ss [ERE urisad ae TTS ciite sce : Gestisn Area de Gestién Educacion f Educativa Local institucional Melgar ‘Ano del SBicentonanio del Reni. 200 anas de Sndependencia” Se comunica a los Directores de |I.EE. responsables del Programa de “Mi Mantenimiento 2021-1" que deben de presentar su Declaraci6n de Gastos hasta antes el 31 de Julio del presente afio. Por lo que se invoca cumplir con la informacién ya que pasando la fecha no podran realizar el registro, teniendo a cargo su responsabilidad. Asi mismo se debe adjuntar los siguientes documentos. 1. Documentos descriptivos de actividades 2. Acta de representacién de la comisién de mantenimiento y CONE! (Anexo 5) 3. Resoluci6n Directoral de conformidad de comité de mantenimiento y CONE! 4. Acta de compromiso (formato obtenido del sistema). 5. Ficha de Acciones de Mantenimiento FAM (formato obtenido del sistema). 6. __Ficha de Termino (formato obtenido del sistema). 7. Declaracién de gasto detallada y debidamente llenada (formato obtenido del sistema). 8. _Declaraci6n jurada de sintomatologia de proveedores para la ejecucién de acciones de mantenimiento (Anexo N° 11). 9. Informe o acta de veeduria, 10. Boucher del retiro de dinero y de devolucién caso hubiera (Anexo N° 8). 11. Boletas de venta de materiales o insumos adquiridos, recibo por honorarios de mano de obra, boletas de transporte o declaracién jurada, debidamente firmadas por los dos comités, 12. Panel fotografico de estado de la infraestructura; antes, durante y después del mantenimiento. Ayaviri, Julio del 2021 Area de Gestién Institucional2 SINYMOTINI ONaLVH OGrTTEV SSINVINASSuCaY ‘8993 §NS YOVH aND 7a 0 ‘1aNOD SBINVINISSRICE BON Adi ‘8393 SNS VOVH NaIND O 'STaVSNOdS3e NOISINOD ‘onluvonaa 1901 734 so.va AW © opuodse1409 16 1891pUl) NOIONOPA 3a OGOLId 13NO9 [9p f ojqesuodsei Ug!s1woo e] ap seyUE\UEsesde: ap eIOY"s .N OXUIY mpnintimmmnensgapeameerene, owe BABE ap wyREaDLeg | ——=-sero. NGANIN-OZ0z-7G5T Cais Dioeiaiia de ieamec noma "Norma erica "Discines aaa ecnion del pogana ‘tee denen testis 2020" Anexo N° 11. Declaracién jurada de sintomatologia de proveedores para la ejecucién de acciones de mantenimiento’® Ante la declaratoria del Estado de Emergencia Nacional a consecuencia del brote del COVID-19 emitida mediante Decreto Supremo N* 044-2020-PCM y sus posteriores prérrogas, asi como la Emergencia Sanitaria declarada mediante el Decreto Supremo N° 008-2020-SA, y prorrogada a través del Decreto Supremo N° 020-2020-SA, entendiendo que la Entidad, a fin de salvaguardar la salud de sus colaboradores, debe tomar las medidas que eviten el contagio, asi como determinar los grupos de riesgo, declaro bajo juramento de manera voluntaria la siguiente informacién de salud: Nombres y Apelidos DNI [Baad] Direceién ‘Niimero de celular ‘Correo clectrénico “Trabajo a realizar Fecha yhorario de) labores | Declaro bajo juramento de manera voluntaria que he tenido los siguientes signos o sintomas: ‘Tos reeurrente 0 espontinea hoy 0 en dias previes (3 dias antes) st_| No Escaloirio recurrenie 0 espontineo hoy o en das previos (3 dias antes) Si_[ No ‘Dolor de garganta recurrenteo expontineo hoy o en dias previos (3 dias antes) st_[ No Dolor corporal o malestar general recurrente o espontineo hoy o en dias previos (3 dias antes) | SI_| NO Dolor de cabeza recurrente 0 espontineo hoy 0 en dias previos (3 dias antes) st_| NO Fiebre mayor a 38°C, recurrente 0 espontineo hoy o en dias previos (3 dias antes) ‘st_| NO Expectoraci6a o flema amarilla overdose (3 dias antes) st_| NO Buea ps Tobin Sino 7 Sa cai plone de mane xuretco | No Fatigno real deterioro de mis movimientos y mis ganas de hacer algo, tendo recarrente © a | No espontineo hoy 0 en dias previos (3 dias anies) He salido de mi domicilio para hacer compras en Tugares donde hubo mucha concenttacion de personas (meredo, supermerades tc) ase) st | xo ‘Dewallar nombre y lugar: | Heide dagnosindo con COVID9 si [No “Tengo foes que vive ee mimo Gano y fan sido TagnonTde@SCRaTRETS tienen COVID-19° St_|NO He euidao oextado on contact cn pases positive de COVIDAD sx [xo Tomato alguna etic das a ae eae st [xo De acuerdo alo indicado, declaro que no me encuentro en los grupos de riesgo ni he experimentado sintomatologia del COVID~18 en los ditimos tres (03) dias, Lugar y fecha: Firma: % La presente decleracién jurada se encvena cujta ala fiscalizacién posterior conforme a lo previsto por ol articulo 34 del Texto Unico Ordenado doa Ley 27444 aprobada por D.S. N.* 004-2019JUS; en consecuencia, de exis falsedad ofraude on la misma 5@ incardn las acciones edministrativas y/o penales que conrespondan. Esta fena de sintomatologia se baca en la Resolucion Ministerial N.* 239-2020/MINSA, Documento Técnico sobre ‘Lineamientos para la vgilancla, proveneicn y contol dela salud de los \rabaladores oon riesgo de exposicin a COVID-19". Todos los datos expresados on esta fiche Consitzyen declaracienjurada de mt pare He sig” Omir ©falsearinformacién, puaco perjuicar la salud de otros yla mia propia, lo cual constiuye oe (/asuma sus consacuencias, Serer. Perera oe