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aanamnese
namnese
identificação
perfil sociodemográfico do paciente que permite a interpretação de dados
individuais e coletivos

1. nome completo
nome da mãe
2. idade
nome do responsável,
3. estado civil cuidador e/ou
4. naturalidade: local onde o paciente acompanhante = fonte e
confiabilidade
nasceu
planos de saúde e
5. procedência: residência anterior assistência
6. residência: localização atual nível de escolaridade
7. profissão (ocupação atual e anterior)
8. local de trabalho (atual e anterior)
9. sexo/gênero
10. cor/etnia
11. religião

queixa principal
uma pessoa pode enumerar “vários motivos” para procurar assistência
médica. O motivo mais importante pode não ser o que ela enunciou primeiro

motivo principal da consulta (geralmente um

sinal ou um sintoma), lateralidade (quando
houver) + tempo de ocorrência

qual o motivo da consulta?

o que está lhe incomodando? registrar utilizando
o que posso fazer para lhe ajudar? as expressões do
paciente!

Nathalia Calil Mylius ATM 25

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história da doença atual (HDA)
registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente a procurar
assistência médica, desde o seu início até a data atual

1º: identificar o sintoma-guia

início: época de aparecimento; início súbito ou gradativo; fator

desencadeante ou não
característica do sintoma: localização, duração, intensidade, frequência,
tipo, ou seja, características próprias a depender do sintoma
fatores de melhora e piora: fatores ambientais, posição, atividade física
ou repouso, alimentos ou uso de medicamentos
relação com outras queixas (sintomas concomitantes): manifestação ou
queixa que acompanha o sintoma, geralmente relacionado com o
segmento anatômico ou funcional acometido pelo sintoma
evolução: registrar o comportamento do sintoma ao longo do tempo,
relatando modificações das características e influência de tratamentos
efetuados
situação atual: registrar como o sintoma está no momento da anamnese
também é importante

2º: analisar o começo, meio e fim do relato

3º: evolução, exames e tratamentos realizados

decálogo da dor
1. localização
2. irradiação
3. qualidade ou caráter
4. intensidade
5. duração
6. evolução
7. desencadeantes ou agravantes
8. atenuantes
9. relações com funções orgânicas
10. manifestações concomitantes

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antecedentes pessoais fisiológicos
1. gestação e nascimento

como decorreu a gravidez

medicamentos ou radiações sofridas pela genitora
viroses
condições de parto (normal, fórceps, cesariana)
estado da criança ao nascer
ordem do nascimento (se é primogênito, segundo filho etc)
número de irmãos

2. desenvolvimento psicomotor e neural

dentição: primeira e segunda dentições, registrando-­se a época em que

apareceu o primeiro dente (a partir dos 6 meses)
engatinhar e andar: anotar as idades em que essas atividades tiveram
início (a partir dos 6 meses e a partir de 1 ano)
fala: quando começou a pronunciar as primeiras palavras (entre 1 e 3
anos)
desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas
(desenvolvimento comparativamente com os irmãos)
controle dos esfíncteres
aproveitamento escolar

3. desenvolvimento sexual
puberdade: estabelecer época de seu início
menarca: estabelecer idade da 1ª menstruação
sexarca: estabelecer idade da 1ª relação sexual
climatério (sinais e sintomas) + menopausa (última menstruação):
estabelecer época do seu aparecimento
orientação sexual + indagar sobre quantidade de parceiros

→ questionar sobre métodos contraceptivos (DIU, pílula, camisinha)

→ faz o uso de preservativos?
→ está com o preventivo em dia? exames de rotina?
SEMPRE PROMOVER SAÚDE!
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antecedentes pessoais patológicos
infância: sarampo, varicela, coqueluche, caxumba,
doença reumática, amigdalites
1. doenças sofridas
vida adulta: pneumonia, hepatite, malária, pleurite,
tuberculose, hipertensão arterial, diabetes, artrose,
osteoporose, litíase renal, gota, etc

2. vacinas (quais e época de realização): indagar se a caderneta está em dia

vacinas recomendadas pelo Ministério da Saúde

crianças: BCG; hepatite B;
difteria; tétano; coqueluche;
poliomielite; rotavírus; sarampo;
rubéola; caxumba; varicela;
febre amarela; hepatite A; meningocócica C; pneumocócica
adolescentes: difteria; tétano; hepatite B; febre amarela; HPV
adultos: hepatite B; febre amarela; difteria; tétano; sarampo;
rubéola; caxumba
pessoas idosas: hepatite B; difteria; tétano; febre amarela;
influenza ou gripe; pneumocócica

3. alergias: indagar quais (alimentos, medicamentos ou outras substâncias)

4. medicamentos em uso (quais, dosagem, tempo, motivo, quem
prescreveu)
5. história obstétrica: número de gestações (G), de partos (P), de abortos
(A), de prematuros e de cesarianas (C) (G_ P_ A_ C_); caso o paciente seja
do sexo masculino, indaga­-se o número de filhos (paternidade)
6. cirurgias e outras intervenções (motivo, quando, tipo e onde foi
realizada)
7. traumatismo: indagar acerca do ocorrido
8. transfusões sanguíneas (quantas, quando, onde e motivo)

antecedentes familiares
sempre abordar como 1. estado de saúde
estão os pais e irmãos, 2. doença de caráter hereditário
cônjuge e filhos, avós, tios e 3. falecimento (causa e idade)
primos Nathalia Calil Mylius ATM 25
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hábitos e estilo de vida
1. alimentação: abordar todos os grupos alimentares (carboidratos,
proteínas,
→ questionar acerca da quantidade de sal, do uso de caldos
gorduras, fibras, frutas, verduras, açúcar)
prontos, do consumo de embutidos e da quantidade de frituras
2. ingesta de líquidos (chás e chimarrão não contam): quantos copos por dia
3. sono (tempo, duração)
4. atividade física (qual, frequência, duração e tempo)
5. hábitos
tabaco (tipo, quantidade, frequência, duração): indagar acerca da
abstinência e se já tentou parar, se sim, perguntar sobre o
processo e o que aconteceu para não ter dado certo

carga tabágica

maços fumados por dia x número de anos de tabagismo

→ parar aos poucos = pouca eficácia

→ parar abruptamente = alta eficácia (pode haver episódios de fissura)

fumante passivo (questionar por quantos anos)

bebidas alcóolicas (tipo, quantidade, frequência, duração): questionar a
respeito da abstinência e se já tentou parar, se sim,
indagar sobre o processo e o que ocorreu
uso de drogas ilícitas, anabolizantes, anfetaminas e medicações

Nathalia Calil Mylius ATM 25

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condições socioeconômicas e culturais
1. habitação
zona que reside (poluição do ar, sonora e visual) + aspecto do bairro
tipo de residência e material utilizado
quantidade de cômodos + moradores
luz elétrica, água tratada, coleta de lixo e rede de esgoto
animais de estimação (indagar sobre vacinas)

2. condições socioeconômicas
situação profissional (nível de escolaridade, onde trabalha, o que faz,
etc)
renda mensal (se tem condições de se manter ou depende de aúxílio,
ajuda de parentes, etc)
3. condições culturais: religiosidade, tradições, crenças, mitos, medicina
popular e comportamentos

4. vida conjugal e relacionamento familiar

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revisão de sistemas
1. sintomas gerais
2. febre: aumento da temperatura corporal acompanhada ou não de outros
sintomas (cefaleia, calafrios, sede)
3. astenia: sensação de fraqueza
4. alterações do peso: especificar perda ou ganho de peso, quantos quilos,
intervalo de tempo e motivo (dieta, estresse, outras condições).
5. sudorese: eliminação abundante de suor (generalizada ou predominante
nas mãos e pés)
6. calafrios: sensação momentânea de frio com ereção de pelos e
arrepiamento da pele (relação com febre)
7. cãibras: contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular
2. pele e fâneros
3. cabeça e pescoço

olhos faringe
orelha laringe
nariz e cavidades paranasais tireoide e paratireoides
cavidade bucal e anexos vasos e linfonodos

4. mamas
5. sistema respiratório
6. sistema cardíaco
7. sistema gastrointestinal
8. sistema genital
9. sistema urinário
10. sistema hemolinfopoético
11. sistema endócrino
12. sistema musculoesquelético (coluna vertebral, ossos, articulações,
extremidades e músculos)
13. artérias, veias, linfáticos e microcirculação
14. sistema nervoso
15. exame psíquico e avaliação das condições emocionais

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