver legenda): _____
(14/01/2021) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 SIM □ ​felicidade 0 1 2 ​3 ​ 4
NÃO _____ 5 0​1 2 3 4 5 Quais?
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 SIM □ raiva 0 1 2 3 4 pedi kebab de falafel depois de jantar
NÃO _____ 5 ciumes de ver ele online no app (happn)
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 SIM □ culpa 0 1 2 3 4 Medicação
NÃO _____ 5 Prescrita?
□​ fumar maconha 0 1 2 ​3 ​ 4 5 S​ IM NÃO __1__ □ vergonha 0 1 2 3 4 SIM ​NÃO
□ mentir 0​ ​ 1 2 3 4 5 SIM 5
NÃO _____ □ medo 0 1 2 3 4
□​ comer compulsivo 0 1 2 3 ​4 ​ 5 ​SIM NÃO __1__ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM □ tristeza 0 1 2 3 4
NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM □ ​ciúmes 0 1 2 ​3 ​ 4
NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 SIM □ inveja 0 1 2 3 4
NÃO _____ 5
□ nojo 0 1 2 3 4
5

Sexta Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: ​0 a 7 (ver legenda): _____
(15/01/2021) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 □ ​felicidade 0 1 2 3 4
0 1 2 3 4 ​5
SIM NÃO _____ 5 Quais?
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 □ raiva 0 1 2 3 4 fiz tatuagem com amigo e jim veio em casa
SIM NÃO _____ 5
□ ​beber álcool 0 1 2 3 ​4 ​ 5 □ culpa 0 1 2 3 4 Medicação
SIM NÃO breja 5 Prescrita?

SIM ​NÃO
 □ ​fumar maconha 0 1 ​2 ​ 3 4 5 □ vergonha 0 1 2 3 4
SIM NÃO __3__ 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 □ medo 0 1 2 3 4
SIM NÃO _____ 5
□ comer compulsivo 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4
5
Sábado Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: ​0 a 7 (ver legenda): _____
(16/01/2021) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 □ ​felicidade 0 1 2 3​ ​ 4
0 1 ​2 ​ 3 4 5
SIM NÃO _____ 5 Quais?
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 □ raiva 0 1 2 3 4 pedi dois pasteis (brocolis com ricota e shimeji
SIM NÃO _____ 5 com mussarela) + coca cola
□ beber álcool 0 1 2 3 4 5 □ ​culpa 0 1 2 ​3 ​ 4 Medicação acabei com um pote de biscoito
SIM NÃO _____ 5 Prescrita? braço inchado por causa da tattoo
□ ​fumar maconha 0 1 2 ​3 ​ 4 5 □ vergonha 0 1 2 3 4 SIM ​NÃO combinei de estudar com amiga e nao estudei
SIM NÃO __2__ 5 transei sem camisinha de novo, porem comprei
□ mentir 0 1 2 3 4 5 □ medo 0 1 2 3 4 depois que ele saiu
SIM NÃO _____ 5
□​ ​comer compulsivo 0 1 2 3 4 ​ ​5 SIM NÃO __1__ □ tristeza 0 1 2 3 4
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ inveja 0 1 2 3 4
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ nojo 0 1 2 3 4 5
Domingo Impulso Intensidade Agiu? # vezes Emoções Intensidade Dor Física? Habilidades: ​0 a 7 (ver legenda): _____
(17/01/2021) □ suicídio 0 1 2 3 4 5 □ ​felicidade 0 1 2 3 4
0​1 2 3 4 5
SIM NÃO _____ 5 Quais?
□ autolesão 0 1 2 3 4 5 □ raiva 0 1 2 3 4 depois de mto tempo, consegui compor alguma
SIM NÃO _____ 5 coisinha no violão
□​ beber álcool 0 1 2 3 ​4 ​ 5 □ culpa 0 1 2 3 4 Medicação gravação do vídeo da música com boy
SIM NÃO vinho 5 Prescrita? muita vergonha, medo, congelei, insegurança de
□​ fumar maconha 0 1​ ​ 2 3 ​4 ​ 5 □ ​vergonha 0 1 2 3 4 SIM ​NÃO me expressar artisticamente na frente dele
SIM NÃO __2__ 5
□ mentir 0 1 2 3 4 5 □ ​medo 0 1 2 ​3 ​ 4
SIM NÃO _____ 5
□ comer compulsivo 0 1 2 3 4 5 SIM NÃO _____ □ tristeza 0 1 2 3 4
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5
SIM NÃO _____ □ ciúmes 0 1 2 3 4
5
 □__________________ 0 1 2 3 4 5 □ inveja 0 1 2 3 4
SIM NÃO _____ 5
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ nojo 0 1 2 3 4
SIM NÃO _____ 5
Legenda do uso de habilidades
DURANTE Impulso Intensidade Acredito que posso mudar: 0 = nem pensou em usar
ESTA SESSÃO □ suicídio 0 1 2 3 4 5 □ emoções 0 1 2 3 4 5 1 = pensou em usar, mas não quis
(___/___/___) □ abandonar terapia 0 1 2 3 4 5 □ ações 0 1 2 3 4 5 2 = quis usar, mas não usou
3 = tentou usar, mas não conseguiu
□__________________ 0 1 2 3 4 5 □ pensamentos 0 1 2 3 4 5
4 = tentou usar, mas não ajudou
□__________________ 0 1 2 3 4 5 5 = conseguiu usar, e ajudou
6 = usou automaticamente, mas não ajudou
7 = usou automaticamente, e ajudou