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Artigo

Prescrição de atividade física em pacientes


com doenças reumáticas
Fernanda Rodrigues Lima 1    Tiago Peçanha 2

RESUMO Introdução
A inatividade física e o sedentarismo são comportamentos co- Até a década de 1970, o tratamento médico padrão envolvia a
muns à maior parte das doenças reumáticas, levando a uma manutenção do paciente reumático em repouso no leito, inde-
piora do controle destas doenças e a uma menor qualidade de pendentemente da fase da doença. Acreditava-se que a imobili-
vida. Por outro lado, estudos recentes têm demonstrado que a zação era a melhor forma de se produzir controle da inflamação
adoção de um estilo de vida ativo pode auxiliar no tratamento nas articulações1. No entanto, inúmeros estudos demonstraram
das doenças reumáticas, seja promovendo um melhor controle que parte da incapacidade funcional gerada pelos reumatismos
dos sinais e sintomas ou atenuando diversas comorbidades. O crônicos decorre da perda progressiva do condicionamento
objetivo da presente revisão foi apontar aspectos importantes físico. Adicionalmente, nas últimas décadas, houve um consi-
para a prescrição de atividade física (AF) nas doenças reumá- derável acúmulo de conhecimento sobre o papel essencial da
atividade física como primeira linha de tratamento de várias
ticas. Em geral, um programa de AF voltado à saúde de pacien-
doenças crônicas, dentre elas as doenças reumáticas2.
tes com doenças reumáticas deve envolver uma equipe multi-
É claro que, em pacientes reumáticos, o repouso relativo deve
disciplinar, que será responsável por realizar as avaliações, o
ser respeitado diante de alguns sintomas e sinais específicos, pois
planejamento, a entrega e supervisão do programa. Adicional-
implicam risco para a saúde do paciente, como, por exemplo, a
mente, o paciente deve ser considerado parte fundamental no
febre ou a insuficiência cardíaca. As contraindicações de treina-
sucesso da intervenção, visto que ele precisa aderir de manei-
mento serão comentadas adiante com mais detalhes. Contudo,
ra ativa à AF, sendo corresponsável pela execução do progra-
atualmente, é de fundamental importância que o profissional de
ma. Um programa de AF para esta população deve objetivar a
saúde saiba esclarecer o paciente sobre os riscos para a saúde de
melhora da aptidão cardiorrespiratória, força muscular, flexi-
um estilo de vida sedentário3, bem como considere a recomenda-
bilidade e desempenho neuromotor. Essas capacidades físicas ção da atividade física como ferramenta essencial para a preven-
devem ser desenvolvidas por um programa de treinamento fí- ção e tratamento do déficit funcional e das doenças associadas
sico que componha o treinamento aeróbio, de força, de flexibi- (obesidade, hipertensão, diabetes, para citar algumas).
lidade e neuromotor. Mais recentemente, novas modalidades/
abordagens têm sido incorporadas no tratamento de pacientes Prescrição da atividade física – orientações
com doenças reumáticas, tais como o treinamento intervalado gerais
de alta intensidade, o treinamento de força com oclusão vascu-
A atividade física (AF) é definida como qualquer movimento
lar e a redução do tempo sedentário. É importante que os pro-
corporal que gere um gasto energético acima dos valores ba-
fissionais de saúde incorporem estas informações no manejo
sais4, podendo ser influenciada por fatores físicos, emocionais,
de pacientes com doenças reumáticas.
sociais e ambientais5. A AF pode ser realizada no lazer, trabalho
ou deslocamento, podendo ser estruturada ou não estruturada.
Unitermos Define-se como exercício físico a atividade física que é plane-
Exercício físico. Reumatologia. Doenças articulares. Comporta- jada, estruturada e vise à manutenção ou aprimoramento das
mento sedentário. Intervenções comportamentais. capacidades físicas4.

1. Médica assistente responsável pelo Ambulatório de Medicina Esportiva Como citar este artigo: Lima FR, Peçanha T. Prescrição de atividade
da Disciplina de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de física em pacientes com doenças reumáticas. Rev Paul Reumatol.
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo-SP. 2019 out-dez;18(4):17-24.
2. Profissional de Educação Física. Pós-doutorando pela Faculdade Suporte financeiro: Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São
de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo-SP. Paulo (FAPESP 2016/23319-0), Conselho Nacional de Desenvolvimento
Laboratório de Avaliação e Condicionamento da Reumatologia Científico e Tecnológico (CNPq 406196/2018-4).
(HC/FMUSP). Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais,
E-mail para contato: tiagopecanha@usp.br. de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse
nos produtos e empresas descritos neste artigo.

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Lima FR, Peçanha T

A prática de AF estruturadas ou não estruturadas é parte neira resumida, deve-se destacar a necessidade de uma equipe
integral de um estilo de vida voltado à promoção da saúde e multidisciplinar composta de médicos, profissionais de educa-
prevenção de doenças. Recentemente, o Departamento de Saú- ção física, fisioterapeutas, psicólogos, agentes comunitários de
de e Serviços Humanos dos Estados Unidos divulgou o 2º Gui- saúde, dentre outros. Esses profissionais serão responsáveis por
delines para a Prática de Atividades Físicas em Americanos6, realizar as avaliações, o planejamento, a entrega e supervisão
cuja mensagem principal é que adultos devem se mover mais do programa de AF. Também chama a atenção a inclusão do
e sentar menos ao longo do dia, e que qualquer AF é melhor do próprio paciente como parte fundamental e ativa no sucesso da
que nenhuma AF. O documento ainda recomenda que adultos intervenção, visto que ele precisa aderir de maneira ativa à AF,
devam buscar realizar pelo menos 150 minutos semanais de sendo corresponsável pela execução do programa.
AF moderada ou 75 minutos de AF vigorosa, sendo que a maior De acordo com as recomendações da Eular, um programa
parte deve ser de AF aeróbias complementadas por exercícios de treinamento físico para pacientes com doenças reumato-
de fortalecimento. De maneira geral, esta mensagem se estende lógicas deve focar as quatro capacidades físicas: aptidão car-
a idosos, mulheres grávidas, e adultos com doenças crônicas. Já diorrespiratória, força muscular, flexibilidade e desempenho
com relação a crianças e adolescentes, o documento diz que esse neuromotor. De maneira geral, essas capacidades podem ser
grupo etário deve realizar 60 minutos por dia de atividade física desenvolvidas por meio de um programa de treinamento físico
moderada à vigorosa. que incorpore o treinamento aeróbio, de força, flexibilidade e
Com relação a populações com doenças reumáticas, em neuromotor.
2018 a Liga Europeia contra o Reumatismo (Eular) divulgou re-
comendações para a prática de atividades físicas em indivíduos Treinamento aeróbio
com artrite inflamatória (AI) e osteoartrite (OA)7. De maneira O exercício aeróbio caracteriza-se pela mobilização rítmica de
geral, o documento reconhece que: 1) a AF é parte integral de diversos grupamentos musculares, por um período prolongado
um programa para promoção da melhora da qualidade de vida de tempo (usualmente > 10 min), podendo ser realizado de ma-
relacionada à saúde; 2) a AF possui diversos benefícios de saú- neira contínua ou intervalada. Exemplos de modalidades predo-
de para pacientes com AI e OA; 3) recomendações gerais de AF minantemente aeróbias incluem a corrida, o ciclismo e a nata-
são viáveis e seguras para pacientes com AI e OA; e 4) o pla- ção. Classicamente, o treinamento aeróbio é recomendado para
nejamento do programa de AF requer a decisão em conjunto o aprimoramento da aptidão cardiorrespiratória e como forma
de profissionais de saúde e dos próprios pacientes, levando em de prevenção e tratamento das doenças cardiometabólicas.
consideração preferências, capacidades e recursos. O documen- Visto que as doenças cardiovasculares representam a prin-
to ainda faz 10 recomendações específicas, tais como sumariza- cipal causa de mortalidade na maior parte das doenças reu-
do no Quadro 1. máticas8, a prática regular de exercícios aeróbios tem sido re-
Embora sejam específicas para AI e OA, as recomendações comendada como uma medida terapêutica importante para o
do Eular dão as bases para o planejamento de um programa de manejo dos riscos cardiovasculares destes pacientes7,9. De fato,
treinamento físico para todas as doenças reumáticas. De ma- nas doenças reumáticas, o treinamento aeróbio promove me-

Quadro  1 Recomendações de AF* e exercício para pacientes com artrite inflamatória e osteoartrite.
1. A promoção de AF consistente de recomendações gerais de AF e deve ser parte integral do tratamento de pacientes com AI† e OA‡
ao longo do curso da doença
2. Todos os profissionais de saúde envolvidos no manejo de pacientes com AI e OA são responsáveis por promover a AF e devem cooperar
para garantir que pacientes com AI e OA recebam apropriada intervenção de AF
3. Intervenções de AF devem ser oferecidas por profissionais de saúde habilitados para o trabalho com AI e OA
4. Profissionais de saúde devem avaliar de maneira rotineira o nível de AF (ativo ou não ativo) e as quatro capacidades físicas (aptidão
cardiorrespiratória, força muscular, flexibilidade e desempenho neuromotor) de pacientes com AI e OA
5. Contraindicações gerais e específicas de cada doença devem ser identificadas e levadas em consideração para a promoção da AF
6. Intervenções de AF devem ter objetivos personalizados, que devem ser reavaliados ao longo do tempo, preferivelmente por meio da
combinação de medidas subjetivas e objetivas (incluindo automonitoramento quando apropriado)
7. Barreiras e facilitadores para a prática de AF gerais e específicas de cada doença, incluindo conhecimento, suporte social, controle dos
sintomas e autorregulação devem ser identificados e abordados
8. Nas situações em que adaptações individuais às recomendações gerais de AF são necessárias, estas devem se basear em uma
avaliação compreensiva de fatores físicos, sociais e psicológicos, incluindo fadiga, dor, depressão e atividade da doença
9. Profissionais de saúde devem planejar e entregar intervenções de AF que incluam técnicas de mudança comportamental, incluindo
automonitoramento, estabelecimento de metas, planejamento de ação, feedback e resolução de problemas
10. Profissionais de saúde devem considerar diferentes formas de entregar a AF (ex.: supervisionada/não supervisionada, individual/
grupo, face a face/online, estratégias de motivação, etc.) que estejam alinhada com as preferências do paciente
Adaptado de EULAR 20187. * AF: atividade física; † AI: artrite inflamatória; ‡ OA: osteoartrite.

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lhora do perfil lipídico e do controle glicêmico e redução da que ocorre tipicamente em diversas doenças reumatológicas16.
pressão arterial e da gordura corporal9. Benefícios vasculares Para pacientes fisicamente inativos, sugere-se que a intensidade
também têm sido observados nesta população com o treina- da atividade seja leve no início, e progrida para uma intensida-
mento aeróbio. Por exemplo, Metsios et al.10 verificaram que de moderada à vigorosa, de maneira individualizada, de acordo
um programa de treinamento individualizado, que incluía a com a evolução do paciente dentro do programa de treinamen-
prática de exercícios aeróbios, promoveu melhora da função to. Existem diferentes métodos para o controle da intensidade
macro e microvascular em pacientes com artrite reumatoide do treino, sendo que o monitoramento da frequência cardíaca
(AR). Mais recentemente, estudos têm demonstrado que o exer- (FC) e da percepção de esforço (pela escala de Borg) são os mais
cício aeróbio também produz importantes benefícios sobre o utilizados. A partir da FC máxima (FC max) obtida no teste de
sistema imune e sobre o controle dos níveis inflamatórios11,12, o esforço, é possível calcular o percentual da FC atingido durante
que estendeu o potencial de aplicação deste tipo de treinamen- uma sessão típica de treinamento, o que permite verificar a in-
to para o controle de fatores específicos das doenças reumáti- tensidade do exercício aeróbio de maneira instantânea e acura-
cas inflamatórias. Por exemplo, Perandini et al.11 verificaram da. Além disso, a FC max e a de repouso (FC rep) também podem
redução dos níveis plasmáticos de citocinas pró-inflamatórias ser utilizadas para o cálculo da FC de reserva (FC res = FC max
e aumento de citocinas anti-inflamatórias em pacientes lúpi- – FC rep), com o posterior cálculo da FC de treino (FC t) por meio
cos após um programa de 12 semanas de treinamento aeróbio. da fórmula de Karvonen [FC t = (% desejado da intensidade ×
Além dos benefícios mencionados acima, o treinamento aeró- FC res) + FC rep]17. O Quadro 2 apresenta a classificação da in-
bio também produz efeitos benéficos sobre outros parâmetros tensidade do exercício aeróbio utilizando-se os métodos men-
importantes para as doenças reumatológicas, tais como melho- cionados acima e de acordo com as Diretrizes do Colégio Ameri-
ra da qualidade de vida, funcionalidade e redução da dor13. cano de Medicina do Esporte18. Atenção especial deve ser dada
Por conta de seus diversos benefícios sobre parâmetros espe- aos pacientes que fazem utilização de medicações que afetam a
cíficos ou gerais de saúde em pacientes com doenças reumatoló- FC (ex.: betabloqueadores), pois nestes os valores da FC podem
gicas, o treinamento aeróbio deve ser parte principal de um pro- não representar a intensidade real do exercício aeróbio.
grama de treinamento físico para esta população. Inicialmente,
é importante que a capacidade cardiorrespiratória seja avaliada
Quadro  2 Classificação da intensidade do exercício
por meio de um teste de esforço máximo. Além de informar so- durante o exercício aeróbio.
bre a presença de cardiopatia isquêmica, arritmias graves e dis-
túrbios hemodinâmicos (ver seção “Cuidados ao prescrever trei- Intensidade FC max (%) FC t (%) PSE (6-20)
no ao paciente reumático”, adiante), o teste de esforço máximo Leve 57-64 30-40 9-11
também é um bom instrumento para a avaliação da capacidade
Moderada 64-76 40-60 12-13
funcional e cardiorrespiratória, e por este motivo os seus resul-
Vigorosa 76-96 60-90 14-17
tados podem ser úteis para a prescrição e o acompanhamento do
treinamento aeróbio. A partir deste teste, é possível obter a fre- FC max = frequência cardíaca máxima; FC t = frequência cardíaca de treino,
quência cardíaca máxima, potência ou velocidade aeróbia má- calculada pela fórmula de Karvonen; PSE = percepção de esforço, por meio
da escala de BORG 6-20. Adaptado de ACSM 201118.
ximas e tempo total de exercício. Além disso, quando o teste de
esforço máximo é realizado em conjunto com um analisador de
gases metabólicos, é possível quantificar os limiares metabólicos
Treinamento de força
(i.e., limiar anaeróbio e ponto de compensação respiratória) e o O treinamento de força é caracterizado pela realização de es-
consumo máximo de oxigênio (VO2 max). O VO2 max caracteriza forços repetidos de curta duração, executados contra uma re-
a potência aeróbia máxima atingida durante o exercício aeróbio, sistência externa (oferecida por halteres, barras, anilhas, mo-
representando um marcador importante da aptidão cardiorres- las, pelo próprio peso do corpo, etc.), normalmente de caráter
piratória. Outros testes submáximos que permitem estimar a localizado. Exemplos de treinamento com características de
capacidade aeróbia incluem o teste de caminhada de 6 minutos, força incluem a musculação, o pilates, a hidroginástica e o trei-
testes submáximos de campo, teste do degrau, dentre outros14. namento funcional.
Adicionalmente, existem equações para a estimativa da FC máxi- Estudos recentes têm demonstrado diversos benefícios as-
ma (ex.: 220 – idade), no entanto, a maior parte destas equações sociados ao treinamento de força em pacientes com doenças
apresenta grande imprecisão, tornando-as inadequadas para a reumáticas. Por exemplo, o treinamento de força é eficaz em
prescrição do treinamento aeróbio em populações clínicas. promover melhora da força e funcionalidade de pacientes com
Recomenda-se que o treinamento aeróbio seja realizado de 3 osteoartrite de joelho, mesmo quando este treinamento é reali-
a 5 vezes na semana, entre 30-40 minutos de sessão por dia, po- zado em intensidades baixas a moderadas19. Da mesma forma,
dendo ser realizado de maneira contínua ou intervalada14. Com em pacientes com miopatias inflamatórias, que cursam com
relação ao tipo de exercício, pacientes com limitações articula- importantes perdas musculares e incapacidade funcional, evi-
res podem se adaptar melhor ao cicloergômetro ou a atividades dências recentes sugerem que o treinamento de força pode ser
na água15. Na ausência de dor, atividades com mais impacto, tais benéfico para a promoção de ganhos de força e massa muscular,
como a caminhada ou a corrida também devem ser realizadas, tanto sistemicamente, quanto nas áreas mais afetadas (e.g., qua-
visto que podem retardar a perda de densidade mineral óssea dríceps femoral) por estas doenças20. Adicionalmente, estudos

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têm demonstrado aumento ou manutenção da densidade mine- estimulação dos proprioceptores musculares). Em um outro es-
ral óssea21 e de marcadores de formação óssea22 após um pro- tudo, verificou-se que o alongamento passivo diário do quadrí-
grama de treinamento de força de alta intensidade em mulhe- ceps, durante 3 semanas, foi eficaz no aumento da amplitude de
res pós-menopausa com osteopenia ou osteoporose. Por fim, em movimento em pacientes com espondilite anquilosante26.
pacientes com fibromialgia, o treinamento de força realizado Exercícios de flexibilidade devem ser realizados 2-3 vezes/
de maneira regular está associado à redução dos níveis de dor semana, priorizando os grandes grupamentos musculares.
e melhora do estado geral de saúde, da funcionalidade e força Orienta-se que o paciente alongue até o ponto de leve descon-
muscular23. No entanto, uma única sessão de exercício de força, forto e mantenha-se nessa posição entre 10-30 segundos14. A am-
sobretudo quando realizado em intensidades mais altas, pode plitude de movimento nesses pacientes pode ser avaliada por
agravar o quadro álgico da doença24, podendo afastar o paciente meio de goniômetros ou flexômetros. Além disso, a mobilidade
da prática regular da atividade física. Desta forma, a intensida- dos músculos posteriores da coxa e lombar pode ser avaliada
de do treinamento de força para a fibromialgia deve ser leve no por meio do banco de Wells.
início e o incremento deve seguir um padrão mais conservador.
Por conta dos seus benefícios para a saúde do paciente com Treinamento neuromotor
doença reumática, o treinamento de força é parte integrante de O treinamento neuromotor envolve habilidades motoras como
um programa de exercícios físicos voltados para a saúde nesses o equilíbrio, a coordenação motora e a propriocepção. Essas ha-
pacientes. A força dinâmica desses pacientes pode ser avaliada bilidades são promovidas em diversos esportes e também po-
por meio do teste de 1 repetição máxima (1RM) ou por meio de dem ser trabalhadas em sessões de treinamento funcional, Tai
um teste de repetições com carga fixa. É necessário destacar que Chi, ginástica de grupo, dentre outros.
esses testes devem ser realizados após um período de adapta- Existem poucos estudos que avaliaram os efeitos do trei-
ção ao treinamento de força, uma vez que é difícil estabelecer a namento neuromotor na saúde de pacientes com doenças
carga máxima do exercício de força em iniciantes. Na ausência reumáticas, cujos resultados ainda são inconclusivos. Em um
desses testes, a carga ideal pode ser estimada por meio de esca- estudo clássico nesta área, Wang et al.27 verificaram melhoria
las de percepção de esforço (ex.: Escala de Borg, OMNI-RES). De na qualidade de vida e capacidade funcional em pacientes com
acordo com as recomendações do Colégio Americano de Medi- fibromialgia após um programa de Tai Chi, realizado em ses-
cina do Esporte14, exercícios de força devem ser realizados 2-3 sões de 60 minutos, 2 vezes na semana, durante 12 semanas.
vezes/semana, sendo 8-10 exercícios para os grandes grupamen- Por outro lado, em uma revisão sistemática, o Tai Chi não foi
tos musculares, com intensidade de 40-60% de 1RM, e volume de eficaz em promover melhorias em aspectos relacionados à saú-
1-3 séries e 10-15 repetições por exercício. Os intervalos entre de e qualidade de vida em pacientes com artrite reumatoide28.
séries e exercícios devem ser de 2-3 minutos. Incrementos na in- Já em pacientes com osteoartrite de joelho em preparação para
tensidade e volume devem ser progressivos e individualizados, artroplastia, um programa pré-operativo de 6 semanas de trei-
levando em consideração a resposta do paciente e incrementos namento proprioceptivo (contendo exercícios funcionais e de
na força muscular. equilíbrio) foi eficaz em melhorar o equilíbrio e reduzir a dor
e a rigidez articular29. Por fim, é sabido que o treinamento neu-
Treinamento de flexibilidade romotor promove benefícios no equilíbrio e risco de quedas em
Define-se como treino de flexibilidade aquele destinado a apri- indivíduos idosos30, e esses efeitos são desejáveis em pacientes
morar a amplitude de movimento articular, geralmente envol- idosos com doenças reumáticas, tendo em vista a alta prevalên-
vendo a realização de alongamentos estáticos ou dinâmicos, cia de osteoporose e o alto risco de fratura nesta população.
de forma passiva ou ativa. Algumas modalidades de exercício, Por conta dos seus diversos benefícios funcionais, recomen-
como o Ioga e exercícios com bandas elásticas, ou técnicas fi- da-se que exercícios neuromotores sejam realizados 2-3 vezes/
sioterapêuticas, também são eficazes para a melhoria da flexi- semana em pacientes com doenças reumáticas, focando em
bilidade. diversas habilidades motoras, tais como equilíbrio, agilidade,
Pacientes com doenças reumáticas usualmente apresentam coordenação motora, capacidade de caminhada e propriocep-
comprometimento articular, resultando em perda da mobilida- ção. Cada uma dessas capacidades pode ser avaliada por instru-
de articular e da amplitude de movimento, e aumento da rigidez mentos específicos, tais como por testes de equilíbrio dinâmico
e da dor articular. A amplitude de movimento desses pacientes e estático31, testes de propriocepção com os olhos vendados29 e
pode ser melhorada por meio de exercícios de flexibilidade. Por testes de habilidades manuais.
exemplo, em pacientes com osteoartrite de joelho foi verificado
que diferentes técnicas de alongamento do quadríceps femoral Novas abordagens
e dos isquiotibiais foram eficazes em melhorar a amplitude de Nas seções acima, foram debatidos os efeitos do treinamento fí-
movimento do joelho, reduzir a dor e melhorar a funcionalidade sico tradicional sobre parâmetros de saúde em pacientes com
destes pacientes25. Nesse estudo, as principais formas de alonga- diferentes doenças reumáticas, e foram apresentadas recomen-
mento testadas foram o alongamento passivo (i.e., movimenta- dações gerais de prescrição de treinamento aeróbio, de força,
ção assistida do membro alongado até o ponto de leve desconfor- flexibilidade e neuromotor. Estas recomendações estão sumari-
to) ou a facilitação neuromuscular proprioceptiva (i.e., técnica zadas no Quadro 3. Nos últimos anos, novas abordagens de trei-
que mescla ciclos de contração muscular e alongamento para a no começaram a ser estudadas em populações clínicas em geral,

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Prescrição de atividade física em pacientes com doenças reumáticas

e também em pacientes com doenças reumáticas. Dentre essas ção de 4 estímulos de 4 minutos a 85-95% da FC max, com 3-4 mi-
novas propostas, serão destacados o treinamento intervalado de nutos de intervalo a 50% da FC max. É importante destacar, no
alta intensidade, o treinamento de oclusão vascular e a redução entanto, que embora seja uma opção de treinamento para pa-
do tempo sedentário. cientes com doenças reumáticas, ainda existem poucos estudos
que investigaram os efeitos desse tipo de exercício nesta popula-
Treinamento intervalado de alta intensidade ção, sobretudo focando em eventuais riscos. É possível que esse
O treinamento intervalado de alta intensidade, também deno- tipo de treinamento gere um maior estresse cardiovascular, e
minado de HIIT (i.e., High intensity interval training), é um tipo por esse motivo cuidados extras devem ser adotados em popula-
de treinamento predominantemente aeróbio (embora algumas ções reumáticas que apresentem alto risco cardiovascular.
propostas possam apresentar alto componente anaeróbio), que
alterna períodos de alta intensidade (80-100% da FC max) com Treinamento com oclusão vascular
períodos de baixa intensidade (50-60% da FC max). Essa propos- O treinamento com oclusão vascular é um método de treina-
ta permite a realização de um exercício de alta intensidade em mento que envolve a realização do exercício aeróbio ou de força
uma sessão mais curta, fazendo com que esse treinamento seja combinado com oclusão parcial da circulação. A oclusão vascu-
considerado tempo-efetivo, o que é potencialmente interessante lar é realizada por meio de cuff de pressão arterial posicionado
para indivíduos que apresentam pouco tempo para a realização proximalmente ao membro exercitado e insuflado em pressões
de exercícios. subsistólicas e supravenosas (usualmente 50-80% da pressão
Em populações clínicas, uma série de estudos foram publica- de oclusão total do membro)35. O objetivo desse tipo de treina-
dos por um grupo norueguês32 com pacientes com insuficiência mento é promover um aumento do estresse metabólico na mus-
cardíaca, tendo demonstrando resultados superiores do HIIT culatura exercitada, mesmo em baixas cargas de treinamento,
em comparação com o treinamento aeróbio convencional com causando um ambiente favorável ao ganho de massa muscular.
relação ao aprimoramento da capacidade cardiorrespiratória A maior parte dos estudos com o treinamento de oclusão vas-
e do desempenho miocárdico. Resultados igualmente promis- cular envolve a execução do treinamento de força com a oclusão
sores têm sido observados nos estudos com populações reumá- vascular (TFOV). Estudos com indivíduos saudáveis demonstra-
ticas. Por exemplo, Sandstad et al.33 verificaram que pacientes ram que o TFOV com baixas cargas (i.e., 20-40% de 1RM) pro-
com artrite reumatoide e artrite idiopática juvenil apresenta- move ganhos de massa muscular comparáveis a regimes mais
ram melhora da aptidão cardiorrespiratória e da função auto- intensos de treinamento (i.e., 60-80% de 1RM)36. A possibilidade
nômica cardíaca e redução da gordura corporal e circunferên- que o TFOV oferece de gerar ganhos musculares substanciais,
cia abdominal após 10 semanas de HIIT. Além disso, as pacientes ainda que utilizando baixas cargas de exercício, faz com que
apresentaram boa tolerância ao treinamento, sem exacerbação esse tipo de treinamento seja potencialmente interessante para
da atividade da doença ou dos níveis de dor. Em um outro estu- populações que apresentam fraqueza muscular ou limitação ar-
do34, verificou-se que 11 semanas de HIIT promoveram melho- ticular, as quais podem apresentar baixa tolerância a exercícios
rias substanciais na aptidão cardiorrespiratória e redução da de alta intensidade. De fato, diversos estudos têm demonstrado
gordura central em paciente com artrite psoriática. eficácia desse tipo de treinamento para indivíduos idosos, pa-
Embora haja variações de protocolos de HIIT, um dos proto- cientes com doença renal crônica ou indivíduos em recuperação
colos mais estudados em populações clínicas envolve a realiza- de cirurgia de reconstrução de ligamento do joelho37. Com rela-

Quadro  3 Recomendações de atividade física nas doenças reumáticas.


• Exercícios aeróbios devem ser realizados 3-5 vezes/semana, com duração entre 30-40 minutos, com intensidade entre 60-80% da
FC máxima, podendo ser realizados de maneira contínua ou intervalada
• Exercícios de força devem ser realizados 2-3 vezes/semana, sendo 8-10 exercícios para os grandes grupamentos musculares, com
intensidade de 40-60% de 1RM, e volume de 1-3 séries e 10-15 repetições por exercício. Incrementos na intensidade e volume devem
ser progressivos e individualizados
• Exercícios de flexibilidade devem ser realizados 2-3 vezes/semana, priorizando os grandes grupamentos musculares, com 1-2 séries e
10-30 segundos por exercício
• Exercícios neuromotores devem ser realizados 2-3 vezes/semana, focando em diversas habilidades motoras, tais como equilíbrio,
agilidade, coordenação motora, capacidade de caminhada e propriocepção
• Para ter benefícios para a saúde, recomenda-se que adultos e idosos pratiquem um mínimo de 30 minutos de atividade física
moderada, realizados 5 dias/semana ou 25 minutos de atividade física vigorosa, realizados 3 dias/semana
• Crianças e adolescentes devem realizar um mínimo de 60 minutos/dia de atividade física moderada a vigorosa para ter benefícios para
a saúde
• “Sente-se menos, mova-se mais!” – Recomendar a redução do tempo sedentário pode ser uma estratégia simples e apropriada, que
pode trazer benefícios para a saúde, especialmente para pacientes que não podem praticar exercício físico, e pode servir como porta
de entrada para a prática de atividade física para pacientes com doenças reumáticas

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ção à população reumática, estudos do nosso grupo verificaram indivíduo, mesmo aqueles que não se sentem confiantes ou ap-
melhora da força e massa muscular de quadríceps e da funcio- tos a realizar atividade física sistematizada.
nalidade em indivíduos com osteoartrite de joelho38, artrite reu-
matoide39 e em pacientes com miopatias inflamatórias40. Cuidados ao prescrever
Embora existam recomendações padrão para a realização treino ao paciente reumático
do TFOV35, elas se aplicam predominantemente a indivíduos
Ao se prescrever exercícios para pacientes com doenças reumá-
saudáveis. Nesse sentido, é necessário destacar que embora
ticas, recomenda-se considerar o consenso do Colégio Ameri-
existam diversos estudos demonstrando os benefícios neuro-
cano de Medicina Esportiva como triagem de pré-participação
musculares do TFOV, pouco se sabe sobre os riscos desses tipos
para exercício físico (Figura 1). Esse consenso leva em conta: (a)
de exercício para populações clínicas. É sabido, por exemplo,
o nível de atividade física do indivíduo quando ele vai se enga-
que a realização de exercício com restrição de fluxo gera maior
jar a um programa de exercício físico; (b) se ele apresenta ou
aumento da pressão arterial durante o esforço41, o que pode ser
não sintomas cardiovasculares ou se tem alguma doença car-
preocupante para populações com risco cardiovascular aumen-
díaca, renal ou metabólica; e (c) a intensidade do exercício que
tado. Desta forma, antes que recomendações possam ser feitas
ele se propõe a fazer45. Por essa classificação, caberá ao médico
para indivíduos com doenças reumáticas, são necessários mais
decidir por solicitar ou não mais exames complementares antes
estudos investigando o impacto cardiovascular desse tipo de
de liberar o paciente para a prática esportiva. Vale lembrar que
treinamento nesta população.
diversas doenças reumáticas apresentam risco cardiovascular
elevado8. Nessas situações, cabe realizar um ecocardiograma
Redução do tempo sedentário e um teste ergométrico, o qual pode ser executado na bicicleta
Todas as recomendações listadas nas seções acima são focadas caso o paciente tenha limitação articular.
na prática de exercício físico sistematizado. No entanto, recente- Da mesma forma, é importante se ter em mente as contrain-
mente tem sido observado que além de realizar atividade física dicações para a prática do exercício e a realização do teste er-
sistematizada (i.e., 150 minutos/semana, de intensidade mode- gométrico, que são: febre, infarto do miocárdio recente, angina
rada à vigorosa) as pessoas deveriam reduzir o seu comporta- instável, arritmias com comprometimento hemodinâmico, este-
mento sedentário. Define-se como comportamento sedentário nose aórtica sintomática, endocardite, pericardite, miocardite,
toda atividade realizada na posição sentada, reclinada ou dei- hipertensão sistólica > 200 mmHg e diastólica > 110 mmHg, hi-
tada, cujo dispêndio energético é menor do que 2,5 METS (i.e., pertireoidismo não tratado, anemia importante e distúrbio hi-
2,5 vezes o metabolismo de repouso). Estudos têm demonstrado droeletrolítico não corrigido46.
que um período prolongado em tarefas sedentárias, como assis- Estando o paciente apto para o treinamento físico, é impor-
tir à TV, usar o computador, costurar, dirigir, dentre outras, se tante que o médico forneça dados sobre a saúde e status funcio-
associam de maneira independente a distúrbios cardiometabó- nal do paciente ao profissional de educação física que irá pres-
licos e mortalidade geral ou por causas específicas (ex.: cardio- crever e acompanhar o treinamento.
vascular, câncer, etc.)42. Em um estudo realizado em nosso laboratório, a queixa de
Especificamente nas doenças reumáticas, a combinação de dor articular foi o efeito adverso mais frequente47. Com o profis-
incapacidade funcional com altos níveis de dor comumente leva sional de educação física ciente das limitações articulares apre-
a um alto comportamento sedentário. De fato, uma recente revi- sentadas pelo paciente, ele pode fazer adaptações na execução
são do nosso grupo verificou que pacientes com artrite reuma- do exercício e do alongamento com a finalidade de proteger as
toide, lúpus, osteoartrite de joelho e fibromialgia passam entre estruturas musculoesqueléticas frágeis e evitar lesões. Quando
9-10 horas por dia em atividades sedentárias, o que é superior algum exercício causar dor durante a execução, deve ser inter-
à população em geral43. Este é um dado preocupante, visto que rompido ou modificado.
um estudo recente demonstrou que um tempo sedentário pro- Algumas situações clínicas exigem adaptações específicas
longado esteve associado a um maior risco cardiovascular em no treinamento48. Pacientes com osteoporose devem evitar exer-
pacientes com artrite reumatoide44, o que também deve ocorrer cícios com carga compressiva e em flexão e torção do tronco;
em outras populações com doenças reumáticas. pacientes com fibromialgia apresentam tolerância menor à dor
Visto que um padrão frequente de comportamento sedentá- e à fadiga e tendem a não aderir ao programa se não for adap-
rio se associa a desfechos negativos de saúde, e que esse compor- tado com intensidade mais baixa e progressão mais lenta; em
tamento parece estar aumentado em populações com doenças pacientes com artrite reumatoide e artrite idiopática juvenil,
reumáticas, é necessário que esse tipo de comportamento seja recomenda-se o uso de proteção bucal naqueles com compro-
desencorajado nesta população. A maior parte das recomenda- metimento da articulação temporomandibular e a realização
ções populacionais para redução do tempo sedentário podem de imagem para rastreio de instabilidade da articulação C1- C2;
ser resumidas na expressão “sente-se menos e mova-se mais”6. pacientes com antecedente de epilepsia não devem se exercitar
Mais especificamente, estudos têm demonstrado que a substi- em piscina sem acompanhamento de um profissional, por risco
tuição de tempo prolongado na posição sentada por uma leve de afogamento, caso sofram uma crise convulsiva.
caminhada de poucos minutos é capaz de impedir diversos dos Em todas as sessões de treinamento, recomenda-se a utili-
prejuízos associados ao tempo sentado prolongado3. Essa é uma zação de vestimentas e calçados adequados para a prática. Pa-
recomendação que pode ser facilmente seguida por qualquer cientes portadores de fenômeno de Raynaud devem evitar rea-

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Prescrição de atividade física em pacientes com doenças reumáticas

PARTICIPA EM ATIVIDADE
FÍSICA REGULAR

NÃO SIM

Sem doença e sem Com doença renal, Com sinais Sem doença e sem Com doença renal, Com sinais
sinais ou sintomas metabólica ou ou sintomas sinais ou sintomas metabólica ou ou sintomas
sugestivos de cardiovascular, sugestivos de sugestivos de cardiovascular, sugestivos de
doença renal, mas assintomático doença renal, doença renal, mas assintomático doença renal,
metabólica ou metabólica ou metabólica ou metabólica ou
cardiovascular cardiovascular cardiovascular cardiovascular

Liberação médica Liberação médica Liberação médica Liberação médica Liberação médica Suspender o
não necessária recomendada recomendada não necessária não necessária exercício e buscar
para atividade liberação médica
moderada, mas
necessária para
atividade intensa

Recomendar Após liberação Após liberação Continuar Continuar Após liberação


atividade leve a médica, médica, atividade atividade médica, retornar
moderada recomendar recomendar moderada a moderada para exercício
Progredir atividade leve a atividade leve a intensa Após liberação e progredir
gradualmente moderada moderada Progredir médica, progredir gradualmente
para atividade Progredir Progredir gradualmente gradualmente segundo o ACSM
mais intensa gradualmente gradualmente segundo o ACSM segundo o ACSM
de acordo com de acordo com
a tolerância a tolerância
segundo o ACSM segundo o ACSM

Figura  1 Recomendações do Colégio Americano de Medicina Esportiva (ACSM) para triagem de pré-participação para exercício
físico.
Adaptada de Riebe et al., 201545.

lizar exercícios em temperatura ambiente muito baixa. Evitar REFERÊNCIAS


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volume seminal de treino, pois esses são fatores de risco para o 2018 EULAR recommendations for physical activity in people with inflam-
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Por fim, vale reforçar que os benefícios suplantam os riscos. 8. Nurmohamed MT, Heslinga M, Kitas GD. Cardiovascular comorbidity in
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Se a prescrição for feita com cautela e de forma individualizada,
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