Resumo do Exame

Neurológico
Tamires Cristina
2012.1
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“...Não importa o que diga, soará

importante para quem ouve. Não
importa quão cansado esteja, haverá
alguém que pode precisar de você. E
não importa como irá agir, será
lembrado.
Então o faça da melhor forma. No que
tiver que ser feito, dê seu máximo.
Sendo assim, sorria, vista suas melhores
atitudes todos os dias e escolha ser
aquela pessoa que um dia você
sonhou.”
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Sumário

1. Anamnese............................................................................................... 4
2. Funções mentais..................................................................................... 4
3. Pares cranianos...................................................................................... 7
4. Sistema motor........................................................................................ 10
5. Sistema sensorial.................................................................................... 14
6. Reflexos tendinosos profundos.............................................................. 16
7. Reflexos de estimulação cutânea........................................................... 17
8. Manobras especiais................................................................................. 18
9. Coma........................................................................................................ 22
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Resumo do exame neurológico

Anamnese
 Data do início da doença
 Modo de instalação da doença (se foi de forma aguda ou crônica)
 Evolução cronológica dos sintomas
 Exames e tratamentos já realizados e seus resultados
 Estado atual do paciente
 Antecedentes familiares e pessoais
 Vacinações
 Doenças anteriores
 Hábitos de vida

Funções Mentais
Aspecto geral e comportamento

 Nível de consciência: estado de vigília, obnubilação, sonolência, confusão mental (ou

delirium), estupor (ou torpor), estado de coma;
 Postura e comportamento motor: o paciente fica deitado no leito ou prefere andar?
Os movimentos parecem estar sob controle voluntário? Existem segmentos imóveis no
corpo? Observe compasso, amplitude e as características do movimento. Postura
tensa, inquieta e agitada (ansiedade), choro, andar de um lado pro outro, torcer e
retorcer as mãos (depressão agitada), postura desanimada, ombros caídos
(depressão?), cantar, dançar (episódios maníacos?);
 Vestuário, cuidado e higiene pessoal: as roupas estão limpas? A forma de vestir condiz
com pessoas da mesma idade e grupo social? Observe cabelo, unhas, dentes, pele,
barba. Compare um lado com o outro. Cuidados deteriorados na depressão,
esquizofrenia e demência. Cuidado excessivo no TOC. Heminegligência;
 Expressão facial: Observe o rosto, em repouso e durante a interação com as pessoas,
verificando as expressões adotadas. As variações são adequadas? Ou o rosto fica
imóvel o tempo todo? Ansiedade, depressão, apatia, raiva, júbilo, imobilidade facial
(Parkinson);
 Modos, afetos e relação com pessoas e objetos: Observe expressão facial, voz e
movimentos corporais. A resposta afetiva é inadequada ou extrema em certos
momentos? O paciente parece interagir com alguém que não está ali? Raiva,
hostilidade, desconfiança ou comportamento evasivo na paranoia. Júbilo e euforia na
mania. Embotamento afetivo e afastamento na esquizofrenia. Apatia na demência.

Fala e linguagem

 Quantidade: fala demais ou é calado? Comentários espontâneos ou quando se é

perguntado?
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 Velocidade: rápida ou lenta? Disritmolalias – Taquilalia (fala acelerada), gagueira. Fala

lenta na depressão. Fala acelerada e alta na mania;
 Volume: é alto ou baixo? Disfonia – alteração no timbre – voz rouca, ou Afonia (se for
bilateral);
 Articulação das palavras: são pronunciadas de forma clara? A fala tem uma qualidade
anasalada? Disartrias, Afasia de Broca, Afasia de Wernicke, Global, de Condução,
Anômica (sabe a função, mas não lembra o nome), (para testar afasias – dê comandos,
peça que repita frases, que identifique objetos mostrados, que leia algo ou escreva.
Dislexia, Disgrafia – micrografia no parkinsonismo e macrografia na cerebelopatia).
Alexia (não conseguir compreender palavras escritas – cegueira para palavras), agrafia
(não conseguir escrever). Paralisia pseudobulbar (misto de anasalada e explosiva),
parkinsonismo (arrastada e lenta), síndrome cerebelar (escandida e explosiva), lesão
dos nervos VII, IX, X e XII (fanhosa);
 Fluência: envolve velocidade, fluxo, melodia, conteúdo e uso das palavras. Observe
anormalidades de fala espontânea, como hesitação e lacunas no ritmo das palavras,
distúrbio da inflexão, como fala monótona, circunlocuções (frases substituindo a
palavra que a pessoas não consegue encontrar), palavras malformadas, erradas e
inventadas.

Humor

 Como vem sendo o humor? Lábil ou estável? Quanto tempo dura? É adequado para a
circunstância do paciente? Na suspeita de depressão investigue o risco de suicídio (se
pensa ou já pensou; se já tentou) – sente fala de ânimo? O que espera do futuro? Já
pensou que não vale a pena viver? Já pensou em tirar a própria vida? Tristeza,
melancolia profunda, contentamento, alegria, euforia, raiva, ansiedade, preocupação,
afastamento, indiferença.

Pensamento e percepção

 Processos de pensamento: circunstancialidade (excesso de detalhes, em pessoas

obsessivas), indefinição das associações (desvia de um assunto para outro, sem
qualquer relação e consciência de fazer isso, na esquizofrenia, mania e outros
transtornos psicóticos), fuga de ideias (fala acelerada, mudando de assunto para
outro, jogo de palavras, na mania), neologismos (na esquizofrenia, transtornos
psicóticos e afasias), incoerência (conexões sem significado, mudança brusca de
assunto, uso desordenado das palavras, em distúrbios psicóticos, como na
esquizofrenia), bloqueio (interrupção brusca da fala, na esquizofrenia), confabulação
(invenção de fatos para preencher lacunas de memória, na Síndrome de Korsakoff por
alcoolismo), perseveração (repetição de palavras ou ideias, na esquizofrenia e
transtornos psicóticos), ecolalia (repetição de frases ou palavras de outros, na mania e
esquizofrenia) e ressonância (criação de rimas, na esquizofrenia e mania);
 Conteúdo do pensamento: compulsivo, obsessões, fobias, ansiedades, sentimentos de
irrealidade (o ambiente está estranho, irreal ou afastado), sentimentos de
despersonalização (a individualidade está diferente ou se perdeu a identidade),
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delírios (crenças não relacionadas com a realidade, distúrbios da consciência, em

transtornos psicóticos);
 Percepção: ilusões (interpretações erradas de estímulos externos reais, no luto,
delirium, transtornos do humor, transtornos de estresse pós-traumático agudo,
esquizofrenia, demência) e alucinações (sem que existam estímulos externos
pertinentes – podem ser auditivas, visuais, olfativas, gustativas, táteis ou somáticas,
no delirium, demência, transtorno de estresse pós-traumático, esquizofrenia,
alcoolismo);

Funções cognitivas

 Orientação: no tempo, espaço e em relações às outras pessoas;

 Atenção: repetir série de dígitos (2, depois 3, 4 e assim por diante), cálculos, soletrar
palavras ao inverso. Desempenho ruim: delirium, demência, retardo mental,
ansiedade;
 Memória remota: datas de nascimento, aniversários, escolas que frequentou,
acontecimentos relevantes. Alterada em fases avançadas da demência;
 Memória recente: acontecimentos do dia. Pergunte coisas que possam ser
confirmadas (o tempo quando chegou à consulta, horário da consulta, o que comeu
antes de sair). Alterada na demência, delirium, amnésias, ansiedade, retardo mental;
 Capacidade de aprendizado de fatos novos: diga palavras para a pessoa repetir, e
depois de alguns minutos pergunte novamente;
 Informação e vocabulário: pergunte sobre trabalho, lazer, leitura, programas favoritos,
acontecimentos atuais, nomes de presidentes, de cidades;
 Capacidade de cálculos;
 Raciocínio abstrato: interpretações de provérbios, semelhanças entre coisas como
animais, frutas, objetos. Respostas concretas no retardo mental, delirium, demência e
esquizofrenia. Interpretações bizarras também na esquizofrenia;
 Capacidade de construção: copiar figuras no papel, de crescente complexidade,
incluindo relógio, com os ponteiros. Teste do relógio;
 Gnosias: Perda de reconhecimento de sons – agnosia auditiva – de vozes familiares
(fonoagnosia), de sons musicais (amusia), da visão de objetos (cegueira cortical ou
psíquica), dos objetos na mão sem ver (astereognosia), do corpo em relação ao espaço
(somatoagnosia), fisionomia alheia (prosopoagnosia) ou sua própria
(autoprosopoagnosia);
 Praxias: Atividade gestual consciente e intencional. Apraxia construtiva (perda dos
gestos normalmente organizados, como desenhar, copiar), apraxia ideomotora
(dificuldade de execução de gestos simples, inalterada a atividade automática e a ideia
do ato a ser realizado  realiza o movimento de forma automática, mas não sob
comando), apraxia ideatoria (diferentes gestos simples realizados isoladamente, ao
serem constituídos num ato mais complexo, perdem ou reduzem sua sequência lógica
 realizam movimentos separados, mas não em sequência após o comando), apraxia
do vestir (dificuldade para executar os atos habituais de se vestir), apraxia da marcha
(dificuldade para a marcha, especialmente seu início) e apraxia bucolinguofacial
(alteração da mímica facial, boca e língua, inalterado o automatismo);
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 Percepção e juízo crítico: Percepção que o paciente tem da sua doença e as

implicações do distúrbio funcional. Pacientes sem preocupação com sua doença
podem ter alteração no juízo crítico. Lesões no lobo frontal, parietal direito.

Pares Cranianos
Nervo Olfatório (I)

 Certifique-se que a passagem das narinas estão abertas. Depois apresente ao paciente
substâncias com odores conhecidos, como café, cravo, sabão, canela, álcool, etc. Peça
para que feche os olhos e teste cada narina por vez – pergunte se está sentido algo e
pergunte o que é. Parosmia (perversão do olfato), alucinações olfativas, cacosmia
(sensação desagradável). Perda do olfato nas sinusopatias, tabagismo,
envelhecimento, uso de cocaína e Parkinson (pode ser o sinal mais precoce).

Nervo óptico (II)

 Teste a acuidade visual: pede ao paciente para dizer o que vê na sala, pede para ler
algo. Ambliopia (redução parcial), amaurose (redução total), no glaucoma, embolias da
retina, neurite óptica, neoplasias, hipertensão intracraniana. Se o paciente não
conseguir ler as maiores letras (no painel de Snellen, por exemplo)  contar dedos 
movimento das mãos  percepção da luz;
 Teste o campo visual: aproxime um objeto nos sentidos horizontal e vertical, para o
paciente dizer se está percebendo este objeto ou não (paciente com olhar fixo no
horizonte). Verifique um olho de cada vez, avaliando todos os quadrantes. Verificar
estimulação binocular também  inclusive com movimentos bilaterais simultâneos 
para ver se ocorre extinção do estímulo. Hemianopsia homônima, heterônima,
cegueira, quadrantanopsias, tumor hipofisário, infecções, desmielinizações;
 Inspecione o fundo de olho com o oftalmoscópio. Palidez da papila (atrofia do nervo
óptico), estase bilateral da papila (hipertensão intracraniana), modificação das
arteríolas (hipertensão arterial);
 Observe o tamanho das pupilas e compare com o lado oposto. Discoria (deformidade
das pupilas), anisocoria (pupilas em tamanhos diferentes), miose, midríase;
 Teste a reação pupilar à luz – reflexo fotomotor direto e consensual  verificar se, na
presença da luz, há contração da pupila ipsilateral e contralateral;
 Testar a visão em cores  com painéis específicos, pedir ao paciente para identificar
cores em um tecido ou avaliar a cor de algum objeto. Pede para comparar o brilho e a
cor entre os olhos.

Nervos oculomotor (III), troclear (IV) e abducente (VI)

 Teste os movimentos extra-oculares em todas as direções. Observe os movimentos

conjugados – verifique a convergência ocular aproximando um objeto ou seu dedo dos
olhos do paciente. Pesquise o nistagmo e observe em que direção ele aparece, se é
horizontal, vertical, rotatório ou misto e a direção dos componentes rápidos e lentos
(doenças cerebelares, associado a ataxia da marcha e disartria, e transtornos
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vestibulares). Observe se há ptose palpebral (síndrome de Horner, miastenia grave) ou

diplopia (miastenia grave, traumatismos, oftalmopatias).

Nervo trigêmio (V)

 Componente motor – Peça ao paciente para cerrar os dentes e palpe dos dois lados os
músculos temporal e masseter – verifique a força da contração e se tem atrofia das
regiões musculares. Pede para abrir a boca e fazer movimentos laterais e observe se
há desvio para algum lado. Paresia;
 Componente sensitivo – use um alfinete ou objeto pontiagudo alternando com uma
extremidade romba e peça para o paciente dizer se pontiagudo ou rombo. Perda
sensorial facial ipsilateral na nevralgia do trigêmeo;
 Sensibilidade térmica – com objeto quente e gelado e peça ao paciente para dizer qual
é;
 Sensibilidade tátil superficial – usando um pedaço de algodão, toque a córnea (ele
olhando para longe de você) – reflexo córneo-palpebral – e veja se ele pisca. As lentes
de contato podem atrapalhar. Testar todas as sensibilidades nos três ramos do nervo.

Nervo facial (VII)

 Observe o rosto do paciente em repouso e conversando, se há assimetrias, tiques ou

movimentos anormais;
 Peça a ele para franzir a testa, levantar as sobrancelhas, fechar os olhos (enquanto
você tenta abrir), mostrar os dentes, sorrir, encher as bochechas de ar, etc. Observe se
há alterações, fraqueza, desvios, assimetrias. Na paralisia lateral – lagoftalmia (olho
permanece aberto), ausência do piscar, epífora (lacrimejamento involuntário e
contínuo), desvio da boca para o lado normal. As periféricas (paralisia de uma
hemiface) podem ocorrer por diabetes, neoplasias, otite média, traumatismos, herpes
zoster, hanseníase, infecções virais (pode ter anormalidade na gustação). As centrais
(paralisia da metade inferior), por AVC e neoplasias.

Nervo vestíbulo-coclear (VIII)

 Raiz coclear: avalie se há diminuição da intensidade da voz de forma gradativa, se a

voz é cochichada, avalia o som do atrito das polpas digitais próximo ao ouvido, prova
de Rinne:
 Aplicar o diapasão na região mastóide – quando o paciente deixar de ouvir a
vibração, coloca-se o aparelho perto do conduto auditivo – normalmente, o
paciente acusa a percepção do som (a condução aérea é melhor que a condução
óssea)  Rinne positivo;
 Transmissão óssea mais prolongada que a aérea (perda auditiva condutiva) 
Rinne negativo;
 Na perda condutiva neurossensorial, há diminuição tanto da condução aérea,
quanto da óssea, podendo dar Rinne positivo ou negativo;
 Hipoacusia (excesso de cerume, otosclerose, otite média na perda auditiva
condutiva, presbiacusia, por envelhecimento na perda auditiva sensorineural),
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hiperacusia (paralisia facial periférica), zumbidos, alucinações. Lesões: rubéola,

neurinoma, intoxicação medicamentosa;
 Teste de Weber  coloca-se o diapasão em vibração no centro da cabeça (ou
qualquer ponto da linha média) e pergunta se há lateralização do som. Se for igual
para os dois lados, a resposta é normal; se for maior para um dos lados, pode ser
perda auditiva condutiva para o lado afetado ou perda auditiva sensorioneural par
ao lado oposto. O teste de Rinne ajuda a diferenciar;
 Raiz vestibular: avalie se existe queixa de vertigem (sensação rotatória), tonturas,
vômitos, desequilíbrio, nistagmo, desvio lateral na marcha, desvio postural, sinal de
Romberg (tudo voltado para o lado lesado e com um período de latência) e provas
calórica (presença de movimentos oculares, após uso de agentes térmicos no conduto
auditivo externo) e rotatória (presença de nistagmo após movimentos de rotação).
Lesões: as mesmas da raiz coclear. Síndrome de Ménière: zumbidos, vertigens,
desequilíbrio, náuseas, vômito, hipoacusia.

Nervo glossofaríngeo (IX) e vago (X)

 Observe a voz do paciente, se é rouca (paralisia das cordas vocais) ou anasalada (na
paralisia do palato) – avalie se há dificuldade de deglutição – peça ao paciente para
dizer “AHH” com a língua para fora e avalie se há desvios do véu palatino (lesão
unilateral: desvio para o lado normal). Teste o reflexo do vômito – estimule a parte
posterior da faringe bilateralmente de forma alternada. Lesões: neuropatia diftérica,
neoplasia do mediastino, esclerose lateral amiotrófica, siringobulbia, traumatismo.

Nervo acessório (XI)

 Observe se há atrofia ou fasciculação nos músculos trapézio e

esternocleidomastoideio, comparando os dois lados – peça para o paciente elevar os
ombros para cima, contra sua resistência. Paresias. Solicite para o paciente girar a face
para os dois lados, contra sua resistência. Lesão por: traumatismo, esclerose lateral
amiotrófica, siringomielia.

Nervo hipoglosso (XII)

 Observe o paciente articular as palavras – verifique atrofias ou fasciculações – peça

para colocar a língua para fora e observe assimetria, atrofia ou desvios – peça para
movimentar para os lados e contra a bochecha. Paresias. Lesões por: poliomielite e as
causas de lesões dos nervos IX, X e XI.

Sistema Motor
Posição corporal

 Observe a posição do corpo do paciente em movimento e em repouso. Posições

anormais podem ser déficits como paralisia – verifique se tem posição de evitação, se
é estereotipado (o estímulo provoca respostas posturais anormais do tronco e
extremidades – rigidez de decorticação e de descerebração), se tem paralisia flácida ou
ausência de resposta.
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Movimentos involuntários

 Pesquise a presença de movimentos involuntários, como tremores, coreias, atetoses,

hemibalismos, mioclonias (contração muscular súbita e involuntária), asterixe
(flapping), convulsões, tetania, tiques, distonia (contrações espontâneas e
prolongadas) e fasciculações (contrações involuntárias, pequenas, de uma pequena
área do músculo). Observe localização, qualidade, frequência, ritmo e amplitude,
assim como sua relação com a postura, atividade, fadiga, emoção ou outros fatores;
 Para testar tremores: pede ao paciente para estender as mãos com as palmas para
baixo e dedos separados ou levar um copo da mesa à boca ou ainda fazer o teste
dedo-ponta do nariz;
 Para melhor observar a coreia: solicite ao paciente que se deite ou fique sentado à
beira do leito com as pernas pendentes;
 Para melhor observar o Asterixe: pede ao paciente para estender os braços e
hiperextender a mão, fazendo 90° com o antebraço. Ocorre um lapso no tônus
postural fazendo as mãos caírem subitamente e depois se recuperarem causando um
movimento oscilatório lento e irregular;
 Para melhor observar a tetania: com o tensiômetro, comprime-se o braço num nível
pressórico entre a máxima e mínima durante alguns minutos – pode aparecer um
movimento involuntário na extremidade em questão – Sinal de Trousseau 
espasmos carpais.

Volume muscular

 Compare o tamanho e os contornos dos músculos. Faz-se inspeção, palpação e

medidas – É achatado, côncavo ou com atrofia? Se sim, é uni ou bilateral, proximal ou
distal? Atrofia muscular: neuropatia diabética, doença dos próprios músculos, do
neurônio motor, artrite reumatóide, desnutrição protéico-calórica. Hipertrofia com
diminuição da força: distrofia muscular de Duchenne  pseudo-hipertrofia;
 Verifique se há fasciculações nos músculos – mesmo não tendo, a percussão sobre o
músculo com o martelo de reflexo pode estimular seu surgimento. Fasciculações +
atrofia + fraqueza muscular = doença motora periférica.

Tono muscular

 Inspeção: Verifique se tem achatamentos das massas musculares;

 Palpação das massas musculares: verifica-se o grau de consistência muscular;
 Movimentos passivos: Faça movimentos naturais de flexão e extensão dos membros e
observe se há resistência (hipertonia) ou se a passividade está aquém do normal
(hipotonia) e avalie a extensibilidade (se existe ou não exagero no grau de
extensibilidade). Registre o grau e o local em que ocorrer. Diminuição da resistência
sugere doença do sistema periférico, doença cerebelar ou fase aguda do trauma
raquimedular. Flacidez pode ser por doença do sistema periférico. Espasticidade pode
ser doença central do trato córtico-espinal.

Obs.:
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Hipertonia piramidal  espasticidade  Sinal do canivete;

Hipertonia extrapiramidal  rigidez  Sinal da roda dentada.

Força muscular

 Caso os músculos não tenham força suficiente para superar a resistência, teste-os
apenas contra a gravidade ou eliminando-a. Se o paciente não conseguir movimentar
alguma parte do corpo, observe-a e palpe-a, procurando detectar alguma contração
muscular fraca. Paresia, plegia (hemi, para ou tetra para ambas);
 Força muscular do tronco: flexão, extensão e flexão lateral da coluna. Expansão
torácica e movimentação do diafragma na respiração;
 Testa-se a Prova de Mingazzini  paciente em decúbito dorsal, com os membros
inferiores em flexão, tanto o quadril como o joelho (em 90º). Pede para o paciente
sustentar esta posição por alguns minutos. Teste positivo se o paciente não conseguir,
houver queda do membro ou oscilação;
 Testa-se o Desvio pronador  extremidades superiores estendidas para frente,
palmas das mãos voltadas para cima e olhos fechados. Sustentar esta posição por
alguns minutos;
 Testa-se o exame de rolar os antebraços  paciente cerra os punhos, mantém os
antebraços horizontalmente e efetua a rotação dos punhos, um em direção ao outro,
primeiro em uma direção, depois na outra. O movimento de rolar os dedos é ainda
mais sensível. Em lesão do trato cortico-espinhal, o lado afetado se move menos. O
paciente parecerá fixar um antebraço e rolar o outro. Em bradicinesia ou rigidez por
doença extrapiramidal  movimento diminuído.

A força muscular costuma ser graduada numa escala de 0 a 5

0 Não é detectada qualquer contração muscular
1 Abalo quase imperceptível ou contração residual
2 Movimento ativo da parte do corpo após neutralizada a gravidade
3 Movimento ativo contra a gravidade
4 Movimento ativo contra a gravidade e alguma resistência
5 Movimento ativo contra a resistência total sem fadiga evidente. Força muscular normal

Testes de força muscular – Membro superior

Rotação lateral do braço Nervos supraescapular e C5
axilar
Rotação medial do braço Nervos subescapular superior C6, C7 e C8
e inferior
Flexão do antebraço Nervo musculocutâneo C5 e C6
Extensão do antebraço Nervo radial C6, C7 e C8
Extensão do punho Nervo radial C6, C7 e C8
Preensão Nervos mediano e ulnar C7, C8 e T1
Adução (ou abdução) dos Nervo ulnar C8 e T1
dedos
Oponência do polegar Nervo mediano C8 e T1
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Testes de força muscular – Membro inferior

Flexão do quadril Nervos lombares e femoral L1, L2 e L3
Adução do quadril Nervo obturatório L2, L3 e L4
Abdução do quadril Nervo glúteo superior L5, S1 e S2
Extensão do joelho Nervo femoral L2, L3 e L4
Flexão do joelho Nervo isquiático L5, S1 e S2
Dorsiflexão Nervo fibular L4 e L5
Flexão plantar Nervo tibial S1 e S2

Coordenação

 Teste os movimentos rápidos e alternados (diadococinesia)  abrir e fechar a

mão/pronação e supinação/flexão e extensão dos pés. Verifique a velocidade, ritmo e
suavidade – ambos os lados. Disdiadococinesia. Movimentos lentos, irregulares e
desajeitados na doença cerebelar;
 Teste o dedo-ponta do nariz e calcanhar-joelho (colocar um dos calcanhares sobre o
joelho oposto e desliza-o pela canela até os dedos). Dismetria – pode ser doença
cerebelar;
 Pode ocorrer Erro de direção (quando, por exemplo, na prova índex-nariz, o paciente
toca a testa ou a boca), Erro de medida (quando o movimento não é interrompido no
momento adequado e, no exemplo da prova índex-nariz, o paciente não toca o nariz
ou choca-se contra ele) e Decomposição dos movimentos (interrupções e correções do
movimento enquanto o mesmo é executado);
 No Teste do Rebote  o paciente mantém o braço aduzido no ombro e flexionando no
cotovelo, com o antebraço supinado e o punho firmemente cerrado. Puxa-se o punho
contra resistência, depois libera-se subitamente o punho. Em doenças cerebelares,
quando há a liberação súbita da extremidade, o paciente não consegue fazer parar a
contração dos flexores  perda da resposta de parada  movimento brusco/rechaço.

Tipos de Ataxia

Coordenação
Marcha Equilíbrio estático
apendicular

Romberg positivo 
Erro de direção 
Marcha talonante ou tendência à queda
Ataxia sensitiva piora com olhos
calcaneante sem sentido
fechados
preferencial

Romberg negativo 
Marcha ebriosa a oclusão palpebral Erros de medida 
Ataxia cerebelar Marcha em estrela em não afeta o equilíbrio Decomposição de
lesões dos hemisférios movimentos
Dança dos tendões 
oscilações no
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equilíbrio estático

Ataxia de marcha em
lesões do verme 
queda para qualquer
lado

Ataxia apendicular
nas lesões
hemisféricas  queda
para o lado da lesão

Romberg vestibular
Base alargada e positivo  após
tendência à desvio latência, queda com
Ataxia vestibular para um lado sentido preferencial Nistagmo
(do labirinto lesado)
Marcha em estrela  nas lesões
periféricas

Base alargada e
Marcha com passos
tendência à flexão do
hesitantes, pequenos
tronco e da cabeça Perseveração
Ataxia frontal e pés colados ao chão
Semelhante à ataxia motora
Ocorre apraxia de
cerebelar quando há
marcha
lesão de hemisfério

Marcha

 Peça ao paciente que caminhe um pouco – observe postura, equilíbrio, oscilação dos
braços e movimentos das pernas. Ataxia (alteração na coordenação motora) – na
doença cerebelar, perda do sentido posicional, intoxicação, distúrbios vestibulares;
 Peça para andar em linha reta com os dedos de um pé tocando o calcanhar do outro
pé – peça para caminhar na ponta dos pés e apoiado nos calcanhares (também avalia
dorsiflexão e flexão plantar).

Tipos de marcha

Hemiplégica ou ceifante – MS em 90° e em Anserina ou do pato – para caminhar acentua

adução, MI espástico e joelho não flexiona a lordose lombar para direita e esquerda

Parkinsoniana – sem movimento dos braços, Cerebelar ou do ébrio – em ziguezagues

passos rápidos

Tabética – olhar fixo no chão, MI levantado De pequenos passos – passos curtos e

abruptamente e toca o solo pesadamente.
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Piora com o fechar dos olhos arrastados

Vestibular – desvio para o lado. Se for de Escarvante – não faz dorsiflexão, levanta
frente e voltar de costas, de olhos fechados muito o pé para caminhar
 marcha em estrela

Claudicante – Manca para um dos lados Em tesoura ou espástica – MI espástico,

semifletido, pés se arrastam e as pernas se
cruzam uma na frente da outra

Equilíbrio

 Teste de Romberg: paciente com os pés juntos, de olhos fechados, por alguns
segundos – observe se ele mantém esta posição – positivo se não conseguir; Ocorre
nas labirintopatias, tabes dorsalis, polineuropatia periférica. Na ataxia cerebelar 
dança dos tendões (oscilações do equilíbrio estático).
 Incapacidade de se manter em pé (astasia), ou o faz com dificuldade (distasia) usando
base alargada;
 Teste de desvio do pronador: paciente em pé ou sentado, com os braços esticados e
palma das mãos para cima, por alguns segundos, com os olhos fechados – observe se
há pronação de um dos antebraços ou queda de um dos braços, com flexão dos dedos
e cotovelo.

Sistema sensorial
 Observe se existem sintomas como dormência ou dor, anormalidades motoras ou de
reflexos ou relações atróficas (como ausência ou excesso de sudorese, atrofia cutânea
e ulcerações da pele);
 Compare as regiões simétricas (perda hemissensorial – por lesão da medula espinhal
ou de vias superiores); ao testar sensibilidade dolorosa e tátil, compare as áreas
proximais e distais e estimule seguindo os dermátomos (perda sensorial simétrica –
polineuropatia); ao testar sentido de posição e vibração, comece pelos dedos, pois se
estiverem normais, pode indicar normalidade também nas regiões proximais; varie a
velocidade do exame; se perceber área de hipersensibilidade ou perda de
sensibilidade, verifique os limites desta região (padrões tipo bota e luva –
polineuropatia);
 Os exames devem ser feitos com o paciente mantendo os olhos fechados;
 Sensibilidade superficial: térmica, dolorosa e tátil. Sensibilidade profunda: vibratória e
de posição.

Sensibilidade dolorosa

 Use alfinete e às vezes substitua a ponta pontiaguda pela romba e pergunte ao

paciente qual das duas é, ou se a que está usando agora é a mesma da anterior.
Analgesia, hiperalgesia e hipoalgesia.
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Sensibilidade térmica

 Use dois tubos de ensaio, um com água fria, outro com água quente, objetos quente e
frio – solicite que o paciente identifique se é quente ou frio, em partes diversas do
corpo. Ou pode usar objetos com condutividades diferentes.

Sensibilidade tátil

 Toque a pele com um chumaço de algodão – pergunte se o paciente sente algo e

aonde e compare regiões simétricas. Pode usar também lenço de papel, pincel macio
ou um toque leve. É a primeira a ser perdida na neuropatia periférica – diabetes,
alcoolismo, sífilis terciária, deficiência na vitamina B12. Anestesia, hipoestesia e
hiperestesia.

Sensibilidade vibratória

 Use um diapasão (com vibração relativamente grave, de 128Hz) – percuta o

dorso/articulações distais da mão com ele e coloque-o sobre articulações
interfalangiana distais do pé do paciente – pergunte o que sente  se houver
alterações, prossiga para proeminências ósseas mais proximais.

Sensibilidade de posição

 Segure um dedo do paciente – mostre o que seria “para cima” e “para baixo”, depois
faça tais movimentos e pergunte ao paciente, qual está sendo feito, alternando-os 
depois teste em articulações mais proximais. Perda  tabes dorsalis, esclerose
múltipla, deficiência na vitamina B12, neuropatia periférica do diabetes.

Sensibilidade discriminativa

 Peça para o paciente identificar objetos colocados em sua mão. Astereognosia ou

agnosia tátil – lesão do córtex sensorial;
 Com a extremidade de uma caneta desenhe números na palma da mão do paciente e
peça para que este identique o número – grafestesia – lesão do córtex sensorial;
 Discriminação entre dois pontos – com dois alfinetes ou um clipe aberto, identifique a
menor distância em que o paciente consegue perceber dois pontos. Lesões do córtex
sensorial aumentam a distância entre os pontos;
 Localização de pontos – toque um ponto no paciente, depois peça que abra os olhos e
aponte o local tocado. Lesões do córtex sensorial alteram a capacidade de localizar
pontos com precisão;
 Extinção – toque áreas correspondentes nos dois lados do corpo – pergunte ao
paciente onde sente você tocar – normalmente os dois estímulos são sentidos. Lesões
do córtex sensorial – reconhece um estímulo – o do lado oposto ao lado lesado é
extinto;
 Teste do monofilamento – para diagnóstico de neuropatias diabéticas – deve ser
testado 10 pontos: 9 na região plantar (1º, 3º e 5º dedos, 1ª, 3ª e 5ª cabeças
metatarsianas e regiões laterais do meio do pé) e 1 na dorsal (perpendiculares ao 1º e
2º dedos) – incapacidade em 4 ou mais pontos  neuropatia sensitiva.
 16

Sensibilidade à pressão (barestesia)

 Fazer compressão digital em qualquer parte do corpo  perguntar se sente e

pede para apontar o local pressionado.

Reflexos tendinosos profundos

 Se os reflexos apresentarem redução ou ausência simétrica, use o “reforço” –

contração de outros músculos para aumentar a atividade reflexa – pode pedir para
cerrar os dentes, entrelaçar as mãos e apertar uma à outra, etc;
 Reflexos hiperativos sugerem lesões do SNC ao longo do trato córtico-espinhal.
Reflexos hipoativos ou ausentes – doenças das raízes nervosas espinhais, nervos
espinhais, plexos ou nervos periféricos.

Escala para graduação dos Reflexos

4+ Muito rápidos, hiperativos, com clono
3+ Mais rápidos que a média, não necessariamente indicam patologias
2+ Médios, normais
1+ Um pouco diminuídos, limite inferior da normalidade
0 Ausência de resposta

Reflexos Bicipital (C5, C6)

 O braço deve permanecer parcialmente fletido – coloque o indicador ou outro dedo

sobre o tendão bicipital – golpeie com o martelo sobre o seu dedo  observe se há
flexão do cotovelo.

Reflexo tricipital (C6, C7)

 Golpeie o tendão tricipital logo acima do cotovelo  observe a extensão do cotovelo.

Reflexo supinador ou braquiorradial (C5, C6)

 O paciente deve manter a mão sobre o abdome ou colo, com o antebraço

parcialmente pronado – percuta o rádio 2 a 5 cm acima do punho – observe se flexão e
supinação do antebraço.

Reflexo patelar (L2, L3 e L4)

 Percuta bruscamente o tendão patelar, logo abaixo da patela  verifique se há

contração do quadríceps e a extensão do joelho – manter a mão sobre a região da
coxa ajuda a perceber este reflexo.

Reflexo Aquileu (S1)

 Percuta o tendão de Aquiles  verifique a flexão plantar e observe a velocidade de

relaxamento da contração. A fase de relaxamento mais lenta dos reflexos no
hipotireoidismo é mais fácil de perceber neste reflexo.
 17

Clono

 Teste o clono no tornozelo, caso os reflexos estiverem hiperativos – apoie o joelho em

flexão parcial – faça a flexão plantar e dorsal algumas vezes, em seguida faça uma
dorsiflexão brusca e mantenha-o nesta posição  analise se há oscilações rítmicas
(mas ainda pode ocorrer se o paciente estiver tenso ou se se exercitou). Pode ser
desencadeado em outras articulações. Clono sustentado  doença do SNC.

Reflexos de estimulação cutânea

Resposta plantar (L5, S1)

 Percorra a face lateral da sola do pé, com um objeto, desde o calcanhar até a
concavidade – use o menor estímulo possível para desencadear a resposta – observe o
movimento dos dedos  normal é uma flexão. Sinal de Babinski – lesão do trato
córtico-espinhal do SNC, intoxicação por álcool ou drogas, estado pós-convulsivo.

Reflexos abdominais

 Pancadas leves e bruscas de cada lado do abdome, nas regiões superior (T8, T9 e T10)
e inferior (T10, T11 e T12) ao umbigo. Use uma chave, por exemplo – observe se há
contração da musculatura abdominal e desvio do umbigo no sentido do estímulo.
Podem estar abolidos em doenças dos SNC e SNP.

Reflexo anal

 Usando um objeto rombo, estimule os 4 quadrantes que partem do ânus no sentido

externo – observe a presença de contração reflexa da musculatura anal. Perda deste
reflexo – lesão do arco reflexo S2-3-4 – lesão da cauda equina.

Manobras especiais
Sinais meníngeos

 Mobilidade do pescoço – certifique-se de que não há lesão de vértebras – com o

paciente em decúbito dorsal, coloque a mão por trás da cabeça e faça movimentos de
extensão, rotação, lateralização e flexione-a pra frente. Ocorre na meningite
bacteriana, hemorragia subaracnoide, artrite e lesões cervicais;
 Sinal de Brudzinski  observe, com a flexão acima, a reação dos quadris e joelhos –
normalmente estão relaxadas e imóveis – se se flexionarem  Sinal é positivo –
Inflamação meníngea;
 Prova de Kernig  paciente em decúbito dorsal, coxa e perna fletidas – faça a
extensão da perna – é positivo se o paciente sentir dor ao longo do trajeto do nervo
ciático e tentar impedir o movimento. Bilateral  irritação meníngea;
 Prova de Lasègue  paciente em decúbito dorsal, com as pernas e coxas estendidas –
levante uma das pernas – é positiva quando o paciente sente dor na face posterior.
Ocorre em radiculopatias.
 18

Asterixe

 Peça ao paciente para esticar os braços, com as mãos para cima (extensão do punho) e
os dedos afastados – observe se há flexão súbita, breve e sem ritmo das mãos e dedos
– em patologias hepáticas, uremia, hipercapnia.

Escápula alada ou levantamento da escápula

 Se a musculatura do ombro apresentar paresia ou atrofia  solicite ao paciente para

esticar os braços e fazer força contra sua mão ou a parede – normalmente elas
continuam próximas ao tórax. Avalia também com a abdução dos braços acima da
cabeça  por fraqueza do trapézio. Ocorre em fraqueza do músculo serrátil anterior,
trapézio, na distrofia muscular ou em lesão do nervo torácico longo.

Pescoço

 Carótidas: palpe e ausculte as carótidas, comparando-as na amplitude e se há frêmito

e/ou sopro – pra ver se existe estenose ou oclusão;
 Região supraclavicular: ausculta nesta região também é importante – é onde a artéria
vertebral tem origem a partir da artéria subclávia.

Exame neurológico de triagem

Alterações ou sintomas específicos devem levar a avaliações mais completas
Exame do estado mental  durante a coleta da história e no restante do exame
Pares cranianos  acuidade visual, campos visuais, fundoscopia, reflexos pupilares, movimentos extra-
oculares, musculatura, sensibilidade e expressão facial, audição, voz, inspeção da língua
Força muscular  tônus, força e volume musculares das extremidades proximais e distais; exame do
desvio pronador, exame do rolar dos antebraçoes/dedos, avaliação do controle motor fino
Sensibilidade  estereognosia da extremidade superior, vibração das extremidades distais
Coordenação  diadococinesia, teste índex-nariz, marcha, postura; andar sobre calcanhares e ponta
dos pés, pular num pé só, marcha pé ante pé ou teste de Romberg
Reflexos  bíceps, tríceps, braquiorradial, patelar, aquileu, plantar, clono

Lesões nos diferentes níveis do sistema nervoso

- Sinais exclusivamente motores;

- Geralmente musculatura cervical e cinturas

pélvica e escapular;
Miopatias
- Predomínio proximal e simétrico;

- Reflexos geralmente preservados;

- Não há disfunção vesical ou intestinal;

 19

- Sem defeitos na coordenação ou atividade

mental;

- Marcha bamboleante;

- Não há reflexos patológicos;

- Atrofia não é predominante; pode haver

pseudo-hipertrofia.

- Sinais exclusivamente motores;

- Simétrico e geralmente em músculos

cranianos e cinturas; déficit proximal em
membros;
Junção neuromuscular
- Se pré-sináptica  aumento da força com o
exercício e sinais autonômicos; Se pós-
sináptica  fatigabilidade;

- Entre as crises  exame neurológico normal

- Sinais motores e sensitivos. Pode ter sinais

autonômicos;

- Déficit neurológico crescente, com

predomínio distal e simétrico. Dor é um
Nervo periférico sintoma comum;

- Diminuição ou ausência dos reflexos;

- Pode ser uma polineuropatia ou

mononeuropatia; pode ser uma neuropatia
desmielinizante ou axonopatia.

- Envolvimento motor e sensitivo;

- Envolve toda uma extremidade ou parte

dela;

Plexopatias - Diminuição ou ausência dos reflexos na área

envolvida;

- Não há reflexos patológicos;

- Não há disfunção vesical ou intestinal.

- Sinais motores e sensitivos. Pode ter sinais

Radiculopatias autonômicos  distribuição radicular;

- Déficit neurológico crescente, com

 20

predomínio distal;

- Dor que se irradia para as extremidades;

- Diminuição dos reflexos na distribuição das

raízes envolvidas;

- Não há reflexos patológicos;

- Não há disfunção vesical ou intestinal.

- Exame neurológico anormal abaixo de

determinado ponto e normal acima;

- Alterações esfincterianas vesicais e

intestinais;

- Se for só no neurônio motor 

comprometimento apenas motor e
assimétrico;
Mielopatias - Hipersensbilidade do dorso;

- Síndromes transversas completas  perda

de toda a função motora, sensorial e
autonômica abaixo do nível afetado; se for
incompleta  preservação variável da
função;

- Na fase aguda  diminuição dos reflexos;

depois  aumentados + reflexos patológicos.

- Alterações de nervos cranianos;

- Déficits são cruzados  disfunção dos

nervos de um lado e um déficit motor ou
sensorial do outro;

- São comuns sintomas como vertigens,

ataxia, disfagia, náusea, vômitos, nistagmo;
Tronco cerebral
- Se não atingir o sistema reticular 
pacientes lúcidos, não confusos;

- Reflexos aumentados;

- Reflexos patológicos associados nas

extremidades envolvidas;

- Dor é rara; disfunção de esfíncteres só


Neuropatias cranianas
Doenças cerebelares
Transtornos dos Gânglios da base
Transtornos dos hemisférios cerebrais
21
quando for bilateral.
- Alterações do estado psíquico ou deficiência
cognitivas;
- Podem ocorrer crises epilépticas;
- Podem ter alterações no campo visual;
- Fraqueza e anormalidades sensoriais
unilaterais, incluindo a cabeça e os membros;
- Anormalidades dos movimentos (ex.:
tremor, coreia, incoordenação, etc).
- Podem ter tremor, incoordenação,
dificuldade de andar, disartria, nistagmo
(depende da área afetada);
- Não há paresia, parestesia, dor,
hiperreflexia, reflexos patológicos, disfunção
de esfíncteres ou anormalidades da função
cortical superior.
- Transtornos do movimento  podem ser
hipo ou hipercinéticos;
- Pode ter tremor.
- “Hemi”-déficit  perda hemissensorial,
hemiparesia, hemianopsia;
- Manifestações comuns incluem hiperreflexia
e reflexos patológicos;
- Dor não é comum, a não ser que o tálamo
seja envolvido;
- Disfunção de esfíncteres não é comum, a
menos que a lesão seja bilateral;
- Se afetar o hemisfério dominante 
disfunção de linguagem, geralmente em
forma de afasia, alexia ou agrafia; no
hemisfério não-dominante  pode ter
alterações como apraxia;
- Em geral, pode ocorrer  afasia, apraxia,
astereognosia, comprometimento da
discriminação de dois pontos, distúrbios de
 22

memória, déficits cognitivos, convulsões

focais, etc.

- Disfunção em mais de um local  por

exemplo, afetar tanto a medula espinhal
como os nervos ópticos ou disfunção do
Transtornos multifocais/difusos
sistema motor, da medula espinhal ao córtex,
poupando o sistema sensitivo e as funções
corticais;

Coma
 Avaliar ABC (vias aéreas, respiração e circulação);
 Estabelecer o nível de consciência;
 Realizar o exame neurológico – pesquisa alterações focais ou assimétricas e determine
se a alteração da consciência é por uma causa metabólica ou estrutural;
 Investigue com familiares, amigos e testemunhas a velocidade de instalação e a
duração da perda da consciência, sintomas de alerta, fatores precipitantes ou
episódios prévios, aspecto e comportamento anterior do paciente. Colher também a
história pregressa de doenças clínicas e psiquiátricas;
 NÃO dilatar as pupilas – são indícios importantes pra dizer a causa do coma. NÃO
flexionar o pescoço se houver suspeita de traumatismo crânio-encefálico ou cervical.

1. ABC: Avalie a cor e o padrão respiratório do paciente, inspecione a região posterior da

faringe e ausculte a traqueia, pesquisando estridor, pra assegurar que as vias aéreas
estão desobstruídas ou se há necessidade de entubação. Avaliar pulso, pressão arterial
e temperatura retal. Hipotensão e hemorragia – acesso venoso pra administrar
líquidos intravenosos.

2. Nível de consciência: Alerta, letargia, obnubilação, torpor e coma.

3. Exame neurológico:
a) Respiração: Observar frequência, ritmo e padrão;
b) Pupilas: Observe o tamanho e a simetria, além de testar o reflexo fotomotor
(preservado no coma metabólico). Perda deste reflexo e pupilar assimétricas –
lesões estruturais por AVC, abscesso ou tumor;
c) Movimentos oculares: Observe a posição dos olhos e das pálpebras em repouso.
Pesquise desvio ocular horizontal para um dos lados (olhos voltados pra frente
quando as vias oculomotoras estão preservadas). Olhos “olhando em direção à
lesão” nas lesões hemisféricas estruturais. Olhos “olhando em direção oposta à
lesão” nas lesões irritativas por epilepsia ou em fases iniciais de hemorragia
cerebral;
d) Reflexo oculocefálico (olhos de boneca): Mantenha abertas as pálpebras
superiores do paciente e gire rapidamente a sua cabeça para os lados (caso não
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tenha lesão cervical). Normal – os olhos deslocarem-se para o lado oposto do giro.
Alterado em lesão do mesencéfalo ou ponte;
e) Reflexo oculovestibular (estimulação calórica): Com uma seringa grande, injete
água por um cateter no canal auditivo. Observe se há desvio do olhar conjugado
no plano horizontal. Água morna: desvio para o lado oposto; Água gelada: desvio
para o mesmo lado (resultados normais). Nistagmo  água morna: componente
rápido para o mesmo lado; água gelada: componente rápido para o lado oposto.
Ausência de resposta – lesão do tronco cerebral;
f) Postura: Observe a postura do paciente. Se não houve movimento espontâneo,
pode ser necessário aplicar um estímulo doloroso, o qual deve ser classificado
como – Normal (ou de evitação – o paciente afasta o estímulo pra longe ou se
retrai), estereotipado (respostas posturais anormais do tronco e extremidades,
como nas rigidez de decorticação e descerebração) e paralisia flácida ou ausência
de resposta (sugere lesão do trato córtico-espinhal);
g) Tônus muscular: Segure cada antebraço perto do punho e eleve-o até a posição
vertical. Observe a posição da mão, que permanece, em geral, em discreta flexão
na altura do punho. Em seguida, abaixo o braço até cerca de 30 ou 45 cm acima do
leito e deixe-o cair, observando como ele cai. A queda do braço normal é lenta. O
braço flácido cai rapidamente. A hemiplegia observada no AVC súbito é, em geral,
flácida no início. Apoie os joelhos flexionados do paciente. Estenda uma perna de
cada vez na altura do joelho e deixe-a cair, comparando a velocidade de queda de
cada perna. A perna flácida cai mais rapidamente na hemiplegia aguda. Flexione
as duas pernas, com os calcanhares apoiados no leito e solte-as. A perna normal
retorna lentamente á posição estendida. A perna flácida há hemiplegia aguda
passa rapidamente à extensão, com rotação externa no quadril.
h) Outros exames em busca da causa do coma:
 Verifique se tem assimetria facial, na função motora, sensorial e reflexa.
Teste os sinais meníngeos. Meningite, hemorragia subaracnoide;
 Verifique se há odores for do comum. Álcool, insuficiência hepática,
uremia;
 Procure alterações cutâneas – cor, umidade, transtornos hemorrágicos,
marcas de agulha e outras lesões. Icterícia, cianose, cor vermelho-cereja da
intoxicação por CO;
 Examine o couro cabeludo e o crânio à procura de sinais de trauma.
Equimoses, lacerações, edema;
 Examine o fundo de olho. Papiledema, retinopatia hipertensiva;
 Verifique os reflexos córneos. Perda deste reflexo no coma e nas lesões
que afetam o V ou o VII nervos;
 Inspecione ouvidos, nariz, boca e orofaringe. Presença de sangue ou liquor
no nariz ou orelhas sugere fratura de crânio; a otite média sugere abscesso
cerebral;
 Avalie coração, pulmão e abdome. Lesão na língua sugere crise convulsiva.
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