PERMISSÃO PARA TRABALHOS PERIGOSOS - PTP

ESCAVAÇÕES
VERIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES DA ESCAVAÇÃO

FORNECEDOR DE SERVIÇOS
NOME: FUNÇÃO:

GERENCIADORA DE SAÚDE E SEGURANÇA

NOME: FUNÇÃO:

GERENCIADORA DE OBRAS
NOME: FUNÇÃO:

PTP divulgada por: Assinatura:

LISTA DE DIVULGAÇÃO - EXECUTANTES

CHAPA NOME ASSINATURA

ASSINATURA DO SUPERVISOR / PROFISSIONAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO FORNECEDOR

"Certifico que todas as exigências descritas nesta Permissão para Trabalhos Perigosos (PTP) serão atendidas, e que é seguro iniciar e realizar o trabalho especifica
APROVAÇÃO: DATA: _________________
LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: ____________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: _______________________________

ASSINATURAS DE REVALIDAÇÃO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: ____________________________

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VERIFICAÇÃO: DATA: _________________
LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: _______________________________

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: ____________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: _______________________________

CHECK LIST DE ENCERRAMENTO

Outras áreas / equipes informadas sobre o término da atividade Isolamento e sinalização removidas Energias religadas
Equipamento / instalação inspecionada Área desobstruída
Proteções recolocadas Área limpa e organizada
Etiquetas e cadeados de bloqueio retirados Resíduos acondicionados e identificados
Equipamemtos e instalações testadas Comando na posição desligado

ASSINATURAS DE ENCERRAMENTO

APROVAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SUPERVISOR RESPONSÁVEL: ____________________________

VERIFICAÇÃO: DATA: _________________

LOCAL: _________________ HORÁRIO: __________ SESMT DO FORNECEDOR: _______________________________

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 Referente à APR N.

____________________

ESCAVAÇÕES
AS CONDIÇÕES DA ESCAVAÇÃO

CEDOR DE SERVIÇOS
ASSINATURA:

RA DE SAÚDE E SEGURANÇA
ASSINATURA:

NCIADORA DE OBRAS
ASSINATURA:

Assinatura:

VULGAÇÃO - EXECUTANTES
ASSINATURA

PTP) serão atendidas, e que é seguro iniciar e realizar o trabalho especificado``.

SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

SESMT DO FORNECEDOR: ____________________________________________________

SUPERVISOR RESPONSÁVEL: _____________________________________

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