28 MAR 11 | PCR

Relación entre la proteína C-reactiva y la adiposidad

abdominal
La valoración de la obesidad central y del estado
inflamatorio subyacente mediante la medición de los
niveles de proteína C-reactiva podría ser de gran
utilidad clínica.

Introducción

La inflamación subclínica representa un factor significativo

de riesgo cardiovascular; de allí la importancia de
identificar marcadores sensibles y fáciles de valorar. La
proteína C-reactiva (PCR) es el más estudiado en este
sentido; diversos estudios demostraron que la PCR predice
la evolución cardiovascular y la respuesta al tratamiento
con estatinas, independientemente de los niveles del
colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad
(LDLc). Rara vez la PCR se eleva en ausencia de síndrome
metabólico (SM), caracterizado por una combinación de
factores de riesgo cardiovascular, asociados esencialmente
con la resistencia a la insulina y con la adiposidad
abdominal. En la presente ocasión los autores demuestran
que las mediciones antropométricas que permiten
determinar la adiposidad visceral se correlacionan
fuertemente con la PCR y que, por ende, podrían ser de
gran utilidad para la categorización del riesgo
cardiovascular y para decidir las terapias más apropiadas.
En la práctica clínica, la PCR tiene un papel cada vez
más importante

La determinación de los niveles de PCR ultrasensible

permite detectar fácilmente la inflamación subclínica y
clínica. Numerosos estudios de casos y controles y
prospectivos revelaron el beneficio adicional de la PCR en la
predicción del riesgo cardiovascular.

Sin embargo, se considera que la PCR no participa

directamente en la fisiopatología de la enfermedad
cardiovascular. Un estudio genético reciente reveló que las
variantes genómicas se asocian con la concentración de
PCR pero no con el riesgo de enfermedad coronaria; sin
embargo, en la población en conjunto, los niveles de PCR se
vincularon fuertemente con la aparición de enfermedad
coronaria.

Los Centers for Disease Control and Prevention y el

American College of Cardiology recomiendan la medición de
la PCR en los sujetos con riesgo “intermedio”. El agregado
de la PCR a los factores tradicionales de riesgo permitiría
que el 30% al 40% de tales pacientes (con una probabilidad
de eventos cardiovasculares a los 10 años del 10% al 20%)
puedan ser reclasificados en las categorías de riesgo “alto”
o “bajo”. En consecuencia, la terapia (por ejemplo en
relación con la utilización de aspirina y de estatinas) sería
más apropiada. Un trabajo demostró que la inclusión de la
PCR y de los antecedentes familiares contribuye a la
predicción de eventos cardiovasculares con la misma
precisión que el colesterol asociado con lipoproteínas de
alta y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente).

Las estatinas reducen la concentración de PCR y de LDLc.

En el Justification for the Use of Statins in Primary
Prevention: An Intervention Trial Evaluating
Rosuvastatin(JUPITER), la administración de rosuvastatina a
los sujetos de más de 60 años con niveles normales de
LDLc pero con valores de PCR de 2 mg/dl o más altos se
asoció con una disminución muy importante del índice de
eventos cardiovasculares. El beneficio se observó en los
hombres y en las mujeres de casi todos los grupos étnicos.

Sin embargo, los resultados del JUPITER también motivaron

múltiples interrogantes, en especial acerca de los
mecanismos por los cuales las estatinas –y el descenso de
los niveles de PCR– disminuyen el riesgo cardiovascular.
Fisiología de la obesidad y de la inflamación

Cada vez más indicios sugieren que la obesidad es un

trastorno inflamatorio; numerosos estudios confirmaron que
el tejido adiposo visceral, metabólicamente activo, participa
en la inflamación. El exceso calórico se acompaña de
múltiples cambios metabólicos y morfológicos en el tejido
adiposo y en otros órganos, por ejemplo, páncreas,
hipotálamo, músculo esquelético e hígado. Los trastornos
subyacentes incluyen el infiltrado inflamatorio del tejido
adiposo, la secreción endocrina anormal y la liberación de
citoquinas que inducen inflamación.

La mayor cantidad de triacilglicerol en el tejido adiposo se

asocia, entre otros procesos, con la activación de las vías
inflamatorias. La mayor concentración de ácidos grasos
libres y de los productos de degradación inducen la
liberación de citoquinas proinflamatorias –adipoquinas.
Dichas moléculas estimulan la migración de monocitos que
se transforman en macrófagos inflamatorios. Los
macrófagos activados liberan sintasa de óxido nítrico y
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a) e interleuquina (IL) 6
que incrementan la producción de PCR. La magnitud de la
infiltración del tejido adiposo por los macrófagos se
relaciona directamente con la obesidad; la actividad física
puede revertir el proceso.

La vena porta que drena el tejido adiposo visceral

representa el 80% del aporte sanguíneo del hígado. La
exposición directa de las células hepáticas a las citoquinas
que llegan por esta vía podría incrementar aún más la
inflamación. La acumulación hepática excesiva de
triglicéridos y de ácidos grasos libres se asocia con
estimulación de serina quinasas IkB y de otras cascadas
inflamatorias. Algunas de las consecuencias más
importantes son la activación del factor nuclear kB y la
expresión de numerosas citoquinas proinflamatorias (TNF-a,
proteína 1 quimiotáctica para los monocitos, IL-6 e IL-1
beta, entre otras), asociadas a su vez con una mayor
producción de PCR en el hígado.

La adiponectina es una citoquina que aumenta en los

sujetos delgados y que desciende en los pacientes con
obesidad abdominal. La adiponectina mejora la sensibilidad
a la insulina y la homeostasis de la glucosa. La adiponectina
activa los receptores alfa activados por proliferadores de los
peroxisomas y la proteína quinasa activada por el
monofosfato de adenosina, responsables del aumento de la
sensibilidad a la insulina y del mejor control de la glucemia.
Los estudios de imágenes son útiles para valorar la
obesidad subcutánea y visceral pero todavía no se utilizan
en forma rutinaria. En la práctica, el índice de masa
corporal (IMC), la circunferencia de cintura (CC) y el
cociente entre la CC y circunferencia de cadera (CCC) son
mediciones sencillas para valorar la obesidad; el IMC, sin
embargo, no permite conocer la distribución de las grasas
en el organismo ni diferenciar la masa magra de la masa
grasa.

Según el National Institutes of Health, la CC es una

medición útil en este sentido: se define obesidad cuando la
CC es de más de 40 pulgadas en los hombres y de más de
35 pulgadas en las mujeres; más aún, la CC se asociaría
mejor que el CCC con la adiposidad visceral.
Relación epidemiológica entre la obesidad y la PCR

La inflamación subclínica es el mecanismo por el cual el

riesgo cardiovascular aumenta en las personas con
obesidad y con resistencia a la insulina.

El Third National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES III) reveló que la concentración alta de PCR
es más común en los sujetos con sobrepeso y obesidad, aun
después de considerar numerosos factores de confusión. En
un trabajo en mujeres obesas, la adiposidad central se
asoció fuertemente con los niveles de PCR, inclusive
después de considerar el IMC. Además, la obesidad sería el
factor responsable en la relación que existe entre la PCR y
diversas variables del síndrome de resistencia a la insulina.
Por su parte, el Nurses’ Health Study en más de 32 000
mujeres demostró una fuerte asociación entre la obesidad
abdominal, el TNF-a, la IL-6 y la PCR.

En otra investigación en sujetos sin diabetes ni enfermedad

coronaria, los niveles de PCR aumentaron en forma lineal
en relación directa con la cantidad de componentes del
síndrome metabólico. El IMC, y especialmente la CC, se
asociaron fuertemente con la PCR; en otro estudio, el IMC
fue el componente del síndrome metabólico que más se
relacionó con la PCR. Un grupo demostró que la obesidad
central y la presión arterial son los determinantes de mayor
importancia en la elevación de la PCR. Numerosos trabajos
confirmaron estos hallazgos.

La calcificación de las coronarias se asocia en forma

variable con la inflamación; la relación, sin embargo, se
pierde luego de considerar el IMC y la obesidad. Un trabajo
que abarcó participantes del estudio Framingham puso de
manifiesto relaciones importantes entre la PCR y la
calcificación coronaria, relación que se atenuó al considerar
el IMC.

La asociación entre la adiposidad y la PCR también se

observa en las personas sanas, no obesas; revierte con la
actividad física y con el descenso del CCC. En una
investigación, la cirugía bariátrica se acompañó de una
reducción significativa del IMC, en asociación con la
regresión del espesor de la íntima-media de las arterias
carótidas y con una disminución de los niveles de PCR. Los
resultados en conjunto sugieren que la obesidad,
particularmente la abdominal, se asocia fuertemente con la
inflamación sistémica a juzgar por los niveles de PCR (r =
0.40 a 0.61). Más aún, los hallazgos de un trabajo reciente –
Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA)- sugieren que
el incremento de la PCR en ausencia de obesidad no
incrementa el riesgo cardiovascular.
Mediciones antropométricas para la valoración del
riesgo cardiovascular en forma simple y efectiva

La identificación del riesgo cardiovascular es importante

para adoptar las medidas terapéuticas y profilácticas
necesarias; en este sentido, la determinación de los niveles
de PCR ofrecería ventajas sustanciales y es de esperar que
en las próximas normativas del National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel IV se incorpore
este parámetro. Cabe destacar, añaden los expertos, que si
bien la PCR identifica a los individuos con más riesgo de
eventos cardiovasculares, no es de ayuda para conocer la
causa del estado inflamatorio subyacente.

La obesidad es una enfermedad que se asocia con múltiples

elementos de riesgo cardiovascular, entre ellos,
hipertensión, resistencia a la insulina, diabetes, síndrome
metabólico, hiperlipidemia e inflamación. En los modelos
que contemplan todos los factores de riesgo cardiovascular,
la consideración exclusiva del IMC es de poca utilidad
predictiva. En cambio, la determinación de la adiposidad
abdominal y del IMC sería de más beneficio en este sentido.
El depósito de tejido adiposo en las vísceras induce
múltiples trastornos endocrinos, metabólicos e
inflamatorios. La inflamación subclínica es un hallazgo
patognomónico del síndrome metabólico y un factor que
interviene en la relación entre la obesidad y el mayor riesgo
de eventos cardiovasculares. Es posible que la medición de
la adiposidad abdominal sea mejor en términos predictivos
coronarios, después de considerar los puntajes de riesgo
Framingham, especialmente en los sujetos con “riesgo
bajo”.

La adiposidad central puede valorarse en forma sencilla con

la CC o con el CCC, parámetros que brindan al profesional
información precisa y rápida sobre el estado metabólico del
enfermo. Más importante aún, la obesidad abdominal es un
trastorno reversible y numerosos estudios avalan el
beneficio de la disminución de la obesidad en la reducción
del riesgo de eventos cardiovasculares, concluyen los
expertos.
IMPRIMIR

Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2011