Hipertensión en el Embarazo:

Complicaciones
Maternas y Fetales

Dr. J. Andrés Poblete L

Unidad de Medicina Materno Fetal
Departamento Obstetricia y Ginecología
Pontificia Universidad Católica de Chile

I Jornada Perinatología Arica 2005

 SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

• Complicación médica más frecuente del embarazo

(10 a 15%).

• Importante causa de mortalidad materna y morbi-

mortalidad perinatal.
• Definición (ACOG,1972)
* P. Arterial > ó igual a 140/90

I Jornada Perinatología Arica 2005

 CLASIFICACIÓN

• HTA Crónica
• HTA Inducida por el embarazo
+ Preeclampsia
+ Eclampsia
• HTA Crónica + Preeclampsia agregada
• HTA Transitoria

(ACOG & Working Group on

High Blood Pressure in Pregnancy)

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Complicaciones Maternas

• DPPNI • CID
Edema Pulmonar AVE
Agudo Eclampsia
Insuf. Cardíaca Muerte
Insuf. Renal
Daño Hepatocelular

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Hipertensión en el Embarazo

• Complicaciones Fetales

Mortinatalidad
Prematurez
RCIU

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HTA CRONICA

• Frecuencia : 5 % ( 30 % de los SHE)

• Diagnóstico:

* Historia de HTA previa al embarazo

* PA > 140/90 antes de las 20 sem

• Clasificación:
* moderada : PS< 160 y/o PD < 110
* severa : PS >160 y/o PD > 110

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HTA CRONICA

• PRONOSTICO

* HTA moderada , sin PE agregada y sin daño

parénquimas es similar a las embarazadas sin patología.

* Elevada Morbi-mortalidad materna y fetal si se agrega

PE, daño renal y/o cardiovascular previo o si PD en I
trimestre es >110 mmHG.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Manejo - Generalidades

* Regimen Hiposódico ( NaCl 2gr/día)

* Suspender inhibidores ECA y bloqueadores de calcio.
* Titulación retrógrada de diuréticos y
betabloqueadores.
* Agregar tratamiento hipotensor con PD > o igual a
105-110 mm Hg.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Tratamiento Farmacológico

• En HTA moderada ( PD< 110) no hay evidencias de

disminución en la frecuencia de PE, DPPNI, Parto
Prematuro, Muerte Fetal o Neonatal.

• En HTA severa ( PD>110) disminuye la incidencia

de AVE y complicaciones cardiovasculares .

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Tratamiento Farmacológico

• Alfa Metildopa ( 500-2000 mgs /dia)

* primera elección
* seguimiento postnatal a 7 años.
• Hidralazina ( 50- 200 mgs /dia)
• Labetalol (100- 400 mgs/dia)
• Nifedipino ( 10- 30 mg/dia)
* usar después del I trimestre
* no asociar con MgSO4.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Manejo y Seguimiento

• Uso controvertido de Aspirina 75 mg /dia.

• Efectuar controles periódicos de :

* proteinuria
* crecimiento fetal ( 20, 28, 32 , 36 sem)

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PREECLAMPSIA

• Frecuencia : 15 % ( 70 % de los SHE )

• Diagnóstico:
* Part > 140/90 en embarazos > 24 sem
* Proteinuria > 300 mgs / 24 hrs.
* Puede o no asociarse a edema.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PREECLAMPSIA

• Etiopatogenia

* Deficiente migración del trofoblasto

* Desbalance prostaciclina/tromboxano

* Reacción inmulógica aloinjerto.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Fisiopatología de la Preeclampsia
Deficiente Migración Trofoblástica

disminución sustancias vasodilatadoras

prostaciclina - oxido nítrico

Daño endotelial

permeabilidad tumefacción agregación

capilar celular plaquetaria
I Jornada Perinatología Arica 2005
 PREECLAMPSIA

• Factores Predisponentes :

* nuliparidad
* grupos de extrema pobreza
* embarazo múltiple
* HTA crónica
* diabetes mellitus
* historia familiar.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PREECLAMPSIA

• Clasificación : Criterios de severidad

* PS > 160 y/o PD > 110

* Proteinuria > de 5 gr / 24 hrs
* Excitación neurosensorial
* Oliguria
* Anasarca, edema pulmonar
* Compromiso hepático
* Trombocitopenia

I Jornada Perinatología Arica 2005

 MANEJO PREECLAMPSIA

• Preeclampsia Moderada :
* Reposo en cama.
* No hay evidencias de beneficio con
tratamiento hipotensor .
* Control seriado de exámenes maternos y de
UFP.
* Interrupción a las 38 semanas

I Jornada Perinatología Arica 2005

 MANEJO PREECLAMPSIA

• Preeclampsia severa
* > 34 semanas , con madurez
pulmonar confirmada: Interrupción

* < 34 semanas, feto inmaduro:

manejo conservador

I Jornada Perinatología Arica 2005

 MANEJO PREECLAMPSIA

Pilares Manejo Conservador

• Tratamiento hipotensor ( PD >105)

• Inducción de madurez pulmonar

• Profilaxis Eclampsia

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PREVENCION DE PREECLAMPSIA

• Prevención Primaria ( Evita ocurrencia de la enfermedad)

+ Evitar embarazo
+ Exposición a semen
0- 4 meses OR 11.6 5-8 meses OR 5.9 9-12 4.2
+ Primipaternidad
OR 1.8 CI 95% 1.2-2.6
+ Edad materna y periodo intergenésico
+ Obesidad e insulino resistencia (OR 3)

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PREVENCION DE PREECLAMPSIA

• Prevención Secundaria (Detener proceso de enfermedad)

+ Métodos de detección precoz

Chien PF,
I Jornada Arnott N, Gordon
Perinatología A, 2005
Arica Owen P, Khan KS. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 196–208.
 PREVENCION DE PREECLAMPSIA

• ASPIRINA
* Los primeros estudios retrospectivos sugirieron que
AAS reducía la incidencia y severidad de
preeclampsia.

* Metanalisis de la base de datos Cochrane. Aspirina

tiene un efecto moderado a pequeño en la prevención
de Pre-EC.

Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF Antiplatelet agents for preventing and
treating pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford:
Update Software.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PREVENCION DE PREECLAMPSIA

• ASPIRINA
* Prevención en pctes. con Factores de Riesgo
OR CI 95%
Muerte Perinatal 0.79 0.64-0.96

Pre-Ec 0.86 0.76-0.96

Parto Pretermino 0.86 0.74-0.94

DPPNI 0.98 0.79-1.21

Aravinthan. Obstet Gynecol 2003; 101:1319 –32.
I Jornada Perinatología Arica 2005
 PREVENCION DE PREECLAMPSIA

• Prevención Terciaria (prevención de complicaciones)

+ Interrupción del embarazo

+ Tratamiento hipotensor
+ Profilaxis Eclampsia

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PREVENCION DE PREECLAMPSIA

Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from

magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised
placebocontrolled trial
The Magpie Trial Collaborative Group*

Magnesium sulphate halves the risk of eclampsia, and

probably reduces the risk of maternal death.There do not
appear to be substantive harmful effects to mother or baby in
the short term.

Lancet 2002; 359: 1877–90

I Jornada Perinatología Arica 2005

 PROFILAXIS ECLAMPSIA

The Magpie Trial Collaborative Group* Lancet 2002; 359: 1877–90

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Complicaciones Graves
del Sindrome
Hipertensvo

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• Hemólisis
Elevación enzimas hepáticas
Trombocitopenia

• Complicación de PE severa (4-12 %)

• 0,1 a 0,6 % de todos los embarazos

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• ETIOPATOGENIA

* Presentación multisistémica de una

preeclampsia severa

* Enfermedad Autoinmune

* Elevados niveles de
autoanticuerpos

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP - Criterios Diagnósticos

• Hemólisis
Anemia Hemolítica Microangiopática
(esquistocitos,esferocitos,crenocitos, policromasia)

• Alter. Enzimas Hepáticas:

* SGOT > 70 u/l
* LDH > 600 u/l
* Bilirrubina > 1,2 mg/dl

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• Clasificación Según Trombocitopenia

Clase 1 : nadir plaquetario < 50.000

Clase 2 : nadir plaquetario 50.000-100.000

Clase 3 : nadir plaquetario > 100.000

( Martin , Ob & Gyn,1990)

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• Diagnóstico CID ( 38% pctes)

* Trombocitopenia
* Fibrinógeno < 300 mg/dl
* PDF > 40 ugr/dl
* TP y TTPK prolongados

I Jornada Perinatología Arica 2005

 Morbilidad y Mortalidad Materna en
442 embarazos complicados con
HELLP
Dolor abdominal 65 %
Naúseas o vómitos 36 %
Cefalea 31 %
Alt. Visuales 10 %
Hemorragia 9%
Ictericia 5%
Diarrea 5%
Dolor cuello u hombro 5%

I Jornada Perinatología Arica 2005 ( Sibai, AJOG 1993 )

 HELLP

• Momento de presentación

Anteparto 70 %
Postparto 30 %

• Tipo de Preeclampsia

Severa 20 %
Eclampsia 10 %

( Sibai, AJOG 1993 )

I Jornada Perinatología Arica 2005
 HELLP

• Edad Gestacional

< 27 sem 11 %
27 a 36 sem 71 %
37 a 42 sem 18 %

• Vía de parto : 42 % cesárea

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• Pronóstico materno y perinatal:

Mortalidad materna: 1 a 3 %.
Sibai 1993 : 24 %

Mortalidad perinatal : 35 %.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP
• Complicaciones maternas

CID 21 %
DPPNI 16 %
IRA 8 %
Ascitis 8 %
EPA y derrame pleural 6%
Edema cereb, Hem. Subc, SDRA 1%

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• Tratamiento :
Corticoides ( en discusión ) e Interrupción del
embarazo

* > 34 sem , madurez pulmonar presente,

evidencia deterioro UFP o CID :

Interrupción inmediata ,
según condiciones obstétricas
I Jornada Perinatología Arica 2005
 HELLP
• Tratamiento :
Corticoides e Interrupción del embarazo

* < 34 sem , sin madurez pulmonar,

UFP estable y ausencia CID :

inducción de madurez pulmonar

con esteroides e interrupción a las
48 hrs

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• Hematoma Subcapsular Hepático

* Complicación con elevada

mortalidad materno - fetal ( 50%)

* Dolor epigástrico intenso persistente

por horas, omalgia ocasional, shock .

* Diagnóstico por Ultrasonido o TAC

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

* Hematoma no roto con hemodinamia estable

manejo conservador

* Hematoma Roto con hemodinamia inestable

- Laparotomia inmediata
- Packing compresas
- Segmentectomía hepática
- Embolización arteria hepática
I Jornada Perinatología Arica 2005
 HELLP

• Evolución postparto

* Regresión espontánea en primeras 48 hrs

* Persistencia > 72 hrs, se recomienda

plasmaféresis con plasma fresco
congelado .

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HELLP

• Riesgo de Recurrencia de HELLP :

* 25 % (Martin,1990.SGA )

* 3,4 % ( Sibai, 1990.AJOG).

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• Rara condición de etiología

desconocida
• Frecuencia de 1 en 13000 partos

• Mortalidad materno - fetal

* década ‘80 alcanza 85 %
* década ‘90 cercana al 20 %

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• Frecuente en embarazo múltiple y en

primíparas.

• Generalmente presente en el III

trimestre

• Evoluciona a insuficiencia hepática con

encefalopatía portal.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• Manifestaciones generalmente inespecíficas

• Naúseas y vómitos ( 70%)

• Epigastralgia o hipocondrio derecho

( 50 - 80 %)

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• Síndrome tipo viral con astenia

y anorexia

• Ictericia a las 2 semanas del inicio

• Evolución falla multiorgánica y CID

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• Diagnóstico
* Leucocitos > 15.000 mm3
* Transaminasas +/- 300 u/lt
* Hiperbilirrubinemia ( no > 10 mg/dl)

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

o Diagnóstico
* Hipoglicemia severa
* Amonemia elevada
* Albumina baja
* Parámetros de CID

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• Manejo

* La mortalidad materna se debe a CID,

insuficiencia renal y profunda
hipoglicemia.

* Estabilización materna y tratamiento de

complicaciones en UCI.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

Manejo
• Interrupción inmediata del embarazo ,
independiente de la edad gestacional, por la vía
más expedita.

• Se prefiere anestesia regional, dada la

hepatotoxicidad de las drogas anestésicas.

I Jornada Perinatología Arica 2005

 HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO

• La recurrencia del higado graso es

infrecuente, existen 2 casos reportados .

• Habitualmente sin secuelas a largo plazo,

la histología vuelve a la normalidad.

I Jornada Perinatología Arica 2005

I Jornada Perinatología Arica 2005