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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS ADULTOS

3

3.1
3.1

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

A grande prioridade no controle da TB é a identificação e cura dos casos

infecciosos, i.e. doentes com TBP com baciloscopia positiva. Portanto

todos os doentes (independentemente do status do HIV) com um quadro clínico sugestivo de TBP devem submeter a expectoração a análises de microscopia. A maioria dos suspeitos de TB (pessoas com sintomas ou sinais sugestivos de TB) são doentes em ambulatório. O diagnóstico da TBP é geralmente feito nas consultas em ambulatório. Alguns suspeitos de TBP estão gravemente doentes e ou acamados e portanto necessitam de estudo em internamento.

O rastreio clínico pela avaliação dos sintomas identifica os suspeitos de

TBP entre os doentes que atendem as unidades sanitárias. O método

com maior custo-eficácia na detecção de casos de TB entre os suspeitos

de TBP em países de alta prevalência é a baciloscopia da expectoração.

Um suspeito que tenha a microscopia da expectoração positiva tem TBP com baciloscopia positiva. O SD regista o doente com TB e inicia o tratamento. Na maioria dos casos de TBP com baciloscopia positiva, o RX T não é necessário.

Considere-se um doente com baciloscopia negativa e que não tenha

melhorado com antibióticos de largo espectro. Se ainda suspeitar da TB, reavalie o doente, incluindo RX T. Se o RXT é típico para a TB, registe o doente com o SD e inicie o tratamento. Se há dúvidas em relação ao RXT para o diagnóstico da TB, ex. o RXT mostra infiltrados pulmonares não específicos, administre ao doente outro curso de antibióticos. Se não houver melhoria clínica, ou se a tosse desaparece mas volta pouco tempo depois, repita a baciloscopia da expectoração. Se ainda achar que

o doente possa ter TB apesar das baciloscopias adicionais negativas,

reavalie novamente o doente e repita o RXT. Decida então se o doente tem ou não TB. Nos casos em que a dúvida persiste, pode ser útil a cultura da expectoração nas áreas em que esteja disponível a cultura.

Em populações com uma prevalência alta de TB, o teste cutâneo de tuberculina tem pouco valor para o diagnóstico da TB nos adultos. Um

teste de tuberculina positivo não distingue a infecção por M tuberculosis

da TB doença. A exposição prévia a micobactérias ambientais pode

também dar um resultado falso positivo. Inversamente, pode haver um

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r esultado negativo ao teste de tuberculina, mesmo que o doente tenha TB. As situações

resultado negativo ao teste de tuberculina, mesmo que o doente tenha TB. As situações frequentemente associadas com um teste de tuberculina falso negativo incluem a infecção pelo HIV, a malnutrição grave e a TB miliar.

3.2
3.2

QUADRO CLÍNICO

Sintomas Os sintomas mais importantes no diagnóstico da TBP são os seguintes:

º tosse por mais de 2 ou 3 semanas;

º expectoração;

º perda de peso.

Cerca 90% dos doentes com TBP com baciloscopia positiva

desenvolvem uma tosse desde o início da doença. Contudo, a tosse não

é específica da TBP. A tosse é frequente em fumadores e em doentes

com infecções agudas do tracto respiratório superior ou inferior. A

maioria das infecções respiratórias agudas resolve em 3 semanas. Portanto um doente com tosse há mais de 2 ou 3 semanas é suspeito de ter TBP e deve submeter expectoração para exame microscópio.

Os doentes com TBP podem ter também outros sintomas. Estes podem ser respiratórios ou constitucionais (gerais ou sistémicos). Respiratórios: dor toráxica, hemoptises, dificuldade respiratória. Constitucionais: febre/suores nocturnos, astenia, perda de apetite, amenorreia secundária.

A perda de peso e a febre são mais frequentes nos doentes com TBP e

HIV positivos do que nos doentes HIV negativos. Inversamente, a tosse

e hemoptises são menos frequentes nos doentes com TBP e HIV

positivos do que nos doentes HIV negativos. Provavelmente isto é devido a haver menos cavitação, inflamação e irritação endobrônquica nos doentes HIV positivos.

Sinais físicos Os sinais físicos em doentes com TBP não são específicos. Eles não ajudam a distinguir a TBP de outras doenças pulmonares. Podem ser sinais gerais como a febre, taquicardia (frequência rápida do pulso) e hipocratismo digitálico. Os sinais toráxicos (ouvidos com o estetoscópio) incluem fervores, sibilos, roncos, sopro tubário e sopro anfórico. Muitas vezes não há alterações na auscultação do tórax.

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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS ADULTOS

NOTA PRÁTICA

Todos os suspeitos de TBP devem fornecer expectoração para exame de microscopia directa para o despiste da TB.

3.3
3.3

MICROSCOPIA DIRECTA DA EXPECTORAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO

3

Colheita de amostras de expectoração Um caso suspeito de TBP deve submeter 3 amostras de expectoração para microscopia directa.As possibilidades de se encontrar bacilos da TB são maiores com 3 amostras do que com 2 ou 1 amostra.As secreções acumulam-se nas vias aéreas ao longo da noite. Assim uma amostra de expectoração colhida demanhã cedo tem mais chances de ter bacilos da TB do que uma colhida mais tarde. Pode ser difícil para um doente ambulatório providenciar 3 amostras de expectoração demanhã cedo. Por isso na prática um doente fornece amostras de expectoração como se segue:

dia 1

amostra 1 O doente fornece uma amostra imediata sob supervisão no momento em que se apresenta na unidade sanitária Dar ao doente um escarrador para levar para casa para uma amostra matinal colhida demanhã cedo no dia seguinte.

dia 2

amostra 2 O doente traz a amostra matinal colhida cedo demanhã.

amostra 3

O doente providencia outra amostra imediata sob supervisão.

Alguns doentes não conseguem produzir amostras expectoração. Um enfermeiro ou fisioterapeuta pode ajudá-los a tossir fortemente e a produzir alguma expectoração. Os doentes internados podem seguir o mesmo método dos doentes ambulatórios.

Terminologia As micobactérias são “bacilos ácido-alcoól resistentes” (BAAR), muitas vezes abreviado para “bacilos acido resistentes” (BAR). O invólucro seroso da micobactéria retem um corante de anilina (ex. carbol fucsina) mesmo depois da descoloração com ácido e álcool.

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Coloração de Ziehl-Neelsen (Z-N) Esta simples coloração detecta os BAAR. Esta é a técnica de

Coloração de Ziehl-Neelsen (Z-N) Esta simples coloração detecta os BAAR. Esta é a técnica de coloração com Z-N usada pelos trabalhadores de laboratório:

º fixar o esfregaço na lâmina;

º cobrir o esfregaço fixado com carbol fucsina durante 3 minutos;

º aquecer, lavar com água corrente e descorar com ácido e álcool durante 3-5 segundos;

º corar de novo com azul de metileno durante 30 segundos;

º lavar novamente com água corrente;

º observar no microscópio (use objectiva de imersão (x100) e ocular x10). Os bacilos aparecem como bastonetes vermelhos, em rosário, 2-4 µm comprimento e 0.2-0.5 µm de espessura.

Coloração de fluorcromio Use este corante para os bacilos da TB no microscópio de fluorescência. Este corante é a auramina fenolica ou a auramina-rodamina. Depois da descoloração com acido-alcoól e recoloração com azul de metileno, o bacilo aparece a brilhar de cor amarela contra um fundo escuro. A vantagem deste método é a de se poder examinar rápidamente um esfregaço, com baixa ampliação. É importante reverificar os esfregaços positivos aos fluorocromios com a coloração de Z-N.

Registo das lâminas

O número de bacilos observados num esfregaço reflecte a gravidade da

doença e a infecciosidade dos doentes. É pois importante registar o

número de bacilos observados em cada esfregaço. A tabela seguinte mostra o método de registo padronizado usando ampliacáo 1000x.

Número de bacilos observados no esfregaço

Registo dos

resultados

nenhum

BAR

por 100 campos com objectiva imersão

0

1–9

BAR

por 100 campos com objectiva imersão

raros (nºobservado)

10–99

BAR

por 100 campos com objectiva imersão

+

(1+)

1–10

BAR

por campo com objectiva imersão

++

(2+)

>

10

BAR

por campo com objectiva imersão

+++

(3+)

Os técnicos de laboratório devem examinar 3 amostras de expectoração por cada suspeito de TB. Os resultados de cada amostra devem ser registados no livro de laboratório e na requisição da baciloscopia utilizando o número de laboratório. Os resultados como indicado acima serão entregues ao clínico que deve então classificar o

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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS ADULTOS

doente. Doente classificado com baciloscopia positiva ou negativa exige ter resultados de mais de uma amostra. Um guia para a classificação dos doentes com sintomas pulmonares é apresentado a seguir:

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Baciloscopia positiva

Indeterminado

Baciloscopia negativa

Pelo menos 2 amostras examinadas ambas positivas i.e. registado 1-9 (raros) ou mais

Varias possibilidades, ex.

Pelo menos duas

º

só uma amostra examinada (qualquer graduação)

baciloscopias registadas o

3 amostras examinadas mas só uma positiva Em qualquer destas situações é preciso ou mais baciloscopias ou RXT antes de classificar o doente.

º

(negativas)

Sensibilidade da microscopia da expectoração A microscopia da expectoração para o bacilo da tuberculose é positiva quando existam pelo menos 10.000 microorganismos por 1 ml de expectoração.

Microscopia da expectoração na infecção pelo HIV As taxas de baciloscopia positiva em doentes com TB/HIV dependem do grau de imunodeficiência, como se mostra a seguir:

Grau de

Probabilidade de baciloscopia positiva

imunodeficiência

ligeira

semelhante aos doentes HIV negativos

grave

diminuída (inflamação pulmonar diminuída)

Resultados da microscopia da expectoração falsos positivos Um resultado falso positivo significa que o resultado da baciloscopia da expectoração é positivo embora o doente realmente não tenha TBP com baciloscopia positiva. Isto pode acontecer devido a: corante vermelho retido nos riscos das lâminas; transferência acidental de BAR de uma lâmina positiva para uma negativa; contaminação da lâmina ou esfregaço por micobactérias ambientais; partículas ácido resistentes (ex. alimentos, precipitados, outros microrganismos).

Resultados da microscopia da expectoração falsos negativos Um resultado falso negativo significa que o resultado da baciloscopia da expectoração é negativo embora o doente realmente tenha TBP com baciloscopia positiva. Isto pode acontecer devido a problemas na

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colheita, processamento ou interpretação dos esfregaços ou ainda por erros administrativos. NOTA PRÁTICA Uma

colheita, processamento ou interpretação dos esfregaços ou ainda por erros administrativos.

NOTA PRÁTICA

Uma baciloscopia da expectoração inesperadamente negativa (ex. no doente com cavidades no lobo superior ao RXT) deve levar-nos a pensar na possibilidade de um resultado falso negativo e a repetir a microscopia da expectoração.

Causas de resultados da microscopia da expectoração falsos negativos Tipo de problema Exemplo

colheita da expectoração

doente dá amostra inadequada uso de escarrador impróprio amostra guardada demasiado tempo antes da análise

processamento expectoração

erro na preparação e coloração do esfregaço

interpretação do esfregaço

tempo do exame de esfregaço inadequado atenção inadequada no esfregaço (fraca motivação)

erros administrativos

falta de identificação do doente incorrecta marcação do esfregaço erros na documentação

3.4
3.4

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA TB PULMONAR

NOTA PRÁTICA

Um suspeito de TBP com 3 baciloscopias da expectoração negativas pode de facto não ter TBP. Reavalie o doente para o caso de uma patologia confundida com a TBP.

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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS ADULTOS

A tabela mostra o diagnóstico diferencial da TBP

Diagnóstico diferencial

Indicadores do diagnóstico correcto

bronquiectasias

tosse com expectoração purulenta em grande quantidade

carcinoma brônquico (cancro do pulmão)

factores de risco (tabaco, idade avançada, trabalho nas minas no passado)

outras infecções, ex. pneumonia bacteriana

normalmente história recente, febril, resposta aos antibióticos tosse com expectoração purulenta em grande quantidade abcesso com nível líquido ao RX tórax tosse seca com dispneia proeminente

abcesso pulmonar

Pneumocystis carinii

insuficiência cardíaca

sintomas de insuficiência cardíaca (dispneia, ortopneia, dispneia paroxística nocturna, hemoptises, edemas, e desconforto epigástrico devido à congestão hepática) sinais de insuficiência cardíaca

congestiva

insuficiência cardíaca

esquerda

asma

sintomas intermitentes, sibilos generalizados expiratórios, sintomas acordam o doente à noite.

doença pulmonar

factor de risco (tabaco), sintomas crónicos,dispneia intensa, sibilos generalizados, sinais de insuficiência cardíaca direita (ex.edema dos membros inf.)

obstrutiva crónica

3

NOTA PRÁTICA

Num doente com dispneia, hemoptises de repetição e baciloscopia negativa, oiça á auscultação cardíaca um sopro grave no meio da diástole no caso de estenose mitral com edema pulmonar.

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

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3.5
3.5

RX DO TÓRAX NO DIAGNÓSTICO

Indicações para o RX tórax

Baciloscopia positiva

O primeiro teste de rastreio para os suspeitos de TBP é o exame

directo da expectoração. Na maioria dos casos de TB com baciloscopia positiva não é necessário o RX do tórax. Nos poucos casos de TB com baciloscopia positiva em que o RX tórax é necessário, as indicações são as seguintes:

a) suspeita de complicações no doente dispneico, necessitando de um tratamento específico, ex. pneumotórax, derrame pericárdico ou derrame pleural (note que é raro a baciloscopia positiva no derrame pericárdico ou derrame pleural);

b) hemoptises frequentes ou severas (para excluir as bronquiectasias ou aspergiloma);

c) apenas 1 baciloscopia positiva de um total de 3 (neste caso, um RX tórax anormal é um critério adicional necessário para o diagnóstico de TBP com baciloscopia positiva).

Baciloscopias negativas Reavalie o doente que continua a tossir depois de um curso de

antibióticos de amplo espectro, e que tenha tido pelo menos duas (e de preferência três) baciloscopias negativas. O doente precisa de RX tórax

se ainda suspeitar da TB apesar das baciloscopias negativas.

ALTERAÇÕES RADIOGRÁFICAS DA TB PULMONARse ainda suspeitar da TB apesar das baciloscopias negativas. NOTA PRÁTICA Nenhum padrão de RX tórax

NOTA PRÁTICA

Nenhum padrão de RX tórax é absolutamente típico da TBP, especialmente com infecção HIV concomitante

A

tabela mostra os chamados padrões de RX tórax “clássico” e “atípico”

O

padrão clássico é mais frequente nos HIV negativos e o padrão atípico

mais frequente nos doentes HIV positivos.

PADRÃO CLÁSSICO

PADRÃO ATÍPICO

infiltrados nos lobos superiores

infiltrados intersticiais (em especial nas zonas inferiores)

infiltrados bilaterais

cavitação

linfadenopatia intratoráxica

fibrose pulmonar e retracção

sem cavitação

normal

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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS ADULTOS

NOTA PRÁTICA

As alterações do RX do tórax nos doentes com TB/HIV reflectem o grau de imunodeficiência. Na imunodeficiência moderada, a apresentação é muitas a clássica (cavitação, e infiltrados nos lobos superiores). Na imunodeficiência severa, a apresentação é muitas vezes atípica.

3.7
3.7

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DOS ACHADOS DO RX DO TÓRAX

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Os achados radiográficos associados com a TBP podem ser inespecíficos. Outras doenças além da TBP podem causar quer os achados radiográficos “clássicos” quer os “atípicos”

NOTA PRÁTICA

A grande maioria dos doentes (cerca de 90%) com TBP com cavidades no RX do tórax têm baciloscopias da expectoração positivas.Portanto,um doente com cavidades no RX do tórax mas com baciloscopias da expectoração repetidas negativas tem provavelmente outra doença e não TBP.

A tabela mostra o diagnóstico diferencial dos achados do RX do tórax frequentemente associados com a TBP.

Achados do RX tórax

Diagnóstico diferencial

cavitação

infecções algumas pneumonias bacterianas nocardiose meliodose paragonimiase abcesso pulmonar algumas infecções fúngicas doenças não infecciosas carcinoma brônquico colagenoses doença pulmonar ocupacional

infiltrado unilateral

pneumonia carcinoma brônquico

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Achados do RX tórax Diagnóstico diferencial infiltrado bilateral pneumonia colagenoses doença pulmonar

Achados do RX tórax

Diagnóstico diferencial

infiltrado bilateral

pneumonia colagenoses doença pulmonar ocupacional sarcoidose

lnfadenopatia mediastínica

linfoma carcinoma brônquico sarcoidose

PAPEL DA CULTURA MICOBACTERIANA NO DIAGNÓSTICO DA TB. APEL DA CULTURA MICOBACTERIANA NO DIAGNÓSTICO DA TB.

Cultura laboratorial do M tuberculosis. Quando o M tuberculosis é cultivado de amostras clínicas (ex. expectoração, aspirado dos gânglios linfáticos, LCR) dá-nos o diagnóstico por excelência e definitivo da TB. Os bacilos da tuberculose que cresceram na cultura podem ser também testados in vitro para a sensibilidade aos medicamentos anti-TB. O meio de cultura habitual é o Lowenstein Jensen, embora meios de cultura líquidos e sistemas automáticos (ex. Bactec) sejam também usados em laboratórios mais sofisticados

Limitações da cultura micobacteriana para o diagnóstico

O M tuberculosis é um microorganismo de crescimento lento, e leva

muitas vezes entre 6-8 semanas para que a cultura se torne positiva. Portanto, os resultados da cultura podem não ajudar a estabelecer um rápido diagnóstico individual, embora possam ser úteis retrospectivamente. Temos que considerar também a necessidade de

infraestruturas e as qualificações técnicas de modo a manter um serviço

de cultura micobacteriana. A maioria dos países em desenvolvimento

possuem um ou dois laboratórios micobacterianos de referência onde

as culturas e os testes de sensibilidade podem ser feitos. Contudo, a

maioria dos hospitais não têm serviços de cultura da TB facilmente acessíveis.

SEPSIS E TB CONCOMITANTESnão têm serviços de cultura da TB facilmente acessíveis. A sepsis pode ocorrer como coinfecção com

A sepsis pode ocorrer como coinfecção com a TB. Uma resposta clínica inadequada após o tratamento da sepsis, por ex. pneumonia, pode ser devida à presença concomitante da TB associada ao HIV.

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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS ADULTOS

3.10
3.10

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA TBP COM OUTRAS DOENÇAS PULMONARES ASSOCIADAS AO HIV

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Este é um problema de diagnóstico comum e por vezes difícil. Várias doenças em pessoas HIV positivas podem ter uma apresentação semelhante com tosse, febre, por vezes sinais tóraxicos, e alterações no RX tórax. A pneumonia é o diagnóstico diferencial mais frequente e importante. A pneumonia pode também ocorrer concomitantemente com a TB. Em cada caso, faça uma avaliação clínica cuidadosa. Envie amostras de expectoração para análise de BAAR se o doente tiver uma tosse por três ou mais semanas.

Pneumonia bacteriana aguda Frequente nos doentes HIV positivos. Uma história clínica de curta duração diferencia normalmente a pneumonia da TBP. O agente patogénico mais comum é o Streptococcus pneumoniae. Independentemente do status do HIV, a pneumonia bacteriana aguda

tem boa resposta ao tratamento standard com penicilina, cotrimoxazol

ou ampicilina.

NOTA PRÁTICA

Se um doente com uma presumível pneumonia não responde a um curso completo de antibióticos standard, considere outros agentes patogénicos como por ex. M tuberculosis.

Sarcoma de Kaposi (SK)

O reconhecimento clínico do SK é simples quando existem lesões

típicas na pele e mucosas. O diagnóstico do SK pulmonar ou pleural é mais difícil. O doente apresenta-se normalmente com tosse, febre,

hemoptises e dispneia, e normalmente tem SK noutra localização. O RX

do tórax mostra um infiltrado nodular difuso (com infiltrados saindo das

regiões hilares) ou derrame pleural. O derrame pleural é muitas vezes sanguinolento. A citologia pode fornecer o diagnóstico. Pode ser difícil excluir uma TBP concomitante.

Pneumonia por Pneumocystis carinii (PPC) A PPC é menos frequentemente observada nos adultos na África sub- Sahariana do que nos doentes com SIDA dos países desenvolvidos. O doente apresenta normalmente uma tosse seca e uma dispneia progressiva.A tabela seguinte mostra o quadro clínico e radiológico que ajuda a distinguir a PPC da TBP.

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

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Quadro clínico e radiológico da PPC em contraste com a TB

Quadro clínico e radiológico da PPC em contraste com a TB   Típico de PPC Típico
 

Típico de PPC

Típico de TB

sintomas

tosse seca

tosse produtiva

sem expectoração ou mucóide expectoração purulenta

dispneia

dor pleurítica

 

hemoptises

sinais

normal fervores crepitantes finos

sinais de consolidação sinais de derrame pleural

RX tórax

infiltrado intersticial

consolidação lobar cavitação derrame pleural linfadenopatia intratoráxica

difuso bilateral

normal

O diagnóstico definitivo da PPC é realizado quando se detectam os

quistos na expectoração induzida, lavado brônco-alveolar ou em amostras de biópsia. Estas investigações não estão disponíveis na maioria

dos hospitais distritais. O diagnóstico depende portanto, do quadro

clínico e radiológico, da exclusão da TB e da resposta à prova terapêutica com altas doses de cotrimoxazol em combinação com corticosteróides

se houver dispneia grave.

Outras patologias Outras patologias pouco frequentes são a criptococose e a nocardiose. Podem apresentar-se de uma forma semelhante à TB. O diagnóstico da criptococose pulmonar baseia-se na descoberta dos esporos fúngicos

no esfregaço da expectoração.A nocardiose pode ser particularmente

difícil de diferenciar da TB. O RX do tórax apresenta muitas vezes infiltrados cavitários nos lobos superiores. O microorganismo pode também corar-se fracamente e ser ácido resistente. A associação com

abcessos dos tecidos moles e do cérebro levanta a suspeita clínica. O diagnóstico baseia-se na detecção de bastonetes em rosário. Gram positivos no esfregaço da expectoração. No Sudeste Asiático a peniciliose (devida a um fungo chamado Penicillium marneffei) e a mieloidose podem apresentar-se de uma forma semelhante à TBP e podem estar associadas ao HIV. Nas Américas, o mesmo se aplica para

os fungos aí comuns, a paracoccidioidomicose e a histoplasmose.

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DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR NOS ADULTOS

SUGESTÕES PARA LEITURA ADICIONAL
SUGESTÕES PARA LEITURA ADICIONAL

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Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis, second edition. London, MacMillan Press Limited, 1999.

Harries AD, Maher D, Nunn P. An approach to the problems of diagnosing and treating adult smear-negative pulmonary tuberculosis in high-HIV-prevalence settings in sub-Saharan Africa. Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76: 651–662.

International Union Against Tubertculosis and Lung Disease. Technical guide. Sputum examination for tuberculosis by direct microscopy in low-income countries. Fifth edition. Paris, 2000.

Toman K. Tuberculosis. Case finding and chemotherapy. Geneva,WHO, 1979.

World

(WHO/TB/98.253).

Health

Organization.

TB/HIV: MANUAL CLÍNICO

Tuberculosis

handbook.

Geneva,

1998,

63