PLANO DE TRABALHO EHS

Um plano de trabalho deve ser preenchido para cada trabalho ou anualmente para empreiteiros, fornecedores ou prestadores de serviços com presença
contínua, recorrente ou geral no local. Preencha o formulário antes de iniciar o trabalho e mantenha o mesmo, no local do trabalho até que o trabalho
seja concluído. Utilize o formulário para facilitar a reunião pré-trabalho e a explicação passo a passo, o compartilhamento de informações e as APRs. O
Gestor de Contrato da IP e o Técnico de Segurança do Contratado devem fornecer uma visão geral de suas informações, políticas e expectativas
pertinentes (marque a caixa apropriada - R = Revisado, NA = Não Aplicável). O nível de detalhe necessário deve ser determinado com base no trabalho,
localização, natureza do trabalho e outros fatores baseados no risco. O Técnico de Segurança do Contratado deverá, então, rever as políticas aplicáveis
com os profissionais do prestador de serviço.

INFORMAÇÕES GERAIS
Data: 7/25/2018 Unidade: MOGI GUAÇU
Departamento: Engenharia de Montagens Local do laboratório de qualidades.

Descrição do Trabalho: adequação do sistema de ar condicionado.

Data do início: 8/31/2018 Data do fim: 10/31/2018 Duração do Trabalho: 01 mese

Empresa Prestadora de Serviço: Frioar Numero de profissionais no Local: 05 Dia: ADM Noite:
Ordem de Compra #: Serviço #:

INFORMAÇÕES DE CONTATO PRINCIPAIS

Título Nome Telefone de Trabalho Celular Email
Gestor de Contrato IP: Edmilson Manara 19 3861 8477 edmilson.manara@ipaper.com
Requisitante do Serviço IP: Edmilson Manara 19 3861 8477 edmilson.manara@ipaper.com
Supervisor de Operação IP: Ubiraci Carmo 19 3861 8557 ubiraci.carmo@ipaper.com
Representante do Prestador: Dejair F Silva 19 3861-8372 (16) 9 97071618 comercialsp@frioar.com.br
Técnico de Seg. do Contratado: Marcelo Vitor Daniel 19 3861-8362 (19) 9 9622 4383 frioarmarcelo.daniel@ipaper.com

INFORMAÇÕES GERAIS EHS, AÇÕES DE EMERGÊNCIA E CONTATOS EHS

Título Telefone Título Telefone
Segurança: Ramal: 38100 Brigada de Incêndio: Ramal: 38193
Emergência Médica: Ramal: 38222 Departamento EHS: Ramal: 38978
Localização do Tratamento Médico: Ambulatório Médico da IP Mogi Guaçu
Localização do Abrigo de Segurança mais Próximo: Saída pela portaria 01 estacionamento de ônibus
Área de Montagem: Oficina Frioar
Rota de Evacuação: Atraves das rotas de fugas conforme sinalizadas
Localização do Chuveiro de Segurança/Lava Olhos: Conforme disposição na área a ser executado o serviço
Mangueira de incêndio / Extintores mais próximos: Conforme disposição na área a ser executado o serviço
Requisitos para entrada de veículos: Somente com autorização Portaria de entrada/saída: P04 Velocidade limite no site: 20Km/h
Montagem de equipamentos / ferramentas: Ferramentas Manuais.
Itens restritos específicos do local (isto é, bicicletas, plásticos, etc .): EPI's de uso obrigatório no setor
Frequência Reunião Segurança □ Semanal X Uma vez por turno □ Duas vezes por turno □ Outro (especificar)
S N Lista de Informações, Políticas e Expectativas sobre EHS aplicáveis foi revisada e anexada a este plano de trabalho.

COMUNICAÇÃO DE RISCOS/PERIGOS
R NA (Identifique e comunique os itens seguintes quando aplicável à área de trabalho específica)

X Método para comunicar a informação EHS aos prestadores de serviço que não falam a língua local.
FICHA DE INFORMAÇÕES DE SEGURANÇA DE PRODUTOS QUÍMICOS (FISPQ):
o Produtos químicos localizados perto do local de trabalho ou áreas onde os prestadores de serviços podem estar trabalhando
o Produtos químicos localizados perto ou ao longo de rotas de pedestres
o Produtos químicos trazidos no local pelo prestador de serviço, que devem ser aprovados pela Gestão de Químicos do site. Liste aqui:

X
o Outros, por solicitação
 IDENTIFICAÇÃO DE RISCOS
(Identifique e comunique os itens seguintes quando aplicável à área de trabalho específica)

R NA PRODUTOS QUÍMICOS R NA MOVIMENTAÇÃO

1 Tóxicos (ClO2, H2S, terebintina, metanol, fumos,

40 Equipamento Motorizado (empilhadeiras, caminhões
x materiais particulados, gases comprimidos, radioatividade, x
industriais motorizados, guindastes)
etc)

41 Movimentação de Equipamentos (perigos relacionados a

X 2 Corrosivos ou reativos (ácido sulfurico, caústicos, etc) X máquinas, ou seja, pontos de aperto, rotação, elevação,
abaixamento, frente e para trás, pintch, esmagamento, etc)

X 3 Gases inflamáveis, líquidos e materiais combustíveis X 42 Veículos em movimento (caminhões de carregamento,

(terebintina, metanol, pó, etc) reboques, trens, carros, etc.)
4 Material que contém amianto (MCA) ou Material que
presume que contém amianto (MPCA):
X x 43 Fardos e rolos com risco de queda

X 5 Formaldeído

X 6 Cromo hexavalente:

X 7 Chumbo:

X 8 Mercurio:

X 9 Bifenilos policlorados (PCB):

10 Process Safety Management (PSM) processos

X abrangidos: (Cloro, Dióxido de Cloro (ClO2), Metanol,
Terebintina)

R NA ENERGIA R NA ALOJAMENTOS E FERRAMENTAS

X 20 Eletricidade X 50 Ruido

X 51 Ferramentas (elétricas, máquinas de solda, equipamentos

21 Pneumática e outros sistemas pressurizados X
de lixa/corte, etc)

X 22 Hidráulica X 52 Superfícies quentes ou geladas

X 23 Armazenado (ou carregado com mola) X 53 Espaços confinados.

X 24 Fluxo de material (como vapor ou produtos químicos) X 54 Clima vento, calor, frio, raios, neve, granizo, etc)

X 25 Mecânica X 55 Stress térmico

X 56 Ferramentas Pneumáticas

X 57 Animais, insetos e plantas

R NA QUEDAS R NA OUTROS

30 Queda de altura (telhado, andaime, escadas, 60 Áreas abandonas (lista):

X elevadores, paredes abertas laterais, furos de piso ou X
grade, etc)

X 31 Cair em (buracos, escavações, niveis inferiores) X 61 Coletor de cinzas:

32 Quedas, mesmo nível (superfícies escorregadias ou 62 Áreas de Acesso Restrito, isto é, Caldeira de Recuperação,
X X PSM, etc. (lista):
irregulares)

X 33 Objetos em queda (cargas suspensas, materiais

içados, pontes rolantes, trabalho em plataformas, etc.)
 PROCEDIMENTOS REQUERIDOS, PRÁTICAS E AUTORIZAÇÕES DE TRABALHO SEGURO
(Analise tudo o que se aplica com base na tarefa ou trabalho. Trabalhe com a gerência da unidade para determinar os requisitos específicos do site).

R NA R NA
Procedimentos e Práticas de Trabalho Seguro
Redução (Chumbo, Amianto, etc) Verificação dos cabos de aço colocados nas conexões de
X mangueiras de alta pressão, grampos de conexão (Chicago
fittings), sistema de fechamento automaticos, sistemas que
Protetores faciais para soldagem impedem a inversão de direção da cabeça da mangueira do
X X hidrojato e EPIs específicos para hidrojato.

Aterramento garantido / GFCI

X

X Barricadas X Vigias de espaço confinados

Uso de bandeiras, para atividades perto de trilhos Içamento
X ferroviários X

X Ponto de ancoragem certificado X Içamento - Adicional

X Monitor de espaço confinado (O2, LEL, H2S) X Ventilação Local
Estudo para uso de guindaste (plano de Rigging) ou da Lockout (ZES)
X talha (capacidade requerida) X

Uso de elevador Proteção de Máquinas

X X
Protetores contra transmissão do fogo (proteçoes em Não utilizar anéis, roupas soltas, cabelos longos
X bandejamento de cabos, coberturas em piso de sistemas X
de esgotos)

X Extintor de incêndio ou mangueira X Medidor individual de H2S

X Fire Watch X Procedimentos de reabastecimento
X Luzes piscando X Proteção contra faíscamento.
X Interruptor de circuito de falha X Sinais de alerta
Outros (Descreva):
R NA R NA
Permissões ou Permissões Especiais
X Entrada de Espaço Confinado X Trabalho a Quente
X Guindastes X Britadeiras
Escavações (escoramento, localização de linhas Abertura de linha
X subterrâneas) X
X Uso não emergencial de água para incêndio X Acesso a Telhado
X Remoção de Pisos / Grades X Andaime
Alta tensão e linhas de alimentação (quando se trabalho Outro:
X em proximidade);
X Torneira de água quente Outro:
R NA R NA
Equipamento de Proteção Individual (EPI)
X Roupa resistente ao fogo/arco (Based
elétricoon Job, Task and Hazard. Note specific types
X as appropriate.)
Luvas para alta temperatura
X Luvas para químicos X Coletes de alta visibilidade
X Óculos de proteção X Joelheiras
X Roupas resistentes a produtos químicos X Luvas de couro
X Luvas resistentes a corte X Luvas para trabalhos mecânicos
X Máscara de pó X Proteção de metartaso
X Luvas para trabalho com eletricidade X Máscara
X Máscara de fuga X Botas de borracha
X Proteção para rosto X Óculos de segurança
X Proteção contra quedas (exigido acima de 1,2 metros) X Cinto de segurança
X Botas de segurança X Kit de respiração autonoma
X Monitor de gás X Óculos amplavisão
X Luvas X Roupa resistente ao tempo
X Óculos X Luvas de soldagem
X Capacete X Avental para soldagem
X Proteção auricular Outros (Descreva):
Descreva tipos específicos, conforme necessário, aqui:
 CARACTERIZAÇÃO E GESTÃO DE RESÍDUOS
(Identifique e comunique os itens seguintes quando aplicável à área de trabalho específica)
Tipo Material Plano de Gestão/Eliminação
Resíduos perigosos:
X

Resíduos não-perigosos: Materiais recicláveis (plástico, papel, Descartado coleta seletiva

X material ferroso, fios e cabos)

Procedimentos especiais (incluindo resposta a

X derrames):
 PROCEDIMENTO DE TRABALHO SEGURO
(Descreva neste local caso ainda não tenha uma lista completa para as tarefas que estão sendo executadas).
Digite os Números
de Riscos
Etapas da Tarefa Potenciais Eliminação de Perigos ou Método de Controle Nivel de Risco
Específicos
(a partir de cima)

MOVIMENTAÇÃO DE EQUIPAMENTOS/FERRAMENTAS ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS BAIXO

PERMISSÃO PARA TRABALHOS ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS BAIXO

AUTORIZAÇÃO DE TRABALHO A QUENTE ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS BAIXO
REALIZAR BLOQUÉIOS ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS BAIXO
PREPARATIVOS (MATERIAIS UTILIZADOS)
ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS MÉDIO

INSPEÇÃO DO LOCAL
ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS BAIXO

INICIAR A ATIVIDADE ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS MÉDIO

ACOMPANHAMENTO PÓS TRABALHO ÁREAS
CRÍTICAS (60MIN) ÁREAS NÃO ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS MÉDIO
CRÍTICAS (30 MIN)

Manutenção em equipamentos de refrigeração ATRAVÉS DA ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS MÉDIO

Procedimentos ou Requisitos Especiais:

CRITÉRIOS PARA PARAR O TRABALHO

Identifique situações que possam resultar na necessidade de parar o trabalho e reavaliar as condições, perigos ou métodos de controle.
A Desenvolvimento de condições inseguras D Situação de emergência G Mudança no escopo do trabalho
B Ocorrência de incidente E Acionamento de alarme H Mudança no plano de trabalho
C Ocorrência de um significativo quase-acidente F Mudança nas condições, incluindo clima I Percepção que o risco é muito alto
 RECONHECIMENTO DE SEGURANÇA E SAÚDE DO PRESTADOR DE SERVIÇO
Comunicação de Perigo:
Anexar uma lista de produtos químicos que você pode ser exposto enquanto no local de trabalho listados acima. Você pode solicitar uma FISPQ para qualquer e todos
os produtos químicos listados. A FISPQ foi fornecida à International Paper pelo fabricante, importador ou distribuidor do produto químico. A International Paper não faz
representações ou garantias quanto à precisão das informações fornecidas.

O prestador de serviço, por meio da execução deste formulário, afirma estar ciente das exigências da International Paper em relação aos produtos químicos que são
trazidos para o local da planta, todos os produtos químicos foram primeiramente aprovados pelo processo de aprovação química da International Paper e todos esses
produtos serão rotulados de acordo com a NR26, portanto com o Globally Harmonized System (GHS). Todos os produtos químicos não utilizados devem ser
devidamente removidos do local no final do trabalho.

Regulamentos de Saúde, Segurança & Meio Ambiente (se aplicável):

São anexadas informações de segurança relevantes para a tarefa identificada no Plano de Trabalho Seguro para cada uma das áreas a seguir indicadas para uso por você
e seus funcionários.

A execução deste formulário atesta que FRIOAR foi informado dos perigos a que seus empregados podem estar expostos ao trabalhar nos locais especificados
anteriormente, e disse que o prestador de serviço recebeu informações sobre cada tópico acima indicado sob o título "Regulamento de Saúde, Segurança & Meio
Ambiente". Entende-se que o Prestador e seus funcionários deverão aderir e seguir todas as políticas e procedimentos aplicáveis ao site.

Reconhecimento e Compromisso (a ser assinado por todas as pessoas que irão executar o trabalho antes de iniciar o serviço):
Analisei este plano, avaliei e controlei todos os perigos de acordo com o meu melhor conhecimento e habilidade, e cumprirei todos os requisitos e instruções conforme
descrito neste plano e anexo associado.

Nome (impresso) Título ou Função Assinatura Data

Função Nome Assinatura Data

Gestor de Contrato IP Edmilson Manara
Surpevisor do contratado Djair F Silva
Técnico de segurança do contratado Marcelo Vitor Daniel
 INSTRUÇÕES PARA UTILIZAÇÃO DESSE CONTEÚDO - PACOTE EHS DE PRESTADOR DE SERVIÇO
Este conteúdo é projetado para fornecer ao Coordenador de Contrato vários documentos para auxiliar na comunicação e gestão do
prestador de serviço. Todos os formulários contidos nesse arquivo servem a um propósito específico.
Alguns formulários fornecerão informações que você precisa saber e entender ao se comunicar com o prestador de serviço. Outros
formulários estão disponíveis para você fornecer ao prestador para ele preencher. Isso ajudará a garantir o alinhamento ao longo do
projeto.

Existe uma aba chamada ÍNDICE que fornece uma lista dos documentos contidos nesse arquivo. Sob cada título do documento há uma
breve descrição para cada documento. Por favor, reserve algum tempo para analisar o conteúdo para se familiarizar com os
documentos. Preencha uma avaliação de segurança antes do início do trabalho, ou se as condições mudarem no local de trabalho. Se
um prestador de serviço optar por usar seu próprio formulário, o coordenador do contrato deve revê-lo para garantir a cobertura de
tópicos relevantes.

Quando um prestador de serviço começa um trabalho, esse "Pacote EHS de Prestador de Serviço" completo se tornará parte desse
trabalho específico. O Coordenador de Contratos IP fornecerá ao prestador todos os documentos relativos ao trabalho. Esses
documentos (Pacote EHS de Prestador de Serviço) seguirão o trabalho do início ao fim. Depois, os documentos são revisados pelo
coordenador de contratos IP e arquivados. Se você tiver perguntas específicas, entre em contato com a área de EHS Local ou com a
área de EHS Corporativa.

Para empreiteiros, fornecedores ou prestadores de serviços com presença contínua, recorrente (prestador fixo) na unidade, o Pacote
EHS de Prestador de Serviço deve ser compilado inicialmente e depois revisto anualmente ou quando as políticas, condições, riscos ou
escopo de trabalho mudarem.

09/21/2021 Instructions for Using the Contactor EHS Packet 7 of 21

 ÍNDICE
TÍTULO (clique para ir para a página) DESCRIÇÃO

Fornece, como um lembrete, uma lista de

verificação das atividades a seguir antes,
Regras e Responsabilidades do Gestor de Contrato durante e após a conclusão do trabalho pelo
prestador de serviço. Esta lista de verificação
não exige a conclusão de cada tarefa.

Fornece, como lembrete, uma lista de

responsabilidades e tarefas críticas para concluir
com segurança o trabalho. Esta lista de
verificação deve ser completada anualmente ou
Responsabilidades do Técnico de Segurança / Lider de Segurança do Prestador de Serviços
quando um novo técnico de segurança do
contratado for designado. Esta lista de
verificação não exige a conclusão de cada
tarefa.

Fornece um modelo para o prestador de serviço

Plano de Trabalho de EHS completar, antes de começar o trabalho. Não
pode ser modificado.

Fornece um modelo para o prestador de serviço

identificar os perigos relacionados com a sua
tarefa específica antes de iniciar o trabalho.
Avaliação de Segurança APR(Em um documento separado WORD)
Apenas SUGERIDO, o qual pode ser usado se o
prestador de serviço não tiver seu próprio
formulário.

Fornece uma lista de verificação de referência

rápida para inspecionar ou auditar o prestador
Checklist Auditoria EHS
de serviço. Necessário para ser preenchido Use
este formulário caso não tenha outro.

Fornece um modelo para conduzir uma

avaliação de EHS após a conclusão do trabalho
Checklist de Avaliação Pós-Trabalho EHS do prestador de serviço. Necessário para ser
preenchido Use este formulário caso não tenha
outro disponível.

09/21/2021 Index 8 of 21
 CHECKLIST DE REGRAS E RESPONSABILIDADES DO GESTOR DE CONTRATO IP
Os elementos a seguir devem ser confirmados ao utilizar serviço de prestadores de serviço, no entanto, esta lista de
verificação não precisa ser incluída no Pacote EHS para cada trabalho.

PRÉ-QUALIFICAÇÃO DO PRESTADOR DE SERVIÇO

Este prestador de serviço é qualificado através do ISN e os programas de segurança do prestador, que foram revistos,
correspondem ao escopo deste projeto.
Para prestadores de serviço que não estejam em ISN, confirmar se os requisitos de pré-qualificação são atendidos (ver
o Manual de Prestadores de Serviços).

Se o prestador de serviço utilizar subcontratados, confirmar que os subcontratados cumprem todos os requisitos de
pré-qualificação.

PRÉ-CHEGADA E CHEGADA
Verificar se todos os prestadores de serviço participaram da Integração de Segurança.

Estabelecer:
o Local para deixar os equipamentos;
o Local para escritórios temporarários ou trailers;
o Áreas para executar o trabalho.

Assegurar que os prestadores de serviço entendam os procedimentos de entrada no site (acesso ao portão, etc.).
Assegurar que os prestadores de serviço tragam e usem suas próprias ferramentas, equipamentos e equipamentos de
proteção individual.

ANTES DE INICIAR OS TRABALHOS

Visitar o local de trabalho com o prestador de serviço e verificar ao Plano de Trabalho de EHS elaborada pelo prestador.
o Coletar informações principais de EHS do prestador de serviço;
o Compartilhar as informações principais de EHS com o prestador de serviço (ver Lista de Políticas neste Pacote EHS
para Prestadores de Serviço);
o Fornecer informações de contatos EHS gerais e de emergência;
o Identificar perigos e requisitos especiais relacionados com a área;
o Identificar os riscos e requisitos relacionados ao trabalho, atividade ou equipamento que o contratado estará
usando;
o Identificar os requisitos críticos EHS específicos do local pertinentes ao trabalho (lockout, espaços confinados,
permissões, etc);
o Certificar-se de que o prestador de serviço tenha pessoas para as posições principais (técnico de segurança no local,
vigia de espaço confinado, fire watch, etc.);
o Verificar se o prestador de serviço analisou e assinou o Plano de Trabalho EHS.
Assegurar que a gerência do prestador de serviço tem um processo para compartilhar a APR com todos os funcionários
ao longo da vida do projeto. No mínimo, o processo deve:
o Prever a revisão do Plano de Trabalho EHS;
o Verificar se o Plano de Trabalho de EHS aborda toda a atividade de trabalho esperada;
o Confirmar o reconhecimento de que as expectativas de EHS são altas;
o Responda a quaisquer perguntas específicas do site;
Fazer tudo que possível para que haja a conclusão de todas as etapas necessárias.

DURANTE O TRABALHO

09/21/2021 IP Contract Coordinator Roles and Responsibilities 9 of 21

 CHECKLIST DE REGRAS E RESPONSABILIDADES DO GESTOR DE CONTRATO IP
Realizar inspeções EHS periódicas de trabalho, usando a lista de verificação de auditoria de EHS.
Estar disponível como um recurso para fornecer orientação e feedback sobre o desempenho de EHS.
Identificar mudanças de escopo e trabalho que possam justificar a revisão do Plano de Trabalho EHS.
Responder a incidentes com prestadores de serivço e participar da investigação de incidentes associados.

APÓS A CONCLUSÃO DE TRABALHO

□ Preencher a Lista de Verificação de Avaliação de EHS Pós-Trabalho antes do prestador de serviço partir.
Preencher o formulário de Avaliação do Prestador de Serviço Pós-Trabalho e enviar para o ISN ou anexar ao arquivo do
□ projeto para sites que não tenham ISN.

09/21/2021 IP Contract Coordinator Roles and Responsibilities 10 of 21

 RESPONSABILIDADES DO TÉCNICO/LIDER DE SEGURANÇA DO CONTRATADO

Os seguintes elementos devem ser revistos anualmente ou quando um novo técnico de segurança do contratado
assume, no entanto, esta lista de verificação não é obrigatória para todos os trabalhos.

Assegurar que todos os prestadores de serviço participem da integração da IP.

Trabalhar com a IP montar o Plano de Trabalho de EHS
Participar do processo para compartilhar o plano de trabalho de EHS com todos os funcionários ao
longo da vida do trabalho. No mínimo, considerar:
o Revisões do Plano de Trabalho de EHS;
o Verificar se o Plano de Trabalho de EHS trata de todas as atividades de trabalho esperadas;
o Confirmar o reconhecimento de que as expectativas de EHS são altas;
o Responder a quaisquer perguntas específicas do site;
Realizar inspeções periódicas de EHS usando a lista de verificação de auditoria de EHS.
Participar nas reuniões diárias de EHS (DDS).
Participar no desenvolvimento das APR (conforme necessário).

Gerenciar Incidentes EHS do Prestador de Serviço:

o Resposta;
o Reporte (incluse para o Gestor de Contrato IP);
o Investigação.

Assegurar que os profissionais do prestador de serviço estejam devidamente treinados e possuem as

certificações necessárias, incluindo, mas não se limitando a:
o Caminhões Industriais;
o Guindastes;
o Equipamentos de Elevação;
o Práticas de Trabalho com Eletricidade seguras;
o Entrada de Espaço Confinado;
o Equipamentos de Proteção Contra Quedas;
o Lockout.
Manter uma lista de informações de contatos EHS gerais e de emergência;

Trabalhar com pessoal apropriado da IP para assegurar a conclusão adequada das autorizações para
efetuar as atividades, como as listadas abaixo ou outras, conforme necessário:
o Espaço confinado;
o Guindastes;
o Escavações;
o Uso não emergencial de água para incêndio;
o Alta tensão e linhas de alimentação (quando se trabalho em proximidade);
o Torneira de água quente;
o Trabalho a quente;
o Britadeiras;
o Quebra de linha;
o Acesso ao telhados.
Completar a Lista de Verificação de Avaliação EHS Pós-Trabalho antes da partida do Prestador do site
IP.

09/21/2021 Contractor EHS Specialist Responsibilities 11 of 21

 Annual Pre-Job EHS Meeting Review
(Must be completed annually for general presence, resident or frequent contractors)

I. General
Date:
Facility, Department and Location:
Job Description:
Purchase Order #:
Start Date:

II. Contacts (name, phone, cell phone)

IP Contract Coordinator:
IP Representative or Engineer:
IP Operating Supervisor:
IP EHS Representative:
Contracting Company:
Contracting Company Address:
Contracting Representative:
Contractor Safety Specialist:

I. Safety and Health YES Comment

·         Commitment to Safety
·         Contractor Safety Management – Contractor should have access to
manual
Must be Approved by site personnel or ISNetworld
·         Certification documentation for Contractor Safety Specialist (expected for
each job)
·         All Contractor Employees must have current year site specific orientation

Includes Pedestrian Safety Training No Cell Phone Use–Not while

driving/walking,
·         Subcontractor Responsibilities (expect to attach all documents during
review meeting).
·         Personnel Gate Access
·         Aerial Lift Safety
·         Operator Training – Verify by reviewing operator training
documents
·         Annual Equip Certification
·         Pre-Use Checklist – must be used
·         Asbestos Procedures:
·         Awareness – assume Asbestos unless labeled; Report asbestos
related issues to site management for proper control or removal
·         Backup Alarms and Flashing Lights on Mobile Equipment for outdoor use

·         Barricading Procedure

·         No Bicycles – Tricycle Rules
·         Confined Space Entry Procedure
·         IP responsible; Lookout Lock on Box;
·         Contract Coordinator to review permits prior to sending to Safety
·         Crane/Suspended Man Basket Guidelines if applicable
·         Crane & Hoists (expect to review employee training docs prior to job)
·         Cranes (Mobile)Certification: Certification and Inspection Requirement
(expect to review employee certification docs prior to job)
·         Working on/around Docks – review specific hazards of Dock equipment

09/21/2021 12
 ·         Electrical Safe Practices
o NFPA 70E clothing requirements o No Substations/MCC
o Inspection of equipment o Temporary wiring
·         For Emergencies Call XXXX – Medical, Fire, Confined Space
·         Excavation and Trenching Procedure (review competent person training
certification)
·         Fall Protection Policy - 4 ft - 100% tie-off, SRL requirement
·         Equipment Guarding Policy
·         Heat Stress
·         Housekeeping
·         Severe weather preparations
·         Hydrogen Sulfide and Total Reduced Sulfur
Personal monitors to alarm at 5 ppm
Controlled access area requirements
·         Incident Investigation Procedure
·         Must report all injuries to your Contract Coordinator
(immediately)
·         Powered Industrial Trucks, If using PITS:
Operator Training - (expect to send training documentation to Safety)
Pre-Use Checklist – must be used
Hit –Not Areas - Pedestrian Requirements (Hi-Vis Vest)
·         KES Sustainability
Post job safety review completed with Contract Coordinator before conclusion of
job; Housekeeping meets industry standards, All chemicals removed from site

·         Ladder Policy

·         Lead Policy
Awareness - Call Gary Parker for ITC testing and quote. (Otherwise, must get
his permission to work on Lead based materials (provide certification)
·         Lock, Tag and Try Procedure
Basic Lockout requirements
·         Manlifts (If applicable) No contractor usage allowed
·         Moving Equipment Policy (If required to work with boundaries
·         Non-Region Speaking Contractors (expect to provide # of non-Region
speaking persons and the name of interpreter )
·         Opening Hazardous Systems
Line Breaking Permit Required
·         Overhead and Gantry Crane Procedure (training required to operate plus
written permission to use)
·         Personal Protective Equipment and Clothing
Hard Hats – contractor identification, training decal
Safety Glasses – permanent side shields, no sunglasses indoors
Safety shoes/boots – steel toed
Hearing – all posted areas, double hearing protection required if over 100dBA

·         Pre-Job Assessment – Confirm complete

·         Process Safety Mgmt - (Must verify training documentation
·         Radiation Hazard Control Procedure for X-Ray and Radioisotopes
·         Railroad Safety – Understanding of requirements
·         Recovery Boiler Emergency Shutdown Procedure and Building Egress

·         Respiratory Protection Equipment (must be clean shaven – expect

training and medical certification available upon request)
·         Rigging
·         Safety Equipment – cannot use IP Safety Equipment
·         Scaffolding Protocols or Policy – Scaffold Tag
·         Tire Safety Policy or Requirements
·         No multi-piece rims, Mill air 45 psi
09/21/2021 13
 ·         Traffic Risk or Flow (If required to work in traffic risk areas, review
specific training - Pedestrians must wear hi-visibility vest in specific areas)

·         Trailers & Portable Tool Sheds – Location/requirements

·         Use of Wedges if applicable
·         Vehicles (Scooters and Other Small Vehicles)
·         Visitor Policy
·         Welding Safety including Welding Stainless or Carbon Steel
·         Stick welding stainless requires a LEV or Respiratory protection
·         Hexavalent Chromium OSHA Standard Review
·         Welding in Confined Spaces requires the use of a continuous 4-
gas monitor, a respirator for the person performing the work and any
persons within 3 feet of the activity. Stick welding stainless requires a
supplied air respirator. Stick on stainless welding in a confined space
requires supplied air (Prepare to ask for documentation on trained
employees).

II. CHEMICAL PROTECTION YES Comments

·         Hazard Communication - Policy, labeling requirements and SDS
locations
·         labeling requirements specific to secondary containers, drums, totes,
portable tanks
·         Chemical Hazards
IP Contract Coodinator provide site specific SDS Handouts
·         Chemical Spill Response – How to report a spill
·         Waste Disposal – contact Contract Coordinator for specific instructions

III. FIRE PROTECTION YES

·         Confined Area Atmospheric Testing
·         Use of Fire Water Requirements if applicable
Must have fire water usage permit to use fire water for anything other than
emergency
·         Hot Work Procedure (Welding, cutting or grinding)
60 minute fire watch required at end of job, must be documented on Hot Work
permit
No Hot Work allowed within 100ft of PSM area
·         Refueling Procedure
·         Smoking Regulations – Only designated areas only
·         Storage of Flammable Liquids

IV. EMERGENCY PROTECTION YES

·         Emergency Evacuation Procedures (expect to know specific zone and
designated route for exit for each job)

V. SECURITY MEASURES YES

·         Contractor Vehicle Policy: How to gain access inside the site
·         Movement & Identification of Tools and Equipment
·         Parking Lot Rules
·         Prohibitions - No alcohol or firearms allowed on mill site
·         Road Closures if applicable

VI. MEDICAL INFORMATION YES

·         Medical Information from Contractor (Attach Contractor Attachment 17 -
Medical Emergency Information Form to Safety)
·         Handling Job Site Medical Emergencies
·         Handling Bloodborne Pathogens – Only IP Emergency Responders
09/21/2021 14
 ·         Incident Investigation – Non- Employee Incident Form
Other Items of Concern:

VII. IP Representative Final Checklist

YES NO
1. Received chemicals to be used on site
2. Submitted Vehicle Pass information to Main Gate
3. Received from contractor completed Medical Emergency Information
Form

SEND ORIGINAL TO THE EHS DEPARTMENT

SEND COPY TO:

- PURCHASING SERVICES DEPARTMENT:
- OPERATING SUPERVISOR (AREA PROCESS MANAGER)
- IP CONTRACT COORDINATOR / ENGINEER

VIII. CONTRACTOR SAFETY AND HEALTH ACKNOWLEDGMENT

To be authorized to work in the ___________, the Contractor must complete this form for each Purchase Order
1
HAZARD COMMUNICATION
Attached is a list of chemicals you may be exposed while at the work site(s) listed above. The information furnished
has been extracted from a Safety Data Sheet for that chemical which was furnished to International Paper by the
manufacturer, importer, or distributor of the chemical. International Paper makes no representations or warranties
concerning the accuracy of the information furnished.

Contractor by execution of this form affirms it is aware of International Paper’s requirements concerning chemicals
being brought onto the Plant site, that is:

All chemicals have first been approved by International Paper’s site chemical approval process.
All such chemicals will be labeled in accordance with GHS requirements.

2
SAFETY AND HEALTH REGULATIONS (IF APPLICABLE)
Attached is information in each of the areas hereafter indicated for use by you and your employees:

____ Safety ____ Security _____ Fire Protection ____ Medical

Execution of this form certifies _________________________ has been informed of the chemicals which their
employees may be exposed to while working in the locations specified previously and the suggested protective
measures for these chemicals, and said Contractor has received information on each topic indicated above under the
heading “Safety and Health Regulations”. It is understood the Contractor and its employees will be expected to
adhere to and follow all regulations furnished to them.

Mill Area Process Manager: _________________________________________________________

Contractor Supervisor: _____________________________________________________________

IP Contract Coordinator: ____________________________________________________________

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IP EHS Manager (if necessary): ______________________________________________________

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 CHECKLIST AUDITORIA EHS

Nome do Prestador de Serviço: IMPÉRIO CALDEIRARIA E EQUPAMENTOS INDUSTRIAS EIRELI - EPP

Site inspecionado: Celulose Data: 1/26/2017

Preenchido por: Revisado por: MAURÍCIO AP. R. DE FREITAS

OBSERVAÇÕES
Nota: Registre o status e a ação tomada (conforme apropriado) em cada bloco.
Obs: se o item não é aplicável considere a nota como atendido.
X 0,5 Todos os prestadores de serviço que estão no trabalho revisaram e assinaram o Plano de Trabalho de EHS?
X

X 0,5 As políticas e expectativas aplicáveis identificadas no Plano de Trabalho EHS são implementadas no site?

X 1,0 A APR foi concluída e representa as tarefas que estão sendo realizadas?

0,5 Os DDSs (Dialogos Diários de Segurança) foram realizada na freqüência requerida?

0,5 Todos os funcionários usam os EPIs necessários?

0,5 Todas as permissões necessárias estão no local de trabalho? As condições das permissões estão sendo seguidas?

0,5 O vigia de espaço confinado e/ou fire watch estão no local, em alerta e possuem conhecimento adequado?

0,5 O equipamento está devidamente bloqueado?

0,5 As conexões elétricas, cabos e equipamentos estão em boas condições?

0,5 As áreas de proteção estão devidamente delimitadas?

0,5 O andaime está livre de danos e é inspecionado conforme necessário?

0,5 As escadas estão sendo utilizadas corretamente estão e em boas condições?

0,5 As ferramentas manuais e portáteis são usadas corretamente e estão em boas condições?

0,5 Equipamentos móveis são operado com segurança?

0,5 Todos os recipientes de produtos químicos têm etiquetas afixadas? Todos os produtos químicos foram aprovados para uso
no site?
0,5 Quais são as condições de limpeza (cite problema específico)?

0,5 Foram observados comportamentos inseguros? Se sim, que ações foram tomadas?

0,5 A proteção contra quedas é usada quando necessário?

0,5 Os perigos que estão próximos ou adjacentes ao trabalho são identificados e protegidos, ou um perímetro está estabelecido
para evitar o contato inadvertido com o perigo?

Nota SAP (inteiro entre 0 e 10, se precisar, arredonde para o numero maior, por exemplo, 5,5 = 6): ________
Outros itens, comentários e ações tomadas:

09/21/2021 EHS Audit Checklist 17 of 21

 SAFE WORK PROCEDURE FORM
Steps of Task Potential Hazards Safe Plan (Eliminate or manage potential hazards) Certifications / Permits Required

Crew Sign-in / Safe Work Plan Acknowledgement (Complete prior to starting job)
(I understand the safety precautions of this job and have the necessary training to perform this task injury free)

Print Name Signature Date Print Name Signature Date

INTERNATIONAL PAPER Contract Coordinator: Contract Supervisor:

x___________________________Date___________________ x______________________________Date_______________________
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 AVALIAÇÃO PÓS-TRABALHO EHS E REVISÃO CHECKLIST ACEITAÇÃO OPERACIONAL

Nome Prestador de Serviço: IMPÉRIO CALDEIRARIA E EQUIPAMENTOS INDUSTRIAIS EIRELI EPP

Unidade e Trabalho: MOGI GUAÇU Data: 12/28/2017

Preenchido por: MAURICIO AP. R. DE FRIETAS Revisado por: CELSO BRANDINO JÚNIOR

CATEGORIAS PARA REVISÃO (conforme aplicável)

ITENS DE CONCLUSÃO DA CONSTRUÇÃO
1. Barricadas/Proteções removidas
2. Dispositivos de controle de energia (Lockout) removidos

Comentários e observações:

ELÉTRICO
1. O equipamento foi adequadamente aterrado, ligado e isolado?
2. Equipamentos elétricos, painéis, disjuntores, conectores, instrumentos, gabinetes e outros componentes foram rotulados
corretamente?
3. Alguma fiação exposta, faltando espelho, conduíte, ou fiação danificada?
4. Os motores foram etiquetados corretamente?
5. Foram realizados testes adequados de alto potencial em cabos e outros equipamentos conforme necessário?
6. As extenções não foram utilizadas em áreas umidas e for utilizado o sistema de proteção GFI? Tudo foi adequadamente
rotulado e testado?

Comentários e observações:

PROTEÇÃO DE MÁQUINAS
1. As proteções foram instaladas (ou substituídas) conforme projetado e aparafusadas corretamente?
2. Os pontos de lubrificação estendem-se para fora da proteção?
3. Os dispositivos, tais como intertravamentos e sensores de presença, foram testados para garantir o funcionamento conforme
o esperado?
4. As proteções, molduras e portas de acesso estão livres de bordas afiadas ou projeções que possam causar ferimentos ou
enganchar na roupa?

Comentários e observações:

ISOLAMENTO TÉRMICO, BLINDAGEM E PROTEÇÃO

1. O isolamento removido ou danificado foi substituído?
2. O isolamento foi corretamente instalado, sem exposição da resistência elétrica?
3. A resistência elétrica foi instalada conforme projetado e totalmente isolada?
4. As linhas de processo acima de 51,7°C foram isoladas?
5. O isolamento foi rotulado como "livre de amianto"?
Comentários e observações:

PLATAFORMAS, PASSARELAS, CORRIMÃOS E ESCADAS FIXAS

1. As grades padrão foram instaladas onde necessário e de acordo com os projetos apropriados?
2. As superfícies de trabalho e de passagem de pedestre estão livres de superfícies irregulares ou de algum perigo?
3. As superfícies de trabalho, tais como grades, foram protegidas sem lacunas?
4. As escadas fixas com mais de 6 metros têm uma gaiola devidamente projetada?
5. As escadas fixas têm swing gate instalado nos desembarques e no topo?
Comentários e observações:

PRODUTOS QUÍMICOS E PROCESSOS QUÍMICOS

1. O monitoramento necessário foi concluído?
2. As medidas de proteção foram instaladas conforme projetado (incluindo contenção, válvulas de alívio, junta de tubulação /
proteção de flange)?
3. Os chuveiros de emergência e os lavadores de olhos foram instaladas em locais conforme projetados e exigidos?
4. Todos os produtos químicos não utilizados que foram trazidos no local pelo prestador de serviço foram devidamente
removidos?

Comentários e observações:
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09/21/2021 Post-Job EHS Assessment and Operational Acceptance Review 20 of 21
 SAÍDAS DE EMERGÊNCIA
1. As saídas de emergência foram instaladas no locais projetados?
2. As saídas de emergência estão livres de obstruções?
Comentários e observações:

SINALIZAÇÃO E RÓTULOS
1. Os seguintes riscos, áreas e equipamentos foram rotulados adequadamente?
a. Requisitos para equipamentos de proteção individual (incluindo proteção auditiva, óculos de segurança)?
b. Perigos específicos da área (incluindo alta tensão, H2S, ClO2, inflamáveis, fontes de radiação ionizante, etc.)?
c. Tanques e recipientes de produtos químicos (incluindo comunicação de perigo, espaços confinados)?
d. Tubulação (incluindo o conteúdo e a direção do fluxo)?
e. Saída e rotas de saída de emergência?
f. Alarmes de emergência, sinais e equipamentos, p.e. extintores de incêndio?
g. Outros perigos e áreas (incluindo carga no solo, capacidades de elevação, riscos mecânicos e térmicos, etc.)?
Comentários e observações:

LIMPEZA
1. As peças, materiais e detritos foram removidos do local de trabalho?
Comentários e observações:

REVISÕES DE SEGURANÇA PRÉ-STARTUP, DOCUMENTAÇÃO E TREINAMENTO

1. Uma revisão de segurança pré-startup foi concluída? As análises de segurança do trabalho foram concluídas ou atualizadas?

2. Os desenhos, procedimentos operacionais, procedimentos de manutenção, procedimentos de emergência e fichas de dados

de segurança foram atualizados?

3. Os procedimentos para o controle de energia perigosa (lockout, ZES) foram atualizados ou compilados?
Comentários e observações:

Outros itens, comentários e ações tomadas:

APROVAÇÕES:

Assinatura do Gestor de Contrato da International Paper: ___________________________________________________

Assinatura do Técnico de Segurança do Contratado ou Gestor: _________________________________________

Data: 28/12/2017

O Gestor de Contratos da IP deverá preencher o formulário de Avaliação de Prestador de Serviço Pós-Trabalho (documento separado) e fazer o
upload para ISN. Para os sites que não utilizam ISN, o formulário de avaliação deve ser anexado com a documentação do prestador para uso
interno na instalação.

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