Declaração de Hipossuficiência

Eu, (nome completo), brasileiro(a), (estado civil),

(profissão), RG nº (...), CPF nº (...), residente na
(endereço completo, rua, número, bairro e cidade),
telefone: (número com DDD), (e-mail, se tiver),
AFIRMO que não tenho condições de pagar custas e
honorários de advogado sem prejuízo do meu próprio
sustento e de minha família, indicando a Defensoria
Pública para patrocinar meus interesses.

Macaé, _____/_____/2020.

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(assinatura)