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FICHA DE ANAMNESE

DADOS PESSOAIS

Nome:_____________________________________________________
Data de Nasc: _________________________ Idade: _______________
RG:_________________________ CPF: _________________________
Endereço: __________________________________________ N° _____
Complemento: ___________________________________Cep:
Bairro:_______________________ Cidade: ___________ UF: _______
Tel: Resid.(___)____________ Tel: Com.: (___)__________________
Telefone (Whats): (__)_____________________
E-mail: __________________________________________________

INFORMAÇÕES / SAÚDE

Faz uso de algum medicamento? ( )SIM ( )NÃO


Especifique: ________________________________________________

É alérgico?
Cosmético: ( )SIM ( )NÃO ____________________________________
Alimento: ( )SIM ( )NÃO ____________________________________
Medicamento: ( )SIM ( )NÃO __________________________________
Metal: ( )SIM ( )NÃO
Outros: ___________________________________________________
Já tomou remédio como cortisona por mais de 2 meses? ( )SIM ( )NÃO
Já tomou muito remédio antibiótico durante toda a sua vida?
( )SIM ( ) NÃO
Tem tendência a foliculites quando se depila? ( )SIM ( )NÃO
Usou ácido na face recentemente: ( )SIM ( )NÃO
Há quanto tempo_____
Fez peeling recentemente? ( )SIM ( )NÃO
Há quanto tempo ______________
Usa filtro solar regulamente: ( )SIM ( )NÃO ______________________
Face Lift: ( )SIM ( )NÃO
Blefaroplastia: ( )SIM ( )NÃO
Rinoplastia: ( )SIM ( )NÃO
Outras:___________________
Possuí diabetes? ( )SIM ( )NÃO
Possui hipertensão? ( )SIM ( )NÃO
Esta Gestante? ( )SIM ( )NÃO
Esta Lactante? ( )SIM ( )NÃO
Portador de DST (Doenças Sexualmente Transmissíveis)?
( )SIM ( )NÃO
Psicológico: ( )SIM ( )NÃO
Vascular: ( )SIM ( )NÃO
Asma Brônquica: ( )SIM ( )NÃO
Lesão Muscular: ( )SIM ( )NÃO
Epilepsia: ( )SIM ( )NÃO
Flebite: ( )SIM ( )NÃO
Hormonal: ( )SIM ( )NÃO
Hipotensão: ( )SIM ( )NÃO
Feridas e Lesões: ( )SIM ( )NÃO
Alt. Cardíaca: ( )SIM ( )NÃO
Prótese Metálica: ( )SIM ( )NÃO
Pressão Normal: ( )SIM ( )NÃO
Câncer: ( )SIM ( )NÃO
Sensibilidade Alterada: ( )SIM ( )NÃO
Marca Passo: ( )SIM ( )NÃO
Rinite Alérgica: ( )SIM ( )NÃO
Cardiológico: ( )SIM ( )NÃO
Dermatológico: ( )SIM ( )NÃO
Ginecológico: ( )SIM ( )NÃO
Convulsões: ( )SIM ( )NÃO
DIU: ( )SIM ( )NÃO
Sinusite: ( )SIM ( )NÃO
Herpes: ( )SIM ( )NÃO Faz uso de algum medicamento¿ ____________
Marca de Expressão/face: ( )SIM ( )NÃO _________________________

1. INFORMAÇÕES TÉCNICAS DO PROCEDIMENTO

Tipo de Procedimento: ________________________________________


Dermógrafo utilizado: _________________________________________
Tipo de agulha utilizada: ______________________________________
Cor dos pigmentos e quantidade de gotas especifique:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

2. POLITICA DO RETORNO

O retorno deve acontecer de _____a _____dias após o procedimento de


micro pigmentação.
Ultrapassando a data final de 30 dias após o procedimento sem seu
contato, irei considerar como satisfatório o resultado. Se dentro do
retorno houver a necessidade de um retoque, este retoque irá custar
R$_____________ reais.
4.PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO

A micro pigmentação passará por um processo de cicatrização, nos


primeiros dias formando uma leve descamação e casca que não deve ser
removida. Após a formação dessa costra uma nova pele irá se formar
com o passar dos dias essa casca sai sozinha.
Quando esta casca sai uma pele branca se forma em cima do pigmento
dando a ilusão de que desapareceu, com o final da cicatrização
completando 30 dias, provavelmente, a cor começa a reaparecer.
Portanto forçar com que a casca saia pode ocorrer de remover o
pigmento da pele, perdendo assim a garantia do procedimento

5. RELACIOMENTO

COMO ME CONHECEU?
( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook ( ) Instagram ( ) Youtube

ONDE VIU MEU TRABALHO?


( ) Tive uma indicação pessoal ( ) Facebook ( ) Instagram ( ) Youtube

6. DIREITO DE IMAGEM:

( )SIM, ( )NÃO, AUTORIZO o uso de minha imagem em todo e qualquer


material entre fotos, documentos e outros meios de comunicação, para
ser utilizada em campanhas destinadas à divulgação ao público em geral
e/ou apenas para uso interno desta instituição.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso
da imagem do procedimento em todo território nacional e no exterior, em
todas as suas modalidades.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso
acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos
conexos à minha imagem ou a qualquer outro.

7. TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ter lido e aprovado o referido documento do processo de micro


pigmentação e declaro verdadeiras as informações acima citadas.

_______________ ___/___/______
NOME: _____________________________
RG: _______________________________
CPF: ______________________________

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