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CONSENTIMENTO INFORMADO DE PREENCHIMENTO FACIAL

Pelo presente termo, eu_______________________________________________, Identidade:

________________ e CPF: ___________________ declaro estar informado (a) e autorizo o
Dr. ????? CRO: ?????? a realizar tratamento odontológico estético ou funcional com o uso de
Preenchedor Facial.

O preenchimento facial é realizado para correção de linhas, rugas, dobras faciais, para aumento
dos lábios e para moldagem dos contornos faciais, geralmente decorrentes do processo de
envelhecimento. O procedimento consiste na aplicação de produtos à base de materiais de
materiais em forma de géis estéreis constituídos por ácido hialurônico e origem não-animal. O
preenchimento cutâneo também pode ser utilizado para reparar outras imperfeições faciais,
como cicatrizes profundas. A substância é colocada dentro de camadas da pele, promovendo
correção temporária das imperfeições.

Fui especificamente informado do seguinte: após o procedimento podem acontecer algumas

reações frequentemente relacionadas com a aplicação, como inchaço, vermelhidão, dor,
prurido, sensibilidade no local do procedimento ou hipersensibilidade, hematoma (pode ocorrer
acúmulo de sangue no local de aplicação), isquemia, necrose e assimetria. A maioria delas
desaparecem tipicamente de forma espontânea 1 a 15 dias depois do procedimento. Foi-me
explicado, e eu entendi, que para a realização do procedimento poderá haver necessidade de
me submeter à anestesia local.

Reconheço que durante o preenchimento ou no período pós procedimento, ou mesmo durante a

anestesia, novas condições possam requerer procedimentos diferentes ou adicionais daqueles
que foram descritos anteriormente neste consentimento. Assim sendo, autorizo o dentista e
seus assistentes, a executarem esses atos ou procedimentos que, segundo julgamento deles,
sejam necessários e desejáveis.

O dentista também me informou que, dependendo da área tratada, tipo de pele, técnica de
injeção, o efeito do tratamento com os produtos pode durar de 6 a 12 meses, mas que em
alguns casos a duração do efeito pode ser menor ou mesmo mais prolongada. Como todo
procedimento de preenchimento, mesmo que minimamente invasivo, pode ocorrer proliferação
microbiana e infecção que deve ser contida com a orientação e prescrição medicamentosa.

O hidrogel estéril é armazenado em seringas de 1ml de volume, por isso algumas vezes
dependendo do local que será tratado, pode ser necessário mais de uma seringa e a critério do
profissional podem ser utilizadas mais seringas. Em alguns casos é necessária nova abordagem
de preenchimento por questão de satisfação tanto do dentista como do paciente. O
procedimento ora realizado não há garantia absoluta de que o efeito desejado será plenamente
atingido, considerando que cada organismo reage de maneira diversa quando se trata de
procedimento estético.

Declaro e confirmo que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de uma forma
clara e simples, inclusive permitindo que eu realizasse todas as perguntas e fizesse todas as
observações que eu achei pertinente para entender o que ocorrerá comigo neste procedimento,
não me ficando dúvidas.

Declaro também, ciência de que é possível a qualquer momento antes do procedimento revogar
o meu consentimento, o que, caso deseje, farei neste mesmo documento. Decidimos
conjuntamente, eu e o cirurgião dentista, que o procedimento de preenchimento cutâneo
(facial) é a melhor indicação neste momento para o meu caso clínico e, voluntária e
espontaneamente, autorizo a realização. Certifico que este formulário me foi explicado e que li
ou que o mesmo foi lido para mim e que entendi todo o seu conteúdo.

Declaro que não tenho nenhuma doença auto-imune e não estou no momento com nenhum
processo infeccioso. Comprometo-me a seguir, rigorosamente, todos os cuidados prescritos por
meu dentista, especialmente evitando me expor ao sol e às radiações ultravioletas em geral.
Tenho consciência de que o bom resultado final também depende de mim.

Data: ____/____/_____

Assinatura do paciente: ___________________________________