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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL - FACULDADE DE MEDICINA

DISCIPLINA DE PATOLOGIA II
MÓDULO HEMATO-INFECTO
NOME: Juliete Costa Rodrigues Nº CARTÃO: 283104
NOME: Pedro Foliatti de Azevedo Nº CARTÃO: 262727

CASO ANÁTOMO-CLÍNICO
Identificação: 36 anos, cor branca, sexo masculino, natural de Viamão e procedente de Porto
Alegre.
1ª Internação: Diagnóstico de SIDA, em acompanhamento ambulatorial com diagnóstico de
neurotoxoplasmose em maio/13 e em uso de TARV, com CD4 95.
Paciente chega na emergência-HCPA em 07/2013, com quadro de hipoacusia, edema em MsIs com
evolução de duas semanas, e cefaleia. Devido ao diagnóstico de SIDA, realizada TC de crânio
demonstrando imagens localizadas em topografia periventricular, junto dos cornos frontais dos
ventrículos laterais, com aspecto levemente nodular, especialmente à direita, apresentando
impregnação pelo meio de contraste, de etiologia a ser definida, sem sinais de edema definido
adjacente, levando à suspeita ou de neurotoxo ou de linfoma ou de meningite. Iniciada anfotericina
devido à suspeita de meningite fúngica. Realizada PL no mesmo dia.
Apresentava também massa em região inguinal D. Eco de abdômen evidenciava volumosa lesão
expansiva envolvendo os vasos ilíacos à direita heterogênea de difícil delimitação, medindo
grosseiramente 11 x 10 x 8 cm, comprometendo drenagem de MsIs e causando hidronefrose.
Devido à piora da função renal + uso de anfotericina, solicitada avaliação da urologia para
colocação de duplo J, o qual foi colocado em 30/07/2013.
Solicitada consultoria da infectologia que orientou suspensão da anfotericina por líquor sem
evidência de infecção fúngica.
Solicitada avaliação da hematologia. Realizada biópsia de linfonodos abdominais em 07/08/2013.
Iniciada anticoagulação com enoxaparina por TVP. Iniciada citorredução em 09/08/2013, conforme
orientado por consultoria da hematologia. AP dos linfonodos apontou para linfoma não-Hodgkin de
imunofenótipo B de alto grau histológico, com Ki67 elevado.
Transferido para a Hematologia em 12/08/2013. A biópsia de medula óssea mostrou-se
discretamente hipocelular com elementos das 3 séries. Iniciado tratamento para candidíase
esofágica com fluconazol. Iniciado quimio com CHOP em 17/08/2013. Após início da quimio,
paciente apresentou melhora da audição. Iniciou com secreção fétida uretral, melhorando com
medidas de higiene. Iniciado cefepime em 27/08/2013 por neutropenia febril pós-quimio.
Paciente evoluiu com dor, rubor, calor e importante edema escrotal. Aventada a hipótese de
Fournier
pela urologia que orientou a realização de eco de bolsa escrotal, que novamente foi sugestiva de
infiltração linfomatosa. Como o quadro piorou após realização de quimioterapia, optado por
realizar a exploração de bolsa escrotal, que foi realizada em 11/09, a qual evidenciou grande
quantidade de secreção purulenta. Paciente evoluiu com importante melhora clínica após
drenagem de abscesso escrotal. Paciente evoluiu com melhora clínica, redução do edema em MsIs
e redução parcial das lesões abdominais. Recebe alta em bom estado geral, com plano de quimio
ambulatorial e acompanhamento com Urologia (plano de retirada de duplo J e revisão de FO em
saco escrotal).

2ª Internação: Paciente procura a emergência do HCPA em 06/2014 por episódio perda de força
em MSE, desvio de comissura labial e cefaleia há 3 dias. Nega ter apresentado febre. Tem relato de
quadro com tremores há cerca de duas semanas, que aparentava ser episódio de convulsão parcial.
No dia 04/06 foi realizada TC de crânio com contraste, que evidenciou duas lesões expansivas
nodulares isodensas na fase sem contraste, com intensa impregnação pelo contraste, na periferia
do lobo frontal (2,8 x 2,8cm) e temporal à direita (2,5 x 1,7cm), determinando acentuado edema
vasogênico adjacente, com desvio da linha média e herniação subfalcina. Não há sinal de
sangramento intracraniano. Foram levantadas as hipóteses diagnósticas de neurotoxoplasmose
(paciente não fazia uso de bactrin profilático) e de metástase de linfoma prévio. Foram iniciados
Pirimetamina + Sulfadiazina + Ácido folínico e também Dexametasona EV em 05/06. Foi realizado
RX de tórax, que se apresentou normal, e fundoscopia pela Oftalmologia, também sem alterações.
Para melhor elucidação das hipóteses diagnósticas referentes ao quadro neurológico foi realizada
RNM em 12/06, com lesões expansivas periféricas, a maior localizada no lobo frontal direito, com
importante edema vasogênico perilesional, que determina efeito da massa com desvio da linha
média. Entre os diagnósticos diferenciais, a possibilidade de doença oportunista pode ser
considerada, sobretudo neurotoxoplasmose com apresentação não usual, não podendo ser
afastadas completamente outras possibilidades, como linfoma.
Paciente apresentou importante melhora clínica, com recuperação da força em MSE e sem desvio
de comissura labial. Durante a internação, foi constatada plaquetopenia (mínimo de 75.000) e
alteração de transaminases (TGO 36 e TGP 111), que foram atribuídas à toxicidade pela Sulfadiazina
- confirmada em outra tentativa de reintrodução.
Após 14 dias da primeira RNM, foi solicitado um novo exame para avaliar resposta ao tratamento.
Foi realizada nova RNM em 26/06 em que permanecem com as mesmas dimensões as duas lesões
expansivas periféricas, a maior localizada no lobo frontal direito. Houve importante redução do
edema vasogênico perilesional, que determina pequeno efeito da massa, com mínimo desvio da
linha média. A espectroscopia por ressonância magnética de prótons evidencia pico dominante de
lactato, achado sugestivo de infecção por toxoplasmose neste contexto. Sugere-se controle
evolutivo. Recebe alta hospitalar em uso de clindamicina 600mg 8/8h + pirimetamina 75mg/d + ac.
folínico 30mg/d, prednisona 10mg/d e TARV. Recebe alta em bom estado geral, com plano de
retorno ambulatorial.

3ª Internação: Vem à Emergência no dia 07/14 por conta de cefaléia, náuseas e vômitos. Relatava,
na chegada, crises convulsivas sem perda de consciência e piora do déficit de MSE e MID. Recebera
alta hospitalar cerca de 20 dias antes, quando esteve internado para tratamento de
neurotoxoplasmose. Realizou TC de crânio na chegada, apresentando lesão em SNC com desvio da
linha média, de maior tamanho em relação ao que demonstrava o mesmo exame na internação
anterior. Iniciou com tratamento para toxoplasmose à base de sulfadiazina + pirimetamina + ácido
folínico e dexametasona. Pela suspeita de linfoma, paciente foi submetida à biópsia excisional da
lesão pela equipe da neurocirurgia no dia 30/07/14. Evoluiu bem no pós-operatório, com melhora
discreta dos déficits já apresentados quando da admissão. AP da lesão evidenciou linfoma de
Burkitt. Paciente então foi transferida da equipe de Infectologia para Hematologia para
planejamento do tratamento. Recebe alta em bom estado geral, sem piora dos déficits já
apresentados, com plano de retorno ambulatorial.
4ª Internação: Paciente com as comorbidades acima, interna no dia 08/2014 com crises convulsivas
por piora do Linfoma de Burkitt em SNC. Evolui com piora do estado geral, apesar das intervenções,
resultando em neutropenia febril e sepse descontrolada, indo a óbito por septicemia.

PERGUNTAS:
1. Cite diferenças importantes entre o diagnóstico de linfoma de Hodgkin e linfoma não-
Hodgkin.
● Linfoma não-Hodgkin:
o Linfadenomegalia periférica é mais frequente (cotovelo, abdominais, entre
outros);
o Acomete o anel de Waldeyer frequentemente;
o Disseminação caótica e que não respeita um padrão típico;
o Acometimento extranodal se dá de maneira mais significativa.
● Linfoma Hodgkin:
o Raramente apresenta-se com acometimento extranodal;
o Anel de Waldeyer raramente é acometido;
o A progressão se dá de maneira estereotipada, geralmente havendo
acometimento da cadeia linfonodal contígua;
o Frequentemente acomete, inicialmente, uma cadeia única de linfonodos
(cervical, escalênico, peri-hilares).
No aspecto histopatológico, o linfoma de Hodgkin é um tumor que se caracteriza por
células neoplásicas raras de origem celular B (as células de Reed-Sternberg) em uma
massa tumoral benigna que consiste em grande parte em infiltrado inflamatório
policlonal reativo. Além disso, há marcadores imunofenotípicos específicos que fazem
com que seja possível descartar os linfomas de hodgkin clássicos ou de predomínio
linfocitário daquelas condições clínicas que cursam com células semelhantes às células
RS (como o LNH de grandes células B ou a mononucleose infecciosa).
2. Classificação: como são classificados os linfomas não-Hodgkin?
Atualmente, as neoplasias linfoides são classificadas com base em critérios histopatológicos,
imunofenotípicos, genotípicos e clínicos. Quanto aos linfomas não hodgkin, consideramos
seguintes formas da classificação da OMS, que divide os linfomas com base na origem, a
partir de células B ou T/NK e se os linfomas são derivados de células precursoras ou de
células mais maduras:
● Linfomas de células B (85% dos casos): podem ter origem de células B precursoras (linfomas
linfoblásticos) ou células B maduras (linfoma folicular, linfoma de grandes células B, linfoma
de Burkitt, entre outros. Além disso, podem ser divididos em linfomas indolentes como
linfoma folicular; Linfomas agressivos como linfoma difuso de grandes células B; Linfomas
altamente agressivos como linfomas infantis (linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico).
● Linfomas de células T e NK (15% dos casos): da mesma forma que os linfomas de célula B,
também podem ser divididos em linfomas de células precursoras (linfoma linfoblástico de
células pré-T) e células maduras (Micose fungoide - linfoma T indolente cutâneo primário
derivado de linfócitos T CD4+ - Leucemia de células NK agressiva, entre outras). Também
pode ser dividido em indolente e agressivo, dependendo da evolução clínica de cada
subtipo.
3. O diagnóstico “linfoma não-Hodgkin de imunofenótipo B de alto grau histológico, com
Ki67 elevado” é um subtipo específico presente na classificação de linfomas?
O Ki67 elevado no linfoma quer dizer que os tumores se dividem mais (marcador de
proliferação), ou seja, ilustra a expansão anormal das células proliferativas a partir da
localização basal normal para as camadas superficiais do epitélio, sua proliferação é
estimada pela contagem de mitoses ou por imunoexpressão de proteínas específicas do
ciclo celular.
O imunofenótipo B indica que a célula apresenta marcadores de células B, tendo sua origem
provável dessa linhagem.
Já o alto grau histológico indica que a neoplasia é pouco diferenciada, e não se assemelha às
suas células de origem, o que é marcador de gravidade.
Não é específico para classificação de subtipos de linfoma, mas é um marcador de
agressividade do linfoma e de prognóstico.
4. O relato “paciente evoluiu com dor, rubor, calor e importante edema escrotal” aponta
para que tipo de doença?
São sintomas cardinais de inflamação aguda (dor, calor, rubor, tumor e perda de função),
caracterizando um processo que inflamatório local. A provável etiologia pode ser uma
invasão linfomatosa que possa ter provocado infarto testicular ou a invasão do tecido
testicular por um processo infeccioso, já que o paciente encontra-se bastante
imunocomprometido.
5. O que significa “hipótese de Fournier” relatada no prontuário?
Hipótese de que o causador da dor, rubor, calor e importante edema escrotal no paciente
seja uma doença infecciosa que neste caso seria a gangrena de Fournier (fasceíte
necrosante), a qual é observada com mais frequência nos trópicos ou em condições de
higiene precária, caracterizada por necrose disseminada da fáscia superficial e do músculo
de um membro; se a bolsa escrotal, o períneo e a parede abdominal estiverem acometidos.
Pode ser causada por Streptococcus β-hemolítico do grupo A, S. aureus sensível à meticilina,
Pseudomonas aeruginosa, Vibrio vulnificus, espécies de clostrídeos, ou infecção
polimicrobiana por anaeróbios e bactérias facultativas. Estado de imunodeficiência torna o
paciente suscetível à condição. Manifesta-se com edema, dor e eritema na área acometida,
seguidos de rápida necrose tecidual da fáscia e do músculo.
6. Comente o diagnóstico da biópsia do SNC “AP da lesão evidenciou linfoma de Burkitt”.
A avaliação da biópsia da lesão apresentou características morfológicas que são
características do linfoma de Burkitt. Para ser confirmado o diagnóstico, pode-se usar outros
métodos também, como a avaliação citogenética e a imunofenotipagem, comentadas na
próxima questão. As características morfológicas do linfoma são descritas a seguir:
● Anátomo-patológico: O conteúdo para a análise é obtido a partir de biópsia de linfonodo, da
medula óssea ou de outras lesões extranodais – o tumor segue um padrão difuso de
infiltração linfocítica, formado a partir de células B de pequeno a médio tamanho
neoplásicas, que possuem cromatina grosseira e vários nucléolos. Não há grande variação
no tamanho das células neoplásicas, o que confere um certo grau de homogeneidade ao
longo do tumor. O aspecto clássico “em céu estrelado” é justificado pela presença de
macrófagos esparsos que acabaram de ingerir fragmentos de células apoptóticas. A taxa de
proliferação é caracteristicamente alta (aproximadamente 100% das células encontram-se
em ciclo de divisão), assim como o elevado número de células apoptóticas;
7. Como é feito o diagnóstico de linfoma de Burkitt?
● Histopatológico: Feito a partir de biópsias de lesões tumorais extranodais (mandíbula ou
massas abdominais, geralmente) ou de linfonodos. Já foi caracterizada anteriormente.
● Imunofenotipagem: além dos marcadores universais de linfócitos B (CD19, CD20, CD79),
este linfoma possui o marcador CD10 e BCL6, sendo negativo para CD5 e CD23. As células
expressam IgM de superfície. O marcador CD21 (receptor do vírus Epstein-Barr) é
encontrado na forma endêmica; No entanto, apesar de sua origem no centro germinativo,
raramente expressa a proteína Bcl-2.
● Citogenética: translocações envolvendo o oncogene c-myc (no cromossoma 8) são
detectadas em 90% dos casos, destacando-se a translocação t(8;14), t(2;8) – gene c-myc e
cadeia leve λ – e t(8;22) – gene c-myc e cadeia leve κ. Podem confirmar o diagnóstico;
● Estadiamento: fundamental para instituição do tratamento e prognóstico, faz parte de um
diagnóstico completo da neoplasia. Feito com imagens dos tumores por FDG-PET/TC; se não
disponível, pode-se em vez disso fazer TC de tórax, abdome e pelve. Também deve-se fazer
biópsia da medula óssea, citologia do líquido cefalorraquidiano (para excluir possibilidade
de metástase) e exames laboratoriais para incluir a desidrogenase láctica. Importante pois a
doença é rapidamente progressiva e tende a metastizar para o SNC.
8. Quais as principais diferenças entre o Burkitt endêmico e o esporádico?
● Endêmico: esta forma é típica da África equatorial, na zona do cinturão da malária. Há uma
forte associação deste linfoma de Burkitt com a infecção pelo vírus Epstein-Barr, encontrado
em mais de 95% dos casos. A idade média de apresentação é de 7 anos, também com
predomínio de 2-3 vezes no sexo masculino. O tumor abre o quadro com uma massa
mandibular ou facial na maioria dos pacientes, disseminando-se posteriormente para
órgãos internos, como mesentério, medula óssea, SNC (meninges), rins e gônadas. Os
sintomas B (febre > 38º C, sudorese noturna, perda ponderal superior a 10% nos últimos
seis meses) são incomuns;
● Esporádico: esta é a forma mais comum nos EUA, na Europa e provavelmente no Brasil. A
idade média de apresentação é de 11 anos, sendo mais comum no sexo masculino (3:1 ou
4:1). Os pacientes geralmente se apresentam com doença extranodal abdominal,
acometendo o trato gastrointestinal, especialmente a região ileocecal. As manifestações
clássicas são: dor abdominal, ascite e massa abdominal palpável. Outros sintomas ou
complicações gastrointestinais também podem ocorrer: anorexia, náuseas, vômitos,
alteração do hábito intestinal, sangramento, perfuração. Depois do tubo digestivo, outros
órgãos acometidos são os rins (massa renal), o SNC (geralmente sob a forma de meningite
linfomatosa, e ocorre frequentemente como doença recorrente ou tumor resistente ao
tratamento), a medula óssea e as gônadas (testículos ou ovários). Embora seja um linfoma
bastante agressivo, os sintomas B não são uma manifestação comum (apenas 20% dos
casos). Alguns casos apresentam-se como leucemia aguda, na verdade, um subtipo da LLA
(L3), correspondendo a 5% dos casos desta leucemia infantil. Ao contrário da forma
endêmica, a associação com o vírus Epstein-Barr é discreta e controversa (este vírus só é
encontrado em 20-30% dos casos).
9. Quais as características do linfoma de Burkitt associado ao HIV?
Nos pacientes HIV, tipicamente afeta aqueles com alta contagem de CD4 (>200) e sem
infecções oportunistas. Manifesta-se como forma esporádica com manifestação abdominal
e no SNC, linfadenopatia, maior frequência de acometimento da medula óssea e maior
frequência de sintomas B (febre > 38º C, sudorese noturna, perda ponderal superior a 10%
nos últimos seis meses). O linfoma possui um comportamento altamente agressivo, com
crescimento tumoral muito rápido, acometimento extranodal, mas com chance razoável de
cura pela poliquimioterapia. Mesmo com o advento da TARV, não houve decréscimo da
incidência deste linfoma associado ao HIV.
10. Trata-se de um novo linfoma? Ou trata-se do mesmo linfoma já diagnosticado em biópsia
de linfonodos abdominais?
Provavelmente trata-se de do mesmo linfoma, que, no momento do diagnóstico inicial,
acometia o abdome, mas também pode ser que já acometesse SNC, e foi inicialmente
confundido com neurotoxoplasmose, já que as manifestações clínicas e o padrão de
impregnação da imagem ao contraste é muito semelhante. Com o tratamento com quimio,
para a massa abdominal, tratou-se também o acometimento do SNC. Um ano após, a massa
tumoral no SNC voltou a crescer e o pcte voltou a apresentar déficits neurológicos focais,
mas novamente confundiu-se com a neurotoxo. Apenas na 3° internação que se realizou
uma biópsia da lesão e se confirmou a existência do linfoma. Esse caso é condizente com o
linfoma de Burkitt, que acomete, frequentemente, o SNC em cerca de 15% dos casos, à
apresentação, e geralmente acomete essa topografia como complicação em neoplasias
resistentes ao tratamento ou quando são recorrentes.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

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