MATERIAL DE APOIO AULA 10:

TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM

 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
-A-
Abdução.....afastamento de um membro do
eixo do corpo.
Ablepsia.....cegueira.
Abrasão.....esfoladura, arranhão.
Abscesso.....coleção de pus externa ou
internamente.
Absorção.....penetração de liquido pela pele
ou mucosa.
Abstinência.....contenção, ato de evitar.
Acesso.....repetição periódica de um
fenômeno patológico.
Acinésia.....impossibilidade de movimentos
voluntários, paralisia.
Acinesia.....lentidão dos movimentos ou
paralisia parcial.
Acne.....doença inflamatória das glândulas
sebáceas.
Acromia.....falta de melanina, falta de
pigmentação "albinismo".
Adenosa.....tumor de uma glândula e que
reproduz a estrutura dela.
Adiposo.....gordura.
Adução.....mover para o centro ou para a
linha mediana.
Afagia.....impossibilidade de deglutir.
Afagia.....impossibilidade de deglutir.
Afasia.....impossibilidade de falar ou
entender a palavra falada.
Afebril.....sem febre, apirético.
Afluxo.....vinda para determinado lugar.
Afonia.....perda mais ou menos acentuada
da voz.
Agrafia.....não consegue escrever.
Algia.....dor em geral.
Algidez.....resfriamento das extremidades.
Algido.....frio.
Alopécia.....é a queda total ou parcial dos
cabelos.
Alopecia.....queda total ou parcial dos
cabelos e pelos.
Aloplastia.....(prótese), substituto de uma
parte do corpo por material estranho.
Alucinação.....percepção de um objeto, que
na realidade não existe.
Ambidestro.....habilidade de usar as duas
mãos.
Ambliopia.....diminuição da acuidade visual.
Amenorréia.....falta de menstruação.
Analgesia.....abolição da sensibilidade á dor.
Anasarca.....edema generalizado.
Ancilose.....imobilidade de uma articulação.
Anemia.....é a diminuição dos números de
hemácias.
Anfiantrose.....articulação que se movimenta
muito pouco,ex.falange.
Aniridia.....ausência ou falha da íris.
Anisocoria.....desigualdade de diâmetro das
pupilas.
Anodontia.....ausência congênita ou
adquirida dos dentes.
Anoretal.....região referente ao anus e reto.
Anorexia.....falta de apetite, inapetência.
Anorexia.....perda do apetite.
Anosmia.....diminuição ou perda completa do
olfato.
Anóxia......redução do suprimento de
oxigênio nos tecidos.
Anoxia.....falta de oxigênio nos tecidos.
Anquitose.....diminuição ou supressão dos
movimentos de uma articulação.
Anterior.....a parte da frente.
Anuperineal.....região referente ao anus e
períneo
Anúria.....ausência da eliminação urinaria
Ânus.......orifício de saída retal.
Apalestesia.....perda do sentido das
vibrações.
Apático.....sem vontade ou interesse para
efetuar esforço físico ou mental.
Apelo.....sem pele, não cicatrizado, aplicado
a feridas.Desprovido de de prepúcio,
circuncidado.
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Apeplexia.....perda súbita dos sentidos, com
elevação da temperatura, mas sem
hemiplegia.
Apnéia.......parada dos movimentos
respiratórios.
Aposia.....ausência de sede.
Aptialismo.....deficiência ou ausência de
saliva.
Ascite.....edema localizado na cavidade
peritonial com acúmulo de liquido.
Asfixia.......sufocação, dificuldade da
passagem do ar.
Astasia.....incapacidade de permanecer em
pé, por falta de coordenação motora.
Astenia.....enfraquecimento
Astenia.....fraqueza, cansaço.
Ataxia.....não coordena os músculos e a
locomoção.
Atresia.....ausência ou fechamento de um
orifício natural.
Atrofia.....diminuição do tamanho ou peso
natural de um órgão ou tecido.
Auricular.....referente a orelha.
Azia.....sensação de ardor estomacal,
eructação azeda e ácida.
-- B --
Balanite.....inflamação da glande ou da
cabeça do pênis.
Balanopostite.....inflamação da glande e do
prepúcio.
Bandagem.....enfaixe.
Benigno.....que não ameaça a saúde nem á
vida.Não maligno, como certos tumores,
inócuo.
Bilioso.....referente á bile, peculiar a
transtornos causados por excesso de bile.
Binasal......referente a ambos os campos
visuais nasais.
Biópsia.....extirpação de um fragmento de
tecido vivo com finalidade diagnóstico.A
peça extirpada dessa maneira.
Blefarite.....inflamação das pálpebras.
Blenofitalmia.....secreção mucosa nos olhos.
Blenorréia.....secreção abundante das
mucosas, especialmente da vagina e uretra.
Blenúria.....presença de muco na urina.
Bócio.....hiperplasia da glândula tireóide.
Bócio.....hiperplasia da glândula tireóide.
Borra de café.....aspecto do vômito ou da
defecação que contém sangue.
Bradicardia.....diminuição das batidas
cardíacas
Bradicardia.....diminuição dos batimentos
cardíacos.
Bradipnéia.....movimento respiratório abaixo
do normal.
Braquialgia.....dor no braço.
Braquialgia....dor no braço.
Bucal.....oral, referente a boca.
Bucal.....oral, referente a boca.
Bulimia.....fome exagerada.
Bulimia.....fome excessiva e patológica.
Bursite.....inflamação da bolsa sinovial.
Bursite.....inflamação da bolsa sinovial.
-- C --
Cacofonia.....voz anormal e desagradável
Cãibra.....contração muscular, espasmódica
e dolorosa.
Calafrio.....contrações involuntárias das
musculatura esquelética com tremores e
bater dos dentes.
Caquexia.....desnutrição adiantada,
emagrecimento severo.
Cefaléia.....dor de cabeça.
Choque.....síndrome que se manifesta com
pele fria, queda de temperatura, cianose e
morte.
Cianose......coloração azulada por falta de
oxigênio.
Cianose.....coe azulada da pele por falta de
oxigênio no sangue.
Cianótico....com cianose.
Cirrose.....fibrose com destruição do tecido.
Cistite.....inflamação da bexiga.
Cistocéle.....hérnia de bexiga.
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Cistostomia.....abertura de comunicação da
bexiga com o exterior.
Claudicação.....fraqueza momentânea de um
membro.
Clister.....introdução de pequena quantidade
de água, medicamento ou alimento no
intestino.
Cloasma.....manchas escuras na pele,
principalmente na face da gestante.
Coagulação.....espessamento de um liquido
formando coágulo.
Colecistectomia.....remoção da vesícula
biliar.
Colecistite.....inflamação da vesícula biliar.
Cólica.....dor espasmódica.
Colostomia..... abertura artificial para saída
de fezes a nível do cólon.
Colpoperineorrafia.....operação reparadora
em torno da vagina e períneo.
Colúria......presença de bilirrubina ou bílis na
urina.
Coma.....estado de inconsciência
Congênito.....doença herdada
nascimento.
Congestão.....acúmulo anormal ou excessivo
de sangue numa parte do organismo.
Constipação.....não evacua normalmente.
Constipação....retenção de fezes
evacuações insuficientes.
Contaminação.....presença de micróbios
vivos.
Contratura.....rigidez muscular.
Convalescença.....caminha para
restabelecimento.
Convulsão.....contrações violentas
involuntárias do músculo, agitação
desordenada.
Coprólito.....massa endurecida de matéria
fecal nos intestinos.
Cordialgia.....dor no coração.
Costal.....relativo as costelas.
Curativo compressivo.....curativos nas
feridas que sangram.
AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Curativo frouxo.....curativo em feridas que
supuram.
Curativo seco.....feito apenas com gaze.
Curativo úmido.....quando há aplicação de
medicamentos líquidos ou úmidos.
Cutâneo.....referente a pele.
Cútis.....derma.
-- D --
Dactilite.....inflamação de um dedo, ou
artelho.
Debilidade.....fraqueza, falta de forças.
Debridamento..... limpeza de um tecido do
infectado ou necrótico de um ferimento.
Decúbito.....posição deitada.
Deltóide.....músculo do braço em forma de
"D",onde se aplicam injeções intramuscular.
Dentro.....cito a direita.
Dermatite.....inflamação da pele.
Dermatose.....doenças da pele.
Desidratação.....diminuição anormal dos
tecidos do organismo
no Desidratação.....perda exagerada de liquido
no organismo.
Desmaio.....lipotínea, ligeira perda dos
sentidos.
Diaforese.....sudorese excessiva.
ou Diarréia.....evacuações freqüentes e liquidas.
Diplegia.....paralisia bilateral.
Diplopia.....visão dupla.
Disfagia.....dificuldade de deglutir.
Disfonia.....distúrbio na voz.
o Dismenorréia.....menstruação difícil e
dolorosa.
Dismenorréia.....menstruação difícil e
dolorosa.
Dispnéia.....dificuldade respiratória.
Dispnéia.....falta de ar, dificuldade para
respirar.
Dispnéico.....com dispnéia.
Disquesia.....evacuação difícil e dolorosa.
Disseminado.....espalhado.
Distensão.....estiramento de alguma fibra
muscular, intumescimento ou expansão.
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Distrofia.....perturbação da nutrição.
Disúria.....micção difícil e dolorosa.
Diurese.....secreção urinaria.
Diurese.....volume de urina coletado.
-- E --
Ecopraxia.....repetição dos movimentos ou
maneirismo de outra pessoa.
Edema.....retenção ou acúmulo de líquidos
no tecido celular
Emese.....ato de vomitar.
Enema.....clister, lavagem, introdução de
líquidos no reto.
Enteralgia.....dor intestinal.
Entérico.....relativo ao intestino.
Enurese.....incontinência urinaria noturna.
Enxaqueca.....dor de cabeça unilateral.
Epigastralgia.....dor no epigástrio.
Epigástrio.....porção média e superior do
abdômen
Episiorrafia.....sutura no períneo ou dos
grandes lábios.
Episiorragia.....hemorragia perineal.
Episiotomia.....incisão lateral do orifício
vulvar para facilitar o parto.
Epistaxe.....hemorragia nasal.
Epistótomo.....contrações musculares
generalizados com encurvamento do corpo
para frente.
Equimose.....extravasamento de sangue por
baixo dos tecidos "manchas escuras ou
avermelhadas".
Equimose.....pequeno derrame sanguíneo
debaixo da pele.
Eritema.....vermelhidão na pele.
Eructação.....emissão de gases estomacais
pela boca,arroto.
Erupção na pele.....avermelhamento da pele
com vesículas.
Erupção.....lesão, amarela ou enegrecida
que se forma nas queimaduras ou feridas
infectadas.
Erupção.....lesões visíveis na pele.
Escabiose.....moléstia cutâneas contagiosa,
caracterizada por lesão multiformes,
acompanhadas por prurido intenso.
Escara de decúbito.....úlcera perfurante em
região de proeminências ósseas.
Esclerodermia.....afecção cutânea com
endurecimento da pele.
Esclerose.....endurecimento da pele,devido a
uma proliferação exagerada de tecido
conjuntivo.Alteração de tecidos ou órgãos
caracterizado pela formação de tecidos
fibroso.
Esclerose.....endurecimento dos vasos ou
perda de elasticidade.
Escoriações.....abrasão, erosão, perda
superficial dos tecidos.
Escótomo cintilante.....pontos luminosos no
campo visual, na hipertensão arterial.
Escótomo.....ponto cego no campo visual.
Escrotal.....relativo ao escroto.
Escrotite.....inflamação do escroto.
Escroto.....saco de pele suspenso na região
do períneo e que aloja os testículos e os
epidídimos.
Escrotocele.....hérnia do escroto.
Esfacelo.....necrose, gangrena
Esfacelodermia.....gangrena da pele.
Esfenoidal.....referente ao esfenóide.
Esfenóide.....osso situado no centro do
assoalho do crânio
Esfígmico.....relativo ao pulso.
Esfigmocardiógrafo.....aparelho que registra
graficamente os movimentos do pulso e do
coração.
Esfignomanometro.....aparelho para verificar
a pressão arterial.
Esfimógrafo.....aparelho que registra
graficamente os movimentos do pulso.
Esfíncter.....músculo circular que constrói o
orifício de um órgão.
Esfincterolgia.....dor no esfíncter.
Esfíncteroplastia.....reparação cirúrgica de
um esfíncter.
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Esfíncterotomia.....divisão dos músculos de Espermatorréia.....incontinência de esperma.
um esfíncter. Espermatúria.....presença de esperma na
Esfoliação.....desprendimento de tecido urina.
necrosado sob a forma de lâminas. Espermicida.....que destrói o
Esfregaço cervical.....esfregaço das espermatozóide.
secreções mucosas do colo do útero. Espirômetro.....aparelho
Esfregaço.....material espalhado numa que mede a capacidade respiratória dos
lâmina de vidro para exame. pulmões.
Esmalte.....camada externa dos dentes. Esplenectopia.....queda do baço.
Esmegma.....secreção caseosa em redor do Esplenelcose.....úlcera do baço.
prepúcio ou dos pequenos lábios. Esplenite.....inflamação do baço.
Esofagismo.....espasmo do esôfago. Esplenocele.....hérnia do baço.
Esôfago.....tubo longo situado atrás da Esplenoctomia.....extirpação do baço.
traquéia e pelo qual caminham os alimentos Esplenodimia.....dor no baço.
para irem ao estômago. Esplenomalácia.....amolecimento do baço.
Esofagocele.....hérnia do esôfago. Esplenomegalia......aumento do volume do
Esofagomalácia.....amolecimento do baço.
esôfago. Esplenopatia.....afecção do baço.
Esofagoptose.....prolapso do esôfago. Esplenopexia.....fixação cirúrgica do baço.
Esofagoscópio.....instrumento para exame Esplenotomia.....incisão no baço.
visual do esôfago. Espondilalgia.....dor nas vértebras.
Esofagostenose.....estreitamento do Espondilartrite.....inflamação das
esôfago. articulações vertebrais.
Esofagostomia.....abertura de comunicação Espondilite.....inflamação de uma ou mais
entre o esôfago e o exterior. Formação de vértebras.
uma fistula esofagiana. Esposticidade.....capacidade de entrar em
Esofagotomia.....incisão do esôfago. espasmo.
Espasmo.....contrações involuntárias, Esprometria.....medida da capacidade
violenta e repentina de um músculo ou grupo respiratório dos pulmões.
de músculo;pode acometer as vísceras ocas Esputo.....escarro, material
como estômago e os intestinos. expectorado.pode ser mucótico,
Espasmódico.....rígido, com espasmo. mucopurolento,purulento, hemorrágico,
Espasmofilia.....tendência aos espasmos e espumoso.
ás convulsões. Esqueleto.....o arcabouço ósseo do corpo.
Espasmolítico.....medicamento que combate Esquinência.....qualquer doença inflamatória
o espasmo. da garganta.
Espástico.....em estado espasmódico. Estado de mal asmático.....ataque severo de
Especulo.....instrumento para examinar o asma, que dura mais de 24 horas e quase
interior de cavidades como a vagina, reto, impede a respiração.
ouvido. Estado de mal.....crises contínuas, uma se
Espermatite.....inflamação do canal emendando na outra.
deferente. Estado epilético.....uma sucessão de
Espermatocistite.....inflamação da vesícula ataques epiléticos graves.
seminal. Estado.....período, fase.
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 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Estafiledema.....edema da úvula.
Estafilete.....inflamação da úvula.
Estafilococemia.....presença de estafilococos
no sangue.
Estafilococos.....bactérias em forma de
cachos de uva.
Estafiloplastia.....cirurgia plástica da úvula.
Estafilorrafia.....sutura da úvula.
Estase intestinal.....demora excessiva das
fezes no intestino.
Estase....estagnação de uma liquido
anteriormente circulante.
Esteatoma.....lipoma, tumor de tecido
gorduroso.
Esteatorréia.....evacuação de fezes
descoradas, contendo muita gordura.
Esteatose.....degeneração gordurosa.
Estenose do piloro.....estreitamento do
piloro.
Estenose.....estreitamento.
Estercólito.....fecólito, massa dura e Estupor.....inconsciência total ou parcial,
compacta de fezes "cibalo".
Estereognose.....reconhecimento de um
corpo pelo tato.
Estéril.....incapaz de conceber ou de
fecundar - em cirurgia livre de qualquer
micróbio.
Esterilização.....operação pela qual, uma
substância ou um objeto passa a não conter
nenhum micróbio.
Esterização.....anestesia pelo éter
Estermitatório.....que provoca espirro.
Esternal.....relativo ao osso externo.
Esternalgia.....dor no esterno.
Esterno.....o osso chato do peito.
Esternutação.....espirro.
Estertor....ruído respiratório que não se ouve
á auscultação no estado de saúde.Sua
existência indica um estado mórbido.
Estertorosa.....respiração ruidosa.
Estetoscópio.....aparelho para escuta,
ampliando os sons dos órgão respiratórios
ou circulatórios.
Estomacal.....estimulante do estômago.
Estômago.....a porção dilatada do canal
digestivo aonde vão ter alimentos que
passam pelo esôfago.
Estomatite.....inflamação da boca.
Estomatorragia.....hemorragia da boca.
Estrabismo.....falta de orientação dos eixos
visuais para o objeto, devido a falta de
coordenação dos músculos motores
oculares.
Estrangúria.....micção dolorosa.
Estreptococo.....gênero de bactéria gram-
positiva que se apresentam em forma de
cadeia ou rosário.
Estrias.....cicatrizes na pele do abdômen ou
da cocha, pela dilatação das fibras na
gestação ou parto.
Estritura.....estreitamento de uma canal.
Estrófulo......dermatose benigna, comum no
recém-nascido.
Estrumite.....inflamação da glândula tiróide.
mutismo sem perda da percepção sensorial.
Estutor.....inconsciência total ou parcial.
Eteromania.....embriagues habitual pela
inalação de éter.
Etilismo.....vício do uso de bebidas
alcoólicas, intoxicação crônica pelo álcool
etílico.
Etilista.....alcoólatra.
Etiologia.....estudos das causas da doença.
Etmóide.....osso cito no assoalho do crânio
ao lado esfenóide.
Euforia.....sensação de bem estar.
Eupnéia......respiração normal.
Eupnéia.....respira normal
Eutanásia.....morte tranqüila, facilitando da
morte nos casos incuráveis.é proibida.pela
ética médica e pela lei.
Eutócia.....parto natural.
Eutrofobia.....boa alimentação.
Evacuante.....medicamento que produz
evacuações de um órgão, seja purgativo,
vomito, diurético ou outro.
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 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Eventração.....hérnia do intestino na parede
abdominal.
Eventração.....saída total ou parcial de
vísceras na parede abdominal, mas a pele
continua íntegra.
Evisceração.....remoção de vísceras.
Evisceração.....saída das vísceras de sua
situação normal.
Exacerbação.....agravação dos sintomas.
Exantema.....deflorência cutânea, qualquer
erupção cutânea.
Exantema.....erupção da pele.
Excisão.....corte ou retirada de um órgão ou
parte dele.
Excitabilidade.....capacidade de reagir a um
estimulo.
Excreta.....os resíduos eliminados do corpo.
Exftalmia.....projeção dos olhos para fora.
Exodontia.....extração de dentes.
Exostose.....projeção óssea para fora da
superfície do corpo.
Expectação.....ato de deixar a doença evoluir
limitando-se o médico a atenuar os
sintomas.
Expectoração.....expelir secreção
pulmonar"escarro".
Expectorante.....medicamento que promove
a expulsão de catarro e mucosidade da
traquéia e brônquios.
Exsudato.....substância liquida eliminada
patológicamente.
Extirpação.....retirada completa.
Extrofobia.....reviramento de um órgão para
fora.
-- F --
Fadiga.....cansaço, esgotamento.
Falo.....pênis.
Faringectomia.....ablação cirúrgica da
faringe.
Faringite.....inflamação da faringe.
Faringodímia.....dor na faringe.
Faringoplegia.....paralisia dos músculos da
faringe.
Faringoscópio.....instrumento para exame da
faringe.
Faringotomia.....incisão da faringe.
Fastígio.....o ponto máximo da febre.
Fatal.....causador de morte, desastroso.
Febre cerebral.....meningite.
Febre de feno.....manifestação alérgica, com
renite e ligeira febre.
Febre entérica.....febre tifóide.
Febre eruptiva.....qualquer doença febril que
se acompanha de erupção na pele.
Febre glandular.....mononucleose infecciosa.
Febre intermitente.....alternativas de febre e
temperatura normal.A malária por exemplo
produz febre intermitente, com intervalos
certos.
Febre recorrente.....alguns dias com febre,
seguidos de outros sem febre e novamente
outros com febre.
Febre remitente.....febre que apresenta
melhoras ou diminuição, mas sem chegar a
desaparecer.
Febrícula.....febre pouco elevada e
passageira.
Febrífugo.....que afasta a febre.
Fecalóide.....semelhante ás fezes.
Fel.....bile.
Fêmur.....osso da coxa,é o maior osso do
corpo.
Fenestrado.....com aberturas ou janelas.
Feocromocitoma.....tumor das glândulas
supra-renais, que produz elevação da
pressão arterial.
Ferida cirúrgica.....a incisão cirúrgica
asséptica.
Ferida incisiva.....corte.
Ferida infectada.....aquela em que há
micróbios.
Ferida lacerada.....quando há arrancamento
ou laceração dos tecidos.
Ferida perfurada.....ferida produzida pela
penetração de objeto perfurante.
Ferida séptica.....ferida infectada.
Ferida.....lesão.
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Fétido.....mal cheiro.
Feto a termo.....feto em condições de
nascer, com aproximadamente 280 dias de
gestação.
Feto.....o produto da concepção a partir do
4º mês de vida intra-uterina.
Fibrilação auricular.....fibrilação cardíaca
Fibrilação.....tremor muscular, a fibrilação
cardíaca é mortal.
Fíbula.....outro nome do osso rótula(joelho).
Filático......que protege.
Filaxia.....proteção, defesa.
Filiforme.....em forma de fio.
Filopressão.....compressão de uma vaso
sanguíneo por um fio.
Fimatose.....tuberculose.
Fimose.....estreitamento do orifício do
prepúcio, este não pode ser puxado para
traz.
Fisiatria.....fisioterapia, tratamento por meios
físicos.
Fisiologia.....estudo das funções
organismo.
Fissura do ânus.....pequena fenda ulcerada
na mucosa do ânus.
Fissura.....fenda.
Fissura.....ulceração de mucosa.
Fístula cega.....fístula em que uma das
extremidades é fechada.
Fistula.....canal em forma de tubo e que
normalmente não existe no organismo.
Fistulótomo.....instrumento para incisão de
fístulas.
Flácido.....mole, caído.
Flambagem.....ato de imergir o objeto em
álcool e deitar fogo.
Flato.....ar ou gases no intestino.
Flatulência.....distensão do intestino pelo
acúmulo de fezes e gazes.]
Flatulência.....distensão dos intestinos por
gases.
Flebectomia.....extirpação de uma veia.
Flebite.....inflamação de uma veia.
Fleborrexe.....ruptura de uma veia.
AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Flebosclerose.....esclerose das veias.
Flebotomia.....incisão de uma veia,
venosecção.
Flegmasia.....inflamação.
Flictema.....levantamento da epiderme,
formando pequenas bolhas.
Flictema.....vesícula, pequena bolha cheia de
liquido.
Flogístico.....inflamatório.
Flogorgênico.....que provoca inflamação.
Flogose.....inflamação.
Fobia.....temor mórbido, sem motivo.
Foco.....sede principal de uma doença.
Foliculite.....inflamação de folículos.
Folículos.....órgão microscópio existente no
ovário, e que ao amadurecer forma o óvulo,
também pequeno saco ou cavidade.
Fomentação.....aplicação quente e úmida.
Fontanela.....ou "moleira", parte não
ossificada dos ossos do crânio em crianças
até 10 á 12 meses.
do Forame....orifício, abertura.
Fórceps obstétrico.....fórceps para aprender
o feto e apressar ou facilitar o parto.
Fórceps.....pinça.
Fratura cominutiva.....fratura em que o osso
de divide em mais de dois fragmentos.
Fratura espontâneafratura óssea por
rarefação(osteoporose) ou por outra doença
óssea.
Fratura exposta.....fratura com ruptura da
pele e tecidos.
Fratura.....divisão de ossos.
Frenalgia.....dor no diafragma.
Frenite.....inflamação no diafragma.
Frontal.....osso da frente no crânio.
Fulminante.....de marcha rápida e fatal.
Fumigação.....desinfecção por meio de
gases.
Funda.....aparelho para manter a hérnia no
lugar.
Fungicida.....que mata os fungos.
Fungo.....cogumelo parasito.
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 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Furúnculo.....infecção e inflamação de um
folículo piloso.
Furunculose.....aparecimento de vários
furúnculos.
-- G --
Galactagogo.....que estimula a secreção de
leite.
Galactocelo.....dilatação da glândula
mamária em forma de cisto cheio de leite.
Gânglio linfático.....é um nódulo ou um
aglomerado de tecidos linfóide, dividido em
compartimentos por um tecido fibroso.
Gangliomite..... inflamação do gânglio.
Gangrena de raynound.....gangrena
simétrica das extremidades.
Gangrena.....necrose maciça dos tecidos
devido á falta de irrigação sanguínea.
Garrote.....curativo compressivo para deter
hemorragia, faz-se com um torniquete , é
preciso afrouxar a cada hora,para evitar
isquemia e gangrena.
Gastralgia.....dor de estômago.
Gastrectomia.....excisão de parte do
estomago em casos de úlcera, câncer...
Gástrico.....relativo ao estomago.
Gastrite.....inflamação do estomago.
Gastrocele.....hérnia do estomago.
Gastrocolotomia.....incisão do estomago e do
cólon.
Gastrocópio.....instrumento para examinar o
interior do estomago, mediante a introdução
pelo esôfago de um foco luminoso e um
espelho.
Gastrodínia.....dor no estomago.
Gastroduodenite.....inflamação do estomago
e do duodeno.
Gastroenterite.....inflamação simultânea do
estomago e do intestino.
Gastro-hepatico.....relativo ao estomago e ao
fígado.
Gastrolgia.....dor de estomago.
Gastrólito.....presença de cálculo no
estomago.
Gastromalácia.....amolecimento do
estomago.
Gastropatia.....qualquer doença ou distúrbio
do estomago
Gastropexia.....operação para fixação do
estomago caído.
Gastroplastia.....operação plástica mo
estomago.
Gastroplegia.....paralisia do estomago.
Gastroptose.....prolapso do estomago.
Gastrorrafia.....sutura do estomago.
Gastrorragia.....hemorragia pelo estomago.
Gastrorréia....secreção excessiva pelo
estomago.
Gastroscopia.....exame do interior do
estomago.
Gastrostomia.....abertura de uma fístula
gástrica.
Gastrosucorréia.....excessiva secreção de
suco gástrico pelo estomago.
Gastrotaxia.....hemorragia no estomago.
Gastrotomia.....incisão do estomago.
Geléia de petróleo.....vaselina.
Gemioplástia.....cirurgia plástica do queixo.
Genal.....relativo á bochecha.
Gengivite.....inflamação da gengiva.
Geniano....relativo a queixo.
Genitália.....os órgãos genitais.
Genoplástia.....cirurgia plástica da bochecha.
Geriatria.....estudo das doenças dos velhos.
Germe.....micróbios.
Germicida.....que mata os germes.
Gigantismo.....doença causada pelo excesso
da função hipófise.
Glândula.....órgão que segrega um produto
específico.
Glicosúria.....presença de açúcar na urina
normalmente isto não deve ocorrer.
Glomerulite.....inflamação dos glomérulos do
rim.
Glossalgia.....dor na língua.
Glossite.....inflamação da língua.
Glúteo.....referente ás nádegas.
Glutural.....relativo á garganta.
10
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
-- H --
Hálito diabético.....hálito adocicado, cheiro
de maça estragada.
Halitose.....mau hálito.
Hallux.....dedo grande do pé.
Hematêmese.....vomito com sangue.
Hematêmese.....vômitos com sangue.
Hematoma.....extravasamento de sangue
fora da veia.
Hematúria......presença de sangue na urina.
Hematúria.....presença de sangue na urina.
Hemeralopia.....cegueira diurna, diminuição
da visão á luz do dia.
Hemianalgesia.....analgesia de um lado ou
de uma metade do corpo.
Hemicolectomia.....remoção cirúrgica de
metade do cólon.
Hemicrânea.....enxaqueca, dor ( em metade
do crâneo).
Hemiparesia.....fraqueza muscular em um
lado do corpo.
Hemiparesia.....fraqueza muscular em um
lado do corpo.
Hemiplegia.....paralisia de metade do corpo.
Hemiplegia.....paralisia dos MMII.
Hemocultura.....cultura de sangue através de
técnicas laboratoriais.
Hemodiálise.....extração de substâncias
tóxicas contidas em excesso no sangue
mediante difusão através de uma membrana
semi-permeável.
Hemofílico.....doença congênita na qual a
pessoa esta sujeita a hemorragias
freqüentes, por deficiência. de coagulação.
Hemoftalmia.....hemorragia no olho.
Hemoglobina.....pigmentos de glóbulos
vermelhos, destinados a fixar o oxigênio do
ar e levá-los aos tecidos.
Hemólise.....destruição dos glóbulos
vermelhos do sangue.
Hemoptise.....hemorragia de origem
pulmonar,escarro com sangue.
Hemoptise.....hemorragia que provém dos
órgãos respiratórios e passa pela glote.
Hemorragia.....sangramento, escape do
sangue dos vasos sanguíneos.
Hemostasia.....processo para conter a
hemorragia, coagulação do sangue.
Hemotórax.....coleção de sangue, na
cavidade pleural.
Hemotórax.....derrame sanguíneo no interior
do tórax.
Hepatalgia.....dor no fígado.
Hepatite.....inflamação do fígado.
Hepatoesplenomegalia.....aumento do
volume do fígado e do baço.
Hepatomegalia.....aumento do volume do
fígado.
Herpes.....infecção por um vírus com
erupção de pequenas vesículas com base
avermelhadas e causando forte dor.
Heteroinfecção.....infecção por germes vindo
do exterior.
Heteroplástia.....enxerto de tecidos de outras
pessoas.
Hidramnio.....excesso de líquido amniótico
Hidratado.....com água.
Hidrocefalia.....aumento anormal da
quantidade de líquidos na cavidade
craniana.
Hidruxia.....urina excessiva e com baixa
densidade, quase aquosa.
Hiperalgesia.....excesso de sensibilidade á
dor.
Hiperalgesia.....sensibilidade exagerada á
dor.
Hipercalcemia.....quantidade excessiva de
cálcio no sangue.
Hipercapnia.....excesso de gás carbônico no
sangu
Hiperêmese.....vômito excessivo.
Hiperemese.....vômitos excessivos ou
incoercíveis.
Hiperglicemia.....excesso de glicose no
sangue.
Hiperpirexia.....febre alta.
11
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Hiperpirexia.....febre muito alta, acima de 40
graus c.
Hiperpnéia.....respiração acelerada.
Hiperpnéia.....respiração anormal, acelerada,
com movimentos respiratórios exagerados.
Hipersônia.....sonolência excessiva.
Hipertensão.....aumento da pressão arterial.
Hipertricose.....excesso de pêlos, ou sua
localização anormal.
Hipertrofia.....aumento anormal de um órgão
ou tecido.
Hipoestesia.....diminuição da sensibilidade.
Hipofixia.....falta de oxigênio.
Hipotensão....baixa pressão arterial.
Hipotonia.....tonicidade muscular diminuída.
Histerectomia.....extirpação do útero.
Histeropexia.....operação para fixar o útero.
Homolateral.....do mesmo lado.
-- I --
I.A.M.....infarto agudo do miocárdio.
I.C.A.....isquemia coronária aguda.
Icterícia.....coloração amarelada da pele e
mucosa.
Inapetência.....falta de apetite, anorexia.
Indolor.....sem dor.
Ingestão.....ato de engolir, alimentos ou
outras substancias.
Inguinal.....relativo á virilha.
Insônia.....falta de sono, impossibilidade de
dormir.
Intra.....dentro.
Intranasal.....dentro da cavidade nasal.
Intra-ósseo.....dentro do osso.
Involução.....volta, regressão.
Isquemia.....insuficiência local de sangue.
Isquialgia.....dor no quadril.
-- J --
Jejuno.....a segunda porção do intestino
delgado.
Jejunostomia.....ligação cirúrgica do jejuno
ao abdômen, formando uma abertura
artificial.
Jugular.....referente ao pescoço.
-- L --
Laparoscópio.....endoscópio para exame da
cavidade abdominal.
Laparotomia.....incisão do abdômen
Lienteria.....diarréia de fezes líquidas
contendo matéria não digerida.
Lipotímia.....desmaio ligeiro com perda dos
sentidos
Litotomia.....abertura da bexiga para retirada
de cálculos.
Luxação....separação das superfícies óssea
de uma articulação.---
-- M --
Mácula.....mancha rósea da pele sem
elevação.
Mácula.....mancha rósea na pele, sem
elevação.Com elevação é Pápula.
Marca passo.....aparelho elétrico(a pilha) que
se implanta perto do coração para regular os
impulsos destes, quando o nódulo
sinoventricular não funciona normalmente.
Mastalgia.....dor no seio.
Meato.....abertura.
Melena.....fezes escuras e brilhantes, com
presenças de sangue.
Melena.....hemorragia pelo ânus em forma
de borra de café, é o sangue que vem do
estômago ou duodeno e sofreu
transformações químicas.
Menarca.....primeira menstruação
Menorralgia.....hemorragia menstrual.
Metrorragia.....sangramento fora do período
menstrual.
Míase.....presença de larvas de moscas no
organismo.
Miastemia.....fraqueza muscular.
Micção.....ato de urinar.
12
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Micção.....expulsão de urina da bexiga pela
uretra.
Mictúria.....micção freqüente á noite.
Midríase.....dilatação da pupila.
Miose.....contração da pupila.
-- N --
Náusea.....enjôo, vontade de vomitar.
Náuseas.....desconforto gástrico com
impulsão para vomitar.
Necrose.....morte dos tecidos localizados, de
uma região do corpo.
Nefro....Prefixo que indica "rim".
Neo.....neoplasia, câncer.
Neurastemia.....esgotamento nervoso,
depressão, cansaço facial.
Nictalopia.....cegueira noturna.
Nictúria.....micção freqüente á noite.
Notalgia....dor na região dorsal.
-- O --
Obeso.....gordo.
Obstipação.....constipação rebelde, prisão de
ventre.
Obstrução.....bloqueio de uma canal.
Odontalgia.....dor de dentes.
Oligomenorréia.....menstruação insuficiente.
Oligúria..... deficiência de eliminação urinaria
"escassez".
Oligúria.....diminuição da quantidade de
urina.
Omalgia.....dor no ombro.
Ortopnéia.....acentuada falta de ar em
decúbito dorsal.
Otalgia.....dor de ouvido.
-- P --
P.A.....pressão arterial.
P.G.....paralisia geral.
Palpitação.....batimento rápido do coração
despertando sensação da existência deste
órgão.
Panturrilha.....barriga da perna.
Paralisia.....diminuição ou desaparecimento
da sensibilidade e movimentos.
Parenteral.....por via que não é a bucal.
Paresia.....paralisia incompleta.
Paresia.....paralisia ligeira ou incompleta.
Parestesia.....alteração da sensibilidade,
desordem nervosa, com sensações
anormais.
Patéla.....rótulo, osso do joelho.
Pélvis ou Pelve.....bacia óssea, constituída
pelos ossos ilíaco e sacro.
Perspiração.....sudorese.
Petéquias.....pequenas hemorragias
puntiformes.
Pirose.....azia, fermentação ácida com
sensação de calor no estômago.
Pirose.....sensação de ardência do estômago
á garganta.
Piúria.....presença de pus na urina.
Piúria.....presença de pus na urina.
Plenitude gástrica.....sensação de
estufamento.
Podialgia.....dor no pé.
Polagiúria.....eliminação freqüente de urina.
Polaquiúria.....micções freqüentes e em
pequenas quantidades.
Polidipsia.....sede excessiva.
Polipnéia.....respiração rápida e ofegante.
Poliúria.....aumento da quantidade de urina.
Poliúria.....excessiva eliminação urinaria.
Posição de fowler.....posição semi sentada
que se obtém com cama articulada ou com
auxilio de travesseiros.
Posição de trendelemburg.....com os´pés em
nível mais alto que a cabeça.
Precordial.....relativo á área torácica que
corresponde ao coração.
Proctalgia.....dor no reto.
Proctorralgia.....hemorragia retal.
Proctorréia.....evacuação do muco pelo
ânus.
Prolapso.....queda de órgãos ou víscera ou
desvio de sua posição natural devido ao
afrouxamento físico.
13

Prostração.....exaustão, grande estafa.
Prurido.....coceira intensa.
Ptialismo.....hipersecreção salivar.
Ptose palpebral.....queda da pálpebras.
Ptose.....perda da posição original ou queda
de um órgão interno.
Pulso cheio.....o que da a sensação de
artéria cheia.
Pulso filiforme.....pulso mole e muito
pequeno.
Pulso intermitente.....pulso em que algumas
pulsações não são percebidas pela mão que
o apalpa.
Pus icoroso.....pus ralo.
Pústula.....vesícula cheia de pus.
-- Q --
Quadriplegia.....paralisia das duas pernas e
dos dois braços.
Queilose.....afecção dos lábios e dos
ângulos da boca.
Quelóide.....excesso de tecido conjuntivo na
cicatriz, que fica exuberante.
-- R --
Rádio.....o osso externo do antebraço.
Redução.....colocação dos fragmentos
ósseos na posição normal.
Reflexo.....contração muscular, resposta
involuntária a um estimulo.
Regurgitação.....volta de comia do estômago
á boca.
Retenção urinária.....incapacidade
eliminar a urina.
Retenção.....incapacidade de eliminar.
Rinirragia.....hemorragia nasal.
Rinorréia.....coriza, descarga mucosa pelo
nariz.
-- S --
Safenas.....nome de duas grandes veias do
membro inferior.
Sânie.....secreção fétida de uma úlcera.
Secreção.....produto de uma glândula.
AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Sialorréia.....salivação excessiva.
Sialosquiese.....salivação deficiente (boca
seca).
Sibilante.....semelhante á assobio.
Sublingual.....abaixo da língua, é uma das
vias de administração de medicamentos.
Supuração.....formação de pus.
-- T --
Talalgia.....dor no calcanhar.
Taquicardia.....aceleração dos batimentos
cardíacos.O normal é entre 72 e 80.De 200
em diante o pulso se torna incontável.
Taquipnéia.....aumento de freqüência dos
movimentos respiratórios.
Taquipnéia.....movimentos respiratórios
acelerados.
Tarsalgia....dor no pé.
Tarso.....tornozelo.
Tenalgia.....dor no tendão.
Tetalgia.....dor no bico do seio.
Tetraplegia.....paralisia dos quatros
membros.
-- U --
Úlcera varicosa.....ulceração da parte inferior
da perna devido a redução no suprimento do
sangue.
Úlcera.....necrose gradual do tecido, com
perda de substância.
Úlcera.....necrose parcial do tecido com
perda de substância.
de Ulceração.....formação de úlceras.
Ulorragia.....hemorragia gengival.
Ureteralgia.....dor no ureter.
Uretralgia.....dor na uretra.
Urina residual.....urina que permanece na
bexiga após a micção.Mede-se mediante
cateterismo.
Urticária.....erupção eritematosa da pele com
prurido.
-- V --
14
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Vasoconstrição.....contração dos vasos com BH.....balanço hídrico.
estreitamento de seu cana ou luz. BIC.....bicarbonato.
Vasodilatação.....dilatação dos vasos BL.....balanço.
sanguíneos. BNF.....bulhas normo fonéticas.
Vertigem.....distúrbio neuro vegetativo, BRD.....bloqueio de ramo direito.
tontura. BRE.....bloqueio de ramo esquerdo.
Vesículas.....bolhas.
-- C --
-- X -- CAT.....cateterismo.
Xantorréia.....corrimento vaginal CAV.....comunicação atrioventricular.
amarelo,acre e purulento. CD.....conduta.
Xerodérmia.....secura da pele. CEC.....circulação extra corpórea.
Xeromicteria.....falta de umidade nas vias CIA.....comunicação intra atrial.
nasais.--- CIV.....comunicação interventricular.
CMO.....cardiomiopatias obstrutivas.
CX...circunflexa.

SIGLAS DOS TERMOS- -- D --

-- A --
ABD.....abdômen.
ACV.....aparelho cardio vascular.
AO.....aorta.
AO/CD.....aorta-coronária direita.
AO/DA.....aorta-descendente anterior.
AP.....antecedentes pessoais.
AP.....aparelho pulmonar.
AR.....aparelho respiratório.
ARD.....artéria radial direita.
ARE.....artéria radial esquerda.
ARP.....atividade da renina plasmática.
ATC.....angioplástia.
AVCI.....acidente vascular cerebral
isquêmico.
AVCII.....acidente vascular cerebral
hemorrágico.
AVD.....átrio ventricular direito.
AVE.....aneurisma ventrículo esquerdo.
AVE.....átrio ventricular esquerdo.
-- B --
BAVT.....bloqueio átrio ventricular total.
BCP.....bronco pneumonia.
BEG....bom estado geral.
DCM.....doença cardíaca mitral.
DI.....dia.
DLAO.....dupla lesão aórtica.
DLM.....dupla lesão mitral.
DM.....diabete mellitus.
DPM.....disfunção prótese mitral.
DPOC.....doença pulmonar obstrutiva
crônica.
-- E --
EAM.....estenose artéria mitral.
EAO.....estenose aórtica.
EM.....estenose mitral.
EOT.....entubação orotraqueal.
EP.....estenose pulmonar.
EXT.....extremidades.
-- F --
FA.....fibrilação atrial.
FC.....freqüência cardíaca.
FR.....freqüência respiratória.
FV.....fibrilação ventricular.
-- H --
HAS.....hipertensão arterial sistêmica.
HB.....hemoglobina.
15
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
HP.....história pregressa.
HPP.....história pregressa do paciente.
HT.....hematócrito.
HVD.....hipertrofia ventricular direita.
HVE.....hipertrofia ventricular esquerda.
HVE.....hipertrofia ventricular esquerda.
-- I --
IAM.....infarto agudo do miocárdio.
IAM.....infarto agudo do miocárdio.
IAO.....insuficiência aórtica.
IC.....insuficiência cardíaca.
ICC.....insuficiência cardíaca congestiva.
ICO.....insuficiência cardíaca obstrutiva.
IM.....insuficiência mitral.
IMS.....insuficiência mitral severa.
IMS.....insuficiência mitral severa.
IMV.....ventilação mandatória intermitente.
IRA.....insuficiência respiratória aguda.
IRC.....insuficiência respiratória crônica.
IVD.....insuficiência ventricular direita.
-- M --
MEG.....mau estado geral.
MG.....marginal.
MIE/CD....mamaria-coronária direita.
MIE/DA....mamaria-diagonal anterior.
MP.....marca passo.
MU.....murmúrio ventricular.
-- N --
NDN.....nada digno de notas.
-- P --
P.....pulso.
PCR.....parada cardio respiratório.
-- R --
RAA.....reumatismo articular agudo.
RCD.....recesso costal direito.
RCI.....ritmo cardíaca irregular.
RCI.....ritmo cardíaco irregular.
RCI....ritmo cardíaco irregular.
RCR.....ritmo cardíaco regular.
RCR....ritmo cardíaco regular.
REG.....regular estado geral.
REOP.....reoperação.
RJ.....ritmo juncional.
RM.....resvacularização do miocárdio.
RS.....ritmo sinusal.
-- S --
S/RA.....sem roncos aparentes.
S/S.....sem poros.
S/VM.....sem visceromegalias.
SARA.....síndrome da angústia respiratória
no adulto(edema pulmonar).
SIC.....segundo informações colhidas.
-- T --
TA.....taquicardia atrial.
TV.....taquicardia ventricular.
TVAO.....troca da válvula aorta.
TVM.....troca de válvula mitral.
-- V --
V.....volêmia.
VD.....ventrículo direito.
VE.....ventrículo esquerdo.
VJD.....veia jugular direita.
VJE.....veia jugular esquerda.
VJE.....veia jugular esquerda.
VSCD.....veia sub clávia direita.
VSCE.....veia sub clávia esquerda.
ANOTAÇÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
As Anotações de Enfermagem fornecem
dados que irão subsidiar o enfermeiro no
estabelecimento do plano de cuidados /
prescrição de enfermagem; suporte para
análise reflexiva dos cuidados ministrados;
respectivas respostas do paciente e
16
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
resultados esperados e desenvolvimento da b) Humor e atitude;
Evolução de Enfermagem.
c) Higiene pessoal;
Assim, a Anotação de Enfermagem é
fundamental para o desenvolvimento da d) Estado nutricional;
Sistematização da Assistência de
Enfermagem (SAE – Resolução Cofen n. e) Coloração da pele;
358/2009), pois é fonte de informações
essenciais para assegurar a continuidade da f) Dispositivos em uso. Ex.: Jelco, sondas,
assistência. Contribui, ainda, para a curativos.
identificação das alterações do estado e das
condições do paciente, favorecendo a g) Queixas do paciente (tudo o que ele
detecção de novos problemas, a avaliação refere, dados informados pela família ou
dos cuidados prescritos e, por fim, responsável);
possibilitando a comparação das respostas
do paciente aos cuidados prestados. 4. Anotar orientações efetuadas ao paciente
e familiares. Ex.: Jejum, coleta de exames,
(CIANCIARULLO et al., 2001). inserção venosa, etc.;

Regras importantes para a elaboração das 5. Dados do Exame Físico;

Anotações de Enfermagem, entre as quais:
1 Devem ser precedidas de data e hora,
conter assinatura e identificação do
profissional com o número do Coren,
conforme consta nas Resoluções Cofen
191/2009 e 448/2013 em seu art. 6º, ao final
de cada registro:
a) O uso do carimbo pelos profissionais da
Enfermagem é facultativo.
2. Observar e anotar como o paciente
chegou:
a) Procedência do paciente (residência,
pronto - socorro, transferência de outra
instituição ou outro setor intra-hospitalar);
b) Acompanhante (familiar, vizinho, amigo,
profissional de saúde);
c) Condições de locomoção (deambulando,
com auxílio, cadeira de rodas, maca, etc.);
3. Observar e anotar as condições gerais do
paciente:
a) Nível de consciência;
6. Cuidados realizados;
7. Intercorrências;
8. Efetuar as anotações imediatamente após
a prestação do cuidado;
9. Não devem conter rasuras, entrelinhas,
linhas em branco ou espaços;
10. Não é permitido escrever a lápis ou
utilizar corretivo líquido;
11. Devem ser legíveis, completas, claras,
concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
12. Conter sempre observações efetuadas,
cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
13. Constar as respostas do paciente diante
dos cuidados prescritos pelo enfermeiro,
intercorrências, sinais e sintomas
observados;
14. Devem ser registradas após o cuidado
prestado, orientação fornecida ou
informação obtida;

17
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
15. Devem priorizar a descrição de
características, como tamanho mensurado
(cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.),
coloração e forma;
16. Não conter termos que deem conotação
de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
17. Conter apenas abreviaturas previstas em
literatura;
18. Devem ser referentes aos dados
simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico.
Assim, pode-se resumidamente evidenciar
que as Anotações de Enfermagem deverão
ser referentes a:
• Todos os cuidados prestados – incluindo o
atendimento às prescrições de enfermagem
e médicas cumpridas, além dos cuidados de
rotina, medidas de segurança adotadas,
encaminhamentos ou transferência de setor,
entre outros;
• Sinais e sintomas – todos os identificados
por meio da simples observação e os
referidos pelo paciente. Os sinais vitais
mensurados devem ser registrados
pontualmente, ou seja, os valores exatos
aferidos, e nunca utilizar somente os termos
“normotenso, normocárdico, etc.”
• Intercorrências – incluem fatos ocorridos
com o paciente e medidas adotadas;
• Respostas dos pacientes às ações
realizadas;
• O registro deve conter subsídios para
permitir a continuidade do planejamento dos
cuidados de enfermagem nas diferentes
fases e para o planejamento assistencial da
equipe multiprofissional.
As autoras Elaine Emi Ito et al. (2011)
percorrem as seis diretrizes destacadas por
Potter (1998), como importantes, e que
devem ser seguidas para se certificar de que
as informações relacionadas aos cuidados
prestados ao paciente sejam comunicadas
correta e integralmente. Vamos ver quais
são elas?
• PRECISÃO
A informação deve ser exata, com dados
subjetivos ou objetivos claramente
discriminados. Além disso, é imprescindível
fazer a distinção se a informação registrada
foi observada no paciente ou relatada por
ele. Usar grafia correta, bem como somente
abreviações e símbolos aceitos pela
instituição, de modo a garantir a
interpretação precisa e adequada da
informação.
• CONCISÃO
Fornecer as informações reais e essenciais
em uma anotação. Uma anotação curta e
bem redigida é mais facilmente assimilada
do que uma longa e irrelevante.
• EFICÁCIA
Os registros devem conter informações
completas e pertinentes para a continuidade
da assistência ou para condutas a serem
tomadas.
• ATUALIZAÇÃO
A demora na anotação de uma informação
importante pode resultar em omissões
graves e atrasos no atendimento ao
paciente. As decisões e condutas sobre a
assistência e os cuidados de um paciente
são baseadas em informações atuais.
Sempre anotar em prontuário, logo após a
realização do procedimento, atendimento,
observação ou encaminhamento.
• ORGANIZAÇÃO
Registrar todas as informações em formato
adequado e em ordem cronológica.
• CONFIDENCIALIDADE
18
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
As informações sobre um cliente só deverão
ser transmitidas mediante o entendimento de
que tais dados não serão divulgados a
pessoas não autorizadas. A lei protege as
informações sobre um cliente que esteja sob
cuidados profissionais de saúde. O
profissional de enfermagem é obrigado por
lei e pela ética a manter confidencialidade de
qualquer informação relacionada à doença e
ao tratamento do cliente.
Evolução de enfermagem
Inicialmente faz-se necessário diferenciar as
Anotações de Enfermagem da Evolução.
Conforme observa-se no quadro abaixo
pode-se afirmar que: Anotação de
Enfermagem Evolução de Enfermagem
Dados brutos Dados analisados Elaborada
por toda a equipe de enfermagem Privativo
do enfermeiro Referente a um momento
Referente ao período de 24 horas Dados
pontuais Dados processados e pessoa, família ou coletividade humana em
contextualizados Registra uma observação
Registra a reflexão e análise de dados
A Resolução do Conselho Federal de
Enfermagem n. 358/2009 considera que a
SAE deve ser realizada de modo deliberado
e sua implementação ocorrer em todos os
ambientes em que seja realizado o cuidado
profissional de enfermagem, seja na atenção
primária, secundária e terciária, e
desenvolvida em instituição pública ou
privada.
No art. 2º dessa Resolução destacam-se as
cinco (5) etapas inter-relacionadas,
interdependentes e recorrentes, a saber:
I – Coleta de dados de enfermagem
(Histórico de enfermagem);
II – Diagnóstico de enfermagem;
III – Planejamento de Enfermagem;
IV – Implementação;
V – Avaliação de Enfermagem.
No art. 4º da Resolução Cofen n. 358/2009,
verifica-se o seguinte enunciado:
“Ao Enfermeiro, observadas as disposições
da Lei n. 7.498, de 25 de junho de 1986, e
do Decreto n. 94.406, de 08 de junho de
1987, que a regulamenta, incumbe a
liderança na execução e avaliação do
Processo de Enfermagem, de modo a
alcançar os resultados de enfermagem
esperados, cabendo-lhe, privativamente, o
diagnóstico de enfermagem acerca das
respostas da pessoa, família ou coletividade
humana em um dado momento do processo
saúde e doença, bem como a prescrição das
ações ou intervenções de enfermagem a
serem realizadas, face a essas respostas”.
Grifos nossos. Já o art. 6º referencia que a
execução do Processo de Enfermagem deve
ser registrada formalmente, envolvendo:
a. um resumo dos dados coletados sobre a
um dado momento do processo saúde e
doença;
b. os diagnósticos de enfermagem acerca
das respostas da pessoa, família ou
coletividade humana em um dado momento
do processo saúde e doença;
c. as ações ou intervenções de enfermagem
realizadas face aos diagnósticos de
enfermagem identificados;
d. os resultados alcançados como
consequência das ações ou intervenções de
enfermagem realizadas.
De acordo com a Resolução 358/2009, o
Processo de Enfermagem (PE) é constituído
basicamente de cinco (5) etapas: Histórico
de Enfermagem – (HE) que inclui Coleta de
Dados e Exame Físico; Diagnóstico de
Enfermagem – (DE) pautado nos problemas
identificados na fase anterior; Planejamento
de Enfermagem – (PE); Implementação de
Enfermagem – (IE).
AVALIAÇÃO DE ENFERMAGEM
19

Este processo representa o instrumento de
trabalho do enfermeiro com objetivo de
identificação das necessidades do paciente
apresentando uma proposta ao seu
atendimento e cuidado, direcionando a
Equipe de Enfermagem nas ações a serem
realizadas.
A Evolução de Enfermagem é um dos
componentes do Processo de Enfermagem.
Tratase de um processo que representa
desenvolvimento de um estado a outro. Para
efetuar a Evolução, o enfermeiro necessita
reunir dados sobre as condições anterior e
atuais do paciente e família para, mediante
análise, emitir um julgamento; mudanças
para piora ou melhora do quadro,
manutenção das situações ou surgimento de
novos problemas.
O enfermeiro, ao aplicar o Processo de
Enfermagem como instrumento para orientar
a documentação clínica, busca
desenvolvimento de uma prática sistemática,
interrelacionada, organizada com base em
passos preestabelecidos e que possibilite
prestar cuidado individualizado ao paciente.
Regras gerais:
A Evolução de enfermagem é uma atribuição
privativa do enfermeiro,
• Discriminar, sequencialmente, o estado
geral, considerando: neurológico,
respiratório, circulatório, digestivo,
nutricional, locomotor e geniturinário;
• Procedimentos invasivos, considerando:
entubações orotraqueais, traqueostomias,
sondagens nasogástrica e enterais,
cateterizações venosas, drenos, cateteres;
• Cuidados prestados aos pacientes,
considerando: higienizações, aspirações,
curativos, troca de drenos, cateteres e
sondas, mudanças de decúbito, apoio
psicológico e outros;
AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Descrição das eliminações considerando:
secreções traqueais, orais e de lesões,
débitos gástricos de drenos, de ostomias,
fezes e diurese, quanto ao tipo, consistência,
odor e coloração;
• Deve ser realizada diariamente;
• A Evolução deve ser realizada referindo-se
às últimas 24 horas, baseando-se nas
respostas diante das intervenções
preestabelecidas por meio da prescrição de
enfermagem, bem como quanto aos
protocolos em que o paciente está inserido,
mantido ou sendo excluído;
• Deve ser refeita, em parte ou totalmente na
vigência de alteração no estado do paciente,
devendo indicar o horário de sua alteração;
• Deve apresentar um resumo sucinto dos
resultados dos cuidados prescritos e os
o problemas a serem abordados nas 24 horas
subsequentes;
• Deve constar os problemas novos
identificados;
• Utilizar-se de linguagem clara, concisa e
exata, com ausência de códigos pessoais e
abreviaturas desconhecidas.
Procedimentos de enfermagem – o que
anotar?
Admissão
• Nome completo do paciente, data e hora
da admissão;
• Procedência do paciente;
• Condições de chegada (deambulando, em
maca, cadeira de rodas, etc.);
• Nível de consciência: Lucidez/Orientação;
• Presença de acompanhante ou
responsável;
• Condições de higiene;
• Presença de lesões prévias e sua
localização: feridas corto-contusas,
20
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
hematoma, úlceras de pressão ou crônicas,
e outras;
• Descrever deficiências, se houver;
• Uso de próteses ou órteses, se houver;
• Queixas relacionadas ao motivo da
internação;
• Procedimentos / cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, punção de
acesso venoso, coleta de exames,
necessidade de elevação de grades,
contenção, etc.);
• Rol de valores e pertences do paciente;
• Orientações prestadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Alta
• Data e horário;
• Condições de saída (deambulando, maca
ou cadeira de rodas, presença de lesões,
nível de consciência, presença de
dispositivos como sonda vesical de demora,
cateter de duplo lúmen, etc.);
• Procedimentos / cuidados realizados,
conforme prescrição ou rotina institucional
(mensuração de sinais vitais, retirada de
cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas;
• Entrega do rol de pertences e valores ao
paciente ou acompanhante;
• Transporte para o domicílio: da instituição
ou próprio;
Obs.: Importante o registro real do horário de
saída do paciente e se saiu acompanhado.
Registrar ainda se foi alta médica,
administrativa ou a pedido do paciente ou
família.
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Administração de medicamentos Item(ns) da
prescrição medicamentosa que deverá(ão)
ser registrado(s):
Via Parenteral:
registrar o local onde foi administrado
• M – glúteo, deltoide, vasto lateral, etc.;
• EV – antebraço, dorso da mão, região
cefálica, membro inferior, etc.;
• SC – abdome, região posterior do braço,
coxa, etc.;
• ID – face interna do antebraço ou face
externa do braço.
Em todos os casos, não esquecer de fazer
referência ao lado em que o medicamento foi
administrado, esquerdo ou direito.
No caso de administrar medicamento
através de um dispositivo já existente, como
intracath, duplo lúmen, acesso venoso
periférico, injetor lateral do equipo ou outro,
anotar por onde foi administrado o
medicamento endovenoso.
Via Oral
• Registrar dificuldade de deglutição;
• Presença de vômitos, etc.
Via Retal
• Registrar tipo de dispositivo utilizado;
• Em caso de supositório, registrar se foi
expelido e providências adotadas. Para
todas as vias observar os registros
apontados abaixo:
• Rejeição do paciente;
• No caso de não administrar medicamento,
apontar o motivo;
• Queixas;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Obs.: Somente a checagem do(s) item(ns)
cumprido(s) ou não, através de símbolos,
como /, ou , √ respectivamente, não
cumpre(m) os requisitos legais de validação
de um documento.
Daí a importância de registrar, por escrito,
nas Anotações de Enfermagem, a
administração da medicação, ou a recusa,
aponto o nome completo, número do Coren
e categoria profissional.
Aspiração oral
• Data e hora;
21
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Motivo;
• Característica e quantidade da secreção;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e n. do Coren do
profissional que executou o procedimento.
Aspiração traqueal (Enfermeiro)
• Data e hora;
• Motivo;
• Localização (VAS, traqueostomia ou tubo
endotraqueal);
• Característica e quantidade da secreção;
• Na traqueostomia, anotar o tipo e n. da
cânula e as condições da pele;
• Registrar a necessidade de troca e limpeza
da endocânula de traqueostomia;
• Anotar intercorrências e providências
adotadas;
• Nome completo e n. do Coren do
profissional que executou o procedimento.
Acesso venoso
• Data e hora da punção;
• Motivo da punção (inicial ou troca);
• Local;
• Condições do local da punção (pele e rede
venosa local);
• Número de punções;
• Tipo e calibre do cateter;
• Salinização / heparinização;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Medida de segurança adotada (tala ou
contensão);
• Queixas;
• Nome e Coren do responsável pelo
procedimento.
Avaliação do nível de consciência pelo
enfermeiro
• Data e hora do procedimento;
• Escala utilizada para avaliação do nível de
consciência;
• Resposta apresentada pelo paciente
(abertura ocular, miose, midríase, linguagem
verbal, motora e/ou outras);
• Resultado da avaliação realizada;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Auxílio na dieta
• Data e hora do procedimento;
• Tipo de dieta;
• Aceitação da dieta: total, parcial ou recusa;
• Dieta por sonda (quantidade da dieta e da
hidratação);
• Dieta zero: motivo;
• Necessidade de auxílio;
• Queixas;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimen
• Solução utilizada;
• Presença e caracterização de odor,
secreção e/ou hiperemia na área a ser
tratada;
• Queixas do paciente durante o
procedimento e providências adotadas;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Balanço hidroeletrolítico pelo enfermeiro
• Data e hora do procedimento
Entrada de líquidos
• Via;
• Quantidade: prevista e aceita / infundido;
• Tipo I;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Observar e anotar sinais de anasarca;
• Anotar pressão arterial de 2 em 2 horas.
Saída de líquidos
• Via;
• Quantidade;
• Características do líquido drenado;
• Condições da pele: fria – pegajosa, normal
– úmida;
• Sinais de desidratação;
• Turgor da pele: normal ou diminuído;
• Presença de edema;
• Características do pulso;
• Pressão arterial;
• Aspecto da diurese;
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 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Alterações nos exames laboratoriais;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Coleta de linfa para hanseníase
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Identificação do paciente;
• Registrar a área coletada;
• Registrar o tipo de curativo se necessário;
• Registrar o aspecto das lesões se houver;
• Registrar o nome do laboratório;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Coleta de material para o teste do pezinho
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Reação apresentada pela criança;
• Alteração apresentada no local da punção;
• Registrar as orientações feitas à mãe;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Coleta de exame citopatológico pelo
enfermeiro
• Data e hora do procedimento;
• Motivo do procedimento;
• Data de coleta do último preventivo;
• Data e hora da última menstruação;
• Registrar data da menarca, coitarca;
• Registrar história obstétrica (número e tipo
de parto / aborto);
• Registrar o número do espéculo;
• Aspecto da área examinada;
• Presença e caracterização de odor e/ou
secreção anormal;
• Prescrição realizada, se necessário;
• Queixas da paciente;
• Orientações;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Condutas de segurança ao paciente
• Data e hora dos cuidados;
• Nível de consciência (lucidez, orientação);
• Relatar necessidade de contenção no leito;
• Necessidade da presença de
acompanhante;
• Necessidade de grades (justificar);
• Identificação de alergia / intolerância;
• Identificação de condições / patologias
prévias que requeiram cuidados especiais
(diabetes, hipertensão, hemofilia, uso de
anticoagulante);
• Relatar necessidade de dieta zero;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Queixas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Consulta de enfermagem pelo enfermeiro
• Data e hora do procedimento;
• Sinais e sintomas;
• Histórico de enfermagem;
• Diagnóstico de enfermagem;
• Planejamento da assistência de
enfermagem;
• Prescrição de enfermagem;
• Evolução de enfermagem;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Contenção no leito
• Data e hora do procedimento;
• Motivo da contenção;
• Tipo;
• Queixas;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Controle da dor (Enfermeiro)
• Data e hora da avaliação;
• Localização (se aplicável);
• Anotar presença de edemas, distensão
abdominal, entre outros;
• Escala de dor de acordo com a faixa etária
e rotina da instituição;
• Score – valor aferido;
23
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Intercorrências e/ou providências adotadas • Sinais e sintomas observados (presença de
para alívio da dor; secreção, coloração, odor,
• Nome completo e Coren do responsável quantidade, etc.);
pelo procedimento. • Relatar necessidade de desbridamento;
Controle hídrico • Tipo de curativo (oclusivo, aberto, simples,
• Data e hora do procedimento. compressivo, presença de dreno,
Entrada de líquidos etc.);
• Via; • Material prescrito e utilizado;
• Quantidade: prevista e aceita / infundido; • Relatar o nível de dor do paciente ao
• Tipo; procedimento, a fim de avaliar
• Sinais de intercorrências e providências necessidade de analgesia prévia;
adotadas; • Nome completo e Coren do responsável
• Queixas do paciente; pelo procedimento.
• Orientações efetuadas; Cuidado com estomas
Saída de líquidos • Data e hora;
• Via; • Local do estoma;
• Quantidade; • Tipo de cuidado prestado (aspiração,
• Característica do líquido drenado; irrigação, limpeza, troca de dispositivo,
• Sinais de intercorrências e providencias curativo);
adotadas; • Se houver drenagem de secreção /
• Orientações; excreção, anotar características e
• Nome completo e Coren do responsável quantidade;
pelo procedimento. • Intercorrências do procedimento e
Classificação de risco (Enfermeiro) providências adotadas;
• Data e hora do procedimento; • Relatar necessidade de avaliação por outro
• Situação / queixa / duração; breve histórico profissional;
(relatado pelo paciente, familiar ou • Queixas;
testemunhas); • Orientações para o autocuidado;
• Alergias; • Nome completo e Coren do responsável
• Sinais vitais de acordo com o protocolo pelo procedimento.
adotado; Cuidado com os pés
• Registro da saturação de O2 quando • Data e hora;
requerido; • Condições dos pés (hidratação, coloração,
• Sinais objetivos identificados; higiene e lesões);
• Resultado de exames realizados (glicemia, • Motivo do cuidado (lesão, pé diabético,
eletrocardiograma, etc.); higiene e conforto);
• Registrar o resultado da classificação; • Tipo de cuidado prestado (higiene, limpeza,
• Encaminhamento do paciente conforme massagem e curativo);
classificação; • Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável • Relatar necessidade de avaliação por outro
pelo procedimento. profissional;
Curativos • Queixas;
• Local da lesão e sua dimensão; • Nome completo e Coren do responsável
• Data e horário; pelo procedimento.
24
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
Cuidados imediatos com RN (Enfermeiro)
• Data e hora exatas do nascimento;
• Tipo do parto;
• Apgar;
• Características e quantidade da secreção
aspirada por via oral / nasal;
• Anotar se RN é a termo, pré-termo e pós-
termo;
• Característica do vérnix;
• Sexo do RN;
• Peso;
• Identificação;
• Relatar presença de bossa;
• Registrar coloração da pele;
• Anotar a realização do Credé e da Vitamina
K;
• Anotar medidas antropométricas (peso,
comprimento, perímetro cefálico,
perímetro torácico e abdominal);
• Registrar coleta de sangue do coto
umbilical;
• Anotação do clampeamento umbilical e
característica do coto (presença de
duas artérias e uma veia);
• Anotar má-formação aparente se houver;
• Anotar validade das lâmpadas da
fototerapia;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Anotar data e hora do encaminhamento ao
berçário;
• Nome completo e Coren do profissional
que realizou o procedimento.
Cuidados com o RN em fototerapia
• Data e hora do procedimento e tempo de
exposição;
• Identificação em prontuário;
• Registrar peso pré e após o procedimento;
• Registrar coloração da pele;
• Anotar medida de segurança com relação à
proteção ocular;
• Anotar intercorrências e providências
adotadas;
• Anotar mudanças de decúbito do RN
conforme preconizado;
• Nome completo e n. do Coren do
profissional que executou o procedimento.
Cuidados no pré-parto
• Anotar data e hora da admissão da
gestante no pré-parto;
• Nome do médico / enfermeiro responsável
pela internação;
• Registrar as condições que a gestante
chegou ao pré-parto, se deambulando,
em cadeira de rodas ou maca;
• Identificação do acompanhante;
• Anotar dados dos sinais vitais;
• Verificar e anotar informações relativas ao
pré-natal;
• Informações da gestante relativas às
contrações;
• Informações da gestante se houve perda
de líquidos, sangue, ou urina;
• Anotar procedimentos realizados, tais
como: tricotomia, assepsia, lavagem
intestinal e outros;
• Dados sobre o acesso venoso, tais como:
localização, material utilizado,
data e hora da realização;
• Data e hora de encaminhamento à sala de
parto;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Queixas;
• Nome completo e Coren do profissional
que realizou os procedimentos.
Cuidados na sala de parto
• Anotar data e hora da admissão da
gestante na sala de parto;
• Nome do médico / enfermeiro responsável
pelo procedimento;
• Anotar dados dos sinais vitais;
• Verificar e anotar informações referentes
ao preparo da gestante;
• Anotar data e hora do nascimento;
• Anotar o Apgar do RN;
• Anotar o sexo e medidas antropométricas;
• Data e hora da transferência para a
enfermaria / apartamento;
25
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Anotar intercorrências e providências
adotadas;
• Queixas;
• Nome, número do Coren e função do
profissional de enfermagem que
executou os cuidados.
Cuidados no pós-parto imediato
• Data e hora da admissão da puérpera;
• Anotar dados dos sinais vitais;
• Anotar a loquiação;
• Anotar a involução uterina;
• Anotar medicamentos administrados;
• Anotar, se houver, coletas de exames
realizados;
• Anotar intercorrências tais como: palidez,
sudorese, sangramento excessivo,
sonolência, hematomas e ou edemas na
ferida operatória ou episiorrafia, e
providências adotadas;
• Anotar débito urinário em caso de cesária;
• Anotar presença de tampão vaginal e/ou
retirada;
• Observar e anotar a presença de colostro;
• Anotar higiene realizada;
• Queixas;
• Nome completo e número do Coren do
profissional que executou os cuidados.
Drenagem de tórax (Enfermeiro)
• Data e hora do procedimento;
• Local da inserção do dreno;
• Aspecto da pele no local da inserção;
• Aspecto e característica da secreção
drenada – serosa, hemática, purulenta, com
sedimentos;
• Volume drenado;
• Volume do selo d’água;
• Oscilação;
• Troca e tipo do curativo;
• Troca do frasco;
• Intercorrências e/ou providências adotadas
– contaminação do material e/ ou sistema,
desconexão acidental, etc.;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Drenos
• Data e hora do procedimento;
• Tipo de dreno – Port-o-Vac, penrose, etc.;
• Aspecto do local da inserção;
• Volume e aspecto de secreção drenada;
• Material utilizado para curativo;
• Troca de bolsa coletora, se houver, e o
motivo da troca;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Diálise peritoneal
• Data do procedimento;
• Registrar se o procedimento é de rotina ou
caso agudo;
• Hora de início e término do procedimento;
• Registrar dados sobre o peso e sinais vitais
e a glicemia capilar, quando
indicado;
• Registrar aspectos do local da implantação
do cateter;
• Identificar a solução infundida;
• Registrar o aspecto do líquido drenado;
• Registrar balanço hídrico;
• Queixas do paciente;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Encaminhamento para exames, Centro
Cirúrgico e Centro Obstétrico
• Motivo do encaminhamento: Exame (tipo
de exame e setor ou instituição na qual será
realizado); Centro Cirúrgico (Cirurgia que irá
realizar e se é eletiva ou de urgência);
Centro Obstétrico (parto programado ou
urgência);
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos / cuidados realizados
(punção de acesso venoso, instalação de
oxigênio, sinais vitais, etc.);
• Condições na saída (maca, cadeira de
rodas, nível de consciência);
• Queixas;
26

• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento .
• Queixas;
• Características do líquido drenado;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Exame de Montenegro
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Reação apresentada, como dor e prurido;
• Registrar as orientações dadas ao
paciente, como uso de álcool no local até
obtenção do resultado do teste;
• Manifestações clínicas, existência de
doença prévia, como doença de
Chagas;
• Registrar contraindicação, como gravidez;
• Uso de medicamentos, como
corticosteroides, imunossupressores
antialérgicos;
• Registrar se foi imunizado com alguma das
seguintes vacinas há menos de 30 dias:
rubéola, sarampo, caxumba, varicela ou
febre amarela;
• A presença de reação alérgica em
realização anterior deste teste ou como uso
de timerosal (merthiolate);
• Registrar para onde foi encaminhado
material;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Glicemia capilar
• Data e hora da realização do exame;
• Condição do paciente (jejum, alimentado);
• Aspecto da polpa digital;
• Desconforto decorrente da perfuração
necessária para obter a gota de sangue;
• Local da pulsão (dedo, mão);
• Valores da glicemia capilar (Mg/dl);
• Intercorrências e providências adotadas;
• Orientações efetuadas;
AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Hemodiálise
• Data do procedimento;
• Registrar se o procedimento é de rotina ou
caso agudo;
• Registrar dados sobre o peso e sinais vitais
e a glicemia capilar, quando indicado;
• Registrar as condições da fístula ou local
de implantação do cateter;
• Curativo realizado;
• Registrar troca de capilar caso ocorra;
• Hora de início e término do procedimento;
• Queixas do paciente;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Higiene do paciente – banho
• Data e hora do procedimento;
e • Tipo de banho (imersão, aspersão, de
leito);
• Tempo de permanência no banho de
imersão, tolerância e resistência do paciente;
• Aspersão (deambulando, cadeira de
banho, auxílio);
• No leito, verificar a ocorrência de
alterações de pele, alergia ao sabão,
hiperemia nas proeminências ósseas;
• Realização de massagem de conforto,
movimentação das articulações, aplicação
de solução para prevenção de úlceras;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Higiene do couro cabeludo
• Data e hora do procedimento;
• Condições do couro cabeludo e dos
cabelos;
• Solução / tratamento utilizados;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
9.38 Higiene íntima
• Data e hora do procedimento;
27
 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Motivo da higiene íntima;
• Aspecto do aparelho genital;
• Presença de secreção, edema, hiperemia,
lesões, formações verrucosas;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Higiene oral
• Data e hora do procedimento;
• Presença de prótese total / parcial (caso
seja necessária sua retirada,
identificar e entregar ao responsável da
família ou do hospital);
• Condições de realização da higiene (fez só,
auxiliado ou realizado pelo profissional);
• Sinais e sintomas observados (hiperemia,
condição da arcada dentária, etc.);
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Imobilização
• Data e hora do procedimento;
• Localização anatômica;
• Motivo da imobilização;
• Aspecto do membro / local imobilizado
(hematomas, ferida cirúrgica);
• Tipo de procedimento realizado (tala, tala
gessada, gesso e outras);
• Material utilizado para o procedimento;
• Queixas do paciente;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Irrigação de sonda vesical e bexiga
• Data e hora do procedimento;
• Motivo do procedimento;
• Aspecto da área a ser tratada;
• Solução utilizada no procedimento;
• Presença e caracterização de fétido e/ou
secreção na solução drenada;
• Queixas do paciente;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Inalação / nebulização
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Queixas: dispneia, fadiga, tosse, espirro,
sibilo, soluço, suspiro, desmaio, tontura, dor
torácica;
• Cor da pele e mucosas;
• Padrão respiratório do paciente:
frequência, ritmo e profundidade da
respiração;
• Comportamento: aceitação, alteração
emocional, inquietação, fadiga, ansiedade,
etc.; • Uso dos músculos acessórios,
batimento de asas nasais, distensão das
veias cervicais;
• Aspectos gerais: cianose de lábios, lóbulo
das orelhas, parte inferior da língua, leito
ungueal;
• Comprometimento da função cerebral: falta
de discernimento, confusão mental,
desorientação, vertigem, síncope e torpor;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Lavado gástrico
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Quantidade infundida;
• Presença de náuseas / vômitos;
• Distensão abdominal;
• Checagem do rótulo do recipiente;
• Quantidade e aspecto do material coletado;
• Registrar qual a amostra: primeira ou
segunda amostra;
• Registrar que o paciente está em jejum;
• Registrar qual tipo de recipiente em que a
amostra foi armazenada;
• Encaminhamento do material;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Massagem de conforto
• Anotar data e hora da realização do
procedimento;
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 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Observar e anotar sinais de reações • Registrar a limpeza da sonda e volume de
alérgicas; água utilizada;
• Observar e anotar as condições da pele • Nome completo e Coren do responsável
nas regiões escapular, ilíaca e pelo procedimento.
sacrococcígea; Nutrição parenteral pelo enfermeiro
• Anotar as queixas do paciente; • Data do procedimento;
• Registrar as intercorrências durante o • Hora de início e término;
procedimento; • Aspecto e condições da área de inserção
• Anotar nome completo, número do Coren do cateter;
do profissional que efetuou os • Volume administrado;
procedimentos e os registros. • Intercorrências e providências adotadas;
Medida antropométrica • Queixas;
• Anotar data e hora da realização da • Registrar a limpeza do cateter e solução
medida antropométrica; utilizada;
• Anotar as queixas do paciente, se houver; • Nome completo e Coren do responsável
• Registrar as intercorrências durante o pelo procedimento.
procedimento; Óbito
• Registrar as medidas aferidas de forma • Data e horário;
exata: peso, altura, circunferência • Identificação do médico que o constatou;
abdominal, perímetro cefálico do RN; • Rol de valores e pertences do corpo e a
• Registrar anormalidades quando quem foi entregue;
observadas em qualquer dos parâmetros • Comunicação do óbito ao(s) setor(es)
mensurados; responsável(eis), conforme rotina
• Anotar nome completo, número do Coren institucional;
do profissional que efetuou os • Procedimentos pós-morte (higiene,
procedimentos e os registros. tamponamento, curativos, retirada de
Mudança de decúbito dispositivos, etc.);
• Data e hora do procedimento; • Posicionamento anatômico do corpo,
• Existência prévia ou no decurso da sempre que possível;
internação de lesão de pele; • Identificação do corpo;
• Posição – decúbito dorsal, ventral, lateral • Encaminhamento do corpo (forma, local,
direito / esquerdo; etc.);
• Medidas de proteção adotadas; • Horário de saída do corpo do setor;
• Intercorrências e providências adotadas; • Nome completo e Coren do responsável
• Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
pelo procedimento. Ordenha mamária
Nutrição enteral • Data e hora da realização do
• Data do procedimento; procedimento;
• Hora de início e término; • Tipo utilizado: manual, bombinha tira-leite
• Aspecto e condições da sonda; manual ou elétrica;
• Volume administrado; • Aspecto da mama: cheios, empedrados ou
• Intercorrências e providências adotadas; ingurgitados;
• Queixas; • Rodízio da mama;
• Reação da paciente;
29
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• Quantidade e aspecto do leite; • Características da pele ao redor do local de
• Material utilizado para armazenamento; inserção do cateter;
• Orientações feitas à mãe, quanto: às • Permeabilidade e fixação do cateter;
manobras, cuidados com a mama e rotinas • Valor obtido;
de tirar o leite; • Troca de curativo e material utilizado;
• Orientação para armazenar, transportar, • Queixas;
congelar, descongelar e utilizar o leite; • Sinais de intercorrências e providências
• Intercorrências e/ou providências adotadas; adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável • Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos. pelo procedimento.
Punção arterial pelo enfermeiro Pré-operatório
• Motivo da punção; • Data e hora do procedimento;
• Data e horário; • Nível de consciência;
• Local da punção; • Registro de alergias / intolerâncias;
• Queixas; • Tempo de jejum;
• Intercorrências; • Sinais vitais, Hemoglicoteste (HGT) e
• Nome completo e Coren do responsável outros;
pelo procedimento. • Presença e local de dispositivos – acesso
Preparo psicológico do cliente / paciente venoso, sondas;
• Anotar data e hora da realização do • Condições higiênicas;
procedimento; • Anotar a presença e/ou retirada e guarda
• Anotar as queixas do paciente; de artefatos e pertences: próteses, órteses,
• Registrar as intercorrências durante o pertences, etc.;
procedimento; • Condições psicológicas;
• Registrar o preparo psicológico efetuado • Orientações;
para o procedimento ao qual será • Esvaziamento vesical / sondagem;
submetido o paciente; • Preparo intestinal;
• Registrar as providências adotadas para • Preparo da pele;
possíveis solicitações do paciente; • Registro do tipo e local da cirurgia;
• Anotar nome completo, número do Coren • Queixas;
do profissional que efetuou os • Intercorrências e providências adotadas;
procedimentos e os registros. • Encaminhamento do prontuário, exames
Pressão venosa central pelo enfermeiro pré-operatórios;
• Data e hora do procedimento; • Encaminhamento ao Centro Cirúrgico /
• Permeabilidade e fixação do cateter; Obstétrico;
• Valor obtido; • Nome completo e Coren do responsável
• Queixas do paciente; pelo procedimento.
• Trocas de curativo; Pós-operatório imediato
• Intercorrências e providências adotadas; • Data e hora da recepção do paciente na
• Nome completo e Coren do responsável RPA;
pelo procedimento. • Nível de consciência;
Pressão arterial média pelo enfermeiro • Presença de cateteres e infusão (anotar
• Data e hora do procedimento; quando houver bomba de infusão),

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 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
drenos, sondas, curativos, trações e
imobilizações;
• Presença de lesões de pele;
• Anotar débito e aspecto das secreções de
drenos e sondas;
• Exames (laboratoriais e/ou imagem);
• Sinais vitais;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Horário de encaminhamento ao setor
pertinente;
• Transporte intra-hospitalar;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Pós-operatório mediato
• Data e hora de retorno à Unidade;
• Nível de consciência;
• Localização anatômica e aspecto do
curativo cirúrgico;
• Tipo de exsudato se existente;
• Sinais vitais;
• Acesso venoso;
• Posicionamento no leito;
• Medidas de proteção;
• Presença de acompanhantes;
• Orientações ao paciente e à família;
• Entrega documentada dos pertences;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Prova do laço
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Registrar valor da pressão arterial;
• Registrar o valor médio pela fórmula
(PAS+PAD)/2;
• Registrar o tempo do manguito insuflado;
• Registrar o número de petéquias surgidas;
• Estado geral do paciente;
• Manifestações clínicas, história de
sangramento;
• Registrar alterações na pele;
• Intercorrências e/ou providências adotadas:
pet
Registros relativos à coleta de material para
exames
• Anotar data e hora da coleta de material
para exames;
• Anotar jejum do paciente, quando o exame
assim exigir;
• Anotar tipo de material coletado;
• Anotar aspecto do material coletado para
exames;
• Registrar intercorrência durante o
procedimento e providências adotadas;
• Em caso de punção venosa, anotar o local
em que foi realizada a coleta;
• Queixas;
• Anotar nome completo, número do Coren
do profissional que efetuou os
procedimentos e os registros.
Registros relativos à deambulação
• Anotar data e hora da realização do
estímulo à deambulação;
• Registrar se houve necessidade de auxílio
para a deambulação: do
profissional, de muleta, bengala ou andador;
• Registrar anormalidades da marcha;
• Relatar queixas de claudicação intermitente
ou contínua;
• Relatar postura do paciente ao deambular;
• Anotar as queixas do paciente;
• Registrar as intercorrências durante o
procedimento e providências adotadas;
• Eliminação de gazes;
• Anotar nome completo, número do Coren
do profissional que efetuou os
procedimentos e os registros.
Retirada de pontos
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Tempo de sutura;
• Tipo da sutura;
• Local da ferida;
• Aspectos da ferida;
• Curativo e material utilizado;
• Orientação ao paciente;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
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• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Sinais Vitais
• Data e hora do procedimento;
• Registrar dados aferidos;
• Queixas;
• Estado geral do paciente;
• Intercorrências e providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo procedimento.
Teste PPD
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Manifestações clínicas do paciente;
• Local da realização do exame;
• Reação na área da aplicação;
• Medida obtida;
• Registrar medicação utilizada pelo
paciente, como corticoide;
• Orientação ao paciente;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Teste de gravidez
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Identificação da paciente;
• Se é a primeira diurese;
• Manifestações clínicas;
• Presença de DST;
• Data da última menstruação, se mais de 15
dias;
• Data da última relação;
• Uso de contraceptivo;
• Registrar, quando positivo,
encaminhamento para o pré-natal;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Teste rápido de HIV
• Data e hora da realização do
procedimento;
• História clínica e/ou epidemiológica,
sexualidade;
AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Dispositivo de coleta;
• Local da punção;
• Orientações;
• Registrar o resultado obtido;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Teste rápido para Sífilis
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Identificação do paciente;
• História clínica e/ou epidemiológica;
• Local da punção;
• Dispositivo de coleta;
• Orientações;
• Registrar o resultado obtido;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Teste para Hepatite
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Identificação do paciente;
• História clínica e/ou epidemiológica;
• Dispositivo de coleta;
• Local da punção;
• Orientações;
• Registrar o resultado obtido;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Terapia de Reidratação Oral (TRO)
• Data e hora do início do procedimento;
• Estado geral do paciente;
o • Espontâneo, ou com auxílio do profissional;
• Quantidade oferecida;
• Aceitação;
• Anotar sinal positivo (diurese) ou negativo
(distensão abdominal);
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Transferência interna
• Motivo da transferência;
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 AULA 10 - TERMINOLOGIAS E ANOTAÇÕE DE ENFERMAGEM
• Data e horário; • Condições de higiene;
• Setor de destino e forma de transporte; • Presença e caracterização de fétido e/ou
• Procedimentos / cuidados realizados secreção;
(punção de acesso venoso, instalação de • Medicamento utilizado e tempo de
oxigênio, sinais vitais, etc.); exposição;
• Condições na saída (maca, cadeira de • Queixas do paciente;
rodas, nível de consciência, presença de • Informação sobre a efetividade do
lesões); tratamento realizado;
• Queixas; • Orientações;
• Nome completo e Coren do responsável • Intercorrências e providências adotadas;
pelo procedimento e transferência. • Nome completo e Coren do responsável
Transferência externa pelo procedimento.
• Motivo da transferência; Transoperatório
• Data e horário; • Data e hora da Recepção no Centro
• Instituição de destino, forma de transporte Cirúrgico e encaminhamento à Sala
e encaminhamento; Cirúrgica;
• Procedimentos / cuidados realizados • Tipo de cirurgia;
(punção de acesso venoso, instalação de • Orientações prestadas;
oxigênio, sinais vitais, etc.); • Procedimentos / cuidados realizados,
• Condições na saída (maca, cadeira de conforme prescrição ou rotina institucional –
rodas, nível de consciência, presença de posicionamento, instalação e/ou retirada de
lesões); eletrodos, monitor, placa de bisturi e outros
• Presença de acompanhante; dispositivos (acesso venoso, sondas,
• Queixas; etc.);
• Nome completo e Coren do responsável • Composição da equipe cirúrgica;
pelo procedimento e transferência. • Dados do horário de início e término da
Tratamento de pediculose cirurgia, conforme preconizado pela
• Data e hora do procedimento; instituição;
• Aspecto da área a ser tratada; • Tipo de curativo e local;
• Condições de higiene; • Material coletado para exames de
• Registrar a necessidade de realização de diagnóstico;
tricotomia; • Intercorrências durante o ato cirúrgico;
• Medicamento utilizado e tempo de • Encaminhamento à Sala de Recuperação
exposição; Pós-anestésica;
• Queixas do paciente; • Nome completo e Coren do responsável
• Informação sobre a efetividade do pelo procedimento.
tratamento realizado; Tricotomia
• Orientações; • Data e hora da realização do
• Intercorrências e providências adotadas; procedimento;
• Nome completo e Coren do responsável • Condições da área onde será realizado
pelo procedimento. procedimento;
Tratamento de miíase • Objetivo do procedimento;
• Data e hora do procedimento; • Material utilizado;
• Aspecto da área a ser tratada; • Intercorrências e/ou providências adotadas;
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• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Vacina
• Data e hora da realização do
procedimento;
• Idade;
• Tipo de vacina, dosagem;
• Via e local da administração;
• Número de doses;
• Reação no local da aplicação;
• Orientação quanto ao cuidado com o local
da aplicação;
• Orientações: tipo de vacina e data para o
retorno;
• Intercorrências e/ou providências adotadas;
• Nome completo e Coren do responsável
pelos procedimentos.
Registro de Enfermagem das ações
executadas na Central de Material e
Esterilização – CME (de acordo com a rotina
da Instituição: em livros, pastas, etc.)
Expurgo
• Receber, conferir e anotar a quantidade e
espécie do material recebido;
• Registrar ocorrências / intercorrências /
pendências;
• Data e hora do encaminhamento do
material à área de preparo e/ou
empresa processadora;
• Nome completo e Coren do responsável
pelo processo.
Área de preparo de material
• Receber, conferir e anotar intercorrências /
pendências de materiais;
• Proceder ao registro em etiqueta própria
contendo, no mínimo: identificação do
material, nome do responsável pelo preparo,
n. do Coren e categoria profissional, data e
hora do preparo.
Área de Esterilização
• Registrar o quantitativo de materiais
esterilizados no período;
• Registrar o resultado dos testes físicos e
químicos realizados na autoclave;
• Registrar data e hora da manutenção
preventiva ou corretiva dos
equipamentos: autoclaves, seladora,
incubadora e outros;
• Nome completo, Coren e categoria
profissional do responsável pelo
processo.
Área de armazenagem e distribuição de
materiais
• Registrar os materiais recebidos para
guarda;
• Registrar as condições dos pacotes / caixa;
• Registrar saída do material;
• Nome completo, Coren e categoria
profissional do responsável pelo
processo.
Referências:
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE ENFERMEIROS DE
CENTRO CIRÚRGICO, RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTÉSICA
E CENTRO DE MATERIAL E ESTERILIZAÇÃO. Manual de
Práticas Recomendadas. São Paulo, 6. ed. SOBECC
(2013). BRASIL. Constituição da República Federativa
do Brasil, de 05 de outubro de 1998. BRASIL. Leis e
Decretos. Lei 2.848, de 7 de dezembro de 1940.
Institui o Código Penal Brasileiro, Brasília: Diário
Oficial da União de 31 de dezembro de 1940. Brasil.
Leis e Decretos. Lei 7.498, de 25 de junho de 1986.
Dispõe sobre a Regulamentação do Exercício da
Enfermagem e dá outras providências. Brasília: Diário
Oficial da União de 26 de junho de 1986.
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