Os sinais de presunção são as queixas da paciente.
Os sinais de probabilidade envolvem as alterações locais, mais provável. Os sinais de certeza envolvem sentir ou ouvir a gravidez.
Critérios Clínicos Presunção - Queixa materna / sistêmica / mamária Náuseas, polaciúria, mastalgia, atraso menstrual, cloasma (mancha acastanhada na face por estímulo luminoso em região com aumento hormonal), tubérculos de Montgomery (hipertrofia das glândulas sebáceas mamárias), sinal de Hunter (aréola secundária), aumento de mamas.
Probabilidade – Útero, vagina e vulva
Sinal de Hegar: amolecimento do istmo (entre o corpo e colo do útero) Sinal de Piskacek: assimetria uterina Sinal de Noble-Budin: preenchimento do fundo de saco lateral Sinal de jacquemier: meato e vulva roxos
Certeza – Ouvir ou sentir a gestação
Sinal de Puzos: a partir da 14ª semana. Rechaço fetal, ao empurrar o útero ele sobe e desce Movimentação Fetal: após 18-20 semanas (pelo médico). Útero na cicatriz umbilical. Ausculta: o Sonar > 10-12 semanas o Pinard > 20 semanas
Critérios Laboratoriais HCG sangue/urina – pico na 8ª-10ª semana (sustenta o corpo lúteo até o crescimento da placenta) o Teste imunológico (urina) detecta HCG o Sangue (ELISA) quantifica o beta-HCG o A subunidade alfa é comum no LH, FSH e TSH -> pode ter falso positivo no teste de urina, assim como falso negativo se urina com baixa densidade o A subunidade beta (+ específica) só aparece no HCG o Beta-HCG > 1000 = gestação (95%)
USGTV 4 semanas → saco gestacional (SG) 5 semanas → vesícula vitelínica 6/7 semanas → embrião / BCE + SG ≥ 25 mm → tem que ter embrião (>6sem) (*) Se não aparece o embrião após 8 semanas, a possibilidade é de uma gravidez anembrionária! Se até a sexta semana não tiver embrião, esperar mais duas semanas e repetir USGTV Se viu saco gestacional, é gestação, mesmo que seja anembrionária (**) (USGABD → adicionar 1 semana para cada fase)
Utiliza-se o CCN (Comprimento Cabeça-Nádega)! Margem de erro de apenas 5 dias, no 2o trimestre erra duas semanas e, no 3o trimestre, três semanas WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
MODIFICAÇÕES MATERNAS Osteoarticulares Acentuação da lordose Marcha anserina (alarga a base de apoio) Relaxamento dos ligamentos (articulações) pela progesterona
Urinárias – filtra por dois, elimina escorias nitrogenadas pelos dois
↑TFG em 50% ↓Ureia e creatinina (metade dos valores pré-gravídicos) / glicosúria fisiológica Compressão ureteral + à direita (dilatação leve à moderada)
Respiratórias – respira por dois
Hiperventilação Aumento do tempo expiratório – maior perda de CO 2 para evitar acidose metabólica o Num determinado momento o diafragma não consegue trabalhar tão bem, ocorrendo... Expansão do tórax (alarga espaço intercostal) o Para compensar a redução da função diafragmática Alcalose respiratória compensada
Hematológicas – volume por dois
↑Volume plasmático em 50% o Anemia fisiológica ↑20-30% eritrócitos (Hb normal > 11, 2o tri > 10,5) ↑50% plasma Ocorre uma hemodiluição pelo aumento desproporcional do plasma e eritrócitos Leucocitose (sem ↑bastões) Tendência pró-coagulante o Tríade de Virchow (hipercoagulabilidade + estase + lesão endotelial) o Compressão da cava inferior + ↓retorno venoso o O período crítico de trombose na gravidez é o puerpério! o Prevenir trombose: diminuir estase deambulação precoce!!!
Metabólicas – a glicose vai para a criança sempre!
Hipoglicemia de jejum Hiperglicemia pós-prandial A gravidez desenvolve aumento da resistência periférica à insulina para proteção fetal, podendo levar à DMG! Mecanismo de passagem transplasentária da glicose: difusão facilitada
Cardiovasculares Hiperaldosteronismo secundário
EDEMA Hipercinética → sopro sistólico ↓ Pressão coloidosmótica MMII Placenta é uma “fístula” → ↓RVP Útero comprime a cava o PA = ↓RVP x ↑DC o ↑DC: máximo 20 – 24 semanas (aumento de quase 30%) o ↓PA: > queda no 2º trimestre
Gastrointestinais Relaxa o EEI (refluxo) pela ação da progesterona Relaxa o estômago (broncoaspiração), tempo de esvaziamento gástrico retardado Intubação é difícil também por ter piora do edema de mucosa e sangramento Relaxa vesícula (↑ risco de cálculo) – a progesterona relaxa a musculatura e a contração lentifica Pode fazer laparoscopia, o melhor período é 2 o trimestre Relaxa o intestino: ↓ peristalse (constipação) Reduz a secreção ácida (↓ úlcera péptica) WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
PRÉ-NATAL
CONSULTAS DE PRÉ-NATAL MS preconiza, no mínimo, 6 consultas, sendo: 1º trimestre 1 Até a 28ª semana Consultas mensais 2º trimestre 2 28ª a 36ª semana Consultas quinzenais 3º trimestre 3 > 38 semanas Consultas semanais Vitaminas Ferro: o ferro profilático (40-60mg Fe elementar) deve ser usado quando Hb > 11, a partir da 20ª semana até 3 meses pós-parto. Ácido fólico: 0,4mg – profilático (3 meses antes de engravidar) e até o 1º trimestre o Prevenir defeitos do tubo neural e anemia megaloblástica o Pode ser tomado durante toda a gestação, se a gestante quiser o Filho anterior acometido com defeito do tubo neural ou usuária de anticonvulsivante, usar 10x a dose – 4 a 5mg
Apesar de não ter necessidade, pode ser prescrito polivitamínicos a partir do 2º trimestre, com vitaminas do complexo B e lipossolúveis (A, D, E, K).
Exercício físico: normal!
Atividade sexual: normal!
DPP e Idade Gestacional
Regra de Nagele – utilizar a DUM o Somar 7 ao dia o Somar 9 (ou subtrair 3) ao mês
Exemplos: Paciente menstruou dia 28/10/2016, qual a IG no dia 24/12/2016? OUT 3 NOV 30 57 dias 57 : 7 = 8 semanas DEZ 24
GPA – 1 parto normal + 1 cesárea de gemelares = G2P2 Gesta e para não importa mais a quantidade de fetos, considera o número de eventos
Vacinas permitidas PERMITIDO - Inativos o Tétano / difteria o Hepatite A e B o Influenza o Raiva o Meningococo
A dTPa deve ser dada para gestantes desde 2014! Se ela precisa de duas doses, será dT + dTPa. Se precisar de três doses, será 2 dT + dTPa. Prevenção de coqueluche A dTPa deve ser dada a partir de 20 semanas, desde 2017. o Até 2016 era apenas a partir de 26 semanas.
NÃO PERMITIDO – Atenuados
o Tríplice viral – 30 dias após rubéola ela pode engravidar o Sabin o Varicela o BCG WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
o Febre amarela (convencer a paciente a não viajar para área de risco, caso for, vacinar!)
EXAMES DE PRÉ-NATAL – são 10 exames na rotina do MS (2012)
TS e Rh, hemograma, glicemia jejum, VDRL, HIV, HBsAg, EAS, urocultura e toxoplasmose. o VDRL e HIV podem ser feitos pelo teste rápido! T Tipagem sanguínea e Rh (Rh- fazer coombs indireto) E EAS e urocultura (rastrear bacteriúria assintomática) S Sexuais (HIV, HBV, VDRL) T Toxoplasmose A Anemia (hemograma) e Açúcar (glicemia) R Repetir... Repetir na 30ª semana: Hemograma, VDRL, HIV, HBsAg, glicemia jejum, EAS, urocultura MS 2016 -> eletroforese de hemoglobina, mas os livros não falam disto, só para negras com anemia, etc Toxoplasmose IgG- / IgM- → sem imunidade (repetir todo trimestre) IgG+ / IgM- → com imunidade (não necessita repetir toxo) IgG- / IgM+ → infecção aguda IgG+ / IgM+ → infecção aguda ou crônica
Teste da avidez > 60% (alta) → > 4 meses < 30% (baixa) → < 4 meses Infecção aguda: espiramicina e rastrear feto via amniocentese Infecção fetal: adicionar sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (intercalar com o tratamento da mãe) o 3 semanas para cada um; trata a mãe (3 sem), trata o feto (3 sem) ...
Colpocitologia Mesma rotina para não-grávidas Não há contraindicação para a coleta
Rastreio de infecção por GBS (Strepcoccus agalactiae) (não é rotina MS)
Swab vaginal e retal entre 35 – 37 semanas A infecção por GBS é a maior causa de sepse neonatal precoce Rastreio universal o Não é necessário caso Bacteriúria atual p/ GBS (Já faz ATB intra-parto) Filho anterior teve GBS Profilaxia intraparto para GBS Bacteriúria por GBS Filho anterior com GBS Swab positivo entre 35-37 semanas Sem rastreio com fator de risco o TP prematuro (< 37 semanas) o T°ax >38°C intraparto o RPMO > 18 horas Ampicilina 2g EV (Ataque) e 1g 4/4h (Manutenção) ou Administrar penicilina cristalina 5 x 106 EV (A) e 2,5 x 106 (M) 4/4h (terapia de escolha) – ATB até clampear o cordão Não fazer se: Cesariana eletiva Swab negativo < 5 semanas WL RESUMOS RESIDÊNCIA MÉDICA
