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PERGUNTAS

E RESPOSTAS

TRATADO DE NEUROLOGIA DA ACADEMIA


BRASILEIRA DE NEUROLOGIA

Joaquim Pereira Brasil Neto


Membro e Diretor Científico da Academia Brasileira de Neurologia Docente
Coordenador da Disciplina Neurofisiologia Médica da Universidade de Brasília
Doutor em Ciências pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
Ex-Visiting Fellow do National Institute of Neurological Disorders and Stroke, Bethesda, MD, U.S.A

Osvaldo M. Takayanagui
Professor Titular Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo
Sumário

Capa

Folha de rosto

direitos autorais

Colaboradores

Capítulo 1: Neurofisiologia Clínica


PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 2: Cefaleias
PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 3: Doenças Cerebrovasculares


PERGUNTAS

Capítulo 4: Distúrbios do Movimento


PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 5: Sono
PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 6: Epilepsia
PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS
Capítulo 7: Esclerose Múltipla e outras Doenças Desmielinizantes do SNC
PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 8: Demências e Distúrbios Cognitivos


PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 9: Doenças Neuromusculares


PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 10: Fundamentos de Neurointensivismo


PERGUNTAS

Capítulo 11: Neoplasias do Sistema Nervoso


PERGUNTAS

Capítulo 12: Infecções do Sistema Nervoso


RESPOSTAS COMENTADAS

Capítulo 13: Neurologia Infantil


PERGUNTAS

RESPOSTAS COMENTADAS
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O Editor

CIP-Brasil. Catalogação na Publicação


Sindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

T142p     Takayanagui, Osvaldo M.
Perguntas e respostas: tratado de neurologia da Academia
Brasileira de Neurologia/Osvaldo M. Takayanagui, Joaquim
Pereira Brasil Neto. – 1. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2015.
24 cm.
ISBN 978-85-352-8178-1
1. Neurologia. I. Academia Brasileira de Neurologia.
II. Brasil Neto, Joaquim Pereira. III. Título.
14-16288     CDD: 616.8
CDU: 616.8
Colaboradores
ACARY SOUZA BULLE OLIVEIRA
Doutor em Neurologia pela Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (EPM/UNIFESP)
Responsável pelo Setor de Doenças Neuromusculares da EPM/UNIFESP
ALAN ECKELI, Professor de Neurologia e Medicina do Sono, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (FMRP/USP)

ALESSANDRA PEREIRA, Neurologista infantil do Instituto do Cérebro (InsCer) da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande
do Sul (PUCRS)

ALEXANDRA PRUFER DE QUEIROZ CAMPOS ARAÚJO


Professora associada de Neuropediatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ)
Mestra em pediatria pela UFRJ, doutora em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF), pós-doutora pela
Universidade de Dublin

ANA MARIA SALES LOW


Neurologista infantil/neurofisiologista clínica
Mestra em Neurofisiologia pela Universidade de Brasília (UnB)
Coordenadora científica do Centro de Diagnóstico Avançado em Neurologia e Sono
Membro da Comissão de Ensino da Academia Brasileira de Neurologia (ABN)
AYRTON R. MASSARO, Hospital Sírio-Libanês, São Paulo-SP

CARLOS ALBERTO MANTOVANI GUERREIRO, Professor titular de Neurologia na Universidade Estadual de Campinas
(UNICAMP)

CARLOS ROBERTO DE MELLO RIEDER


Professor adjunto de Neurologia da Universidade Federal de Ciências da Saúde (UFCSPA) e PPG em Ciências Médicas da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)
Coordenador do Grupo de Distúrbios do Movimento, Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre

CARLOS SILVADO
Professor assistente de Neurologia da Universidade Federal do Paraná (UFPR)
Doutor em Medicina Interna pela UFPR
Coordenador do Serviço de Epilepsia e EEG do Hospital de Clínicas da UFPR

CLAUDIA CRISTINA FERREIRA VASCONCELOS


Médica neurologista e professora adjunta de Neurologia da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro (UniRio)
Membro Titular da ABN

CLAUDIA FERREIRA DA ROSA SOBREIRA


Professora doutora da Divisão de Neurologia do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da FMRP/USP
Coordenadora do Departamento Científico de Moléstias Neuromusculares da ABN, biênios 2001/2002 e 2013/2014

CLÁUDIO MANOEL BRITO


Mestre em Neurologia pela UFF
Vice-coordenador do DC de Cefaleias da ABN
Membro Titular da ABN da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBCe)
Professor de Neurologia do Centro Universitário de Volta Redonda (UniFOA)
Conselheiro Editorial da revista Headache Medicine

CRISTIANE SALES LOW


Neurologista infantil e neurofisiologista clínica
Mestra em Neurologia pela EPM/UNIFESP
Coordenadora da Neurologia Infantil da Fundação Hospitalar do Distrito Federal

DALVA POYARES
Professora livre-docente do Departamento de Psicobiologia da ;UNIFESP
Médica neurologista do Instituto do Sono de São Paulo

DENIS BERNARDI BICHUETTI


Professor adjunto da disciplina de Neurologia da UNIFESP
Doutor em Ciências pela UNIFESP
Membro titular da ABN

DENISE SISTEROLLI DINIZ


Membro titular da ABN
Doutora em Ciências da Saúde pela Universidade Federal de Goiás (UFG)
Professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da UFG

ELDER MACHADO SARMENTO


Doutorando e mestre em Neurologia pela UFF
Membro titular da ABN da SBCe
Professor de Neurologia e Neuroanatomia do UniFOA
Conselheiro Editorial da revista Headache Medicine
Delegado junto à Associação Latino-americana de Cefaleias pela SBCe

ELZA DIAS TOSTA


Presidente da ABN
Doutora pela Universidade de Londres
Preceptora voluntária do Hospital de Base do Distrito Federal
Neurologista do Hospital do Lago Sul/ Daher, Distrito Federal

ELZA MáRCIA TARGAS YACUBIAN


Unidade de Pesquisa e Tratamento das Epilepsias
Professora livre-docente do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP
FERNANDO CENDES, Professor titular de Neurologia da UNICAMP

FERNANDO MORGADINHO SANTOS COELHO


Neurologista e especialista em Medicina do Sono
Professor adjunto – disciplina de Neurologia da EPM/UNIFESP

FLÁVIA CúGOLA AFONSO


Mestranda em Neurociências/Neurologia pela UFF
Professora de Neuroanatomia do Curso de Medicina do UniFOA
Pós-Graduada em Fisioterapia Neurofuncional pela Universidade Gama Filho
Reconhecida como Master-School em Headache pela International Headache Society/SBCe

GABRIEL R. DE FREITAS
Neurologista
Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino (IDOR) e UFF

GERALDO NUNES VIEIRA RIZZO


Especialista em Neurologia e Neurofisiologia pela Associação Médica Brasileira (AMB)
Habilitado em Medicina do Sono pela Associação Brasileira do Sono (ABS)
Médico do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Moinhos de Vento
Responsável técnico pelo SONOLAB – Laboratório de Sono – Porto Alegre
HELIO VAN DER LINDEN
Neurologista infantil/neurofisiologista clínico
Especialista em Epilepsia pela USP
Neurologista infantil e neurofisiologista do Instituto de Neurologia de Goiânia e do Centro de Reabilitação e Readaptação Dr.
Henrique Santillo (CRER)
JADERSON COSTA DA COSTA, Professor titular da disciplina de Neurologia da Faculdade de Medicina da PUCRS, diretor do
Instituto do Cérebro (InsCer) da PUCRS

JAMARY OLIVEIRA FILHO


Professor adjunto, coordenador do Ambulatório de Doenças Cerebrovasculares da Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Coordenador da UTI Neurológica do Hospital Santa Izabel
Residência em Neurologia pela USP
Fellowship em Neurointensivismo e Neurologia Vascular no Massachusetts General Hospital
Mestre em Epidemiologia pela Harvard School of Public Health
Doutor em Neurologia pela USP
Especialista em Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
Membro titular da Academia Brasileira de Neurologia
JOHN FONTENELE ARAÚJO, Médico, professor do Departamento de Fisiologia, Centro de Biociências, Universidade Federal do
Rio Grande do Norte (UFRN)

LEONARDO IERARDI GOULART, Neurologista, neurofisiologista clínico Especialista em Medicina do Sono Departamento de
Neurofisiologia Clínica do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo

LUCIANO DE PAOLA
Diretor científico do Programa de Cirurgia de Epilepsia
Chefe do Serviço de Eletroencefalografia do Hospital de Clínicas da UFPR

LUCIANO RIBEIRO PINTO, JR.


Mestre pela USP
Doutor pela UNIFESP
LUIZ EDUARDO BETTING, Professor assistente de Neurologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual
Paulista (FMB/ UNESP)

MáRCIA LORENA FAGUNDES CHAVES


Professora adjunta de Neurologia do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da/UFRGS de Serviço de
Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) da UFRGS
Coordenadora do Grupo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do Serviço de Neurologia do HCPA

MARCOS MASINI
Neurocirurgião do Hospital Lago Sul, Brasília
Professor da Faculdade de Medicina do Planalto Central (FAMEPLAC)
MARCOS VINICIUS CALFATT MALDAUN, Neurocirurgião do Hospital Sírio-Libanês, São Paulo

MARIA LúCIA BRITO FERREIRA


Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital da Restauração (Recife-PE)
Coordenadora do Centro Estadual de Referência para Atenção a Pacientes Portadores de Doenças Desmielinizantes do Hospital da
Restauração (CRAPPDD/HR)
Membro titular da ABN

MARIA VALERIANA MOURA RIBEIRO


Professora titular de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
Professora associada de Neurologia da FMB/USP

MAURÍCIO ANDRÉ GHELLER FRIEDRICH


Neurologista
Diretor do Instituto de Doenças Neurológicas, Sistema de Saúde Mãe de Deus (Porto Alegre-RS)

OCTÁVIO MARQUES PONTES NETO


Residências em Neurologia e Neurofisiologia Clínica no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
Fellowship em Neurologia Vascular no Hospital Vall d’Hebron (Barcelona, Espanha)
Doutorado em Neurologia pela USP
Pós-doutorado em Neurologia Vascular no Massachusetts General Hospital (Harvard Medical School, Boston, EUA)
Docente da Divisão de Neurologia do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da FMB/USP
Membro titular da ABN

PAULO HENRIQUE PIRES DE AGUIAR


Doutor e livre-docente da FMUSP
Neurocirurgião do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo

RAIMUNDO NONATO D. RODRIGUES


Especialista em Neurologia pela ABN
Professor adjunto da Faculdade de Medicina da UnB
Especialista em Transtornos do Sono pela AMB
ROBERTO DIAS BATISTA PEREIRA, Mestre e doutorando pelo Departamento de Neurologia/Neurocirurgia da EPM/UNIFESP

RONALDO ABRAHAM
Professor de Neurologia do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté
Doutor em Ciências, Área de Neurologia, pela FMUSP
Coordenador do DC de Moléstias Infecciosas da ABN

ROSA HASAN
Médica neurologista
Assistente do Laboratório de Neurofisiologia Clínica do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas FMUSP
Médica responsável pelo Laboratório de Sono da Faculdade de Medicina do ABC (FMABC)

ROSANA HERMÍNIA SCOLA


Neurofisiologista clínica
Professora adjunta de Neurologia do Departamento de Clínica Médica da UFPR
Chefe do Setor de Doenças Neuromusculares do Hospital das Clínicas da UFPR

ROSANA SOUSA CARDOSO ALVES


Neurofisiologista clínica
Professora colaboradora da disciplina de Neurologia Infantil do Departamento de Neurologia da FMUSP
Coordenadora do Departamento Científico de Sono da ABN

THIAGO G. FUKUDA
Médico assistente, Neuro-UTI do Hospital Santa Izabel
Residência em Neurologia pela EPM/UNIFESP
Fellowship em Neurologia Vascular no Hospital Santa Izabel
VANDERCI BORGES, Professora afiliada doutorado Setor de Transtornos do Movimento da Disciplina de Neurologia da UNIFESP
C AP Í T U L O 1
Neurofisiologia Clínica
Carlos Silvado
PERGUNTAS
1. Em relação ao potencial evocado, é correto afirmar que:
a) as ondas são identificadas pelas letras N ou P, conforme a negatividade ou positividade em relação
à linha de base, no potencial evocado visual, auditivo e somatossensorial;
b) as latências absolutas apresentam uma melhor correlação com a distância entre dois pontos da via
do que com a integridade desta;
c) as latências interpicos e as latências diferenciais são os fatores com melhor aplicabilidade clínica;
d) existe uma boa relação entre os potenciais evocados e a qualidade da função de visão e audição.
2. Considerando-se uma paciente jovem com queixa de perda visual súbita no olho direito e parestesia na
mão direita, sugestiva de possível esclerose múltipla (EM), qual das afirmações abaixo é correta?
a) O potencial evocado auditivo (PEA) de tronco cerebral detecta anormalidades na maioria dos
pacientes com qualquer tipo de esclerose múltipla.
b) Uma lesão desmielinizante pré-quiasmática pode ser detectada em 75%-100% dos pacientes com
esclerose múltipla, utilizando potencial evocado visual (PEV) por padrão reverso.
c) As queixas de parestesia e perda visual poderão ser comprovadas pelas alterações do potencial
evocado visual e do potencial evocado auditivo.
d) A presença de alterações no potencial evocado não serve para confirmação de EM, exceto quando
acompanhadas de sintomatologia clínica.
3. Qual o valor do potencial evocado na avaliação dos pacientes em coma após lesão encefálica grave ou
em morte encefálica (ME)?
a) Não é útil na avaliação da função encefálica e de tronco cerebral de pacientes em uso de fármacos
depressores do sistema nervoso central, pois é alterado pela ação delas.
b) Para ser compatível com o diagnóstico de ME, deve-se constatar a ausência de todas as ondas no
PEA, PEV e PESS.
c) A ausência das ondas N20/P25 no PESS motor indica um péssimo prognóstico nos pacientes em
coma com lesão encefálica grave.
d) Os potenciais evocados não são úteis na avaliação inicial dos pacientes com lesão encefálica
aguda, por não apresentarem alterações significativas nesta fase.
4. Em relação à estimulação magnética transcraniana (EMT), é correto afirmar que:
a) a EMT atua diretamente nos neurônios piramidais;
b) a EMT não pode ser realizada em pacientes com antecedentes de crises epilépticas;
c) a estimulação em baixas frequências (< 1 Hz) induz a excitabilidade cortical, e a estimulação em
altas frequências (> 1 Hz) reduz a excitabilidade cortical;
d) a principal indicação da EMT é atuar como neuromoduladora, induzindo à neuroplasticidade
cerebral.
5. Quanto às indicações clínicas da EMT, é correto afirmar que:
a) por ser não invasiva e sem maiores efeitos adversos, pode ser realizada por outros profissionais de
saúde, além do médico;
b) sua principal indicação é no tratamento adjuvante da depressão;
c) pode ser utilizada de forma rotineira no tratamento de epilepsia e distonias focais;
d) os efeitos da neuromodulação acontecem de imediato, usualmente durante a sessão.
6. Qual destas afirmações sobre o eletroencefalograma (EEG) é verdadeira?
a) O eletroencefalograma registra apenas a atividade elétrica excitatória neuronal.
b) O sistema internacional 10-20 de colocação de eletrodos visa a distribuir uniformemente os
eletrodos sobre o couro cabeludo, independentemente do formato e do tamanho do crânio.
c) As montagens bipolares registram as diferenças de potenciais elétricos entre os eletrodos e um
eletrodo de referência.
d) Os eletrodos colocados no lado direito usualmente recebem uma letra correspondente à área
cerebral subjacente e uma numeração ímpar, assim como no eletrodo frontal direito – F3.
7. Em relação aos ritmos cerebrais e às manobras de ativação, qual afirmação é correta?
a) A hiperventilação voluntária usualmente desencadeia um alentecimento difuso e transitório da
atividade de fundo, que cessa ao término da mesma.
b) A frequência dominante do ritmo alfa é de 8-13Hz e a sua distribuição predominante é nas regiões
anteriores da cabeça.
c) A abertura ocular e a atividade mental bloqueiam o ritmo beta.
d) A presença de atividade teta, exceto durante o sono, é sempre indicativa de disfunção cerebral.
8. O registro eletroencefalográfico durante o sono evidencia diversos padrões específicos. Sendo assim,
assinale a seguir a informação correta.
a) Os fusos de sono, as ondas agudas do vértex e os complexos K ocorrem no estágio 3 (N3) de sono.
b) A hiperssincronia hipnagógica é achado frequente quando é feito o despertar durante o registro
eletroencefalográfico de adultos.
c) A privação do sono favorece o aparecimento de anormalidades epileptiformes em até 80% dos
pacientes com epilepsia.
d) O EEG em sono é indicado apenas na investigação da crise epiléptica.
9. O EEG de um paciente de 50 anos, submetido dois anos antes à craniotomia temporal esquerda para
drenagem de hematoma subdural, pode apresentar quais alterações e mesmo assim ser considerado um
EEG normal?
a) Alentecimento intermitente na frequência theta na região temporal.
b) Ritmo de fenda na região temporal direita.
c) Wickets spikes na região frontal esquerda.
d) Wickets spikes nas regiões temporais e ritmo de fenda na região temporal esquerda.
10. Em um paciente com suspeita de epilepsia, qual é a importância do EEG?
a) É determinante para confirmação diagnóstica de epilepsia.
b) Permite caracterizar a localização e o tipo da atividade epileptiforme e orientar na escolha do
fármaco antiepiléptico.
c) Apenas a presença de atividade epileptiforme é um achado útil nas suspeitas de epilepsia.
d) A sensibilidade é semelhante nos registros realizados nos primeiros dias e nas primeiras semanas
após a crise epiléptica.
11. Em que situação(ões) o EEG, realizado na UTI em um paciente com alteração aguda da consciência, é
muito útil?
a) Estado de mal não convulsivo.
b) Síndrome de Locked-In.
c) Encefalopatias metabólicas.
d) Todas as citadas anteriormente.
12. Para o EEG de rotina, qual das afirmações a seguir é verdadeira?
a) A ausência de resposta de seguimento durante a fotoestimulação tem significado patológico.
b) A duração média do EEG é variada, podendo ser abreviada quando são detectadas anormalidades
logo no início do registro.
c) O horário de realização do EEG não tem importância nos resultados.
d) A hiperventilação voluntária frequentemente desencadeia crises de ausência nas epilepsias
generalizadas idiopáticas tipo ausência verdadeira.
13. Sobre o EEG realizado para determinação da morte encefálica, qual das afirmações abaixo é
verdadeira?
a) A metodologia para realização do EEG é a mesma dos outros EEG realizados na UTI.
b) A sensibilidade do registro deve ser de 2 μV por mm.
c) A duração mínima de registro é de 20 minutos.
d) O laudo pode ser dado por eletroencefalografia, não sendo necessário ter título de especialista ou
de área de atuação em eletroencefalografia.
14. Em relação às variantes da normalidade no EEG, qual afirmação é verdadeira?
a) Ondas lambda são ondas agudas negativas projetadas nas regiões occipitais quando se fixa um
objeto de olhos abertos.
b) O ritmo “mu” é atenuado pela movimentação da mão contralateral.
c) A “variante psicomotora” ocorre na região frontal durante a sonolência.
d) Small Sharp Spikes são mais comuns em crianças.
15. Para os exames de condução nervosa, qual das afirmações é verdadeira?
a) Dispersão temporal é o achado de potenciais com menor duração e menor potencial quanto mais
distante o eletrodo de registro estiver do local de estimulação.
b) Na estimulação sensitiva antidrômica, o eletrodo de registro é colocado distalmente e a estimulação
é feita proximalmente no membro estudado.
c) Não é possível diferenciar o comprometimento axonal do mielínico utilizando a condução nervosa
motora.
d) O reflexo H corresponde clinicamente ao reflexo patelar.
16. Sobre a estimulação repetitiva é correto afirmar que:
a) é pouco útil no diagnóstico das doenças da junção neuromuscular;
b) é caracterizada pela progressiva redução da amplitude do potencial de ação muscular composto
(PAMC) à estimulação repetitiva na frequência de 20Hz-50 Hz;
c) é caracterizada pelo progressivo aumento de amplitude do PAMC à estimulação repetitiva na
frequência de 3Hz-5 Hz;
d) o aumento ou redução da amplitude do PAMC deve ser superior a 10% para ser válido.
17. Considerando-se uma paciente de 50 anos com queixa progressiva de aumento gradual de fraqueza
com predomínio proximal e mialgia nos últimos seis meses, qual das afirmações abaixo é verdadeira?
a) O quadro é sugestivo de uma miopatia tipo cinturas de início tardio.
b) O padrão eletromiográfico típico é caracterizado por atividade de inserção aumentada, ondas
agudas positivas e fibrilações, com PAMC polifásicos curtos e de pequena amplitude.
c) Podem ocorrer descargas miotônicas na eletromiografia (EMG).
d) O padrão EMG típico e o quadro clínico são suficientes para confirmação diagnóstica.
18. Sobre a eletroneuromiografia, qual das afirmações abaixo é falsa?
a) A atividade de inserção é a atividade elétrica causada pela movimentação do eletrodo no músculo e
deve iniciar com a movimentação e cessar ao término da mesma.
b) Atividade espontânea é a atividade elétrica registrada no músculo em repouso, após o
desaparecimento da atividade de inserção.
c) Descargas miotônicas são disparos de potenciais que apresentam início e término gradual, com som
típico em bombardeio de mergulho.
d) Nas miopatias, as amplitudes e a duração dos PAMC estão aumentadas.
19. Na investigação das neuropatias, qual afirmação é verdadeira?
a) Para confirmação de uma mononeuropatia deve ser demonstrada a desmielinização focal e/ou
degeneração axonal distal, restrita ao território do nervo afetado.
b) Na síndrome do túnel do carpo há uma relação direta entre a intensidade das alterações na
eletroneuromiografia (ENMG) e a gravidade do quadro clínico.
c) O reflexo H está alterado nas radiculopatias lombares.
d) O reflexo de piscamento é útil na avaliação da paralisia do III par.
20. Em relação à eletroneuromiografia, qual afirmação está incorreta?
a) A velocidade de condução nervosa das fibras motoras é muito superior a das fibras que transmitem
dor, devido à condução saltatória entre os nodos de Ranvier, presentes nas fibras motoras.
b) Onda F é um PAMC de amplitude reduzida ocasionado pela estimulação motora antidrômica, que
desencadeia um novo potencial de ação que retorna ao músculo na periferia.
c) Jitter é a variação do intervalo de tempo que ocorre entre duas unidades motoras.
d) Na resposta cutânea simpática é aplicado um estímulo supramáximo no nervo mediano e é obtida
resposta na palma da mão.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. C
Os potenciais evocados (PE) avaliam a integridade da via nervosa, mas não medem sua função ou
quantificam os sintomas relacionados com ela, como, por exemplo, a visão e a audição. São expressos
por curvas com diversas ondas (picos), correspondentes a pontos específicos dessas vias. As ondas são
identificadas conforme a eletronegatividade em relação à linha de base e à latência habitual em
milissegundos (P100 – onda positiva aos 100 m/s após o estímulo), exceto no potencial evocado auditivo
de tronco cerebral, onde as ondas são identificadas com algarismos romanos de I a VIII. A latência
absoluta sofre a influência de diversos fatores, como número de sinapses, temperatura e velocidade da
condução. As latências interpicos (condução entre dois pontos) e a latência diferencial (diferencia a
latência entre os dois lados) têm a melhor relevância clínica por localizarem e lateralizarem a lesão.
2. B
O potencial evocado visual (PEV) por padrão reverso detecta bem as anormalidades no trecho pré-
quiasmático da via óptica, que ocorrem em até 75%-100% dos pacientes com esclerose múltipla (EM),
particularmente naqueles com antecedentes de neurite óptica retrobulbar. As anormalidades podem ser
uni ou bilaterais e simétricas ou assimétricas e são associadas à desmielinização segmentar. As
alterações do potencial evocado auditivo (PEA) de tronco cerebral ocorrem em até 47% dos casos de
EM definitiva, sendo frequentes o aumento da latência interpicos III-IV, a ausência da onda III e V e o
aumento da diferença interaural das latências. O PEA é provavelmente mais sensível que a ressonância
magnética para detectar pequenas alterações em tronco cerebral. A identificação de lesões em vias
ópticas e em tronco cerebral, mesmo quando silenciosas, são importantes para confirmação diagnóstica
de EM.
3. C
Os potenciais evocados são úteis na determinação da morte encefálica (ME), identificando a morte de
tronco cerebral isolada, particularmente nos pacientes sob ação de fármacos depressores do sistema
nervoso central, pois não são influenciados por eles. O padrão característico na ME é a presença apenas
da onda I no PEA, da onda N9 periférica, e, em 33% dos casos, da onda P13 no potencial evocado
somatossensorial (PESS) motor, e a ausência de PEV, com presença de eletroretinograma. Também é
importante no prognóstico dos pacientes em coma por lesão encefálica, pois a ausência das respostas
tálamo-corticais (N20/P25) no PESS motor indica um mau prognóstico, evoluindo na melhor das
hipóteses para o estado vegetativo persistente, entretanto, quando está normal ou discretamente alterado,
indica um bom prognóstico.
4. D
A estimulação magnética provavelmente age transinapticamente, ativando circuitos corticais profundos
tangenciais, produzindo ativação dos neurônios intracorticais, ao contrário da estimulação elétrica
cortical que age nos neurônios piramidais. Apesar de a epilepsia ser considerada uma contraindicação
relativa para a realização de EMT, não há estudos que sustentem a existência de um aumento na
frequência das crises ou de uma indução de crises epilépticas pelo uso rotineiro de EMT. Ela atua como
agente excitador cortical nas frequências baixas e como inibidor cortical nas frequências altas, induzido à
neuromodulação.
5. B
A EMT atua na neuromodulação induzindo a potenciação e a depressão sináptica a longo prazo,
modulando a excitação e a inibição nos circuitos corticais, localizados na área estimulada e induzindo a
neuroplasticidade. É útil no tratamento de depressão (uni ou bipolar), alucinações auditivas
(esquizofrenia) e planejamento de neurocirurgia, devendo ser realizada exclusivamente por médico. Por
ainda ser considerada um procedimento experimental para, por exemplo, o tratamento de epilepsia,
distonias focais e hemiparesia pós-acidente vascular cerebral (AVC), é necessário que, nessas situações,
ela seja realizada dentro de um projeto de pesquisa, com assinatura prévia de um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido pelo paciente, concordando com a pesquisa (Parecer Conselho
Federal de Medicina nº 37/11, disponível em,
www.portalmedico.org.br/pareceres/CFM/2011/37_2011.htm. Acessado em: 20/01/2012).
6. B
O registro eletroencefalográfico aponta a somatória de toda a atividade elétrica cerebral localizada
abaixo de cada eletrodo craniano. O Sistema Internacional 10-20 padroniza a distribuição dos eletrodos
para evitar assimetrias no registro da atividade elétrica e permitir uma adequada correlação dela com a
região cerebral subjacente. Por convenção, os eletrodos localizados no lado direito do crânio recebem
números pares e os do lado esquerdo, ímpares. A montagem bipolar mostra a diferença de potencial e
ritmo entre dois eletrodos individuais, permitindo uma melhor localização das anormalidades, enquanto
na montagem referencial é evidenciada a diferença de todos os eletrodos contra um eletrodo referencial,
permitindo fazer melhor comparação das anormalidades entre as diversas áreas cerebrais.
7. A
O ritmo alfa é o ritmo dominante nas regiões posteriores da cabeça durante a vigília em repouso e é
atenuado pela abertura ocular e a atividade mental. O ritmo beta predomina nas regiões anteriores e não é
alterado pela abertura ocular. A atividade theta é a atividade predominante nos EEG de crianças normais
até os três anos.
8. C
O registro eletroencefalográfico em sono deve ser realizado sempre que possível, idealmente de forma
espontânea (para o que ajuda a privação parcial do sono na noite anterior) ou induzido por medicamento,
particularmente na suspeita de epilepsia, pois algumas anormalidades epilépticas são muito exacerbadas
durante as fases iniciais de sono, como as pontas temporais na epilepsia do lobo temporal e as pontas
centro-temporais na epilepsia rolândica benigna da infância. Os grafoelementos fisiológicos do sono,
como os fusos, ondas de vértex e complexos K, ocorrem no estágio 2 (N2) do sono, e a hipersincronia
hipnagógica é uma atividade teta rítmica de alta voltagem que ocorre em crianças durante o despertar.
9. D
O ritmo de fenda ou breach rhythm ocorre sobre as soluções de continuidade do crânio, como nas
craniotomias, e é caracterizado pela maior amplitude dos ritmos nessa localização. As wickets spikes são
surtos de ondas de aspecto semelhante a pontas, mais evidentes nas fases iniciais do sono, ocorrendo nas
regiões temporais em adultos e idosos, não tendo significado epileptiformes. Ambas as alterações são
consideradas variantes da normalidade.
10. B
O diagnóstico de epilepsia é essencialmente clínico, e o EEG não tem valor diagnóstico por ter uma
sensibilidade média (em torno de 50%), apesar de alta especificidade (96%). Os EEG realizados nos
primeiros dias após a crise epiléptica têm maior probabilidade de apresentarem atividades
epileptiformes ou alentecimentos localizados (úteis para identificar a provável localização da área de
início da crise, mas não são específicos para epilepsia). Em até 20% dos pacientes com epilepsia
comprovada, todos os EEG de rotina podem ser normais. É útil para caracterização da atividade
epileptiforme, quando presente, e para a avaliação da atividade de fundo.
11. D
O EEG é essencial para confirmação do estado de mal epiléptico não convulsivo (EMENC) e para
monitorização do grau de anestesia e padrão surto-supressão no tratamento do EMENC. Na Síndrome de
Locked-In, ocasionada por uma lesão na porção anterior da ponte, o paciente mantém-se consciente,
porém com apenas alguns movimentos oculares ou palpebrais. O EEG nestas situações evidencia um
padrão semelhante ao registro em vigília, afastando comprometimento cerebral concomitante e
confirmando o diagnóstico. Nas encefalopatias metabólicas, o alentecimento da atividade de fundo é
frequente e difuso, usualmente precedendo o comprometimento da consciência, e apresenta uma boa
relação com o grau de gravidade da encefalopatia. Nas encefalopatias hepáticas e renais podem ocorrer
ondas trifásicas com predomínio nas regiões anteriores.
12. D
O EEG de rotina deve ter uma duração mínima de 20 min e incluir a hiperventilação voluntária (HV), a
fotoestimulação intermitente (FEI) e, se possível, um período de sono. Preferencialmente deve ser
realizado no horário em que ocorrem as crises epilépticas ou as anormalidades paroxísticas. Na
epilepsia Mioclônica juvenil, o EEG, realizado no final da tarde, pode não apresentar anormalidades,
mas, se realizado pela manhã, pode demonstrar os complexos poliponta onda irregular que são
diagnósticos. A resposta de seguimento (driving) durante a FEI pode não ocorrer em algumas ou em todas
as frequências testadas sem que seja considerada uma anormalidade. A assimetria do driving e a resposta
fotoconvulsiva são consideradas achados patológicos. As crises de ausência verdadeira são quase
sempre precipitadas pela hiperventilação.
13. B
Por ter baixo custo, por ser realizado à beira do leito e por ser não invasivo, o EEG é um dos exames
complementares mais utilizados na determinação da morte encefálica (ME), sendo o exame de escolha
nas crianças com fontanelas abertas, nos pacientes submetidos a craniotomias descompressivas e na
encefalopatia hipóxica-anóxica, estando contraindicado nos pacientes em uso de medicações depressoras
do sistema nervoso central. Necessita ter duração mínima de 30 min, utilizando metodologia específica
para determinação da ME, ser realizado por técnico treinado e laudado por Neurofisiologista com título
de especialista ou de área de atuação em eletrencefalografia (Recomendações Técnicas para Registro
EEG na Suspeita de Morte Encefálica. Disponível em: www.sbnc.org.br/consensos. Acessado em:
20/01/2012).
14. B
Variantes da normalidade são padrões eletrencefalográficos que se assemelham a atividade
epileptiforme ou alentecimento, porém não têm significado patológico. As ondas lambda são ondas
positivas que ocorrem nas regiões occipitais durante a fixação do olhar em um objeto, geralmente entre
os 8 e 20 anos. O ritmo “mu” ocorre nas regiões rolândicas e não sofre alteração com a abertura
palpebral, porém é atenuado pela movimentação da mão contralateral. A “variante psicomotora”, melhor
denominada atividade teta rítmico temporal da sonolência, apresenta uma atividade rítmica monorrítmica
e monomórfica, na frequência teta, com aspecto agudo, semelhante a “dentes de serra”, projetado na
região temporal durante a sonolência. Small Sharp Spikes são pequenas pontas de baixa amplitude que
ocorrem nas regiões frontais e temporais do adulto, durante as fases iniciais de sono.
15. B
Quanto mais longe estiver o local do estímulo em relação ao local de registro da resposta, maior será a
dispersão temporal observada, devido a diferentes velocidades de condução do estímulo dos axônios. Na
lesão axonal, a velocidade de condução motora ocorre com uma redução da amplitude do potencial de
ação muscular composto (PAMC) com preservação da velocidade de condução motora, enquanto na
lesão desmielinizante ocorre o oposto. Na estimulação ortodrômica, o estímulo segue na direção natural
do nervo (do distal para o proximal nos sensitivos e do proximal para o distal nos motores), enquanto na
antidrômica segue na direção oposta. O reflexo H corresponde ao PAMC tardio que retorna após
estimulação no tríceps sural do adulto, correspondendo clinicamente ao reflexo aquileo.
16. D
A estimulação repetitiva é extremamente útil na avaliação diagnóstica das doenças da junção
neuromuscular, como a miastenia grave (MG) e a Síndrome de Lambert-Eaton (SLE). Na MG e na SLE
ocorre uma redução da amplitude do PAMC quando a estimulação é realizada em frequência baixa (3-5
Hz). Quando a estimulação é realizada em frequências altas (10-50 Hz), ocorre um aumento na amplitude
do PAMC apenas na SLE.
17. B
O quadro clínico é sugestivo de polimiosite, que apresenta um padrão EMG típico com atividade de
inserção aumentada, ondas agudas positivas e fibrilações, com PAMC polifásicos curtos e de pequena
amplitude. Para confirmação diagnóstica é essencial o quadro de fraqueza muscular de predomínio
proximal e o padrão EMG típico, frequentemente com CPK aumentada e mialgia, porém a confirmação
diagnóstica final deve ser feita pela biopsia muscular. Descargas miotônicas na EMG e miotônicas no
exame clínico ocorrem na distrofia miotônicas e não na polimiosite.
18. D
Nas miopatias, as amplitudes e as durações dos PAMC estão diminuídas devido à perda de fibras
musculares e de unidades motoras. As demais afirmações estão corretas.
19. A
Apesar de a eletroneuromiografia, (ENMG) ter uma sensibilidade de 85% com uma especificidade de
98%, na síndrome do túnel do carpo não há uma relação direta entre a intensidade das alterações na
ENMG e a gravidade do quadro clínico. O reflexo H é útil apenas na avaliação do comprometimento da
raiz S1. O reflexo do piscamento consiste na estimulação do nervo supraorbital (V par), desencadeando
contração dos músculos orbiculares dos olhos (VII par), servindo para avaliar a integridade do ramo
oftálmico do nervo trigêmeo, do nervo facial e dos núcleos do tronco cerebral que participam desta via.
20. C
Na avaliação da função autonômica periférica é utilizada a resposta cutânea simpática, com estímulos
supramáximos nos nervos medianos e tibial posterior e captação da resposta respectivamente na palma
da mão ou na planta do pé correspondente. Na eletromiografia de fibra única obtém-se o registro do
potencial de ação de uma fibra motora isolada ou de um par de fibras de uma mesma unidade motora (não
é entre duas unidades motoras como está na resposta C). A variação do intervalo de tempo entre a
contração das duas fibras musculares chama-se “jitter” e é o mais sensitivo teste neurofisiológico para
diagnosticar miastenia gravis.
C AP Í T U L O 2
Cefaleias
Cláudio Manoel Brito, Elder Machado Sarmento and Flávia Cúgola Afonso
PERGUNTAS
1. Paciente do sexo feminino, 17 anos, apresentou pela primeira vez quadro de alterações na visão, que
começaram como pontos brilhantes, os quais pioraram durante 5 a 10 min e duraram em torno de 40 min.
Após esse período iniciou forte dor de cabeça, unilateral, associada a vômitos e que piorava quando a
paciente subia escadas. Devido à intensidade dos sintomas, procurou hospital rapidamente. Apresentava
exame neurológico normal, e o profissional que a atendeu iniciou medicação para alívio da cefaleia e dos
sintomas acompanhantes.
Em relação ao quadro acima, responda as perguntas a seguir:
1.1. Qual o provável diagnóstico?
a) Migrânea sem aura.
b) bMigrânea com aura.
c) Provável migrânea com aura.
d) Provável migrânea sem aura.
1.2. Você indicaria exame complementar para essa paciente? Se indicasse, qual seria o mais indicado
como exame inicial no Pronto Socorro?
a) Não indicaria exames para essa paciente.
b) Tomografia computadorizada do crânio.
c) Punção lombar.
d) Ressonância nuclear magnética do crânio.
1.3. Qual medicação não estaria indicada para essa paciente no Pronto Socorro?
a) Haloperidol.
b) Metoclopramida.
c) Clorpromazina.
d) Amitriptilina.
1.4. Na Classificação Internacional das Cefaleias, que intervalo de duração da dor de cabeça é
necessário para caracterizarmos migrânea?
a) Meia hora a uma semana.
b) 5 minutos a 1 hora.
c) 4 horas a 72 horas.
d) A duração da dor não é um critério diagnóstico.
2. Paciente do sexo feminino, 24 anos, apresenta quadro de dor de cabeça unilateral com náuseas e
duração de 3 horas. Relata que esse quadro iniciou após gravidez e tem tido dor duas vezes por semana.
A dor não é muito intensa, mas a tem preocupado e incomodado muito.
2.1. Qual o provável diagnóstico?
a) Cefaleia do tipo tensional.
b) Migrânea sem aura.
c) Provável cefaleia do tipo tensional.
d) Provável migrânea sem aura.
2.2. Você solicitaria algum tipo de exame para essa paciente? Se sim, qual exame seria mais indicado
para uma avaliação inicial?
a) Não indicaria exame complementar.
b) Punção lombar.
c) Tomografia computadorizada do crânio.
d) Ressonância nuclear magnética do crânio.
2.3. Em relação ao tratamento, qual assertiva é a mais correta?
a) Não está indicado tratamento profilático.
b) O sumatriptano está indicado em todas as crises.
c) Não está indicado tratamento das crises, já que são leves.
d) Está indicado tratamento profilático.
2.4. Qual desordem pode estar associada à migrânea com aura e gravidez?
a) Migrânea sem aura.
b) Cefaleia do tipo tensional.
c) Trombose venosa cerebral.
d) Cefaleia por hipertensão liquórica.
3. Pela Classificação Internacional das Cefaleias, qual das opções abaixo é considerada uma
complicação da migrânea?
a) Migrânea abdominal.
b) Vômitos cíclicos.
c) Estado migranoso.
d) Vertigem paroxística benigna da infância.
4. Qual dos critérios abaixo não entra como critério diagnóstico da migrânea basilar?
a) Afasia.
b) Disartria.
c) Vertigem.
d) Dipoplia.
5. Em relação à vertigem paroxística benigna da infância marque a opção correta:
a) É considerada uma síndrome comumente precursora de migrânea.
b) Apresenta alteração neurológica entre as crises.
c) Fora das crises, a vectoeletronistagmografia é um exame importante para o seu diagnóstico.
d) Sem tratamento não há melhora espontânea das crises.
6. Em relação às complicações da migrânea marque a opção incorreta:
a) A migrânea crônica é considerada uma complicação da migrânea.
b) O infarto migranoso geralmente está associado a uma aura migranosa.
c) A aura migranosa não pode desencadear uma crise epiléptica.
d) A aura persistente sem infarto é considerada uma complicação da migrânea.
7. Considerando-se a prevalência de cefaleia na população geral, podemos afirmar que:
a) a cefaleia mais comum é a migrânea sem aura;
b) a cefaleia mais comum é a migrânea crônica;
c) a cefaleia mais comum é a cefaleia do tipo tensional;
e) cefaleia secundária ao uso abusivo de analgésicos.
8. Paciente de 47 anos apresenta, há cerca de dois anos, cefaleia holocraniana em aperto, de intensidade
leve, quase diária, sem interferência com suas atividades. Usa analgésicos comuns (paracetamol) duas a
três vezes por semana. Afirma ser deprimida e estar em uso de clonazepam, prescrito por seu
ginecologista, há muitos anos.
8.1. O diagnóstico mais provável é:
a) cefaleia secundária a uso de analgésicos;
b) migrânea crônica, com uso abusivo de analgésicos;
c) cefaleia do tipo tensional crônica;
d) cefaleia do tipo tensional episódica frequente.
8.2. O tratamento mais adequado para a paciente acima consiste em:
a) divalproato de sódio;
b) substituir o clonazepam por outro benzodiazepínico por perda do efeito terapêutico;
c) amitriptilina;
d) betabloqueador.
8.3. Em relação ao tratamento da cefaleia do tipo tensional crônica podemos afirmar que:
a) não há indicação para uso dos antidepressivos tricíclicos;
b) os betabloqueadores constituem o tratamento mais indicado;
c) a ansiedade representa comorbidade importante na cefaleia do tipo tensional, devendo ser
levada em conta no tratamento;
d) Todas as alternativas acima estão corretas.
9. Paciente masculino de 54 anos apresenta dor intensa periorbitária direita, com irradiação para região
temporal ipsilateral, em crises que duram aproximadamente uma hora. Afirma ter várias crises diárias,
com lacrimejamento e hiperemia conjuntival associada à dor. Desde os 26 anos, o paciente apresenta
crises semelhantes, que surgiam geralmente em março e duravam de dois a três meses. O exame
neurológico encontra-se dentro dos limites da normalidade.
9.1. O diagnóstico mais provável é:
a) migrânea sem aura;
b) provável cefaleia em salvas;
c) cefaleia em salvas episódica;
d) nenhuma das acima.
9.2. O tratamento mais adequado da crise é:
a) oxigênio sob máscara, a 8 L/min, durante 20 minutos, e/ou sumatriptana nasal (10 a 20 mg);
b) clorpromazina, 50 mg/IV;
c) haloperidol, 5 mg/IM;
d) amitriptilina, 50 mg/VO.
10. Segundo a classificação das cefaleias da IHS, a duração da dor (quando não tratada) na cefaleia em
salva episódica, varia entre:
a) 60 a 90 min;
b) 30 a 120 s;
c) 15 a 180 min;
d) 4 a 72 h.
11. Pode-se afirmar, com relação à cefaleia em salvas, que:
a) predomina no sexo feminino;
b) predomina em pessoas idosas;
c) pacientes apresentam-se inquietos e/ou agitados durante a crise;
d) responde muito bem à indometacina oral.
12. Paciente de 40 anos, sexo feminino, com queixa de cefaleia de curta duração, em torno de 5 min,
apresenta muitos episódios durante o dia, em torno de 10. Forte intensidade, unilateral, acompanhada de
edema palpebral e hiperemia conjuntival ipsilateralmente com excelente resposta a indometacina. Qual o
diagnóstico mais provável?
a) Cefaleia em Salvas.
b) SUNCT.
c) Hemicrania contínua.
d) Hemicrania paroxística.
13. Qual das características abaixo não está presente na Cefaleia de curta duração, unilateral,
neuralgiforme, com hiperemia conjuntival e lacrimejamento?
a) Duração de 5 a 240 min.
b) 3 a 200 episódios por dia.
c) Dor de forte intensidade.
d) Em pontada ou pulsátil.
14. Paciente apresentando dor cefálica, em pontadas, em área da primeira divisão do nervo trigêmeo com
duração de segundos e sem sinais autonômicos. Qual seria o provável diagnóstico?
a) SUNCT.
b) Cefaleia em trovoada.
c) Neuralgia do trigêmeo.
d) Cefaleia em pontada.
15. Em relação à cefaleia primária associada à atividade sexual, qual o padrão da cefaleia relacionada
com a cefaleia pré-orgástica?
a) Cefaleia de forte intensidade de caráter explosivo.
b) cefaleia em aperto bilateral com caráter em progressão.
c) cefaleia unilateral não progressiva.
d) não existe um padrão pré-definido e depende da pré-disposição individual de cada pessoa.
16. Qual das características citadas abaixo não se enquadra na cefaleia primária da tosse?
a) bilateralidade.
b) idade de início inferior a 40 anos.
c) boa resposta a indometacina.
d) duração entre 1 s a 30 min.
17. Em relação à cefaleia hípnica, qual das assertivas abaixo é a incorreta?
a) início após os 50 anos de idade.
b) aparece somente durante o sono.
c) presença de sinais autonômicos leves.
d) dura geralmente mais de 15 min.
18. Paciente do sexo feminino, 37 anos, professora, procura atendimento médico com queixa de cefaleia
de apresentação unilateral, não pulsátil, que irradia para o braço ipsilateral. Afirma que a dor tem início
no pescoço, chegando até regiões da face, mais precisamente na região supraorbital. Não alterna os lados
e nem sempre é seguida por náuseas, fono e fotofobia.
Segundo a Classificação Internacional das Cefaleias, qual o diagnóstico provável?
a) Cefaleia do tipo tensional.
b) Cefaleia cervicogênica.
c) Cefaleia atribuída a distúrbios metabólicos.
d) Cefaleia atribuída à distonia cervical.
19. A cefaleia cervicogênica é uma modalidade de cefaleia que possui origem em estruturas da coluna
cervical alta. Como explicar sua apresentação em regiões da cabeça e periorbitais, ou seja, em estruturas
não relacionadas com a coluna cervical?
a) Sua apresentação em regiões da cabeça e periorbitais é apenas uma dor referida.
b) A apresentação da dor está diretamente ligada à inervação da coluna cervical alta e suas conexões
com o núcleo caudal do nervo espinhal do trigêmio.
c) A tensão muscular na coluna cervical é gerada a partir do quadro de dor.
d) A coluna cervical alta possui mesma inervação que a região posterior da cabeça até o ápice da
mesma.
20. Paciente feminina de 32 anos deu entrada na emergência com cefaleia de instalação súbita, occipital,
associada a náuseas, e vômitos. Relatava ter sido a pior dor de cabeça já sofrida até então. Informava,
ainda, que tinha com frequência dor de cabeça pulsátil, precedida de alterações visuais que duravam
aproximadamente dez minutos. Ao exame neurológico encontrava-se sonolenta, escala de Glasgow 12/15,
sem sinais focais, reflexos cutâneos plantares flexores e com rigidez de nuca (++/4+).
20.1. O diagnóstico mais provável é:
a) hemorragia subaracnóidea por sangramento de aneurisma intracraniano;
b) crise de migrânea com aura;
c) crise de migrânea sem aura.
d) estado migranoso.
20.2. O exame complementar inicial mais indicado seria:
a) punção lombar;
b) angiorressonância do crânio;
c) tomografia computadorizada do crânio sem contraste;
d) angiografia com subtração digital.
21. Paciente feminina de 54 anos apresenta cefaleia diariamente, holocraniana. Na maioria das vezes tem
caráter não pulsátil, não se associa a náuseas e vômitos e tem intensidade leve à moderada, interferindo,
às vezes, com a capacidade produtiva da paciente. Há cerca de seis meses usa analgésicos combinados e
triptanos (duas a três por dia). Relata ter cefaleia desde a adolescência, quando a dor era inicialmente
esporádica, pulsátil, unilateral e piorava com esforços físicos. Durante as crises, a paciente buscava
repouso em ambiente escuro e quieto.
21.1. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Cefaleia do tipo tensional crônica e cefaleia crônica com uso abusivo de analgésicos.
b) Migrânea crônica.
c) Migrânea crônica e cefaleia secundária ao uso abusivo de analgésicos.
d) Cefaleia do tipo tensional crônica.
21.2. Em referência ao caso acima:
a) A retirada dos analgésicos não é parte importante do tratamento.
b) Iniciar tratamento profilático.
c) Iniciar tratamento profilático e retirar a medicação sintomática.
d) As alternativas a e b estão corretas.
22. É fator de risco para cefaleia secundária:
a) cefaleia que se inicia após 40 anos;
b) deficit neurológico focal de curta duração antecedendo a cefaléia;
c) cefaleia de forte intensidade;
d) Todas as opções acima.
23. Paciente masculino de 28 anos apresenta cefaleia que piora após o paciente se sentar ou se manter de
pé por algum tempo. A dor é holocraniana, associada à disacusia. Relata melhora 15 a 20 minutos após
se deitar.
23.1. Entre os exames complementares a seguir, qual deles é o mais indicado para diagnóstico?
a) Tomografia computadorizada do crânio com contraste.
b) Angiografia cerebral digital.
c) Punção lombar com raquemanometria.
d) Eletroencefalograma.
23.2. Segundo a classificação das cefaleias da IHS, o diagnóstico do paciente é:
a) cefaleia por hipertensão liquórica;
b) cefaleia atribuída à hipotensão liquórica espontânea;
c) cefaleia de Horton;
d) Nenhuma das opções acima.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. 1.1 (C); 1.2 (B), 1.3 (D) e 1.4 (C)
A Classificação Internacional das Cefaleias exige duas crises para diagnosticar migrânea com aura.
Como nossa paciente está apresentando sua primeira crise, não podemos afirmar que é uma migrânea com
aura, apesar de o quadro clínico apontar para esta desordem. Para fins práticos devemos considerar
como cefaleia secundária até que possamos definir como primária, daí a indicação da TC do crânio. A
amitriptilina é uma medicação que é indicada como profilática, não devendo ser usada no Pronto
Socorro, e, além disso, somente terá seu pico de efeito em torno de 15 dias. A duração da dor para ser
considerada migrânea deve ser de 4 a 72 horas.
2. 2.1 (D), 2.2 (C), 2.3 (D) e 2.4 (C)
Como podemos ver nos critérios da Classificação, a paciente não preenche todos os critérios para
migrânea sem aura:

Critérios diagnósticos
A Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D.
B Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz).
C A cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características:
1. localização unilateral
2. caráter pulsátil
3. intensidade moderada ou forte
4. exacerbada por ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras (p. ex.:
caminhar ou subir escada)
D Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes:
1. náusea e/ou vômitos
2. fotofobia e fonofobia
E Não atribuída a outro transtorno.
Como no caso anterior, por não preencher todos os critérios, devemos considerar como cefaleia
secundária, até que possamos afirmar como primária. A tomografia computadorizada do crânio é
de fácil acesso e é um bom exame para avaliar estas pacientes. A esta paciente, devido à
frequência das crises, está indicada medicação profilática. Um dos sintomas de trombose venosa
cerebral é cefaleia; como surgiu durante gravidez, que é um fator de risco para trombose, ela deve
entrar como diagnóstico diferencial.
3. C
Quando a dor da migrânea ultrapassa 72 horas, devemos considerar o estado migranoso, que é uma
situação debilitante e considerada como complicação da migrânea.
4. A
A afasia não entra como critério diagnóstico da migrânea basilar, e sim a disartria.
5. A
Crianças que sofrem de vertigem paroxística benigna da infância possuem uma maior possibilidade de
desenvolver migrânea.
6. C
Existem evidências de que a aura migranosa pode desencadear crise epiléptica em alguns indivíduos.
7. C
Nos estudos epidemiológicos populacionais, o tipo de cefaleia mais prevalente é a do tipo tensional.
8. 8.1 (C), 8.2 (C) e 8.3 (C)
As características (em aperto e holocraniana) e a baixa intensidade da dor são sugestivas de cefaleia
do tipo tensional. O tempo de evolução (dois anos) caracteriza a cronicidade.
Os antidepressivos tricíclicos são os medicamentos de escolha, principalmente amitriptilina e
nortriptilina.
A ansiedade é comorbidade importante na cefaleia do tipo tensional (assim como a depressão),
devendo ser tratada adequadamente.
9. 9.1 (C) e 9.2 (A)
A cefaleia preenche os critérios da IHS para cefaleia em salvas esporádicas.
O tratamento da crise pode ser feito inicialmente com O2 (a 100%, 8L/min, sob máscara, com paciente
sentado e de cabeça baixa, entre as mãos, cotovelos apoiados sobre a mesa). O sumatriptano nasal é uma
escolha, quando disponível, por sua rapidez de ação, quase comparada ao seu uso subcutâneo
(apresentação dificilmente encontrada entre nós).
10. C
No item B dos critérios diagnósticos para cefaleia em salvas, o tempo de crise, quando não tratada,
varia entre 15 e 180 min.
11. C
Geralmente os pacientes encontram-se inquietos, às vezes, agitados, batendo a cabeça contra paredes.
12. D
A hemicrania paroxística é uma cefaleia trigêmino-autonômica mais prevalente em mulheres e possui os seguintes critérios diagnósticos:
A Pelo menos 20 crises preenchendo os critérios de B a D.
B Crises de dor forte unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando de 2 a 30 min.
C A cefaleia acompanha-se de pelo menos um dos seguintes sintomas:
1. hiperemia conjuntival ipsilateral e/ou lacrimejamento;
2. congestão nasal ipsilateral e/ou rinorreia;
3. edema palpebral ipsilateral;
4. sudorese frontal e facial ipsilateral;
5. miose e/ou ptose ipsilateral.
D As crises têm uma frequência superior a cinco por dia em mais da metade do tempo, ainda que
períodos de menor frequência possam ocorrer.
E As crises são completamente evitadas por doses terapêuticas de indometacina.
F Não atribuída a outro transtorno.
13. A
O SUNCT se caracteriza por crises de dor unilateral, orbitária, supraorbitária ou temporal, em pontada
ou pulsátil, durando de 5 s a 240 s, e não minutos.
14. D
A cefaleia em pontadas primárias faz parte do grupo quatro e se caracteriza por pontadas de rápida
duração, normalmente em área de inervação do primeiro ramo do nervo trigêmio e sem sinais
autonômicos associados. Às vezes, é muito confundida com neuralgia do trigêmio, por sua localização e
rápida duração.
15. B
A cefaleia primária associada à atividade sexual, cefaleia pré-orgástica, tem um padrão muito
semelhante à cefaleia do tipo tensional.
16. B
A cefaleia primária da tosse normalmente se inicia após os 40 anos.
17. C
A cefaleia hípnica se caracteriza por ausência de sinais autonômicos.
18. B
A paciente preenche os critérios A, B e C1 da IHS.
A cefaleia cervicogênica foi descrita inicialmente por Sjaastad, tendo como critérios diagnósticos:
A Dor referida de uma fonte no pescoço e percebida em uma ou mais regiões da cabeça e/ou face,
preenchendo os critérios C e D.
B Evidência clínica, laboratorial e/ou por imagem de um transtorno ou lesão na coluna cervical ou nos
tecidos moles do pescoço, reconhecidos por serem geralmente aceitos como uma causa válida de
cefaleia.
C Evidência de que a dor pode ser atribuída ao transtorno ou à lesão do pescoço, com base em pelo
menos uma das seguintes:
1. demonstração de sinais clínicos que impliquem uma fonte de dor no pescoço;
2. abolição da cefaleia após um bloqueio anestésico diagnóstico de uma estrutura cervical ou de
seu suprimento nervoso, utilizando placebo ou outro controle adequado.
D A dor desaparece dentro de três meses após o tratamento bem-sucedido do transtorno ou lesão
causal.
Apesar de esses critérios serem muito debatidos na literatura, são os adotados pela International
Headache Society na versão beta da terceira edição.
19. B
A explicação de que as dores nas estruturas cervicais se irradiam para o crânio e para outras estruturas
não relacionadas é o fato de que existem evidências de que as primeiras raízes cervicais têm conexão
com o núcleo espinhal do nervo trigêmio.
20. 20.1 (A) e 20.2 (C)
Cefaleia de instalação súbita e intensa, a ponto de a paciente mencionar ser a pior cefaleia de sua vida,
sugere hemorragia subaracnóidea. O achado de rigidez de nuca reforça a impressão diagnóstica.
A TC do crânio sem contraste é o exame inicial mais indicado, por sua positividade (chegando a 95%
nas primeiras 6 h), sua rapidez e sua facilidade de execução. Não se deve fazer contraste para não
obscurecer a hemorragia subaracnóidea.
21. 21.1 (C) e 21.2 (C)
No momento, a paciente se apresenta com cefaleia crônica associada ao uso abusivo de analgésicos. A
história revela cefaleia pregressa com características de migrânea sem aura episódica. Assim, segundo a
Classificação Internacional das Cefaleias (IHDC-II), o diagnóstico é migrânea crônica e cefaleia por uso
abusivo de analgésicos.
O tratamento deve se iniciar com a suspensão dos analgésicos e estabelecimento de tratamento
profilático.
22. A
Cefaleia que se inicia após os 40 anos apresenta maior risco de ser secundária.
23. 23.1 (C) 23.2 (B)
O quadro é sugestivo de cefaleia por hipotensão liquórica (desencadeada por posturas sentada e
ortostática). A punção lombar com raquemanometria é determinante.
Não há relato de trauma e/ou punção lombar. Assim, o diagnóstico inicial é de cefaleia associada à
hipotensão liquórica espontânea.
REFERÊNCIAS
1. Brasil Neto, JP, Takayanagui, OM. Tratado de Neurologia da Academia Brasileira de
Neurologia, 1 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
2. Evans, Randolph, W, Mathew. Handbook of Headache, 2 ed. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins, 2005.
3. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version) Headache
Classification Committee of the International Headache Society (IHS). Cephalalgia. 2013;
33(9):629–808.
4. Speciali, JG, Farias da Silva, WCefaleias. São Paulo: Lemos Editorial, 2012.
5. Silberstein, SD, et alWolff’s Headache and other Pain. New York: Oxford University Press, Inc,
2008.
6. Silberstein, SD, et alHeadache in Clinical Practice. Oxford, UK: Isis Medical Media Ltd., 1998.
7. Biondi, DM. Cervicogenic headache: a review of diagnostic and treatment strategies. JAOA.
2005; 105(4):165–225.
C AP Í T U L O 3
Doenças Cerebrovasculares
Gabriel R. de Freitas, Maurício André Gheller Friedrich, Octávio Marques Pontes-Neto and Ayrton R. Massaro

PERGUNTAS
1. Um paciente de 80 anos é avaliado no consultório de um neurologista cerca de uma semana após um
episódio compatível com ataque isquêmico transitório, caracterizado por hemiparesia direita de duração
de 30 min. O paciente tem como fatores de risco hipertensão arterial e diabetes. Os exames
complementares solicitados não mostram estenose nem fontes embólicas significativas, a não ser pelo
Holter que revela fibrilação atrial intermitente. O clearance de creatinina do paciente é de 20 mL por
minuto e não há história ou risco excessivo de hemorragia. Há indicação de uso de agentes
antitrombóticos para a prevenção de acidente vascular cerebral (AVC). Existem várias opções
disponíveis:
I aspirina;
II combinação de aspirina e clopidogrel;
III varfarina;
IV dabigatrana.
Qual (quais) das medicações acima poderia(m) ser indicada(s) ao paciente com a finalidade de maior
proteção em relação a novos episódios isquêmicos cerebrais?
a) Apenas I.
b) Apenas II.
c) I ou III.
d) Apenas III.
e) III ou IV.

RESPOSTA COMENTADA
D
O paciente em questão tem alto risco de AVC de causa cardioembólica. Esse risco pode ser calculado
por escalas de fácil memorização, como a CHADS21 e, mais recentemente, a CHA2DS2VASc2. Pacientes
de alto risco de embolia devem ser tratados com anticoagulantes orais3. Até pouco tempo, o único
anticoagulante oral disponível para esse fim era a varfarina. Nos últimos anos, novos anticoagulantes
orais – como a dabigatrana, a rivaroxabana e a apixabana – apareceram como opções, já reconhecidas
por diretrizes nacionais e internacionais3. Entretanto, a eliminação dos novos anticoagulantes é, pelo
menos em parte, realizada pelo rim. Por esse motivo, os ensaios clínicos randomizados não incluíram
pacientes com disfunção renal (p. ex., clearence de creatinina abaixo de 30 mg/dL no estudo RELY4).
Assim, a varfarina ainda é o agente de escolha para pacientes com disfunção renal grave.
REFERÊNCIAS
1. Gage, BF, Waterman, AD, Shannon, W, Boechler, M, Rich, MW, Radford, MJ. Validation of
clinical classification schemes for predicting stroke: results of the National Registry of Atrial
Fibrillation. JAMA. 2001; 285:2864–2870.
2. Lip, GY, Nieuwlaat, R, Pisters, R, Lane, DA, Crijns, HJ. Refining clinical risk stratification for
predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based
approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation. Chest. 2010; 137:263–272.
3. Alberts, MJ, Eikelboom, JW, Hankey, GJ. Antithrombotic therapy for stroke prevention in non-
valvular atrial fibrillation. Lancet Neurol. 2012; 11:1066–1081.
4. Connolly, SJ, Ezekowitz, MD, Yusuf, S, et alfor the RE-LY Steering Committee and Investigators.
Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009; 361:1139–
1151.
2. A trombose venosa cerebral é uma doença cerebrovascular causada por oclusão dos seios venosos
e/ou das veias cerebrais por trombos, afetando principalmente indivíduos jovens. Qual dos fatores de
risco abaixo não está relacionado com uma maior incidência de trombose venosa cerebral?
a) Hipertensão arterial.
b) Uso de anticoncepcional oral.
c) Puerpério.
d) Traumatismo craniano.

RESPOSTA COMENTADA
A
A trombose venosa cerebral acomete mais mulheres jovens e está bastante relacionada com questões
hormonais, como o uso de anticoncepcionais orais e o período do puerpério. Outros fatores de risco
clássicos são infecção, neoplasia e traumatismo craniano. Fatores de risco vasculares convencionais (p.
ex., hipertensão arterial, diabetes) não parecem aumentar o risco de trombose venosa cerebral1.
REFERÊNCIA
1. de Freitas, GR, Bogousslavsky, J. Risk factors of cerebral vein and sinus thrombosis. Front
Neurol Neurosci. 2008; 23:23–54.

3. A síndrome de vasoconstrição cerebral reversível é caracterizada por múltiplas áreas de constrição
envolvendo as artérias cerebrais. A síndrome é frequentemente subdiagnosticada. Sobre esta síndrome, é
incorreto afirmar que:
a) a maioria dos pacientes apresenta cefaleia de forte intensidade de início agudo (“cefaleia em
trovoada”) de caráter recorrente;
b) a síndrome pode ser desencadeada por substâncias ou medicações vasoativas, como maconha,
antidepressivos inibidores da recaptação de serotonina, adesivos de nicotina e descongestionantes
nasais;
c) as áreas de espasmo arterial caracteristicamente desaparecem e os exames de avaliação vascular de
controle, realizados algumas semanas após o início dos sintomas, são normais. Na fase aguda, o
exame do líquido cefalorraquidiano geralmente mostra pleocitose entre 100 e 500 células por mm3;
d) a letalidade é baixa (menor do que 5% nas grandes séries) e a recorrência da síndrome é rara.

RESPOSTA COMENTADA
C
A principal anormalidade nos exames complementares é a vasoconstrição difusa que desaparece
algumas semanas após o início dos sintomas. O exame de líquido cefalorraquidiano é classicamente
normal (ou com alterações discretas como pleocitose [5-35 células] e hipeproteinorraquia leves), o que
permite o diagnóstico diferencial com outras doenças, como a vasculite do sistema nervoso central1.
REFERÊNCIA
1. Ducros, A. Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Lancet Neurol. 2012; 11:906–917.

4. Uma mulher de 33 anos, previamente saudável, apresenta dor cervical e occipital à esquerda, três dias
após acidente automobilístico com leve traumatismo craniano. A dor é intensa, em aperto e sem alívio
com anti-inflamatórios e acetaminofeno. Dois dias após o início da dor, a paciente tem quadro súbito de
vertigem, vômitos frequentes e dificuldade para ficar em pé. O exame neurológico é compatível com uma
síndrome de Wallenberg completa. ;Qual é o possível diagnóstico fisiopatogênico?
a) AVC isquêmico agudo por dissecção da artéria vertebral esquerda.
b) Hemorragia subaracnoidea tardia por traumatismo craniano.
c) AVC isquêmico cardioembólico secundário a embolia paradoxal. ;
d) AVC isquêmico aterotrombotico por oclusão da artéria cerebelar posteroinferior.

RESPOSTA COMENTADA
A
Em pacientes jovens que se apresentam com cefaleia seguida de sintomas neurológicos focais, deve-se
pensar em AVC isquêmico por dissecção cervicocefálica. Pacientes com dissecações vertebrais
comumente apresentam a síndrome de Wallenberg secundária a oclusão ou estenose crítica da artéria
vertebral ou oclusão da artéria cerebelar posteroinferior. No caso desta paciente, a origem da dissecção
foi provavelmente traumática.
5. A paciente do caso anterior realizou exames de ressonância magnética do encéfalo e angiorressonância
dos vasos intra e extracranianos que revelaram extenso infarto cerebelar e bulbar lateral esquerdos e
dissecção da artéria vertebral esquerda com extensão intracraniana, oclusão da artéria cerebelar
posteroinferior esquerda. Qual o melhor tratamento da paciente, considerando que ela está fora da janela
terapêutica para tratamento trombolítico?
a) Manter paciente em leito normal, iniciar anticoagulação profilática, reduzir imediatamente a pressão
arterial para níveis abaixo de 140 x 90 mmHg.
b) Manter paciente em leito normal, iniciar anticoagulação “plena”, controlar parâmetros fisiológicos
pós-AVC.
c) Colocar paciente em centro de terapia intensiva (CTI), iniciar dupla antiagregação plaquetária
(aspirina e clopidogrel), reduzir imediatamente a pressão arterial para níveis abaixo de 140 × 90
mmHg.
d) Colocar paciente em CTI, iniciar aspirina, solicitar parecer à neurocirurgia, controlar parâmetros
fisiológicos pós-AVC.

RESPOSTA COMENTADA
D
A paciente necessita ficar em leito de CTI e avaliação da neurocirurgia pelo risco de desenvolver
infarto cerebelar maciço com efeito de massa, que em algumas situações exige descompressão cirúrgica
da fossa posterior. Muitos neurologistas utilizam anticoagulantes em pacientes com dissecções
cervicocranianas mesmo sem evidências científicas consistentes da superioridade desta modalidade
terapêutica em relação aos antiagregantes. Entretanto, a paciente tem extenso infarto cerebelar e
dissecção intracraniana da artéria vertebral que contraindicam a anticoagulação plena pelos riscos de
transformação hemorrágica e hemorragia subaracnoide consecutivamente. A paciente necessita de
monitorização em CTI com adequado manejo dos parâmetros fisiológicos conforme recomendações da
Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares1,2.
REFERÊNCIAS
1. Oliveira-Filho, J, Martins, SC, Pontes-Neto, OM, Longo, A, Evaristo, EF, Carvalho, JJ,
Fernandes, JG, Zétola, VF, Gagliardi, RJ, Vedolin, L, Freitas, GR, Executive Committee from
Brazilian Stroke Society and the Scientific Department in Cerebrovascular Diseases. Guidelines
for acute ischemic stroke treatment: part I. Arq Neuropsiquiatr. 2012; 70:621–629.
2. Martins, SC, Freitas, GR, Pontes-Neto, OM, Pieri, A, Moro, CH, Jesus, PA, Longo, A, Evaristo,
EF, Carvalho, JJ, Fernandes, JG, Gagliardi, RJ, Oliveira-Filho, J, Executive Committee from the
Brazilian Stroke Society and the Scientific Department in Cerebrovascular Diseases of the
Brazilian Academy of Neurology. Guidelines for acute ischemic stroke treatment: part II: stroke
treatment. Arq Neuropsiquiatr. 2012; 70:885–893.

6. Sobre a angiopatia amiloide cerebral podemos afirmar que:
a) é uma causa rara de hemorragia cerebral espontânea;
b) geralmente leva a hemorragias cerebrais múltiplas envolvendo os gânglios da base, tálamo e
cerebelo;
c) o diagnóstico definitivo pode ser feito pelo exame de ressonância magnética por meio das
sequências GRE e SWI;
d) um dos principais achados na patologia é a deposição perivascular de fibrilas de β-amiloide em
vasos leptomeníngeos.

RESPOSTA COMENTADA
D
A angiopatia amiloide é uma das causas mais comuns de hemorragia cerebral lobar ou cerebelar no
idoso. O diagnóstico definitivo só pode ser confirmado pelo exame anátomo-patológico. Um dos
principais achados na patologia é a deposição perivascular de fibrilas de β-amiloide em vasos
leptomeníngeos.
7. Em relação ao risco de hemorragia cerebral espontânea, podemos afirmar que:
a) o consumo moderado e regular de pequena quantidade de vinho reduz o risco de hemorragia
cerebral;
b) o colesterol elevado é um fator de risco para hemorragia cerebral espontânea;
c) o risco de recorrência da hemorragia por angiopatia amiloide cerebral está aumentado em pacientes
portadores dos alelos ε2 e ε4 do gene da apolipoproteína E;
d) o tratamento da pressão arterial sistêmica tem um impacto mínimo na redução do risco de
hemorragia cerebral.

RESPOSTA COMENTADA
C
O consumo de álcool é um forte fator de risco para AVC hemorrágico. As evidências epidemiológicas
sugerem um risco aumentado de AVC hemorrágico em pacientes com níveis baixos de colesterol
sanguíneo. O risco de recorrência da hemorragia por angiopatia amiloide cerebral está aumentado em
pacientes portadores dos alelos ε2 e ε4 do gene da apolipoproteína E. O tratamento da pressão arterial
sistêmica tem um forte impacto na redução do risco de hemorragia cerebral.
8. Qual o risco anual aproximado de AVC em um paciente com 72 anos, hipertenso e com fibrilação atrial
crônica não valvar?
a) 1,9%.
b) 2,8%.
c) 4,0%.
d) 5,9%.

RESPOSTA
B (2,8%)
9. Levando-se em consideração as recomendações atuais da American Heart and Stroke Association
para a prevenção secundária de AVC isquêmico e AIT em pacientes com fibrilação atrial crônica não
valvar, qual é o único dos novos anticoagulantes orais que apresenta nível de evidência similar ao
warfarin (classe I; nível de evidência A)?
a) Rivaroxaban.
b) Dabigatran.
c) Apixaban.
d) Edoxaban.

RESPOSTA COMENTADA
C (Apixaban)
Os dois mais importantes fatores de risco vascular para o AVC isquêmico são a hipertensão arterial e a
fibrilação atrial. A hipertensão arterial é o fator que apresenta a maior prevalência na população,
enquanto a fibrilação atrial (FA) apresenta o maior risco de evento vascular.
A prevalência de FA aumenta com o envelhecimento, em particular nos indivíduos com mais de 80
anos de idade. O AVC isquêmico associado à FA crônica geralmente apresenta um prognóstico
desfavorável devido ao tamanho do infarto, por estar associado frequentemente a oclusões de segmentos
arteriais intracranianos de maior calibre, como é o caso do segmento M1 da artéria cerebral média. O
diagnóstico de FA crônica tem aumentado devido ao uso intensificado de novos dispositivos de
monitorização cardíaca prolongada, em especial nos pacientes que apresentam diagnóstico de AVC
isquêmico criptogênico.
O escore mais utilizado para estimar o risco de AVC em pacientes com FA é o CHADS2. Este sistema
de pontuação inclui as seguintes variáveis: idade ≥ 75 anos (1 ponto); hipertensão arterial (1 ponto);
insuficiência cardíaca (1 ponto); diabetes (1 ponto); AVC isquêmico ou AIT prévio (2 pontos). Embora
este escore ofereça a vantagem de ser simples e ser o escolhido para avaliar o uso dos novos
anticoagulantes orais, o escore CHA2DS2-VASC parece discriminar com maior precisão os pacientes
com baixo risco de AVC ao incluir novas variáveis, como sexo feminino. Levando-se em consideração a
pontuação obtida pelo escore CHADS2, podemos estimar o risco anual de AVC: 0 (1,9%); 1(2,8%);
2(4,0%); 3(5,9%); 4(8,5%); 5(12,5%); 6(18,2%).
Apesar de a varfarina ter demonstrado ser eficaz na prevenção do AVC isquêmico em pacientes com
FA crônica, a manutenção do nível terapêutico não é tão consistente na prática clínica diária, aumentando
o risco de novos eventos isquêmicos ou hemorrágicos. Desta forma, novos anticoagulantes orais, com
ação específica de inibir a trombina ou o fator Xa sem necessidade de monitorização terapêutica têm sido
estudados. Vários ensaios clínicos avaliaram o uso destes novos anticoagulantes orais em pacientes com
FA crônica não valvar: dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban. A comparação entre estes
medicamentos é difícil porque os ensaios clínicos avaliaram diferentes populações de pacientes com FA
crônica classificados pelo escore CHADS2 tanto para prevenção primária como secundária.
Apesar de os resultados individuais serem comparáveis à eficácia da varfarina, há necessidade de sua
validação na prática clínica, já que a interferência de fatores limitantes, como a função renal, poderá
influenciar seus resultados individuais. A segurança destes novos anticoagulantes orais quanto ao risco
hemorrágico parece ter sido favorável, e a sua eficácia necessita de uma aderência rigorosa ao
tratamento.
As recomendações atuais da American Heart and Stroke Association para o uso dos anticoagulantes
orais na prevenção de AVC isquêmico recorrente e AIT em pacientes com FA crônica não valvar são as
seguintes: varfarina (classe I; nível de evidência A), apixaban (classe I; nível de evidência A) e
dabigatran (classe I; nível de evidência B). O rivaroxaban pode ser também considerado para prevenção
de AVC recorrente em pacientes com FA crônica não valvar (classe II; nível de evidência B). Não foi
discutida nessa recomendação outro anticoagulante oral também inibidor do fator Xa, o edoxaban, que
demonstrou resultados particularmente animadores na redução do risco de hemorragia.
Apesar das vantagens apresentadas, é importante lembrar que os novos anticoagulantes orais têm uma
vida média mais curta em relação à varfarina e não há ainda antidoto comercialmente disponível para a
reversão da ação anticoagulante. Estas situações exigem uma aderência ao uso contínuo e ininterrupto do
medicamento e uma maior vigilância para prevenção de eventos hemorrágicos, especialmente na faixa
etária de maior prevalência de FA.
REFERÊNCIAS
1. Gage, BF, Waterman, AD, Shannon, W, et al. Validation of clinical classification schemes for
predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA. 2001;
285:2864–2870.
2. Halperin, JL, Hankey, GJ, Wodjyla, DM, et al. Efficacy and safety of rivaroxaban compared with
warfarin among elderly patients with nonvalvular atrial fibrillation in the ROCKET AF trial.
Circulation. 2014. [epub ahead of print.].
3. Kernan, WN, Ovbiagele, B, Black, HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients
with stroke and transient ischemic attack: a guideline for Healthcare Professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. [epub ahead of print].
4. Noll, G, Noll, S, Hurlimann, D. Direct oral anticoagulants in atrial fibrillation. Semin Hematol.
2014; 51:139–146.
5. Skjoth, F, Larsen, TB, Rasmussen, LH, et al. Efficacy and safety of edoxaban in comparison with
dabigatran, rivaroxaban and apixaban for stroke prevention in atrial fibrillation. An indirect
comparison analysis. Thromb Haemost. 2014; 111:981–988.

10. Todas as alternativas a seguir aumentam a probabilidade do diagnóstico de embolia paradoxal em
pacientes com AVC isquêmico associado à presença do forame oval patente, exceto:
a) paciente jovem (< 55 anos);
b) trombose venosa profunda;
c) infarto subcortical;
d) aneurisma do septo interatrial;

RESPOSTA COMENTADA
C (infarto subcortical)
O forame oval patente (FOP) é uma condição clínica altamente prevalente em adultos e está associada
a uma maior incidência de AVC isquêmico criptogênico. A coexistência do FOP com aneurisma de septo
interatrial potencializa o risco de AVC isquêmico, embora estas evidências sejam limitadas.
Apesar de os ensaios clínicos recentes demonstrarem uma tendência estatística a favor do fechamento
percutâneo, não há atualmente suficiente evidência para recomendar o fechamento percutâneo sistemático
do FOP em todo paciente com AVC isquêmico de origem criptogênica. A baixa taxa de recorrência de
eventos neurológicos, associada às possíveis complicações clínicas do procedimento, como fibrilação
atrial, limita o benefício do fechamento do FOP a um grupo específico com elevado risco de novos
eventos vasculares encefálicos.
Pacientes jovens (idade < 55 anos) com AVC isquêmico criptogênico, com suspeita de mecanismo
embólico, sem fatores de risco vascular associados à doença aterosclerótica, com evidência de trombose
venosa profunda e presença de características anatômicas cardíacas específicas relacionadas com o FOP,
devem ser considerados para o procedimento.
O escore de risco RoPE identificou os principais fatores que aumentam a probabilidade do diagnóstico
de embolia paradoxal associada ao FOP, como idade, ausência de fatores de risco vascular e embolia
cortical confirmada por exame de imagem. A presença de lesão cortical é um importante fator
discriminativo para a sugestão de mecanismo embólico nos eventos isquêmicos classificados como
criptogênicos.
As recentes recomendações da American Heart and Stroke Association para a prevenção secundária
de AVC isquêmico associado ao FOP não estabelecem uma superioridade entre o uso de antiagregantes
plaquetários e anticoagulantes orais. No entanto, nos pacientes considerados de baixo risco, sem
trombose venosa profunda ou trombofilias, o uso de antiagregantes plaquetários a longo prazo parece ser
uma opção mais segura (classe: I, nível de evidência: B).
REFERÊNCIAS
1. Calvet, D, Mas, JL. Closure of patent foramen ovale in crytogenic stroke: a never ending story.
Curr Opin Neurol. 2014; 27:13–19.
2. Carroll, JD, Saver, JL, Thaler, DE, et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy
after cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2013; 368:1092–1100.
3. Furlan, AJ, Reisman, M, Massaro, J, et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke
with patent foramen ovale. N Engl J Med. 2012; 366:991–999.
4. Kernan, WN, Ovbiagele, B, Black, HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients
with stroke and transient ischemic attack: a guideline for Healthcare Professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. [epub ahead of print].
5. Meier, B, Kalesan, B, Mattle, HP, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in
cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013; 1083–1091.

11. Paciente do sexo masculino com 75 anos, hipertenso e diabético sem nenhum evento vascular prévio,
apresentou súbito deficit motor no dimídio esquerdo com progressão para hemiplegia completa em
algumas horas sem alteração do nível de consciência ou outros achados ao exame neurológico.
O subtipo mais provável de AVC isquêmico é:
a) doença de grande artéria;
b) embolia de origem cardíaca;
c) lacuna;
d) indeterminado.

RESPOSTA
C (Lacuna)
12. Qual das classificações dos subtipos de AVC isquêmico abaixo permite categorizar mais de um
subtipo etiológico, a depender da potencial causa em relação aos demais possíveis mecanismos de AVC
isquêmico?
a) TOAST.
b) CCS.
c) NINDS – Stroke Data Bank.
d) A.S.C.O.

RESPOSTA COMENTADA
D (A.S.C.O.)
A classificação dos subtipos de AVC isquêmico deve basear-se na anamnese e exame clínico do
paciente, associada às informações obtidas por meio de exames complementares, identificando
síndromes vasculares e topografias arteriais específicas. Estes exames devem ser realizados o mais
breve possível e de maneira sequencial durante a fase aguda para permitir a identificação do mecanismo
do AVC isquêmico.
A doença aterosclerótica está relacionada com a presença de importantes fatores de risco vascular,
como hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia e tabagismo, e geralmente compromete artérias de
maiores calibres, como a artéria carótida. O infarto pode estar localizado na região cortical ou
subcortical, apresentar tamanhos variáveis e estar relacionado com a circulação carotídea ou
vertebrobasilar. Nestes pacientes é possível identificar diferentes mecanismos de isquemia cerebral,
como embolia arterial ou oclusão arterial com subsequente hipoperfusão do território distal limítrofe. Na
história clínica destes pacientes, geralmente encontramos quadros isquêmicos encefálicos prévios (AIT
ou AVC isquêmico) no mesmo território arterial do AVCI atual.
O AVC isquêmico associado à embolia de origem cardíaca é reconhecido frequentemente em pacientes
com quadro clínico de início súbito, em geral com envolvimento cortical comprometendo a circulação
anterior, especialmente a artéria cerebral média, ou a circulação posterior na região do topo da artéria
basilar. Os infartos hemisféricos secundários à embolia cardíaca apresentam um maior volume e
comprometem com frequência as funções corticais.
Os pacientes com infarto lacunar apresentam mais frequentemente a hipertensão arterial como fator de
risco vascular. As síndromes lacunares típicas nestes pacientes incluem a síndrome motora pura, como
ocorreu neste paciente. Para a confirmação deste mecanismo, a topografia da lesão deve envolver as
pequenas artérias perfurantes com lesões isquêmicas < 15 mm, mais comumente, na região do tálamo,
ponte e capsula interna, local provável da lesão isquêmica deste paciente. Algumas vezes é possível
encontrar ateromas ocasionando obstrução de artérias perfurantes, ou mesmo graves estenoses das
artérias intracranianas, em especial na artéria cerebral média e artéria basilar. A imagem das artérias
intracranianas é fundamental para diferenciar estes dois subtipos. As lesões isquêmicas dos pacientes
com aterosclerose das artérias intracranianas geralmente apresentam um volume maior. Além disso, os
pacientes com doença aterosclerótica intracraniana geralmente apresentam eventos prévios transitórios
recorrentes e outros sinais ou sintomas neurológicos associados.
Vários sistemas de classificação dos subtipos de AVC isquêmico são conhecidos. A classificação do
NINDS – Stroke Data Bank foi derivada da classificação original Harvard Stroke Registry. Desde 1993,
a maioria dos neurologistas utiliza a classificação proposta pelos investigadores do ensaio clínico
TOAST (Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment). A classificação TOAST é a que, até então,
melhor definiu os grandes subtipos de AVC isquêmico: aterosclerótico de grandes artérias, doença de
pequenas artérias, cardioembólico, causas pouco frequentes e indeterminado.
A classificação CCS (Causative Classification System for Ischemic Stroke) permite uma
classificação etiológica causal e fenotípica, aumentando a confiabilidade da classificação TOAST por
meio de um algoritmo (http://ccs.mgh.harvard.edu). A classificação ASCO é uma classificação
fenotípica, na qual os pacientes podem ser categorizados em mais de um subtipo etiológico, a depender
da potencial causa em relação aos possíveis mecanismos de AVC isquêmico. Algumas categorias são
relacionadas com o evento isquêmico, enquanto outras não apresentam relação causal. Os pacientes são
avaliados inicialmente e definidos de acordo com as quatro categorias de AVC isquêmico (aterosclerose
– A; doença de pequenas artérias – S; doença cardíaca – C; e outras causas – O).
13. Neurologista é chamado para atender no Serviço de Emergência um paciente com 70 anos, sexo
masculino, hipertenso e com dislipidemia em tratamento clínico regular com anti-hipertensivos e estatina
e em uso de AAS na dose de 325 mg após um AIT recente (3 meses). Havia realizado alguns exames a
pedido do seu médico, que não encontrou qualquer possível causa.
O paciente apresentou há 12 horas novo evento semelhante ao anterior com rápida dificuldade para falar e discreta paresia em MSD com
duração de 30 min. Encontrava-se estável com PA=140 × 85 mmHg, pulsos regulares. Após a avaliação clínica inicial foi encaminhado para
realizar uma tomografia de crânio e angiografia por tomografia das artérias cervicais e intracranianas, que revelaram pequena lesão isquêmica
pregressa no território das artérias lenticuloestriadas e uma estenose aterosclerótica da artéria cerebral média esquerda (segmento M1) de
aproximadamente 80%.
Qual a conduta mais apropriada para este paciente?
a) Suspender AAS e introduzir varfarina.
b) Suspender AAS e introduzir rivaroxaban (20 mg).
c) Angioplastia com stent da ACM intracraniana esquerda.
d) Introduzir clopidogrel .

RESPOSTA COMENTADA
D (introduzir clopidogrel)
O paciente foi tratado adequadamente no seu primeiro evento vascular, apesar de não ter sido
identificado o mecanismo de AVC isquêmico por provável investigação incompleta, mantendo um
controle rigoroso dos níveis de pressão arterial, bem como o uso de estatina, que são recomendações da
American Heart and Stroke Association para estenoses ateroscleróticas intracranianas (classe I; nível de
evidência B).
O uso de AAS na dose de 325 mg ao dia é também recomendado em vez da varfarina em pacientes
com AVC isquêmico ou AIT relacionado com estenose intracraniana entre 50%-99% (classe I; nível de
evidência B). No segundo evento, a associação com clopidogrel parece ser a melhor proposta, pois as
recomendações sugerem que nos pacientes com AVC isquêmico recente ou AIT dentro dos primeiros 30
dias com estenose intracraniana entre 70%-99%, o uso adicional de clopidogrel 75 mg/d junto com o
AAS por 90 dias parece ser uma alternativa razoável (classe IIb; nível de evidência B).
O estudo WASID comparou o uso de varfarina com AAS em doses elevadas (1.300 mg). Doses de
AAS inferiores às utilizadas no estudo WASID (1.300 mg/dL) foram eficazes em ensaios clínicos em
aterosclerose intracranianas, como o estudo SAMMPRIS, que utilizou a dose de 325 mg de AAS no
grupo clínico e obteve um prognóstico favorável em relação ao grupo submetido ao tratamento
endovascular. Como o paciente descrito, cerca de 63% dos pacientes do estudo SAMMPRIS estavam em
uso de um tratamento antitrombótico durante o evento vascular que qualificou para o estudo. O uso de
Varfarina não somente não foi superior ao de AAS no estudo WASID, mas foi também prejudicial pelo
aumento de hemorragia, razões suficientes para seu término precoce.
Nos pacientes com estenose aterosclerótica intracraniana sintomática entre 70%-99%, o uso de
angioplastia ou angioplastia com stent é empírico (classe IIb; nível de evidência C). Os resultados de
longo seguimento do estudo SAMMPRIS demonstraram a persistência do benefício precoce do
tratamento clínico sobre o tratamento com angioplastia e stent (Wingspan).
REFERÊNCIAS
1. Chimowitz, MI, Lynn, MJ, Howlett-Smith, H, et alfor the Warfarin-Aspirin Symptomatic
Intracranial Disease Trial Investigators. Comparison of warfarin and aspirin for symptomatic
intracranial arterial stenosis. N Engl J Med. 2005; 352:1305–1316.
2. Derdeyn, CP, Fiorella, D, Lynn, MJ, et al. Mechanisms of stroke after intracranial angioplasty
and stenting in the SAMMPRIS trial. Neurosurgery. 2013; 72:777–795.
3. Derdeyn, CP, Chimowitz, MI, Lynn, M, et alfor the Stenting and Aggressive Medical
Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis Trial Investigators.
Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial
artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomized trial. Lancet. 2014; 383:333–
341.
4. Kernan, WN, Ovbiagele, B, Black, HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients
with stroke and transient ischemic attack: a guideline for Healthcare Professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014. [epub ahead of print].

14. Paciente com 45 anos do sexo masculino apresentou cefaleia de forte intensidade holocraniana de
início súbito. Evoluiu com cefaleia contínua latejante associada a vômitos por uma semana, procurou
serviço de emergência e foi medicado com sintomáticos e com diagnóstico de enxaqueca. Dois dias
depois retornou ao serviço de emergência com rebaixamento do nível de consciência e afasia, além de
crises focais motoras em membro superior direito. Foi internado na Unidade de Terapia Intensiva e lá foi
realizada tomografia de crânio, que demonstrou um hematoma parietal esquerdo cortical associado a uma
alteração sugestiva de sinal da corda. Qual o diagnóstico etiológico mais provável do hematoma lobar?
a) Má-formação arteriovenosa.
b) Trombose venosa cerebral.
c) Metástase cerebral.
d) Aneurisma cerebral.

RESPOSTA COMENTADA
B (trombose venosa cerebral)
Múltiplos fatores estão envolvidos na lesão neuronal da trombose venosa cerebral, incluindo: a
pressão dentro do seio venoso; a obstrução do fluxo venoso; a presença de colaterais; o grau de oclusão;
a presença de edema; e a isquemia ou hemorragia. Estes podem se apresentar de forma isolada ou
associada.
A trombose venosa cerebral pode se apresentar, quanto ao tempo de instalação, de forma aguda,
subaguda ou crônica. Os sinais e sintomas mais comuns na trombose venosa cerebral são: cefaleia, crise
epiléptica, deficit focal, alteração da consciência e papiledema, que podem se apresentar de forma
isolada ou associada. De acordo com o conjunto de sintomas é possível identificar as principais
síndromes clínicas.
Apesar de o exame indicado para o diagnóstico ser a ressonância magnética, o exame inicial na
emergência costuma ser a tomografia de crânio, utilizada para avaliar os pacientes que se apresentam no
pronto atendimento com as queixas acima relatadas. Desta forma, é importante avaliar quais os sinais
tomográficos sugestivos de TVC, além dos possíveis diagnósticos diferenciais que excluem esta doença.
Entre os sinais que contribuem para o diagnóstico de TVC pela tomografia de crânio encontram-se os
sinais diretos que representam seios trombosados, ou mesmo veias corticais hiperdensas (sinal da
corda), ou falha no enchimento em regiões como a tórcula ou no seio sigmoide.
REFERÊNCIAS
1. Saposnik, G, Barinagarrementeria, F, Brown, RD, Jr., et al. Diagnosis and management of
cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professional from the America Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42:1158–1192.

15. Paciente de 78 anos apresentou perda súbita da fala durante conversa com familiares. Foi levado
rapidamente para o único serviço de emergência de sua pequena cidade com 100.000 habitantes. O
médico plantonista avaliou o paciente na sala de emergência após 20 min do íctus e o encaminhou para
realizar tomografia de crânio sem contraste com provável diagnóstico de AVC. Durante o trajeto, o
paciente evoluiu com piora do deficit motor no dimídio direito. A medida da pressão arterial foi de 180
× 100 mmHg com frequência cardíaca de 80 bpm, glicemia capilar de 140 mg/dl, peso estimado de 140
kg e escore na escala do NIH (NIHSS) = 18, caracterizado por uma grave afasia e hemiparesia completa
no dimídio direito. Após a realização da tomografia, 35 min após o íctus, o médico plantonista enviou as
imagens da TC e discutiu o caso por meio do serviço de telemedicina com o neurologista do hospital de
referência que se encontra na cidade vizinha, cerca de 20 km de distância. Informou ao médico
neurologista que não havia sinais de hemorragia na tomografia e o escore ASPECTS= 9 com a presença
do sinal da artéria cerebral média hiperdensa.
Qual deve ser a orientação do neurologista para o médico plantonista?
a) Encaminhar o paciente para hospital de referência para realizar tratamento intra-arterial
(trombectomia mecânica).
b) Rever os critérios de contraindicação, administrar rtPa IV na dose total de 90 mg. Encaminhar
rapidamente o paciente para hospital de referência.
c) Rever os critérios de contraindicação, administrar rtPA IV na dose total de 126 mg. Encaminhar
rapidamente o paciente para hospital de referência.
d) AAS na dose de 325 mg. Manter o paciente sob vigilância na UTI do hospital.

RESPOSTA
B
16. Ao analisar uma tomografia de crânio sem contraste em um paciente com AVC isquêmico agudo em
território da artéria cerebral média, candidato ao uso de rtPa IV, qual dos valores abaixo obtidos pelo
sistema de pontuação ASPECTS sugere um prognóstico favorável e menor risco de hemorragia cerebral?
a) 8.
b) 6.
c) 4.
d) 2.

RESPOSTA COMENTADA
A (8)
A tomografia de crânio é exame de imagem fundamental e indispensável para os pacientes que
procuram os serviços de emergência com deficit neurológico focal agudo e permite afastar a presença de
hemorragia, além de identificar outras etiologias, que podem ser semelhantes ao quadro clínico de AVC.
A tomografia de crânio deve ser analisada por profissional treinado em observar sinais discretos de
isquemia. Entre esses sinais sugestivos de isquemia, destacam-se o apagamento dos sulcos corticais e a
perda de definição dos núcleos da base ou dos limites da região córtico-subcortical. A extensão e
intensidade das lesões isquêmicas precoces devem ser avaliadas cuidadosamente, pois podem
representar contraindicações ao uso do rtPa IV. Estes achados podem ser mais bem visualizados se
utilizarmos um sistema de pontuação topográfico para avaliar quantitativamente a área de isquemia
cerebral presente na tomografia de crânio sem contraste, como o ASPECTS (Alberta Stroke Program
Early CT Score). A pontuação neste sistema divide o território da artéria cerebral média em dez regiões,
assim sendo, uma tomografia de crânio normal recebe uma pontuação de dez. Uma pontuação menor ou
igual a sete pelo ASPECTS está relacionada com um risco maior de prognóstico desfavorável e
hemorragia, enquanto valores entre oito a dez estão associados a um maior benefício para uso de
trombólise IV.
O sinal da artéria cerebral média hiperdensa representa a presença de trombo ou êmbolo intra-arterial.
Além disso, a identificação correta desses sinais tomográficos tem relação direta com o prognóstico
desses pacientes.
Quando disponível, a ressonância magnética pode ser realizada e indicada como método de escolha na
emergência. A ressonância magnética do encéfalo é mais sensível para o diagnóstico de lesão isquêmica
do que a tomografia de crânio, e em alguns centros de alta complexidade vem se tornando o exame de
escolha na fase aguda. É útil para identificar lesões no território vértebro-basilar, e para alguns casos tem
papel fundamental no diagnóstico, como nas dissecções arteriais.
Estudos angiográficos e de perfusão, realizados tanto pela tomografia como pela ressonância, devem
ser indicados nessa fase, a depender da estrutura de atendimento do serviço.
Pacientes são candidatos a trombólise intravenosa se apresentarem pelo menos os três critérios
essenciais a seguir: 1. deficit neurológico focal agudo compatível com isquemia cerebral; 2. ausência de
hemorragia pelos métodos de imagem; 3. terapia pode ser iniciada dentro das primeiras 4,5 horas do
início dos sinais e sintomas. A seguir, devem ser afastadas as principais contraindicações para o uso de
trombótico IV. Recomenda-se uma ampla discussão sobre os possíveis riscos e benefícios do tratamento
com a família ou com o próprio paciente, anotando essas observações no prontuário médico.
Quanto mais precoce a administração do rt-PA IV, melhor a resposta terapêutica observada. A dose de
escolha de rt-PA para esses pacientes é de 0,9 mg/kg, que deve ser administrada por via intravenosa em
60 minutos (10% de maneira rápida). A dose total não deve ultrapassar 90 mg.
Apesar de o tratamento intra-arterial ser considerado viável especialmente para pacientes com oclusão
da artéria cerebral média, o uso de rtPa IV deve ser priorizado como tratamento inicial de acordo com os
critérios do protocolo estabelecido pela Academia Brasileira de Neurologia. Em muitas das ocasiões há
oclusões proximais das artérias cervicais que impedem o rápido acesso intracraniano por via
endovacular.
De acordo com as recomendações da American Heart and Stroke Association, o tratamento de resgate
com trombólise intra-arterial ou trombectomia mecânica pode ser utilizado em pacientes com oclusão
arterial sem recanalização após uso de trombolise IV (classe IIb; nível de evidência B).
REFERÊNCIAS
1. Martins, SC, Freitas, GR, Pontes-Neto, OM, et al. Guidelines for acute ischemic stroke
treatment: part II. Stroke Treatment. Arq Neuropsiquiatr. 2012; 70:885–893.
2. Jauch, EC, Saver, JL, Adams, HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with
acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44:870–947.
3. Weir, NY, Pexman, JH, Hill, MD, et al. How well does ASPECTS predicts the outcome of acute
stroke treated with IV tPA? Neurology. 2006; 67:516–518.

17. Paciente de 75 anos hipertenso e diabético procurou serviço de emergência afirmando que há 4 horas,
enquanto tomava seu café da manhã, notou uma dificuldade para segurar sua xícara de café. Neste
momento, sua esposa observou que havia uma discreta assimetria da face e sua fala estava um pouco
lentificada. Essas alterações persistiram por pelo menos 1 hora até que ele decidiu ir para o hospital.
Este episódio havia ocorrido previamente e seu médico clínico prescreveu o uso contínuo de AAS na
dose de 100 mg ao dia. Na sala de emergência, a pressão arterial foi de 150 × 80 mmHg, pulso radial de
60 bpm sem alteração no exame neurológico. A tomografia de crânio foi realizada e não demonstrou
achados relevantes.
Qual a conduta mais adequada para o caso?
a) AAS (100 mg) + Clopidogrel (dose de ataque de 300 mg) e internação hospitalar.
b) AAS (325 mg) e encaminhamento para neurologista.
c) rtPa IV.
d) Clopidogrel (75 mg) e encaminhamento para neurologista.

RESPOSTA
A
18. Qual dos itens abaixo não se encontra no ABCD2?
a) Diabetes.
b) Fibrilação atrial.
c) Deficit motor.
d) Idade.

RESPOSTA COMENTADA
B (fibrilação atrial)
O conceito atual de AIT (ataque isquêmico transitório) é definido pela reversibilidade do deficit
neurológico, na ausência de lesão isquêmica ao exame de imagem. Portanto, AIT e AVC isquêmico são
espectros de uma mesma doença vascular isquêmica cerebral. A maioria dos pacientes com AIT
apresenta sintomas neurológicos com duração menor que uma hora. Desta forma, a persistência dos sinais
clínicos e a presença de alterações nos exames de imagem é que definem o AVC isquêmico. Cerca de
15%-20% dos pacientes que apresentam AVC isquêmico apresentam um quadro clínico prévio sugestivo
de AIT. Desta forma, a rápida avaliação do evento isquêmico transitório é uma importante oportunidade
de prevenção do AVC isquêmico subsequente.
Alguns modelos preditores para avaliação do risco de AVC após um AIT foram desenvolvidos.
Destaca-se o modelo ABCD2 (age, blood pressure, clinical factors, duration of symptoms, diabetes),
que leva em consideração as seguintes variáveis para pontuar risco elevado de AVC isquêmico: idade ≥
60 anos, pressão arterial sistólica > 140 mmHg, pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg, deficit motor
unilateral, distúrbio da fala sem deficit motor e duração dos sintomas e diabetes. O paciente descrito
acima apresenta vários dos fatores com uma pontuação de seis, sendo considerado de alto risco para
novos eventos isquêmicos, o que justifica sua imediata internação para investigação complementar e
tratamento.
Os pacientes com AIT são pacientes de alto risco vascular e instáveis, principalmente nos primeiros
dias após este evento. Desta maneira, esses pacientes irão se beneficiar de medidas preventivas precoces
adotadas após rápida investigação e avaliação do risco de um evento isquêmico definitivo e irreversível.
Entre os principais benefícios de uma hospitalização precoce, podemos destacar: realização de
investigação diagnóstica precoce; monitorização e identificação de pacientes com sintomas flutuantes que
poderão se beneficiar de trombólise no caso de piora neurológica; possibilidade de identificar doença
oclusiva carotídea e realização de revascularização precoce; e oportunidade para identificação e
modificação dos fatores de risco vasculares. Os custos de uma hospitalização são dependentes do tempo
de internação; desta forma, uma avaliação rápida e integrada permite a definição da conduta nas
primeiras 24 horas e pode justificar a investigação ambulatorial naqueles pacientes com eventos
isquêmicos transitórios que se apresentam mais tardiamente para avaliação médica.
Pacientes com AIT de origem não cardioembólica devem ser tratados com antiagregantes plaquetários
de acordo com as recomendações da American Heart Association (classe I; nível de evidência A). O uso
de AAS em monoterapia é indicado como tratamento inicial para a prevenção secundária (classe I; nível
de evidência A). A combinação de AAS e clopidogrel poderá ser considerada, se iniciada nas primeiras
24 horas e for mantida por 90 dias (classe IIb; nível de evidência B).
REFERÊNCIAS
1. Cabral, NL, Conforto, AB. Should all patients with transient ischemic attacks be admitted to a
hospital in Brazil? Arq Neuropsiquiatr. 2013; 71:568.
2. Jauch, EC, Saver, JL, Adams, HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with
acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart
Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44:870–947.
3. Kernan, WN, Ovbiagele, B, Black, HR, et al, Guidelines for the prevention of stroke in patients
with stroke and transient ischemic attack: a guideline for Healthcare Professionals from the
American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014; epub ahead of print.
4. Tsivgoulig, G, Stamboulis, E, Sharma, VK, et al. Multicenter external validation of the ABCD2
score in triaging TIA. Neurology. 2010; 74:1351–1357.
C AP Í T U L O 4
Distúrbios do Movimento
Carlos Roberto de Mello Rieder and Vanderci Borges
PERGUNTAS
1. Qual das manifestações a seguir é um sinal de alerta que torna o diagnóstico de tremor essencial
duvidoso?
a) Tremor de ação e postura de membros superiores.
b) Tremor cefálico isolado.
c) Início súbito.
d) História familiar.
2. Qual principal diagnóstico devemos considerar em um paciente jovem que apresenta tremor do tipo
“bater de asas”, acompanhado de disartria de tipo distônico e riso sardônico?
a) Doença de Huntington.
b) Doença de Parkinson.
c) Doença de Wilson.
d) Neuroacantocitose.
3. Qual das situações a seguir pode estar associada a distonias primárias?
a) Demência.
b) Tremor.
c) Presença de alterações nos exames de neuroimagem.
d) Início abrupto.
4. Quanto à distribuição corporal, como seria classificado um paciente com envolvimento de um membro
inferior, tronco e região cervical?
a) Distonia axial.
b) Distonia segmentar.
c) Distonia mutifocal.
d) Distonia generalizada.
5. Qual das características a seguir é sugestiva de distonia mioclônica (DYT11)?
a) Resposta marcada à levodopa.
b) Drástica redução dos movimentos involuntários com a ingestão de álcool.
c) Acometimento predominante dos membros inferiores com presença de sinais parkinsonianos leves a
moderados.
d) Flutuação diurna dos sintomas, piores no final do dia.
6. Qual(is) o(s) sintoma(s) que deve(m) estar presente(s) para o diagnóstico clínico provável de atrofia
de múltiplos sistemas?
a) Paralisia do olhar conjugado.
b) Disautonomia precoce.
c) Alteração do equilíbrio e demência.
d) Sinais cerebelares.
7. Qual das formas a seguir de parkinsonismo é classificada dentro do grupo de doenças denominadas
taupatias?
a) Doença de Parkinson.
b) Demência de corpos de Lewy.
c) Atrofia de múltiplos sistemas.
d) Paralisia supranuclear progressiva.
8. A depressão na doença de Parkinson:
a) é um fator de piora da qualidade de vida;
b) ocorre em torno de 40% dos pacientes;
c) ocorre em qualquer fase da doença.
d) Todas as anteriores estão corretas.
9. Quais das manifestações citadas a seguir, quando presentes precocemente, sugerem outra forma de
parkinsonismo que não doença de Parkinson?
a) Anosmia.
b) Início assimétrico da doença.
c) Demência.
d) Depressão.
10. Na fase avançada da doença de Parkinson:
a) a liberação de dopamina é somente pelos neurônios dopaminérgicos;
b) a maior parte da dopamina é liberada pelos neurônios não dopaminérgicos;
c) a estimulação dos receptores é tônica;
d) a estimulação tônica dos receptores provoca as discinesias.
11. Comparando a farmacocinética da levodopa e dos agonistas dopaminérgicos, temos que:
a) agonistas dopaminérgicos dependem de metabolização enzimática;
b) levodopa é absorvida no estômago;
c) levodopa é transportada pela parede do intestino por canais de aminoácidos neutros;
d) A absorção dos agonistas dopaminérgicos sofre influência da alimentação.
12. O estudo ELLDOPA, que avaliou pacientes que recebiam diferentes doses de levodopa (150, 300,
600 mg) ou placebo durante 40 semanas e também após 2 semanas de interrupção do tratamento,
permitiu-nos chegar às seguintes observações:
a) a levodopa é neurotóxica;
b) os pacientes que iniciavam com doses maiores de levodopa apresentavam pior evolução clínica;
c) a frequência de discinesias era igual com as diferentes doses de levodopa;
d) os pacientes que iniciaram o tratamento sintomático tinham um melhor desempenho motor ao longo
do tempo e após duas semanas sem medicação em relação ao grupo placebo.
13. Qual das condições citadas faz parte da indicação de cirurgia para tratamento da doença de
Parkinson?
a) Boa resposta à levodopa, porém com presença de flutuações motoras e discinesias.
b) Bradicinesia e rigidez sem resposta à levodopa.
c) Muitos congelamentos da marcha no período on.
d) Presença de instabilidade postural grave e hipofonia.
14. Qual classe de fármacos a seguir está mais frequentemente associada a sonolência excessiva e a
transtornos do impulso?
a) Anticolinérgicos.
b) Inibidores da MAO-B.
c) Pramipexol.
d) Levodopa.
15. Em relação à demência da doença de Parkinson:
a) ocorre nas fases iniciais;
b) deve ser diferenciada da doença por corpúsculos de Lewy quando ocorre tardiamente;
c) as alucinações visuais podem ser o primeiro sinal;
d) não deve ser tratada com anticolinesterásicos.
16. Na distonia dopa responsiva, deve-se considerar um diagnóstico diferencial com o parkinsonismo de
início precoce, especialmente o Park2. O que pode ajudar a diferenciar os dois diagnósticos é:
a) A presença de tremor.
b) A resposta positiva à levodopa.
c) A instabilidade postural.
d) A presença de discinesias.
17. Entre as doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial de Parkinsonismo de início
precoce, qual das citadas a seguir se manifesta menos comumente com sinais parkinsonianos?
a) Distonia primária do tipo DYT1.
b) Doença de Wilson.
c) Forma tardia da deficiência de pantotenatoquinases.
d) Ataxia espinocerebelar tipo 3.
18. Qual das manifestações não motoras citadas a seguir ocorre mais tardiamente no curso da doença de
Parkinson e, quando presentes, sugerem precocemente diagnóstico alternativo?
a) Alteração do olfato.
b) Transtornos do sono REM.
c) Hipotensão postural.
d) Depressão.
19. A doença de Huntington é uma doença degenerativa, herança autossômica dominante, cujo gene se
localiza no cromossomo 4 e ocorre por aumento da repetição do trinucleotídeo CAG. Expansões acima
de 40 repetições causam doença de Huntington com penetrância completa. Em relação ao tamanho dos
expansões, pode-se afirmar que:
a) entre 36 e 39 repetições temos a chamada zona de penumbra, nas quais os portadores não
desenvolveram a doença, mas apresentam risco de transmissão;
b) entre 27 e 35 repetições CAG temos um alelo dito intermediário, sendo que o indivíduo com este
alelo não terá o fenótipo de DH, mas poderá gerar um filho com uma expansão acima de 36 e,
portanto, com a expressão fenotípica da doença;
c) abaixo de 35 expansões não há risco de ter nem de transmitir a doença;
d) entre 36 e 39 repetições há risco de ter a doença, mas não o de transmitir.
20. Em um paciente com quadro de alterações comportamentais e história de epilepsia que apresente
coreias associadas a discinesias automutilantes oromandibulolingual, qual dos diagnósticos a seguir
devemos considerar com maior probabilidade?
a) Doença de Huntington.
b) Doença de Wilson.
c) Discinesia Tardia.
d) Neuroacantocitose.
21. Caso esporádico de ataxia progressiva, de tronco e apendicular com disartria de início antes dos 25
anos. Reflexos profundos ausentes ou hipoativos, especialmente nos membros inferiores e reflexos
plantares em extensão. Eletroneuromiografia com neuropatia axonal com perda de sensibilidade. Tais
características clinicas são manifestações mais frequentemente encontradas em quais formas de ataxias
geneticamente herdadas?
a) Ataxia de Machado Joseph (SCA3).
b) SCA2.
c) Doenca de Refsum.
d) Ataxia de Friedreich.
22. Qual das seguintes formas de ataxias está associada a risco elevado de neoplasias malignas?
a) Ataxia de Friedreich.
b) Ataxia Telangectasia.
c) Ataxia com deficiência primaria de vitamina E.
d) Ataxia espastica ataxia de Charlevoix-Saguenay.
23. Em relação à Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), qual das alternativas a seguir é a correta?
a) Usualmente inicia antes dos 40 anos de idade.
b) Dificuldades na marcha e quedas frequentes sem perda da consciência são comumente
manifestações iniciais.
c) A paresia supranuclear, de predomínio vertical, é um dos elementos mais precoces e frequentes.
d) Distonia apendicular focal e disautonomias são manifestações comuns nas fases avançadas.
24. Quais das situações clínicas a seguir podem oferecer maior dificuldade de diagnóstico diferencial da
Degeneração Corticobasal?
a) Paralisia Supranuclear Progressiva e Demência Frontotemporal.
b) Doença de Parkinson e Demência de Corpos de Lewy.
c) Atrofia de Múltiplos Sistemas e Doença de Parkinson;
d) Demência de Corpos de Lewy e Demência de Alzheimer.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. C
Os critérios diagnósticos do Tremor Essencial de acordo com a Movement Disorder Society em 1998
podem ser vistos na Tabela 1 a seguir. Além disso, os sinais de alerta que tornam o diagnóstico duvidoso
são: tremor unilateral, tremor isolado da perna, rigidez, bradicinesia, distúrbio de marcha, tremor de
repouso, tremor focal, início súbito e rápido do tremor, uso de medicamentos que possam induzir o
tremor e tremor isolado da cabeça com postura anormal, como lateralização ou rotação da cabeça.

Tabela 1
Critérios Diagnósticos para Tremor Essencial

CRITÉRIO S PRINCIPAIS CRITÉRIO S SECUNDÁRIO S


T remor de ação bilateral das mãos e antebraços (sem tremor de repouso) Duração maior que três anos
Ausência de outros sinais neurológicos, com exceção da roda denteada História familiar positiva
Pode ocorrer tremor isolado da cabeça sem postura anormal Resposta ao álcool

2. C
A doença de Wilson deve ser sempre lembrada no diagnóstico diferencial de tremor, especialmente em
pacientes jovens com tremor postural e intencional com o característico “bater de asas”. Algumas vezes
pode ser de repouso, mas, geralmente, os pacientes com doença de Wilson apresentam outros sinais
neurológicos, como distonia, disartria, parkinsonismo. A investigação laboratorial deve ser realizada
com a dosagem de ceruloplasmina sérica, cobre urinário de 24 horas e a pesquisa do anel de Kayser
Fleischer.
3. B
Em pacientes com distonia primária, geralmente a manifestação distônica é pura, porém pode ser
acompanhada de tremor nos segmentos afetados ou em outros segmentos. São sinais de alerta para o
diagnóstico de formas secundárias a presença de outros sinais neurológicos, como demência, mioclonia,
espasticidade, o início abrupto, história de lesões anóxias, alterações nos exames de neuroimagem.
4. D
A distonia segmentar é o termo utilizado para distonia que acomete segmentos corporais contíguos,
como, por exemplo, distonia cranial, em que duas ou mais partes da musculatura facial e cervical estão
comprometidas; distonia axial, em que o pescoço e o tronco estão acometidos; distonia braquial, em que
um ou os dois membros superiores estão acometidos junto com a musculatura axial (pescoço ou tronco);
ou distonia crural, em que um ou os dois membros inferiores estão acometidos junto com a musculatura
do tronco. A distonia multifocal é a condição em que os movimentos anormais acometem dois ou mais
segmentos corporais não contíguos, enquanto o termo distonia generalizada é utilizado para os casos em
que ocorre pelo menos a combinação de uma distonia segmentar crural com qualquer outra região
corporal acometida pela distonia. Na distonia hemicorporal ou hemidistonia, os movimentos distônicos
acometem os dois membros do mesmo lado do corpo.
5. B
A distonia mioclônica é uma doença hereditária com início na infância ou adolescência, caracterizada
pelo aparecimento de movimentos distônicos associados a abalos mioclônicos evidentes que acometem
geralmente o pescoço, o tronco e os membros superiores. Uma característica é a drástica redução dos
movimentos involuntários com a ingestão de álcool. É distinta da DYT5, que é dopa responsiva
(Síndrome de Segawa) e se caracteriza por acometimento predominante dos membros inferiores,
presença de sinais parkinsonianos leves a moderados e flutuação diurna dos sintomas, piores no final do
dia.
6. B
A atrofia de múltiplos sistemas é chamada de forma Parkinsoniana quando predominam os sinais
parkinsonianos como rigidez, bradicinesia, instabilidade postural e tremor. Na forma cerebelar
predominam os sinais cerebelares, como ataxia, alterações da motricidade ocular e alteração do
equilíbrio. A presença de disautonomia é um sintoma obrigatório para o diagnóstico clínico provável da
doença e se caracteriza por hipotensão postural, sinais urinários ou disfunção sexual.
7. D
As taupatias são doenças neurológicas de caráter degenerativo que cursam com alterações patológicas
da proteína tau, cuja função é promover a estabilidade estrutural dos microtúbulos, componentes
essenciais do citoesqueleto neuronal. Existem várias taupatias descritas até o momento, estando
incluídas, além da Paralisia Supranuclear Progressiva, a doença de Alzheimer, a degeneração córtico-
basal, a demência fronto-temporal com parkinsonismo ligado ao cromossomo 17, a doença de Pick, a
doença de Niemann-Pick tipo C, o parkinsonismo pós-encefalítico e o complexo Parkinson-demência de
Guam.
8. D
A depressão na doença de Parkinson ocorre em cerca de 40% dos pacientes, sendo observada em
qualquer fase da doença. Por ter um impacto negativo na qualidade de vida é importante ser reconhecida
o mais rápido possível a fim de que seja instituído o adequado tratamento.
9. C
As alterações cognitivas em fases iniciais da moléstia, quando presentes, geralmente são discretas
(distúrbios visuoespaciais) e sem repercussão significativa sobre o desempenho cognitivo. Depressão
pode ocorrer em qualquer fase da evolução da doença. Entre as alterações autonômicas, a mais frequente
é a obstipação intestinal, porém podem estar ainda presentes: seborreia, hipotensão postural e disfunções
urinárias. A hiposmia está presente em cerca de 80%-90% dos pacientes com DP, e pode ser um dado
clínico útil para distinguir a DP do tremor essencial ou de outras formas de parkinsonismo degenerativo,
tais como paralisia supranuclear progressiva e degeneração corticobasal, condições nas quais o olfato
está geralmente preservado.
10. B
Na fase avançada da doença de Parkinson, a reserva de neurônios dopaminérgicos vai escasseando, a
maior parte da levodopa passa a ser convertida em dopamina fora do neurônio dopaminérgico e o tempo
de efeito passa a ser quase o mesmo ao de sua meia vida (90 minutos). Essa é uma das razões para a
ocorrência do encurtamento do tempo de efeito (wearing-off). Com o tratamento com levodopa, os
receptores dopaminérgicos são estimulados de um modo não fisiológico, ou seja, de forma pulsátil, o que
leva a uma modificação do neurônio pós-sináptico provocando uma piora das oscilações motoras e o
aparecimento das discinesias.
11. C
Enquanto a levodopa depende de metabolização enzimática, devendo a dopa-descarboxilase (DDC) e
a catecol-O-metiltransferase (COMT) se transformarem em dopamina, os agonistas dopaminérgicos não
dependem. A levodopa é absorvida no duodeno e no jejuno proximal e é transportada pela parede do
intestino por aminoácidos neutros até chegar ao sangue periférico. Ela não deve ser ingerida junto com
alimentos, pois estes diminuem a sua absorção. Em contrapartida, a absorção dos agonistas
dopaminérgicos não sofre influência da alimentação.
12. D
Durante algum tempo suspeitou-se que a levodopa fosse neurotóxica e que pudesse aumentar o ritmo de
perda neuronal. Não há na literatura, entretanto, qualquer evidência nesse sentido. Pelo contrário, o
estudo ELLDOPA (levodopa precoce versus levodopa tardia na DP) mostrou que os pacientes que
recebem levodopa logo nas fases iniciais da doença evoluem melhor dos que os que recebem placebo.
Nesse estudo, os dois grupos (com e sem levodopa) foram comparados depois de 40 semanas. Ambos os
grupos fizeram duas semanas de interrupção da levodopa ou do placebo e constatou-se que os escores
motores estavam melhores no grupo da levodopa. Isto quer dizer que, ao contrário do que se esperaria se
a levodopa fosse neurotóxica, há uma ação positiva da levodopa em relação ao placebo. Na realidade,
essa suposta ação parece estar relacionada com o fato de o paciente receber alguma forma de tratamento,
não necessariamente a levodopa. Também foi demonstrado nesse estudo que quanto menor a dose de
levodopa menor o risco de aparecerem complicações do tipo flutuações e discinesias.
13. A
A principal indicação para o tratamento cirúrgico é para os casos em que ocorrem as complicações
motoras de longo prazo apesar da melhor combinação de drogas antiparkinsonsianas. Casos de não
resposta à levodopa são de má resposta cirúrgica. Congelamentos do período on usualmente não
respondem de forma adequada a drogas de ação dopaminérgicas e também não são candidatos cirúrgicos.
Voz e equilíbrio podem piorar com a cirurgia.
14. C
Os agonistas dopaminérgicos não ergolínicos (pramipexol e ropinirol) podem causar hipotensão
ortostática, sonolência, alucinações e delírios com muito mais frequência que a levodopa. O perfil de
tolerabilidade do pramipexol e do ropinirol é muito superior, e, por essa razão, são quase sempre
preferidos em relação aos ergolínicos (bromocriptina, cabergolina). O ropinirol não é mais
comercializável no mercado brasileiro e o pramipexol é o agonista mais utilizado atualmente. O
pramipexol também pode ocasionar ainda edema reversível de membros inferiores com a retirada da
medicação. Distúrbios comportamentais de controle de impulsos – como hipersexualidade,
comportamento obsessivo e jogo patológico associados – podem ser complicações do uso de
pramipexol, especialmente nos pacientes que recebem doses mais altas do fármaco.
15. C
A demência ocorre na fase avançada da doença, podendo ser a alucinação visual já o primeiro indício
do comprometimento cognitivo. Quando se inicia precocemente, dentro do primeiro ano das
manifestações parkinsonianas, o diagnóstico diferencial com demência por corpúsculos de Lewy deve ser
considerado dentro do primeiro ano das manifestações parkisonianas. A demência pode ser manejada
adequadamente com os anticolinesterásicos, sendo a rivastigmina a que tem sido mais utilizada
atualmente.
16. D
A distonia dopa-responsiva apresenta uma resposta terapêutica excepcional e duradoura a baixas
doses de levodopa. Os sintomas iniciais são semelhantes, mas a resposta terapêutica à levodopa é
diferente. Pacientes PARK2 desenvolvem flutuações motoras e discinesias com o passar do tempo, o que
não ocorre na distonia dopa-responsiva.
17. A
Em pacientes com parkinsonismo de início precoce, a doença de Wilson deve sempre ser considerada
e investigada. A presença de sinais de parkinsonismo é comum em pacientes com doença de Wilson. A
neurodegeneração associada à deficiência de Pantotenato-Kinase, PKAN, ou síndrome de Hallevorden
Spatz que se instala mais tardiamente (na adolescência ou no adulto jovem), pode manifestar-se com
quadro em que há o predomínio do parkinsonismo, enquanto na infância as manifestações distônicas são
mais comuns. Na doença de Machado-Joseph (ataxia espinocerebelar tipo 3), o parkinsonismo pode ser a
manifestação inicial. Geralmente, a doença de Huntington, quando instalada precocemente, manifesta-se
com quadro rígido-acinético, enquanto na forma clássica que é mais tardia, predominam os movimentos
coreicos. Nas distonias primárias, a distonia é o principal sintoma e, com exceção do tremor distônico,
usualmente não são acompanhadas de outras manifestações.
18. C
Admite-se atualmente que manifestações não motoras da doença, tais como hiposmia, constipação
intestinal, depressão e transtorno comportamental da fase REM do sono, estão presentes anos antes do
surgimento dos sintomas motores. A presença precoce de hipotensão postural é um sinal de alerta para o
diagnóstico diferencial da doença de Parkinson.
19. B
Nos indivíduos não portadores do defeito genético, o número de repetições CAG é 35 ou menos.
Expansões acima de 40 repetições causam DH com penetrância completa. Entre 36 e 39 repetições
teremos a chamada zona de penumbra, na qual a penetrância é incompleta, mas mesmo assim muito alta.
Entre 27 e 35 repetições CAG observaremos um alelo dito intermediário, sendo que o indivíduo com
esse alelo não terá o fenótipo de DH, mas poderá gerar um filho com uma expansão acima de 36 e,
portanto com a expressão fenotípica da doença, especialmente na linhagem paterna, em decorrência da
instabilidade do número de repetições CAG durante a espermatogênese.
20. D
Neuroacantocitose causa coreia associada a distonia e tiques, especialmente discinesias automutilantes
oromandibulolinguais. Os pacientes podem também apresentar parkinsonismo, demência e crises
convulsivas. Em geral acomete adultos jovens, e o início do quadro pode revelar-se com alterações
psiquiátricas e comportamentais.
21. D
Do ponto de vista molecular, a ataxia de Friedreich está associada à expansão do número de repetições
do trinucleotídio GAA no primeiro íntron do gene FRDA no cromossomo 9q13-21. As características
essenciais para o diagnóstico são: início antes dos 25 anos; ataxia progressiva, de tronco e apendicular
com disartria; reflexos profundos ausentes ou hipoativos, especialmente nos membros inferiores;
neuropatia axonal com perda de sensibilidade; aresia piramidal com reflexos plantares em extensão.
22. B
Ataxia telangectasia é caracterizada por início precoce (2 a 4 anos de idade) de ataxia de tronco e
depois sintomas apendiculares, disartria, telangectasias conjuntivais (2 a 8 anos de idade), apraxia
oculomotora, predisposição a doenças malignas, especialmente leucemia de células T e B, além de
defeitos imunes com níveis reduzidos de IgA, IgE e IgG, levando a infecções sinopulmonares. Outros
distúrbios do movimento ocorrem na maioria dos casos, incluindo coreoatetose, distonia, tremor de ação
e mioclônus; α-fetoproteína sérica está elevada na maioria dos casos.
23. B
A forma clássica e mais comum de Paralisia Supranuclear Progressiva, com início após os 40 anos
inicia geralmente com dificuldades na marcha e quedas frequentes sem perda da consciência. A presença
de retrocólis como fenômeno distônico é comum, assim como rigidez com predomínio axial. Sintomas
oculares precoces incluem visão turva, sacadas hipométricas, fotofobia, paresia da movimentação ocular
vertical e blefaroespasmo. A paresia supranuclear, de predomínio vertical, é um dos elementos
diagnósticos definitivos, porém surge alguns anos após o início da doença. Outros achados frequentes
incluem: apatia, alterações nas funções executivas, sinal do aplauso, apraxia de abertura ocular, disfagia
e disartria.
24. A
A apresentação clínica da Degeneração Corticobasal (DCB) pode algumas vezes apresentar
sobreposição com variantes clínicas com a Demência Frontotemporal (DFT). Assim, embora a DFT seja
um achado tardio e relativamente comum da doença, algumas vezes pode ser apresentação inicial. Muitas
vezes é impossível o diagnóstico definitivo ante mortem entre as duas formas. Desta forma, o
diagnóstico definitivo necessitará de exame patológico, sendo o achado patognomônico da DFT a
presença de perda neuronal, gliose, espongiose, distribuídas na região frontotemporal. Outra dificuldade
muito comum é separar casos de Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) de DCB. Muitos pacientes
com DCB, embora incomum, podem ter paresia vertical do olhar, e alguns têm quedas; por outro lado,
pacientes com PSP podem apresentar síndromes extrapiramidais assimétricas.
C AP Í T U L O 5
Sono
Rosa Hasan, Alan Eckeli, Dalva Poyares, Fernando Morgadinho S. Coelho, Geraldo Nunes Vieira Rizzo, John Araújo, Leonardo Lerardi
Goulart, Luciano Ribeiro Pinto, Jr., Octávio Marques Pontes Neto, Raimundo Nonato Rodrigues and Rosana Sousa Cardoso
PERGUNTAS
1. Em relação ao sono normal em um adulto saudável é correto afirmar que:
a) durante o sono REM há aumento do tônus parassimpático;
b) o sono REM ocupa cerca de 30% da porcentagem do tempo de sono em um adulto não privado de
sono;
c) durante o sono REM ocorre a liberação de hormônio de crescimento;
d) os estágios de sono se alternam durante a noite, formando os ciclos NREM-REM. O sono profundo
(N3) predomina na primeira metade da noite e o sono REM, na segunda metade;
2. A polissonografia (PSG) é o exame utilizado para avaliação objetiva do sono, sendo correto afirmar
que:
a) o exame de noite inteira realizado em um laboratório especializado, sob supervisão contínua de um
técnico, com registro simultâneo e contínuo de diversos parâmetros neurofisiológicos,
cardiorrespiratórios e outros é considerado o Nível 1, fundamental para diagnóstico e seguimento
do transtornos respiratórios do sono;
b) é ferramenta indispensável no diagnóstico das insônias primárias;
c) o registro de eletroencefalograma, eletro-oculograma e eletromiograma da região do mento não é
relevante quando se avalia um paciente com suspeita de distúrbio respiratório durante o sono;
d) nos casos de epilepsia com crises durante o sono é o exame padrão-ouro.
3. O sono REM e o sono de ondas lentas estão respectivamente relacionados com:
a) acetilcolina e serotonina;
b) GABA e glutamato;
c) acetilcolina e GABA;
d) hipocretina e serotonina;
4. Todos os sinais e sintomas descritos a seguir são comuns em pacientes com cataplexia, exceto:
a) Episódios súbitos e recorrentes de atonia muscular esquelética axial e/ou apendicular
bilateralmente.
b) Duração, em média, de alguns segundos até 10 minutos.
c) Consciência preservada pelo menos ao início do ataque com capacidade auditiva e de compreensão
preservadas durante o ataque.
d) Término súbito com retorno do tônus muscular e com frequente confusão mental ou amnésia.
5. Em todas as situações a seguir, a investigação complementar com a pesquisa do alelo HLA-DQB10602
e a dosagem dos níveis de hipocretina-1 podem contribuir para o diagnóstico de narcolepsia, exceto:
a) Todos os indivíduos com sonolência excessiva diurna, independente da história clínica, com um ou
mais testes de múltiplas latências do sono negativos.
b) Quando houver dúvidas sobre a existência de cataplexia.
c) Uso de medicações de ação no Sistema Nervoso Central que interfiram nos exames clínicos e
eletrofisiológicos para o diagnóstico de narcolepsia.
d) Pacientes jovens (crianças e adolescentes) ainda sem cataplexia.
6. Paciente do sexo masculino, com 25 anos, índice de massa corpórea de 33, apresenta sonolência
excessiva diurna com escore da Escala de Epworth de 20/24 há 7 anos. Vem encaminhado com uma
história de alucinações hipnagôgicas, mais frequentes na adolescência, e com episódios raros de fraqueza
na mandíbula e nos membros após situações de forte conteúdo emotivo. Apresentava também roncos
frequentes e pausas respiratórias testemunhadas. Tinha realizado uma polissonografia basal com aumento
acentuado do índice de apneia e hipopneias e dessaturação importante de oxi-hemoglobina. Qual das
sequências das condutas a seguir é mais indicada no caso descrito?
a) Repetir polissonografia e o teste de múltiplas latências do sono, dosagem de hipocretina-1 e
tratamento com estimulante no caso de confirmação do diagnóstico de narcolepsia.
b) Indicar polissonografia com titulação de CPAP, prescrever o tratamento para apneia do sono e
repetir polissonografia e teste de múltiplas latências do sono, após boa adaptação ao CPAP, para
caracterizar o diagnóstico de narcolepsia.
c) Repetir polissonografia com titulação de CPAP imediatamente seguida de teste de múltiplas
latências do sono, iniciando o tratamento com estimulantes e para apneia do sono simultaneamente.
d) Iniciar prontamente o tratamento com estimulantes e indicar uma polissonografia com titulação de
CPAP seguida imediatamente de teste de múltiplas latências do sono.
7. Entre os trabalhadores de turno, os distúrbios de sono relacionados com a ritmicidade circadiana são
muito comuns. As principais queixas são sonolência excessiva ou insônia, decorrentes de horas de
trabalho programadas para o período que seria o de sono habitual. Para o tratamento dos distúrbios de
sono nas pessoas que trabalham em turno, é correto afirmar que:
a) para os trabalhadores noturnos, o uso de estimulantes, como cafeína ou modafanil, é recomendado
nas primeiras horas após o fim do turno de trabalho;
b) a administração de melatonina à noite durante o trabalho noturno melhora a atenção durante o
trabalho;
c) a exposição à luz durante o turno noturno e a restrição à luz pela manhã são recomendadas para o
caso do trabalho noturno;
d) não há necessidade de abordagens comportamentais, como boa higiene de sono e a otimização do
ambiente de dormir, pois o problema é decorrente de uma disfunção do sistema circadiano.
8. O principal diagnóstico diferencial da insônia que apresenta como queixa a dificuldade em iniciar o
sono é a síndrome do atraso da fase do sono (SAFS). Esta se caracteriza pelo tempo de sono habitual
atrasado por três a seis horas relativo aos desejados ou socialmente aceitáveis horários de sono-vigília.
Nesses casos é recomendado o uso de luz intensa e melatonina de qual forma?
a) Amplo espectro de luz de 2.000 a 10.000 lux no início da manhã por cerca de 1 a 3 horas.
b) Uso de melatonina pela manhã na dose de 0,3 a 3,0 mg.
c) Luz intensa, 2.000 a 10.000 lux, e melatonina, 0,3 a 3,0 mg, antes de dormir.
d) Luz intensa, 2.000 a 10.000 lux, e melatonina, 0,3 a 3,0 mg, nas primeiras horas da manhã.
9. O termo em inglês RERA (respiratory effort related arousal) ou despertar, relacionado com o
aumento do esforço respiratório, refere-se a que padrão polissonográfico?
a) Para classificar esse evento é necessário o uso da cânula nasal de pressão com registro de um
decréscimo de amplitude mínimo de 50% seguido de um despertar.
b) Refere-se à limitação de fluxo ou alteração de contorno da curva de pressão nasal ou aumento da
pressão esofágica seguida de um despertar.
c) Refere-se ao aumento da pressão esofágica e/ou limitação de fluxo à cânula de pressão nasal com
duração mínima de 10 segundos.
d) Refere-se a um despertar que ocorre secundariamente a qualquer evento respiratório, incluindo
apneias.
10. Assinale a melhor opção entre as possibilidades abaixo. Para uma boa titulação de CPAP:
a) a polissonografia visa principalmente à eliminação dos despertares e à consolidação do sono;
b) a polissonografia visa principalmente à eliminação dos eventos respiratórios anormais, à
manutenção de saturação da oxi-hemoglobina adequada, à eliminação dos roncos e, se possível, à
redução dos despertares breves;
c) a polissonografia visa principalmente à eliminação dos episódios de dessaturação da oxi-
hemoglobina;
d) somente a eliminação dos eventos respiratórios anormais é a rotina mais recomendada.
11. Os principais fatores de risco para AOS em adultos incluem:
a) a obesidade, o aumento das tonsilas palatinas e das adenoides, as anormalidades craniofaciais
(retrognatia e micrognatia), além do sexo masculino e o aumento da idade;
b) a obesidade, as anormalidades craniofaciais (retrognatia e micrognatia), além do sexo masculino e
o aumento da idade;
c) a obesidade, alterações neuromusculares e sexo masculino;
d) alterações metabólicas, aumento de idade e sexo masculino.
12. De acordo com os critérios diagnósticos para o Transtorno Comportamental do Sono REM (TCSR)
da 2ª edição da Classificação Internacional dos Transtornos do Sono, marque a alternativa errada.
a) O paciente pode apresentar história de comportamentos durante o sono que produzam lesões
corporais ou fragmentem o sono.
b) A presença de comportamentos anormais durante o REM com documentação polissonográfica
auxilia no diagnóstico.
c) A ausência de atividade epileptiforme durante o sono REM é condição necessária para o
diagnóstico do TCSR, a não ser que o TCSR possa ser claramente distinguido de crises epilépticas
relacionadas com o REM.
d) A presença de sono REM sem atonia: elevação excessiva do sinal eletromiográfico submentoniano,
seja ele tônico ou fásico, pode ocorrer em até 50% dos casos de TCREM.
13. Dentre as doenças neurodegenerativas listadas a seguir, assinale aquela que menos frequentemente
está associada ao Transtorno Comportamental do Sono REM (TCSR):
a) Atrofia de múltiplos sistemas.
b) Doença de Alzheimer.
c) Demência com corpos de Lewy.
d) Doença de Parkinson.
14. Marque a substância que não costuma precipitar ou piorar o transtorno comportamental do sono
REM:
a) fluoxetina.
b) anticolinesterásicos.
c) melatonina.
d) cafeína.
15. Assinale a alternativa correta quanto às parassonias na infância)
a) O terror noturno e o despertar confusional são comuns na infância, e a maioria dos casos não requer
tratamento medicamentoso.
b) O transtorno comportamental do sono REM é comum na infância, e a maioria dos casos não requer
tratamento medicamentoso;
c) A narcolepsia é comum na infância, e a maioria dos casos requer tratamento medicamentoso.
d) O sonambulismo é raro na infância, e a maioria dos casos requer tratamento medicamentoso.
16. Assinale a alternativa incorreta. São fatores de risco para a síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva
do sono em crianças:
a) obesidade;
b) malformação craniofacial;
c) síndrome de Wyburn-Mason;
d) síndrome de Prader-Willi.
17. Os principais fármacos utilizados no tratamento das insônias primárias são:
a) hipnóticos agonistas seletivos GABA-A, como zolpidem, zopiclona e eszopiclona; e
antidepressivos sedativos, como doxepina e trazodona;
b) antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina e hipnóticos ansiolíticos, como
benzodiazepínicos;
c) neurolépticos ou antipsicóticos atípicos, antidepressivos, como fluoxetina e anti-histamínicos;
d) Fitoterápicos, como valeriana e passiflora, melatonina, anti-histamínicos, antidepressivos e
modafinila.
18. O tratamento não farmacológico preconizado para insônias primárias é:
a) terapia comportamental, como técnicas educacionais, higiene do sono, restrição de sono e controle
de estímulo, ao lado de reestruturação cognitiva;
b) técnicas cognitivas, como yoga, higiene do sono, meditação, acunpuntura, homeopatia, psicoterapias
de maneira geral, terapia analítica e biofeedback;
c) técnicas comportamentais, como yoga, meditação, hipnose, psicanálise, relaxamento e
reestruturação da percepção inadequada do sono;
d) terapias analíticas, hipnose, homeopatia, relaxamento, meditação, yoga, terapias antroposóficas,
acunpuntura e psicanálise;
19. Assinale a afirmativa mais correta.
a) As insônias primárias acometem principalmente mulheres após a menopausa, acarretando muitos
despertares durante a noite.
b) As insônias primárias acometem preferencialmente homens abaixo de 30 anos de idade e estão
associadas a quadros de bipolaridade.
c) É comum as insônias iniciais virem acompanhadas de parassonias do sono REM e transtornos
confusionais do despertar.
d) Atraso de fase comumente se confunde com quadros de insônia de manutenção e com despertar
precoce.
20. O que se considera fundamental no transtorno comportamental do sono REM?
a) A presença de sonhos vívidos.
b) A ocorrência de movimentos agressivos durante o sono.
c) A falta de atonia muscular durante o sono REM na polissonografia.
d) A relação com doenças neurodegenerativas.
21. A insônia é um sintoma bastante comum nos pacientes idosos com demência. Qual dos medicamentos
abaixo deveria ser contraindicado?
a) Trazodona.
b) Agomelatina.
c) Olanzapina.
d) Amitriptilina.
22. Tanto o sono quanto sua privação costumam desencadear crises epilépticas. Além disso, existem
crises mais associadas ao sono e outras mais associadas ao despertar. Qual das síndromes epilépticas a
seguir está mais associada ao despertar?
a) Epilepsia do lobo frontal.
b) Síndrome de Lennox Gastaut.
c) Epilepsia focal benigna da infância.
d) Epilepsia mioclônica juvenil.
23. Distúrbios respiratórios do sono são observados em várias doenças neuromusculares. Em relação a
esse tema, qual a afirmação correta?
a) A hipoventilação relacionada com o sono é geralmente não obstrutiva.
b) Hipoxemia não costuma acontecer durante a fase de sono REM.
c) A gravidade do distúrbio não está relacionada com a força respiratória.
d) A apneia obstrutiva do sono é bastante comum na ELA e se recomenda o uso de ventilação não
invasiva do tipo bi-level.
24. Assinale a resposta correta quanto ao estado confusional circadiano/ sundowning.
a) É um fenômeno fisiológico inerente ao envelhecimento.
b) Está relacionado com a degeneração das células dopaminérgicas da substância negra.
c) O uso de melatonina e fototerapia é uma opção terapêutica eficaz.
d) Não está relacionado com o uso de medicamentos.
e) Melhora com sonecas durante o dia.
25. Assinale a alternativa correta sobre a relação entre os transtornos respiratórios do sono e acidente
vascular encefálico.
a) O AVC é uma causa comum de apneia obstrutiva do sono em adultos jovens.
b) Não existem evidências de que a apneia do sono seja um fator de aumento de morbimortalidade por
doenças cardiovasculares.
c) A hipóxia intermitente, a disautonomia, o aumento de atividade inflamatória e do estresse oxidativo
agrega um impacto sistêmico aos transtornos respiratórios do sono.
d) A fragmentação do sono acarretada pelos transtornos respiratórios é um fator de risco isolado para
AVC.
e) A apneia obstrutiva durante o sono não causa alteração hemodinâmica cerebral significativa.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. D
O sono REM não é dividido em estágios. Caracteriza-se por dessincronização da atividade elétrica
cerebral (atividade mista de baixa amplitude), episódios de movimentos rápidos dos olhos e presença de
atonia da musculatura axial, com relato de sonhos. O SNA simpático é ativado, levando a variações
cíclicas de frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial, débito cardíaco, fluxo cerebral. Os
estágios de sono se alternam durante a noite, formando os ciclos NREM-REM. O sono de ondas lentas
(N3) predomina na primeira metade da noite e o sono REM, na segunda metade. Os fatores que
modificam a arquitetura de sono são idade, temperatura ambiente, ritmo circadiano, quantidade prévia de
sono, medicações e patologias. Em um adulto saudável, o sono REM ocupa de 20% a 25% do tempo total
de sono1.
2. A
O padrão-ouro da PSG é o exame de noite inteira com o registro simultâneo e contínuo de parâmetros
neurofisiológicos, cardiorrespiratórios e outros, realizado em um laboratório especializado, sob
supervisão contínua de um técnico habilitado em PSG. Em geral são avaliados o eletroencefalograma,
eletro-oculograma, eletromiograma, eletrocardiograma, fluxo aéreo (nasal e oral), esforço respiratório
(torácico e abdominal), saturação arterial de oxigênio, ronco, posição corporal2.
A PSG é o exame de rotina para investigação dos transtornos respiratórios do sono e para titulação da
PAP, assim como na avaliação da resposta de tratamento, como cirurgias, aparelhos intraorais e perda de
peso. Nos casos das insônias, a PSG pode ser indicada para complementação diagnóstica ou para
avaliação subjetiva do padrão de sono. Não é necessária para o diagnóstico de síndrome das pernas
inquietas2.
3. C
O sono REM não é dividido em estágios. Caracteriza-se por dessincronização da atividade elétrica
cerebral (atividade mista de baixa amplitude), episódios de movimentos rápidos dos olhos e presença de
atonia da musculatura axial, com relato de sonhos. O SNA simpático é ativado, levando a variações
cíclicas de frequências cardíaca e respiratória, pressão arterial, débito cardíaco, fluxo cerebral. Nos
homens, ocorrem ereções penianas.
Em contraste com a atividade aminérgica, que é ausente durante o sono REM, a atividade colinérgica é
máxima durante o sono REM e vigília, mas é ausente durante o sono NREM. O GABA é o principal
neurotransmissor inibitório do SNC, e, durante o sono, ele inibe a atividade aminérgica e
hipocrertinérgica1.
4. D
A cataplexia é a perda total ou parcial da força de grupos musculares estriados esqueléticos após um
evento de emoção. A cataplexia é um achado patognômico da narcolepsia. A prevalência da cataplexia é
ao redor de 60% dos pacientes atendidos em ambulatórios especializados. A cataplexia se caracteriza
pelo bloqueio da condução neuronal no nível de tronco encefálico sob ação de vários peptídeos, como a
hipocretina-1. O diagnóstico clínico da cataplexia atípica, entretanto, normalmente não é fácil. Em
algumas situações em que os pacientes apresentam ataques de cataplexia atípicos, não presenciados ou
acompanhados de outros quadros agudos, como crise convulsiva, o diagnóstico diferencial se torna um
desafio. Alguns detalhes são importantes na caracterização de um ataque de cataplexia. A duração é,
usualmente, no máximo de alguns minutos. Não há liberação de esfíncteres nem presença de movimentos
involuntários. Os pacientes iniciam perda do tônus motor, mas com tempo hábil para proteção, antes da
queda. Não são frequentes acidentes com lesões corporais desses pacientes nos ataques de cataplexia.
Um detalhe importante em pacientes com ataques de cataplexia é que os pacientes raramente perdem a
consciência. É mantida a capacidade de ouvir e raciocinar, embora a interação esteja prejudicada. Os
pacientes se recuperam sem sequelas motoras, lembrando de todo o ocorrido. Contudo, em raros casos,
os pacientes podem acabar caindo no sono durante um ataque de cataplexia mais prolongado,
despertando com o final do evento sem prejuízo cognitivo. Em resumo, os ataques de cataplexia têm
características clínicas bem definidas, que podem variar de paciente para paciente e que contribuem para
a confirmação do diagnóstico de narcolepsia.3–5
5. A
Os pacientes com narcolepsia têm maior prevalência do alelo HLA-DQB1*0602 quando comparados
com a população geral. Especialmente em pacientes com cataplexia, essa taxa chega aos 95%. Nos
pacientes com narcolepsia sem cataplexia, entretanto, somente 40% a 50% dos pacientes são positivos.
Esses dados refletem-se em baixas sensibilidade e especificidade nos pacientes com narcolepsia em
geral. Por isso, a dosagem do alelo HLA-DQB1 0602 fica mais restrita a centros especializados e de
pesquisa em doenças do sono em conjunto com a dosagem de hipocretina-1. Baixos níveis de
hipocretina-1 no líquido cefalorraquiano foram descritos em pacientes com narcolepsia e cataplexia.
Novamente, pacientes sem cataplexia apresentam menor correlação entre o diagnóstico clínico e aquele
marcador biológico, quando comparados com pacientes narcolépticos em relação aos pacientes com
cataplexia. Embora mais sensível e específico do que a presença do alelo HLA-DQB1*0602, níveis
abaixo de 110 pg/mL podem ajudar no diagnóstico de narcolepsia. Esses exames são indicados em
pacientes com suspeita de narcolepsia, mas que não têm todos os critérios clínicos ou eletrofisiológicos.
Pacientes em uso de medicações, como antidepressivos e neurolépticos, com ausência de cataplexia
atípica, e pacientes jovens no início da instalação dos sintomas podem beneficiar-se da pesquisa do alelo
HLA-DQB1*0602 e da dosagem da hipocretina-1. Pacientes com sonolência excessiva diurna por outras
causas, como privação do sono e síndrome da apneia do sono, não se beneficiarão dessas informações
complementares. É importante que haja uma suspeita clínica de narcolepsia, com elementos na história
que direcionem para o diagnóstico para evitar gastos e riscos desnecessários.6–8
6. B
Doenças e distúrbios do sono podem estar presentes em pacientes com narcolepsia, assim como a
sonolência excessiva diurna (SED) também pode estar presente como queixa principal de pacientes com
outras doenças e distúrbios do sono. Portanto, não é incomum estarmos diante de pacientes com
narcolepsia e com outras doenças do sono, bem como ter pacientes com outras doenças do sono e com
sintomas sugestivos de narcolepsia. O diagnóstico diferencial nem sempre é fácil e muitas vezes se torna
um desafio mesmo nos centros de referências com especialistas mais experientes. Neste caso descrito
anteriormente, temos um paciente com sintomas sugestivos de narcolepsia, mas com sinais e sintomas de
síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS). A melhor conduta nesse caso seria fazer a titulação do
CPAP e o tratamento da SAOS. Após um período de tratamento com CPAP e persistência dos sintomas,
devemos estender a investigação para narcolepsia e posterior tratamento com estimulantes. A
investigação precoce da narcolepsia ou o tratamento com estimulantes de pacientes com SAOS pode
levar a erros diagnósticos e ao aumento do risco cardiovascular desses pacientes com mascaramento dos
sintomas.8–10
7. C
Recomenda-se que o ambiente de trabalho seja bastante iluminado para garantir o alerta do trabalhador
e que o ambiente de dormir durante o dia seja escuro. Para os trabalhadores noturnos, recomenda-se o
uso de estimulantes, como cafeína ou modafanil; é recomendado nas primeiras horas do turno, e não no
fim do turno, pois é necessário que o trabalhador durma após a jornada de trabalho. Em relação à
melatonina, sua administração deve ser feita durante o dia para o trabalho noturno, pois ela induzirá o
sono, e não o alerta. E as abordagens comportamentais, tais como a boa higiene de sono e a otimização
do ambiente de dormir, são recomendadas para qualquer distúrbio de sono.
8. A
Na SAFS, o início da manhã é o horário correto para a exposição à luz intensa, e o uso de melatonina
deve ser no período da noite.
9. B
O aumento da resistência das VAS é avaliado pelo aumento do esforço respiratório medido
indiretamente pela pressão esofágica (padrão-ouro), porém, menos acuradamente, mas universalmente
aceito, pela da cânula nasal com transdutor de pressão associado ao registro do esforço respiratório
torácico e do abdominal. São identificados os seguintes eventos respiratórios obstrutivos na
polissonografia: apneias, hipopneias e RERAs (respiratory effort related arousal). Para a identificação
de RERAs, observamos uma limitação ao fluxo aéreo levando ao despertar, na ausência de apneia ou
hipopneia, com duração mínima de 10 segundos. Quando incluído no cálculo dos índices de eventos
respiratórios na polissonografia chamamos de índice de distúrbio respiratório (IDR) e não somente o
índice de apneias e hipopneias (IAH)11.
10. B
Existem alguns protocolos para realização da polissonografia para titulação de CPAP no laboratório.
Independentemente do protocolo escolhido, o objetivo da ventilação não invasiva por pressão positiva
durante o sono é o restabelecimento da ventilação no paciente com AOS. Isso inclui, portanto, a
normalização do IAH ou IDR (< 5 por hora de sono), manutenção da SaO2 > 90% e eliminação dos
roncos.12
11. B
A obesidade é possivelmente um dos mais fortes preditores de AOS, levando ao estreitamento das
VAS por resultar em depósito adiposo, principalmente no pescoço. Além disso, sabe-se que a
circunferência cervical, em várias séries de estudos, é considerada um forte preditor de AOS.13,14 A idade
também é fator de risco conhecido para AOS, por estar associada a alterações anatômicas na faringe que
levam ao aumento do colapso das VAS. Os sintomas diurnos, entretanto, são menos comuns na AOS no
idoso.15 Por fim, alterações anatômicas craniofaciais podem resultar em volume reduzido da VAS e levar
a AOS.
12. D
O diagnóstico de TCSR tem como base a Classificação Internacional dos Transtornos do Sono, em sua 2ª edição.16 De acordo com essa
classificação, temos:
a) presença de sono REM sem atonia: elevação excessiva do sinal eletromiográfico, tônico ou fásico,
ou ainda excesso de “twitches” (breves contrações musculares prevalentes durante o REM normal
sob fundo de virtual atonia muscular).
b) ao menos um dos seguintes itens:
i. história de comportamentos durante o sono que produzam lesões corporais ou fragmentem o
sono;
ii. comportamentos anormais du- rante o sono REM com documentação polissonográfica.
c) ausência de atividade epileptiforme durante o sono REM, a não ser que o TCSR possa ser
claramente distinguido de crises epilépticas relacionadas com o sono REM.
d. O transtorno de sono não pode ser melhor explicado por outra alteração do sono, doença clínica,
neurológica ou mental, ou ainda uso de medicação ou drogadição.
Dessa maneira, podemos observar que os itens a, b e c da questão constam na classificação e estão
corretos. Entretanto, o item d está incorreto, pois a presença de sono REM sem atonia é uma
característica polissonográfica necessária e essencial para o diagnóstico de todos os pacientes.
13. B
As doenças associadas ao depósito de alfa-sinucleína no sistema nervoso central apresentam maior
prevalência de Transtorno Comportamental do Sono REM (TCSR). Dessa maneira, a prevalência de
TCSR na doença de Parkinson varia de 46% a 65%; na demência com corpos de Lewy, os valores são
próximos de 70%, e na atrofia de múltiplos sistemas, de 90% a 100%. Em outras condições
neurodegerativas, no entanto, a presença de TCSR é menos frequente, como na paralisia supranuclear
progressiva, doença de Alzheimer, ataxias espinocerebelares e esclerose múltipla17.
14. C
O transtorno comportamental do sono REM pode ser precipitado ou piorado por substâncias como
anticolinesterásicos, inibidores da monoaminoxidase, antidepressivos tricíclicos, fluoxetina, paroxetina,
citalopram, sertralina, venlafaxina, mirtazapina e cafeína. A melatonina é um dos medicamentos
utilizados para o tratamento desta condição, nas doses de 3 a 12 mg. Outra medicação utilizada é o
clonazepam, nas doses 0,5 a 4 mg.18
15. A
Os transtornos do despertar (despertar confusional, sonambulismo e terror noturno) são comuns na
infância e adolescência e tendem a diminuir a desaparecer no início da idade adulta. Os despertares
confusionais consistem de despertares parciais, com fala arrastada, sudorese e comportamento
inadequado, como choro inconsolável ou agressividade. O sonambulismo é caracterizado por episódios
de despertar parcial do sono não REM com comportamentos motores estereotipados e automáticos, com
amnésia ao evento. Os episódios de terror noturno são caracterizados por despertar súbito associado a
gritos e choro, sendo que a criança geralmente senta na cama com fácies de pavor e manifestações
neurovegetativas, como taquicardia, taquipneia, rubor de pele, sudorese e midríase.
O tratamento dos transtornos do despertar consiste basicamente de orientação aos familiares e
cuidadores a respeito do caráter benigno e autolimitado dos transtornos. Em uma minoria dos casos,
utilizam-se medicamentos, sendo o mais indicado o clonazepam.
O transtorno comportamental do sono REM e a narcolepsia, entretanto, são raros na infância.
16. C
Na fisiopatologia da SAOS estão envolvidas alterações anatômicas com estreitamento das vias aéreas
superiores e disfunção da neurofisiologia muscular durante o sono. A sintomatologia mais usual da SAOS
é o ronco, mas também são frequentes a movimentação excessiva dos membros, sudorese excessiva e
posições anômalas para dormir. A criança com SAOS pode apresentar os seguintes sintomas diurnos:
distúrbio do aprendizado e comportamento, dificuldade para acordar, cefaleia matinal, respiração bucal e
sonolência diurna.
No exame físico, a criança pode apresentar: hipertrofia de adenoide e/ou tonsilar, atraso do
crescimento e/ou desenvolvimento, alterações craniofaciais (como micrognatia e retrognatia) e
obesidade. Muitas síndromes apresentam predisposição a SAOS. As principais são: Down, Prader-Willi,
mucopolissacaridoses, Beckwith-Widermann, Pierre Robin, Treacher Collins, Hallerman-Streiff, Apert,
Crouzon, acondroplasia e Klippel-Feil.
A síndrome de Wyburn-Mason, no entanto, é uma angiomatose que cursa com alteração retiniana e não
é fator de risco para SAOS.
17. A
Como hipnótico-padrão dá-se preferência ao zolpidem. Além desse também podem-se recomendar a
zopiclona e eszopiclona.
Entre os antidepressivos sedativos recomendam-se a trazodona, a doxepina (mediante manipulação) e
a mirtazapina.
A melatonina é indicada como cronobiótico, pricipalmente nos transtornos do ritmo, como atraso de
fase, em idosos e para trabalhadores de turnos.
Os demais fármacos não são utilizados rotineiramente nas insônias primárias. Os benzodiazepínicos
devem ser evitados como fármacos de primeira escolha devido ao seu potencial de dependência e
tolerância.
Modafinila é um estimulante da vigília.
18. A
O tratamento não farmacológico padrão para insônias primárias é a Terapia Comportamental Cognitiva
(TCC), que consiste em 6 a 8 sessões semanais, individuais ou em grupo, constituídas de aspectos
educacionais, higiene do sono, técnicas de restrição de tempo de cama e sono, controle de estímulo e
reestruturação cognitiva.
As psicoterapias de maneira geral não são totalmente contraindicadas, porém, ao contrário da TCC,
não são focais e diretivas, com duração não definida, além de apresentarem alto custo. Outras medidas
citadas, como meditação e acupuntura, ainda carecem de maiores estudos sobre sua ação terapêutica.
19. A
As insônias primárias acometem mais mulheres do que homens, tendem a ser desencadeadas pelos
diversos fatores que ocorrem após a menopausa e são, principalmente, de manutenção.
Parassonias, de maneira geral, não costumam acarretar quadros de insônia. Atraso de fase, que é um
transtorno do ritmo circadiano, provavelmente de natureza genética, comumente em jovens, pode, por
vezes, confundir-se com uma insônia inicial.
20. C
Embora as respostas A, B e D tenham relação como TCSREM, todas podem ocorrer em outros
transtornos de sono, e, sem dúvida, a característica fundamental é a presença de tônus neuromuscular
elevado registrada na polissonografia durante a fase de sono REM.
21. D
São vários os medicamentos que podemos utilizar no tratamento da insônia de um indivíduo
demenciado. Os antidepressivos tricíclicos, entretanto, apesar de largamente utilizados, são menos
seguros nessa faixa etária devido aos efeitos colaterais colinérgicos.
22. D
São várias as drogas que podemos utilizar no tratamento da insônia de um indivíduo demenciado.
Entretanto, os antidepressivos tricíclicos, apresar de amplamente utilizados, são menos seguros nessa
faixa etária devido aos efeitos colaterais colinérgicos.
23. A
A hipoventilação é o principal distúrbio respiratório do sono em pacientes com doença neuromuscular
e está relacionado com a força respiratória. Na ELA, é comum a hipoventilação, sendo rara a apneia
obstrutiva. Sintomas comuns de hipoventilação noturna incluem fadiga, insônia, cefaleia matinal e
sonolência diurna.
24. C
Uma causa de alteração comportamental frequente nessa população está relacionada com uma possível
disfunção circadiana conhecida como sundowning e envolve um estado confusional associado a
hiperatividade, ilusões, alucinações, insônia, raiva, ansiedade, que ocorrem no final da tarde33.
Muitas vezes, a identificação e resolução de um fator desencadeante são suficientes para o controle da
agitação. A abordagem medicamentosa, quando necessária, deve ser feita com neurolépticos atípicos
(quetiapina e olanzapina), anticonvulsivantes (gabapentina, lamotrigina, ácido valproico, oxcarbazepina)
e inibidores da acetilcolinesterase, que podem tanto melhorar quanto serem responsáveis pelo quadro de
agitação. Nesse último caso, a redução da dose ou retirada da posologia noturna pode ser suficiente34.
Além disso, existem estudos que revelam a eficácia de sincronizadores circadianos, como a luz e a
melatonina, principalmente nos casos de flutuação circadiana da agitação. A fototerapia pode ser
empregada pela manhã ou ao anoitecer.35,36
25. C
Fisiopatogenia da interação entre TRS e doenças cerebrovasculares.
A SAOS é, reconhecidamente, um fator de risco para morbidade e mortalidade cardiovascular.4–6 Os
episódios de apneia levam a hipoxemia intermitente (por vezes abaixo de 50% de saturação de oxi-
hemoglobina), retenção de CO2, causando alteração das respostas hemodinâmicas e autonômicas durante
o sono. Ocorrem ainda mudanças bruscas na pressão intratorácica e aumento da atividade simpática com
vasoconstrição periférica com consequente elevação da pressão arterial.37 O estresse hipoxêmico
recorrente leva à liberação de peptídeos vasoativos e substâncias tróficas que, como a endotelina, podem
estar relacionadas com a gênese ou com agravamento da hipertensão arterial crônica38.
Concomitantemente há um aumento da resposta inflamatória sistêmica, com elevação dos níveis de
moléculas inflamatórias, como IL-6, TNF-α e proteína C reativa, moléculas de adesão e amiloide A
sérico, com maior ativação leucocitária39. Os episódios de hipoxemia e reoxigenação característicos da
SAOS também estão implicados na geração de mecanismos de estresse oxidativo, reforçando
possivelmente a disfunção endotelial. Além disso, acredita-se que o aumento de catecolaminas e a
privação de sono, relacionados com SAOS, contribuem para o desenvolvimento de resistência à insulina
e intolerância à glicose, de forma independente da obesidade17. O risco para síndrome metabólica na
população com transtornos respiratórios do sono é de nove vezes o da população geral18 . A SAOS tem
sido associada a aumento da ativação plaquetária, aumento do fibrinogênio e de outros potenciais
marcadores para trombofilia. Adicionalmente, as alterações bruscas da pressão intratorácica durante os
episódios de apneia obstrutiva têm sido associadas à disfunção ventricular cardíaca, instabilidades
autonômica e hemodinâmica, além de exacerbar shunts intracardíacos facilitando uma embolia
paradoxal. Ainda no que diz respeito às alterações hemodinâmicas, estudos sobre o fluxo sanguíneo
cerebral durante apneias sugerem a hipótese de um aumento da pressão intracraniana durante as pausas
obstrutivas que, associado à instabilidade da pressão arterial, resulta em redução transitória da perfusão
cerebral. Furtner40, em estudo recente, “hipotetizou” um comprometimento da autorregulação do fluxo
sanguíneo cerebral durante eventos respiratórios. Em contrapartida, uma lesão vascular no sistema
nervoso central também pode precipitar, agravar ou ocasionar um quadro permanente ou transitório de
apneias obstrutivas e/ou centrais. Sabe-se que lesões do sistema nervoso central, difusas ou focais, de
variadas naturezas podem desencadear quadros de transtorno respiratório do sono.
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C AP Í T U L O 6
Epilepsia
Elza Márcia Targas Yacubian, Fernando Cendes, Carlos Alberto Mantovani Guerreiro, Luiz Eduardo Betting, Jaderson Costa da Costa,
Alessandra Pereira and Luciano de Paola
PERGUNTAS
1. De acordo com a Proposta de Classificação de 2010, o que são crises epilépticas focais?
a) São manifestações epilépticas (excessivas e/ou hipersíncronas) do córtex cerebral, usualmente
autolimitadas.
b) São manifestações (excessivas e/ou hipersíncronas) de redes neuronais limitadas a um hemisfério
cerebral, restritas ou distribuídas de forma mais ampla, podendo se originar em estruturas
subcorticais.
c) São manifestações clínicas de redes neuronais (excessivas e/ou hipersíncronas).
d) São manifestações (excessivas e/ou hipersíncronas) de redes neuronais de um lobo cerebral.
2. De acordo com a Proposta de Classificação de 2010, o que são crises epilépticas generalizadas?
a) São crises originadas no sistema centroencefálico.
b) São crises originadas em amplas redes corticais e subcorticais.
c) São crises bilaterais, síncronas e simétricas.
d) São crises originadas no tronco encefálico.
3. De acordo com a Proposta de Classificação de 2010, o que são crises epilépticas discognitivas?
a) É a denominação que substitui o termo crises parciais complexas.
b) É a denominação que substitui o termo aura.
c) É a denominação que substitui o termo crises parciais simples.
d) É a denominação que substitui o termo crises secundariamente generalizadas.
4. Qual é a denominação do conceito em epilepsia de entidades claramente identificadas pelas
características clínicas (idade de início, tipos de crises, fatores desencadeantes, características
neurológicas e psicológicas) e achados eletroencefalográficos?
a) Constelação (entidades clínicorradiológicas)
b) Síndrome eletroclínica.
c) Doença epiléptica.
d) Epilepsia estrutural/metabólica.
5. Qual é a denominação do conceito em epilepsia de que a atividade epileptiforme, por si só, pode
contribuir para o comprometimento cognitivo e comportamental progressivos, por vezes importantes,
além daqueles esperados pela patologia subjacente?
a) Hipsarritmia.
b) Descargas epileptiformes quase contínuas.
c) Encefalopatia epiléptica.
d) Malformação do desenvolvimento cortical.
6. Uma adolescente de 15 anos tem história de abalos musculares ao despertar pela manhã após privação
de sono há cinco meses e ontem apresentou uma crise tônico-clônica generalizada durante o café da
manhã. Seu EEG mostra paroxismos bilaterais de complexos poliespículas 4-6 Hz seguidos de onda
lenta, com predomínio nas regiões anteriores. Qual é o diagnóstico sindrômico mais provável?
a) Epilepsia mioclônica juvenil.
b) Doença de Lafora.
c) Epilepsia mioclônica progressiva.
d) Síndrome de Doose.
7. Qual o diagnóstico sindrômico mais provável para uma criança de 8 anos com desenvolvimento
neuropsicomotor normal que atualmente apresenta dificuldade escolar e este padrão
eletroencefalográfico?
a) Epilepsia ausência da infância.
b) Epilepsia rolândica.
c) Epilepsia com crises mioclônico-astáticas.
d) Síndrome de Lennox-Gastaut.
8. Este é um padrão eletroencefalográfico muito típico. Como é chamado e em que síndrome epiléptica
da infância este padrão é verificado?

a) Hipsarritmia. Síndrome de West.


b) Ponta-onda contínua durante o sono. Síndrome de Landau-Kleffner.
c) Ponta-onda contínua durante o sono. Síndrome de epilepsia rolândica atípica.
d) Ponta-onda atípica. Síndrome de Lennox-Gastaut.
9. Quais são as indicações para a realização de exames de imagem estrutural (tomografia e ressonância
magnética do encéfalo) em pacientes com crises epilépticas?
a) Em todas as epilepsias iniciadas na vida adulta.
b) Qualquer tipo de epilepsia.
c) É possível preterir exames de imagem para a maioria dos pacientes com epilepsia.
d) Epilepsias recém-diagnosticadas, epilepsias de longa duração e epilepsias refratárias.
10. Um paciente de 35 anos com história de crises febris na infância apresentou algumas crises descritas
como tônico-clônicas generalizadas na adolescência e desde então, após a introdução de medicação
antiepiléptica, tem episódios raros de “ausências”. Atualmente, tem episódios com duração de cerca de
30 a 40 s de parada comportamental, automatismos oroalimentares e manuais, mantendo-se “não
responsivo”. Estes eventos, que ocorrem 2 a 4 vezes ao mês, são seguidos por confusão mental. Qual é a
mais provável lesão epileptogênica e qual o exame complementar mais importante para o diagnóstico?
a) Tumor indolente. Ressonância magnética do encéfalo com aquisição volumétrica (3D) com cortes
finos (menores que 2 mm).
b) Displasia cortical frontal. SPECT cerebral ictal.
c) Angioma cavernoso. PET-CT encefálico.
d) Esclerose mesial temporal. Ressonância magnética do encéfalo com aquisição volumétrica (3D)
com cortes finos (menores que 2 mm).
11. O tratamento das crises epilépticas deve ser iniciado após a segunda crise epiléptica não provocada.
Por quê?
a) Enquanto o risco de recorrência após a primeira crise é de 31% a 56%, após a segunda é de 73%, e
após a terceira, 76%.
b) Enquanto o risco de recorrência após a primeira crise é de apenas 10%, após a segunda ascende
para 90%.
c) É indiferente instituir tratamento após a primeira ou a segunda crise epiléptica.
d) Esta informação não é correta e deve-se tratar a primeira crise, especialmente se tônico-clônica
generalizada.
12. Qual preceito deve ter maior prioridade quando da instituição do tratamento medicamentoso das
epilepsias?
a) A classificação dos tipos de crises e da síndrome epiléptica.
b) O perfil de efeitos adversos do medicamento.
c) A idade do paciente.
d) O custo da medicação.
13. Fármacos antiepilépticos convencionais indutores do sistema microssomal P-450 apresentam
desvantagem por:
a) redução da proteína carreadora dos hormônios sexuais, levando à hipossexualidade;
b) aumento dos níveis de vitamina D, causando hipercalcemia;
c) aumento dos hormônios tireoideanos, podendo promover tireotoxicose;
d) aumento do colesterol, triglicérides e marcadores de risco cardiovascular.
14. Fármacos antiepilépticos devem, sempre que possível, ser titulados de forma gradual quando da sua
introdução. Este preceito deve sempre ser empregado em decorrência, principalmente, do seguinte efeito
adverso:
a) Síndrome de hipersensibilidade a fármacos antiepilépticos.
b) Sonolência excessiva.
c) Hiponatremia.
d) Depressão.
15. Vários são os fatores associados ao risco de recorrência quando da retirada dos fármacos
antiepilépticos. Todos os fatores listados são relacionados com a chance de recorrência, destacando-se
entre eles:
a) a classificação da síndrome epiléptica;
b) a presença de lesão estrutural;
c) os antecedentes familiares de epilepsia;
d) descargas epileptiformes no EEG.
16. Qual a porcentagem de pacientes com epilepsia que apresentam crises epilépticas refratárias?
a) 50%.
b) 75%.
c) 90%.
d) 20% a 30%.
17. Todos os fatores listados são relacionados com a refratariedade ao tratamento medicamentoso das
epilepsias. Entre eles, o principal preditor de refratariedade ao tratamento é:
a) Idade de início precoce.
b) Número de crises epilépticas.
c) Presença de deficiência intelectual.
d) Presença de lesão estrutural.
18. Qual a porcentagem de pacientes que ficam livres de crises por até dois anos após cirurgia nas
epilepsias focais mesiais decorrentes de lesão unilateral dos lobos temporais?
a) 45%.
b) 70%.
c) 90%.
d) 30%.
19. São causas para indicação de tratamento cirúrgico por hemisferectomias ou desconexões
hemisféricas, o qual deve preferencialmente ser indicado antes de seis anos de idade:
a) hemimegalencefalia, encefalite de Rasmussen, síndrome de Sturge-Weber e lesões vasculares
hemisféricas;
b) síndromes de Asperger, de Landau-Kleffner, de Dravet e de Angelman;
c) displasia cortical tipo Taylor, ponta-onda contínua durante sono lento e hidrocefalia;
d) anóxia perinatal, grandes infartos isquêmicos e síndrome de West.
20. Pacientes e pais ou cuidadores que produzem sintomas intencionalmente, sejam físicos ou
psicológicos, apresentam:
a) distúrbio factício;
b) episódios de pânico;
c) distúrbio conversivo;
d) crises não epilépticas psicogênicas.
21. A hipótese clínica para diagnóstico dos eventos de um homem de 35 anos é a de Crises Não
Epilépticas Psicogênicas (CNEP). Qual dos seguintes métodos é o melhor para a confirmação
diagnóstica?
a) Monitoração eletroencefalográfica em repouso.
b) Introdução de fármaco antiepiléptico e observação.
c) Avaliação psiquiátrica.
d) Monitoração por vídeo-EEG.
22. Com relação às crises não epilépticas psicogênicas, assinale a alternativa incorreta:
a) Não cursam com traumas, laceração da língua e incontinência urinária.
b) Os olhos tendem a se manter fechados durante as crises.
c) Movimentos em báscula do quadril são frequentemente observados.
d) Movimentos fora-de-fase dos membros são comumente observados.
23. A presença de choro durante o evento crítico sugere o diagnóstico de:
a) crise focal do lobo temporal;
b) crise focal do lobo frontal;
c) distúrbio factício;
d) crise não epiléptica psicogênica.
24. O não envolvimento da musculatura facial durante o evento crítico sugere o diagnóstico de:
a) crise focal do lobo temporal;
b) crise focal do lobo frontal;
c) distúrbio factício;
d) crise não epiléptica psicogênica.
25. A elevação dos níveis de prolactina sérica equivalentes a duas vezes o valor de referência, 15 a 20
minutos após uma crise, é sugestiva de:
a) crises não epilépticas psicogênicas;
b) crises tônico-clônicas generalizadas e crises parciais complexas;
c) crises parciais simples (auras);
d) crises do lobo frontal.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. B
Na proposta de Classificação de 2010, crises epilépticas focais são aquelas que se originam em redes
neuronais limitadas a um hemisfério cerebral, as quais podem ser restritas ou distribuídas de forma mais
ampla. Crises focais podem originar-se em estruturas subcorticais. Como exemplos de crises originadas
em estruturas subcorticais figuram as crises gelásticas originadas no hamartoma hipotalâmico ou as crises
motoras faciais originadas em tumores pontinos. Para cada tipo de crise, o início crítico é consistente de
uma crise para outra com padrões de propagação preferenciais, e o ritmo ictal pode envolver o
hemisfério contralateral. Em alguns casos, contudo, há mais do que uma rede neuronal epileptogênica e
mais do que um tipo de crise epiléptica, mas cada tipo de crise individual tem um local de início
consistente.
2. B
Crises epilépticas generalizadas são aquelas que se originam em algum ponto de uma rede neuronal e
rapidamente envolvem e se distribuem em redes neuronais bilaterais. Estas redes bilaterais podem incluir
estruturas corticais e subcorticais, mas não necessariamente incluem todo o córtex. Embora algumas
crises possam parecer localizadas quando analisadas individualmente, a lateralização não é consistente
de uma crise para outra. Crises generalizadas podem ser assimétricas.
3. A
O termo crises epilépticas discognitivas substitui o termo crises parciais complexas. Este termo
descreve eventos críticos nos quais o distúrbio da cognição é a característica predominante ou mais
aparente (Blume et al., 2001). Para o diagnóstico de crise epiléptica discognitiva, dois ou mais dos
seguintes componentes da cognição dever estar comprometidos: 1. percepção (concepção simbólica da
informação sensorial); 2. atenção (seleção apropriada de uma tarefa ou percepção principal); 3. emoção
(significado afetivo apropriado de uma percepção); 4. memória (habilidade de estocar e recuperar
percepções ou conceitos) e 5. função executiva (antecipação, seleção, monitoramento das consequências
e iniciação da atividade motora como praxia e fala).
4. B
Uma síndrome eletroclínica é um complexo que engloba as características clínicas, sinais e sintomas
que, juntos, definem um distúrbio epiléptico distinto, clinicamente reconhecível e características
eletroencefalográficas únicas. São exemplos de síndromes eletroclínicas as síndromes de West, de
Lennox-Gastaut, de Dravet, a epilepsia mioclônica juvenil. As epilepsias de pacientes que não
preencherem os critérios de uma síndrome eletroclínica podem ser descritas por vários fatores
clinicamente relevantes (p. ex., etiologia conhecida, tipos de crises epilépticas, etc.). O conjunto destes
dados, no entanto, não permite um diagnóstico preciso (sindrômico) do tipo de epilepsia destes
pacientes.
5. C
Uma encefalopatia epiléptica é uma síndrome eletroclínica associada à probabilidade muito elevada
de que o indivíduo desenvolverá características encefalopáticas, ou seja, deterioração cognitiva e
comportamental, que se apresentarão ou tornar-se-ão piores após o início da epilepsia. As encefalopatias
epilépticas mais conhecidas e mais comuns são as síndromes de West e de Lennox-Gastaut, de Dravet, de
Landau-Kleffner, de Doose, e o padrão de ponta-onda contínua durante o sono lento.
6. A
A epilepsia mioclônica juvenil é uma das síndromes epilépticas mais comuns, contribuindo para cerca
de 10% de todos os casos de epilepsia. Caracteriza-se pela presença de crises mioclônicas (abalos que
acometem principalmente os braços e ombros e, ocasionalmente, os membros inferiores), usualmente
pela manhã, logo após o despertar, ou no relaxamento, sob cansaço excessivo, no período vespertino. Os
abalos mioclônicos podem ser seguidos por crise tônico-clônica generalizada que ocorre geralmente no
contexto de privação de sono ou ingestão alcoólica. O EEG mostra atividade de base normal, paroxismos
bilaterais de complexos de espícula-onda 4 a 6 Hz e, em 30% dos casos, resposta fotoparoxística.
7. A
Este traçado mostra complexos de espícula-onda lenta, de amplitude elevada, regulares, generalizados
(máximos nas regiões anteriores), na frequência de 3 Hz, com duração de cerca de seis segundos, início e
término abruptos, que são característicos das crises de ausência típicas. Pode ser difícil diferenciar
atividade ictal de interictal quando as crises de ausência são breves. É importante testar o nível de
consciência do paciente durante descargas mais prolongadas. Estas crises são desencadeadas pela
hiperventilação, a qual deve ser executada durante o exame neurológico. Esta é uma das poucas
epilepsias idiopáticas em que existe correlação entre melhora clínica produzida pelo tratamento com
fármaco antiepiléptico e normalização do traçado eletroencefalográfico. A atividade de base é normal.
8. A
Este traçado mostra hipsarritmia, que consiste, segundo a definição clássica de Gibbs & Gibbs (1952),
de ondas lentas e espículas de voltagem elevada. Estas espículas variam de momento a momento, tanto
em duração quanto em localização. Às vezes, elas parecem focais e poucos segundos depois parecem se
originar de focos múltiplos. Ocasionalmente, as descargas de espículas se tornam generalizadas, mas
nunca aparecem de forma rítmica, repetitiva, como um padrão altamente organizado. A anormalidade é
quase contínua. Durante o sono pode ocorrer fragmentação da hipsarritma. A síndrome de West é
constituída pela tríade: espasmos epilépticos, hipsarritmia e deterioração no desenvolvimento
neuropsicomotor.
9. D
Existem duas situações básicas para a realização de exames de neuroimagem em pacientes com
diagnóstico de epilepsia. A primeira se aplica a pacientes com crises epilépticas recém-diagnosticadas e
àqueles com epilepsia de longa duração que ainda não foi devidamente investigada. A segunda se aplica
a pacientes com epilepsia de difícil controle e, portanto, candidatos a um tratamento cirúrgico. Mesmo
pacientes com epilepsia parcial de longa duração sem etiologia definida devem ser submetidos a um
exame de neuroimagem.
10. D
A história natural da esclerose mesial temporal, que constitui a lesão epileptogênica mais comum das
crises focais do adulto, é caracterizada por: 1. presença de lesão precipitante inicial em 50% dos casos,
mais comumente crises febris complicadas; 2. intervalo latente; 3. início de crises focais com
comprometimento da consciência na segunda década da vida; 4. intervalo silente, quando as crises são
controladas com fármacos antiepiléticos; 5. ocorrência de crises refratárias associadas a déficit de
memória, material específico e transtornos psiquiátricos específicos, entre os quais se destaca a
depressão. A ressonância magnética do encéfalo com aquisição volumétrica (3D) com cortes finos
(menores que 2 mm) perpendiculares ao maior eixo do hipocampo é o exame complementar mais acurado
para o seu diagnóstico.
11. A
No caso de uma primeira crise epiléptica não provocada, as chances de recorrência variam de 31% a
56% com um tempo de acompanhamento de 2 a 5 anos. Este risco aumenta após a segunda crise para
73% e, após a terceira, para 76%. Por isso, em geral o tratamento medicamentoso deve ser instituído
após uma segunda crise não provocada. A maioria das recorrências ocorre no primeiro ano e os fatores
associados a maior risco incluem a presença de uma etiologia sintomática, alterações no exame
neurológico e predomínio das crises durante o sono. O EEG é frequentemente utilizado para avaliar o
risco de recorrência de crises, e a atividade epileptiforme está associada a maior risco de recorrência.
12. A
O princípio mais importante na escolha do fármaco antiepiléptico é selecionar o fármaco mais eficaz
para o tipo de crise ou síndrome epiléptica em questão, o que pode ser encontrado nos guias com base em
evidência. O segundo passo é considerar o perfil de efeitos adversos da medicação escolhida. Neste
passo, as características individuais de cada paciente devem ser analisadas. Portanto, identificar se o
paciente se enquadra em classes especiais, como idosos, crianças, mulheres em idade fértil ou a presença
de comorbidades, como depressão, migrânea, dor crônica e obesidade, auxiliam na escolha do fármaco
antiepiléptico mais apropriado. Finalmente, precisamos considerar a conveniência da medicação,
selecionando então a apresentação mais adequada. Fármacos antiepilépticos com uma ou duas tomadas
diárias facilitam a adesão ao tratamento. O custo também é um importante ponto a ser avaliado.
13. D
Alguns autores questionam se não deveríamos iniciar o tratamento com fármacos não indutores do
sistema microssomal hepático, a despeito de existirem evidências de melhor eficácia, por exemplo, de
alguns fármacos antiepilépticos tradicionais, como a carbamazepina e a fenitoína em crises focais. A
argumentação é pelo efeito da interação destes fármacos com medicamentos de modo geral, com
diminuição da eficácia de medicações associadas; redução dos níveis de vitamina D, entre outras ações
no metabolismo ósseo, podendo causar osteopenia e osteoporose; redução de hormônios tireoideanos;
aumento da síntese da proteína carreadora dos hormônios sexuais com consequente redução da
testosterona livre, levando à hipossexualidade; e aumento do colesterol, triglicérides e marcadores de
risco cardiovascular. Há evidências de que as pessoas que fazem uso de fármacos antiepilépticos
convencionais indutores hepáticos têm aumento do risco de mortalidade cardiovascular.
14. A
São cinco os tipos de síndromes de hipersensibilidade a fármacos antiepilépticos: 1. as erupções
cutâneas benignas; 2. a síndrome da hipersensibilidade a fármacos antiepilépticos; 3. a síndrome de
Stevens-Johnson; 4. a necrólise epidérmica tóxica, e 5. o pseudolinfoma. Erupções cutâneas benignas são
as mais comuns e ocorrem em 7% a 12% dos pacientes tratados com carbamazepina e fenitoína e em 8%
a 10% daqueles com lamotrigina (em até 25% nas crianças). Caracteriza-se por erupção morbiliforme
maculopapular, que tem início, em geral, cerca de duas semanas após a introdução da medicação, sendo
relacionada com a dose e com a rapidez da titulação do medicamento. Pode evoluir para quadros
progressivamente mais graves, como a síndrome de hipersensibilidade a fármacos antiepilépticos com
envolvimento sistêmico, a síndrome de Stevens-Johnson e a necrólise epidérmica tóxica.
15. A
A probabilidade de retorno das crises após a interrupção de fármacos antiepilépticos varia de 12% a
63%, sendo que a maioria dos estudos mostra um risco menor do que 41%. Vários fatores estão
associados ao risco de recorrência. Entre eles destaca-se a classificação da síndrome epiléptica.
Epilepsia ausência infantil e epilepsia focal benigna da infância com pontas centrotemporais apresentam
baixa porcentagem de recorrência. Por outro lado, epilepsia mioclônica juvenil e epilepsia de lobo
temporal estão relacionadas com uma elevada taxa de retorno das crises. Um dos fatores mais
consistentes para o risco de recorrência é a idade de início das crises. Crises com início após 10 a 12
anos apresentam perfil desfavorável para retirada dos fármacos antiepilépticos. Outro importante dado é
que quanto maior o tempo sem crises maior a chance de permanecer sem crises após a interrupção do
fármaco antiepiléptico. Em geral, a retirada das medicações é considerada quando o paciente permanece
por dois anos sem crises. Os fatores de risco para recorrência precisam ser investigados criteriosamente.
Em pacientes com risco de recorrência elevado, o tratamento deverá ser mantido.
16. D
Estima-se que de 20% a 30% dos pacientes com epilepsia não obtêm controle adequado de suas crises
com tratamento medicamentoso. Essa porcentagem é maior em pacientes com epilepsia focal do que
naqueles com epilepsia generalizada idiopática. Os pacientes com epilepsia refratária podem apresentar
prejuízo de memória, mau desempenho escolar e profissional, depressão e risco aumentado de morte.
17. D
Fatores clínicos associados à refratariedade das crises epilépticas incluem idade de início precoce,
mais de uma crise por mês, etiologia sintomática, desenvolvimento neuropsicomotor anormal e grande
número de fármacos utilizados. A presença de anormalidades estruturais na ressonância magnética de
encéfalo, como neoplasias, malformações vasculares, malformações do desenvolvimento cortical,
encefalomalácea, hemorragia e esclerose hipocampal, é o principal preditor de resistência ao tratamento
clínico, tanto em crianças quanto em adultos com epilepsia. Esses pacientes provavelmente são
candidatos para avaliação e indicação cirúrgica mais precoce.
18. B
Mais da metade dos procedimentos em programas de cirurgia da epilepsia são ressecções do lobo
temporal anterior, e aproximadamente 60% a 70% destes pacientes ficam livres de crises em um
seguimento de até dois anos. A forma de epilepsia focal mais comum é a epilepsia de lobo temporal
mesial com esclerose hipocampal, etiologia presente em 60% dos pacientes submetidos à ressecção
temporal.
19. A
As cirurgias hemisféricas, atualmente realizadas por meio de desconexão com mínima ressecção de
tecido cerebral, são indicadas para três grupos de etiologias: 1. malformações do desenvolvimento
cortical representadas principalmente por várias modalidades de hemimegalencefalia; 2. doenças
adquiridas, como infarto em território da artéria cerebral média e porencefalia, e 3. doenças hemisféricas
progressivas, como a encefalite de Rasmussen e a doença de Sturge-Weber. Pela gravidade do quadro
epiléptico e consequente dificuldade no tratamento medicamentoso, pela presença de hemiparesia em
graus variados e pela deterioração cognitiva, quando o hemisfério contralateral parece indene nos
estudos de neuroimagem, a desconexão hemisférica deve ser indicada antes dos seis anos de idade,
apostando-se na plasticidade cerebral para a recuperação funcional.
20. A
“Epilepsia” factícia configurando a síndrome de Munchausen (assim chamada pelo fato de que o
alemão Karl Friedrich Hieronymus, o Barão de Munchausen [1720-1797], ao retornar para a Alemanha
após participação em guerra na Rússia, criava e magnificava suas aventuras de guerra e caça) é uma das
condições que mimetizam crises epilépticas de mais difícil diagnóstico. Algumas das características da
síndrome de Munchausen são: 1. sintomas que se encaixam perfeitamente na descrição clássica de uma
doença, mas que não podem ser controlados com tratamentos; 2. ânsia de se submeter a diferentes exames
e procedimentos, não importa o quão desconfortáveis ou dolorosos eles sejam; 3. histórico médico
incoerente; 4. vontade de se consultar com diferentes médicos e hospitais, algumas vezes de várias áreas;
5. profundo conhecimento da doença e dos procedimentos hospitalares; 6. recusa em deixar os médicos
conversarem com familiares ou amigos. Em crianças, pais e cuidadores intencionalmente falsificam
informações ou causam danos a seus próprios filhos para conseguir compaixão na chamada síndrome de
Munchausen por procuração, atualmente denominada falsificação de condição pediátrica. Podem, por
exemplo, sufocar a criança para produzir uma “crise epiléptica” com comprometimento de consciência e
apneia.
21. D
O diagnóstico de Crises Não Epilépticas Psicogênicas (CNEP) é fundamentado em uma boa história
clínica. Tendo em mente que a maioria dos eventos não será presenciada no momento da avaliação, os
dados de anamnese, descritos pelo paciente e/ou acompanhantes, serão de fundamental importância na
estruturação do diagnóstico de CNEP. A partir da suspeição de CNEP, por meio da história clinica, é
possível a instrumentalização do diagnóstico. O vídeo-EEG é o padrão-ouro no diagnóstico de CNEP. A
monitoração contínua com vídeo-EEG deverá ser indicada visando à avaliação semiológica dos eventos
e ao diagnóstico diferencial com outros eventos paroxísticos, incluindo crises epilépticas. Nas CNEP, o
EEG durante os eventos é normal.
22. A
Sinais classicamente associados a crises epilépticas, como trauma, laceração de língua e incontinência
urinária, não são exclusividade destas crises e podem ser observados em até 60% dos pacientes com
crises não epilépticas psicogênicas.
23. D
A ocorrência de grito no início de crises tônico-clônicas generalizadas é um dos sinais clássicos da
crise convulsiva. O som deste grito tem característica clônico-tônico, é fragmentado, de expressão
gutural, sendo causado pela contração tônica do diafragma forçando o ar contra as cordas vocais clônicas
ou tônicas. Com relação às CNEP, a maioria das vocalizações é comportamental, como choro, gemido e
gagueira. Outros ruídos podem ser produzidos quando são feitas tentativas de reproduzir movimentos
espasmódicos violentos, como respiração ofegante, emissão do ar como se estivesse bufando, e tosse.
Portanto, as características sutis do grito epiléptico que se manifestam por alterações fisiológicas da
laringe não são reproduzidas por um paciente sem epilepsia.
24. D
O não envolvimento da musculatura facial durante o evento crítico sugere o diagnóstico de crise não
epiléptica psicogênica. As crises focais de lobo temporal e frontal cursam em geral com movimentos
automáticos (automatismos) orofaciais e/ou movimentos clônicos faciais no decorrer da crise.
25. B
A avaliação neuro-hormonal ou testes laboratoriais pós-ictais são essencialmente mensurações dos
níveis séricos de prolactina. Os números, em diferentes estudos são variáveis, porém a elevação da
prolactina sérica 15 a 20 minutos após uma crise ocorre em 88% das crises generalizadas tônico-
clônicas, em 64% das crises parciais complexas e em 12% das crises parciais simples. Os resultados
falso-positivos incluem a concomitância no uso de antagonistas dopaminérgicos, tricíclicos, estimulação
mamária e síncope. Falso-negativos ocorrem com o uso de agonistas dopaminérgicos e crises do lobo
frontal. Como regra geral, níveis equivalentes a duas vezes o valor de referência, 10 a 20 minutos após a
fase ictal, são considerados como um dado corroborativo na diferenciação entre crises tônico-clônicas
generalizadas e parciais complexas versus CNEP.
C AP Í T U L O 7
Esclerose Múltipla e outras Doenças
Desmielinizantes do SNC
Claudia Cristina Ferreira Vasconcelos, Denis Bernardi Bichuetti, Denise Sisterolli Diniz and Maria Lúcia Brito Ferreira
PERGUNTAS
FORMAS PROGRESSIVAS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA:
PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA
1. A esclerose múltipla é uma enfermidade que tem curso clínico polimórfico quanto às suas
manifestações clínicas e evolução. Entre as alternativas a seguir, qual delas melhor descreve as
diferentes formas evolutivas desta doença?
a) Forma aguda-fulminante, forma crônica, forma progressiva-fulminante.
b) Forma aguda-fulminante, forma crônica, forma surto-remissão, forma secundariamente crônica.
c) Forma surto-remissão, forma secundariamente progressiva, forma progressiva primária e forma
progressiva primária com surtos.
d) Forma primária com surtos, forma secundária com surtos, forma aguda-fulminante.
2. De acordo com as formas evolutivas da esclerose múltipla, peculiaridades são observadas nas formas
progressivas. Marque a alternativa que melhor resume as características demográficas dos pacientes com
evolução progressiva:
a) Pacientes que iniciam a doença com progressão dos sinais e sintomas são geralmente homens com
idade variando entre 20 a 40 anos; enquanto aqueles que evoluem com progressão mais tardiamente,
na maioria, são mulheres cuja média de idade é de 40 anos ou mais.
b) Pacientes que iniciam a doença com progressão dos sinais e sintomas, na sua maioria, têm idade em
torno de 40 anos ou mais, e não há diferença na frequência do gênero; enquanto aqueles que evoluem
com progressão mais tardia também o fazem em uma idade em torno de 40 anos, porém a frequência
do sexo feminino é maior.
c) Pacientes que iniciam a doença com progressão e aqueles em que a progressão ocorre
posteriormente são na sua maioria mulheres em uma faixa de idade entre 20 a 40 anos.
d) Pacientes que iniciam a doença com progressão e aqueles em que a progressão ocorre
posteriormente são na sua maioria homens em uma faixa de idade entre 40 a 70 anos.
3. Embora a esclerose múltipla surto-remissão e a progressiva primária sejam a mesma doença, são
observadas diferenças clínicas. Assinale a resposta correta com relação ao quadro clínico da forma
progressiva primária:
a) Na forma progressiva primária, o acometimento medular está presente em 80% ou mais das vezes, e
se caracteriza por progressiva mono ou paraparesia, que evoluiu com comprometimento
esfincteriano, e ao longo do tempo outras vias podem ser comprometidas, como a visual, a sensitiva
e a cerebelar.
b) Na forma progressiva primária é notório o comprometimento visual desde seu início, com variável
recuperação, porém sempre com sequela residual.
c) Na forma progressiva primária predominam sintomas sensitivos variados, sendo a propriocepção a
modalidade mais prejudicada.
d) Na forma progressiva primária, a manifestação clínica mais comum é o prejuízo cognitivo.
4. Qual das afirmativas a seguir melhor descreve as características anatomopatológicas e imuno-
histoquímicas encontradas no estudo de biópsia ou necropsia de pacientes com forma progressiva
primária da esclerose múltipla?
a) Intenso processo inflamatório com presença de células T e B, macrófagos e elementos do sistema
complemento de localização perivascular na substância branca subcortical.
b) Intenso processo inflamatório com presença de células T, anticorpos e macrófagos perivasculares
na substância branca periventricular.
c) Degeneração de oligodendrócitos e seus precursores, macrófagos e elementos do sistema
complemento de localizações periventricular e subcortical, estando a substância cinzenta cortical
poupada.
d) Degeneração primária dos oligodendrócitos e seus precursores, associada a processo inflamatório
difuso, não restrito às placas, com extensão à substância branca aparentemente normal e
desmielinização cortical.
5. Em relação à influência genética na patogênese da esclerose múltipla é correto afirmar que:
a) as formas progressivas de evolução da esclerose múltipla, diferente da forma surto-remissão, não
têm perfil genético identificado;
b) as formas progressivas de evolução da esclerose múltipla, assim como forma surto-remissão,
mostraram associação com alelos das regiões DR e DQ do complexo de histocompatibilidade HLA
tipo II;
c) as formas progressivas de evolução da esclerose múltipla, assim como forma surto-remissão,
mostraram associação com alelos complexo principal de histocompatibilidade, tipos I e II
respectivamente;
d) as formas progressivas de evolução da esclerose múltipla, assim como forma surto-remissão,
mostraram associação com alelos complexo de histocompatibilidade HLA tipo I.

SÍNDROMES CLÍNICAS ISOLADAS


6. Definimos Síndrome Clínica Isolada (CIS – Clinical Isoleted Syndrome) como:
a) uma doença desmielinizante que compromete várias topografias do sistema nervoso central (SNC) e
que evolui no tempo e no espaço, por meio de sintomas recorrentes;
b) uma síndrome caracterizada pelo aparecimento simultâneo de alterações clínicas da medula e do
nervo óptico com presença de lesões na ressonância magnética que captam contraste e alterações no
líquido cefalorraquiano típicas de produção de anticorpos;
c) evento isolado, monofásico de neurite óptica ou mielite transversa ou síndrome de tronco cerebral,
que caracteriza o primeiro sintoma (surto) de esclerose múltipla;
d) manifestação neurológica de uma doença sistêmica, que provoca desmielinização por vasculite do
SNC.
7. São características clínicas da neurite óptica (NO) como CIS sugestiva de esclerose múltipla:
a) perda bilateral da visão progressiva, edema de papila e uveíte posterior;
b) perda visual bilateral aguda, ressonância magnética de crânio normal, e aumento da pressão
intraocular;
c) perda visual unilateral aguda, edema de papila e liquor inflamatório;
d) perda visual unilateral subaguda, dor ocular à movimentação, ressonância magnética com alteração
do nervo óptico.
8. São características clínicas da mielite transversa aguda na condição de CIS sugestiva de esclerose
múltipla:
a) mielite grave de instalação aguda com lesão completa da medula com paraplegia, anestesia e perda
total do controle esfincteriano, fenômeno doloroso intenso e pobre recuperação;
b) mielite parcial de instalação subaguda, com déficit motor e sensitivo assimétrico menos grave, com
presença ou não de distúrbio esfincteriano, geralmente acompanhado de sinal de Lhermitte quando a
lesão desmielinizante é de topografia cervical;
c) mielite parcial de instalação súbita e de localização nos dois terços anteriores da medula causando
paraplegia, comprometimento da sensibilidade superficial e preservação da sensibilidade profunda;
d) mielite de instalação aguda a subaguda grave com lesão longitudinalmente extensa maior que 3
segmentos vertebrais, muitas vezes com edema e necrose, de topografia centromedular.
9. São sintomas da síndrome de tronco cerebral na condição de CIS sugestiva de esclerose múltipla:
a) diplopia, oftalmoplegia internuclear, vertigem, instabilidade postural e da marcha, e disestesias ou
parestesias faciais.
b) ataxia ocular progressiva, acompanhada de oftalmoplegia completa, vertigens e surdez.
c) síndrome de Parinaud, afasia motora e convulsão.
d) desvio de úvula, disfagia, disfonia.
10. Em qual alternativa estão expressos os valores corretos de risco de uma mulher que apresenta uma
CIS neurite óptica ou uma CIS mielite transversa incompleta converter em esclerose múltipla definida
quando há duas ou mais lesões assintomáticas na ressonância magnética e presença de índice elevado de
IgG ou bandas oligoclonais no liquor?
a) 10% a 15% para neurite óptica e 20% a 30% para mielite transversa.
b) 50% tanto para neurite óptica quanto para mielite transversa.
c) 20% a 30% para neurite óptica e 5% a 10% para mielite transversa.
d) 80% a 90% para neurite óptica e 50% a 90% para mielite transversa.

NEUROMIELITE ÓPTICA
11. Qual afirmação melhor descreve a doença neuromielite óptica?
a) É uma doença desmielinizante e degenerativa do sistema nervoso central que compromete
preferencialmente os nervos ópticos e a medula espinhal.
b) É uma doença inflamatória, desmielinizante e autoimune do sistema nervoso central (SNC),
caracterizada pela produção de anticorpos contra a barreira hematoencefálica.
c) É uma doença inflamatória, desmielinizante e autoimune do sistema nervoso central (SNC),
caracterizada pela produção de anticorpos contra a mielina.
d) É uma doença sistêmica que afeta os canais de aquaporina 4 com manifestações em vários órgãos e
também no sistema nervoso central.
12. Sobre a apresentação clínica de neuromielite óptica:
a) Espera-se que 30% dos casos sejam monofásicos, com intervalo entre neurite óptica e mielite de até
30 dias.
b) Espera-se que 20% dos casos sejam monofásicos, com intervalo entre neurite óptica e mielite de até
90 dias.
c) Espera-se que 10% dos casos sejam monofásicos, com intervalo entre neurite óptica e mielite de até
30 dias.
d) Espera-se que 10% dos casos sejam monofásicos, com intervalo entre neurite óptica e mielite de até
90 dias.
13. Assinale a alternativa correta sobre neuromielite óptica e esclerose múltipla.
a) Na neuromielite óptica, a neurite óptica sempre é grave com comprometimento de acuidade visual <
20/200.
b) Na esclerose múltipla existe lesão medular de comprometimento contíguo com mais de 3 corpos
vertebrais de extensão.
c) Na neuromielite óptica podem existir sintomas encefálicos, habitualmente de apresentações mais
graves que na esclerose múltipla, podendo incluir sonolência, crises epilépticas e alteração de
comportamento.
d) Síndromes de tronco cerebral podem acontecer em ambas as doenças e são idênticas em suas
apresentações clinicas, sendo distinguidas apenas pelas extensão contígua à medula cervical na
neuromielite óptica.
14. Sobre as manifestações clínicas incluídas dentro do Espectro Neuromielite Óptica (neuromyelitis
optica spectrum disorders – NMO-SD), assinale a alternativa mais adequada.
a) Neurite óptica recorrente, uni ou bilateral, sem sinais radiológicos de esclerose múltipla, deve ser
avaliada pelo clínico como parte de NMO-SD, independente de positividade para o NMO-IgG,
inclusive para adequada decisão terapêutica.
b) Neurite óptica recorrente, uni ou bilateral, sem sinais radiológicos de esclerose múltipla, deve ser
avaliada pelo clínico como parte de NMO-SD, apenas na presença de positividade para o NMO-
IgG, inclusive para adequada decisão terapêutica.
c) Neurite óptica recorrente, uni ou bilateral, sem sinais radiológicos de esclerose múltipla, deve ser
avaliada pelo clínico como parte de NMO-SD, independente de positividade para o NMO-IgG,
porém seu adequado tratamento deve ser feito com betainterferonas, pois não há evidência objetiva
de benefício com imunossupressores.
d) Neurite óptica recorrente não faz parte do espectro de neuromielite óptica e deve permanecer em
acompanhamento exclusivo com oftalmologista especializado.
15. Sobre o uso do NMO-IgG na avaliação de apresentações do espectro neuromielite óptica:
a) O critério clínico de mielite + neurite óptica deve ser sempre esperado, independente do resultado
de NMO-IgG.
b) Pacientes com primeiro episódio de neurite óptica e positividade para NMO-IgG apresentam 63%
de chance (valor preditivo positivo) de apresentarem novo episódio ou evoluírem com novo
episódio de neurite óptica ou mielite em 1 ano.
c) Pacientes com primeiro episódio de mielite transversa longitudinalmente e positividade para NMO-
IgG extensa apresentam 54% de chance (valor preditivo positivo) de apresentarem novo episódio de
mielite ou neurite óptica em um ano.
d) Pacientes com primeiro episódio de mielite transversa longitudinalmente e positividade para NMO-
IgG devem ter o exame repetido devido a elevada porcentagem de falsos-positivos.
16. Você está acompanhando um paciente que apresentou um episódio de neurite óptica há 3 meses e
atualmente encontra-se com um quadro agudo de mielite completa associada a lesão medular
longitudinalmente extensa. Qual a sequência mais adequada de proposta terapêutica?
a) Realizar pulsoterapia com metilprednisolona em 1g/dia por 3 a 5 dias, seguida de prednisona oral
1mg/kg e programação de doses mensais de ciclofosfamida 750mg/m2.
b) Realizar pulsoterapia com metilprednisolona em 1g/dia por 3 a 5 dias, seguida de prednisona oral
1mg/kg com regressão e suspensão em 30 dias para posteriormente realizar exame de NMO-IgG e,
de acordo com o resultado, iniciar azatioprina.
c) Realizar pulsoterapia com metilprednisolona em 1g/dia por 3 a 5 dias com possibilidade de
completar com imunoglobulina humana hiperimune endovenosa ou plasmaférese, caso não apresente
melhora, e depois continuar com prednisona 1mg/kg associada a azatioprina 2 a 3mg/kg.
d) Realizar 6 a 8 ciclos de plasmaférese, seguidos de pulsoterapia com metilprednisolona em 1g/dia
por 3 a 5 dias e depois continuar com prednisona 1mg/kg associada a micofenolato de mofetila
1.000 a 3.000mg/dia.
TRATAMENTO DO SURTO
17. A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune, desmielinizante, inflamatória, com componente
degenerativa e que em suas formas de surto-remissão ou secundariamente progressiva se caracteriza pela
ocorrência de surtos. Neste contexto, um surto se caracteriza pelo surgimento de:
a) novas lesões em T2 no exame de imagem por ressonância magnética do neuroeixo que não foram
visualizados em exame prévio, podendo ou não realçar pelo contraste de gadolíneo;
b) um sintoma focal de comprometimento de um ou mais sistemas funcionais do sistema nervoso
central (SNC) ou pela exacerbação de um sinal ou sintoma prévio com duração de pelo menos 24
horas;
c) qualquer sintoma em um paciente com diagnóstico de esclerose múltipla e que podem ser explicado
dentro de um contexto da ocorrência de febre, infecções, trauma ou outra condição médica
associada;
d) sintomas recorrentes, inexplicáveis por outra condição médica, relacionados com o SNC, tais como
vertigem posicional, fadiga, choques, sintomas visuais transitórios, sinal de Lhermitte.
18. Em relação ao tratamento do surto é correto afirmar que:
a) é realizado somente com altas doses de glicocorticosteroides (metilprednisolona) por via
endovenosa em esquema de 3 a 7 dias em regime de internação e na dose de 1 (um) grama diária;
b) deve ser realizado somente em casos de neurite óptica e sintomas motores, quando houver
incapacidade importante e se a ressonância mostrar lesão captante de contraste;
c) pode ser realizado com doses altas de glicocorticosteroides, em regime oral ou endovenoso ou uso
de ACTH em doses decrescentes, podendo ser realizado em regime hospitalar ou ambulatorial;
d) não necessita de nenhum cuidado adicional, pois os efeitos colaterais são praticamente inexistentes
e, portanto, não apresentam risco ao paciente.
19. No caso de falha terapêutica do surto com o uso de glicocorticosteroides, alternativas terapêuticas
podem ser válidas. Com relação a estes fármacos é certo afirmar que estudos têm demonstrado que:
a) a plasmaférese pode ser eficaz em 1/3 dos casos e deveria ser usada no caso de surtos graves com
grande incapacidade;
b) o uso de imunoglobulina hiperimune (IGEV) tem a mesma eficácia da MPEV e preferencialmente
sua facilidade de manuseio;
c) o uso de natalizumabe é recomendado, pois tem eficácia demonstrada e com grande segurança nos
surtos graves;
d) até o momento nenhum fármaco ou procedimento mostrou ser eficaz no tratamento do surto, em caso
de falha terapêutica com a MPEV.
20. A fadiga é um sintoma importante na evolução da EM e está diretamente relacionada com a qualidade
de vida dos pacientes. Vários tratamentos foram instituídos, e é correto afirmar que:
a) o uso de energéticos, estimulantes do SNC, tais como o metilfenidato, modafilina, cafeína, são
comprovadamente eficazes;
b) não há nenhuma comprovação do uso da amantadina na dose de 100 mg 2 a 3 vezes por dia em seu
manuseio;
c) a realização da pulsoterapia em doses preconizadas de MPEV repetidas mensalmente por 6 meses é
comprovadamente eficaz;
d) é necessário tratar condições associadas que possam gerar este sintoma de forma secundária, como
a depressão, a espasticidade, os distúrbios de sono, a dor e as infecções.
21. Sobre a evolução do EM é correto afirmar:
a) Não apresenta sintomas dolorosos como queixa frequente e portanto a dor não é um sintoma
preocupante.
b) Tratamento com opioides, tais como a codeína, morfina, tramadol e seus derivados, é de uso
rotineiro nos pacientes.
c) A dor representa apenas uma somatização de sintomas depressivos e ansiosos e deverá sempre ser
tratada com antidepressivos.
d) A dor pode ser secundária a espasticidade, postura inadequada, problemas de marcha e outras
neuralgias (neuralgia do trigêmeo por exemplo).

TRATAMENTO DA ESCLEROSE MULTIPLA COM FÁRMACOS


MODIFICADORES DE DOENÇA – INTERFERONAS, ACETATO
DE GLATIRAMER, MITOXANTRONE, NATALIZUMABE E
FÁRMACOS EM FASE III
22. Assinale a alternativa que corretamente indica os parâmetros clínicos e radiológicos a serem
observados na avaliação de eficácia do tratamento com imunomodulador para esclerose múltipla.
a)
PARÂMETROS ATIVIDADE DA EM PROGRESSÃO DA EM
clínicos Índice de surtos Incapacidade física e cognitiva
radiológicos Lesões novas em T1 e sem impregnação pelo Volume de lesões em T2, buracos negros em T1 e atrofia
contraste cerebral

b)
PARÂMETROS ATIVIDADE DA EM PROGRESSÃO DA EM
clínicos Piora da EDSS Incapacidade física e cognitiva
radiológicos Lesões novas em T2 e lesões gadolínio positivas Volume de lesões em T1, buracos negros em T1 e atrofia cerebral

c)
PARÂMETROS ATIVIDADE DA EM PROGRESSÃO DA EM
clínicos Índice de surtos Incapacidade cognitiva
radiológicos Lesões novas em T1 e lesões gadolínio positivas Atrofia cerebral

d)
PARÂMETROS ATIVIDADE DA EM PROGRESSÃO DA EM
clínicos Índice de surtos Incapacidade física e cognitiva
radiológicos Lesões novas em T2 e lesões gadolínio positivas Volume de lesões em T2, buracos negros em T1 e atrofia cerebral

23. As novas opções para o tratamento de paciente com esclerose múltipla exigem do neurologista a
consideração de diversos fatores que podem afetar a decisão terapêutica. Assinale a alternativa que
contém exclusivamente fatores diretamente relacionados com o fármaco.
a) Segurança, possibilidade de monitoramento, experiência do médico, resposta terapêutica, custo.
b) Segurança, tolerabilidade, mecanismo de ação, resposta terapêutica, efeitos relacionados com a
gravidez.
c) Preferência do paciente, custo, efeitos relacionados com a gravidez, experiência do médico, corpo
de evidências.
d) Segurança, tolerabilidade, custo, conveniência, resposta terapêutica.
LEIA COM ATENÇÃO O CASO CLÍNICO E, COM BASE NOS
DADOS INFORMADOS E EM SEUS CONHECIMENTOS,
RESPONDA ÀS PERGUNTAS 24 E 25.
B.L.A.C., paciente do sexo feminino, nascida em 10/2/1988, de etnia parda, solteira, estudante, natural de
Juazeiro, BA, residente em Recife, PE, em 2006 tem diagnóstico firmado de esclerose múltipla, segundo
critérios de McDonald, e inicia tratamento com betainterferona de 30 mg. Após o início dessa
terapêutica, ainda em 2006, apresentou dois surtos/remissões, caracterizados por sintomas sensitivos (1º
surto), e neurite óptica em olho esquerdo (2º surto). Em 2007, ocorreram outros dois surtos/remissões, o
primeiro com sintomas de tronco cerebral, e o segundo com neurite óptica em olho direito. Em 2008,
ocorreram outros três episódios, cujos sintomas foram: tronco cerebral (1º surto), sensitivo e motor (2º
surto) e tronco cerebral e motor (3º surto), todos na vigência do tratamento inicial.
Na vigência dos surtos, a paciente era submetida a pulsoterapia por cinco dias com metilprednisolona.
Além da presença desses surtos, a paciente apresentou concomitantemente aumento do EDSS e piora da
imagem por ressonância magnética.
24. A ocorrência de surtos/remissões na vigência do tratamento suscitou a possibilidade de caracterizar
falha de resposta terapêutica. Assinale a alternativa que contém os parâmetros para se considerar falha
de resposta terapêutica.

a) Ocorrência de mais de um surto ao ano; aumento do índice de surtos independente da acumulação de
incapacidade após os surtos; aparecimento de lesão nova ou recorrente, em tronco cerebral ou
medula, à RM e piora cognitiva.
b) Manutenção ou aumento do índice de surtos; recuperação incompleta dos surtos sem acumular
incapacidade e sem aparecimento de novas lesões à RM.
c) Ocorrência de mais de um surto ao ano; com recuperação completa dos sinais e sintomas;
aparecimento de lesão nova à RM e presença de doença polirregional.
d) Ocorrência de mais de um surto ao ano; manutenção ou aumento do índice de surtos; recuperação
incompleta dos surtos com acumulação de incapacidade; aparecimento de lesão nova ou recorrente,
em tronco cerebral ou medula à RM; presença de doença polirregional e piora motora ou cognitiva.
25. Admitindo estar havendo falha de resposta terapêutica na paciente B.L.A.C., as possibilidades
seriam:
I – manutenção do regime terapêutico em uso;
II – modificar a terapêutica para um fármaco de mesma classe farmacológica daquela em uso;
III – modificar a terapêutica para um fármaco de linha diferente daquela em uso;
IV – modificar a terapêutica para um fármaco de mesma linha, porém de classe farmacológica
diferente daquela em uso.
Com base no corpo de evidências disponíveis atualmente, assinale a alternativa que expressa a
conduta terapêutica mais adequada.
a) A única conduta adequada é a I.
b) As condutas III e IV são adequadas.
c) As condutas I e IV são adequadas.
d) As condutas II e III são adequadas.
26. As terapias modificadoras da esclerose múltipla e as novas opções anticorpo-mediadas, estudadas
para o tratamento da esclerose múltipla, apresentam mecanismos de ação distintos. Assinale a alternativa
que contém todas as associações corretas entre cada fármaco e seu mecanismo de ação.

a) I – B; II – A; III – E; IV – D; V – F; VI – C.
b) I – A; II – E; III – C; IV – D; V – B; VI – F.
c) I – C; II – B; III – D; IV – A; V – E; VI – F.
d) I – A; II – B; III – E; IV – C; V – F; VI – D.
27. A dosagem de anticorpos neutralizantes em pacientes com esclerose múltipla tem indicações
próprias. Assinale a alternativa que melhor expressa as condições em que essa dosagem está indicada,
quando acessível.
a) O aumento de recidivas com agravamento da EDSS em paciente em uso de betainterferona.
b) O aumento das recidivas com agravamento e do número de lesões em imagem por ressonância
magnética em paciente em uso de betainterferona.
c) O aumento das recidivas com agravamento e do número de lesões em imagem por ressonância
magnética em paciente em uso de imunossupressor.
d) O aumento das recidivas com agravamento e do número de lesões em imagem por ressonância
magnética em paciente em uso de acetato de glatiramer.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. C
A esclerose múltipla é a doença mais frequente do grupo das doenças inflamatórias desmielinizantes
idiopáticas do sistema nervoso central. Acomete adultos jovens e tem manifestações variáveis e curso
clínico polimórfico, que pode modificar de padrão ou mesmo sobrepor-se. Na história natural da
esclerose múltipla (EM), dois padrões bem marcados de apresentação inicial são reconhecidos: a forma
surto-remissão, presente em cerca de 85% dos casos e a forma primariamente progressiva (EMPP), mais
rara, em torno de 10%. No decorrer do tempo, a progressão pode sobrepor-se aos surtos nos pacientes
com evolução surto-remissão, e a evolução se torna secundariamente progressiva (EMSP). Cerca de 5%
ou menos dos pacientes EMPP podem apresentar no decorrer da progressão eventuais surtos, e a
evolução é classificada como progressiva primária com surto (EMPSU).
2. D
As formas progressivas da esclerose múltipla são: progressiva primária (EMPP), cuja evolução é
caracterizada por insidiosa e progressiva piora dos sinais e sintomas, podendo, em uma fração bem
pequena dos casos, ocorrer surtos sobrepostos à contínua progressão (EMPS), e a forma secundariamente
progressiva (EMSP), que se apresenta com o decorrer do tempo em pacientes que inicialmente tinham a
doença na forma surto-remissão. Os pacientes com EMPP ou EMS podem ser homens ou mulheres em
igual proporção e, na sua maioria, iniciam a doença em torno dos 40 anos ou mais. A forma EMSP é um
continuum da forma surto-remissão, portanto guarda as características demográficas, ou seja, predomínio
do sexo feminino, e a idade de início da doença é mais frequente na faixa de 20 a 40 anos. No entanto, no
que se refere ao início da progressão, curiosamente ela se inicia na forma EMSP em torno do 40 anos ou
mais de idade.
3. A
Na forma progressiva primária da esclerose múltipla (EMPP), o comprometimento de tratos longos é
comum, sendo o motor o mais frequente. Alterações piramidais estão presentes em até 80% dos
pacientes, e geralmente a fraqueza está relacionada com mielopatia, surgindo primeiro nos membros
inferiores e evoluindo de forma gradual para tetraparesia. No decorrer da progressão, distúrbios
sensitivos, alterações cerebelares, síndromes de tronco cerebral, perda visual, disfunção esfincteriana e
sexual, além do comprometimento cognitivo, podem desenvolver-se, demonstrando a evolução da doença
no espaço e no tempo.
4. D
Têm sido descritas particularidades demográficas, clínico-evolutivas e radiológicas para forma
progressiva primária da esclerose múltipla, sugerindo até um mecanismo patogênico diferente para esta
forma evolutiva. Apesar dos relatos quanto a características imunológicas diferenciadas, nenhum modelo
distinto foi definido. Achados anatomopatológicos e imuno-histoquímicos indicaram que, na EMPP,
ocorre uma maior degeneração primária dos oligodendrócitos e um processo inflamatório mais difuso
que na forma surto-remissão, não restrito às placas, mas com extensão à substância branca aparentemente
normal e desmielinização cortical tardia.
5. B
Apesar das diferenças demográficas, clínicas e até histopatológicas entre as principais formas
evolutivas da esclerose múltipla, e da reconhecida influência dos genes do complexo principal de
histocompatibilidade humana (MHC-“Major Histocompability Complex”) na imunopatogênese da EM,
não há diferenças genéticas entre os dois fenótipos clínicos iniciais da doença; ao contrário, foram
relatadas associações similares entre EMPP e EMSR com alelos DR e DQ (haplótipo DR2) na região
classe II do complexo de histocompatibilidade localizado no braço curto do cromossomo 6. Assim como
na EMRR, na EMPP, o alelo DRB1*1501 foi encontrado em maior frequência nas populações
caucasianas.
6. C
Síndrome clínica isolada é a apresentação clínica de uma inflamação ou desmielinização do SNC e se
caracteriza por neurite óptica, mielite transversa aguda, ou por uma síndrome de tronco cerebral. Estas
três condições de CIS podem ser uma doença monofásica isolada ou a primeira manifestação clínica da
esclerose múltipla (EM). Se na investigação da CIS forem constatadas, na ressonância magnética (RM)
de crânio, duas ou mais lesões hiperintensas em T2 e Flair ou lesões que realçam o contraste gadolínio, e
na análise do líquido cefalorraquiano houver aumento do índice de IgG e/ou presença de bandas
oligoclonais, o risco de ocorrência de um segundo evento aumenta, assim como a probabilidade da CIS
ser o primeiro surto de EM.
7. D
Na maioria das vezes, a NO, como primeira manifestação da EM, tipicamente se manifesta com dor à
movimentação ocular, perda visual que piora com os dias. A alteração visual pode variar de alterações
do campo visual (escotoma central, hemianopsia, quadrantonopsia e defeitos do campo visual),
anormalidades da visão para cores, até perda parcial ou total da acuidade visual. O exame de fundo de
olho na maioria das vezes é normal, porém em um terço dos casos pode ser observado papiledema. Na
RM de crânio pode ser observado aumento do sinal do nervo óptico com captação de contraste, ou ainda
lesões desmielinizantes assintomáticas. A NO deve ser diferenciada de outras causas de perda visual
agudas e subagudas, como neuropatia óptica isquêmica, oclusão da artéria central da retina, glaucoma de
ângulo fechado, hemorragia da retina, maculopatia serosa central.
8. B
A mielite transversa aguda (MTA) desmielinizante, à semelhança da neurite óptica, pode ocorrer como
um evento isolado de causa idiopática, isquêmica, compressiva, pós-infecciosa, ou fazer parte de uma
doença inflamatória desmielinizante primária do sistema nervoso central, como a esclerose múltipla
(EM) e neuromielite óptica (NMO). Há duas formas clínicas da MTA: a completa e a incompleta. A MTA
completa costuma ser um quadro considerável, no qual há perda total da força nos membros inferiores
acompanhada às vezes de fraqueza nos membros superiores, retenção urinária e fecal e comprometimento
da sensibilidade superficial e profunda abaixo do nível da lesão. A MTA completa geralmente é
observada na NMO, na qual a lesão, com frequência, é centromedular e tipicamente longitudinalmente
extensa (maior que três segmentos vertebrais), sendo uma das exigências dos critérios diagnósticos da
NMO. Por outro lado, a MTA sugestiva de EM é do tipo incompleto e à custa de lesões menores difusas e
excêntricas, que provocam com maior frequência manifestações sensitivas e motoras menos graves e
assimétricas, acompanhadas frequentemente de sinal de Lhermitte. Entre outras causas de MTA completa
ou incompleta temos a compressão medular por tumor, abscesso, hérnia discal e infarto medular agudo.
Nesta última situação, ocorre isquemia dos dois terços anteriores da medula, provocando fraqueza e
comprometimento da sensibilidade superficial abaixo do nível da lesão, com preservação da
sensibilidade profunda.
9. A
Quadros desmielinizantes de tronco cerebral podem ocorrer isoladamente ou no contexto da esclerose
múltipla (EM), muitas vezes como sintomas iniciais. Diplopia, oscilopsia, disartria e disestesias ou
parestesias faciais são os sintomas mais comuns. Alterações isoladas de oculomotores são pouco
frequentes, porém, quando ocorrem, o nervo mais afetado é o VI. Oftalmoplegia internuclear unilateral ou
bilateral em adolescentes ou adultos jovens, sobretudo se bilateral, é muito sugestiva de EM. Síndrome
do “Um e meio” também pode ocorrer. Hipoestesia ou disestesia facial é bem comum e pode ocorrer nos
territórios das três divisões do trigêmeo. Paresia facial unilateral, com ou sem mioquimias ou espasmo
hemifacial, sem ageusia e dor retroauricular pode ser uma apresentação inicial. Embora a vertigem,
instabilidade postural e da marcha sejam frequentes, a lesão do VIII Nervo com hipoacusia completa é
rara. A lesão de nervos bulbares é do tipo supranuclear (síndrome pseudobulbar) e mais frequente em
fases avançadas da EM.
10. D
As síndromes clínicas isoladas são consideradas de maior risco para serem a primeira apresentação
da esclerose múltipla, principalmente quando há lesões desmielinizantes assintomáticas na ressonância
magnética (RM) de crânio e presença de imunoprodução intratecal de IgG no liquor (aumento do índice
de IgG e/ou presença de bandas oligoclonais). Pacientes com neurite óptica e RM de crânio normal têm
risco de aproximadamente 20% para conversão em 5 a 10 anos, e aqueles com duas ou mais lesões têm
risco de 50% a 60% em 10 anos. Mulheres têm maior risco que homens para desenvolver EM. Assim,
uma mulher com NO ou MTA incompleta com lesões na RM e produção intratecal de IgG tem risco
estimado em 80% a 90% e 50 a 90%, respectivamente, para evoluir como EM.
11. B
Neuromielite óptica (NMO), ou doença de Devic, é uma doença inflamatória, desmielinizante e
autoimune do sistema nervoso central (SNC), caracterizada pela produção de anticorpos contra a barreira
hematoencefálica. Foi descrita pela primeira vez por Eugène Devic e seu discípulo, Fernand Gault, em
1894, como um quadro simultâneo de neurite óptica bilateral e mielite transversa, grave e incapacitante;
os primeiros relatos brasileiros são das décadas de 1940 e 1950. Hoje reconhecemos duas formas
clínicas: (1) NMO monofásica (ou doença de Devic, classicamente descrita em 1894) e (2) NMO
recorrente (ou síndrome de Devic), com curso recorrente de neurites ópticas e mielites, não
necessariamente de forma simultânea. NMO já foi considerada como uma variante de esclerose múltipla
(EM), porém hoje é reconhecida como doença de fisiopatologia, curso clínico e tratamento distintos da
EM. A prevalência de NMO é incerta, porém estimada em 1% de todas as doenças desmielinizantes.
12. C
Pacientes com quadro de NMO (neurite óptica uni ou bilateral grave com comprometimento < 20/200 e
mielopatia transversa longitudinalmente extensa, comumente com força muscular < 3) que apresentem
ambos os comprometimentos em um prazo de 30 dias têm maior chance de não apresentarem recorrência.
Na série original de 1999 (Wingerchuk, 1999), cerca de 30% dos pacientes avaliados apresentavam
forma monofásica, entretanto hoje sabemos que apenas 10% dos pacientes com NMO serão monofásicos,
mesmo que apresentem seu surto índice (neurite óptica e mielite) em um intervalo de 30 dias. Uma
ferramenta auxiliar é o anticorpo antiaquaporina-4 (NMO-IgG), pois os pacientes com surto índice em 30
dias e NMO-IgG+ têm maior chance de recorrência e devem ser considerados para imunossupressão, já
os negativos podem ser acompanhados clinicamente, porém lembrando que, dependendo da metodologia,
a sensibilidade do NMO-IgG pode ser de apenas 70%, logo, um resultado negativo não significa ausência
de chance de recorrência.
13. C
Tradicionalmente ambas são classificadas como doenças desmielinizantes, porém hoje sabe-se que
apresentam processos fisiopatológicos distintos, sendo a neuromielite óptica uma doença com produção
sistêmica de anticorpos identificados em soro (NMO-IgG), além de apresentar concomitância com outras
doenças autoimunes, como miastenia grave, lúpus, Sjögren e sarcoidose, em maior frequência que a
esclerose múltipla. Pacientes com neuromielite óptica apresentam neurite óptica e mielite mais graves
que esclerose múltipla (acuidade visual < 20/200 e mielite com comprometimento de força < grau 3),
porém grandes séries demonstraram a ocorrência de eventos mais brandos em baixa frequência, podendo
estar associados a casos com negatividade para o NMO-IgG ou em uso de imunossupressão (Jarius,
2012).
Mieltopatia transversa longitudinalmente extensa (longitudinally extensive transverse myelitis –
LETM) é uma das principais características de imagem da neuromielite óptica, descrita com lesão
medular contígua por mais de três níveis vertebrais na fase aguda da mielite. Apesar de alguns pacientes
com esclerose múltipla parecerem apresentar uma LETM, uma análise cautelosa da imagem mostrará
lesões pequenas confluentes oferecendo a impressão de lesão única contígua. Ambas as doenças podem
apresentar síndromes de tronco cerebral. Na esclerose múltipla, as mais comuns são oftalmoparesia
internuclear, disartria paroxística e apresentações conjuntas com ataxia; já na neuromielite óptica são
bem descritos paroxismos de soluços e vômitos sem explicação gastrointestinal. A imagem, nos casos de
neuromielite óptica, pode apresentar lesões restritas à topografia da área postrema ou lesões contíguas à
medula cervical. Sabe-se hoje também que cerca de 50% dos pacientes com neuromielite óptica
apresentarão alteração na ressonância de encéfalo, predominando em hipotálamo, corpo caloso,
periventricular e tronco cerebral, e que cerca de 10% dos pacientes podem apresentar recorrência
exclusiva nestas topografias, e alguns casos podem se manifestar com sintomas semelhantes a uma
encefalomielite desmielinizante aguda (ADEM) ou narcolepsia sintomática.
14. A
A situação de neurite óptica recorrente sem sinais clínicos ou radiológicos de esclerose múltipla deve
ser avaliada pelo clínico como parte do espectro neuromielite óptica independente de positividade do
NMO-IgG, pois o tratamento preventivo é feito com corticoterapia e imunossupressão (azatioprina ou
micofenolato), não só pelo risco de recorrência como de evolução com mielite. Estes casos apresentam
neurites ópticas graves, como na neuromielite óptica clássica, mas sem mielite, e apresentam prevalência
de positividade para NMO-IgG menor que nas mielites transversas longitudinalmente extensas
recorrentes (cerca de 20% nos casos de neurite óptica exclusivos), e, portanto, um indivíduo com dois
episódios de neurite óptica de características semelhantes à neuromielite óptica sem sinais de outra
doença deve ser considerado para tratamento como NMO. Obviamente a adequada investigação de
diagnóstico diferencial destes casos deve sempre ser realizada antes de imunossupressão, assim como
avaliação conjunta com oftalmologista sempre que necessário.
15. C
Um estudo clínico prospectivo demonstrou que 54% dos pacientes positivos para NMO-IgG apresentaram recorrência em um ano de
acompanhamento (valor preditivo positivo = 54%), justificando tratamento precoce nestes casos. Apesar de existir o conceito de síndromes de
alto risco para neuromielite óptica (ver a seguir), não existem trabalhos prospectivos que tenham avaliado o risco objetivo nas outras situações
diferentes de mielite transversa longitudinalmente extensa, mas todas as situações devem ser consideradas para tratamento preventivo.
Síndromes de alto risco para NMO:
• mielite transversa longitudinalmente extensa;
• neurite óptica uni ou bilateral grave;
• soluços ou vômitos decorrentes de lesão inflamatória em tronco cerebral;
• manifestações inflamatório-desmielinizantes do sistema nervoso central com lesões cerebrais
especificas (hipotálamo, corpo caloso, periventricular e tronco cerebral);
• situações anteriores sem características de imagem para esclerose múltipla e positividade para NMO-
IgG.
Apesar de existirem diferentes técnicas para investigação de NMO-IgG na literatura, é consenso que o
risco de falso-positivo é quase nulo, e não há necessidade de se repetir um exame positivo, salvo
situação clínica excepcional e julgamento clínico.
16. C
O tratamento da NMO envolve a intervenção nos eventos agudos (surtos de neurite óptica e mielite) e
prevenção de novos surtos. Recomenda-se que os eventos agudos sejam tratados com pulsoterapia com
corticoide endovenoso (metilprednisolona 1g/dia por 3 a 5 dias) e plasmaférese ou imunoglobulina
humana hiperimune (0,4g/kg/dia por 5 dias), nos casos refratários à corticoterapia. A prevenção de
recaídas deve ser feita com associação de prednisona 1mg/kg a um imunossupressor (azatioprina 2 a
3mg/kg ou micofenolato 1.000 a 3.000 mg), com retirada lenta gradual do corticoide após 6 meses de
uso. Pacientes em uso adequado de corticoide com imunossupressor que mantenha recaídas podem ser
considerados para terapia com rituximabe. O uso de ciclofosfamida apresentou resultado insatisfatório
em algumas séries, e as terapias usadas para esclerose múltipla, como betainterferonas ou acetato de
glatiramer, são ineficazes.
17. B
Surto é uma das características mais importantes na evolução da esclerose múltipla (EM), ocorrendo
nas formas surto-remissão e secundariamente progressiva com surtos. A definição atual para surto é
qualquer sintoma neurológico relacionado com os sistemas funcionais frequentemente vistos na EM e que
não podem ser explicados por outra condição, tais como febre, infecções, traumas, etc. O surto tem
duração de pelo menos 24 h, com remissão total ou parcial. Geralmente tem duração maior que 24 horas,
podendo durar dias, com evolução crescente no início, alcança um platô e então começa a melhorar.
Como o início geralmente é súbito, resulta em situação de estresse físico e psicológico e com graus
variáveis de incapacidade com comprometimento social, emocional e funcional.
18. C
O tratamento do surto é realizado preferencialmente com a metilprednisolona (MPEV) em dose de 1
(um) grama diluído em soro fisiológico por 3 a 5 dias, porém ACTH e prednisolona oral (MPO) também
podem ser usados.2 Trabalhos mostram que sua aplicação é relativamente segura, podendo ser realizada
em regime hospitalar, ambulatorial ou mesmo na residência do paciente quando se conta com uma equipe
capacitada. Efeitos colaterais, porém, podem ocorrer, sendo os mais frequentes: gosto metálico na boca,
vermelhidão na face e discreto edema de tornozelos. Os efeitos colaterais descritos em uma revisão de
240 pacientes em uso de 1g de MPEV por 5 dias, seguido de 10 dias de MPO, foram: infecções leves em
4, crise em um, 11 tiveram glicosúria, 5 tiveram dor epigástrica e requereram o uso de antagonista H2, 3
tiveram exacerbação da acne, 2 tiveram edema de tornozelos e um teve hipertensão durante o tratamento.
Sentimento de euforia foi registrado em 4 pacientes. Outros sintomas, como parestesia em extremidades,
ganho de peso, gosto metálico, insônia, vermelhidão facial, também foram relatados, porém sem
especificar a exata frequência.6 Sérios eventos colaterais, como psicose, pancreatite, reação anafilática,
são muito raros, mas foram relatados por vários autores.
19. A
Alguns estudos têm demonstrado eficácia da plasmaférese no tratamento dos sintomas agudos da EM.
Um estudo classe I demonstrou moderada a elevada melhora dos sintomas em 19 dos 22 pacientes
submetidos a plamaférese. Este efeito, porém, não foi demonstrado no tratamento da NO após o uso de
MPEV em 10 pacientes. Quanto ao uso de IGEV, uma revisão CRHOCANE demonstrou uma redução dos
surtos. No que se refere ao tratamento do surto, um estudo classe IV demonstrou uma melhora de 68% nas
24 h de tratamento. O uso de IGEV adicionado a MPEV foi realizado em dois estudos, classes I e II, mas
falhou em demonstrar qualquer efeito benéfico. Roed et al. (2005), no estudo classe I, também não
demonstraram benefício do tratamento com IGEV em 68 pacientes com NO. A adição de tratamento de
reabilitação com equipe multidisciplinar associado ao uso de MPEV foi superior após 3 meses quando
comparado com o uso isolado de MPEV (Craig et al., 2003: estudo classe II).
20. D
A fadiga é uma queixa muito frequente entre os pacientes com esclerose múltipla e, assim como o
déficit motor, interfere bastante na qualidade de vida. Kos et al. definiram fadiga como uma falta de
energia física ou mental notada pelo paciente ou seu cuidador e que interfere na vida diária do indivíduo.
São necessários programas educativos contínuos junto aos pacientes e associações para que o próprio
indivíduo possa ser um agente ativo no tratamento, aprendendo a poupar energia e a lidar com o
surgimento da fadiga, pois o tratamento medicamentoso ainda é limitado, mas alguns trabalhos mostram a
eficácia da amantadina na dose de 100 mg de 2 a 3 vezes por dia, do pemolide (fármaco não
comercializado no Brasil), do metilfenidato e da modafilina com resultados contraditórios nos estudos
realizados.
Esperança de medicamentos que atuem no mecanismo fisiopatológico relacionado é uma busca das
pesquisas recentes. Um destes medicamenos é a 4 – aminoperidina e a 3,4 – diaminopiridina, e
recentemente a formulação lenta da 4 – aminopiridina (Fampridine SR) pode atuar na fisiopatologia da
fadiga.
21. D
Dor é um sintoma pouco explorado e compreendido na EM. Apesar disso, estimativas da presença de
dor entre os pacientes com EM varia de 28% a 90%. A dor pode ser aguda, relacionada com o processo
inflamatório agudo (surto) e crônico, associada aos mecanismos de deaferentação, que leva à desinibição
das vias de dor central, resultando na hiperexcitabilidade no local da lesão. Também pode ser secundária
à espasticidade, à postura inadequada, aos problemas de marcha e às outras neuralgias (neuralgia do
trigêmeo, por exemplo).
Dor é relacionada com pior qualidade de vida, maior hospitalização, pior desempenho no trabalho e
interferência nas atividades de vida diária, sono e aspectos psicossociais.13
Surpreendentemente o sintoma de dor não é relacionado com a duração e gravidade da doença, nem
com a alteração dos sistemas funcionais quando comparado a pacientes sem dor.
22. D
Para avaliar a atividade de doença, é preciso considerar três características: o índice de surtos, a
presença de incapacidade física e cognitiva e os aspectos relacionados com a imagem por ressonância
magnética, os quais devem incluir novas lesões, lesões gadolínio positivas e presença de atrofia
cerebral. É importante lembrar que, para avaliação clínica, não basta que se apresente incapacidade
física e cognitiva. É preciso valorizar a presença de surtos ou a taxa anualizada de surtos.
23. B
É preciso atentar que a decisão terapêutica deve considerar três fatores igualmente relevantes: o
fármaco, o médico e o paciente. A pergunta refere-se ao fármaco, o que definiu ser esta a resposta
correta. Na alternativa A, estão contemplados os três fatores. Na alternativa C, foram consideradas o
fármaco, o médico e também o paciente. Na alternativa D, foram considerados fatores relacionados com
o fármaco e o paciente, ainda que indiretamente haja referência ao médico.
24. D
A partir da história clínica, é possível identificar o índice de surtos, a presença de incapacidade física
e cognitiva e os aspectos relacionados com a imagem por ressonância magnética, essenciais na avaliação
da atividade de doença. Adicionalmente, deve-se ressaltar que a história clínica permitiu avaliar o
agravamento do quadro clínico pela presença de doença polirregional, ausência de recuperação completa
a cada surto e aumento do número de surtos, avaliações que foram ignoradas nas outras três alternativas
da questão.
25. B
Quando se identifica falha terapêutica, a linha de escolha poderá ser mantida ou modificada, mas a
classe farmacológica deve ser diferente do fármaco anteriormente utilizado.
26. A
A resposta dessa questão está de acordo com as características farmacológicas dos fármacos incluídos
na pergunta.
27. B
Na alternativa A, houve referência ao aumento de surtos e ao agravamento do quadro clínico, porém
sem referência à imagem por ressonância magnética. Nas alternativas C e D, foram incluídos
imunossupressor e acetato de glatiramer, que não induzem o surgimento de anticorpos neutralizantes.
A resposta a essa pergunta requer cautela e obediência à recomendação. Não se tem consenso quanto à
conduta a ser tomada diante da presença de anticorpos neutralizantes, já que algumas pesquisas parecem
indicar a possibilidade de redução espontânea nos casos de títulos baixos. Mesmo assim, é recomendável
que, diante da suspeita de positividade de anticorpos neutralizantes, se proceda à substituição do
fármaco. Deve-se considerar também que a titulação de anticorpos neutralizantes ainda não está acessível
a todos os pacientes, do que decorre a recomendação de substituir o fármaco, estudando caso a caso.
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C AP Í T U L O 8
Demências e Distúrbios Cognitivos
Márcia L.F. Chaves
PERGUNTAS
1. Os critérios originais de comprometimento cognitivo leve (CCL) eram caracterizados pela presença de
comprometimento de memória isolado, queixa de memória, atividades de vida diária relativamente
intactas, função cognitiva geral normal e ausência de demência. Assim, a qual dimensão cognitiva – e
definição de tipo – pertenciam estes critérios?
a) Mútliplos domínios (CCL amnéstico).
b) Forma amnéstica (CCL amnéstico).
c) Forma amnéstica (CCL de múltiplos domínios).
d) Domínio único (CCL não amnéstico).
2. Após o surgimento dos subtipos de CCL e potenciais etiologias houve evolução do conceito passando
a ser acreditado representar fases pré-clínicas ou pré-sintomáticas da doença. Qual subtipo foi
caracterizado como CCL tipo Alzheimer ou DA prodrômica em 2004 e, posteriormente, em 2007?
a) Múltiplos domínios (CCL não amnéstico).
b) Domínio múltiplo ou único (CCL não amnéstico).
c) Domínio único (CCL não amnéstico).
d) Domínio múltiplo ou único (CCL amnéstico).
3. Sobre os critérios para CCL devido à doença de Alzheimer publicados em 2011 pelo Instituto
Nacional para o Envelhecimento americano (National Institute on Aging – NIA) e a Associação de
Alzheimer, considere as opções a seguir:
I estabelece critérios clínicos e cognitivos (mudança na cognição relatada pelo paciente, informante ou
médico, evidência objetiva de comprometimento em um ou mais domínios cognitivos, tipicamente
incluindo memória, preservação da independência nas habilidades funcionais);
II estabelece necessidade de demonstrar evidências consistentes com processo fisiopatológico de DA
através de exames etiológicos;
III deixa em aberto a necessidade de descartar causas de declínio cognitivo vascular, traumático,
clínico;
Qual a opção correta?
a) Apenas I.
b) Apenas II.
c) I e II.
d) I e III.
4. Qual das opções a seguir descreve os fatores associados aos desfechos de comprometimento cognitivo
leve conhecidos até o momento?
a) Alelo e4 da APOE, escores em testes de memória, prejuízo funcional e nas atividades de vida
diária, fatores de risco vascular, atrofia hipocampal e hipometabolismo nos córtices
temporoparietais ou no giro cingulado posterior no PET.
b) Os biomarcadores no líquido cefalorraquidiano peptídeo B-amiloide, tau total e tau fosforilada
adicionaram pouca informação importante sobre predição de progressão de CCL, apenas mostraram
papel no diagnóstico de DA.
c) Indivíduos com CCL com perfil de DA, altos níveis de peptídeo B-amiloide, níveis baixos de tau
total, tau fosforilada ou da relação B-amiloide para tau têm valor preditivo para progressão de CCL
para DA.
d) Prejuízo de memória e atrofia hipocampal são descritos como parte do quadro clínico de DA e de
CCL, não sendo empregados como fatores de risco para CCL ou DA.
5. Qual das opções a seguir apresenta a definição correta de demência, como síndrome clínica?
a) É uma condição adquirida, que representa um decréscimo em relação ao nível cognitivo prévio do
indivíduo, em geral com memória e outras funções acometidas, e comprometimento das funções
sociais e funcionais.
b) É uma condição de herança genética multifatorial desencadeada pela idade, com alteração da
memória e da independência funcional.
c) É uma condição adquirida, com decréscimo em relação ao nível cognitivo prévio, especialmente da
memória, mas não necessariamente compromete as capacidades sociais e funcionais.
d) É uma condição adquirida, com perda cognitiva grave, de rápida progressão, acompanhada de
perda das habilidades sociais.
6. As demências podem ser divididas em diversas categorias: degenerativas e não degenerativas,
corticais e subcorticais, precoce (início antes dos 65 anos de idade) e tardio (após os 65 anos),
potencialmente tratáveis e irreversíveis, e rápida ou lentamente progressivas. Qual das opções a seguir é
um exemplo de demência degenerativa, cortical, e mais tipicamente acima dos 65 anos de idade?
a) Demência frontotemporal.
b) Demência com corpos de Lewy.
c) Demência vascular.
d) Doença de Alzheimer.
7. Em relação à epidemiologia da demência – dados de prevalência – observa-se variabilidade
dependendo do país e de regiões dentro de um país. Quais os valores de prevalência de demência
corretos para os diferentes continentes?
a) África: 12,0%; Ásia, 8,4%; América do Norte: 6,2%; América do Sul: 10,1% e Europa: 2,9%.
b) África: 2,2%; Ásia, 5,8%; América do Norte: 6,2%; América do Sul: 7,1% e Europa: 8,9%.
c) África: 0,2%; Ásia, 0,8%; América do Norte: 1,2%; América do Sul: 1,1% e Europa: 1,9%.
d) África: 20%; Ásia, 8%; América do Norte: 2%; América do Sul: 5% e Europa: 4%.
8. Em relação à demência vascular (DV), considere as afirmativas a seguir:
I o quadro clínico do comprometimento cognitivo vascular (CCV) – termo mais abrangente para
estabelecer o diagnóstico antes do aparecimento da demência – depende do calibre dos vasos
acometidos e dos territórios de irrigação afetados;
II na categoria das demências não degenerativas ou demências secundárias, a DV é a causa mais
frequente;
III somente nos países nos quais há o controle dos fatores de risco para doenças vasculares a
frequência de DV é mais elevada;
Qual a opção correta?
a) Apenas I.
b) Apenas II.
c) Apenas I e II.
d) Apenas II e III.
9. Em relação às causas de demência não degenerativas e/ou potencialmente tratáveis, considere as
afirmativas a seguir.
I Demência pós-trauma cranioencefálico, pós-infecciosa, por carências vitamínicas e de causas
metabólicas são exemplos de demências não degenerativas, além da demência vascular.
II Alguns estudos demonstraram que mais de 50% dos pacientes com diagnóstico de demência tinham
uma causa potencialmente reversível.
III Transtornos metabólicos, hidrocefalia obstrutiva, condições tóxicas, hematomas subdurais e
neoplasias estão entre as principais causas de demência potencialmente reversíveis.
Qual a opção correta?
a) Apenas I.
b) I e II.
c) I e III.
d) II e III.
10. Na determinação da etiologia do comprometimento cognitivo, história clínica e exame neurológico
são muito importantes. Que aspectos são essenciais, obtidos da história, para permitir esta detecção?
a) Forma de início e evolução do comprometimento cognitivo, avaliação das atividades de vida diária
(básicas e instrumentais), padrão de comunicação (linguagem), relato sobre função de memória e
avaliar declínio em relação ao funcionamento prévio do paciente.
b) Evolução dos comprometimentos, presença de anosognosia e atividades de vida diária do ponto de
vista do paciente.
c) Na anamnese com o paciente é importante notar sua fluência ao falar, se a linguagem tem pausas,
anomias, apraxias de fala, agramatismos, além de utilizar um instrumento para avaliar as
capacidades para desempenhar as atividades de vida diária.
d) Apesar de forma de início e evolução das alterações cognitivas fornecerem dados que auxiliam no
entendimento do problema, o relato sobre a função de memória e a comparação com o
funcionamento prévio do paciente são os aspectos mais elucidativos.
11. A DLFT é considerada a segunda causa de demência degenerativa mais frequente na população com
menos que 65 anos (sendo a primeira a doença de Alzheimer). Nas casuísticas com confirmação
patológica, DLFT foi diagnosticada em 3 a 4% dos casos. Qual das variantes da DLFT é a mais
frequente?
a) Variante comportamental (VCDLFT) ou demência frontotemporal.
b) Variante linguística ou afasia progressiva não fluente.
c) Variante linguística ou demência semântica.
d) Variante comportamental com comprometimento de neurônio motor associado.
12. Considere as opções a seguir relativas às alterações microscópicas e macroscópicas observadas na
DLFT.
I Atrofia bifrontal é observada na variante comportamental da DLFT, atrofia temporal anterior na
demência semântica e atrofia perisilviana no hemisfério dominante na afasia progressiva não
fluente.
II Degeneração microvacuolar e perda de células piramidais nos córtices frontal e temporal (causando
aspecto espongiforme).
III Gliose em graus variados e perda axonal e de fibras mielinizadas, corpúsculos de inclusão e
inchaço neuronal.
Qual a opção correta?
a) Apenas I.
b) I e II.
c) I e III.
d) I, II e III.
13. Quais foram as proteínas que, após sua descoberta, possibilitaram melhor caracterização dos grupos
conhecidos até então como DLFT-tau (com inclusões tau positiva) e DLFT-U (inclusões ubiquitina
positiva)?
a) TARDBP e FUS.
b) PGRN e PPA.
c) CHMP2B e TDP-43.
d) TDP-43 e FUS.
14. Com relação aos aspectos genéticos, cerca de 40% dos pacientes com DLFT têm antecedente familiar
positivo para demência, e cerca de 10 a 20% apresentam padrão de herança autossômico dominante.
Qual das opções a seguir é correta sobre as formas ligadas às diferentes mutações conhecidas?
a) Os subtipos neuropatológicos de proteinopatias TDP-43 não apresentam correlações específicas
com fenótipos clínicos e causas genéticas.
b) As mutações do gene da progranulina, mutações no locus 9p13.2–21.3 e do gene TARDBP (que
codifica a proteína TDP-43) estão associados aos achados neuropatológicos de DLFT-TDP e/ou
DNM-TDP.
c) As mutações do gene da progranulina (PRGN ou GRN) são encontradas em cerca de 80% dos casos
de DLFT.
d) As mutações do gene da progranulina (PRGN ou GRN) identificadas até o momento geram alelos
nulos e perda funcional de GRN, sustentando a hipótese de que níveis normais de GRN não estão
associados à sobrevivência neuronal.
15. Os critérios para o diagnóstico de demência com corpos de Lewy (DCL) foram definidos pelo
“Consortium on Dementia with Lewy Bodies International Workshop” (publicado em 1996 por McKeith
et al.). Três características principais foram definidas para o diagnóstico, sendo que a presença de duas
caracteriza diagnóstico de DCL provável, e de uma de DCL possível. Quais são estas características?
a) Parkinsonismo, alucinações visuais recorrentes e flutuação cognitiva.
b) Fenômeno do pôr do sol, agitação e alucinações recorrentes.
c) Flutuação cognitiva, agitação e disautonomia.
d) Parkinsonismo, fenômeno do pôr do sol e delirium.
16. Quais os diagnósticos diferenciais mais importantes no diagnóstico de demência com corpos de Lewy
(DCL)?
a) Demência frontotemporal e doença de Alzheimer.
b) Demência vascular e parkinsonismo.
c) Degeneração corticobasal e doença de Parkinson.
d) Doença de Alzheimer e doença de Parkinson.
17. Entre os aspectos a seguir, quais constituem as características secundárias que apoiam o diagnóstico
de demência com corpos de Lewy (DCL)?
I Quedas repetidas e síncopes.
II Sensibilidade ao uso de neurolépticos e perda transitória de consciência.
III Alucinações em modalidades sensoriais, além das visuais como as auditivas, por exemplo, e
ausência de distúrbios do sono.
Quais as opções corretas?
a) Apenas I.
b) I e II.
c) I e III.
d) I, II e III.
18. Qual das opções a seguir descreve a relação entre a prevalência da doença de Alzheimer (DA) e a
idade?
a) DA é a forma mais frequente de demência entre idosos e sua prevalência aumenta de forma discreta
com a idade.
b) As taxas de prevalência de DA dobram a cada cinco anos a partir dos 60 anos, mas o mesmo não é
observado na demência em geral.
c) As taxas de prevalência de demência em geral e da DA em particular dobram a cada cinco anos a
partir dos 60 anos.
d) No Brasil, os estudos mostraram pequena variação de prevalência da DA com a idade.
e) Apenas nas formas de início pré-senil da DA observa-se um aumento significativo da prevalência
da doença com o aumento da idade.
19. Quais são os fatores relacionados com a ocorrência da doença de Alzheimer?
a) História familiar, sexo, hipertensão e doença cardiovascular.
b) Avanço da idade, história familiar, fatores genéticos e características adquiridas ao longo da vida
(como hipertensão, diabetes melito etc.).
c) Idade avançada, fatores genéticos, especialmente aqueles com herança autossômica recessiva,
familiares de primeiro grau acometidos pela DA e disautonomia.
d) História familiar, condições vasculares não relacionadas com os processos fisiopatológicos da DA,
diabetes melito e sexo.
20. A maioria dos casos de doença de Alzheimer (DA) é de ocorrência esporádica, sendo que as formas
familiares perfazem menos de 5% do total de casos da doença. Quais as características conhecidas das
formas familiares?
a) Há padrão de herança autossômica recessiva, com mutações já identificadas no cromossomo 21,
responsável por metade dos casos, pois codifica a proteína precursora do amiloide.
b) Formas familiares de padrão de herança autossômico dominante, com mutações nos cromossomos 1,
14 e 21, as quais levam ao aparecimento dos sintomas nas idades mais avançadas (idosos mais
velhos), pois relacionam-se com as proteínas pré-senilinas 1 e 2.
c) Há padrão de herança autossômica dominante, com mutações nos cromossomos 1, 14 e 21 já
identificadas (relacionadas com as formas pré-senis), sendo que cerca de 50% dos casos decorrem
de mutações no gene da pré-senilina 1, no cromossomo 14.
d) Mutações nos cromossomos 1, 14 e 21 já foram demonstradas, condicionando o início dos sintomas
para idades mais jovens, pois contêm o gene que codifica a pré-senilina 1.
21. Outro fator genético de grande importância na doença de Alzheimer (DA) é a presença do alelo e4 do
gene da apolipoproteína E (que apresenta 3 alelos e 6 genótipos ou polimorfismos possíveis), proteína
plasmática relacionada com o transporte do colesterol. Qual a opção correta em relação ao papel do
alelo e4 na DA?
a) A frequência do alelo e4 é alta apenas nos pacientes com doença esporádica de início precoce.
b) A presença de um alelo e4 aumenta o risco de DA em 2 a 3 vezes, enquanto a homozigose aumenta o
risco de 5 a 15 vezes.
c) Nos casos de DA familiar cujas anormalidades genéticas são identificadas, a maior parte (cerca de
50% dos casos) está associada à homozigose e4.
d) Estudos de associação genética realizados nos últimos anos identificaram que a associação do alelo
e4 com alguns loci de suscetibilidade para a DA, como BIN 1, CLU e PICALM, relaciona-se com a
ocorrência de DA tardio.
22. Considere as afirmativas a seguir sobre os achados anatomopatológicos macroscópicos e
microscópicos na doença de Alzheimer (DA).
I O principal achado anatomopatológico macroscópico na DA é a atrofia cortical, especialmente em
áreas neocorticais associativas e temporais mesiais (formação hipocampal).
II A análise microscópica revela perda neuronal, deposição de peptídeo β-amiloide sob a forma de
placas neuríticas e emaranhados neurofibrilares, contendo proteína tau hiperfosforilada.
III O acúmulo destas lesões, particularmente dos depósitos amiloides, antecede em uma a duas décadas
a instalação da síndrome demencial e mesmo muitos anos antes do aparecimento das manifestações
clínicas iniciais pré-demenciais
Qual a opção correta?
a) Apenas I.
b) Apenas II.
c) I e II.
d) I, II e III.
23. Qual o principal evento fisiopatológico na doença de Alzheimer?
a) Acúmulo do peptídeo β-amiloide, formado a partir da clivagem da proteína precursora do amiloide
– codificada por um gene localizado no cromossomo 21, no tecido cerebral.
b) A produção e liberação do peptídeo β-amiloide, pela ação de duas secretases (β e γ), constituindo
um depósito intracelular, inicialmente sob a forma de oligômeros solúveis e, posteriormente, de
placas difusas que contêm formas insolúveis do peptídeo.
c) Os oligômeros formados a partir da liberação do peptídeo β-amiloide não têm efeito neurotóxico,
mas apenas com a participação de mediadores inflamatórios promovem a formação das placas
neuríticas.
d) Os emaranhados neurofibrilares, que têm a proteína tau hiperfosforilada como principal constituinte
molecular.
24. Qual a importância do termo comprometimento cognitivo vascular (CCV) dentro do conceito de
demência vascular?
a) Por ser mais adequado do que DV e ter critérios já bem definidos e aceitos para CCV, abrangendo
diversas etiologias e o recente conceito de CCV subcortical ser responsável pela maioria dos casos
de CCV.
b) Por ter surgido para definir estágios mais precoces desta condição, já que os critérios de demência
vascular enfatizam perda de memória e progressivo declínio cognitivo correlacionado com
comprometimento da funcionalidade, favorecendo a identificação de casos mais tardios.
c) Por permitir estratégias de tratamento preventivo da progressão para CCV análogas à prevenção
primária na doença vascular, pois os fatores de risco em uma pessoa suscetível estão bem
identificados.
d) Pelo reconhecimento cada vez maior de demência mista (DM), ou seja, a coexistência de DV com
outras causas de demência, especialmente DA.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. B
Os critérios originais de comprometimento cognitivo leve (CCL) eram relativos à forma amnéstica,
posteriormente definido como CCL amnéstico, caracterizado pela presença de comprometimento de
memória isolado, queixa de memória, atividades de vida diária relativamente intactas, função cognitiva
geral normal e ausência de demência. Em estudos de população com esta definição foi demonstrado que
CCL amnéstico é constituído de apenas um grupo relativamente pequeno comparado a todos os
indivíduos com formas mais amplas de déficits em outras funções cognitivas como linguagem, atenção,
habilidades visoespaciais e funções executives. Enquanto os critérios originais de CCL pertenciam
amplamente ao déficit de memória, posteriormente ocorreu uma extensão do conceito porque aos poucos
foi ficando claro que nem todas as formas de CCL progrediam para doença de Alzheimer e, então, outras
apresentações de comprometimento cognitivo necessitaram ser consideradas.
2. D
Empregando o mesmo raciocínio utilizado para os subtipos de CCL e suposições etiológicas, alguns
autores passaram a sugerir mais fortemente que CCL estaria mais diretamente relacionado com fases pré-
clínicas de doença, propondo que o subtipo amnéstico deveria ser melhor caracterizado e receber a
denominação de CCL tipo Alzheimer ou DA prodrômica (Dubois, Albert, 2004). A publicação dos
critérios para pesquisa da doença de Alzheimer em 2007, uma revisão dos critérios clínicos do
NINCDS-ADRDA, deixou claro o posicionamento de um grupo importante de pesquisadores na área
(Dubois et al., 2007), reforçando esta denominação de CCL.
3. C
Na publicação dos critérios do NIA-AA de 2011, o grupo de painelistas definiu que a inclusão do continuum entre a fase sintomática pré-
demência e o início da demência, apesar da dificuldade ou desafio diagnóstico que pudesse representar, devia ser incorporada na prática clínica
e de pesquisa. Os critérios definidos foram os seguintes:
1. Estabelecer critérios clínicos e cognitivos (preocupação cognitiva refletindo mudança na cognição
relatada pelo paciente, informante ou médico; evidência objetiva de comprometimento em um ou
mais domínios cognitivos, tipicamente incluindo memória; preservação da independência nas
habilidades funcionais; não demenciado).
2. Exame etiológico de CCL consistente com processo fisiopatológico de DA.
3. Descartar causas de declínio cognitivo vascular, traumático, clínico, quando possível.
4. Fornecer evidência de declínio longitudinal, quando factível.
5. Relatar história consistente com fatores genéticos de DA, quando relevante.
O painel do NIA inclui biomarcadores para os critérios de pesquisa, similar à publicação dos
critérios de pesquisa de 2007.
4. A
O genótipo da APOE 4 foi um forte preditor de progressão de CCL para DA no estudo realizado em
Rochester. Os escores em testes específicos de memória foram preditores de progressão para DA
em outros estudos. O nível geral de prejuízo funcional e dificuldades com tarefas específicas de
vida diária, como julgamento e solução de problemas, discriminaram indivíduos com CCL que
progrediram ou não para DA em 3 anos de seguimento. Fatores de risco vascular (fibrilação atrial e
folato sérico) predisseram progressão para demência, independentemente do prejuízo de memória.
Atrofia hipocampal também foi descrita como preditora de conversão de CCL para demência.
Prejuízo de memória e atrofia hipocampal são descritos como parte do quadro clínico de DA e de
CCL, não sendo lógico descrever estes fatores como de risco independentes para CCL ou DA,
mesmo que estes fatores possam ser observados antes do diagnóstico destas condições. Atividade
metabólica reduzida nos córtices temporoparietais ou no giro cingulado posterior demonstrada por
PET foram associados a maior risco de progressão para demência. Biomarcadores no líquido
cefalorraquidiano – LQR – trouxeram acréscimo importante de informação sobre predição de
progressão como o peptídeo amiloide-B1-42, tau total e tau fosforilada. Indivíduos com CCL com
perfil de DA, baixos níveis de peptídeo amiloide-B1-42, níveis elevados de tau total, tau fosforilada
ou da relação B-amiloide1-42 para tau têm valor preditivo para progressão de CCL para DA.
5. A
Demência é uma condição adquirida, que representa um decréscimo em relação ao nível cognitivo
prévio do indivíduo, em geral com memória e outras funções acometidas, comprometimento das
funções sociais e funcionais.
6. C
As demências podem ser divididas em diversas categorias: degenerativas e não degenerativas,
corticais e subcorticais, precoce (início antes dos 65 anos de idade) e tardio (após os 65 anos),
potencialmente tratáveis e irreversíveis, e rápida ou lentamente progressivas. Muito frequentemente
estas categorias podem apresentar-se em um mesmo paciente, como, por exemplo, doença de
Alzheimer (degenerativa), de início precoce (antes dos 65 anos), acompanhada por hipotireoidismo
(condição que corrobora para o déficit cognitivo e potencialmente tratável). Alguns tipos de
demência predominam em um grupo etário mais jovem (p. ex., a demência frontotemporal) e outras
em idade mais avançada, o protótipo é a doença de Alzheimer (DA).
7. B
Em revisão sistemática do período 1994 a 2000, publicada em 2007 (Lopes et al., 2007), em que
foram analisados 42 artigos selecionados, de todos os continentes, foram observadas prevalências
variadas, dependendo do país e da localização geográfica dentro do país. A taxa média entre idosos
com idade igual ou superior a 65 anos foi 2,2 % na África; 5,8% na Ásia; 6,2% na América do
Norte; 7,1% na América do Sul, até 8,9% na Europa. É interessante realçar que a prevalência de
demência aumentou com a idade em todas as regiões, exceto na América do Norte, sendo que no
grupo de idade superior a 100 anos houve diminuição em relação ao grupo de idosos mais jovens.
Em estudos mais recentes, como na Índia, a prevalência de demência foi de 0,43% nos indivíduos
acima de 40 anos e 2,44% ao considerarem os com 65 anos ou mais. No Japão, na zona rural, a
prevalência de demência foi de 11%, sendo a causa mais frequente, a DA (7% dos indivíduos acima
de 64 anos). Na Espanha, também na zona rural, a prevalência foi 9,4%, sendo que a DA foi
responsável por 69,1% dos casos. Em uma análise crítica dos estudos realizados na China, foi
observada uma prevalência de DA de 1,6% dos indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos,
sendo de 3,2 % entre os analfabetos.
8. D
A causa mais frequente de demência não degenerativa ou de demência secundária é a doença
vascular cerebral. Os achados para demência vascular variam entre os estudos e entre países. A
demência vascular (DV) é muito frequente em países em que o controle dos fatores de risco para
doenças vasculares é escasso, e também no Oriente, com prevalências de até 50% no Japão e China.
Nos estudos representa 15 a 20% de todos os casos de demência em séries de vários países. Em
estudo populacional brasileiro, sua prevalência entre idosos foi de 9,4%. A DV seria o estágio final
do comprometimento cognitivo vascular (CCV), termo mais abrangente, que visa estabelecer o
diagnóstico antes do aparecimento da demência. O quadro clínico do CCV depende do calibre dos
vasos acometidos e dos territórios de irrigação afetados.
9. C
Além da DV, outras causas não degenerativas são: pós-trauma cranioencefálico, pós-infecciosa, por
carências vitamínicas, de causas metabólicas, entre outras. Muitas dessas demências são
consideradas potencialmente tratáveis ou reversíveis. Vários trabalhos têm verificado sua
prevalência. Cummings & Benson reviram sete séries de casos e acharam algumas causas principais
de demências potencialmente reversíveis: disturbios metabólicos, hidrocefalia obstrutiva, infecções,
condições tóxicas, hematomas subdurais e neoplasias. Entre 5 a 47% dos pacientes com diagnóstico
de demência tinham uma causa potencialmente reversível. Clarfield, em seu primeiro artigo, em
1988, observou uma prevalência de 11% de quadros reversíveis, enquanto em 2003, esta
prevalência diminuiu para menos de 1%. Provavelmente devido a melhor investigação, à
precocidade do diagnóstico e ao melhor conhecimento de causas que possam levar a quadros de
comprometimento cognitivo.
10. A
Para determinarmos a etiologia do comprometimento cognitivo, a história clínica e o exame
neurológico são de extrema importância. Ao contrário de outras doenças, em que o paciente pode
relatar com precisão seus sintomas, nos casos de déficits cognitivos, a história deve ser avaliada
tanto do ponto de vista do paciente quanto do relato do acompanhante, que seja, de preferência,
alguém que more ou conviva com o paciente e que seja capaz de avaliar o momento atual com
épocas anteriores ao início do distúrbio. Pacientes com dificuldades de memória e linguagem podem
ser incapazes de relatar adequadamente seus problemas, além disso, muitos pacientes não percebem
sua condição (anosognosia).
Na anamnese com o paciente é importante notar sua fluência ao falar, se a linguagem tem pausas,
anomias, apraxias de fala e agramatismos. Além da linguagem, poderemos adquirir impressão sobre
a memória, através de suas queixas sobre aquisições de novas memórias, seus relatos
autobiográficos e a presença de confabulações. São de extrema importância os modos de início e de
evolução do comprometimento cognitivo. Em sua maior parte, as demências têm início e evolução
insidiosos, já a demência vascular pode ter início abrupto. Outro ponto de extrema importância é a
avaliação das atividades de vida diária; as básicas, e as instrumentais. Como básicas,
consideramos: alimentação, vestir-se, higiene; como instrumentais, tarefas mais complexas, como
preparar um lanche, controlar dinheiro, comentar notícias, ter capacidade de lidar com
equipamentos eletrônicos etc. Para tal, existem questionários estruturados, ou de forma mais aberta,
pode-se perguntar que tipo de atividades o paciente possuía e que atividades tem ou é capaz de
realizar no seu cotidiano, atualmente. O importante é considerar o declínio em relação ao
funcionamento prévio.
11. A
A vcDLFT é a forma mais frequente de DLFT. Em estudo colaborativo de três centros – nos EUA e
Alemanha – com 353 pacientes, foi diagnosticada em 56,7% dos pacientes (seguida por APNF em
24,6% e DS em 18,6%).
12. D
Macroscopicamente, encontra-se na DLFT atrofia circunscrita e, em geral assimétrica, dos lobos
frontais e/ou temporais, com padrão de atrofia diverso a depender da síndrome clínica – ou seja,
atrofia bifrontal na vcDLFT, atrofia temporal anterior na DS e atrofia perisilviana no hemisfério
dominante na APNF. Microscopicamente, encontram-se degeneração microvacuolar e perda de
células piramidais nos córtices frontal e temporal, gerando aspecto espongiforme. Observam-se,
ainda, gliose em graus variados e perda axonal e de fibras mielinizadas, corpúsculos de inclusão e
inchaço neuronal.
13. D
Até 2006, eram reconhecidos apenas dois grandes grupos dentro da DLFT: DLFT-tau e DLFT-U
(com inclusões com marcação positiva para ubiquitina e negativa para tau). Com a descoberta da
proteína TDP-43 em 2006 e da proteína FUS (fused in sarcoma) em 2009 como proteínas anormais
na DLFT, o grupo anteriormente denominado FTLD-U pode ser mais bem caracterizado. Atualmente,
são reconhecidos três grupos neuropatológicos de DLFT, de acordo com a proteína anômala
encontrada. Esses grupos são denominados DLFT-tau, DLFT-TDP e DLFT-FUS (sendo que os dois
primeiros grupos incluem mais de 90% dos casos). Além desses, há dois outros grupos em que a
proteína patológica principal ainda não foi descrita, a saber: DLFT-U (com marcação por imuno-
histoquímica do sistema ubiquitina-proteasoma como achado principal, sem evidência de outras
proteinopatias conhecidas – ou seja, tau, TDP-43 e FUS negativos), observados em casos de
mutações do gene CHMP2B (mutações raras com padrão de herança autossômico dominante,
descritas em famílias dinamarquesas da Jutlândia), e DLFT sem inclusões (previamente, demência
sem histopatologia distinta ou dementia lacking distinctive histopathology – DLDH).
14. B
Com base nos achados morfológicos das inclusões, assim como da distribuição e densidade e perfil
imuno-histoquímico, foram criados 4 subtipos de DLFT-TDP. O subtipo 1 de Sampathu et al. (ou
subtipo 2 pela classificação de Mackenzie et al. ) caracteriza-se por abundância de longos ND,
predominantemente na camada cortical superficial com poucas ou nenhuma ICN ou IIN. O subtipo 2
(ou 3, pela classificação de Mackenzie et al.) é caracterizado por inúmeras ICNs nas camadas
corticais superficiais e profundas, NDs infrequentes e IINs esparsas ou ausentes. O subtipo 3 (ou
tipo 1 pela classificação de Mackenzie et al.) é descrito com patologia predominante nas camadas
corticais superficiais, com inúmeros ICNs, NDs e quantidade variável de IIN). O subtipo 4 é
encontrado nos casos de DLFT associado a mutações do gene VCP, com inúmeras IINs, NDs e ICNs
infrequentes nas áreas neocorticais com preservação relativa do hipocampo. Os subtipos
neuropatológicos de proteinopatias TDP-43 têm importância por apresentar correlações
relativamente específicas com fenótipos clínicos e causas genéticas. Dessa forma, o subtipo 1 é o
achado mais frequentemente observado em casos de DS. O subtipo 2 é encontrado em casos
vcDLFT com ou sem DNM, e em mutações no cromossomo 9p. O subtipo 3 pode ser observado em
casos de vcDLFT ou de APNF, e em mutações do gene da progranulina. As mutações do gene da
progranulina, mutações no locus 9p13.2–21.3 e do gene TARDBP (que codifica a proteína TDP-43)
têm como achado neuropatológico DLFT-TDP e/ou DNM-TDP. As mutações do gene da
progranulina (PRGN ou GRN) são encontradas em cerca de 5 a 10% dos casos de DLFT e até o
momento foram descritas quase 70 mutações. Todas as mutações identificadas até o momento geram
alelos nulos e perda funcional de GRN (com perda esperada de 50% da GRN funcional), sugerindo
mecanismo de haploinsuficiência, o que leva à hipótese de que níveis normais de GRN são
necessários para sobrevivência neuronal.
15. A
As características são: parkinsonismo espontâneo, alucinações visuais recorrentes e flutuação
cognitiva. O parkinsonismo da DCL costuma ser atípico, isto é, é caracterizado principalmente por
bradicinesia e rigidez simétricas desde o início, com pouco ou nenhum tremor. Adicionalmente a
resposta a L-Dopa é menor que no parkinsonismo típico. A flutuação cognitiva é caracterizada por
variações pronunciadas da atenção e do nível de consciência. As flutuações têm duração variável,
de alguns minutos a várias horas, dias ou semanas, mas em geral são curtas. As alucinações visuais
costumam ocorrer já a partir da fase inicial da doença, são recorrentes, bem estruturadas e
detalhadas. O conteúdo pode ser persecutório, mas com frequência relaciona-se com crianças e
animais não assustadores.
16. D
A DCL apresenta alterações cognitivas progressivas, como as demais demências, mas com algumas
características adicionais que facilitam o diagnóstico, e foi a partir destas características que a
percepção da DCL melhorou. Há dois diagnósticos diferenciais importantes na associação entre
parkinsonismo e demência, a doença de Alzheimer e a demência da doença de Parkinson. Em
relação à primeira possibilidade, deve ser lembrado que parkinsonismo espontâneo na doença de
Alzheimer costuma ser pouco intenso e aparece mais tarde, na fase moderada, enquanto na DCL
pode ser evidente precedendo as primeiras alterações cognitivas bem definidas ou logo após o seu
início. Em relação à demência da doença de Parkinson, uma indicação, embora arbitrária, do
“Consortium” é que, para definir uma demência como associada à doença de Parkinson, é
necessário pelo menos um ano entre o início das alterações parkinsonianas e o das alterações
cognitivas, um intervalo menor que este indicando a possibilidade de DCL.
17. B
As características secundárias que apoiam o diagnóstico de DCL são: quedas repetidas, síncopes,
sensibilidade ao uso de neurolépticos, perda transitória de consciência, alucinações em outras
modalidades sensoriais, como as auditivas, por exemplo, e distúrbios comportamentais do sono
REM. Alucinações em modalidades sensoriais, além das visuais como as auditivas, por exemplo, e
ausência de distúrbios do sono. As quedas repetidas acontecem sem uma causa evidente. A
sensibilidade a neurolépticos é uma situação potencialmente complicada. Com dose mínima de
neuroléptico, um paciente pode apresentar parkinsonismo ou piora do parkinsonismo já existente.
Também pode ocorrer piora da confusão mental. A complicação é que ambas as situações, em
particular a piora da confusão, podem não reverter completamente com a suspensão do fármaco. O
distúrbio comportamental do sono REM é uma parassonia na qual ocorre atuação durante os sonhos
que pode ser uma manifestação das alfa-sinucleinopatias, não apenas da DCL, mas também da
doença de Parkinson e atrofia de múltiplos sistemas. Em quase metade dos pacientes neste grupo de
doenças a alteração precedeu outros sintomas por um período médio de uma década, mas para
alguns este período pode ser muito mais longo, podendo chegar a várias décadas. Nesta série,
alguns dos casos que posteriormente desenvolveram DCL apresentaram alterações comportamentais
de sono REM na quarta década de vida, indicando que as alfa-sinucleinopatias podem desenvolver-
se de modo extremamente lento.
18. C
A DA é a forma mais frequente de demência entre idosos e sua prevalência aumenta de modo
expressivo com a idade. Estudos epidemiológicos realizados em diversos países mostram de modo
consistente que as taxas de prevalência de demência em geral e da DA em particular dobram a cada
cinco anos a partir dos 60 anos. Esta também é a realidade no Brasil e em outros países latino-
americanos. No caso do Brasil, dois estudos de base populacional encontraram que a DA foi
responsável por 55,1% dos casos de demência identificados em uma coorte de 1.656 idosos com 65
anos ou mais e por 59,8% dos casos em uma coorte de 1.563 pessoas com idade maior que 60 anos.
A prevalência da doença aumentou de forma significativa com a idade, passando de 0,16% entre os
indivíduos com idades de 65 a 69 anos para 23,4% na faixa etária de 85 anos ou mais.
19. B
Os estudos epidemiológicos demonstram que o avançar da idade é o fator de risco mais importante
para o desenvolvimento da DA. No entanto, outros fatores de risco são descritos. Tanto
características adquiridas ao longo da vida, quanto história familiar e fatores genéticos estão
relacionados com a ocorrência da doença. Dentre os fatores adquiridos, destacam-se hipertensão
arterial, obesidade, níveis elevados de LDL e baixos de HDL (colesterol na meia-idade), diabetes
melito, níveis elevados de homocisteína, tabagismo e traumatismo craniencefálico. Chama a atenção
a participação de condições vasculares, que não apenas estão relacionadas com os processos
fisiopatológicos da DA, como condicionam maior risco para a ocorrência de lesões
cerebrovasculares, que podem exercer efeito sinérgico às lesões degenerativas e assim contribuir
para a expressão clínica da demência.
20. C
As formas familiares, em que há padrão de herança autossômica dominante, também são descritas,
perfazendo, no entanto, menos de 5% do total de casos da doença. Nestes indivíduos, já foram
identificadas mutações nos cromossomos 1, 14 e 21, condicionando início dos sintomas usualmente
antes dos 65 anos (DA pré-senil), mais frequentemente antes dos 60 anos. O gene que codifica a
proteína precursora do amiloide encontra-se no cromossomo 21, sendo que a síndrome de Down, em
que há trissomia deste cromossomo, leva ao desenvolvimento de alterações patológicas
características da DA a partir de certa idade. Os cromossomos 14 e 1, por sua vez, relacionam-se
com as proteínas pré-senilinas 1 e 2, respectivamente. Deve haver, ainda, participação de outros
genes ainda não identificados em uma parcela de casos familiares da doença. Dentre os casos de DA
familiar em que anormalidades genéticas são identificadas, a maior parte (cerca de 50% dos casos)
decorre de mutações no gene da pré-senilina 1, no cromossomo 14. Embora as anormalidades
genéticas sejam responsáveis por uma pequena parcela dos casos, elas oferecem fortes evidências
da participação dos fatores genéticos na patogênese da DA, além de permitirem melhor
compreensão dos mecanismos moleculares relacionados com a fisiopatologia da doença.
21. B
Outro fator genético de grande importância é a presença do alelo e4 do gene da apolipoproteína E,
proteína plasmática relacionada com o transporte do colesterol. O gene codificador apresenta 3
alelos (e2, e3, e4) e 6 genótipos ou polimorfismos possíveis. A sua distribuição é variável nas
diversas etnias, e estudos epidemiológicos demonstram que na DA a frequência do alelo e4 é
desproporcionalmente alta, tanto em pacientes com doença esporádica de início tardio quanto
familiar. A presença de um alelo e4 aumenta o risco de desenvolvimento da doença em 2 a 3 vezes,
enquanto a homozigose para este alelo aumenta o risco de 5 a 15 vezes.
22. D
O principal achado anatomopatológico macroscópico na DA é a atrofia cortical, especialmente em
áreas neocorticais associativas e temporais mesiais (formação hipocampal). O exame microscópico
revela perda neuronal, deposição de peptídeo β-amiloide sob a forma de placas neuríticas e
emaranhados neurofibrilares, contendo proteína tau hiperfosforilada. O acúmulo destas lesões,
particularmente dos depósitos amiloides, antecede em uma a duas décadas a instalação da síndrome
demencial e mesmo muitos anos antes do aparecimento das manifestações clínicas iniciais pré-
demenciais.
23. A
O acúmulo do peptídeo β-amiloide no tecido cerebral constitui o principal evento fisiopatológico na
DA. Este peptídeo é formado a partir da clivagem da proteína precursora do amiloide – codificada
por um gene localizado no cromossomo 21 – pelas enzimas β e γ-secretases. Em situação
fisiológica, a proteína precursora é clivada pela α-secretase, dando origem a um fragmento não
amiloidogênico (não tóxico). Na DA, no entanto, atuam duas outras secretases (β e γ), com produção
e liberação do peptídeo β-amiloide que se deposita no espaço extracelular, inicialmente sob forma
de oligômeros solúveis e, posteriormente, de placas difusas que contêm formas insolúveis do
peptídeo. Os oligômeros têm efeito neurotóxico e promovem uma cascata de eventos (inclusive com
a participação de mediadores inflamatórios) que culminam com a formação das placas neuríticas.
Os emaranhados neurofibrilares, por sua vez, têm como constituinte molecular principal a proteína
tau hiperfosforilada. Na DA ocorre hiperfosforilação da proteína, que deixa de se ligar aos
microtúbulos e forma filamentos helicoidais pareados insolúveis, que se agregam formando os
emaranhados neurofibrilares. A densidade de emaranhados aumenta com o envelhecimento, tanto em
indivíduos com demência quanto sem demência. Entretanto, a densidade de emaranhados
neurofibrilares é maior nos pacientes com DA do que em indivíduos normais da mesma idade, nos
quais a patologia neurofibrilar é restrita às estruturas límbicas.
24. B
Os critérios atuais para DV enfatizam a perda de memória, com progressivo declínio cognitivo, mas
com irreversibilidade que nem sempre ocorrem nestes pacientes. Além disso, correlacionam a perda
cognitiva com o comprometimento de funcionalidade, o que propicia a identificação de casos mais
tardios, subestimando a prevalência de comprometimento cognitivo causado por doença vascular
precoce. Surge, então, o termo comprometimento cognitivo vascular (CCV) para definir estágios
mais precoces dessa alteração. A importância desse termo CCV está no fato de a doença vascular
ser o fator de risco mais identificável para demências, junto com idade, e o único com potencial de
tratamento. Além disso, o conceito pode ser estendido, pois enquanto a prevenção da progressão
para CCV é análoga para prevenção secundária, a prevenção primária requer a identificação de
fatores de risco em uma pessoa suscetível, também chamado de “cérebro em risco”. Na primeira
década deste século, tem-se confirmado que o termo CCV seja mais adequado que DV, muito
embora não tenhamos critérios tão bem definidos e aceitos para CCV. A utilização de CCV evoluiu
da DIM para abranger diversas etiologias e os recentes conceitos de que o CCV subcortical é
responsável por 40% de todo o CCV, sendo o sucessor natural do conceito anterior de doença de
Binswanger, assim como CCV é o sucessor de DV. Além disso, há um reconhecimento cada vez
maior de demência mista (DM), ou seja, a coexistência de DV com outras causas de demência,
especialmente DA, sabidamente com alta prevalência.
C AP Í T U L O 9
Doenças Neuromusculares
Claudia Ferreira da Rosa Sobreira, Acary Souza Bulle Oliveira, Rosana Hermínia Scola, Elza Dias Tosta and Roberto Dias Batista Pereira
PERGUNTAS
1. Considere o seguinte evento sequencial (Fig. 1):

O esquema da Fig. 1 reflete a doença que envolve primariamente:


a) corpo celular do neurônio motor inferior;
b) gânglio da raiz dorsal;
c) junção neuromuscular;
d) músculo esquelético.
2. No esquema, o aspecto de C, onde se observa agrupamento de fibras musculares coradas com a mesma
cor, é denominado:
a) type-grouping;
b) regeneração;
c) plasticidade;
d) desnervação.
3. Considerando o mesmo esquema, pode-se afirmar que o quadro clínico clássico nessa situação é
representado pela presença de:
a) atrofia, atonia, arreflexia e fasciculações;
b) atrofia, hipertonia, arreflexia e fasciculações;
c) hipertrofia, atonia, arreflexia e contraturas;
d) hiper-reflexia, hipertonia e contraturas.
4. São doenças caracterizadas por este tipo de comprometimento:
a) Atrofia muscular espinhal, poliomielite, esclerose lateral amiotrófica.
b) Atrofia muscular espinhal, distrofia muscular de Duchenne, poliomielite.
c) Poliomielite, distrofia muscular de Duchenne, esclerose lateral amiotrófica.
d) Esclerose lateral amiotrófica, doença de Kennedy e miotonia congênita.
5. Considerando a imagem B, o principal achado eletroneuromiográfico nessa fase é representado pela
presença de:
a) ondas positivas e fibrilação;
b) velocidade de condução motora diminuída;
c) potenciais de unidade motora de pequena amplitude e duração reduzida;
d) descargas miotônicas.
6. Considerando a imagem C do mesmo esquema, o principal achado eletroneuromiográfico nessa fase é
representado pela presença de:
a) potenciais de unidade motora de grande amplitude e duração aumentada;
b) contratura;
c) descargas miotônicas;
d) aumento da latência da onda F.
7. A miastenia grave (MG) tem como características principais para o diagnóstico clínico:
a) fatigabilidade, flutuação e fraqueza de musculatura ocular extrínseca e de inervação bulbar;
b) fraqueza, fatigabilidade na musculatura bulbar;
c) mialgia difusa com insuficiência respiratória precoce;
d) dores musculares difusas e disfagia.
8. Exames de identificação de anticorpos anticomponentes da junção neuromuscular são importantes para
o diagnóstico de miastenia grave adquirida autoimune (MGAA)? Em que proporção dos pacientes são
caracterizados e porque devem sê-lo?
a) Muitos anticorpos podem estar presentes em pacientes com MGAA, em proporção muito variável e,
por isso, não têm nenhuma importância clínica ou diagnóstica.
b) Só é possível diagnosticar MGAA e iniciar o tratamento correto com a presença de anticorpos
antirreceptor de acetilcolina (R ACh) identificados no soro do paciente, já que nos casos negativos
não há resposta à terapêutica usual.
c) Apenas 10% a 20% dos pacientes não têm anticorpos anti-R Ach, e nestes é possível caracterizar o
anticorpo anti-MuSK em 5% a 10%, ;que são relacionados a uma forma diferente e mais grave de
apresentação clínica, sem patologia tímica evidente e usualmente sem resposta aos
anticolinesterásicos.
d) Só não são encontrados anticorpos em pacientes com miastenia congênita (MC).
9. Entre os procedimentos recomendados para o diagnóstico de MG, destaca-se, pela sua sensibilidade, o
seguinte exame neurofisiológico:
a) Teste de estimulação repetitiva (TER) realizado em músculos distais, com estímulos de 3 Hz a 5 Hz
e até 30 Hz.
b) TER realizado nos músculos inervados por nervos cranianos, que é o exame de maior sensibilidade
para detectar MG.
c) TER, que será positivo apenas nos músculos com fraqueza clínica.
d) Teste de fibra única, que é o de maior sensibilidade para o diagnóstico de MG.
10. Para a crise miastênica, a melhor proposta terapêutica é:
a) internação em UTI, com suspensão de toda a medicação anterior e espera da resposta do paciente;
b) internação em UTI, ajuste das medicações em uso, verificação dos fatores desencadeantes e
contagem de IgIV, seguida de plasmaférese;
c) internação em UTI, ajuste das medicações em uso, verificação dos fatores desencadeantes e
realização de plasmaférese, se não houver resposta a IgIV;
d) internação em UTI, retirada de toda a medicação anterior e espera da resposta do paciente com
introdução de imunossupressor.
11. É correto afirmar que, nos casos de MGAA, a timectomia:
a) deve ser indicada sempre que a tomografia computadorizada mostrar aumento do timo e
calcificações, ou a ressonância magnética revelar aumento do timo com aumento da vascularização;
b) deve ser indicada sempre que houver a presença de anticorpos anti-R ACh, anti-MuSK e tomografia
computadorizada de mediastino revelando aumento do timo;
c) deve sempre ser indicada precocemente, ainda que não haja a presença dos anticorpos específicos
ou aumento do timo no exame de imagem;
d) pode ser indicada sempre, pois é hoje um procedimento sem riscos.
12. Paciente do sexo feminino, 15 anos de idade, aos cinco anos mostrou sinais de fraqueza muscular nos
membros inferiores, de distribuição proximal, e nos membros superiores de caráter assimétrico, com
predomínio distal no membro superior direito. Negava episódios de diplopia, porém os demais sintomas
se acentuavam no final da tarde. História familiar positiva, com casos semelhantes na família, porém sem
diagnóstico definido. Com suspeita de doença da junção neuromuscular, realizou teste de estimulação
repetitiva, em que se observou, além de decremento superior a 10% nos nervos facial e ulnar, uma dupla
onda no potencial de ação muscular composto. Qual seria o melhor diagnóstico em relação a esta doença
da junção neuromuscular?
a) Miastenia grave com anticorpos anti-musK.
b) Síndrome miastênica Lambert-Eaton like.
c) Síndrome miastênica congênita do tipo cinturas (DOK7).
d) Síndrome miastênica congênita do tipo canal lento (SCL).
13. Qual dos tratamentos a seguir deveria ser evitado por causa da possibilidade de exacerbar este tipo
de doença da junção neuromuscular?
a) Corticosteroide.
b) Sulfato de quinidina.
c) Salbutamol.
d) Fluoxetina.
14. Quanto à manifestação clínica das miopatias, pode-se dizer que:
a) o repertório de manifestações clínicas é muito restrito, representado basicamente por fraqueza
muscular progressiva;
b) as miopatias manifestam-se por fraqueza muscular acompanhada de mialgia;
c) quando a fraqueza muscular está presente, pode ocorrer, de formas variadas, a fraqueza muscular
progressiva, fraqueza muscular de evolução relativamente estável e fraqueza muscular episódica;
d) câimbra é uma das manifestações mais frequentes das miopatias.
15. Com relação à fraqueza muscular nas miopatias, sabe-se que:
a) fraqueza restrita ao segmento distal dos membros descarta uma miopatia, pois é a característica que
indica uma neuropatia;
b) a distribuição da fraqueza muscular varia de acordo com a miopatia em questão, com variações
maiores ou menores de caso a caso, conforme a doença;
c) a distribuição da fraqueza muscular varia de acordo com a miopatia em questão, não se observando
variações de caso a caso;
d) a fraqueza muscular nas miopatias tem caráter flutuante, em decorrência da fatigabilidade precoce.
16. São enzimas musculares:
a) Creatinaquinase (CK), aldolase, transaminase oxalacética (TGO), transaminase glutâmico-pirúvica
(TGP) e desidrogenase láctica ou lactato desidrogenase (LDH).
b) Creatinaquinase (CK), gama-glutamil-transferase (gama GT), fosfatase alcalina e aldolase.
c) Gama-glutamil-transferase (gama GT), transaminase oxalacética (TGO), transaminase glutâmico-
pirúvica (TGP).
d) Creatinaquinase (CK), aldolase, desidrogenase láctica ou lactato desidrogenase (LDH) e amilase.
17. Sobre a dosagem sérica das enzimas musculares, como exame complementar, é verdadeiro afirmar
que:
a) a elevação sérica das enzimas musculares indica a presença de uma miopatia;
b) a elevação sérica das enzimas musculares indica a presença de uma distrofia muscular;
c) elevações menores que cinco vezes o limite superior da normalidade indicam acometimento
neurogênico;
d) é uma importante ferramenta na investigação diagnóstica e no acompanhamento clínico de pacientes
com miopatia, embora se possa elevar também em outras situações, como processos neurogênicos.
18. Sobre as miopatias inflamatórias idiopáticas, é correto dizer que:
a) a polimiosite, principal doença que representa o grupo, tem sua patogênese relacionada à
citotoxicidade por linfócitos B;
b) a polimiosite, uma das principais doenças que representam o grupo, tem sua patogênese relacionada
à citotoxicidade por linfócitos CD8+ e células B;
c) a dermatomiosite, uma das principais doenças que representa o grupo, tem sua patogênese
relacionada à citotoxicidade por linfócitos CD4+ e células B;
d) a miosite por corpúsculo de inclusão tem sua patogênese relacionada à toxicidade por linfócitos B.
19. O tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas consiste em:
a) corticosteroides como primeira escolha, seguidos por β-interferon;
b) corticosteroides como primeira linha e metotrexato, ciclosporina, azatioprina, imunoglobulina
humana intravenosa como drogas de segunda linha;
c) ciclofosfamida e imunoglobulina humana intravenosa como associação de primeira linha, seguidas
de corticosteroides e azatioprina;
d) azatioprina e β-interferon como primeira escolha, seguidos por corticosteroides.
20. Uma vez que o músculo esquelético é muito suscetível à toxicidade por drogas, é correto afirmar que:
a) corticosteroides, estatinas, álcool e diuréticos estão entre as drogas capazes de causar
miotoxicidade;
b) a alta susceptibilidade à toxicidade decorre da fragilidade da membrana muscular;
c) são raras as drogas que levam à miotoxicidade, já que poucas delas atingem concentrações
suficientes no músculo esquelético;
d) embora altamente suscetível à toxicidade, a escassa vascularização do tecido muscular é fator de
proteção do tecido.
21. Paciente de sete anos de idade, masculino, com história de alteração na marcha há dois anos, com
piora progressiva. Ao exame, em posição sentada, somente se levanta com auxílio das mãos. Há fraqueza
muscular proximal nos membros inferiores. Os reflexos patelares estão abolidos, mas os aquilianos estão
preservados, com sensibilidade normal. O comprometimento topográfico mais provável é no(a):
a) músculo esquelético;
b) corno anterior da medula;
c) raiz nervosa motora;
d) junção neuromuscular.
22. Considerando a história clínica apresentada na pergunta anterior e o heredograma a seguir (Fig. 2),
onde o paciente em estudo (III-5) apresenta uma doença semelhante à de outros membros familiares,
alguns já falecidos, o diagnóstico mais provável é o de:
a) distrofia muscular de Duchenne;
b) doença de Charcot-Marie-Tooth;
c) paraparesia espástica hereditária;
d) atrofia muscular espinhal.
23. Ainda em relação ao caso clínico descrito, o diagnóstico de certeza pode ser feito por meio de exame
imuno-histoquímico, como apresentado a seguir (Fig. 3). Qual é a proteína que se encontra deficiente?


a) Distrofina.
b) Merosina.
c) Disferlina.
d) Adalina.
24. As contraturas articulares são encontradas em diferentes doenças musculares. Entre as distrofias
musculares que classicamente apresentam defeitos de condução cardíaca e contraturas articulares
precoces, está a:
a) distrofia muscular de Becker;
b) distrofia muscular de Emery-Dreifuss;
c) distrofia miotônica do tipo 1;
d) distrofia muscular do tipo cinturas por deficiência de alfa-sarcoglicana.
25. Paciente de 48 anos, do sexo feminino, relata que desde os 14 anos de idade apresenta dificuldade
para elevar os braços acima dos ombros. Aos 20 anos iniciou com dor lombar e associa essa queixa à
fase em que iniciou com dificuldade para deambular e recentemente subir escadas. Houve piora
importante da fraqueza nos membros superiores, com predomínio no membro superior direito. Relata que
nunca conseguiu assobiar corretamente. Sua mãe e um de seus três irmãos têm problema semelhante.
Relata que as alterações na mãe são discretas, porém o irmão, hoje com 30 anos, apresenta perda
auditiva e acometimento mais acentuado que o da própria paciente. Ao exame físico, observou-se
fraqueza facial bilateral, dificuldade em protrair os lábios, fraqueza muscular proximal nos membros
superiores, com escápula alada bilateralmente, mais acentuada à direita. Fraqueza da musculatura
abdominal. Marcha anserina e lordose lombar acentuada. Qual seria o diagnóstico mais provável da
paciente e quais os aspectos mais relevantes que auxiliariam no diagnóstico diferencial?
a) Distrofia muscular facioescapuloumeral. Aspectos relevantes: doença autossômica dominante,
fenômeno de antecipação, hipoacusia.
b) Distrofia muscular facioescapuloumeral. Aspectos relevantes: lordose, fraqueza nos membros
inferiores, hipoacusia.
c) Distrofia muscular de Emery-Dreifuss. Aspectos relevantes: doença autossômica dominante,
fenômeno de antecipação, escápula alada.
d) Distrofia muscular do tipo cinturas pélvico-escapular tipo 2A, calpainopatia. Aspectos relevantes:
doença autossômica dominante, fenômeno de antecipação e escápula alada.
26. Paciente feminina, 14 anos, pais consanguíneos. Desde os quatro anos iniciou com dores musculares,
principalmente à deambulação, com contrações musculares nos membros inferiores com duração de cinco
segundos, seguidas de intensa dor. Posteriormente apresentou sintomas semelhantes nos membros
superiores, abdome e região dorsal. Os sintomas apareciam no repouso, ao exercício e durante o sono, e
o acometimento dos membros inferiores dificultava a deambulação. Ao exame neurológico, observava-se
hipertrofia muscular nos membros inferiores, força muscular proximal grau 4. A percussão muscular
desencadeava mioedema, contração muscular sustentada e ondulações por contração muscular
involuntária. Os movimentos de ondulação também eram induzidos pelo estiramento súbito do músculo
quadríceps femoral, caracterizados como fenômeno de rippling. Os exames laboratoriais mostraram
dosagem sérica de creatinaquinase de 647U/L (normal < 145U/L). A eletromiografia de agulha mostrou
padrão miopático e silêncio elétrico durante o fenômeno de rippling. O diagnóstico mais provável desta
paciente é:
a) miosite por corpos de inclusão citoplasmática;
b) miopatia miofibrilar;
c) deficiência de caveolina 3;
d) distrofia miotônica tipo 2.
27. Qual das drogas citadas a seguir seria mais apropriada para o tratamento da distrofia muscular de
Duchenne e qual seria seu melhor benefício?
a) Azatioprina, prolongamento do tempo de deambulação.
b) Corticosteroide, estabilização dos parâmetros respiratórios.
c) Imunoglobulina, redução da frequência de infecções.
d) Ciclosporina, redução do risco de progressão da escoliose.
28. Além da presença de miotonia, quais achados clínicos auxiliam o diagnóstico de distrofia miotônica
do tipo 1?
a) Fatigabilidade; hipoestesia em bota e luva; fraqueza facial, para flexão do pescoço e
predominantemente distal nos membros; hiper-reflexia.
b) Fraqueza facial e predominantemente proximal nos membros superiores; catarata precoce;
hipertrofia muscular e hiporreflexia.
c) Fraqueza facial, para flexão do pescoço e predominantemente distal nos membros; herança
autossômica dominante com piora em gerações subsequentes; acometimento multissistêmico.
d) Fatigabilidade; fraqueza facial, para flexão do pescoço e predominantemente proximal nos
membros; herança autossômica dominante com piora em gerações subsequentes; hipertrofia
muscular.
29. Como se explica o fenômeno de antecipação nas distrofias miotônicas?
a) O maior tempo de evolução da doença faz com que o quadro clínico seja mais grave.
b) Explica-se pela característica da mutação, com aumento do número de genes acometidos com o
passar das gerações.
c) Explica-se pelo padrão de herança autossômica dominante com penetrância incompleta.
d) Explica-se pelo tipo de mutação genética, havendo, com o passar das gerações, aumento do número
de repetições de uma sequência de nucleotídeos.
30. Paciente de 34 anos, masculino, branco, servente de pedreiro, apresentando-se em consulta em
pronto-socorro de neurologia com história de fraqueza muscular presente em quase todas as segundas-
feiras no período matutino. Contava que era uma pessoa normal de segunda à tarde até o domingo à noite,
mas apresentava fraqueza muscular nos quatro membros ao tentar se levantar ao redor das 5 horas das
segundas-feiras. Esta fraqueza durava de minutos a horas, com melhora espontânea. Há seis meses os
episódios de fraqueza têm sido mais generalizados e duradouros. Já passou em três avaliações médicas
sem nenhuma elucidação etiológica. Vinha fazendo uso de vitaminas, sem nenhuma mudança no quadro
clínico. Negava mialgia, cãibra, dormência, alteração esfincteriana, alteração gastrintestinal ou disfunção
erétil. Negava uso de drogas, álcool ou tabaco. Não havia outros membros na família com história
semelhante. Ao exame físico, apresentava-se em bom estado geral, com aspecto nutrido. A marcha, o
equilíbrio, a força muscular e os reflexos profundos encontravam-se completamente normais. Não havia
alteração sensitiva, e as manobras cerebelares estavam normais. Nenhum comprometimento de nervos
cranianos foi detectado. O paciente parecia um pouco ansioso, mas sem expressar desejo de um ganho
secundário à relação da história apresentada. Trazia consigo alguns resultados normais de exames
subsidiários realizados neste período: hemograma, glicemia, creatinina, transaminases, bilirrubina,
hormônios tireoidianos, eletroforese de proteínas séricas, ferro, transferrina; creatinoquinase;
eletroneuromiografia; tomografia computadorizada de crânio. Considerando os aspectos clínicos, qual
seria o sítio topográfico de envolvimento mais provável?
a) Músculo esquelético.
b) Encéfalo.
c) Corno anterior da medula.
d) Junção neuromuscular.
31. Cerca de um mês depois, também numa segunda-feira, o paciente retorna ao pronto-socorro carregado
pelo irmão, sendo encaminhado para a sala de emergência, devido a um quadro de tetraplegia. Este
episódio de fraqueza foi referido como o mais grave de todos. Ao exame, apresentava-se com frequência
cardíaca de 92 bpm, pressão arterial 13 × 8 mm Hg. Diferentemente do exame anterior, os reflexos
profundos estavam hipoativos ou abolidos. Foi submetido a coleta de exames subsidiários, e uma biópsia
muscular foi realizada no músculo deltoide. Já nos cortes com hematoxilina-eosina verificou-se a
presença de falhas no interior das fibras musculares, confirmadas também em coloração com ATPase.
Essas falhas não se coravam nas colorações com PAS (ácido periódico de Shiff) e com oil-red O (Fig.
4). Considerando os achados na biópsia muscular, qual é o diagnóstico mais adequado?

Biópsia muscular, músculo deltoide. Coloração com ATPases X 40.


a) Miopatia vacuolar.
b) Miopatia congênita.
c) Desnervação aguda.
d) Bloqueio da junção neuromuscular.
32. Com relação ao caso descrito nas perguntas anteriores, entre os exames a seguir, qual é o de maior
relevância para um diagnóstico etiológico definido?
a) Dosagem de sódio e potássio.
b) Eletroneuromiografia com estimulação repetitiva.
c) Ressonância magnética de músculo esquelético.
d) Ressonância magnética de coluna (cervical, torácica, lombossacral) e encéfalo.
33. Na impossibilidade de realizar qualquer outro exame, neste momento, seria lícito tratar o paciente
com:
a) cloreto de potássio;
b) benzodiazepínico;
c) metilprednisolona;
d) tiamina.
34. As miopatias congênitas, inicialmente classificadas apenas do ponto de vista morfológico (alteração
observada à biópsia muscular), podem atualmente ter sua classificação refinada de acordo com a
alteração genética. São genes envolvidos na gênese da miopatia nemalínica:
a) Actina (ACTA1), selenoproteína (SEPN1) e distrofina.
b) Tropomiosina 3 (TPM3), selenoproteína (SEPN1) e merosina.
c) Tropomiosina 3 (TPM3), nebulina (NEB) e actina (ACTA1).
d) Nebulina (NEB), lamina A/C e miotubularina (MTM1).
35. No grupo das miopatias metabólicas, há doenças que se manifestam predominantemente por fraqueza
muscular de caráter progressivo. São exemplos dessas doenças:
a) Deficiência de carnitina palmitoil transferase II (CPTII), paralisia periódica hipocalêmica,
deficiência de miofosforilase (doença de McArdle) e deficiência de maltase ácida (doença de
Pompe).
b) Oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO), deficiência primária de carnitina, deficiência
de maltase ácida (doença de Pompe) e deficiência da enzima desramificadora.
c) Oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO), deficiência de miofosforilase (doença de
McArdle), miotonia congênita e deficiência de carnitina palmitoil transferase II (CPTII).
d) Deficiência primária de carnitina, deficiência de miofosforilase (doença de McArdle), deficiência
de fosfofrutoquinase e deficiência da enzima desramificadora.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. A
O esquema representa o clássico padrão de comprometimento neurogênico ou por lesão do corpo
celular do neurônio motor inferior, situado no corno anterior da medula ou de seu prolongamento
(axônio).

A = Mosaico normal, onde as fibras musculares aeróbicas estão dispostas sob uma forma aleatória.
B = Comprometimento neurogênico, ocasionando desnervação e, subsequentemente, atrofia de fibras
musculares.
C = Reinervação pelo neurônio mais próximo, geralmente de outro tipo funcional, ocasionando
agrupamento de fibras de mesma cor (histoquímico).

2. A
O agrupamento de fibras musculares coradas com a mesma cor nas reações histoquímicas,
especialmente das ATPases miofibrilares, é observado nos processos de reinervação. Nesse processo, o
neurônio motor inferior mais próximo às fibras desnervadas assume a inervação dessas fibras, que
passam a ser do mesmo tipo das demais inervadas por esse neurônio, gerando grandes grupos de fibras
ora do tipo 1, ora do tipo 2. Esse agrupamento de fibras do mesmo tipo (em inglês type-grouping) leva à
perda do padrão em mosaico usualmente observado no músculo esquelético normal.
3. A
O quadro clínico clássico no acometimento do neurônio motor inferior é representado por atrofia,
atonia, arreflexia, fraqueza e fasciculações, podendo ou não haver contratura.
4. A
Entre as doenças que devem ser consideradas quando se observam as alterações apresentadas no
esquema acima, destacam-se:
– atrofia muscular espinhal do tipo I (doença de Werdnig-Hoffmann), do tipo II (intermediária) e do
tipo III (doença de Kugelberg- Welander);
– poliomielite;
– doença do neurônio motor, esclerose lateral amiotrófica.
5. A
A imagem B do esquema representa o processo de desnervação aguda, no qual são observadas no
eletroneuromiograma (ENMG) fibrilações e ondas positivas.
6. A
No processo de reinervação (C), caracterizado na biópsia muscular pelo agrupamento de fibras do
mesmo tipo histoquímico (type-grouping), aparecem no ENMG potenciais gigantes e com duração
aumentada, representando a presença de grandes unidades motoras.
7. A
As principais diferenças de apresentação clínica entre a MG e outras doenças neuromusculares é a
flutuação dos sintomas e o acometimento da musculatura ocular extrínseca, que não ocorre na doença do
neurônio motor nem nas doenças próprias dos músculos como a polimiosite.
8. C
A MGAA tem diferenças marcantes quando associada a anticorpos anti-R ACh ou anti-MuSK, sendo
fundamental sua quantificação nos soros dos pacientes. A começar pela apresentação clínica, que é
usualmente mais grave e de início bulbar na forma anti-MuSK, não responde adequadamente aos
anticolinesterásicos e não tem uma patologia tímica que permita uma indicação de timectomia. Outros
anticorpos podem vir a ter importância à medida que forem sendo estudados, já que nas formas
duplamente negativas ainda há espaço para possível resposta ao tratamento clássico das MG, sendo,
portanto, considerada ;MGAA. Há relatos raros de ;formas de MC com anticorpos positivos.
9. D
Quando o TER for negativo, mesmo realizado em condições ideais, deve-se propor o teste de fibra
única, que demonstrou ter a maior sensibilidade, ainda que não especificidade para este diagnóstico.
10. C
É importante realçar que, ao se fazer plasmaférese, também se retiram as medicações usadas,
desperdiçando, assim, a IgIV, medicação de alto custo, ainda que seja mais em conta do que a
plasmaférese. Há trabalhos que procuram mostrar a equivalência de ambos os procedimentos, mas outros
consideram a plasmaférese mais eficaz. O uso de imunossupressor tem que ser instituído em perspectiva
de longo prazo, avaliando os efeitos benéficos e adversos.
11. A
Na realidade, a timectomia, nas melhores condições, ainda apresenta risco de mortalidade (< 1%), 6%
de insuficiência respiratória aguda e 11% de infecção, e ainda pode ocorrer lesão do nervo recorrente
laríngeo e do frênico. Outrossim, a MGAA com positividade para anti-MuSK não tem suporte patológico
para indicação de timectomia.
12. D
A SCL pode apresentar-se em qualquer fase da vida, seja na infância, adolescência ou vida adulta. O
diagnóstico de SCL pode ser sugerido pela manifestação clínica e pela história familiar. O padrão de
herança é autossômico dominante, com alto grau de penetrância, mas com grau de expressão variável.
Com relação aos aspectos clínicos, diplopia é raramente encontrada, e a ptose palpebral, quando
presente, é leve ou moderada. Os músculos tipicamente afetados, de forma assimétrica, são os cervicais,
escapulares e extensores dos dedos, sendo os dos membros inferiores menos envolvidos que os dos
superiores, fadigando-se facilmente após exercício, como ocorreu em nosso caso. A fraqueza e a
fatigabilidade podem flutuar no decorrer do dia e com a intensidade da atividade física. O diagnóstico é
confirmado por meio do estudo da condução nervosa motora (potencial de ação muscular composto com
dupla onda) e da análise molecular do R ACh.
13. A
A SCL está associada à queda lenta da corrente nas placas motoras, desestabilização do estado de
canal fechado, episódios de ativação prolongada do R ACh e uma miopatia da placa motora, causada por
sobrecarga catiônica, na região pós-sináptica. Para o tratamento existe melhora discreta com o uso de
inibidores da acetilcolinesterase e piora com o uso de corticosteroides. O tratamento para esta síndrome
consiste no uso de quinidina (adultos: iniciar com sulfato de quinidina, 200 mg, três vezes ao dia, por via
oral; crianças: 15-60 mg/kg/dia divididos em quatro ou cinco doses, por via oral); fluoxetina (dose para
adultos: 60-80mg/dia; para crianças não existe definição da dose); e albuterol (no Brasil, salbutamol) na
dose de 0,1 mg/kg/dia (máximo de 2 mg/dose), divididos em três vezes, para crianças de 2-6 anos de
idade, e 2 mg/dose 2-3 vezes por dia para crianças de 6-12 anos de idade. Os efeitos colaterais das
drogas, principalmente da quinidina, devem ser monitorizados (distúrbios gastrointestinais,
hematológicos, cardíacos e interações medicamentosas). A quinidina e a fluoxetina são “bloqueadores”
dos canais abertos de R ACh, encurtando a duração dos eventos de abertura do canal, de acordo com a
concentração da droga. O mecanismo de ação do salbutamol neste tipo de síndrome miastênica congênita
ainda não está bem estabelecido.
14. A
As miopatias manifestam um repertório relativamente restrito de manifestações clínicas; estas,
entretanto, não se restringem à fraqueza muscular, podendo ocorrer mialgia, fadiga precoce, câimbra,
miotonia, deformidades por retrações tendíneas, entre outras. A fraqueza muscular, quando presente, pode
ser progressiva, estável ou mesmo episódica, como ocorre nas paralisias periódicas.
15. B
A fraqueza muscular é um importante sintoma no contexto das miopatias. A determinação da
distribuição da fraqueza pode auxiliar o diagnóstico diferencial dentro do grupo, já que algumas doenças
apresentam distribuição peculiar da fraqueza, como a distrofia facioescapuloumeral, a distrofia
miotônica do tipo 1, a miosite com corpos de inclusão, entre outras. Observam-se, no entanto, variações
maiores ou menores de caso a caso. Exemplo dessa variação é o acometimento predominantemente
proximal ou distal que pode ocorrer na distrofia muscular de cinturas 2B, sendo tal variação observada
mesmo dentro da mesma família.
16. A
São exemplos de enzimas musculares a CK, a aldolase, a LDH, a TGO e a TGP. A CK, no entanto, é a
principal enzima muscular a ser considerada, por ser abundante no músculo esquelético.
17. D
Dosagem sérica das enzimas musculares é um exame complementar relevante no processo de
investigação diagnóstica das miopatias. Quando essas enzimas extravasam em maior quantidade para o
sangue periférico, constituem um indício indireto de lesão da fibra muscular. Podem também ser úteis no
acompanhamento clínico em situações específicas, como no decorrer do tratamento de uma miopatia
inflamatória, ou mesmo na identificação precoce de uma miopatia tóxica quando se prescreve uma droga
com reconhecido potencial de toxicidade muscular, entre outras. Ocasionalmente, representam o único
sinal de acometimento da musculatura esquelética, como é o caso das hiperckemia assintomáticas. É
importante lembrar que nem toda miopatia se acompanha de elevação sérica das enzimas musculares e
que processos localizados, como traumatismos e injeção intramuscular, assim como atividade física
excessiva ou mesmo um processo neurogênico com desnervação muscular, podem resultar em elevação
dessas enzimas no sangue periférico.
18. C
As miopatias inflamatórias idiopáticas constituem um grupo heterogêneo de miopatias adquiridas, com
características clínicas distintas, assim como diferenças marcantes quanto à etiopatogenia. São doenças
pertencentes a esse grupo a polimiosite, a dermatomiosite, a miosite com corpos de inclusão e a miopatia
necrotizante autoimune, que tem sido mais bem caracterizada nos últimos anos. Na miopatia necrotizante
observam-se fibras em necrose e em regeneração, com pouco ou nenhum infiltrado inflamatório,
constituído, predominantemente, por macrófagos. Nas demais, observa-se infiltrado inflamatório
composto, predominantemente, por linfócitos, presente em proporções variadas. Ao passo que na
polimiosite e na miosite com corpos de inclusão predominam os linfócitos T CD8+, na dermatomiosite
são observados linfócitos T CD4+ e linfócitos B. Por se tratar de uma vasculite, os achados
anatomopatológicos da dermatomiosite incluem a presença de alterações vasculares, com necrose e
alteração na densidade de capilares, necrose de células endoteliais, trombose de veias e artérias de
médio calibre, depósito de imunoglobulinas, complemento e moléculas de adesão, assim como atrofia
predominantemente perifascicular (grande quantidade de fibras atróficas na periferia do fascículo
muscular).
19. B
O tratamento das miopatias inflamatórias idiopáticas consiste no uso de imunossupressão e
imunomodulação inespecíficas, já que os antígenos alvos nessas doenças não são conhecidos. Os
corticosteroides são considerados as drogas de primeira linha no tratamento dessas doenças, sendo
utilizados em doses elevadas inicialmente diárias (1 mg/kg/dia, entre 60 mg/dia e 100 mg/dia para
adultos), com a possibilidade de uso intermitente na forma de pulsos de metilprednisolona intravenosa.
As drogas de segunda linha mais frequentemente utilizadas consistem nos imunossupressores azatioprina
e metotrexato e na imunoglobulina humana intravenosa com ação imunomoduladora. Para pacientes
refratários, podem ser utilizadas as drogas micofenolato mofetil, rituximab ou ciclofosfamida, entre
outras, como terceira linha de tratamento (Dimachkie e Barohn, 2012).
20. A
O músculo esquelético, tecido que abrange grandes proporções no corpo humano, é altamente
vascularizado, o que favorece a ocorrência de miotoxicidade quando há drogas circulantes. Um grande
número de drogas é capaz de causar miotoxicidade, resultando em fraqueza muscular e/ou mialgia,
mesmo quando utilizadas em doses terapêuticas, ou seja, não é necessário que haja overdose para que
efeitos colaterais relacionados à toxicidade no músculo esquelético se manifestem. A extensa lista de
drogas capazes de causar miotoxicidade inclui não apenas medicamentos, mas também álcool e drogas
ilícitas. São exemplos de medicamentos que levam à miotoxicidade: estatinas, fibratos, zidovudina,
cimetidina, amiodarona, procainamida, diuréticos, agonistas β-adrenérgicos, corticosteroides,
azatioprina, ciclofosfamida, cloroquina, colchicina, isoniazida, anfotericina B, barbituratos, fenitoína. Os
efeitos colaterais podem decorrer de miotoxicidade direta ou de efeito indireto, por exemplo, devido a
disfunção metabólica ou inflamatória.
21. A
A presença de fraqueza muscular nos membros inferiores, sem fasciculações, sem alteração sensitiva e
com preservação dos reflexos aquilianos, praticamente define como sítio topográfico de
comprometimento o músculo esquelético. Se houvesse no presente caso a presença de atrofia e
fasciculações, o diagnóstico mais provável seria em células no corno anterior da medula.
22. A
Trata-se de quadro clássico de distrofia muscular de Duchenne (DMD): fraqueza muscular iniciada
precocemente em crianças do sexo masculino; herança recessiva ligada ao X; comprometimento
progressivo. Fazendo parte do quadro clínico clássico da DMD, devemos destacar ainda a presença de
pseudo-hipertrofia das panturrilhas, assim como comprometimento cognitivo.
23. A
O diagnóstico laboratorial da distrofia muscular de Duchenne (DMD) é caracterizado pela presença de
CK sérica muito aumentada; biópsia muscular com necrose, macrofagia, regeneração, proliferação de
tecido conjuntivo, ausência da proteína distrofina; avaliação molecular mostrando deleção de parte do
gene da distrofina (localizado no braço curto do cromossomo X – Xp21) na maioria dos pacientes. A
ressonância magnética de encéfalo não é exame subsidiário fundamental.
24. B
A distrofia muscular de Emery-Dreifuss caracteriza-se por sinais de miopatia crônica, com herança
ligada ao cromossomo X (DMED-X), autossômica dominante ou autossômica recessiva. No aspecto
clínico, destaca-se atrofia e fraqueza muscular umeroperoneal associadas a contraturas articulares
precoces e defeitos da condução cardíaca. Observa-se variabilidade clínica, desde início precoce e
apresentação grave na infância até início na idade adulta com lenta progressão. A fraqueza muscular
inicialmente ocorre nos membros inferiores; a criança caminha na ponta dos pés. Ocorrem deformidades
do tórax e complicações cardíacas (distúrbios de condução). A cardiomiopatia ocorre em
aproximadamente 50% dos indivíduos afetados, geralmente no início da vida adulta, podendo levar à
morte súbita.
25. A
A distrofia muscular facioescapuloumeral (FSH) é uma doença muscular autossômica dominante, com
apresentação clínica muito variável e prevalência de 1:20.000 indivíduos. As principais alterações
encontradas são fraqueza de distribuição predominantemente facial, escapuloumeral, nas pernas e na
cintura pélvica. Em geral, a doença atinge inicialmente os músculos da cintura escapular, de maneira
assimétrica, causando dificuldades para elevar os membros superiores e fazendo com que as escápulas se
tornem salientes (aladas). Eventualmente podem estar associados outros achados como perda auditiva
(75%), doença vascular e anormalidades no sistema nervoso central. Na FSH também existe grande
variabilidade clínica intra e interfamilial (idade de início e o índice de progressão dentro das famílias) e
também ocorre o fenômeno da antecipação (manifestação mais precoce e mais grave com o passar das
gerações). Aproximadamente 95% dos pacientes são portadores de uma deleção de 3,3 kb envolvendo
sequências repetidas (em tandem) D4Z4 no cromossomo 4q35, identificadas com uma sonda p13E-11–
EcoRI, que detecta um fragmento menor que 35 kb (em indivíduos normais esse fragmento tem 35-300
kb). Tal alteração pode afetar genes próximos, alterando a estrutura cromossômica. Não está bem claro
como estes fatores influenciam o fenótipo deste tipo de distrofia muscular. Para o diagnóstico, além do
aspecto clínico, o estudo genético demonstra alta sensibilidade e especificidade (95%). As enzimas
musculares, assim com a eletroneuromiografia, não têm um papel muito importante no diagnóstico da
distrofia muscular tipo FSH.
26. C
Rippling muscle disease (RMD) é uma miopatia benigna com sintomas e sinais de hiperexcitabilidade
muscular, pouco descrita na literatura. Em 1975, Tobergsen descreveu as principais manifestações
clínicas da doença em uma família com herança autossômica dominante que apresentava contração
muscular persistente e ondulações por contração muscular involuntária, características do fenômeno de
rippling, provocadas por estímulos mecânicos, tais como bater e alongar o músculo. O termo rippling foi
introduzido por Ricker et al. e se refere às características descritas da doença e ao fenômeno de rippling,
apresentando completo silêncio elétrico durante o registro local do fenômeno no exame de
eletromiografia com agulha. A maioria dos casos descritos de RMD tem origem genética, com mutações
que codificam a caveolina 3, que é uma proteína ligada à membrana, localizada no sarcolema no sistema
dos túbulos T do músculo esquelético. Entretanto, há formas descritas de RMD em pacientes com
doenças autoimunes, como a miastenia grave, a miastenia grave associada à polimiosite e pacientes com
timoma, sugerindo uma origem imunogênica para esta forma de apresentação.
27. B
Apesar dos avanços em genética molecular, o manejo das distrofias musculares remanesce nos
cuidados de suporte e no tratamento das complicações como infecções, alterações metabólicas,
cardiopatia, problemas respiratórios, gastrointestinais, ortopédicos e nutricionais. Na distrofia muscular
de Duchenne, a utilização dos corticosteroides é considerada padrão no cuidado dos pacientes. Os
estudos mostram que a utilização do corticosteroide, quando comparado com o placebo, relaciona-se a
uma relativa melhora da força muscular, prolongamento do tempo de deambulação, redução do risco de
progressão da escoliose e estabilização dos parâmetros respiratórios. A dose de início recomendada é de
0,75 mg/kg/dia de prednisona ou 0,9 mg/kg/dia de deflazacorte. Efeitos colaterais da medicação devem
ser monitorizados, principalmente o retardo do crescimento e a síndrome de Cushing. O início da terapia
com corticosteroide deve ser uma decisão individual, considerando-se o estado funcional, os riscos
preexistentes (alterações ósseas e obesidade, entre outros) e a idade, não sendo recomendado para
crianças que ainda estão ganhando habilidades motoras, especialmente menores de dois anos. Entre os
dois e os cinco anos, dependerá da fase clínica e da velocidade de deterioração. Acima dos seis anos, é
recomendado com as devidas precauções. A avaliação óssea se fará necessária, principalmente se o
início da terapia com corticosteroide for precoce, assim como pode ser necessária a suplementação de
cálcio e vitamina D.
28. C
A distrofia miotônica do tipo 1 é uma doença multissistêmica, de herança autossômica dominante.
Além da miotonia, as manifestações musculares incluem fraqueza muscular progressiva acometendo a
musculatura da face e do pescoço (flexão do pescoço) e da porção distal dos membros superiores e
inferiores. Com o progredir da doença, a musculatura proximal também se torna acometida. É frequente o
envolvimento da musculatura respiratória. Entre as manifestações multissistêmicas, destacam-se catarata,
calvície precoce, endocrinopatias, incluindo o diabetes, cardiopatia com distúrbios tanto do ritmo
cardíaco quanto da contratilidade do miocárdio, distúrbios do sono e das funções cognitivas, entre outras.
Nessa doença observa-se o agravamento do quadro com o passar das gerações (fenômeno de
antecipação), que faz com que a idade de início seja mais precoce nas gerações subsequentes, e as
manifestações clínicas mais acentuadas.
29. D
As distrofias miotônicas são doenças genéticas causadas por mutação em genes distintos, com funções
também distintas na célula, mas que guardam em comum o mecanismo de mutação genética. A distrofia
miotônica do tipo 1 é causada por mutação no gene da proteína quinase da distrofia miotônica (DMPK),
enquanto a distrofia miotônica do tipo 2 decorre de mutação no gene de uma proteína dedo de zinco
(ZNF9). Nesses dois genes observam-se repetições de trincas (CTG no primeiro) ou quadras (CCTG no
segundo) de nucleotídeos que, ao se tornarem instáveis e aumentarem em número (aumento do número de
repetições observadas), geram RNAs mensageiros (mRNAs) aberrantes por conterem um número
exagerado de repetições de nucleotídeos. Esses mRNAs anormais apresentam efeito deletério no núcleo
das células, onde são retidos em decorrência da anormalidade que apresentam, gerando manifestações
multissistêmicas.
30. A
O quadro clínico apresentado é compatível com alteração do músculo esquelético. As crises de
fraqueza muscular, de duração de horas, ao lado de exames normais nos períodos intercríticos, indicam,
entre as hipóteses diagnósticas, paralisia periódica.
31. A
O diagnóstico de paralisia periódica foi reforçado após a realização de biópsia muscular com aspecto
vacuolar. Miopatia vacuolar é achado de determinadas enfermidades, destacando-se a paralisia
periódica, lipidoses, glicogenoses, miosite a corpo de inclusão e intoxicação por cloroquina ou
colchicina.
32. A
Paralisia periódica é a entidade caracterizada clinicamente por episódios autolimitados de fraqueza
muscular relacionados com alterações do valor sérico de potássio. Sua fisiopatologia está ligada a
defeito funcional de canais iônicos, com alteração do potencial elétrico da membrana muscular.
Dependendo do valor do potássio na crise de paralisia, a enfermidade pode ser subdividida em três
tipos: paralisia periódica hipocalêmica; paralisia periódica normocalêmica; paralisia periódica
hipercalêmica. A paralisia periódica hipocalêmica, descrita primeiramente em 1885, mas relacionada à
hipocalemia somente em 1934, é a mais comum das paralisias periódicas hereditárias, com uma
prevalência estimada de 2/100.000. Os surtos iniciam-se, geralmente, na segunda década de vida, com
crises mais incidentes no período da manhã, tendo como maiores fatores desencadeadores exercícios
físicos intensos horas antes, dieta com alto teor de carboidratos ou sódio, assim como situações de
elevado estresse emocional. Os indivíduos acometidos, previamente assintomáticos, apresentam ataques
de fraqueza envolvendo principalmente os membros e raramente a musculatura facial, extraocular e
respiratória, com duração em torno de 3-4 horas, podendo persistir a inabilidade por mais de 24 horas,
até dois ou três dias. O envolvimento dos membros se dá de maneira generalizada, em casos graves como
tetraplegia, com perda dos reflexos tendinosos e sintomas subjetivos de acometimento sensitivo não
demonstrado pelos testes de sensibilidade. Nos períodos livres de ataques, a força muscular retoma a
normalidade. Embora os ataques tenham uma tendência à remissão após a quarta década de vida, uma
fraqueza muscular proximal pode tornar-se permanente, comprometendo as porções proximais dos
membros inferiores. Com a progressão da doença ao longo dos anos, começam a aparecer sinais de
fraqueza nos períodos entre os ataques, a despeito da diminuição da frequência, podendo levar a
debilidades progressivas e ao confinamento em cadeiras de rodas, principalmente nos casos não tratados.
Frequentemente, miotonia palpebral está presente nos intervalos livres de fraqueza. Os ataques
geralmente se iniciam na segunda década, podendo começar mais cedo, aos três ou quatro anos, e
invariavelmente estão ausentes após os 30 anos; a suspeita clínica, a partir da terceira década, passa a
recair em outras formas de paralisias periódicas. Aproximadamente dois terços dos acometidos têm
história familiar da enfermidade, demonstrando um caráter autossômico dominante, com penetrância
completa nos homens e variável nas mulheres, resultando prevalência maior nos homens. Em cerca de um
terço dos casos o acometimento se manifesta de forma esporádica. Os achados laboratoriais demonstram
valores séricos de potássio reduzidos durante os ataques ou menos comumente nos limites inferiores de
normalidade, estando normais nos períodos entre crises. A dosagem da atividade da enzima
creatinoquinase é, usualmente, normal. A biópsia muscular pode revelar alterações como atrofia,
agregados tubulares e vacúolos, e a microscopia eletrônica apresenta a dilatação do retículo
sarcoplasmático decorrente da movimentação da água acoplada ao fluxo de íons. No entanto, estes
achados não estão relacionados com a gravidade das crises de paralisia. Análise genética tem localizado
o gene da PPHipo no cromossomo 1q31-q32, que contém o gene para a subunidade alfa do canal de
cálcio de di-hidropiridina-sensível, designado CACNL1AS. Nas paralisias periódicas hipocalêmicas
secundárias, as crises de paralisia estão associadas à depleção de potássio de causa secundária,
destacando-se transtornos gastrointestinais e renais. A forma adquirida de paralisia periódica
hipocalêmica, observada em hipertireotoxicose, ocorre tipicamente em indivíduos de origem asiática,
com predominância no sexo masculino; ao contrário, os ataques de crises tireotóxicas acomentem mais
frequentemente as mulheres. A suspeita clínica se torna evidente com início de ataques de paralisia em
idade superior a 30 anos. Os valores de hormônios tireoidianos (tiroxina e tri-iodotironina) nem sempre
estão elevados, e o hormônio tireotrófico (TSH) habitualmente está deprimido. Pode-se, ainda, observar
o aumento da captação do iodo radioativo pela tireoide. A resolução da crise tireotóxica cursa com a
abolição dos períodos de paralisia. Paralisia periódica hipercalêmica (PPHiper), descrita primeiramente
em 1951, caracteriza-se por ataques de fraqueza de início no período de aleitamento ou na infância.
Diferentemente da PPHipo, as crises de fraqueza podem ocorrer em qualquer hora do dia, principalmente
nos membros, geralmente nos membros inferiores, durando em média de uma a três horas. Observam-se
fenômenos miotônicos frequentemente nos intervalos livres de fraqueza, tornando-se menos constantes na
evolução clínica da doença e muitas vezes só identificados em exame eletromiográfico. Entretanto,
quando paralisado, o músculo permanece inexcitável à estimulação elétrica. Manifestações clínicas mais
importantes aparecem no decorrer dos anos, como o aumento da frequência dos ataques e a deterioração
da força muscular, que se mantinha preservada fora dos ataques. Durante os ataques de fraqueza, os
valores séricos de potássio encontram-se elevados ou normais, sendo o reconhecimento desta variação
essencial para o diagnóstico. A dosagem da atividade da creatinoquinase frequentemente se encontra
elevada, e o estudo eletroneuromiográfico detecta o fenômeno miotônico. A biópsia muscular apresenta
um padrão variável de fibras atróficas, vacuolização e degeneração. A enfermidade é transmitida sob a
forma autossômica dominante, com penetrância completa, afetando igualmente os dois sexos, com a
presença de mutações no gene do canal de sódio (SCN4A). A síndrome de Andersen é caracterizada por
episódios de paralisia periódica sensíveis aos níveis de potássio associados a batimentos ventriculares
prematuros, geralmente bigeminismos ou taquicardia. O reconhecimento desta síndrome se faz pelas
alterações dismórficas presentes, como baixa estatura, hipertelorismo, clinodactilia, implantação baixa
das orelhas e hipoplasia mandibular. As alterações cardiológicas são diagnosticadas primeiro, e a
paralisia periódica demonstrada posteriormente. O aumento dos valores séricos de potássio precipita
ataques de fraqueza, porém normaliza o eletrocardiograma; do mesmo modo, valores reduzidos de
potássio melhoram a fraqueza e deterioram o eletrocardiograma. Análise genética tem localizado o gene
no cromossomo 17q23, resultando em mutação em KCNJ2, relacionada com canal iônico de potássio.
33. A
Todas as formas de paralisia periódica primária têm boa resposta ao tratamento. Uma vez identificadas
e diagnosticadas, medidas preventivas das crises são essenciais. Trabalhos multicêntricos aplicados em
pacientes com paralisia periódica, tanto nas formas hiper como hipocalêmica, têm algumas conclusões
padronizadas que permitem otimização das orientações terapêuticas. Dentre os fatores precipitantes de
paralisia periódica hipocalêmica, destacam-se a atividade física excessiva e a dieta rica em
carboidratos. A atividade física excessiva pode ocasionar acidose lática, com perda de potássio pelos
rins. A dieta rica em carboidratos ocasiona entrada de potássio para o meio intracelular. Já na paralisia
periódica hipercalêmica, as crises podem ser precipitadas por repouso após atividade física, jejum
prolongado, administração de potássio, baixa temperatura, infecção e estresse. Na paralisia periódica
hipocalêmica, as crises respondem à ingestão oral de soluções de potássio ou à reposição endovenosa,
com algumas precauções. O controle dietético deve apresentar baixo teor de sódio e de carboidratos. A
resposta terapêutica à acetazolamida ou à diclorfenamida, para o controle das crises, é favorável na
maioria dos casos, sendo preventiva da deterioração da força muscular. Outros diuréticos como o
triantereno e a amilorida têm-se mostrado eficazes na prevenção dos ataques. A resolução da crise
tireotóxica cursa com a abolição dos períodos de paralisia. Na PPHiper os ataques são breves e,
ocasionalmente, sem necessidade de tratamento, sendo a depleção do potássio por diurese o tratamento
nas crises. O uso da acetazolamida e de diuréticos caliopênicos tem-se mostrado eficaz no controle dos
ataques, mas com discutida atuação na prevenção da fraqueza. O tratamento, quando necessário, é feito
com administração endovenosa de gluconato de cálcio e de glicose.
34. C
Assim como as demais miopatias congênitas, a miopatia nemalínica era inicialmente caracterizada sob
o ponto de vista clínico e morfológico (achado de corpos nemalínicos nas fibras musculares). Com o
advento da biologia molecular e a identificação de mutações genéticas causadoras dessas doenças,
observou-se que a miopatia nemalínica pode decorrer de mutações em diferentes genes. Apesar da
heterogeneidade genética, observa-se que os genes de proteínas sarcoméricas são predominantemente
acometidos, como os genes da tropomiosina 3, da nebulina, da actina, da tropomiosina 2 e da troponina
T1.
35. B
Podemos dizer que, de forma geral, a miopatia nas doenças metabólicas manifesta-se por intolerância
ao exercício ou por fraqueza muscular, frequentemente de caráter progressivo. Isso ocorre tanto nas
doenças do metabolismo dos carboidratos quanto nas do metabolismo dos lipídios e da cadeia
respiratória. Exemplos de miopatias metabólicas que se apresentam predominantemente por fraqueza
muscular progressiva são: doença de Pompe (deficiência de α-glicosidase ácida ou maltase ácida),
deficiência da enzima desramificadora, deficiência da enzima ramificadora, deficiência primária de
carnitina, deficiência de múltiplas acilCoA desidrogenases responsiva à riboflavina (RR-MADD),
oftalmoplegia externa progressiva crônica (CPEO), entre outras. Esse conhecimento é essencial para o
estabelecimento do diagnóstico diferencial nos pacientes com fraqueza muscular progressiva.
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C AP Í T U L O 1 0
Fundamentos de Neurointensivismo
Jamary Oliveira Filho and Thiago G. Fukuda
PERGUNTAS
1. Em relação ao formato da onda gerada pela monitorização invasiva de pressão intracraniana, escolha a
alternativa correta.
a) O formato da onda da pressão intracraniana nos fornece informações sobre a complacência
cerebral, quando o primeiro pico (P1) está maior que o segundo pico (P2) indica uma redução da
complacência.
b) O formato da onda da pressão intracraniana nos fornece informações sobre a complacência
cerebral, quando o segundo pico (P2) está maior que o primeiro pico (P1) indica uma redução da
complacência.
c) O terceiro pico da onda (P3) da pressão intracraniana traduz a pressão arterial transmitida pelo
plexo coroide.
d) O segundo pico da onda (P2) da pressão intracraniana traduz o fechamento da válvula aórtica.
2. Sobre as modalidades de monitorização neurológica, escolha a alternativa correta.
a) Pressão parcial de O2 tecidual (PtiO2) é um método promissor devido à possibilidade de avaliação
não invasiva da oxigenação cerebral.
b) A oximetria de bulbo jugular é um método de monitorização cerebral regional.
c) Pressão parcial de O2 tecidual (PtiO2) é um método de monitorização cerebral que permite a
avaliação regional da oxigenação cerebral.
d) A microdiálise cerebral é o método de monitorização neurológica mais completo até o momento.
Estudos de fase III demonstraram redução de mortalidade nos pacientes vítimas de traumatismo
cranioencefálico (TCE) grave.
3. O Doppler transcraniano avalia a velocidade do fluxo sanguíneo das artérias cerebrais. A curva de
velocidade da artéria cerebral média mostrada na Fig. 1 (representação esquemática) foi obtida de um
paciente na unidade de terapia intensiva. O que ela representa?


a) Aumento da velocidade indicando vasoespasmo cerebral.
b) Redução da velocidade sugerindo vasoespasmo cerebral.
c) Inversão do fluxo diastólico sugerindo parada circulatória cerebral.
d) Velocidade de fluxo normal em artéria cerebral média.
4. Em relação aos cateteres de monitorização de pressão intracraniana invasiva, escolha a alternativa
correta.
a) O cateter intraventricular, apesar da necessidade de recalibração frequente, apresenta ótima relação
custo-benefício, além de permitir a drenagem de liquor.
b) O cateter intraparenquimatoso é mais vantajoso devido a seu baixo custo.
c) Mesmo com risco de provocar um hematoma subdural, a colocação do cateter subdural é uma
excelente escolha devido a sua alta precisão.
d) O cateter subaracnóideo, apesar de boa precisão, apresenta elevado custo de instalação.
5. Paciente de 21 anos teve diagnóstico de neoplasia intracraniana (PNET) e após a ressecção da lesão
apresentou hemorragia intracraniana grave, com evolução para um quadro de coma arresponsivo e
ausência de reflexos de tronco. No entanto, ele apresentava movimento espontâneo caracterizado por
lateralização de pé esquerdo, que se intensificava com estímulo de percussão plantar. Sobre este caso e
em relação ao diagnóstico de morte encefálica, escolha a assertiva correta.
a) No caso citado não é possível iniciar o protocolo de morte encefálica, pois o movimento do pé
indica vitalidade do encéfalo.
b) A prova calórica deve ser realizada, com elevação da cabeceira a 30 graus e otoscopia prévia. A
resposta esperada é o desvio do olhar em direção oposta ao local onde foi infundido o soro gelado.
c) Em casos de manutenção de potencial doador, o paciente deve ser ou estar internado em uma
unidade de terapia intensiva. A estabilidade ventilatória e hemodinâmica deve ser objetivada,
inclusive com colocação de acesso venoso central, cateter de pressão arterial invasiva e uso de
drogas vasoativas.
d) Seguindo a linha de pensamento das recomendações americanas, o Conselho Federal de Medicina
do Brasil, em sua Resolução nº 1.582/12, orienta o uso facultativo do exame complementar para o
diagnóstico de morte encefálica.
O caso clínico serve como base para responder às perguntas 6, 7, 8 e 9.

Caso clínico
Paciente do sexo feminino de 46 anos, sem comorbidades prévias, apresentou um quadro de cefaleia
súbita seguida de perda de consciência seis horas antes da admissão. Na avaliação inicial estava
sonolenta, confusa, com abertura ocular ao chamado, obedecendo a comandos com hemiparesia à direita
(força muscular grau 4/5) e rigidez nucal. Realizou-se tomografia computadorizada de crânio sem
contraste.
6. Qual a graduação da escala de avaliação clínica da WFNS (World Federation of Neurosurgical
Societies) para hemorragia subaracnóidea (HSA)?
a) II.
b) III.
c) IV.
d) V.
7. Com base na tomografia da paciente, qual o valor da escala tomográfica de Fisher modificada?
a) 1.
b) 2.
c) 3.
d) 4.
8. Em relação à prevenção de vasoespasmo cerebral da paciente, escolha a alternativa correta.
a) A nimodipina deve ser usada com o objetivo de diminuir a incidência de vasoespasmo.
b) Iniciaremos o uso profilático da terapia dos três H, pois tem benefício comprovado na redução da
incidência de vasoespasmo e isquemia cerebral tardia.
c) Não há diferença entre a manutenção do paciente euvolêmico e a terapia hipervolêmica.
d) A hipertensão induzida deve ser instituída como profilaxia de vasoespasmo caso o aneurisma tenha
sido tratado (embolizado ou clipado).
9. A paciente foi submetida a embolização do aneurisma no segundo dia pós-HSA. No quinto dia pós-
hemorragia, a paciente apresentou piora da sonolência. Tomografia de crânio não evidenciou hidrocefalia
nem ressangramento. Realizou-se Doppler transcraniano com velocidade média em artéria cerebral
média de 200 cm/s. Assinale a alternativa correta.
a) A deterioração neurológica apresentada pelo paciente é provavelmente decorrente da ocorrência de
complicações clínicas, já que a tomografia não evidenciou nenhuma complicação.
b) A ocorrência de vasoespasmo é a principal causa de deterioração neurológica tardia. Nesse caso, a
medida inicial mais eficaz é a indução de hemodiluição e após hipervolemia.
c) O diagnóstico provável é de vasoespasmo. Deve ser induzida hipertensão. Caso não haja melhora
clínica e no Doppler, o paciente deve ser encaminhado à hemodinâmica.
d) A transfusão sanguínea é uma medida adjuvante no tratamento do vasoespasmo e deve ser instituída
caso a hemoglobina esteja abaixo de 9 g/dl.
O caso clínico serve como base para responder as perguntas 10 e 11.

Caso clínico
Paciente de 59 anos, do sexo feminino, internada em pós-operatório imediato de uma clipagem de
aneurisma de artéria comunicante anterior. Nega comorbidades, internada eletivamente. Nas primeiras 24
horas apresentou diurese de 9.000 mL e sódio sérico de 161 mEq/L.
10. Escolha a assertiva que apresenta o provável diagnóstico e tratamento para a paciente em questão.
a) Diabetes insípido central/acetato de desmopressina.
b) Redistribuição hídrica devida a fluido perioperatório/expectante.
c) Diabetes insípido central/restrição hídrica.
d) Síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético/acetato de desmopressina.
11. A paciente apresentava-se no pós-operatório imediato com abulia importante e reflexos
palmomentoniano e de preensão palmar bilateral, sem déficits motores. Qual a explicação mais provável
para o ocorrido com a paciente?
a) Delírio.
b) Ruptura do aneurisma.
c) Crise epiléptica.
d) Isquemia cerebral frontal.
12. Paciente de 45 anos admitido na unidade de emergência, vítima de acidente moto x moto. Durante
avaliação neurológica, apresentava-se torporoso, com abertura ocular ao estímulo doloroso, resposta
com palavras inapropriadas e localizando estímulo doloroso. De acordo com a escala de coma de
Glasgow, qual é a gravidade do traumatismo craniano?
a) Leve.
b) Moderado.
c) Grave.
d) Não é possível classificar o paciente com base na escala de Glasgow.
13. Após 30 minutos, o paciente mostrou piora do nível de consciência, não apresentando verbalização
nem abertura ocular. Ao estímulo doloroso, apresentava retirada inespecífica apenas do dimídio direito.
O paciente foi intubado, recebeu um colar cervical e foi submetido a uma tomografia de crânio em caráter
de urgência que revelou uma lesão hiperdensa extra-axial do lado direito, de formato convexo
internamente.
Qual o diagnóstico tomográfico do paciente?
a) Hematoma subdural agudo.
b) Hematoma intraparenquimatoso.
c) Hematoma epidural agudo.
d) Hemorragia subaracnóidea traumática aguda.
14. Qual a conduta mais apropriada no momento?
a) Prescrever 1,5 g/kg de manitol e, caso não haja melhora, encaminhar o paciente ao centro cirúrgico.
b) Neste caso, a hiperventilação de urgência deve ser aplicada com objetivo de manter a Pco2 entre 28-
30 mmHg.
c) A terapia osmótica (manitol ou NaCl a 3%) só deve ser instituída caso não atrase o início do
procedimento cirúrgico.
d) Estudos randomizados demonstraram que o uso de manitol é superior ao da salina hipertônica,
sendo o tratamento de escolha no caso.
15. Em relação ao TCE grave, assinale a alternativa correta.
a) Estudos demonstram que, assim como na HSA aneurismática, na HSA traumática o uso da
nimodipina melhora o desfecho clínico dos pacientes.
b) A craniectomia descompressiva bifrontal deve ser realizada caso haja qualquer elevação da pressão
intracraniana acima de 20 mmHg.
c) Pacientes tratados com metilprednisolona apresentam melhor desfecho funcional, não havendo
mudança em mortalidade.
d) O uso de fenitoína na fase aguda reduz a incidência de crises precoces, não interferindo na chance
de desenvolvimento de epilepsia sintomática.
16. Qual dos pacientes a seguir, vítimas de TCE, tem indicação de monitorização da pressão
intracraniana segundo as Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, da Brain
Trauma Foundation?
a) Paciente de 36 anos com escala de coma de Glasgow (ECG) de 12, com tomografia de crânio com
hematoma contusional frontal bilateral de 2 cm3.
b) Paciente de 30 anos com ECG de 3, ausência de reflexos de tronco e com tomografia de crânio com
edema cerebral difuso, apresentando TA: 200/100 mmHg.
c) Paciente de 60 anos com escala de ECG de 8, com tomografia de crânio normal, com TA: 89/46
mmHg.
d) Paciente de 50 anos com ECG de 9 e com tomografia demonstrando HSA traumática com TA:
120/80 mmHg.
17. Em relação ao manejo da hipertensão intracraniana no TCE grave, qual das afirmações a seguir está
correta?
a) A manutenção de pressão sistólica > 90 mmHg e Pao2 > 60 mmHg é fundamental, sendo coloides a
solução preferível para manutenção da euvolemia.
b) O uso de manitol está associado à redução maior e mais prolongada da pressão intracraniana em
relação ao uso de salina hipertônica.
c) Em pacientes com hipertensão intracraniana refratária, a hiperventilação com manutenção de Pco2
entre 25-28 mmHg por cinco dias pode ser necessária.
d) Segundo orientação da Brain Trauma Foundation de 2007, deve-se manter a pressão de perfusão
cerebral > 60 mmHg.
18. Um paciente do sexo masculino de 56 anos, com antecedentes de HAS, foi internado na UTI
neurológica devido a um acidente vascular encefálico hemorrágico em tálamo direito. Uma hora após a
admissão apresentou rebaixamento de consciência, associado a pupilas puntiformes fotorreativas e
reflexo cutaneoplantar em extensão bilateral.
Qual tipo de herniação cerebral o paciente pode estar apresentando?
a) Transtentorial central.
b) Uncal direita.
c) Uncal Bilateral.
d) Subfalcina.
19. Em que estrutura do sistema nervoso central a respiração de Biot (atáxica) é mais comumente
relacionada a lesão?
a) Mesencéfalo.
b) Ponte.
c) Bulbo.
d) Diencéfalo.
20. Paciente do sexo masculino, de 58 anos, com antecedentes de hipertensão e diabetes do tipo 2 deu
entrada no pronto-socorro com quadro súbito de fraqueza do lado direito do corpo e dificuldade para
falar 30 minutos antes da entrada. Ao exame: eupneico, corado, anictérico; PA: 170/100 mmHg em braço
esquerdo e 140/84 mmHg em braço direito; FC: 80 bpm, arrítimico; FR: 16 ipm; glicemia capilar de 119.
Exame neurológico: vígil, com afasia global, pupilas isofotorreativas, força muscular grau 0 em dimídio
direito e 5 à esquerda, reflexo cutaneoplantar em extensão à direita e flexão à esquerda, hipoestesia tátil
e dolorosa à direita, hemianopsia homônima direita. Pontuação na escala de AVC do NIH de 21.
Tomografia de crânio sem sinais de sangramento ou isquemia aguda.
Como este paciente pode ser classificado com base na Oxfordshire Stroke Classification Scale?
a) Circulação anterior total.
b) Circulação anterior parcial.
c) Lacunar.
d) Circulação posterior.
21. Qual a conduta mais apropriada no momento?
a) Indicar trombólise venosa com 0,9 mg/kg de rtPA, sendo 10% em bólus e o restante em bomba de
infusão em uma hora.
b) Solicitar angiotomografia de vasos cervicais e intracranianos, antes de indicação de trombólise
venosa e/ou arterial.
c) Solicitar angiotomografia de aorta, vasos cervicais e vasos intracranianos antes de indicação de
trombólise venosa e/ou arterial.
d) Contactar neurorradiologia intervencionista para realização de trombectomia mecânica.
22. Em relação à indicação de hemicranectomia descompressiva no acidente vascular cerebral
isquêmico, assinale a alternativa correta.
a) Para que seja mais efetiva, sua indicação deve ser precoce e o paciente não deve apresentar
sintomas de rebaixamento de consciência.
b) Com base em estudos randomizados, a sua correta indicação reduz a morbidade e não interfere na
letalidade do AVCi maligno de artéria cerebral média.
c) O benefício é comprovado em casos de AVCi maligno de artéria cerebral média, anterior. Não há
evidência para indicação nos casos de AVCi em circulação posterior.
d) Deve ser indicada dentro das primeiras 48 horas em pacientes com AVCi maligno de artéria
cerebral média e está associado a redução de morbidade e letalidade.
23. Suponha-se que o paciente tenha sido submetido a uma hemicraniectomia descompressiva e durante
investigação de um quadro febril tenha sido realizada uma punção lombar. Leve-se em conta também que
alguns minutos após o procedimento, o paciente apresentou-se torporoso, com nistagmo vertical e pupilas
anisocóricas.
Em relação às complicações da craniectomia descompressiva, escolha a assertiva correta.
a) A provável complicação do paciente foi uma herniação por hipertensão intracraniana, devendo-se
utilizar manitol ou salina hipertônica em bólus.
b) O paciente apresenta uma complicação chamada sinking skin flap, também conhecida como
síndrome do afundamento, e o tratamento é a cranioplastia.
c) Estamos diante de uma emergência neurocrítica, que é a herniação paradoxal. Devemos colocar o
paciente em posição de Trendelemburg, realizar expansão volêmica e, caso haja alguma derivação
externa funcionante, realizar o clampeamento.
d) A herniação se deve ao tamponamento externo causado por bolsões de líquor formados debaixo da
duroplastia. O tratamento é neurocirúrgico.

RESPOSTAS COMENTADAS
1. B
É importante notarmos que, durante a monitorização invasiva da pressão intracraniana, além do valor de pressão é necessária a observação
das curvas de monitorização. Existem três componentes (picos) principais:
• primeiro pico (P1) – pressão arterial transmitida do plexo coroide para o ventrículo;
• segundo pico (P2) – reflete a complacência cerebral. Geralmente aumenta a amplitude com a redução
da complacência. Dessa forma, com a redução da complacência P2 se torna maior que P1;
• terceiro pico (P3) – devido ao fechamento da válvula aórtica (representa o nó dicrótico).
2. C
As modalidades de monitorização neurológica podem ser classificadas em regionais quando permitem
a avaliação de uma parte determinada do encéfalo, ou global, quando analisam todo o encéfalo. Entre as
modalidades de monitorização regional, encontra-se a microdiálise, a pressão parcial de O2 tecidual
(PtiO2) e a espectroscopia próximo ao infravermelho, e destas a única não invasiva é a espectroscopia
próximo ao infravermelho. Até o momento, nenhum estudo clínico demonstrou redução de mortalidade
com o uso de modalidades de monitorização neurológica.
3. C
A curva de velocidade da artéria cerebral média mostrada na Fig. 1 representa uma inversão do fluxo
diastólico, sugerindo parada circulatória cerebral. Este é um dos padrões compatíveis com o diagnóstico
de morte encefálica.
4. A
Existem diversos tipos de catéteres para monitorização invasiva da pressão intracraniana. A tabela a
seguir exibe as suas características.

5. C
O protocolo de morte encefálica deve ser iniciado em um paciente que se apresente com um coma
arresponsivo de causa conhecida. Movimentos involuntários e reflexos medulares não contraindicam o
início do protocolo. A avaliação clínica é composta pela avaliação dos reflexos de tronco e o teste da
apneia. A resposta esperada durante a realização da prova calórica com soro gelado é versão ocular em
direção ao estímulo.
Em potenciais doadores devem ser realizados todos os esforços para garantir estabilidade
hemodinâmica, inclusive com inserção de acesso venoso central, cateter de pressão arterial invasiva e
uso de drogas vasoativas. A Resolução CFM nº 1.480, de 21 de agosto de 1997, normatiza a
determinação da morte encefálica e orienta a obrigatoriedade do exame complementar para o
estabelecimento do diagnóstico.
6. B
A escala da WFNS (World Federation of Neurosurgical Societies) é útil para determinação da
gravidade e do prognóstico do paciente. Ela utiliza a pontuação da escala de coma de Glasgow e a
presença de déficit neurológico para o cálculo. O paciente em questão apresenta uma pontuação de 14 na
escala de Glasgow, com presença de déficit focal. Veja a escala a seguir:
WO RLD FEDERATIO N O F NEURO LO GICAL SURGEO NS ESCALA DE CO MA DE GLASGO W DÉFICIT NEURO LÓ GICO FO CAL
I 15 Ausente
II 13-14 Ausente
III 13-14 Presente
IV 7-12 Indiferente
V 3-6 Indiferente

7. D
O volume e a localização do sangramento constituem importante fator prognóstico no que diz respeito
ao risco de vasoespasmo e evolução após HSA. A escala de Fisher modificada (a seguir) apresenta boa
correlação entre o local e a quantidade de sangramento com desenvolvimento do vasoespasmo.
CLASSIFICAÇÃO SANGUE NA TO MO GRAFIA
1 Nenhum sangramento.
2 Sangramento difuso ou sangue no espaço subaracnoide com < 1 mm espessura.
3 Coágulo ou sangue no espaço subaracnoide com > 1 mm espessura.
4 Coágulo intraventricular ou intraparenquimatoso com ou sem HSA difusa.

No caso da paciente em questão, a tomografia demonstrava um hematoma intraparenquimatoso insular


à direita com HSA difusa.
8. C
Embora o uso da nimodipina tenha demonstrado redução de isquemia cerebral tardia e melhora de
desfecho clínico, não foi provada redução da incidência de vasoespasmo. A terapia dos três H só deve
ser utilizada com objetivo de tratamento (não como prevenção de vasoespasmo), devendo-se manter o
paciente euvolêmico. Devido ao risco de ressangramento, não é possível a indução de hipertensão em
pacientes com aneurisma não tratado.
9. C
A principal causa de deterioração neurológica tardia é a presença de vasoespasmo e o Doppler, neste
caso, ajuda o diagnóstico. A principal medida clínica após o diagnóstico do vasoespasmo é a indução da
hipertensão em pacientes com aneurismas tratados. Caso não haja melhora, os pacientes devem ser
encaminhados a terapia endovascular. Não há recomendação para hemotransfusão em pacientes com
hemoglobina abaixo de 9 g/dl.
10. A
O diabetes insípido central é uma das complicações que podem ocorrer após uma clipagem de um
aneurisma de artéria comunicante anterior, que pode ocorrer devido à própria manipulação cirúrgica ou
ser resultante de isquemia, já que a lâmina terminal é irrigada por perfurantes da cerebral anterior e da
comunicante anterior. O tratamento de primeira linha é o uso de acetato de desmopressina por via nasal
ou venosa.
A síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético é uma complicação possível após uma
hemorragia subaracnóidea; o quadro, no entanto, caracteriza-se por hiponatremia e aumento da
osmolaridade urinária. O tratamento baseia-se em restrição hídrica e uso de salina hipertônica a 3% para
correção da hiponatremia.
11. D
Outra complicação possível após uma clipagem de um aneurisma da artéria comunicante anterior é a
ocorrência de isquemia frontal (uni ou bilateral). Há dois mecanismos que podem estar envolvidos: lesão
da artéria cerebral anterior durante o procedimento ou indução de vasoespasmo durante a manipulação
cirúrgica. A clínica mais frequente é a presença de abulia com sinais de liberação frontal.
12. B
A classificação de gravidade do traumatismo cranioencefálico pode ser graduada de acordo com a
escala de coma de Glasgow, isto é: entre 13-15, leve; 9-12, moderado; e abaixo de 8, grave. O paciente
em questão apresenta pontuação 10, indicativa de trauma moderado.
13. C
14. C
O tratamento do hematoma epidural com alteração do nível de consciência ou déficit focal é a
drenagem cirúrgica de emergência. A terapia osmótica só deve ser instituída caso não atrase a drenagem.
Dois pequenos estudos em TCE compararam o manitol com a salina hipertônica e demonstraram uma
menor incidência e duração de elevação da pressão intracraniana com uso de salina.
15. D
Uma meta-análise publicada não demonstrou benefício do uso de nimodipina na HSA traumática. Da
mesma forma, estudo randomizado recente não demonstrou benefício do uso de craniectomia
descompressiva bilateral em pacientes com trauma grave e indício de elevação da pressão intracraniana.
Não há benefício com o uso de corticoide no TCE. Segundo um estudo randomizado, o uso de fenitoína
em pacientes com TCE grave reduz a incidência de crises convulsivas na primeira semana pós-trauma,
sem modificação em relação ao desenvolvimento de epilepsia sintomática no futuro.
16. C
Segundo as Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, da Brain Trauma Foundation, os pacientes que têm
indicação de monitorização de pressão intracraniana invasiva são os seguintes:
1) pacientes com TCE grave e tomografia de crânio alterada;
2) pacientes com TCE grave e tomografia normal que apresentem dois dos seguintes critérios: idade
maior que 40 anos, postura motora anormal, pressão sistólica abaixo de 90 mmHg.
O paciente descrito na alternativa b, apesar de preencher os critérios mencionados, apresenta
suspeita clínica de morte encefálica. Assim, deve-se iniciar protocolo de morte encefálica, não
havendo indicação de monitorização invasiva da pressão intracraniana.
17. D
Em uma análise de subgrupo do estudo SAFE de paciente com TCE, o uso de coloides, como terapia
de expansão volêmica, gerou um pior prognóstico em relação ao uso de cristaloide, devido a maior
ocorrência de complicações clínicas. Dois pequenos estudos em TCE compararam o manitol com a
salina hipertônica e demonstraram uma menor incidência e duração de elevação da pressão intracraniana
com uso de salina. Em casos de hiperventilação como terapia complementar para edema cerebral, não se
deve empregar Pco2 menor que 30 mmHg. Segundo a orientação da Brain Trauma Foundation de 2007,
deve-se utilizar como alvo uma pressão de perfusão cerebral > 60 mmHg.
18. A
A presença de uma lesão diencefálica, associada ao rebaixamento do nível de consciência com reflexo
cutaneoplantar em extensão bilateral e ausência de acometimento do III nervo craniano (comum em
herniações uncais), sugere uma herniação transtentorial central.
19. C
A respiração de Biot (atáxica) está relacionada a lesões bulbares. Já lesões mesencefálicas estão
relacionadas a hiperpneia central neurogênica, lesões pontinas com respiração apnêustica de Kussmaul e
lesões diencefálicas com respiração de Cheyne-Stokes.
20. A
A classificação de Oxforshire (a seguir) utiliza sinais e sintomas clínicos para classificar o acidente vascular encefálico isquêmico:
– Circulação anterior total (paciente apresenta todas as três características):
• distúrbio de função cortical (afasia, apraxia, agnosia, negligência, anosognosia etc.);
• hemianopsia homônima;
• novo déficit sensitivo e/ou motor envolvendo pelo menos duas das seguintes áreas: face, membro
superior, membro inferior.
– Circulação anterior parcial (paciente apresenta até duas das
características mencionadas).
– Lacunar
Síndromes típicas: hemiparesia motora pura, síndrome sensitiva pura,
síndrome sensitivo-motora, ataxia-hemiparesia, disartria-mão
desajeitada.
– Circulação posterior
Paciente apresenta qualquer um dos seguintes sinais: paresia de nervos
cranianos com déficit sensitivo-motor contralateral; déficit sensitivo-
motor bilateral; disfunção cerebelar; hemianopsia homônima isolada.
21. C
A assimetria da aferição da pressão arterial do braço esquerdo em relação ao direito pode sugerir um
quadro de dissecção aórtica, sendo necessária a realização de um estudo vascular da aorta. A questão
sugere realizar uma angiotomografia de aorta, vasos cervicais e vasos intracranianos. É uma
contraindicação absoluta para realização da terapia trombolítica.
22. D
Hemicraniectomia descompressiva precoce no acidente vascular encefálico isquêmico deve ser
realizada preferencialmente durante as primeiras 48 horas do ictus. É um procedimento que diminui a
morbimortalidade do acidente vascular cerebral maligno de artéria cerebral média e que deve ser
realizado nos pacientes com alterações isquêmicas em mais de 50% do território de irrigação da artéria
cerebral média, com escala do NIH elevada (NIHSS ≥ 16 para lesão à direita ou ≥ 21 para lesão à
esquerda) e com sinais de hipertensão intracraniana, como rebaixamento do nível de consciência
(Glasgow ≤ 13 para lesão à direita ou ≤ 9 com afasia para lesão à esquerda).
23. C
Como referido na alternativa correta, estamos diante de uma emergência neurocrítica, à herniação
paradoxal, que ocorre devido à ação de pressões externas não impedidas por causa da ausência da
calota. Drenagem de líquor ou punção lombar são fatores predisponentes. O tratamento se faz por meio
de posicionamento do paciente em Trendelemburg, realização de expansão volêmica e, caso haja alguma
derivação externa funcionante, realização de clampeamento.
Outra complicação possível relacionada à craniectomia é a síndrome do afundamento, que é o
abaulamento do encéfalo devido a forças externas como a da gravidade. Nesse caso, o tratamento se faz
por meio de recolocação da calota craniana. A formação de bolsões subgaleais de líquor pode ocorrer e
exercer efeito de massa significativo. O tratamento é cirúrgico, com formação de fístulas, drenagem ou
ressecção.
C AP Í T U L O 1 1
Neoplasias do Sistema Nervoso
Marcos Masini, Paulo Henrique Pires de Aguiar and Marcos Vinicius Calfatt Maldaun

PERGUNTAS
TUMORES CEREBRAIS – GLIOMAS
1. Assinale a única alteração genética molecular consistente observada nos gliomas de baixo grau.
a) Amplificação do gene receptor do fator de crescimento epidermal (EGFR).
b) Mutação do gene P53.
c) Deleção do braço curto do cromossomo 1.
d) Deleção do braço longo do cromossomo 19.
e) Associação da deleção do braço curto do cromossomo 1 e braço longo do cromossomo 19.

RESPOSTA COMENTADA
B
A única alteração molecular consistente observada nos gliomas de baixo grau é a mutação do gene
P53. O gene P53 tem a localização cromossômica 17q13.1, sítio que é frequentemente deletado nos
astrocitomas. A perda da função do P53 está associada à aceleração de crescimento celular e
diferenciação maligna dos astrócitos.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 950


2. Qual o tipo histológico mais comum observados no astrocitomas de baixo grau?
a) Meningotelial.
b) Atípico.
c) Eosinofílico.
d) Fibrilar.
e) Gemistocístico.

RESPOSTA COMENTADA
D
O tipo histológico mais comum observado nos astrocitomas de baixo grau é o subtipo fibrilar. O que
distingue os astrocitomas dos oligodendrogliomas é a forma dos núcleos e a presença da proteína
acidifílica fibrilar glial (GFAP)
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 951


3. Marque o principal sintoma do paciente com astrocitoma de baixo grau.
a) Cefaleia.
b) Letargia.
c) Alteração de personalidade.
d) Convulsão.
e) Déficit neurológico focal como paresias, parestesias ou afasias.

RESPOSTA COMENTADA
D
A apresentação mais comum dos astrocitomas de alto grau é a convulsão. A convulsão está presente em
25% a 66% dos pacientes com astrocitomas de baixo grau. Aproximadamente 50% dos pacientes
apresentam cefaleia. Letargia, alteração de personalidade e coma ocorrem principalmente na presença de
hipertensão intracraniana.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 953


4. A desdiferenciação ou transformação maligna é um fenômeno observado nos gliomas de baixo grau. Na
literatura, qual é a porcentagem de tumores inicialmente diagnosticados como gliomas de baixo grau que
se transformam em gliomas de alto grau?
a) 15-20%.
b) 20-30%.
c) 30-60%.
d) 10-50%.
e) 10-85%.

RESPOSTA COMENTADA
E
Este tipo de transformação, segundo a literatura, pode variar de 13% a 86%.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 954


5. Entre os exames complementares a seguir, o único que não se emprega atualmente como auxiliar do
tratamento cirúrgico dos gliomas é:
a) O mapeamento cerebral.
b) A espectroscopia.
c) A tractografia.
d) A ressonância magnética funcional.
e) o estimulador cortical.

RESPOSTA COMENTADA
A
A espectroscopia avalia a presença de lipídio aspartato, que é específico para gliomas. A tractografia
é essencial para a preservação de fascículos. A Ressonância funcional avalia funções específicas, como
giro frontal inferior. O uso do estimulador cortical auxilia a localização de áreas eloquentes. O
mapeamento cerebral é o único que não é essencial para a cirurgia dos gliomas.
REFERÊNCIA
Protocolo SBN – José Marcus Rotta


6. Qual é a melhor resposta em relação à cirurgia dos gliomas atualmente?
a) Pode ser realizada somente com o paciente acordado.
b) Nunca controla a epilepsia.
c) Provoca muitas sequelas; assim, raramente é indicada.
d) Atualmente vem sendo cada vez mais indicada a ressecção.
e) Tem impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes submetidos a cirurgia.

RESPOSTA COMENTADA
D
Cada vez mais vêm sendo publicadas na literatura mundial as vantagens da ressecção dos gliomas. Há
impacto positivo na qualidade de vida, aumento da sobrevida e controle de crises convulsivas,
dependendo da realização de ressecção de área epileptogênica.
REFERÊNCIA
Protocolo SBN José Marcos Rotta


7. São oncogenes relacionados à malignidade dos gliomas cerebrais:
a) PDGF.
b) EGFR.
c) CDK4.
d) MDM-2.
e) RB-1.

RESPOSTA COMENTADA
E
PDGF: fator derivado plaquetário que estimula a mitose; EGFR: fator de crescimento epidermal;
CDK4: ciclina quinase 4; MDM-2: Murine double minute; RB-1: gene do retinoblastoma, que regula o
ciclo de divisão e se caracteriza como um gene supressor tumoral.
REFERÊNCIA
Bruce Albert. Biologia molecular da célula, edição 5 Artmed


8. Qual a porcentagem de redução do tumor observada em exames radiológicos após o uso de
radioterapia nos gliomas?
a) 5%-10%.
b) 30%.
c) 50%.
d) 70%.
e) 95%.

RESPOSTA COMENTADA
C
Muitos estudos mostram que ocorre uma redução da área tumoral total dos gliomas de
aproximadamente 50% após a radioterapia.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 963


9. Sobre os astrocitomas pilocíticos, é falso afirmar que:
a) São lesões que captam contraste na tomografia de crânio ou na ressonância.
b) A presença de nódulo mural é frequente.
c) Normalmente são difusos.
d) Normalmente são císticos.
e) A ressecção somente da parede do cisto pode ser uma opção de tratamento cirúrgico.

RESPOSTA COMENTADA
C
Os astrocitomas pilocíticos são tumores normalmente benignos, e na grande maioria das vezes, são
císticos, bem delimitados captam contraste nos exames de imagem como tomografia ou ressonância de
crânio. Dependendo da localização do cisto, somente se pode realizar a ressecção da cápsula.
REFERÊNCIA
Greenberg


10. Qual é o marcador prognóstico mais específico dos oligodendrogliomas?
a) Perda do cromossomo 1p19q.
b) Aumento da expressão do KI-67.
c) Aumento da expressão do gene P53.
d) Amplificação do EGFR.
e) Deleção do gene P53.

RESPOSTA COMENTADA
A
Para os oligodendrogliomas, o marcador prognóstico mais específico é a deleção do braço curto do
cromossomo 1 e do braço longo do cromossomo 19.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 965


11. Indique a afirmação incorreta, de acordo com a classificação da Organização Mundial da Saúde
(OMS), para os gliomas.
a) Astrocitoma pilocítico e subependimoma de células gigantes são classificados como grau I.
b) Todos os gliomas do tipo low grade (baixo grau) são considerados de grau II.
c) Os glioblastomas multiformes e os astrocitomas considerados anaplásicos são classificados como
grau IV.
d) Os tumores do tipo IV apresentam atipia nuclear, figuras de mitose, proliferação endotelial e/ou
necrose.
e) Os tumores de grau III apresentam atividade mitótica associada a atipia nuclear.

RESPOSTA COMENTADA
C
A classificação da OMS, publicada pela primeira vez em 1979 e modificada em 1993, é a mais
utilizada atualmente, e seus critérios são os seguintes:
Grau 1: pluricelularidade (astrocitoma pilocítico e subependimoma de células gigantes).
Grau 2: pleomorfismo celular (astrocitoma de baixo grau).
Grau 3: figuras de mitose, atipia celular (astrocitoma aplásico).
Grau 4: proliferação endotelial e/ou necrose (glioblastoma multiforme).
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 970


12. Assinale a afirmativa correta sobre o gliossarcoma.
a) É um subtipo de glioblastoma multiforme.
b) Representa mais de 50% de todos os gliomas.
c) Diferencia-se dos glioblastomas multiformes pelo componente mesenquimal, que se apresenta sem
pleomorfismo nuclear.
d) Seu componente mesenquimal é menos agressivo que o dos glioblastomas multiformes.
e) Apresenta boa resposta à radioterapia.

RESPOSTA COMENTADA
A
Gliossarcomas são tumores raros e são conhecidos como um subtipo dos glioblastomas multiformes
(GBM), representando cerca de 8% de todos os GBM. Esses tumores apresentam um componente glial e
um mesenquimal. O componente glial é idêntico ao do GBM, porém o componente mesenquimal é
composto de células em forma de carretel com pleomorfismo nuclear evidente, o que o caracteriza por
ser claramente mais maligno que o GBM. A resposta à radioterapia, bem como à quimioterapia, é pobre.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 970


13. São objetivos da cirurgia dos gliomas, exceto:
a) Obter tecido para o diagnóstico anatomopatológico.
b) Diminuir o efeito de massa.
c) Diminuir a carga tumoral.
d) Melhorar a qualidade de vida.
e) Cura.

RESPOSTA COMENTADA
E
Todas as alternativas são objetivos da cirurgia dos gliomas, exceto a cura, pois, em gliomas de alto
grau, ela é extremamente rara.
REFERÊNCIA
Protocolo SBN José Marcos Rotta


14. Todos são fatores prognósticos dos pacientes com gliomas malignos, exceto:
a) Radioterapia.
b) Quimioterapia.
c) Idade.
d) Karnofsky.
e) Ressecção cirúrgica.

RESPOSTA COMENTADA
B
Radioterapia, idade maior que 50 anos e índice menor que 70 na escala de Karnofsky (KPS) são os
principais fatores prognósticos associados aos gliomas malignos. Pacientes com mais de 50 anos, com
KPS menor que 70, apresentam uma sobrevida em média de quatro a nove meses, em comparação com 11
meses dos pacientes com idade menor que 50 anos e KPS maior que 70. Pacientes com KPS 100 ou 90
apresentam uma sobrevida de 18 meses em média. Atualmente, a ressecção cirúrgica total, ou quase total,
também é fator prognóstico, principalmente relacionado à qualidade de vida.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 974


15. Sobre os gliomas de tronco cerebral, é incorreto afirmar que:
a) Sua classificação é baseada no padrão de crescimento estereotipado visto em ressonância de crânio.
b) São classificados em focais, difusos, cervicomedulares e exofíticos dorsais.
c) Os gliomas de tronco do tipo focal são mais prevalentes na região do bulbo.
d) O tipo difuso é o mais prevalente de todos os gliomas de tronco cerebral.
e) A variante dorsal exofítica aparece em 20% dos casos e, na maioria das vezes, se origina do
assoalho do quarto ventrículo.

RESPOSTA COMENTADA
C
Epstein e Farmer classificaram os gliomas de tronco cerebral em quatro tipos: focais, difusos,
cervicomedulares e exofíticos dorsais. Sabe-se que os focais podem ocorrer em qualquer lugar do tronco
cerebral, porém são mais frequentes no mesencéfalo e na medula. O tipo difuso acomete
aproximadamente 80% de todos os gliomas de tronco cerebral, e a maioria causa alargamento da ponte.
Os gliomas de tronco cervicomedulares crescem da medula cervical alta com um padrão de crescimento
rostral. O tipo dorsal exofítico acomete 20% dos gliomas de tronco, e cresce do assoalho do IV
ventrículo invadindo estruturas neuronais adjacentes.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 984


16. Qual dos quimioterápicos a seguir tem melhor resposta nos gliomas de alto grau?
a) BCNU.
b) CCNU.
c) Procarbazina.
d) Vincristina.
e) Temozolamida.

RESPOSTA COMENTADA
E
O tratamento adjuvante com agentes quimioterápicos dos gliomas de alto grau apresentou muita
dificuldade no passado pela presença da barreira hematoencefálica, que dificulta a entrada do agente no
tecido cerebral. O Temodal® (temozolamida) e o BCNU sob a forma de wafer são os únicos que
apresentam bons resultados, aumentando a sobrevida dos pacientes com gliomas de alto grau.
Isoladamente, a temozolamida aumenta a sobrevida em 28% em cinco anos.
REFERÊNCIA
Cancer Network Center


17. Do ponto de vista da apresentação clínica e da história natural dos astrocitomas pilocíticos, é correto
afirmar que:
a) correspondem a 6% de todos os tumores primários intracranianos;
b) correspondem a 10% de todos os tumores de fossa posterior em crianças;
c) cerca de 50% dos astrocitomas pilocíticos são encontrados na fossa posterior;
d) apresentam um prognóstico ruim em longo prazo;
e) sua apresentação clínica de síndrome da hipertensão intracraniana é mais rápida e progressiva em
comparação com a do ependimoma e do meduloblastoma.

RESPOSTA COMENTADA
A
Os astrocitomas pilocíticos foram primeiramente descritos por Cushing como uma entidade isolada.
Esse tipo tumoral abrange cerca de 6% de todos os tumores primários intracranianos e 20% em idade
inferior a 15 anos. Nessa faixa etária representam aproximadamente 30% dos tumores de fossa posterior.
Isoladamente, são encontrados em 80% na fossa posterior. Têm um curso clínico insidioso, com cefaleia,
náuseas e vômitos, em comparação com tumores mais agressivos, como o ependimoma e o
medulobastoma.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 986


18. Qual a única exceção para a não realização de ressecção radical dos astrocitomas pilocíticos?
a) Cistos com efeito de massa.
b) Cistos na fossa posterior.
c) Cistos na fossa posterior de crianças.
d) Cistos não captantes de contraste associados a nódulos murais que captam.
e) Nenhuma das anteriores.

RESPOSTA COMENTADA
D
Por causa do excelente prognóstico proporcionado pela ressecção total dos astrocitomas pilocíticos, a
ressecção radical da lesão cística quase sempre é indicada. A única exceção é a presença de nódulo
mural captante de contraste com paredes não contrastantes. Nessa situação, aceita-se a ressecção somente
do nódulo mural.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 988


19. Sobre os xantoastrocitomas pleomórficos, é incorreto afirmar que:
a) representam menos de 1% dos astrocitomas;
b) sua apresentação clínica ocorre, em média, na segunda década de vida;
c) apresentam prevalência maior no, sexo masculino;
d) aproximadamente, 70-80% apresentam-se clinicamente com convulsões;
e) em sua vasta maioria, têm apresentação supratentorial em localizações hemisféricas.

RESPOSTA COMENTADA
A
Todas as alternativas são verdadeiras em relação ao xantoastrocitoma pleomórfico, exceto a que se
refere ao acometimento maior de homens em relação às mulheres, visto que ambos os sexos são
igualmente acometidos.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 988


20. Os astrocitomas subependimais de células gigantes são classificados como grau I segundo a OMS.
Sobre esses tumores, é correto afirmar que:
a) geralmente ocorrem nos pacientes com esclerose tuberosa;
b) são tipicamente intraventriculares; portanto, só causam sintomas se obstruírem o fluxo de drenagem
através do forame de Monro;
c) têm um crescimento lento, muitas vezes oligossintomático;
d) muitas vezes, o tratamento conservador é indicado;
e) na ressonância magnética, têm apresentação isointensa em T1 e hipo ou isointensa em T2 e no
gradiente FLAIR.

RESPOSTA COMENTADA
E
Astrocitomas subependimais de células gigantes geralmente surgem em pacientes com esclerose
tuberosa, uma facomatose autossômica dominante a que estão associados retardo mental, convulsões,
adenomas sebáceos, alteração da coloração da pele, tumores na retina e fibromas subungueais. Seu curso
clínico é lento e insidioso, sendo sintomáticos e passíveis de cirurgia quando obstruem o forame de
Monro causando hidrocefalia obstrutiva. Sua aparência na RM de crânio é iso ou hipointensa em T1 e
hiperintensa em T2.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 992


TUMORES NEUROECTODÉRMICOS PRIMITIVOS
21. Em que neoplasia se observam pseudo-rosetas de Homer Wright?
a) Ependimoma.
b) Meningioma.
c) Meduloblastoma.
d) Glioblastoma multiforme.
e) Subependimoma de células gigantes.

RESPOSTA COMENTADA
C
Aproximadamente 40% dos meduloblastomas apresentam uma diferenciação glial identificada como
pseudo-rosetas de Homer Wright, caracterizadas por células pequenas com núcleo claro circundando
vasos.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 998


22. São fatores prognósticos associados ao meduloblastoma, exceto:
a) Heterozigose do braço curto do cromossomo 17.
b) Perda do cromossomo 22.
c) Oncogene c-erb-2.
d) GFAP negativa.
e) Ploidia do DNA.

RESPOSTA COMENTADA
D
Em pacientes com meduloblastomas, enquanto a presença de GFAP (proteína acidifílica fibrilar glial)
proporciona uma sobrevida de cinco anos em 82% dos casos; a ausência de GFAP faz com que essa
sobrevida seja reduzida a 30%.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 999


23. Os marcadores de alfafetoproteína (AFP) e gonadotrofina coriônica (GC) são vistos nos tumores
malignos de células germinativas, exceto em:
a) tumor do seio endodérmico: +AFP e –GC;
b) germinoma: –AFP e –GC;
c) carcinoma de células embrionárias: +/–AFP e +/–GC;
d) teratoma imaturo: +/–APP;
e) células germinativas benignas: +AFP e –GC.

RESPOSTA COMENTADA
E
Células germinativas benignas são negativas para alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 1006


24. Qual é o marcador ou o par de marcadores específicos para a investigação de células tumorais do
parênquima da pineal?
a) Alfafetoproteína.
b) Gonadotrofina coriônica.
c) Alfafetoproteína e gonadotrofina coriônica.
d) Melatonina.
e) Melatonina e proteína S.

RESPOSTA COMENTADA
E
Os marcadores melatonina e proteína S são específicos para o parênquima de células da pineal.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 1006


25. São fatores que levam à decisão cirúrgica dos tumores de pineal, exceto:
a) Estado clínico do paciente.
b) Achados radiográficos.
c) Experiência do cirurgião.
d) Idade menor que 50 anos.
e) Efeito de massa.

RESPOSTA COMENTADA
D
O fator idade não está associado ao prognóstico dos tumores de pineal.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 1007


SCHWANNOMA VESTIBULAR
26. De que nervo geralmente surgem os schwannomas vestibulares?
a) Nervo facial.
b) Nervo coclear.
c) Nervo intermédio.
d) Nervo vestibular, divisão inferior.
e) Nervo vestibular, divisão superior.

RESPOSTA COMENTADA
E
Os schwannomas vestibulares nascem da bainha de mielina da porção superior do nervo vestibular,
não da porção coclear.
REFERÊNCIA
Harner, SG, Laws, ER. Clinical findings in patients with acoustic neuromas. Mayo Clin Proc. 1983; 58:721–728.


27. Qual o principal defeito cromossômico observado nos schwannomas vestibulares?
a) Mutação do P53.
b) Mutação do cromossomo 3.
c) Perda do gene de supressão tumoral no cromossomo 22.
d) Perda do gene de supressão tumoral no cromossomo 17.
e) Perda da heterozigose no cromossomo 10.

RESPOSTA COMENTADA
C
A mais consistente alteração cromossômica dos schwannomas vestibulares é a perda do gene de
supressão tumoral localizado no braço longo do cromossomo 22. Em casos esporádicos, podem ocorrer
mutações.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 1147


28. Sobre o tratamento radiocirúrgico estereotáxico dos schwannomas vestibulares, podem-se fazer as
seguintes afirmações, exceto uma. Indique-a.
a) Diminui a taxa de controle local em 24 meses, em comparação com a microcirurgia.
b) Propicia benefício imediato.
c) Pode gerar transformação maligna.
d) Pode originar infarto cerebral.
e) Apresenta risco de lesão do tronco cerebral em comparação com a microcirurgia.

RESPOSTA COMENTADA
B
A taxa de controle local após a microcirurgia para ressecção dos schwannomas vestibulares em 24
meses é de 97%, em comparação com 94% da radiocirurgia estereotáxica. O benefício da radiocirurgia
estereotáxica ocorre após 5-6 meses. Há risco de infarto cerebral ou cerebelar, pois a AICA passa perto
do tumor na região do ângulo pontocerebelar. Tumores com mais de 3,0 cm têm mais possibilidade de
complicações, como lesão de tronco cerebral e/ou de nervos cranianos.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 1164


29. Sobre a via translabiríntica para a ressecção dos schwannomas vestibulares, podem-se fazer as
seguintes afirmações, exceto uma. Indique-a.
a) É a melhor via de acesso para tumores localizados na região intracanalicular.
b) Promove identificação precoce do nervo facial.
c) Propicia um menor risco de lesão do cerebelo e dos nervos cranianos baixos.
d) Apresenta menor risco de fístula liquórica.
e) Normalmente sacrifica a audição.

RESPOSTA COMENTADA
D
A via translabiríntica acarreta um risco maior de fístula liquórica.
REFERÊNCIA
Youmans Fifty edition Vol I pag 1053


30. Sobre as complicações da cirurgia de ressecção do neurinoma vestibular, é falso afirmar que:
a) ocorre fístula liquórica em 4-27% dos casos;
b) ocorre infecção em 5,7% dos casos;
c) ocorre isquemia em 0,7% dos casos;
d) ocorre comprometimento do 7º nervo craniano em 95% dos casos;
e) ocorre perda da audição em 34-43% dos casos.

RESPOSTA COMENTADA
D
A paralisia ou comprometimento definitivo do nervo facial, após resseção dos neurinomas
vestibulares, ocorre em 10-50% dos casos.
REFERÊNCIA
Nutik, SL, Korol, HW. Cerebrospinal fluid leak after acoustic neuroma surgery. J Neurosurg. 1992; 77:677–684.


MENINGIOMAS
31. São fatores exógenos relacionados à gênese dos meningiomas, exceto:
a) Traumatismo cranioencefálico.
b) Infecções virais.
c) Infecções fúngicas.
d) Exposição a metais pesados.
e) Fatores dietéticos.

RESPOSTA COMENTADA
C
Traumatismo craniano, infecções virais por influência do antígeno T do vírus símio 40, ingestão de
alimentos que contêm nitratos, exposição a metais pesados, como o chumbo, e exposição a radiação são
fatores exógenos relacionados ao surgimento dos meningiomas. A única exceção é a infecção fúngica.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 12


32. Sobre a influência hormonal dos meningiomas, é correto afirmar que:
a) os receptores de estrógeno exercem forte influência na gênese dos tumores;
b) os receptores androgênicos estão envolvidos em um terço dos casos;
c) os receptores de progesterona estão envolvidos na gênese de meningiomas benignos em cerca de
90% dos casos;
d) a somatostatina não tem efeito na interrupção do crescimento das células da meninge;
e) o uso da dopamina não pode levar à agenesia das meninges.

RESPOSTA COMENTADA
C
Os receptores de estrogênio influenciam o crescimento de meningiomas em cerca de 10% dos casos; e
os receptores de progesterona e andrógenos, em cerca de dois terços dos casos. A somatostatina pode ter
influência no crescimento tumoral, e alguns autores defendem o uso de seu análogo, o octreotídeo, para
exercer efeito antiproliferativo. Estudos recentes demonstram que o uso de 60H-dopamina provoca
agenesia das meninges.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 12


33. Para caracterizar um meningioma atípico, é necessário:
a) detectar a presença de corpos psamomatosos;
b) detectar a presença de formações verticilares;
c) identificar lúmen intracelular com material eosinofílico;
d) detectar no mínimo 10 mitoses por campo, por 10 campos de grande aumento;
e) detectar a presença de discretos pontos de necrose na lâmina.

RESPOSTA COMENTADA
D
A presença de corpos psamomatosos é característica dos meningiomas transicionais, bem como as
formações verticilares. O meningioma secretor apresenta material eosinofílico no lúmen intracelular.
Para definir um meningioma atípico, é necessária a presença de pelo menos 10 figuras de mitose, por 10
campos de grande aumento, e a presença de necrose evidente.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 22 e 23.


34. A imuno-histoquímica é positiva nos meningiomas para:
a) proteína S100;
b) vimentina;
c) GFAP;
d) progesterona;
e) antígeno de membrana epitelial.

RESPOSTA COMENTADA
C
A GFAP (proteína acidifílica fibrilar glial) é negativa para meningiomas. A proteína S100 e receptores
de progesterona são positivos em 50% dos casos, e o antígeno de membrana epitelial (EMA), em 20-
40% dos casos. A vimentina é positiva em 100% dos casos.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 23


35. Sobre o edema em meningiomas, é correto afirmar que:
a) pode ocorrer em cerca de 10% dos meningiomas;
b) não está relacionado malignidade;
c) o edema citotóxico é o mais comumente encontrado;
d) o tamanho tumoral não exerce influência no aparecimento do edema;
e) a presença do IP-MIB-1 tem correlação positiva com o edema peritumoral.

RESPOSTA COMENTADA
E
A incidência de edema em meningiomas é de 40-78%. Sua presença está relacionada a gravidade e
malignidade em comparação com os meningiomas benignos. A etiologia provável é multifatorial, e o
tamanho tumoral, subtipos histológicos, vascularização, estase venosa, receptores hormonais, inflamação
e canais de aquaporina exercem influência no surgimento do edema. O edema vasogênico é o mais
comum, por causa da quebra da barreira hematoencefálica.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 12


36. São indicações de angiografia cerebral para os meningiomas, exceto:
a) Avaliação das relações arteriais e dos seios venosos, pois compressões tumorais desviam o
planejamento cirúrgico.
b) Avaliação da vasculatura tumoral.
c) Apoio para a localização e o diagnóstico da lesão.
d) Necessidade de teste de compressão para avaliação de circulação colateral.
e) Definição diagnóstica.

RESPOSTA COMENTADA
E
A angiografia não pode definir diagnóstico, apenas auxilia o planejamento cirúrgico e a avaliação das
vasculaturas arterial e venosa relevantes aos meningiomas.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 63


37. Assinale a correta ordem decrescente de frequência dos tumores da região petroclival.
a) Schwannomas do 7º nervo craniano, meningiomas, cordomas, condrossarcomas, cistos
epidermoides.
b) Meningiomas, schwannomas do 7º nervo craniano, cordomas, cistos epidermoides,
condrossarcomas.
c) Meningiomas, condrossarcomas, cordomas, schwannomas do 5º nervo craniano, cistos
epidermoides.
d) Cordomas, condrossarcomas, meningiomas, schwannomas do 7º nervo craniano, cistos
epidermoides.
e) Schwannomas do 5º nervo craniano, meningiomas, cordomas, condrossarcomas e cistos
epidermoides.

RESPOSTA COMENTADA
C
Em ordem decrescente de frequência dos tumores da região petroclival, surgem primeiro os
meningiomas, seguidos pelos condrossarcomas, cordomas, schwannomas do 5º nervo craniano – mais
raramente do 7º nervo craniano –, cistos epidermoides, cistos de colesterol, cistos ósseos aneurismáticos
e gliomas de tronco cerebral.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 174


38. Em relação aos meningiomas petroclivais, são corretas as seguintes afirmativas, exceto uma. Indique-
a.
a) Apresentam crescimento lento.
b) Cefaleia, alteração de marcha e alteração de nervos cranianos são as queixas mais frequentes.
c) O tempo médio de surgimento dos sintomas é de 10 anos.
d) Hidrocefalia e sinais de compressão de tronco cerebral com hemiparesia são sinais mais tardios.
e) Todas as afirmativas são corretas.

RESPOSTA COMENTADA
C
Bricolo e colaboradores estimaram em média de 2,5 a 4,5 anos o tempo decorrido entre o início dos
sintomas e o diagnóstico definitivo.
REFERÊNCIA
Bricolo, AP, Turazzi, S, Talachi, A. Microsurgical removal of petroclival meningiomas. A report of 33 patients. Neurosurgery. 1992; 31:813–
828.


39. São opções de vias de acesso cirúrgico para o tratamento dos meningiomas do forame magno, exceto:
a) Dorsal mediana.
b) Dorsolateral.
c) Transoral.
d) Extrema lateral.
e) Retossigmoide.

RESPOSTA COMENTADA
E
A abordagem dorsal mediana é adequada para os meningiomas localizados na porção posterior na
linha média. Segundo Samii, a abordagem dorsolateral ou suboccipital lateral é suficiente para a retirada
da maioria dos meningiomas do forame magno com apenas 30% de complicações. A abordagem transoral
é adequada para o acesso aos tumores anteriores sem expansão lateral. Já para os tumores com extensão
lateral, o acesso extremo lateral retrocondilar ou transcondilar se torna imperativo.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag. 195-199

Samii, M, Klekamp, J, Carvalho, G. Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction. Neurosurgery. 1996; 39(6):1086–1095.


40. Em relação aos meningiomas de goteira olfatória, são corretas as seguintes afirmativas, exceto uma.
Indique-a.
a) Origina-se da crista galli na fossa anterior.
b) Muitas vezes origina a síndrome de Foster Kennedy.
c) Sintomas visuais e cognitivos são a primeira queixa do paciente.
d) O tratamento pré-operatório por embolização é imperativo.
e) As vias de acesso mais favoráveis são a pterional transilviana e a bifrontal.

RESPOSTA COMENTADA
D
Para os meningiomas de goteira olfatória, o tratamento pré-operatório com embolização é
particularmente difícil e frequentemente inexequível, pois existe dificuldade em cateterizar as artérias
etmoidais anteriores e posteriores.
REFERÊNCIA
Meningiomas. Diagnóstico e tratamento clínico e cirúrgico. Aspectos atuais Revinter, 2006 pag.130.


ADENOMAS HIPOFISÁRIOS
41. Sobre os adenomas hipofisários, são corretas as seguintes afirmativas, exceto uma. Indique-a.
a) Correspondem a 10% de todos os tumores intracranianos.
b) Ocorrem mais comumente na terceira e quarta décadas de vida.
c) Acometem mais mulheres do que homens.
d) Apresentam alta incidência de neoplasias endócrinas múltiplas e adenomatoses endócrinas
múltiplas.
e) Normalmente, apresentam associação de distúrbio endócrino e efeito de massa.

RESPOSTA COMENTADA
C
Tumores pituitários afetam ambos os sexos igualmente.
REFERÊNCIA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Seventh edition


42. Sobre a apoplexia pituitária, é incorreto afirmar que:
a) se apresenta com cefaleia súbita;
b) distúrbios visuais ocorrem na maioria dos casos;
c) pode apresentar-se com oftalmoplegia;
d) o status mental pode ser comprometido;
e) pode ocorrer em cerca de 50-75% dos macroadenomas hipofisários.

RESPOSTA COMENTADA
E
A apoplexia pituitária ocorre em cerca de 3% a 17% dos macroadenomas de hipófise.
REFERÊNCIA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Seventh edition


43. Qual dos tumores hipofisários a seguir produz mais efeito de massa?
a) Tumor produtor de ACTH.
b) Tumor produtor de prolactina.
c) Tumor produtor de GH.
d) Tumor produtor de TSH.
e) Tumor não produtor de hormônio.

RESPOSTA COMENTADA
B
O tumor de hipófise que mais produz efeito de massa é o produtor de prolactina. O que menos produz
efeito de massa é o produtor de ACTH.
REFERÊNCIA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Seventh edition


44. Antes da cirurgia de hipófise, é necessário fazer a dosagem dos seguintes hormônios, exceto:
a) Prolactina.
b) Cortisol às 8 horas.
c) Hormônio foliculoestimulante.
d) Somatomedina C.
e) Tri-iodotironina.

RESPOSTA COMENTADA
E
Por servir à avaliação tanto do eixo corticotrópico como do gonadotrópico, a dosagem dos hormônios
citados (exceto a tri-iodotironina) é necessária para a programação cirúrgica dos adenomas pituitários:
prolactina, acima de 150 ng/dL; cortisol às 8 horas da manhã, acima de 10ng/dL; somatomedina C ou
IGF-1, acima de 6,8 ng/dL; e FSH (hormônio foliculoestimulante), duas vezes vezes aumentado.
REFERÊNCIA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Seventh edition


45. A respeito do uso do cetoconazol na doenca de Cushing, são verdadeiras as seguintes afirmativas,
exceto uma. Indique-a.
a) Bloqueia a síntese de esteroides pela adrenal.
b) Proporciona benefício a 75% dos pacientes com Cushing.
c) Normaliza os esteroides hidroxicórticos.
d) Não causa insuficiência adrenal.
e) É hepatotóxico.

RESPOSTA COMENTADA
D
Apesar de agir na normalização da taxa de esteroides produzidos pela adrenal, o cetoconazol pode
levar a insuficiência adrenal.
REFERÊNCIA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Seventh edition


MISCELÂNIA
46. Que substância deve ser avaliada nos tumores do glomo jugular?
a) Somatomedina-C.
b) Histamina.
c) Fator de necrose tumoral.
d) Ácido vanilmandélico.
e) Lactato.

RESPOSTA COMENTADA
D
O aumento do ácido vanilmandélico é indicativo de secreção de catecolaminas, assim como ocorre nos
feocromocitomas, que são tratados com alfa e betabloqueadores.
REFERÊNCIA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Seventh edition


47. Marque a afirmativa errada em relação aos tumores da região pineal.
a) A ausência de barreira hematoencefálica na glândula pineal faz com que essa região seja susceptível
a desenvolver metástases hematogênicas.
b) O crescimento dos tumores ocorre normalmente a partir da linha média.
c) Nos homens, os tumores acometem mais frequentemente a região da pina.
d) Nas mulheres, os tumores acometem mais frequentemente na região suprasselar.
e) Normalmente se observa aumento de marcadores tumorais.

RESPOSTA COMENTADA
E
Os tumores de células germinativas raramente apresentam aumentos de marcadores tumorais.
REFERÊNCIA
Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Seventh edition


48. Em relação ao melanoma, são corretas as seguintes afirmativas, exceto uma. Indique-a.
a) A sobrevida após sua detecção no cérebro é de 113 dias.
b) É o tipo de tumor isolado que mais metastatiza para o sistema nervoso central.
c) Se houver a presença de uma única lesão metastática cerebral, a sobrevida pode chegar a três anos.
d) O melanoma é responsivo à radioterapia e à quimioterapia.
e) Todas as afirmativas são corretas.

RESPOSTA COMENTADA
D
A metástase por melanoma raramente responde aos tratamentos adjuvantes com radioterapia e
quimioterapia.
REFERÊNCIA
Cancer Network Center


49. Sobre a meningite carcinomatosa, são corretas as seguintes afirmativas, exceto uma. Indique-a.
a) Sintomas como cefaleia e disfunção de múltiplos nervos cranianos são comuns.
b) O liquor é anormal em cerca de 95% dos casos.
c) Pelo menos 5 mL de liquor devem ser colhidos para análise.
d) A sobrevida sem tratamento é de dois meses.
e) A sobrevida com tratamento específico é de 5-8 meses.

RESPOSTA COMENTADA
D
Pelo menos 10 mL de liquor devem ser coletados para avaliação de células tumorais metastáticas
carcinomatosas.
REFERÊNCIA
Cancer Network Center


50. São marcadores tumorais relacionados a metástases cerebrais, exceto:
a) GFAP.
b) Proteína S-100.
c) Alfafetoproteína.
d) Enolase específica neuronal.
e) Gonadotrofina coriônica humana.

RESPOSTA COMENTADA
A
A GFAP (proteína acidifílica fibrilar glial) raramente é encontrada fora do sistema nervoso central,
sendo específica para tumores de origem glial. A proteína S-100 se origina da célula de Schwann e pode
ser positiva nos melanomas, no trauma de crânio e em Creutzfeldt-Jakob. A alfafetoproteína está
associada ao câncer de ovário, estômago, pulmão, cólon e pâncreas. A enolase específica neuronal pode
aparecer em pequenas metástases cerebrais associadas ao câncer de pulmão. A gonadotrofina coriônica
humana está relacionada ao coriocarcinoma testicular e ao câncer de útero.
REFERÊNCIA
Cancer Network Center
C AP Í T U L O 1 2
Infecções do Sistema Nervoso
Ronaldo Abraham

1. Com relação ao quadro clínico das meningites bacterianas agudas, podemos afirmar o seguinte.
a) Os sinais de irritação meníngea são indispensáveis para o diagnóstico.
b) A dissociação entre pulso e temperatura é frequente.
c) A hipertensão intracraniana da fase aguda da doença ocorre por obstrução da circulação liquórica.
d) A morbimortalidade da meningite pneumocócica é menor que a da meningite meningocócica.
2. Em que tipo de meningite bacteriana aguda são comuns sintomas gastrointestinais?
a) Na meningite por pneumococos.
b) Na meningite por meningococos.
c) Na meningite por estreptococos.
d) Na meningite por Listeria.
3. No diagnóstico das meningites bacterianas:
a) os exames de imagem são imprescindíveis para o diagnóstico;
b) o exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) deve ser sempre precedido do exame de imagem;
c) a presença de papiledema contraindica a realização do exame do LCR;
d) os exames laboratoriais sanguíneos não fornecem informações.
4. Com relação ao tratamento antimicrobiano das meningites bacterianas agudas, é correto afirmar o
seguinte.
a) Abaixo dos três meses de idade, o uso de aminoglicosídeos foi abandonado, devido ao grande risco
de ototoxicidade.
b) A vancomicina deve ser associada ao tratamento da meningite por pneumococos em áreas com mais
de 2% de germes altamente resistentes.
c) Outrora droga de escolha, a ampicilina não é mais utilizada no tratamento inicial da doença.
d) A droga mais utilizada na quimioprofilaxia dos contactantes nas meningites meningocócicas em
nosso país é a rifampicina.
5. Com relação às meningites crônicas, podemos afirmar que:
a) representam menos de 2% de todos os casos de meningites;
b) o diagnóstico é simples e exige rápida investigação;
c) são sempre de causa infecciosa;
d) frequentemente estão relacionadas com doenças sistêmicas.
6. A pesquisa da enzima conversora da angiotensina é útil no diagnóstico de:
a) doença de Behçet;
b) neurossarcoidose;
c) neurocriptococose;
d) carcinomatose meníngea.
7. Com relação à neurotuberculose, podemos afirmar que:
a) com a redução de casos de tuberculose verificada em nosso país na última década, tem-se tornado
causa rara de meningite crônica;
b) o diagnóstico se baseia principalmente no exame do LCR, sendo a elevação da ADA a alteração
específica encontrada;
c) a cultura da micobactéria no LCR é um procedimento que tem positividade em torno de 30% dos
casos;
d) espessamento meníngeo e hidrocefalia são achados de imagem comuns.
8. No Brasil, o novo perfil epidemiológico das encefalites virais em pacientes imunocompetentes
demonstra que seu principal agente causador é um:
a) herpesvírus;
b) papilomavírus;
c) arbovírus;
d) enterovírus.
9. Assinale a associação incorreta:
a) Citomegalovírus – encefalomielite/ retinite.
b) Herpesvírus – convulsões/distúrbio mnésico.
c) Dengue – encefalite/síndrome de Guillain-Barré.
d) Vírus do oeste do Nilo – paralisia espástica/hiper-reflexia profunda.
10. A encefalite herpética envolve especialmente a região:
a) frontotemporal;
b) parieto-occipital;
c) rombencefálica;
d) Unilateral, em todos os casos.
11. Com relação à epidemia da AIDS, que mudança epidemiológica tem ocorrido nos últimos anos?
a) Aumento do número de casos em grandes metrópoles.
b) Aumento do comprometimento de indivíduos de alto poder econômico.
c) Aumento do envolvimento de indivíduos do sexo feminino.
d) Aumento do número de casos por transmissão homossexual.
12. Paciente jovem do sexo masculino, HIV-positivo, apresenta quadro progressivo de hemiparesia
direita e afasia motora. A tomografia cranioencefálica revela grande área hipodensa em topografia de
núcleos da base à esquerda, com intenso realce anelar após a injeção de contraste, e importante efeito de
massa. A conduta ideal para o caso seria:
a) complementar a investigação com exame do LCR;
b) proceder à biópsia estereotáxica da lesão;
c) iniciar tratamento empírico com esquema tríplice;
d) iniciar tratamento empírico com sulfadiazina e pirimetamina.
13. É correto afirmar que o complexo AIDS-demência:
a) diminuiu em incidência após a instituição da terapia antirretroviral altamente ativa;
b) é resultado de infecção oportunista de aparecimento tardio na evolução da doença;
c) em cerca de 20% dos casos é a manifestação inicial da doença;
d) clinicamente se comporta como uma demência do tipo cortical.
14. Que diagnóstico pode ser presumido quando se observa imagem de múltiplas áreas de hipodensidade
sem efeito tumefativo ou realce pelo contraste, distribuídas na profundidade dos lobos cerebrais e do
cerebelo, em tomografia computadorizada cranioencefálica de um paciente com AIDS?
a) Neurotoxoplasmose.
b) Neurocriptococose.
c) Neurotuberculose.
d) Leucoencefalopatia multifocal progressiva.
15. A transmissão da raiva humana:
a) é feita por diversos mamíferos, especialmente cães, gatos e morcegos;
b) é feita exclusivamente por mordeduras ou arranhaduras dos animais transmissores;
c) frequentemente se faz por contato íntimo intradomiciliar;
d) cursa com um período de incubação de menos de duas semanas.
16. A forma paralítica da raiva humana:
a) não apresenta sintomas no sítio da mordedura;
b) evolui com paralisia espástica das extremidades;
c) evolui com poucos sintomas sistêmicos;
d) apresenta disautonomias e falência respiratória como as principais causas de morte.
17. Mycobacterium leprae, causador da hanseníase, tem como característica:
a) fácil replicação em meios de cultura artificiais;
b) multiplicação mais fácil em temperaturas mais elevadas;
c) multiplicação lenta, com período de incubação entre seis e 12 meses;
d) transmissão por secreções nasais de pacientes bacilíferos.
18. As manifestações clínicas da hanseníase:
a) são diretamente proporcionais à integridade da resposta imunológica do hospedeiro;
b) têm distribuição limitada na forma tuberculoide;
c) a forma virchowiana é representada por comprometimento multissistêmico, incluindo o sistema
nervoso central;
d) a forma borderline se desenvolve nos indivíduos de resistência intermediária.
19. Sobre as manifestações neurológicas da hanseníase, é correto afirmar o seguinte.
a) Mostram comprometimento sensitivo- motor-autonômico, sendo o comprometimento motor o mais
precoce.
b) A palpação dos nervos profundos revela aumento de volume, com redução da sensibilidade na
região.
c) Anidrose acompanha hipo/ anestesia quando há comprometimento de pequenas terminações
nervosas.
d) A polineuropatia distal simétrica é a apresentação clínica mais comum na forma neural pura.
20. As manifestações clínicas da neurocisticercose são variáveis na dependência de diversos fatores.
Com relação a essas manifestações, podemos afirmar que:
a) os homens são menos afetados que as mulheres;
b) quanto maior a faixa etária de acometimento, mais numerosa a infestação;
c) cistos únicos são raros em pacientes jovens;
d) nenhuma forma de neurocisticercose cursa de forma assintomática.
21. A imagem de um cisto único em degeneração em giro pós-central, evidenciado na sequência FLAIR
de ressonância magnética encefálica de um paciente com neurocisticercose, faz prever a seguinte
manifestação clínica:
a) crise sensitiva focal;
b) crise motora focal;
c) crise parcial complexa;
d) hipertensão intracraniana.
22. Com relação ao tratamento da neurocisticercose, podemos afirmar que:
a) algumas drogas parasiticidas têm-se mostrado eficazes;
b) o uso de parasiticidas é imperioso após o diagnóstico definitivo;
c) o uso de dexclorfeniramina supera em eficácia o da dexametasona;
d) o tratamento cirúrgico se impõe na forma epiléptica da doença.
23. Para que sítio anatômico migram os vermes adultos de Schistosoma mansoni, prevalente em nosso
país?
a) Plexo venoso mesentérico superior.
b) Plexo venoso mesentérico inferior.
c) Plexo venoso perivesical.
d) Plexo venoso periuretral.
24. O envolvimento neurológico na neuroesquistossomose:
a) ocorre em fases tardias e mais graves da doença sistêmica;
b) atinge preferencialmente o segmento cervical da medula espinhal;
c) é sempre sintomático;
d) pode ser marcado por quadro encefalítico em suas fases iniciais.
25. Na neuroesquistossomose, a resposta inflamatória Th2:
a) predomina nas fases iniciais da doença;
b) costuma ser mais intensa que a resposta Th1;
c) tem características necrótico-exsudativas;
d) ocorre após a regulação negativa da resposta Th1.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. B
Nem sempre encontramos sinais de irritação meníngea em pacientes com meningite aguda,
especialmente crianças; nestes casos, a doença deve ser suspeitada na presença de febre, vômitos,
rebaixamento do nível de consciência ou convulsões. Admite-se que a hipertensão intracraniana na fase
aguda da doença ocorra por dificuldade na reabsorção do LCR causada pelo processo inflamatório, do
tipo comunicante. A meningite pneumocócica continua sendo a forma aguda da doença de maior
morbimortalidade, chegando a 30% de mortalidade e alto índice de sequelas.
2. C
A meningite por Listeria tem crescido em incidência, chegando, em algumas séries, a ser o terceiro
maior agente causador de meningite bacteriana aguda. Cerca de 5% da população geral tem este germe no
trato alimentar, e sua aquisição se faz por via oral, por alimentos contaminados. Quase um quarto dos
pacientes com este tipo de meningite apresenta sintomas gastrointestinais, o que deve servir de alerta
para esta possibilidade diagnóstica.
3. C
Os exames de imagem são fundamentais na detecção de complicações das meningites agudas, mas têm
valor muito restrito no diagnóstico inicial da doença. Em algumas situações (rápido e precoce
agravamento dos sintomas, papiledema, sinais focais), está contraindicada a realização do exame do
LCR; fora destas situações, este exame é virtualmente isento de riscos. Aguardar a realização dos exames
de imagem para então iniciar o tratamento pode representar uma perda de tempo inaceitável, que pode
implicar prejuízo prognóstico irreparável. Alguns exames laboratoriais de rotina (hemograma, proteína C
reativa) e especialmente as hemoculturas seriadas podem fornecer importantes informações.
4. B
Os aminoglicosídeos (tanto a gentamicina como a amicacina) ainda são frequentemente utilizados
como drogas alternativas nas meningites neonatais, apesar do risco de ototoxicidade. A ampicilina
sempre deve ser utilizada quando a possibilidade de infecção por Listeria existe. Portanto, no período
neonatal, acima dos 50 anos e em pacientes com comprometimento da imunidade celular, deve ser
incluída já no tratamento inicial. No Brasil, a droga atualmente mais utilizada na quimioprofilaxia da
meningite meningocócica é a ciprofloxacina. Além da maior comodidade posológica, guardaríamos a
rifampicina para uso em doenças prevalentes em nosso meio, como a tuberculose e a hanseníase.
5. D
As meningites crônicas representam cerca de 10% de todos os casos de meningite. Sua investigação é
difícil e onerosa, e envolve exames radiográficos gerais, exames de sangue, exames de neuroimagem e
especialmente o exame do LCR. Nem sempre estão relacionadas com doenças infecciosas, podendo estar
ligadas a doenças sistêmicas (carcinomatose, leucemia/ linfoma, infecções parameníngeas, doenças
autoimunes).
6. B
A presença de células neoplásicas caracteriza a carcinomatose meníngea. Além de alterações no
exame quimiocitológico, encontramos na criptococose o seu agente causal pela coloração da tinta da
China. A doença de Behçet não tem marcador específico no LCR.
7. E
Apesar da importante redução do número de casos de tuberculose em nosso país, essa queda ainda não
é satisfatória, e a meningite tuberculosa continua sendo a principal forma de meningite crônica. A
elevação da ADA é frequentemente encontrada, mas não é específica de neurotuberculose. A positividade
da cultura em meios de Lowenstein varia de 50% a 80% dos casos, podendo, entretanto, demorar três
meses para o crescimento da bactéria.
8. C
Os enterovírus continuam sendo os principais causadores de meningites virais no Brasil e no mundo,
mas a encefalite viral predominante em nosso meio é a causada pelo vírus da dengue, que é um arbovírus.
9. D
Apesar de ainda não descrito em nosso país, o vírus do oeste do Nilo, da mesma forma que o
poliovírus, apresenta tropismo por células da ponta anterior da medula, provocando caracteristicamente
um quadro de paralisia flácida com arreflexia profunda.
10. A
As regiões mais comprometidas na encefalite herpética são a basal frontal e a mesial temporal;
habitualmente o comprometimento não é simétrico, mas a encefalite herpética frequentemente envolve os
dois hemisférios.
11. C
A tendência dos últimos anos na epidemia da AIDS é o aumento do número de casos por transmissão
heterossexual, o que tem implicado num crescente envolvimento das mulheres. Os últimos anos são
marcados também pelo processo de interiorização e pauperização da epidemia.
12. D
A história e o exame de imagem sugerem fortemente o diagnóstico de neurotoxoplasmose. O exame de
LCR está formalmente contraindicado neste caso pelo grande efeito de massa descrito no exame de
imagem. A biópsia deverá ser efetuada se, após duas semanas de tratamento com sulfadiazina e
pirimetamina, não houver melhora do quadro (diagnóstico diferencial com linfoma primário, abscessos e
outros granulomas).
13. A
O uso do HAART provocou uma redução da incidência desta complicação da AIDS, embora sua
prevalência tenha aumentado em virtude da maior sobrevida dos pacientes infectados. É uma condição
relacionada com o próprio HIV, e não guarda relação com agentes oportunistas. Em geral, é uma
manifestação tardia da doença, embora possa ser manifestada inicialmente em cerca de 5% dos
pacientes. De acordo com estudos de neuroimagem e neuropatológicos, é classificada como uma
demência subcortical, provocando diferentes graus de comprometimento cognitivo, que pode ser
acompanhado por disfunção motora e/ou de comportamento.
14. D
Os exames de imagem na leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) evidenciam lesões
extensas e confluentes na região corticossubcortical (fibras em U), assimétricas, com pouco ou nenhum
efeito de massa ou realce ao contraste. A neurotoxoplasmose e a neurotuberculose geralmente
demonstram lesões únicas ou múltiplas em regiões corticais, subcorticais ou profundas, captantes ao
contraste, com pronunciado efeito de massa. O que caracteriza a neurocriptococose nos exames de
imagem são os pseudocistos gelatinosos, vistos como imagens hipodensas múltiplas na tomografia em
topografia de núcleos da base bilateralmente.
15. A
A transmissão do vírus da raiva pode ser feita por diversos mamíferos; em áreas urbanas os cães são
os principais transmissores, seguidos pelos gatos, enquanto os morcegos representam os principais
transmissores em áreas rurais. Além do contágio por ferimentos provocados por estes animais, outras
formas de transmissão têm sido descritas (pós-transplante de órgãos, via inalatória, transmissão materno-
fetal transplacentária ou por aleitamento). A possibilidade de contágio por contato íntimo intradomiciliar
é apenas teórica. O período de incubação habitual é de duas a 10 semanas, podendo, entretanto, ser bem
mais longo, dependendo da extensão e localização do ferimento desencadeante.
16. D
Na forma paralítica da raiva humana ocorrem parestesias, dor e prurido no sítio da mordedura, que
evoluem para paralisia flácida precocemente. A febre é acentuada, e são comuns sintomas cardíacos,
respiratórios, urinários e gastrointestinais. Arritmias cardíacas, alterações da pressão arterial e
insuficiência respiratória precedem a morte.
17. D
Mycobacterium leprae é um parasita intracelular, com tropismo por macrófagos e células de Schwann,
que não cresce em meios de cultura artificiais. É incapaz de se replicar na temperatura corporal de 37°C,
tendo condições ideais de crescimento entre os 27° e os 30°C. Multiplica-se lentamente, com período de
incubação superior a cinco anos. O M. leprae não atravessa pele íntegra, e apesar de ser eliminado por
outras vias, sua principal forma de transmissão se faz por secreções nasais de pacientes bacilíferos.
18. B
As manifestações clínicas da hanseníase serão mais intensas em indivíduos com resposta imunológica
inadequada, guardando, portanto, relação inversa entre gravidade do quadro e competência imunológica.
Na forma tuberculoide, a reação do organismo é adequada, e as lesões são mais limitadas em sua
distribuição. A forma virchowiana representa a forma mais grave da doença, com comprometimento
multissistêmico, poupando apenas o sistema nervoso central. A forma borderline da doença ocorre
quando o indivíduo apresenta resistência elevada, podendo apresentar lesões tanto da forma tuberculoide
quanto da virchowiana.
19. C
Habitualmente, o comprometimento das fibras sensitivas precede o comprometimento das demais. A
palpação dos nervos comprometidos é dolorosa, e a hipoestesia é observada no trajeto do nervo, mas não
em seu tronco. Quando as pequenas terminações nervosas são comprometidas, ocorre anidrose na área de
hipo/anestesia. Na forma neural pura, caracterizada pelo envolvimento neurológico sem lesões cutâneas,
a mononeurite ou mononeurite múltipla são as apresentações clínicas mais comuns.
20. B
A neurocisticercose acomete principalmente adultos jovens; o sexo masculino é mais frequentemente
comprometido, embora as manifestações clínicas possam ser mais graves nas mulheres. Modificações
imunológicas relacionadas com a senescência explicam a ocorrência de maior número de infestações e
um número maior de parasitas em idosos, enquanto pacientes mais jovens têm mais chance de
desenvolver cistos únicos, que degeneram mais precocemente. As manifestações clínicas da doença são
bastante variáveis, e alguns estudos de necropsia demonstram que a forma assintomática é muito
frequente.
21. A
Hipertensão intracraniana geralmente se manifesta quando os cistos atingem volumes muitos grandes e
se comportam como verdadeiros tumores, ou quando há bloqueio à circulação liquórica. Crises
epilépticas, especialmente as parciais simples, constituem a manifestação clínica mais comum da
neurocisticercose. No caso em questão, uma única lesão em fase degenerativa, de pequeno volume,
localizada no giro pós-central, se manifestará mais provavelmente por meio de crises sensitivas focais.
22. A
O albendazol e o praziquantel têm-se mostrado eficazes no tratamento da neurocisticercose, mas sua
utilização é restrita a um número pequeno de pacientes (cistos íntegros, em pequeno número, de
localização parenquimatosa). A dexametasona continua sendo a droga anti-inflamatória mais eficaz, mas
a necessidade de utilizá-la por tempo prolongado faz com que em nosso país utilizemos a
dexclorfeniramina em seu lugar. O tratamento cirúrgico é praticamente restrito aos casos em que ocorre
hipertensão intracraniana.
23. B
Quando atingem a maturidade sexual, os vermes adultos migram para sítios anatômicos específicos,
característicos para cada espécie de Schistosoma, dando origem às síndromes específicas associadas a
cada uma delas. S. mansoni é encontrado no plexo venoso mesentérico inferior; S. japonicum, nas veias
mesentéricas superiores; S. haematobium, no plexo venoso perivesical e periuretral; S. intercalatum e S.
mekongi nos vasos mesentéricos.
24. D
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) pode ocorrer em qualquer tempo após o início da
oviposição, e pode ser sintomático ou assintomático. A grande maioria das formas sintomáticas ocorre
nos estágios iniciais da infecção, durante sua lenta evolução para as formas crônicas e graves, ou,
concomitantemente às formas leves, ou seja, forma intestinal ou hepatointestinal. Estudos post mortem
demonstraram que 20% a 30% dos pacientes com esquistossomose mansônica têm comprometimento do
SNC e que a prevalência da forma assintomática é de três a quatro vezes maior que a da forma
sintomática. Na vigência ou logo após a forma aguda ou toxêmica da esquistossomose (síndrome de
Katayama), embora pouco frequente, pode ocorrer quadro de encefalite ou encefalomielite, como parte
constituinte da própria manifestação aguda ou toxêmica. O comprometimento característico da
neuroesquistossomose se dá na medula torácica, abaixo do segmento T6, mas principalmente entre T11 e
L1, o que é atribuído à presença mais frequente de anastomoses entre o plexo venoso de Batson e o
sistema venoso portal nessa região.
25. D
A reação inflamatória periovular é mais intensa nas fases iniciais da esquistossomose com tendência à
formação de granulomas maiores, mais exsudativos e com maior formação de necrose, na qual há
predomínio de uma resposta inflamatória de tipo Th1. Com o passar do tempo, esta resposta Th1 é
regulada negativamente, dando lugar a uma resposta predominantemente Th2.
C AP Í T U L O 1 3
Neurologia Infantil
Ana Maria Sales Low, Alexandra Prufer de Queiroz Campos Araújo, Cristiane Sales Low, Helio van der Linden and Maria Valeriana Moura
Ribeiro
PERGUNTAS
1. Na fase aguda do acidente vascular cerebral (AVC) perinatal, as quatro síndromes abaixo relacionadas
podem ser identificadas por exames de imagens. Qual delas é identificada com mais frequência?
a) Trombose sinovenosa.
b) AVC hemorrágico neonatal.
c) AVC isquêmico arterial.
d) Infarto venoso periventricular.
2. O diagnóstico de Acidente Vascular Cerebral isquêmico arterial (AVCI) em crianças de 29 dias de
vida há 18 anos é confirmado por técnicas de neuroimagem. Os fatores de risco abaixo relacionados são
todos importantes e comprovados por exames laboratoriais adicionais. Qual o fator de risco mais
frequente?
a) Estados protrombóticos.
b) Infecção.
c) Anormalidades cardíacas.
d) Trauma em cabeça e pescoço.
3. Em que faixa etária o AVCI agudo em crianças e adolescentes tem maior incidência?
a) Em adolescentes.
b) Em crianças com idade superior a cinco anos.
c) Em crianças com idade inferior a três anos.
d) Em recém-nascidos pré-termo.
4. O AVCI no feto, no último trimestre da gestação, envolvendo a artéria cerebral média, pode
determinar, na evolução a longo prazo, todas as sequelas abaixo relacionadas. Assinale aquela que é
predominantemente identificada em crianças no período escolar.
a) Sequelas motoras.
b) Sequelas epilépticas.
c) Comprometimento intelectual.
d) Alterações sensoriais.
5. Em relação à doença de Wilson, assinale a alternativa correta.
a) O anel de Kayser-Fleischer decorre da deficiência de cobre.
b) Os sintomas neurológicos têm início no lactente.
c) Anemia hemolítica e trombocitopenia são encontradas.
d) Dosagem de cobre na urina de 24 horas é dispensável.
6. Assinale a relação correta entre doença e enzima deficiente.
a) Doença de Tay-Sachs/esfingomielinase.
b) Doença de Niemann-Pick/arilsulfatase alfa.
c) Leucodistrofia metacromática/ hexosaminidase.
d) Doença de Pompe/glicosidase ácida.
7. Assinale a apresentação esperada na distrofia miotônica congênita.
a) Neonato hipotônico sem dificuldade de deglutição ou respiratória.
b) Manifestação a partir da idade escolar com paresia facial.
c) Neonato hipotônico e mãe com fenômeno miotônico.
d) Manifestação a partir da idade pré-escolar com dificuldade de correr e pular.
8. A hipertermia maligna é uma complicação temida, e é mais frequente na seguinte miopatia congênita:
a) Doença do núcleo central.
b) Miopatia centronuclear.
c) Miopatia nemalínica.
d) Desproporção por tipo de fibras.
9. Em quais situações a mancha vermelho- cereja é encontrada?
a) Na leucodistrofia metacromática e na doença de Wilson.
b) Na doença de Tay-Sachs e na sialidose do tipo 1.
c) Na gangliosidose GM1 e na doença de Lesch-Nyhan.
d) Na lipofuscinose ceroide e na hiperargininemia.
10. Qual das alternativas é correta no que se refere ao transtorno do espectro autista (TEA)?
a) O diagnóstico só pode ser realizado a partir dos quatro anos, pois nessa época já é possível avaliar
todos os marcos do desenvolvimento cognitivo e social.
b) As crianças que apresentam distúrbio do desenvolvimento específico da linguagem evoluem
frequentemente com pouco contato visual, dificuldade de socialização e estereotipias
comportamentais.
c) Alguns sinais de alerta comportamental já podem ser observados em crianças com menos de um ano
de vida.
d) O tratamento do autismo é medicamentoso, e as terapias são indicadas quando há distúrbios
comportamentais, como agressividade, ansiedade, excesso de estereotipias e atraso de linguagem.
11. Qual das alternativas a seguir contém afirmações verdadeiras sobre a encefalomielite disseminada
aguda (EDA; no inglês, ADM)?
a) Os sinais e sintomas podem ocorrer após dias de um quadro infeccioso ou vacinação e incluem
alteração do nível de consciência, ataxia, sinais deficitários e envolvimento de nervos cranianos.
Pode haver, ainda, comprometimento da medula espinhal.
b) O eletroencefalograma é o exame que mais auxilia a confirmação do diagnóstico, demonstrando
desorganização da atividade de base, presença de ondas lentas, focais ou generalizadas, associadas
a um padrão periódico de ondas agudas sobre as regiões temporais.
c) Os achados de ressonância magnética demonstram lesões inflamatórias bilaterais, geralmente
simétricas. O corpo caloso e a região periventricular são as áreas mais frequentemente acometidas.
d) O tratamento é realizado com uso de corticosteroides, que devem ser iniciados após a primeira
semana dos sintomas. Os casos sutis são tratados com prednisona oral, e os mais graves, os
polissintomáticos, recebem medicação endovenosa.
12. A síndrome de Sturge-Weber (SSW) é uma doença neurocutânea que tem um espectro de manifestação
heterogêneo. Em relação a esta síndrome, assinale a alternativa correta.
a) A SSW do tipo III é uma variante rara e cursa com a ausência de nevo facial.
b) O nevo facial está presente nas três formas.
c) Os pacientes com SSW apresentam complicações neurológicas desde o nascimento.
d) O atraso no desenvolvimento neuropsicomotor é a principal manifestação neurológica neste grupo
de pacientes.
13. Entre as complicações relacionadas à doença falciforme na infância, sabe-se que a doença
cerebrovascular (DCV) apresenta elevada morbidade e mortalidade nesta população. Em relação a esta
condição clínica, assinale a alternativa correta.
a) Acredita-se que menos de 1% das crianças com doença falciforme desenvolverão infarto cerebral
na primeira década de vida.
b) Os infartos silenciosos não são descritos na população pediátrica.
c) Após um primeiro evento vascular, a chance de recorrência é rara, e não há indicação de tratamento
preventivo (transfusão de troca).
d) A avaliação da hemodinâmica cerebral, por meio do Doppler transcraniano, em crianças pode
mudar o prognóstico da doença.
14. A leucomalácia periventricular está frequentemente relacionada a portadores de paralisia cerebral
com diplegia espástica que nasceram prematuramente. A causa da leucomalácia é:
a) hipoxemia durante o parto;
b) corioamnionite com ruptura de membranas;
c) inclusão de vírus na placenta;
d) vasculopatia trombótica fetal.
15. A esclerose múltipla (EM) e a encefalomielite aguda disseminada (EAD; no inglês, ADEM) são
doenças que se manifestam clinicamente em surtos e apresentam nos exames de imagem lesões
desmielinizantes na substância branca. Aponte a diferença entre as duas doenças.
a) Os surtos na EM ocorrem geralmente com intervalo de meses, ao contrário da ADEM, que sempre
se manifesta em surto único.
b) A encefalopatia sempre está presente na ADEM, e não é encontrada na EM mesmo na faixa etária
pediátrica.
c) Na EM existem lesões nas regiões periventriculares, no nervo óptico, cerebelo, tronco cerebral e
medula, enquanto na ADEM as lesões estão disseminadas na substância branca, em regiões
perivasculares, gânglios da base e tálamo.
d) A EM é uma condição monofásica, enquanto a ADEM se apresenta de forma multifásica, havendo
disseminação no tempo e no espaço.
16. A doença de Charcot-Marie-Tooth é uma polineuropatia hereditária que se caracteriza por:
a) ser autossômica dominante e ter início após a segunda década de vida;
b) ter início na infância e/ou adolescência e apresentar comprometimento muscular com alterações
leves de sensibilidade distal;
c) acarretar pés cavos, evolução rápida e comprometimento do sistema nervoso autônomo;
d) ser autossômica recessiva e apresentar fraqueza e atrofia muscular proximal em membros inferiores.
17. A síndrome de Dravet e a síndrome de Lennox-Gastaut são formas de encefalopatia epiléptica grave,
que cursam de forma semelhante com rebaixamento cognitivo e crises recorrentes de difícil controle.
Uma diferença importante entre elas é que:
a) a síndrome de Dravet tem início após os três anos de idade e predomina em meninas;
b) a síndrome de Lennox-Gastaut se inicia entre 4-6 meses de vida com crises clônicas;
c) a síndrome de Dravet inicia com crises febris que são refratárias, podendo desencadear estado de
mal epiléptico;
d) a síndrome de Lennox-Gastaut tem início após os três anos de idade e evolui com crises de espasmo
e ausência e drop attack.
18. Criança de 18 meses acorda geralmente após duas horas de sono, chorando muito. Demonstra
marcada confusão mental, parece desorientada, não reconhece o ambiente e tende a apresentar alguns
automatismos comportamentais gestuais, como mexer nas roupas e no travesseiro, e às vezes bate com a
cabeça na cama. Não aceita o colo dos pais e, depois de aproximadamente 5-10 minutos, volta a dormir.
Qual das parassonias abaixo relacionadas corresponde ao quadro descrito?
a) Terror noturno.
b) Pesadelo.
c) Sonambulismo.
d) Despertar confusional.
19. Assinale a alternativa correta em relação à síndrome do transtorno do déficit de atenção e
hiperatividade.
a) Para confirmação do diagnóstico, os sintomas de desatenção e hiperatividade devem estar presentes
antes dos sete anos de idade.
b) É uma afecção prevalente da infância, que raramente persiste até a idade adulta, sendo responsável
por grave prejuízo acadêmico e social.
c) A etiologia é multifatorial, e fatores genéticos e ambientais são importantes na identificação da
síndrome.
d) Os portadores da síndrome com atividade epileptiforme no eletroencefalograma não devem ser
tratados com psicoestimulante.
20. Menina com 11 meses de idade é encaminhada à consulta neurológica porque, segundo o pediatra, o
perímetro cefálico se mantém igual desde a idade de sete meses. Já adquiriu o sustento cervical e o
controle de tronco, mas ainda não engatinha e tem apresentando episódios de respiração irregular. Não
existe história de intercorrências pré ou perinatais, nem de doenças infectocontagiosas. No exame
neurológico, observa-se hipotonia 2/4+, ausência de habilidade motora voluntária, de interação social e
de vocalização de sons. Qual das alternativas a seguir poderia ser considerada como diagnóstico
provável?
a) Autismo Infantil.
b) Síndrome de Rett.
c) Doença de Pompe na forma precoce.
d) Pan-encefalite esclerosante subaguda.
21. Em relação às neuroectodermoses, assinale a alternativa correta.
a) A síndrome de Sturge-Weber (SSW) do tipo 3 tem um padrão genético autossômico dominante,
predomina no sexo masculino e se caracteriza por nevo facial e lesões hiperpigmentadas.
b) Lesões na pele denominadas “em confete”, túberes corticais e cistos renais múltiplos são sinais
considerados maiores nos critérios diagnósticos de esclerose tuberosa.
c) Neurofibromatose do tipo 1 (NF- 1) tem como sinais cardinais manchas café au lait, geralmente
mais visíveis após o segundo ano de vida, e aparecimento de neurofibromas plexiformes após os 10
anos de idade.
d) A neurofibromatose do tipo 2 (NF-2) é também conhecida como neurofibromatose periférica ou
síndrome de Noonan e se caracteriza pela presença de neurinomas no acústico.
22. Na infecção congênita pelo citomegalovírus, podemos afirmar que:
a) as mulheres soropositivas para citomegalovírus têm 50% de risco de transmitir a doença para o
feto;
b) o índice de mortalidade corresponde a 35% nos recém-nascidos infectados, e a causa de morte mais
frequente são as crises convulsivas recorrentes;
c) deficiência auditiva, coriorretinite e microcefalia são sequelas frequentemente encontradas nos
recém-nascidos que sobrevivem;
d) o uso de ganciclovir como preventivo não tem efeito teratogênico e é melhor do que globulina
hiperimune quando usado na 21ª semana de gestação.
23. A síndrome XXY se caracteriza por hipogenitalismo, hipogonadismo, comprometimento mental e
membros inferiores relativamente longos. Esse quadro é conhecido como:
a) Síndrome de Klinefelter;
b) Síndrome de Seckel;
c) Síndrome de Cohen;
d) Síndrome de Sotos.
RESPOSTAS COMENTADAS
1. C
Têm sido valorizados os estudos clínicos, laboratoriais e de neuroimagens no AVC perinatal,
sobretudo nas síndromes que envolvem comprometimento cerebral arterial, trombose sinovenosa e
infarto venoso periventricular. É notável em recém-nascidos a termo o AVC isquêmico arterial, com
incidência de 1/3.500 nascidos vivos; por esse motivo, os debates e artigos científicos sobre o assunto
são copiosos. Existe comprovação de envolvimento agudo focal, no território da artéria cerebral média
(predomínio à esquerda), com possibilidade de injúria cortical ou subcortical. Na evolução clínica,
identifica-se hemiparesia com limitação funcional predominante no membro superior; a médio e longo
prazos, surgem alterações do comportamento, aprendizado e epilepsia.
2. C
O quadro clínico inaugural do acidente vascular cerebral (AVC) caracteriza- se por instalação súbita
com comprometimento motor, de linguagem, com ou sem manifestações convulsivas, seja no acidente
vascular cerebral isquêmico arterial (AVCI) ou hemorrágico (AVCH). O AVC deve ser sempre
confirmado por exames de imagens, complementados por estudos laboratoriais, visando à identificação
dos fatores de riscos. É importante essa identificação para que se tomem as devidas medidas preventivas
e/ou intervencionistas. Recentemente, o International Paediatric Stroke Study (IPSS) revisou e discutiu o
projeto colaborativo enfocando os fatores de riscos associados a condições genéticas, adquiridas e, até
mesmo, indeterminadas em crianças com diagnóstico de AVC. Nessa avaliação, destacam- se as
anormalidades cardíacas seguidas pelos estados protrombóticos. Devem ser pesquisadas, também,
infecções prévias, traumas de cabeça e pescoço, anemia falciforme, erros inatos do metabolismo,
componente inflamatório em doenças autoimunes, e em tudo isso deve-se estabelecer a possibilidade de
recorrência do AVC.
3. C
Tem sido constatado, nas últimas décadas, AVCI nas diversas faixas etárias envolvendo crianças e
adolescentes, com predomínio em crianças com idade inferior a três anos. O quadro inaugural pode-se
caracterizar por manifestações epilépticas breves ou prolongadas; também pode ser constatada
hemiparesia com ou sem envolvimento da linguagem. Assim, nas diferentes idades os sintomas e sinais
acima devem ser complementados com exames de imagens, que confirmam o diagnóstico.
4. A
Tem sido possível, nas últimas décadas, estabelecer no feto, por meio de exames por imagens, a
possibilidade de AVC intrauterino, com predomínio no último trimestre da gestação e envolvimento
predominante da artéria cerebral média. Dessa forma, os eventos clínicos no transcorrer da gestação
necessitam ser cuidadosamente acompanhados do ponto de vista evolutivo, para identificação de eventual
comprometimento da estrutura cerebral. Assim, na avaliação clínica neurológica neonatal pode ser
identificada alteração motora discreta, que se vai tornando mais evidente com o desenvolvimento da
criança.
5. C
A doença de Wilson é consequência do acúmulo de metais – no caso, o cobre – em diferentes tecidos.
É de origem genética, herança autossômica recessiva, determinada por mutação no gene ATP7B, que
determina perda da secreção biliar de cobre. Fígado, cérebro e córnea são os órgãos mais afetados. Os
sintomas estão presentes a partir dos cinco anos ou podem surgir apenas na idade adulta. Além das
manifestações relacionadas à hepatopatia e dos sinais neurológicos, anemia hemolítica, trombocitopenia,
artropatia, hiperparatireoidismo e lesão renal podem ser encontrados. O anel de Kayser-Fleischer,
coloração acastanhada na periferia da córnea por depósito de cobre na membrana de Descemet, é um
sinal importante para o diagnóstico. Ceruloplasmina sérica abaixo de 20 mg/dL é exame de triagem que
deve ser confirmado pela presença de níveis de cobre acima de 100 microgramas na urina de 24 horas.
6. D
Diversas doenças metabólicas neurológicas progressivas estão relacionadas a deficiências
enzimáticas, geneticamente determinadas. Entre elas encontramos a doença de Pompe, glicogenose do
tipo 2, com manifestações neuromusculares, que ocorre pela deficiência de alfaglicosidase ácida ou
maltase ácida. A correlação das demais encefalopatias progressivas é a seguinte: doença de Tay-
Sachs/hexosaminidase, doença de Niemann-Pick/esfingomielinase e leucodistrofia
metacromática/arilsulfatase ácida.
7. C
A distrofia miotônica congênita é a forma mais precoce e mais grave da doença de Steinert (distrofia
miotônica), doença muscular autossômica dominante com fenômeno de antecipação. Desta forma, será
característica a manifestação de hipotonia no neonato com dificuldade de deglutição e respiratória, e a
mãe com manifestação da doença apresentará paresia facial e fenômeno miotônico, entre outros sinais.
8. A
As miopatias congênitas constituem um grupo de doenças musculares com fraqueza precoce (de início
no período neonatal ou no decorrer do primeiro ano de vida) que são classificadas de acordo com seu
aspecto histopatológico. Aquela que apresenta cores na biópsia muscular tem como determinante o gene
da rianodina (RYR1), o mesmo gene responsável pela hipertermia maligna.
9. B
As doenças que podem cursar com a presença da mancha vermelho-cereja (uma área avermelhada no
centro da fóvea rodeada por uma retina esbranquiçada edematosa, secundária ao acúmulo de material de
depósito) são: doença de Tay-Sachs e gangliosidose GM1 (por acúmulo de glicoesfingolípides),
sialidose do tipo 1 (por acúmulo de ácido siálico conjugado), galactosialidose (por acúmulo associado
de glicoesfingolípides e ácido siálico conjugado) e a doença de Niemann- Pick do tipo A (por acúmulo
de esfingomielina). Na leucodistrofia metacromática, o achado do fundo de olho pode revelar uma
palidez da papila em fases avançadas. Nas formas de lipofuscinoses ceroides, o fundo de olho mostra
uma retinite pigmentar, e na doença de Wilson encontramos o anel da Kayser-Fleischer, que pode ser
visualizado na córnea dos pacientes.
10. C
Alguns estudos já comprovaram evidências de comportamentos atípicos em crianças menores de um
ano de idade, inclusive lactentes, como pouca reatividade ao meio, ausência ou baixa frequência de
sorriso social, pouco interesse por objetos, comportamento alheio, calmo demais ou irritabilidade
excessiva. A identificação dos sinais e sintomas do transtorno do espectro autista (TEA), mesmo em
crianças menores de um ano de vida (sinais de alerta comportamental), é fundamental para iniciar
precocemente as terapias de estimulação, com maior chance de resposta positiva ao tratamento. Existem
várias escalas de sinais e sintomas que podem auxiliar tanto os familiares quanto os médicos na
identificação e diagnóstico precoce dos TEAs, como a CARS, CHAT, M-CHAT, ADI-R, entre outras. O
tratamento do TEA envolve sempre uma equipe multiprofissional e deve ser individualizado e
multimodal, caracterizado por intervenções educacionais precoces, orientadas de modo comportamental,
associadas a terapias reabilitadoras suplementares. De uma maneira geral, a técnica comportamental, por
meio da análise aplicada do comportamento (ABA), tem demonstrado eficácia comprovada em nível
científico. A terapia medicamentosa é de suporte, pontual e utilizada no controle de determinados
comportamentos e comorbidades.
11. A
Apesar de nem sempre identificável pela história clínica, antecedente recente de infecções e
vacinações são fatores que aumentam o nível de suspeita para ADEM. Os sintomas geralmente são
múltiplos, como déficits focais, ataxia, e pode haver também cefaleia e alteração do nível de consciência.
Os exames principais para o diagnóstico são o do liquor e a ressonância magnética (RM). Os principais
achados do liquor são a pleocitose linfocitária e a hiperproteinorraquia (albumina), podendo ocorrer
presença de bandas oligoclonais, observadas mais em adultos do que em crianças, e de maneira
transitória, o que ajuda a diferenciar, evolutivamente, a ADEM da esclerose múltipla. Na RM de crânio,
observam- se lesões desmielinizantes multifocais, envolvendo áreas da substância cinzenta cortical e
gânglios da base (Fig. 1). Alterações no corpo caloso são mais frequentes na esclerose múltipla. O
tratamento deve ser realizado precocemente, e a medicação de escolha é corticosteroide por via
endovenosa, geralmente em pulsoterapia com metilprednisolona, por cinco dias. Em seguida, pode-se
suspender ou manter corticoterapia oral, com redução gradual em até quatro semanas. Outras opções,
como a imunoglobulina endovenosa e plasmaférese, também podem ser utilizadas, porém a plasmaférese
é pouco utilizada em pediatria e contraindicada em crianças com menos de 20 kg de peso.

FIGURA 1

12. A
A Síndrome de Sturge-Weber (SSW) pode ser subdividida em três tipos: tipo I, com presença de
angioma facial e leptomeníngeo; tipo II, com presença de angioma facial e sem envolvimento
intracraniano; e tipo III, com presença de angioma leptomeníngeo sem nevo facial. Os pacientes com
SSW geralmente têm o desenvolvimento normal até começarem a apresentar epilepsia focal ou
generalizada. As crises convulsivas são a principal manifestação neurológica. Em média, 75% dos
pacientes têm sua primeira crise no primeiro ano de vida.
13. D
A doença cerebrovascular (DCV) é uma complicação com elevada morbidade e mortalidade na
população com doença falciforme. Acredita-se que aproximadamente 10% das crianças com doença
falciforme desenvolverão DCV. As manifestações neurológicas são variadas, e há descrição de infartos
silenciosos nesta população. A chance de recorrência, após um primeiro evento, é de aproximadamente
50%, havendo indicação de profilaxia secundária, ou seja, a criança deverá receber transfusão regular
com o objetivo de evitar um segundo evento vascular. O estudo STOP (Stroke Prevention in Sickle Cell
Disease) tem como objetivo identificar, entre as crianças portadoras de doença falciforme, o grupo com
maior risco para desenvolver DCV. A avaliação da hemodinâmica cerebral, feita com o uso do Doppler
transcraniano, comprovou que 10% das crianças com doença falciforme, sem sinais ou sintomas
neurológicos, apresentam velocidade de fluxo sanguíneo cerebral elevada, indicando estenose arterial
clinicamente significante. Este fato justifica a indicação de transfusão de troca regular, objetivando uma
profilaxia primária para DVC.
14. B
A corioamnionite é uma infecção da membrana corioamniótica que compromete o cordão umbilical e
também o líquido amniótico e pode ser de origem fetal ou materno-fetal. Devido ao quadro infeccioso,
que pode evoluir para sepse, ocorre ruptura da membrana levando a uma resposta inflamatória fetal que
vai determinar hipoxemia devido à alta demanda de proliferação da glia e imaturidade vascular. A lesão
cerebral resultante se caracteriza por uma necrose multifocal da substância branca que atinge o ângulo
externo do ventrículo lateral, uma zona fronteiriça de vascularização, e é denominada leucomalácia
periventricular (LPV). A reação inflamatória observada nos estágios precoces da LPV estende-se até
fases mais tardias – cavitação, que pode ser difusa ou cística. Pesquisas demonstraram que existe maior
produção de citosinas na ocorrência de LPV, e entre os fatores de risco podemos citar presença de
radicais livres, hipoxemia, lesão por reperfusão, isquemia, alterações metabólicas e infecção pré-natal.
O risco de LPV é quase o dobro nos recém-nascidos prematuros. O diagnóstico precoce pode colaborar
para melhorar o prognóstico, pois foi observado nos achados neuropatológicos das lesões na substância
branca que existem efeitos cumulativos moleculares de pequenas lesões múltiplas isquêmicas,
subsequentes à lesão inicial, e que estão relacionados ao tempo de sobrevivência do feto (Fig. 2).

FIGURA 2
15. C
A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune do sistema nervoso central que tem evolução
crônica e se caracteriza por surtos e remissões. A incidência na população pediátrica é de 5%, e na
criança pode-se manifestar como um quadro agudo, muitas vezes confundido com encefalopatia
metabólica ou encefalomielite aguda disseminada. O início do quadro pode-se apresentar com sintomas
cerebelares como ataxia, fala escandida e vertigens; cefaleia é uma queixa frequente, e em
aproximadamente um quarto dos pacientes surgem disestesias e parestesias também. Em algumas
situações pode ocorrer redução do nível de consciência e evolução para o coma, dificultando o
diagnóstico, que muitas vezes é confundido com o de tumor de tronco cerebral ou cerebelo. O diagnóstico
de certeza muitas vezes só é determinado após um segundo surto, que pode ocorrer com intervalo de
meses ou mesmo anos. Segundo os critérios de Poser, o diagnóstico clinicamente definido é aquele em
que o paciente tem dois surtos separados em pelo menos 30 dias, com dois sítios lesionais distintos. A
confirmação diagnóstica laboratorial pode ser feita utilizando-se ressonância magnética, que evidencia
novas lesões em locais diferentes; potencial evocado somatossensitivo e visual, que mostra aumento da
velocidade de condução nervosa e reações imunológicas no líquido cefalorraquidiano (LCR). A
encefalomielite aguda disseminada (EAD/ADEM) é uma doença inflamatória aguda de curso monofásico
com nítido predomínio em crianças e adolescentes, geralmente ocorrendo após vacinação ou um quadro
viral principalmente de via respiratória alta. Os sintomas iniciais são inespecíficos, como febre,
meningismo e cefaleia, podendo evoluir rapidamente tanto em crianças como em adultos para alterações
do nível de consciência e sinais de envolvimento do tronco cerebral. ADEM pode-se apresentar na forma
recorrente e multifásica, mas a história pregressa, as imagens de lesões desmielinizantes, disseminadas
na substância branca e principalmente no tálamo e gânglios da base, e as alterações no LCR com
pleocitose linfocítica, hiperproteinorraquia à custa de albumina e bandas oligoclonais transitórias ajudam
o diagnóstico diferencial com EM.
16. B
A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT) tem uma prevalência de 1:1.500 nascidos, e é considerada a
mais frequente forma de doença hereditária neuromuscular. A herança é predominantemente autossômica
dominante, ligada ao cromossomo X (crss). São raros os casos autossômicos recessivos. Vários loci já
foram descobertos, e atualmente a doença é classificada de acordo com o tipo de herança e o crss
alterado. Por exemplo, a CMT do tipo 1 tem a variante 1A com duplicação do css 17p11.2-12 ligada a
PMP22 (proteína de mielina periférica de 22 KDa), que corresponde a 40% de todas as formas da
doença. A variante 1B é mais rara; a mutação está no crss 1q21-23 e é ligada à proteína P0.
A expressividade do quadro clínico e a evolução da doença também vão depender destas variantes. De
modo geral, ocorre atrofia muscular distal, abolição ou diminuição dos reflexos profundos em membros
inferiores (MMII), pés cavos, escoliose e discreta alteração da sensibilidade distal. Os membros
superiores também podem estar acometidos pela fraqueza distal. Uma característica marcante é a
amiotrofia dos MMII, na forma de “pernas em garrafa de champanhe invertida”, ou na forma
desmielinizante, a pseudo-hipertrofia das panturrilhas. Nas crianças observa-se demora para aquisição
da marcha, que muitas vezes se estabelece na ponta dos pés. Distúrbios cognitivos de leves a moderados
podem estar associados, determinando dificuldade de aprendizado. A evolução é lenta e progressiva, mas
o paciente raramente perde a marcha. Fisioterapia, prescrição de órteses e prevenção da obesidade são
importantes no tratamento.
17. C
A síndrome de Dravet (SD), também denominada epilepsia mioclônica grave da infância, tem
predomínio no sexo masculino, e se inicia entre os quatro e os 10 meses de idade, geralmente com crises
clônicas febris refratárias que podem evoluir para estado de mal epiléptico. A etiologia é genética,
relacionada com mutação nos canais de cálcio do gene SCNA1. Durante o segundo ano de vida, outros
tipos de crises passam a ocorrer (parciais complexas, com ausências atípicas, mioclônicas) e observam-
se sinais piramidais e comprometimento da marcha, que passa a ser instável, do tipo atáxica. Em torno
dos cinco anos de idade existe certa estabilização das crises epilépticas, porém a sequela cognitiva é
evidente, variando de retardo mental moderado a profundo. O EEG mostra surtos de espículas, ondas
com espículas multifocais, com fotossensitividade positiva em 25% dos casos (Fig. 3). Por isso, não é
raro os pacientes usarem este recurso como autoindução (p. ex., acender e apagar a luz muitas vezes,
provocando a crise). A síndrome de Lennox-Gastaut (SLG) geralmente se inicia entre 1-7 anos de idade e
se caracteriza pela diversidade de crises, que tanto podem ser parciais como generalizadas do tipo
ausências atípicas, mioclônicas, atônicas, tônicas e que determinam múltiplas quedas. A etiologia
múltipla e a resistência ao tratamento colaboram para o declínio cognitivo que já existia antes do início
do quadro, e não é raro a SLG ser uma evolução natural da síndrome de West. Apenas 10% dos pacientes
poderiam ser considerados normais antes de se iniciarem as crises epilépticas, o que contribui também
para um pobre prognóstico. O registro eletroencefalográfico (EEG) em vigília se caracteriza por
complexos de espícula onda-lenta e complexos ponta-onda generalizados a 1 ½-2 Hz. Em sono, o
predomínio é de espículas onda-lenta generalizadas numa atividade de base com pouca
representatividade dos grafoelementos do sono.

FIGURA 3

18. D
O despertar confusional se caracteriza por ocorrer no primeiro terço da noite, durante o sono de ondas
lentas (NREM), geralmente estágio N3. A incidência é maior em crianças pequenas antes dos cinco anos
de idade, mas também pode ocorrer em adolescentes e de forma mais rara em adultos. O despertar é
parcial, caracteriza-se por expressiva confusão mental, desorientação no tempo e no espaço, pouca ou
nenhuma resposta aos estímulos externos, mesmo para aqueles que tentam provocar o acordar completo.
Automatismos comportamentais gestuais, vocalização incompreensível e às vezes atitudes de
autoagressividade podem ser observados. Os ataques geralmente são breves, com duração de 0,5 seg a
10 minutos. Em casos excepcionais podem durar até uma hora, e sempre existe amnésia em relação ao
evento. Estresse, privação de sono e medicamentos que agem no sistema nervoso central podem ser
fatores desencadeantes. O eletroencefalograma não evidencia descargas paroxísticas, e não existe lesão
orgânica no sistema nervoso. A predisposição é genética. O terror noturno e o sonambulismo também são
parassonias que ocorrem no sono NREM, mas que diferem do acordar confuso porque no terror noturno,
além do choro, ocorrem fatores autonômicos (sudorese, taquicardia) e fácies de terror. No sonambulismo
a intensidade do comportamento motor faz com que o paciente se levante da cama e ande. Os episódios
de sonambulismo geralmente acontecem em fase mais avançada da noite, ao contrário do terror noturno,
que ocorre no início do sono. Em ambos existe amnésia retrógrada. Os pesadelos ocorrem no sono REM,
amnésia é rara e geralmente o indivíduo acorda após o episódio.
19. C
A síndrome do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) tem uma prevalência
estimada de 5,3% em crianças e persiste na vida adulta em aproximadamente dois terços dos pacientes. É
uma desordem caracterizada por sintomas persistentes de hiperatividade, impulsividade, desatenção, com
importante repercussão na vida acadêmica, social e interpessoal. Estudos recentes mostraram que 95%
dos indivíduos com TDAH têm início dos sintomas antes dos 12 anos de idade, e apenas 50% antes dos
sete anos; por isso, o DSM-V modificou os critérios diagnósticos. A etiologia é multifatorial, situações
ambientais são importantes e a fundamentação genética foi determinada com estudos em gemelares,
gerações de famílias de portadores e crianças adotadas. Não existe a determinação de um gene único,
embora existam controvérsias em alguns estudos; parece que o gene transportador da dopamina DRD1 e
o gene que codifica o receptor de dopamina DRD4 com sete alelos podem estar envolvidos. Um
percentual significativo de pacientes com a síndrome apresenta anormalidades no eletroencefalograma. A
mais frequente são as pontas tempororrolândicas, mas isso não invalida o tratamento com
psicoestimulante, desde que se tenha o cuidado de avaliar a necessidade de terapêutica anticonvulsivante
concomitante.
20. B
Na síndrome de Rett, que tem predomínio no sexo feminino, a criança nasce de parto sem
intercorrências, apresenta um desenvolvimento normal até o sexto mês de vida, quando ocorre uma
desaceleração do crescimento cefálico, desinteresse progressivo pelo ambiente, por brincadeiras, parada
do desenvolvimento da vocalização e atraso progressivo do desenvolvimento neuropsicomotor. Após o
primeiro ano de idade, iniciam-se as estereotipias de mãos, o retraimento social e fica confirmada a
ausência de linguagem. Após os dois anos 75% desenvolve epilepsia com crises focais ou generalizadas.
Crises provocadas por hiperventilação também podem ocorrer a partir desta idade, com consequente
perda da consciência, sendo confundidas muitas vezes com crises epilépticas. O ganho da marcha é
variável, assim como a perda da capacidade de caminhar ao longo das duas primeiras décadas de vida. A
evolução é determinada por quatro estágios relacionados à idade, que evoluem ao longo de meses ou
anos: estágio I – precoce (idade, 6-11 meses); II – destrutivo rápido (idade, 1-3 anos); III –
pseudoestacionário (idade, 2-10 anos); IV – deterioração motora tardia (idade, a partir dos 10 anos). O
diagnóstico é predominantemente clínico (Fig. 4 A e B). No autismo infantil não existe desaceleração do
crescimento cefálico. Na doença de Pompe – forma precoce – a fraqueza muscular é profunda e
rapidamente progressiva, e o lactente não consegue o sustento cervical. A pan-encefalite esclerosante
subaguda é uma doença inflamatória, neurodegenerativa, de caráter crônico, provocada por uma infecção
persistente do vírus do sarampo ou por mutação do vírus que ocorre geralmente alguns anos após o
quadro infeccioso. Crianças e adolescentes são os mais afetados, e a anamnese é positiva para infecção
pelo sarampo, geralmente antes dos dois anos de idade. O quadro tem início insidioso, com alterações
comportamentais importantes, principalmente da personalidade, movimentos involuntários do tipo
mioclonias, comprometimento piramidal e extrapiramidal. O eletroencefalograma é um exame importante
para auxiliar o diagnóstico.

FIGURA 4A

FIGURA 4B

21. C
A neurofibromatose do tipo 1 (NF-1) é denominada doença de Von Recklinghausen ou
neurofibromatose periférica. O gene da NF-1 é produtor da neurofibrina e está mapeado no braço longo
do cromossomo 17q11.2, sendo considerado um gene supressor de tumor. Os dois pontos cardinais da
doença são as manchas café au lait presentes no nascimento, porém pouco visíveis antes de 1-2 anos de
vida, e os neurofibromas flexiformes, que são tumores não encapsulados compostos por células de
Schwann, fibroblastos, reticulina, fibras colágenas e matriz mucoide entremeada de axônios. Os
neurofibromas podem estar situados na pele, nos nervos periféricos, nas raízes dos nervos ou nos nervos
que inervam vísceras e vasos sanguíneos. Raramente se tornam malignos, e a dor é o único sintoma
referido devido a compressão. Em algumas situações, infiltram- se no tecido adiposo e nos músculos
adjacentes produzindo deformidades gigantes, geralmente na cabeça, pescoço e extremidades, que
aumentam de tamanho dando uma aparência grotesca, a “elefantíase neuromatosa”. A neurofibromatose
do tipo 2 (NF-2), que tem seu gene mapeado no cromossomo 22q12, é denominada neurofibromatose
central ou síndrome do neurinoma do acústico bilateral. A síndrome de Noonan ocorre em 10% dos
pacientes com NF-1. Túberes corticais são considerados sinal maior nos critérios de classificação da
esclerose tuberosa. Lesões “em confete” (Fig. 5) e cistos renais são critérios menores. A síndrome de
Sturge-Weber-Dimitri do tipo 3 na maioria dos casos é esporádica, tem angioma na leptomeninge e pode
apresentar glaucoma, mas não há nevo facial.

FIGURA 5

22. C
Na infecção pelo citomegalovírus (CMV) o risco de transmissão transplacentária com risco de sequela
varia entre 30% e 50% após a primeira infecção da mãe, que é geralmente assintomática. Raramente a
reinfecção materna pelo CMV provoca lesão no feto. A infecção congênita ocorre em 0,5-1% dos recém-
nascidos, sendo os prematuros de baixo peso (PIG) os mais vulneráveis. A mortalidade é menor que 5%,
e a causa mais frequente é a coagulação intravascular disseminada e disfunção hepática. Nos que
sobrevivem, microcefalia, coriorretinite, deficiência auditiva e convulsões são as sequelas mais
frequentes. Retardo de crescimento intrauterino, petéquias e baixo peso ao nascer são fatores preditivos
de sequela auditiva, e as crises convulsivas são frequentes durante o primeiro ano de vida, manifestando-
se não raro sob a forma da síndrome de West. Não existe um tratamento preventivo eficaz na fase pré-
natal. O uso de antivirais e de imunoglobulinas tem resultados contraditórios, e como muitas vezes a
infecção materna é assintomática, o diagnóstico pré-natal geralmente é feito quando a infecção já
provocou lesões irreversíveis no feto (PCR com alta sensibilidade e especificidade somente após 24
semanas de gestaço). A grande meta para tratamento preventivo é o desenvolvimento de vacinas,
procedimento que já vem sendo realizado com a rubéola.
23. A
A síndrome de Klinefelter é estimada em 1:500 indivíduos do sexo masculino. A detecção de
cromatina X positiva em esfregaço da mucosa bucal deve sempre ser realiza, pois é indicador de triagem
para posterior análise cromossômica. A apresentação frequente é XXY, mas existe um percentual de 22%
de recém-nascidos com mosaicismo do tipo XXY/XY. Os indivíduos portadores da síndrome têm um
biótipo longilíneo com tendência a apresentar membros muito mais compridos que o habitual,
principalmente os inferiores. Tanto o pênis como os testículos são pequenos, e mesmo na idade adulta
não ultrapassam 2,5 cm. A produção de testosterona é deficiente e, por consequência, existe esterilidade,
a virilização é parcial e 40% evoluem com ginecomastia. O desenvolvimento da fala é atrasado, e há
problemas tanto na articulação da palavra como na expressão verbal. O comprometimento mental é
variável, com um QI médio ≤ 80. Problemas comportamentais e inadequação ao meio são frequentes.
Tremor intencional pode estar presente em até 50% dos portadores. Nas formas com mosaicismo
XXY/XY o prognóstico quanto à função testicular é melhor, pois se os exames confirmarem deficiência
de testosterona e aumento de gonadotrofina, pode ser iniciado tratamento com aplicação de testosterona a
partir dos 11 anos de idade, o que permite um desenvolvimento mais próximo da normalidade. As
variantes XXYY e XXXY têm pior prognóstico e comprometimento mental mais severo. A síndrome de
Seckel se caracteriza por estatura muito baixa, microcefalia, nariz aquilino e oligofrenia. A obesidade
instalada ainda na infância é uma característica da síndrome de Cohen associada a hipotonia,
hiperextensibilidade articular, boca entreaberta e incisivos superiores salientes. Na síndrome de Sotos
existe dolicocefalia, rebaixamento intelectual importante, alta estatura com crescimento excessivo já
detectado no útero, pés e mãos muito grandes e desproporcionais em relação ao corpo.
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