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CUIDADOS POST ANESTÉSICOS EN

CIRUGÍA DE ALTA COMPLEJIDAD


Autora Dra. Gisela Pérez Martínez

Servicio Anestesia y Reanimación

INTRODUCCIÓN

La recuperación de la anestesia es para la mayoría de los pacientes un proceso no


complicado sin embargo, para un número significativo de pacientes, la
recuperación de la anestesia puede ser un proceso que amenaza la vida y donde la
rápida intervención de enfermeros y médicos diestros mejora la sobrevida. Para los
anestesiólogos, un componente de la medicina peri operatoria sería optimizar la
recuperación anestésica (RA).
La unidad de cuidados post anestesia (UCPA) en ocasiones encara
simultáneamente pacientes ambulatorios, pacientes recuperándose de procederes
regionales, pacientes críticos operados y niños que emergen a un mundo
amenazador anestésico y quirúrgico lo que exige del colectivo de trabajo
experiencia y flexibilidad para enfrentar esas situaciones; por ejemplo, los
pacientes se beneficiarán de la analgesia adecuada, del pronto tratamiento de las
náuseas y los vómitos y de un colectivo amistoso, mientras que los cirujanos y
anestesiólogos se beneficiarán de enfermeros adiestrados
OBJETIVOS
Generales
• Crear una guía práctica para los cuidados post-anestésicos que brindan
confort al paciente, además de garantizar una reducción de la morbi-
mortalidad en la cirugía de alta complejidad.
Específicos
• Definir cuáles pacientes son portadores de una cirugía de alta complejidad.
• Establecer el tiempo de estadía en sala.
• Desglosar en forma escalonada el nivel de los cuidados post-operatorios.
• Definir el papel de la enfermera, del anestesiólogo y el cirujano en la
atención de estos pacientes.
• Informe a familiares
• Criterios del traslado a sala o unidad de cuidados progresivos.
DESARROLLO
Definiremos como cirugía compleja aquella donde la respuesta biológica del
organismo es alterada por la enfermedad per se y la acción directa de la anestesia
y la cirugía, siendo significativo en estos casos, los cambios en la función
respiratoria, neurológica, hemodinámica y del medio interno. De la vigilancia y el
cuidado que se tenga depende de la morbi-mortalidad post-operatoria.
Estos pacientes deben permanecer en la UCPA, las primeras 24 horas del post-
operatorio inmediato donde se ofrecen los cuidados necesarios, para el objetivo
propuesto.
Los cuidados post-operatorios generales se encuentran divididos por niveles de
atención, según el riesgo perioperatorio que posea el paciente. De esta forma se
encuentran definidos tres niveles de atención:
• Nivel I: recepción de aquellos enfermos que tengan un bajo riesgo
quirúrgico. Pacientes ASA I-II con bajo riesgo anestésico-quirúrgico, no
complicado.
• Nivel II: agrupa a pacientes con riesgo quirúrgico moderado, pacientes
ASA III-IV compensados, o que independiente del riesgo, necesiten apoyo
ventilatorio por anestesia general residual.
• Nivel III: comprende todos los enfermos que salen del quirófano después
de una cirugía de alta complejidad o aquellos que, independientemente del
tipo de cirugía, sufran una complicación anestésico-quirúrgica con peligro
para la vida.
• Nivel IV (para Cirugía Ambulatoria): se adicionara si, por circunstancias
especiales, se tendría que dar atención a la cirugía ambulatoria, dado la
características de reanimación que requiere este grupo.
Los cuidados post-operatorios propuestos para este fin comprenden
• Vigilancia
Que puede ser:
— Clínica
— Instrumentada
Vigilancia clínica
El primer nivel de atención directa con el paciente lo ejercerá una enfermera
especializada en cuidados intensivos, anestesia o licenciada en enfermería,
actividad que debe ser jerarquizada por el anestesiólogo responsable del
turno en todos los niveles de atención.
Este personal tendrá la responsabilidad de crear las condiciones de confort
al enfermo, poner en función el monitoreo instrumentado, así como cumplir
las indicaciones médicas. Tienen la obligación de avisar al anestesiólogo del
turno si detectan algunas desviaciones del curso normal de la recuperación
del enfermo para que este ejerza las acciones correspondientes al caso.
Para dar estricto cumplimiento de este acápite se debe mantener un
número de enfermeras por niveles de atención que es el siguiente:
 Nivel I Una enfermera cada 4 pacientes
 Nivel II Tres enfermeras cada 8 pacientes
 Nivel III Una enfermera cada 3 pacientes o una enfermera por
cada paciente crítico
 Nivel IV Una enfermera cada 8 pacientes (recordar que este es
un nivel especial para Cirugía Ambulatoria)
El anestesiólogo será responsable de jerarquizar la vigilancia en los cuatros
niveles de atención planteados.
Debe diagnosticar y tratar las complicaciones que se presenten en la unidad
y solicitar la presencia en la sala del Cirujano de asistencia del paciente para
definir diagnóstico y tratamiento si así fuera necesario.
Por otra parte el anestesiólogo responsable del turno debe estar presente
siempre que aquel que prestó los cuidados intraoperatorios, lo solicite para
hacer entrega del caso de alto riesgo o de otro que así lo considere para
trazar una estrategia única de tratamiento.
El cirujano debe participar en la entrega del paciente en la UCPA, a fin de
enfatizar aspectos concernientes al acto quirúrgico que deben tenerse en
cuenta en el curso ulterior de la evolución post-operatoria.
De existir una complicación quirúrgica, el cirujano debe concurrir al llamado
del anestesiólogo y permanecer en la unidad hasta establecer el diagnóstico
y tratamiento definitivos.
Vigilancia instrumentada
— Monitoreo de rutina
 No invasivo TA-FC- pulsioxímetria (niveles I, II, III y IV)
 Invasivo PVC, gasto urinario (nivel III)
 Laboratorio Hematocrito, ionograma, gasometría (nivel III)
otros a elección.
— Monitoreo especializado
 No invasivo Ultrasonido, ecocardiograma, ECG, radiografía de
tórax, temperatura, doppler (nivel III)
 Invasivo Presión en cuña capilar pulmonar, PIC (nivel III)
 Laboratorio Enzimas hepáticas, coagulograma, CK-CKMB,
glicemia, osmolaridad (nivel III)
Equipamiento
El trabajo asistencial en estas unidades de vigilancia periódica, no es posible, si no
se dispone de una serie de recursos que a continuación se exponen:
• Los cuidados respiratorios requieren:
— Ventiladores mecánicos capaces de facilitar un pronto destete con
modalidades ventilatorias del tipo asistida por presión SIMV, CPAP,
MMV, BIPAP, modalidades presentes en los SERVOS de reciente
generación, EVITA u otros.
— Máscara con venturi o bolsas de reservorios que proporcionan FiO2 0,4-
0,5
— Dispositivos para atmósfera húmeda
— Flujómetros
— Pulsioxímetro por cada paciente
— Bolsas autoinflables
— Guía de Cook para extubación segura
— Drenaje toráxico
— Set de pleurotomía
— Equipo de aspiración
— Espirómetros de Wright
• Para vigilancia cardiovascular se requiere
— Monitores ECG
— Desfibrilador automático
— Bomba de infusión
— Electrocardiógrafo
Material gastable
— Tubos endotraqueales de diversos calibres
— Máscaras laríngeas
— Sondas de aspiración de diversos calibres
— Sondas vesicales de diversos calibres
— Trocar para arterias y venas
— Bolsas colectoras de orina
— Cánulas de Guedel y nasofaríngeas
— Cánulas de traqueotomía de diversos calibres
— Extensiones con filtro humidificador antibacteriano
Soluciones de reemplazo
— Cristaloides
— Gelatinas
— Almidones
— Dextranos
La cantidad se ajustará al volumen quirúrgico de cada entidad hospitalaria.
Criterios de traslado de UCPA hacia salas o unidades de cuidados
progresivos
• Nivel de atención I
Se considera de alta al paciente que después de:
— Una hora extubado
— Mantenga estado de alerta (sea capaz de comunicarse con el medio)
— Hemodinamia se mantenga estable en este período
— Ausencia del sangramiento
— Saturación de la hemoglobina >92 %
— Aliviado del dolor y las náuseas
— Ausencia de descompensación de enfermedades asociadas
En caso de anestesia regional
— Movilizar las piernas rectas con buena sincronización de movimiento.
En caso de anestesia local
— No requiere estadía, al igual que la plexal, salvo si existen
complicaciones, tanto médicas como quirúrgicas.
• Nivel de atención II
— Aquí la estadía oscila entre 2 a 8 horas, en dependencia de la
recuperación anestésica que es más prolongada o por la cirugía, de
mediana envergadura por ejemplo: gastrectomía, nefrectomías,
cistoprostatectomía, ileo-cistoplastia, laringectomía, cualquier paciente
con una complicación anestésico-quirúrgica que evolucione satisfactoria-
mente y sin peligro para la vida. Cuando se decida el alta del paciente
debe cumplir los requisitos descritos en el nivel I; de no cumplirse pasa
al nivel de atención III.
• Nivel de atención III
— Aquí la estadía es mayor de 20 horas porque es donde radica la cirugía
de alta complejidad ejemplo: cirugía toráxica, hepática, pancreática, bilio
digestiva vascular (aorto-carotídea) neuroquirúrgica, cirugía del raquis,
máxilo facial ortognática y/o con injertos vascularizados y todo aquel
paciente que sufra una complicación anestésica o quirúrgica que entrañe
peligro para la vida.
— El alta en estos pacientes debe ser colegiada entre el anestesiólogo y el
cirujano y cuando se decida su traslado a sala debe cumplir los mismos
requisitos expuestos en el nivel I con un período de estabilidad de unas
6 horas pudiendo ser trasladados a sala en las primeras 8 horas del día
siguiente de su admisión en la UCPA.
— El criterio de traslado a las unidades de cuidados progresivos se basa en
el diagnóstico de enfermedades que se encuentran en el protocolo de
trabajo de dichas entidades. Por lo que el anestesiólogo de turno debe
agotar todas las posibilidades diagnósticas para solicitar la evaluación
por las unidades de terapia.
Horario de traslado a salas abiertas
• Los pacientes ingresados en el nivel I, tendrán horario tope de traslado a las
23 horas a fin de no interferir con el sueño de los demás enfermos.
• Para los pacientes del nivel II el horario tope debe ser las 22 horas, dado
que se requiere una mayor labor por parte de la enfermera de la sala para
su recepción.
La modificación de este acápite sólo podrá estar respaldada por las siguientes
circunstancias:
• Si el número de pacientes en la UCPA excede el número de 6, teniendo en
cuenta que en este horario solo permanece los pacientes de alta
complejidad.
• Sólo se efectuará el traslado con previo análisis del problema con la
supervisora de enfermería, el cirujano del caso, el anestesiólogo del turno y
la guardia administrativa si la situación así lo requiere.
• Solo la supervisora de las enfermeras estará facultada para informar del
traslado a la enfermera de sala.
Informe a familiares
El anestesiólogo debe brindar un parte médico a los pacientes ingresados en el
nivel III a las 15 horas y otro a las 21 horas.
De ocurrir una complicación grave, si es quirúrgica el cirujano de asistencia debe
en conjunto con el anestesiólogo de la UCPA dar el informe al familiar. De tratarse
de una complicación anestésica el anestesiólogo que diagnosticó y trato el
accidente es responsable del parte en la primera hora, después lo seguirá el del
turno.
La secretaria informa por teléfono el estado de los pacientes ingresados en los
niveles I, II, IV, como recuperado de la anestesia sin complicaciones a la
enfermera de sala.