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FORMULÁRIO

ANAMNESE TERAPEUTA FRANCISCO BANDEIRA . COD. 8690-9/01 CNC


IBFT

Dados Pessoais
Nome: WAGNER ROSA DA SILVA
RG: 1088292 CPF: 00241937710
Data de nascimento: _06__/__08_/_1972_ Estado Civil: CASADO
Endereço: RUA PAULO CALDAS, 1678
Cep: 76801-686 Complemento: --------
Bairro: SÃO SEBASTIÃO 2 Cidade: PORTO VELHO UF: RO
Telefone Residencial: --------------- Celular: 99248-5403
E-mail: wagner.rosa.silva2014@gmail.com
Profissão: ADMINISTRADOR DIGITAL Empresa: DESEMPREGADO
Atividade: T.I Cargo: ------------------
Religião: CRISTÃO
Escolaridade: SUPERIOR
Queixa Principal – O que te trouxe até aqui?
DEPRESSÃO, FRUSTRAÇÃO E SENTIMENTO DE IMPOTÊNCIA

Fase 01 – Vida Pessoal

É casada (o), solteira (o) ou divorciada (o)?


CASADO
Se é divorciada (o), por qual motivo e como se sente?
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Número de filhos: NENHUM


Como é o seu relacionamento com seus filhos?
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Como você se sente em seu relacionamento com sua parceira (o)?


FRUSTRADO E IMPOTENTE

Como você se sente em sua casa, dentro do contexto familiar?


DEPRIMIDO, PERTURBADO, RAIVOSO

Como você se sente no seu trabalho?


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ANAMNESE TERAPEUTA FRANCISCO BANDEIRA . COD. 8690-9/01 CNC


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Você se sente pertencendo ao Contexto Familiar? Sim X Não


Por quê? NÃO ME SINTO PARTICIPATIVO O SUFICIENTE

Você se sente pertencendo ao Contexto Social? X Sim Não


Por quê? TENTO ME SOCIALIZAR, MAS A DOENÇA SEMPRE INTERROMPE

Você se sente pertencendo ao Contexto Religioso? X Sim Não


Por quê? NÃO CONSIGO TER ALEGRIA EM AJUDAR NA CONGREGAÇÃO

Você sente frustração em relação a


Pais? SIM
Irmãos? NÃO
Filhos? -----
Profissão? SIM
Colégio? -----
Cônjuge? SIM
Identidade
NÃO
Sexual?
Vida Sexual? CERTAMENTE SIM
Por quê?
PORQUE HÁ ANOS NÃO TENHO UMA VIDA SEXUAL ESTÁVEL COM MINHA ESPOSA

Iniciou sua sexualidade com que idade? 18


Como foi sua primeira vez? Traumática X Normal Boa Satisfatória
Tem tido algum problema em relação ao sexo?
SIM, FALTA DE LIBIDO POR CONSEQUENCIAS DE EXCESSO DE CIRURGIAS NO SISTEMA NERVOSO

Atualmente sempre se realiza nas relações sexuais? Sim X Não


O sexo para você é algo: Importante Sem importância X Muito importante

Algum trauma? X Sim Não


Qual? NÃO SENTIR DESEJO NENHUM PELO SEXO
Alguma fobia? Sim X Não
Qual?
Tem medo de alguma coisa? Sim X Não
De quê?
Usa drogas? X Sim Não
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Quais? DROGAS LÍCITAS PARA CONTER A DOR CRÔNICA, MACONHA


Dores de cabeça? X Sim Não
Com que frequência? TODOS OS DIAS
Insônia? X Sim Não
Com que frequência? TODOS OS DIAS
Tem ideias suicidas? X Sim Não
Quais? JÁ TENTEI ME SUICIDAR 3 VEZES, HOJE NÃO PENSO MAIS
Usa bebidas alcoólicas? Sim X Não
Com que frequência? --------
É fumante? Sim X Não
Está grávida? Sim X Não
Quantas semanas? ---------
Qual o seu nível de stress? X Alto Médio Baixo
Atualmente está tomando alguma medicação? X Sim Não
Qual? AMPLICTIL, GABAPENTINA, CLONAZEPAM, OLÉO DE CANNABIS
Algum trauma? Sim X Não
Qual?
Já consultou algum tipo de psiquiatra ou psicólogo? X Sim Não
Se sim, foi diagnosticada (o)? X Sim Não
Qual a quantidade de amigos que você tem? POUCOS
Qual seu passatempo preferido? VER FILMES E SERIADOS, OUVIR MÚSICA
Qual a principal a crença que as pessoas possuem em relação a você que mais se repete?
O CONHECIMENTO

Você se considera feliz? Sim X Não


PORQUE NÃO CONSIGO SER FELIZ SENTINDO DOR INTENSA E CHOQUES 24H POR DIA, EM TODOS
Por quê?
OS DIAS, NEM CONSIGO ME CONCENTRAR EM NADA

Se você pudesse mudar alguma coisa em você, no seu modo de ser, ou agir, ou no seu comportamento atual,
o que mudaria?
TENTARIA SER MENOS FOCADO NA DOR

Defina o que é a vida em apenas uma frase


UM DESAFIO A CADA DIA

Fase 02 – Mental

Quais são os tipos de pensamentos que você costuma alimentar em relação a si mesma (o), de uma maneira
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geral?
Positivos X Negativos
Quais exatamente? FRUSTRAÇÃO, IMPOTÊNCIA DE NÃO PODER FAZER AS COISAS NORMALMENTE

Em relação a sua aparência física?


Positivos X Negativos
Quais exatamente? SER GORDO DEVIDO AOS MEDICAMENTOS

Em relação a sua competência profissional?


X Positivos Negativos
Quais exatamente? SOU ABRANGENTE NOS CONHECIMENTOS

Em relação a sua vida emocional?


Positivos X Negativos
Quais exatamente? UMA MONTANHA-RUSSA DE SENTIMENTOS

Em relação a sua vida sexual?


Positivos X Negativos
Quais exatamente? FRUSTRAÇÃO DE NÃO PODER OFERECER A VIDA SEXUAL PLENA A MINHA ESPOSA

Em relação ao seu passado?


X Positivos Negativos
MEU PASSADO DE 20 ANOS ATRÁS ERA INFINITAMENTE PLENO E FELIZ, SINTO
Quais exatamente?
SAUDADES

Em relação ao seu futuro?


X Positivos Negativos
Quais exatamente? SE EU CONSEGUIR UM MÉTODO DE CONTROLAR A DOR, VOU TENTAR VOLTAR
AO MERCADO DE TRABALHO

Qual sua visão sobre você?


ME SINTO UMA VÍTIMA DE UM ACIDENTE, QUE NÃO SABE COMO SAIR DE UM CÍRCULO MALDITO

Fase 03 – Infância
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Você foi criado pelos pais? X Sim Não


ATÉ AOS 12 ANOS, DEPOIS FUI CRIADO COM OS TIOS
Como é sua relação com seus pais?
Pai JÁ MORTO. ERA UMA RELAÇÃO DISTANTE, UM PAI AUSENTE


COMPLICADA, UMA RELAÇÃO CONTURBADA
e

Seus pais foram agressivos com você? X Sim Não


PRINCIPALMENTE A PARTIR DOS 12 ANOS

Qual deles era o mais bravo? O Pai X A Mãe


POR MOTIVOS RELIGIOSOS

Usavam bebidas ou drogas? Sim X Não

Como você descreveria o relacionamento entre seus pais?


Excelente Muito Bom Bom Regular X Péssimo
Por quê? UMA MÃE QUE SE PREOCUPAVA EM TRABALHAR PARA TER O SUSTENTO, MAS NUNCA
TINHA TEMPO PARA AMAR O FILHO ÚNICO
Quais os aspectos deste relacionamento que se assemelham, ou se repetem em sua vida hoje?
NENHUM

Quais as características deste relacionamento, que você se mantém determinada (o) a não repetir?
A DIVIDIR BEM O TEMPO DE DEDICAÇÃO DAS COISAS MATERIAIS E DAS SENTIMENTAIS

Por quê? O DESEQUILÍBRIO TRAZ PERTURBAÇÕES CATASTRÓFICAS

Quanto ao relacionamento de seus pais responda: Qual a crença que você adquiriu em relação a
relacionamentos?
MEUS PAIS SE SEPARARAM QUANDO TINHA 3 ANOS, A RELAÇÃO DOS DOIS ERA TEMPESTUOSA, TENTO
NÃO REPETIR ISSO EM MEU RELACIONAMENTO, MAS ÀS VEZES FRACASSO
Na infância, era obrigada (o) a fazer alguma coisa que lhe
X Sim Não
desagradava?
FICAR COM MEU PAI
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Lembra-se, de alguma coisa que o magoou muito na Infância? X Sim Não


O TRATAMENTO FRIO DO MEU PAI E A SEPARAÇÃO DA MINHA MÃE PARA FICAR COM MEU PADRASTO

Teve perdas familiares ou de amigos na Infância? X Sim Não


UM PRIMO QUE MORREU DE TIRO DE FUZIL NO QUARTEL

O que te faz sentir tristeza ao relembrar do passado?


A RELAÇÃO COM OS PAIS

Quando criança tinha medo de que?


DA MINHA MÃE MORRER

Dormia com a luz acesa ou apagada? Acesa X Apagada


Como foi sua adolescência? Ruim X Boa Ótima
Teve fase de rebeldia na adolescência? X Sim Não
Você tinha mais dificuldade de relacionamento, com: pai ou mãe? Pai Mãe X Ambos
Qual a Filosofia de sua família em relação ao sucesso profissional?
ESTUDAR MUITO PARA CONSEGUIR UM BOM TRABALHO

Ao dinheiro? TRABALHAR MUITO PARA SAIR DA POBREZA

Ao amor? NÃO TIVE REFERENCIAL ATÉ OS 12 ANOS. A PARTIR DAÍ COMECEI A VER O SIGNIFICADO REAL

Ao sexo? NÃO TIVE REFERÊNCIAS

O que era para você, ser uma boa (bom) menina (o)? Descreva.
ERA SER UM BOM ESTUDANTE E OBEDECER EM TUDO OS PAIS

Como você deveria agir, ou ser para ser amada (o)?


NÃO SEI

Possui irmãos? Não X Sim – Quantos? 1


Como é sua relação com eles?
1 IRMÃO POR PARTE DE PAI, RELAÇÃO DISTANTE

Você foi uma criança introvertida ou extrovertida?


EXTROVERTIDA
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Havia dificuldades de relacionamentos com os colegas do colégio? Se sim, cite-os.


NÃO

Quais eram seus maiores medos na infância?


SER TROCADO PELO PADRASTO, O QUE DE FATO ACONTECEU

Relate algum fato marcante em sua infância


VONTADE IMENSA DE MATAR O PADRASTO

Fase 04 – Emocional

Quais são seus maiores medos hoje?


DE NUNCA ENCONTRAR TRATAMENTO PARA A DOR, DE FICAR VIÚVO

O que você pensa a seu respeito?


SOU UM FRUSTRADO E INCAPAZ

Como foi o seu primeiro relacionamento amoroso?


MUITO BOM

Se você avaliasse sua atuação na vida, qual papel que mais caberia a você hoje?
Vítima ou Responsável? VÍTIMA
Qual o ganho secundário? PERDER TODAS AS ASPIRAÇÕES E DESEJOS DA VIDA

Em quais situações você desempenha o papel de vítima?


PERDI TUDO QUE HAVIA CONQUISTADO, DESDE PROFISSÃO A MINISTÉRIO ESPIRITUAL

Em quais situações você desempenha o papel de responsável?


NÃO TENHO COMO SER RESPONSÁVEL POR ALGO OCORRIDO QUE FOGE DO MEU CONTROLE

Você se considera vitoriosa (o) ou derrotada (o)?


NO PASSADO: MUITO VITORIOSO. NO PRESENTE: UM DERROTADO
Nos relacionamentos e na vida, você prefere ser: X Dominante Submisso
Quem deve ser punido por problemas que ocorrem com você?
OU
Quem é o culpado por seus problemas pessoais?
O ACIDENTE A 20 ANOS ATRÁS
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Sente raiva ou rancor de alguém? X Não Sim – Quem?

Sente-se de alguma forma pressionada (o) na atualidade? X Sim Não


De que maneira? POR NÃO PODER TRABALHAR, TENDO QUE DEPENDER EXCLUSIVAMENTE DA ESPOSA

Você se acha uma pessoa controladora? Sim X Não


Sente-se de alguma forma inferior aos outros? X Sim Não
Por quê? POR NÃO SER PRODUTIVO

Duvida de sua própria capacidade? Sim X Não


Você é audaciosa (o), corre atrás de suas metas, ou é auto
X Audaciosa (o) Auto protetor (a)
protetor (a), preferindo se poupar dos eventuais riscos?
Existe algo que a(o) faz sentir-se culpada(o)? Sim X Não
O que exatamente?

Quais os sentimentos mais comuns em você hoje?


Raiva X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Medo de algo
Muita Intensidade Média Intensidade X Pouca Intensidade
concreto

Medos vagos X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Culpa Muita Intensidade X Média Intensidade Pouca Intensidade


Revolta X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Medo de perder o
controle
X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Tristeza X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Mágoa X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Orgulho Muita Intensidade Média Intensidade X Pouca Intensidade

Ódio Muita Intensidade Média Intensidade X Pouca Intensidade


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Egoísmo Muita Intensidade Média Intensidade X Pouca Intensidade

Ansiedade X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Intolerância Muita Intensidade X Média Intensidade Pouca Intensidade

Submissão X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Indecisão Muita Intensidade X Média Intensidade Pouca Intensidade

Desespero X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade


Desânimo X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Covardia Muita Intensidade X Média Intensidade Pouca Intensidade

Egocentrismo Muita Intensidade Média Intensidade X Pouca Intensidade


Ciúme Muita Intensidade X Média Intensidade Pouca Intensidade

Frustração X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Nostalgia X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Cansaço X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Impaciência X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade


Angústia X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade
Timidez Muita Intensidade Média Intensidade X Pouca Intensidade

Apatia X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Ressentimento X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Solidão X Muita Intensidade Média Intensidade Pouca Intensidade

Autoritarismo Muita Intensidade X Média Intensidade Pouca Intensidade

Outras observações necessárias:-


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