SEU NOME COMPLETO 

Efeitos da VNI em pacientes cardiopatas: uma revisão sistematizada 

Trabalho de Conclusão de
Curso  apresentado ao Curso de Pós-
Graduação  da Faculdade de Ciências
Médicas da   Santa Casa de São Paulo
para obtenção do   Título de Especialista
em Fisioterapia  Hospitalar.

Área de Concentração: Ciências da

Saúde 

Orientador(a):xxxxxX 

SÃO PAULO
2021
 SEU NOME COMPLETO 

Efeitos da VNI em pacientes cardiopatas: uma revisão sistematizada 

Trabalho de Conclusão de
Curso  apresentado ao Curso de Pós-
Graduação  da Faculdade de Ciências
Médicas da   Santa Casa de São Paulo
para obtenção do   Título de Especialista
em Fisioterapia  Hospitalar.

Área de Concentração: Ciências da

Saúde 

Orientador(a):xxxxxx 

SÃO PAULO
2021

SUMÁRIO 
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................................4

2 OBJETIVO.................................................................................................................5

3 METODOLOGIA........................................................................................................5

4 RESULTADOS...........................................................................................................7

5 DISCUSSÃO............................................................................................................11

6 CONCLUSÃO..........................................................................................................14

REFERÊNCIAS...........................................................................................................14
 4

1 INTRODUÇÃO
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, podendo ser
estrutural ou funcional, onde o coração se torna incapaz de atender às
necessidades metabólicas ou faz-se à custa de alta pressão de enchimento. Os
sintomas de intolerância ao exercício são manifestações cardinais e
frequentemente aparecem na IC (1,2). A IC pode estar em uma situação aguda,
quando há mudanças rápidas ou graduais nos sinais e sintomas e também
dependendo da etiologia, isquémica, valvular, hipertensiva, reumática e
fisiopatologia, insuficiência cardíaca esquerda, insuficiência cardíaca direita,
insuficiência sistólica, insuficiência diastólica, entre outras (3), levando a precisão de
tratamento urgente ou refletindo a IC crônica progressiva e persistência da
doença(2,3).

Quanto a sua epidemiologia, associa-se a alta mortalidade, superando os tumores

(neoplasias) malignos e a alta morbidade que se traduz em dispendioso consumo
de recursos. Este é um problema global atingindo mais de 20 milhões de
pessoas(4), mas suas causas são diferentes, principalmente relacionadas às
consequências de doenças isquêmicas e febre reumática em países
desenvolvidos. Ainda é existente em países em desenvolvimento (3). No Brasil, a
prevalência é de cerca de 2 milhões de indivíduos e incidência de 240.000 novos
casos diagnosticados a cada ano. A prevalência geral de IC é de aproximadamente
2%, mas significativamente maior do que em pessoas mais velhas e 15% têm mais
(4,5)
IC aos 85 anos . Baseado em estudos demográficos (estimativas
conservadoras) realizados nos Estados Unidos e na Europa, 4 milhões de
americanos e 6 milhões de europeus atualmente sofrem de IC (3). Essa complexa
síndrome tem muitos efeitos na sociedade, como o alto custo socioeconômico do
sistema de saúde e a aposentadoria precoce pela redução da produtividade, bem
como para pessoas que sofrem de doenças, como problemas físicos e psicológicos
que fazem com que fiquem da sociedade (7).

As características da síndrome de HF são alterações existentes de insuficiência

cardíaca hemodinâmica, rim e neurohormônios na tentativa de manter a
homeostase. Essas mudanças, por sua vez, levam a níveis excessivos de sódio e
 5

retenção de alterações nos fluidos corporais, circulação sanguínea, padrões

respiratórios, arritmia e um estado inflamatório de ativação do sistema imunológico.
Fadiga, falta de ar e retenção de líquidos constituem uma tríade típica de
manifestações clínicas na IC. A disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) é a
(3,4)
mais comum alteração na IC . Pacientes com IC também apresentam sintomas
como dificuldade respiratória, relacionados à hipertensão capilar pulmonar, que
ocorre devido ao aumento da pressão atrial ou aumento de enchimento do
ventrículo esquerdo. Uma das principais reclamações do IC é a insuficiência
respiratória aguda devido à conformidade reduzida; isso aumentará o trabalho
respiratório. Esta redução é devido a insuficiência circulatória causada pela
disfunção do VE que pode levar a doenças agudas e / ou crônicas na função
respiratória(4). A progressão dos sintomas de IC, como hipóxia e congestão
pulmonar, podem causar a diminuição do nível de atividade física gradualmente e
também a capacidade funcional, levando a condições clínicas desfavoráveis e o
custo alto, geralmente falhos e a taxa de mortalidade é muito alta (5,7).

A ventilação não invasiva (VNI) parece ser uma terapia adjuvante projetada para
melhorar a capacidade funcional dos pacientes. O uso da VNI tem se tornado um
método alternativo para reduzir o trabalho respiratório, aumentar a oxigenação
arterial e a complacência pulmonar, devido ao seu papel sensível na interação
cardiopulmonar, melhorando assim a tolerância ao exercício físico e
proporcionando um melhor coração durante o exercício e a respiração.

2 OBJETIVO
Este trabalho visa por meio de uma revisão sistemática de estudos prospectivos,
meta-análise ou ensaio clínico o uso de VNI em pacientes com IC.

3 METODOLOGIA
A pesquisa de artigos foi realizada nas bases de dados PubMed, Cochrane Library,
SciELO e Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Nesta pesquisa incluímos
artigos originais publicados em inglês, espanhol e português até agosto de 2015.

A estratégia de busca inicial consistia em quatro palavras-chave (desenho do

estudo, participantes, intervenções e medidas de resultados). Apenas as palavras-
 6

chave utilizadas foram descritas a partir dos termos de busca Medical Subject
Headings (MeSH) e Health Science Descriptors (DeCS) onde, para o desenho do
estudo, incluímos: ensaio clínico randomizado e estudo controlado. O Participant
group utilizou palavras referentes à doença como IC, disfunção cardíaca ou
disfunção ventricular. As palavras-chave utilizadas para intervenção foram: VNI e
tolerância ao exercício. Os termos utilizados para a mensuração dos resultados
foram: TC6, ergometria, ergoespirometria, espirometria.

Os critérios utilizados incluem: artigos aleatórios e publicação em inglês, espanhol

e português; pesquisa realizada em adolescentes, adultos e / ou idosos com IC;
meta-análise; e testes clínicos. A pesquisa conduzida é excluída com menores de
13 anos.

A qualidade dos estudos foi avaliada por meio da escala PEDro-a mais utilizada na
área de reabilitação. Essa escala é baseada na lista Delphi, 10 para mensurar a
validade interna pela presença ou ausência de critérios metodológicos. A escala
PEDro é composta pelos seguintes critérios: 1) especificação dos critérios de
inclusão (item não pontuado); 2) alocação aleatória; 3) alocação confidencial; 4)
semelhanças de grupo na fase inicial; 6) mascaramento do terapeuta; 7) Mascara
do avaliador; 8) medição de pelo menos um desfecho primário em pelo menos 85%
dos sujeitos alocados; 9) análise da intenção de tratar; 10) comparação entre
grupos de pelo menos um; desfecho 11) relatórios de medições de variabilidade e
estimativas de parâmetros de pelo menos uma variável primária. Para cada critério
definido na escala, é atribuído um ponto (1) à presença do indicador de qualidade
das evidências e zero (0) à ausência desses indicadores.

A meta-análise foi realizada devido às semelhanças entre os estudos em termos de

intervenções selecionadas, características do paciente e distâncias variáveis
percorridas pelo TC6. A estimativa do efeito agregado é expressa como a diferença
média entre os grupos. O teste Cochrane Q e o teste de inconsistência I 2 foram
utilizados para avaliar a heterogeneidade estatística entre os estudos, onde valores
acima de 25% e 50% foram considerados indicadores de heterogeneidade
moderada e alta, respectivamente. Devido à baixa heterogeneidade, o modelo de
 7

efeitos fixos é usado para o cálculo. Um valor α de 0,05 é considerado significativo.

A análise foi feita usando o Review Manager versão 5.3 (Cochrane Collaboration).

4 RESULTADOS
Inicialmente, identificamos 37 artigos em uma busca em um banco de dados
selecionado, dos quais 21 estavam no PubMed, 9 no SciELO e 7 na Biblioteca
Cochrane. Após análise criteriosa, 30 artigos foram excluídos pelo título e / ou
resumo, e 3 artigos foram excluídos repetidamente. Os quatro artigos restantes
atendem aos critérios de inclusão e são selecionados na íntegra para leitura.

Figura 1 – Fluxograma do processo de seleção de artigos

Fonte: O autor (2021).

A análise da qualidade metodológica dos estudos que atenderam aos critérios de

inclusão foi realizada de forma independente por dois investigadores, e o valor
médio da escala PEDro foi de 6,2 (Tabela 1)
 8

Tabela 1 – Avaliação da qualidade dos estudos por meio da escala PEDro

Fonte: O autor (2021).

Esses quatro estudos avaliaram o efeito da VNI na tolerância ao exercício em

pacientes com IC. Todos os participantes em estudos selecionados têm
7, 12-14
insuficiência cardíaca. O estudo foi publicado de 1999 a 2011. O tamanho da
7, 12, 13 14
população do estudo variou entre 12, e 22 pacientes, com um total de 58
indivíduos do estudo. A idade média dos participantes foi entre 46 anos e 7 anos e
61 anos e 12 anos. Esses quatro estudos foram realizados em pessoas de ambos
os sexos. 7, 12-14 Em três estudos, os participantes pertenciam aos níveis funcionais
7, 13, 14
II a III de acordo com a NYHA . Em um estudo, os níveis funcionais variaram
12
de II a IV.

Três dos estudos utilizaram o TC6 como indicador da capacidade funcional

7, 13, 14
individual da IC e apenas um estudo utilizou o teste ergométrico em bicicleta
12
ergométrica como ferramenta de avaliação.

13,14
Como interface para a aplicação de VNI, dois estudos escolheram máscaras
nasais, um estudo 7 utilizou máscaras faciais e o outro selecionou máscaras orais.
12
 9

7, 13 e 14
Três dos estudos selecionaram o CPAP, , um dos quais utilizou CPAP e
12 14
pressão de suporte (PS). Witmer et al. utiliza CPAP de 8 cmH 2 O; Cermon et
13
al. utilizaram no grupo CPAP a pressão de 3 cmH 2 O por 10 minutos, evoluindo
para 4 a 6 cmH 2 O, enquanto no grupo placebo a pressão fixa foi de 0 a 1 cmH 2
7 12
O. Lima et al. aplicaram uma pressão de 10 cmH 2 O, e O'Donnell et al. usam
CPAP e SP, a pressão expiratória final positiva (PEEP) é 4,8 cm H 2 O,
comparando isso com um controle usando apenas 1 cm H 2 O.

Os quatro artigos selecionados que participaram da revisão utilizaram um grupo

7, 12-
controle e avaliaram o uso de suporte ventilatório na CF em pacientes com IC.
14 7, 13
Dois deles utilizaram CPAP em um único exercício antes do exercício; um
14
artigo utilizou CPAP por 14 dias; e apenas um artigo utilizou dois modelos de
12
suporte ventilatório durante o exercício (CPAP e SP).

As características dos RCTs e intervenções incluídos são descritas na Tabela 2 e

na Tabela 33.
 10
Tabela 2 – Características dos estudos incluídos na revisão

Fonte: O autor (2021).

*TC 6: teste de
caminhada de seis minutos; SP: pressão de suporte; CPAP: pressão positiva contínua nas vias
aéreas;  NYHA: New York Heart Association.
 11

Tabela 3 – Características das intervenções dos estudos incluídos na revisão

Fonte: O autor (2021).

*VNI: suporte ventilatório não invasivo; PEEP: pressão expiratória final positiva; SP: pressão de
suporte; CPAP: pressão positiva contínua nas vias aéreas; SE: vencimento curto; DB: respiração
profunda; IH: soluços inspiratórios.

5 DISCUSSÃO
Esta revisão sistemática tem como objetivo determinar a evidência científica para o
efeito da VNI na CF em pacientes com IC. Os resultados mostraram que, em
comparação com o grupo controle, a tolerância ao exercício de pacientes com IC
melhorou significativamente após a intervenção de VNI.

A VNI é usada como uma ferramenta importante no tratamento de pacientes com

15, 16
IC para melhorar a eficiência da ventilação durante o exercício. Esse fato pode
estar relacionado aos seguintes fatores: melhora da oxigenação, reflexo metabólico
enfraquecido, melhora da ventilação / perfusão (V / Q), desobstrução das vias
7, 12, 17
aéreas e consequente redução do trabalho ventilatório e fadiga.

A redução da tolerância ao exercício de pacientes com IC está associada a

aumento da dispneia e fadiga muscular. 18 O uso prévio do CPAP aumentará a
distância do paciente durante o período do TC6 e estenderá a duração do exercício
7, 12-14
na bicicleta ergométrica quando usado ao mesmo tempo que o exercício.
 12

A avaliação de pacientes com IC é extremamente importante; portanto, o teste

cardiopulmonar (TCPE) é o padrão de referência e o teste mais específico para
avaliação da ventilação durante o exercício físico - ele pode medir não apenas a
FC que está diretamente relacionada à gravidade da insuficiência cardíaca mas
também avaliar o consumo de oxigênio (VO2) do paciente. No entanto, devido à
complexidade e ao alto custo do teste cardiopulmonar, o TC6 tem se mostrado
19
uma ferramenta eficaz para avaliação da CF.

O TC6 pode estar relacionado à atividade física diária, portanto é um teste

submáximo, simples e barato de realizar. O TC6 é uma boa escolha para avaliar a
17-19
CF e servir como preditor de mortalidade nessa população. Além disso, o
relatório da pesquisa afirma que a distância percorrida no teste está relacionada à
classificação funcional da NYHA.

O TC6 foi utilizado em três estudos para avaliar a distância percorrida pelos
7, 13, 14 7
pacientes. Lima et al. Verificou-se que, em comparação com o grupo
controle, os pacientes que receberam ventilação não invasiva com CPAP
apresentaram diferenças significativas na distância percorrida durante o TC6. Os
13
resultados do estudo confirmam o trabalho de Chermont et al. Dentre eles, a VNI
promoveu o aumento da distância percorrida em pacientes com maior tolerância ao
exercício (VNI: 507 m; placebo: 446 m; p = 0,001).

O uso prévio de CPAP na IC pode reduzir o desconforto respiratório do paciente,

12, 25
reduzindo assim o trabalho cardíaco durante o exercício. A menor quantidade
7
de ácido lático também é atribuída ao uso de CPAP pelo paciente após o TC6.

A VNI é uma importante ferramenta utilizada para melhorar o tratamento dos

26
pacientes e pode melhorar significativamente o desempenho da atividade física.
A função pulmonar de pacientes com IC pode diminuir, o que está diretamente
27, 28
relacionado à diminuição da CF e ao desempenho das AVD. Wittmer et al. A
Figura 1 mostra que o tratamento com CPAP aumentou gradativamente a CVF e o
VEF1 em pacientes com IC em comparação com o grupo controle. Essa melhora
pode ser devido ao aumento da capacidade residual funcional e abertura de
7, 12-14
alvéolos colapsados.
 13

O aumento do trabalho respiratório na IC está relacionado à diminuição da

perfusão diafragmática. Como consequência desse evento, devido ao aumento da
resistência vascular periférica, os pacientes descompensados pela doença
12, 25
apresentarão fadiga muscular nos membros inferiores. O uso da administração
7, 12, 19
de pressão positiva pode reduzir a resistência ao fluxo de ar nas vias aéreas
7, 12-14
e reduzir o desconforto respiratório ou fadiga dos membros inferiores também
pode explicar o uso da VNI para melhorar os fatores e exercícios da CF .

Pacientes em uso de suporte ventilatório não invasivo (NIVS) irão aumentar sua
CF ao usar PEEP maior que 4 cmH 2 O. Os estudos que comparam modelos de
PEEP mais baixos ou de placebo mostraram-se ineficazes em comparação com
12, 13, 29
níveis mais altos de PEEP.

O aumento na área do coração cria uma sobrecarga de volume na câmara do

coração. A VNI reduzirá temporariamente essa sobrecarga de volume enquanto
aumenta a contratilidade do coração, o que ocorre à medida que a pressão
7, 30, 31
transmural diminui. Além disso, a VNI é benéfica para as condições de
pressão, por meio de simples recrutamento para promover a melhora das trocas
32
gasosas e estabilizar as unidades alveolares.

Apesar dos resultados positivos, o cuidado e o monitoramento do paciente ainda

são necessários durante a aplicação da VNI. A diminuição do débito cardíaco e a
hipoperfusão parecem representar desafios ao uso dessa técnica. No entanto, a
pressão positiva intratorácica fornecida pela VNI pode afetar o estado
hemodinâmico do paciente, pois, devido à diminuição da pressão transmural, a
33
pré-carga e a pós-carga do coração diminuirão.

34
Tkakova et al. Foi observado que após três meses de tratamento com CPAP, o
peptídeo natriurético atrial (ANP) no plasma de pacientes com IC diminuiu
significativamente. A diminuição da pressão de pulso em pacientes recebendo
CPAP está relacionada ao aumento da fração de ejeção causada pela diminuição
35
da pressão transmural.

O viés nesses estudos leva a uma tendência sistemática a conclusões não

36
confiáveis. Todos os estudos selecionados apresentam alto risco de viés em
 14

termos de sigilo de alocação, o que é muito importante. O'Donnell et al. Por

exemplo, a Figura 1 apresenta um risco de mascaramento incerto, que é um dos
fatores que pode alterar significativamente os resultados do estudo .

6 CONCLUSÃO
A revisão sistemática desta meta-análise mostra que a VNI é um método eficaz
para melhorar a tolerância ao exercício em pacientes com IC. No entanto, existem
lacunas na literatura sobre quais parâmetros são mais adequados para a aplicação
dessa tecnologia e quais parâmetros podem promover os melhores resultados de
desempenho de RH. Mais pesquisas são necessárias para determinar a
padronização da aplicação da NIV para que a tecnologia possa tratar pacientes
com IC de forma mais eficaz.

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