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Mecanismos terapêuticos na

dependência química
Mônica Junqueira Karkow*
Renato Maiato Caminha**
Sílvia Pereira da Cruz Benetti***

Resumo
As técnicas cognitivo-comportamentais são utilizadas no tratamento da prevenção de recaída como recurso para a manutenção
da abstinência de substâncias psicoativas. O objetivo da pesquisa foi determinar relações entre as técnicas e os mecanismos
envolvidos nos processos de intervenção terapêutica. O estudo foi baseado na experiência do tratamento (internação e
ambulatorial) de pacientes da Unidade de Dependência Química do Hospital Mãe de Deus em Porto Alegre-RS. A abordagem
utilizada na pesquisa foi qualitativa reflexiva. O tempo de observação foi de oito meses e o material utilizado para a análise
foram observações participativas das atividades da Unidade. As observações aconteceram de forma livre e não estruturada
buscando-se observar interações paciente/terapeuta. O material de análise foi retirado do diário de campo e da síntese mensal
do comportamento observado em paciente que se manteve abstinente. A técnica distração/relaxamento possibilitou situações
de intervenção terapêutica em situações informais com os pacientes. A participação do terapeuta nas atividades do paciente
torna possível acessar esquemas emocionais intervindo de modo que os tornem sensíveis à reestruturação. A análise dos dados
demonstrou que a relação terapêutica e as técnicas cognitivo-comportamentais possibilitaram evolução pessoal aos pacientes,
viabilizando aumento na qualidade de vida e manutenção da abstinência.
Palavras-Chave: abstinência; dependência química; relação terapêutica.

Abstract
The cognitive-behavioral techniques are utilized in the treatment of relapse prevention as a psychology's expedient to
support drugs abstention. The research intended to find out relations between the cognitive-behavioral techniques and the
mechanisms that are part of the therapeutic intervention procedures. The studies were based on the experience of treatment of
patients in the drug addicted's unit at the Hospital Mãe de Deus in Porto Alegre-RS, Brazil. The approach used in this research
was the qualitative reflexive method. The observation lasted 8 months and the material used for the analysis was the participating
observations of the activities performed inside drug addicted's unit. The observations were free and non- structured with the
objective of observing the interactions between patient and therapist. The material for the analysis was extracted from the
workbook and from the monthly synthesis of the behavior observed in a patient who was supporting abstention. The diversion/
relaxation technique made therapeutic intervention situations possible in informal situations with the patients. The participation
of the therapist in the activities with the patients turns possible the assessment of emotional schemes and thus, turning them
sensitive to reorganization. The analysis of data shows that therapeutic relationship and cognitive-behavioral techniques made
personal evolution possible in the patients, making possible an expressive increase in life quality and maintenance of abstention.
Key word: abstention; drug addiction; therapeutic relationship.

*Psicóloga, aluna de especialização em Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais da Unisinos/RS


** Psicólogo, Mestre em Psicologia pela PUC/RS, Professor e pesquisador Unisinos/RS
*** Psicóloga, Mestre em Educação da UFRGS/RS, Doutora em Psicologia, Estudos da Criança e da Família da Universidade de Syracuse/EUA, Professora
e pesquisadora Unisinos/RS

DOI: 10.5935/1808-5687.20050028
124 Mônica Junqueira Karkow, Renato Maiato Caminha e Sílvia Pereira da Cruz Benetti

Introdução de usar a substância. O paciente precisa conscientizar-


se de que os exercícios são hábitos de vida saudáveis
O tratamento de dependência química em que trazem benefícios psicológicos, fisiológicos, além
unidades de internação é uma técnica terapêutica que de melhorar as habilidades sociais.
inclui, na abordagem cognitiva, intervenções nos Para o Grupo de Vivências o objetivo é opor-
pensamentos e crenças associados ao uso da droga. tunizar aos participantes um espaço de expressão, de
Neste trabalho, apresenta-se os dados de um estudo comunicação e de discussão dos sentimentos relativos
longitudinal fundamentado na observação de um caso aos planos de abstinência e de implementos de
atendido na Unidade de Dependência Química (UDQ) mudanças. Os encontros iniciam com 5 minutos de
do Hospital Mãe de Deus (HMD) em Porto Alegre, Rio alongamento, logo após, é solicitado que cada paciente
Grande do Sul. O estudo foi baseado na experiência de diga ao grupo o que lhe aconteceu de positivo e negativo
tratamento de dependência química em pacientes naquela semana. Seguindo, os trabalhos do grupo são
internados ou em acompanhamento ambulatorial e de coordenados a partir dos assuntos relatados pelos
hospital-dia. pacientes através da abordagem da Prevenção da
Nosso principal objetivo foi determinar relações Recaída, procurando situar sempre os participantes no
entre as técnicas cognitivas comportamentais e os estágio de mudança em que se encontram (Pré-
mecanismos envolvidos nos processos de intervenção Ponderação, Ponderação, Ação, Manutenção, Recaída)
terapêutica no cotidiano dos pacientes. O estudo enfocou e incentivá-los a buscar o próximo estágio, até alcançar
as situações de intervenção terapêutica que ocorriam o estágio de Manutenção. Ao final das atividades do
em lugares diferentes da situação de setting terapêutico grupo, utiliza-se a técnica do relaxamento progressivo
do consultório psicológico - algumas atividades do - uma estratégia de enfrentamento de situações
programa de tratamento da unidade, Grupo de estressantes da vida cotidiana do paciente.
Vivências, Aula de Hidroginástica e Jogos. Segundo Marlatt e Gordon (1993) a abordagem
da Prevenção da Recaída tem como objetivos: modificar
as crenças e expectativas acerca do uso de álcool;
Modelo de Tratamento da identificar e antecipar as situações de risco para a
Unidade de Dependência recaída; aprender habilidades e estratégias de
Química - Hospital Mãe de Deus enfrentamento e de manejos de situações de risco e
(UDQ_HMD) promover amplas modificações no estilo de vida dos
pacientes.
A UDQ-HMD realiza um trabalho com depen- Em relação à prevenção da recaída, uma estratégia
dentes químicos desde 1984. No referencial do seu apropriada para tratar os Estímulos de Alto Risco (EAR)
programa de tratamento busca-se chegar a um ambiente é a distração (Carroll, Mounsaville & Keller, 1991,
cognitivamente orientado. Para tal, trabalha-se citados por Beck, Wright, Newman & Liese, 1999).
intensamente a Prevenção da Recaída de Marlatt e Trata-se de uma estratégia de enfrentamento de curto
Gordon, utiliza-se o modelo dos Estágios de Mudança prazo que preenche um período de tempo entre a
de Prochaska e DiClemente e adota-se a postura da necessidade de usar a droga e o ato de buscar e fazer
Entrevista Motivacional de Miller e Rollnick . uso da droga.
São atividades do programa de tratamento Conforme Miller e Rollnick (2001), a Entrevista
observadas neste trabalho: Grupo de Vivências, Aula Motivacional é uma forma de facilitar aos indivíduos a
de Hidroginástica e Jogos. tomar uma atitude ativa sobre os seus problemas
A aula de hidroginástica é uma atividade de presentes e potenciais. Este tipo de entrevista baseada
exercício físico e de distração, inicia com exercícios nos “Estágios de Mudança” de Prochaska e DiClemente
físicos, segue com um jogo, ao final, todos relaxam num (1982, citados por Miller & Rollnick, 2001) busca
colchão e, por fim, é feito um alongamento. O objetivo auxiliar o indivíduo na resolução da sua ambivalência
é possibilitar ao paciente começar a descobrir que há e posicioná-lo num caminho rumo à mudança e mostra
outra possibilidade de sentir prazer, além de ser uma como as pessoas se movem através dos estágios de
estratégia para enfrentar a tensão advinda da necessidade mudança. A “roda da mudança”, derivada desse modelo,
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poderá possuir até seis estágios de prontidão para a garmos a influência do ambiente social e da relação te-
mudança: o estágio de Pré-ponderação (não se considera rapêutica nas intervenções da Prevenção da Recaída para
a possibilidade de mudar); o de Ponderação (com os problemas de adição. Considerando que a definição
ambivalência, se considera a possibilidade de mudar); científica a visão biocomportamental do uso de
o de Determinação (motivação e compromisso com a substâncias, proposta por Pormelau e Pormelau (1987,
mudança); o de Ação (empenho em ações para o alcance citado por Babor, 1994), incluiu no conceito de adição
da mudança); o de Manutenção (se busca manter a fatores farmacológicos e de aprendizado social:
mudança obtida e evitar a recaída); e o de Recaída
(estimula-se a continuar a contemplar a mudança). É Uso repetitivo de uma substância e/ou um envol-
comum uma pessoa circular várias vezes pelos estágios vimento compulsivo num comportamento que direta
até alcançar uma mudança estável. ou indiretamente modifica o meio interno de tal forma
Os cinco princípios gerais que estruturam a que produz um reforço imediato, porém com
Entrevista Motivacional são: expressar empatia; conseqüências, a longo prazo, danosas. (p. 47- 48)
desenvolver a discrepância; evitar a argumentação;
acompanhar a resistência; e promover a auto-eficácia A importância deste estudo centrou-se na
(Miller & Rollnick, 200l). necessidade de novas estratégias de pesquisas e de
Considerando os objetivos do trabalho de iden- abordagens comportamentais específicas que pudessem
tificar as relações entre as técnicas cognitivo- conduzir a conduta clínica.
comportamentais e os mecanismos envolvidos nos
processos de intervenção terapêutica no cotidiano dos
pacientes, a abordagem desta pesquisa é qualitativa Modelo Teórico de Adição - O
reflexiva método observacional (observação-parti- Modelo de Comportamento
cipante). Isto é, a partir da relação terapêutica estabe- Aditivo
lecida entre o grupo, e com um paciente em especial,
procurou-se verificar se as interações promovidas pela Marlatt e Gordon (1993) destacam que o modelo
relação estabelecida seriam facilitadoras de uma relação de comportamento aditivo é derivado dos princípios da
terapêutica e de mudanças cognitivo-comportamentais. teoria do aprendizado social, da psicologia cognitiva e
O termo qualitativo nos remete à intuição, à da psicologia social experimental. A perspectiva de
exploração e ao subjetivismo, afirma Minayo (2000), aprendizado social pressupõe os comportamentos aditivos
ou seja, “a abordagem qualitativa aprofunda-se no como uma categoria de “maus hábitos”. Esse modelo
mundo dos significados das ações e relações humanas, dedica-se, principalmente, ao estudo dos determinantes
um lado não perceptível e não captável em equações, dos hábitos aditivos, e busca informações sobre as
médias e estatísticas” (p.22). conseqüências desses comportamentos, objetivando uma
Segundo Turatto (2003), a metodologia clínico- melhor compreensão dos efeitos reforçadores. Também
qualitativo torna-se particularmente útil para uma há o interesse pelas reações sociais e interpessoais vividas
pesquisa feita em um setting natural (settings da saúde). pelo indivíduo antes, durante e depois de assumir esse
O pesquisador tem uma atitude de acolhimento das comportamento aditivo.
ansiedades e angústias do paciente. Situações de Uma das suposições subjacentes centrais desta
recreação como caminhadas, conversas informais e abordagem é que os comportamentos aditivos são
aulas de hidroginástica podem contribuir com a entendidos como padrões de hábitos hiperaprendidos e
motivação pessoal despertada nos pacientes relativa ao mal-adaptativos, passíveis de serem analisados e
seu engajamento nessas atividades, uma vez que o modificados da mesma forma que outros hábitos. A
paciente apresenta dificuldade na verbalização no início adição é definida pelos teóricos comportamentais como
do tratamento. um poderoso padrão de hábito, um ciclo vicioso
Assim sendo, o objetivo deste estudo foi acom- alcançado pelo comportamento autodestrutivo
panhar, através da metodologia clínico-qualitativa, o propagado pelos efeitos coletivos do condicionamento
caso de um paciente da UDQ-HMD que se engajou nas clássico e reforço operante. O uso de drogas por
atividades de tratamento observadas, a fim de investi- humanos é também determinado, em grande parte, por
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expectativas e crenças adquiridas sobre as drogas como o enfrentamento de situações de alto risco (Marlatt &
um antídoto ao estresse e ansiedade. Também exercem Gordon, 1993). Mackay et al. (1991, citados por Beck
uma grande influência os fatores de aprendizado social et al., 1999) destacam que os estímulos de alto risco
e de modelagem (aprendizado por observação) (Marlatt (EAR) são disparadores, internos e externos, que
& Gordon, 1993). motivam a pessoa adicta a usar drogas. A identificação
O processo de mudança de hábitos envolverá a destes estímulos, por parte do paciente, lhe possibilitará
participação ativa e a responsabilidade do paciente. A examinar as suas crenças sobre as drogas e o ajudará a
partir de sua participação num programa de auto- praticar estratégias para enfrentá-los (Beck et al.,1999).
manejo, o indivíduo alcança novas habilidades e Os procedimentos de reestruturação cognitiva
estratégias cognitivas, podendo, os hábitos, serem trans- buscam oferecer ao cliente cognições alternativas
formados em comportamentos através da regulação de referente à natureza do processo de mudança de hábitos
processos mentais superiores conscientização e tomada (vê-lo como processo de aprendizado). Através de
de decisão. O indivíduo passará por um processo de pesquisas foram identificadas três situações primárias
descondicionamento, de reestruturação cognitiva e de de alto risco para quase ¾ de todas as recaídas relatadas.
aquisição de habilidades a fim de começar a aceitar As três categorias são: Estados Emocionais Negativos,
maior responsabilidade pela mudança do Conflito Interpessoal e Pressão Social (Marlatt &
comportamento (Marlatt & Gordon, 1993). Gordon, 1993).
As estratégias de intervenção no estilo de vida
(relaxamento e exercícios, por exemplo) procuram
Modelo de Prevenção de reforçar a capacidade geral de enfrentamento do cliente
Recaída e reduzir a freqüência e intensidade de compulsões e
necessidades que costumam ser conseqüência de um
Para o tratamento dos comportamentos aditivos, estilo de vida desequilibrado (Marlatt & Gordon, 1993).
afirmam Marlatt e Gordon (1993) foi criada a Outra técnica recomendada é o desenvolvimento de
abordagem Prevenção de Recaída (PR), alicerçada nos redes de apoio social, tendo em vista que o conflito
princípios da teoria do aprendizado social de Bandura interpessoal é um estímulo de alto risco para muitos
(1977, citado por Marlatt & Gordon, 1993) e na Tera- adictos, relatam Mackay et al. (1991, citados por Beck
pia Cognitivo-Comportamental. Trata-se de um et al., 1999).
programa de autocontrole que propicia aos indivíduos Conforme Marlatt e Gordon (1993) uma
o movimento para uma posição onde são mais capazes importante influência no nível geral de estresse de um
de assumir responsabilidade pelo seu processo de indivíduo é exercida pela freqüência e qualidade das
mudança. Também é dedicado à melhora do estágio de atividades interpessoais.
manutenção do processo de mudança de hábitos, e visa O programa de modificação no estilo de vida
a ensinar os indivíduos a lidar com o problema de busca oferecer um melhor equilíbrio entre as fontes de
recaída, destacando, para tal, a importância dos estresse e o repertório de respostas de enfrentamento
processos cognitivos e do autocontrole. Esse modelo na vida do cliente. Há três maneiras de adquirir-se uma
focaliza-se, principalmente, nos comportamentos. melhora transituacional da capacidade de
Marlatt (1985, citado por Beck et al., 1999) enfrentamento: pela introdução de atividades novas e
descreveu quatro processos cognitivos ligados às gratificantes no estilo de vida do indivíduo (exercícios
adições que refletem os modelos cognitivos: auto- e relaxamento, por exemplo); pelo senso de aumento
eficácia, resultados esperados, atribuições de da auto-eficácia devido ao domínio de novas habilidades
causalidade e processos de tomada de decisões. As de enfrentamento no estilo de vida; e pela variedade de
estratégias específicas e globais da Prevenção de efeitos benéficos para o bem estar físico e subjetivo do
Recaída são colocadas por Marlatt e Gordon (1993) em cliente, adquiridos pela prática regular de exercícios e
três categorias principais: treinamento de habilidades, relaxamento (Marlatt & Gordon, 1993).
reestruturação cognitiva e intervenção no estilo de vida. No geral, afirmam Marlatt e Gordon (1993) os
As estratégias de treinamento de habilidades programas da prevenção de recaída adotam exercícios
introduzem respostas cognitivas e comportamentais para da categoria geral de exercícios aeróbicos, incluindo
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atividades isorrítmicas repetitivas (caminhadas rápidas, enfrentar os estímulos de alto risco. A designação de
correr, ciclismo, remo e natação etc.). Diversas razões atividades entre sessões também deve compreender a
justificam a importância dos exercícios como uma avaliação da validez das crenças aditivas. As atividades
atividade de estilo de vida muito recomendada. Folkins entre sessões são revisadas no princípio do seguimento
e Sime (1981, citados por Marlatt & Gordon, 1993), da sessão.
após revisarem uma literatura referente treinamento para Em contrapartida, também devemos considerar
a saúde mental e aptidão física, colocam que os os fatores que são citados por Beck et al. (1999) como
exercícios regulares foram considerados como os principais percussores do abandono terapêutico e da
associados a um melhor afeto, uma melhora nos padrões recaída o craving e os impulsos descontrolados para
de sono, no desempenho ocupacional etc. Essas consumir a droga. Conforme observam Beck et al.
vantagens devem ser compartilhadas com o cliente para (1999), inicialmente, o terapeuta deverá avaliar a
que aumente a sua motivação e ofereça uma racio- percepção idiossincrásica do paciente de seu craving.
nalidade para o seu início em um programa de exercí- Ao longo do tratamento, o terapeuta o ajudará a
cios. É preciso que o indivíduo forme um compromisso reenfocar suas experiências e a desenvolver formas mais
de se empenhar em atividades de tempo para o corpo. adequadas de tratar estes problemas. Para tal, o terapeuta
A estratégia de autocontrole (Goldfried, 1971, primeiro precisará identificar os pensamentos
citado por Marlatt & Gordon, 1993) seria a segunda automáticos do paciente, associados a essa experiência.
aplicação do relaxamento. A importância deste método Os pacientes poderão ser ajudados na redução do
é prevenir a recaída quando o indivíduo se deparar com craving a partir de técnicas: de distração, “las tarjetas-
uma situação de alto risco ou antecipar uma forte flash (escrever em fichas frases de enfrentamento), de
compulsão ou tentação para um lapso. Já que um breve imaginação, respostas racionais a pensamentos
período de afastamento serve para relaxar e reequilibrar automáticos relacionados com os impulsos, de
as próprias energias. Um ponto a se destacar é que programação de atividades e técnicas de relaxamento.
estratégias alternativas de enfrentamento poderão Igualmente, será necessário orientar os pacientes no
ocorrer ao cliente durante essa pausa para o relaxamento, manejo de suas crenças disfuncionais que facilitam o
mesmo que a pessoa disponha de poucos minutos para consumo de drogas.
praticá-lo. Igualmente, poderá diminuir a tensão e Sobre o atendimento do paciente fora do setting
aumentar a auto-eficácia em meio a uma situação de terapêutico do consultório psicológico, Fontanella
alto risco apenas direcionando sua atenção para dentro (2003) realizou uma pesquisa com um método clínico-
de si mesmo, focalizando-se na respiração, mantra ou qualitativo. O autor buscou identificar as motivações
tônus muscular (para liberar a tensão). Ao invés de ficar dos dependentes de substâncias psicoativas para trata-
cada vez mais atraído pelas demandas externas da mento com profissionais de saúde.
situação e se perder nelas, o indivíduo, através deste Na categorização das “barreiras para procura de
relaxamento, dirige o foco de volta ao centro subjetivo tratamento”, uma das questões que Fontanella citou
de seu controle (Marlatt & Gordon, 1993). como “especialmente relevantes (e achados
Conforme Burns e Auerbach (1992, citados por aparentemente inéditos)” foi a “percepção de um
Beck et al., 1999) e Persos et al. (1988, citados por Beck distanciamento entre os usuários e os clínicos que os
et al., 1999) um método principal são as atividades atendiam.” (2003, p.110). Os elementos da amostra
designadas entre sessões - consiste em aplicar as desse estudo apontaram uma imagem característica dos
habilidades aprendidas nas sessões de terapia, por isso, profissionais da saúde: de um lado demonstraram
as atividades entre sessões são uma continuação vital fantasias de um tratamento prazeroso, de outro
da terapia. Tendo como objetivo em longo prazo, essas colocaram expectativas de se depararem com clínicos
atividades entre sessões devem propiciar aos pacientes distantes e cruéis.
a aprendizagem e a utilização, com naturalidade, do Estes dados nos orientam a buscar alternativas para
interrogatório socrático autoguiado em suas vidas. Essas atendimento de pacientes em situação de dependência
atividades são uma ótima oportunidade para aplicar as química que possam superar o distanciamento e a dificul-
crenças de controle no mundo real. Os pacientes de- dade inicial dos pacientes em se engajarem na construção
vem praticar a ativação dessas crenças para poder de aliança terapêutica sólida com o objetivo de manter a
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abstinência e permitir novas construções pessoais, atividade de hidroginástica e a caminhada de volta a


reconhecimento de afetos e busca de autonomia. UDQ. Posteriormente, outros momentos também foram
observados, tais como: o momento em que o paciente
lancha na UDQ, ou enquanto toma um chimarrão, joga
Metodologia cartas ou busca e/ou assiste um filme, entre outros. As
anotações de dados foram registradas no Diário de
A coleta dos dados foi realizada a partir do Campo.
acompanhamento das atividades de recreação (hidrogi- Conforme Neto (2000), a inserção do pesquisador
nástica e jogos na piscina) e da participação do grupo de no campo, na situação de observador participante com uma
vivência dos pacientes da Unidade de Dependência participação plena lhe confere um envolvimento por inteiro
Química (UDQ) do Hospital Mãe de Deus, durante o de todas as dimensões de vida do grupo a ser estudado.
período de oito meses de observação. Inicialmente, Van Maanen (1983, citado por Hoppen, Lapointe
elaborou-se uma Síntese Mensal do Comportamento & Moreau, 1996) esclarece-nos que as metodologias
Observado (do 1o mês ao último mês) em um dos pacientes qualitativas buscam, através de técnicas interpretativas,
em tratamento ambulatorial, que, ao término das maneiras de traduzir fenômenos sociais naturais.
observações, enquadrava-se na categoria geral Manutenção Na análise do material investigado, remetemo-nos
da Abstinência de Substâncias Psicoativas. Na síntese ao autor Ciccone (1998), que ao discorrer sobre a pesquisa
mensal constaram os principais comportamentos qualitativa com observação participante, disse:
apresentados em cada mês pelo paciente observado no
Grupo de Vivências e na Hidroginástica. Tendo em vista Sobre o trabalho clínico e teorização; a necessidade
que o material de análise foi retirado principalmente de de descrever o processo, o que resulta numa descrição
situações grupais, igualmente, foi possível observar o permeada pela subjetividade do terapeuta. (...). A
comportamento do grupo nesse contexto. De posse desses investigação clínica deixa uma grande parte à
dados, foi feita uma Síntese Geral dos Efeitos das Técnicas subjetividade do investigador em jogo, mais uma vez,
Comportamentais no Grupo. A síntese geral consistiu de no próprio quadro da investigação. (p.127-128)
uma relação das principais mudanças comportamentais do
grupo percebidas durante o período de observação.
A metodologia da pesquisa foi baseada em Resultados
algumas considerações de Neto (2000, p. 51): “Após
termos definido, através de um projeto de pesquisa, Síntese Geral dos Efeitos das Técnicas Compor-
nosso objeto de estudo, surge a necessidade de tamentais no Grupo:
selecionarmos formas de investigar esse objeto”. Assim Vários momentos de convivência contribuíram
sendo, a opção por uma determinada metodologia se dá para uma maior aproximação e estabelecimento de
pela necessidade das respostas que se procura encontrar. vínculos com o paciente: o encontro informal com o
A partir do problema a ser investigado, optamos paciente antes do início das atividades do Grupo de
por uma abordagem de pesquisa qualitativa reflexiva com Vivências, a caminhada até a academia, a conversa
um método observacional (observação participante). As informal no vestiário, a caminhada de volta a UDQ
observações aconteceram de forma livre e não- enquanto o paciente lanchava ou tomava um chimarrão,
estruturada, buscamos observar as interações entre jogava cartas ou até mesmo assistia a um filme.
paciente e terapeuta, enfim, todas as possibilidades de A atividade de hidroginástica proporcionou que
contatos estabelecidos pelos sujeitos, tendo em vista que os pacientes se descontraíssem, se distraíssem, se
o trabalho de campo é um momento relacional e prático. movimentassem e acessassem suas emoções. Além dis-
A investigação deu-se nas seguintes situações: o encontro so, a atividade de jogos na piscina promoveu um pleno
com o(s) paciente(s) antes do início, durante e após o envolvimento entre eles e desbloqueou muitas de suas
Grupo de Vivências, a observação participante durante defesas, uma vez que, no decorrer dos jogos, alguns
as atividades do grupo, e a convivência logo após os tra- pacientes apresentaram um comportamento cognitivo-
balhos; além disso, em outros momentos como durante a afetivo integrado, sem rupturas. Outro detalhe foi o
caminhada até a academia, o encontro no vestiário, a exercício de flexibilidade cognitivo-comportamental
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que essas atividades possibilitaram, parecendo também no decorrer das observações, foi analisado para
oportunizar aos pacientes ampliar os repertórios de criarmos uma referência individual, dentro do todo
comportamentos interpessoais. representado pelo grupo. A partir das observações das
interações e condutas do paciente foram estabelecidas
categorias e sub-categorias de análise: (a) expressão
Observação do Caso dos afetos; (b) relacionamento com o grupo; (c)
relacionamento com pessoal de apoio técnico e (d)
O comportamento de um dos pacientes do grupo, comportamentos.

Quadro1: Categorias e Sub-categorias de análise


Expressão - Afetos Relação - Relação – Comportamento
Grupo Técnicos Hidroginástica
1º Controle, Construção Distância do Confiança. Distância do grupo.
mês Rígida. grupo. Relatos Insegurança, medo (água).
breves.
2º Sinais de afeto. Início de Confiança. Diminuição do medo,
mês intimidade. início do comportamento
lúdico (jogo).
3º Sinais de afeto na Intimidade – Início relação Maior autonomia (jogou
mês construção pessoal. comunicação. terapêutica. com o grupo).
Novas
competências
emocionais.
4º Novas descobertas. Intimidade – Relação Autonomia Integração ao
mês comunicação. terapêutica. grupo (jogou).
Novas Competências
competências emocionais.
emocionais.
5º Afeto nas relações. Confiança, Estreita relação Comportamento lúdico.
mês Resolução de flexibilidade, terapêutica. Habilidade motora
problemas. contribuição Experimentar perceptiva.
grupal. relações afetivas.
6º Expressão e Comunicar Forte relação Comportamento lúdico.
mês simbolização de afetos. sentimentos. terapêutica. Habilidade motora
Relatar novas Mudança na perceptiva.
vivências. qualidade das
Valorizar o relações.
grupo.

7º Discriminação de Valorização do Relação Experiência imediata


mês afetos. Novos processo terapêutica em vivida na sua novidade.
sentimentos. grupal. processo de Novas construções
Vínculo. Novas mudança. pessoais.
identificações.

8º Desbloqueio. Vínculo. Nova relação Experiência imediata


mês Acolhimento. Comunicação terapêutica. vivida na sua novidade.
Integração cognitivo – do ego com a Autonomia. Novas construções
comportamental. experiência. Auto-estima. pessoais.
Mobilidade
aspectos
personalidade.

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130 Mônica Junqueira Karkow, Renato Maiato Caminha e Sílvia Pereira da Cruz Benetti

Observou-se, pela categoria de Expressão de pante, pois se torna parte do campo interpessoal que
Afetos, que o paciente passou de uma letargia a um molda ambos os comportamentos. O terapeuta pode
reconhecimento, expressão, simbolização e, por fim, a uma avaliar os comportamentos interpessoais mais
integração cognitivo-comportamental. O relacionamento socialmente disfuncionais do paciente, através do
do paciente com o grupo evoluiu de relatos breves para monitoramento de suas próprias reações que aparecem
uma busca de participação e crescimento grupal. De uma em resposta a ele, e metacomunicá-las ao paciente.
Relação Terapêutica Inócua, o paciente percorreu uma Buscando integrar essa idéia de Safran (2002) com
trajetória que possibilitou um aumento da auto-estima e o os fenômenos observados, percebemos que, num contexto
alcance da autonomia. Verificou-se que o comportamento social, possivelmente, essa metacomunicação também
de Apatia na Relação com o Grupo (hidroginástica) do poderá ocorrer. Verificamos que a atividade de
paciente evoluiu a uma maior aproximação dessa relação, hidroginástica e jogos oportunizou uma maior aproximação
ampliando o seu repertório comportamental e social. Atra- ou estabelecimento de vínculos com os pacientes, uma
vés desta análise verificou-se um aumento significativo vez que, normalmente, após a atividade os seus níveis de
dos comportamentos categorizados que favorecem a defesa eram menores, favorecendo que, espontaneamente,
manutenção da abstinência e um incremento na qualidade falassem sobre o seu sofrimento. Muitas vezes eram
de vida do paciente. assuntos não levados ao Grupo de Vivências.
Ao analisarmos as técnicas comportamentais de
distração (hidroginástica e jogos na piscina), de
Discussão relaxamento (na piscina) e de relaxamento progressivo
observadas, reportamo-nos a Neimeyer (1997) que
A importância da participação dos profissionais observou que as técnicas podem ser reconhecidas como
de apoio técnico no cotidiano das experiências dos rituais de significados co-construídos (veículos para
pacientes da UDQ-HMD, durante o tratamento da pontuar, iniciar ou reorganizar a experiência) e, portanto,
Prevenção da Recaída, é demonstrada neste trabalho. elas não têm poder fora dos contextos sociais e culturais
O tratamento busca mudanças cognitivo- que as informam. Verificamos que as técnicas
comportamentais e caracteriza-se como um processo comportamentais observadas estimularam a criação de
de treinamento de habilidades, reestruturação cognitiva diversos significados e também o desenvolvimento de
e intervenção no estilo de vida. Além da relação dos esquemas afetivo-cognitivos mais adaptativos.
pacientes com seus médicos, esse modelo de tratamen- No que se refere à experiência emocional de um
to possibilita-lhes um convívio mais próximo junto aos indivíduo, Safran (2002) sustenta que junto a ela, ocorre
técnicos da UDQ. a ação e a percepção (atividades perceptivo-motoras
Nessa convivência, novos vínculos se formam e integradas). Ele destaca a importância de intervenções
os pacientes tentam construir uma nova história. Sendo que direcionem a atenção dos clientes para seu próprio
que, além dos médicos, os técnicos também são os comportamento não-verbal e mudanças somáticas, os
elementos de escuta destas novas construções, os quais podem ser necessários no processo de auxiliá-los
receptores dessa nova demanda de relacionamento. a conscientizarem-se de emoções potencialmente
Estes são modelos de relacionamentos diferenciados, adaptativas. Safran (2002) também salienta que o ato
uma vez que o trabalho terapêutico de internação, de de apenas ensinar o cliente em um nível consciente e
hospital-dia e de manutenção da abstinência é um todo. racional que não há problema em experimentar deter-
As intervenções da Psicologia, nesse processo de minados sentimentos, pode não mudar a qualidade da
tratamento, se sustentam cientificamente pela experiência emocional consciente, uma vez que o cliente
metodologia de observação participante, no qual o pode precisar de uma habilidade motora perceptiva e
cotidiano das experiências dos pacientes representam o não exclusivamente de uma habilidade conceitual.
espaço social de pesquisa e intervenção do Psicólogo Inclusive, o autor coloca que não se pode facilmente
em direção à manutenção do processo de abstinência acessar esquemas emocionais fundamentais apenas
de substâncias psicoativas. conversando com o cliente a respeito da sua experiência.
Na classificação de Sullivan (citado por Safran, Uma das sugestões trazidas por Safran (2002)
2002), o terapeuta é também um observador-partici- seria o terapeuta trabalhar com o cliente enquanto ele
Mecanismos terapêuticos na dependência química 131

estiver em estados afetivamente excitados, pelo fato de experiências dos pacientes inseridos no tratamento de
cognições relevantes estarem mais acessíveis e devido Prevenção de Recaída, para as suas intervenções de
aos próprios esquemas afetivos estarem mais sensíveis manutenção do processo de Abstinência de Substâncias
à reestruturação. Pois quando o esquema é ativado, é Psicoativas.
possível sujeitá-lo a um novo processamento consciente Podemos ainda citar Jonathan Chick (2001) que
e reestruturá-lo por esse processamento. ao discorrer sobre as técnicas cognitivo-compor-
Diante dessas alusões sobre emoções, tamentais para alcoolismo através do Método de
concluímos, dentre outras coisas, o quanto as técnicas Timothy J. O'Farrel, Harvard Medical School - USA,
de distração e de relaxamento representam um grande elucida que os propósitos das técnicas cognitivo-
potencial de intervenção para pacientes mais resistentes, comportamentais são: aumentar os fatores de
uma vez que essas técnicas possibilitam trabalhar-se relacionamento que levam à abstinência, fortalecer o
com eles de forma emocionalmente vívida, real e contrato diário de sobriedade (reforçar a abstinência) e
imediata. Enfim, essas técnicas proporcionaram aos promover intervenções focadas no relacionamento.
pacientes vivenciar experiências singulares e expressar Neste estudo, evidenciou-se o que Turato (2003,
seus sentimentos. E, conforme Guidano (1997), a p.29) propõe sobre a metodologia clínico-qualitativa:
experiência humana aparece como o produto emergente
de um processo de regulação mútua, alternado entre o É o estudo teórico e o correspondente emprego em
experienciar e o explicar. O nível de reordenamento investigação de um conjunto de métodos científicos,
simbólico (explicação) torna possível novas categorias técnicas e procedimentos, adequados para descrever e
de experiência - subjetivo ou objetivo. Nos seres interpretar os sentidos e significados dados aos
humanos, o sistema afetivo-emocional corresponde e fenômenos e relacionados à vida do indivíduo, sejam
depende de percepções imediatas e irrefutáveis do de um paciente ou de qualquer outra pessoa
mundo. participante do setting dos cuidados com a saúde
Refletindo a respeito do Grupo de Vivências, (equipe de profissionais, familiares, comunidade).
chamaram-nos a atenção situações em que o paciente
trouxe um discurso incompleto ou defensivo, ou A idéia de Turato (2003), nos chama a atenção
questões suas, que fora do grupo, ele voltou a falar. para a relevância de estudo dos fatores ambientais,
Vimos que, a partir desse conhecimento anterior, a também vista por Caballo (2002) ao referir-se ao trata-
respeito do seu comportamento (das suas emoções ao mento da depressão - onde as questões ambientais vêm
referir-se a um determinado assunto de sua vida), as sendo pouco estudadas, e os esforços são direcionados
chances de formar um vínculo com o paciente foram no aporte cognitivo ou no biológico, e muito pouco no
ainda maiores, uma vez que já havia algumas pistas aporte ambiental. Caballo (2002) fala que seria uma
sobre as questões que precisavam ser abordadas com estratégia intermediária promover uma mudança
cuidado (crenças patogênicas, por exemplo). Sublinha- comportamental do sujeito deprimido através da
se que este vínculo relacional também possibilitou que melhora de suas habilidades sociais, pois resultaria na
o paciente espontaneamente falasse algo sobre a sua modificação da reação dos outros sobre ele.
história de vida. Caballo (2002) aborda que mesmo com a
Para compreendermos a relevância destas existência da consciência teórica sobre o valor da
experiências, podemos pensar a respeito dos efeitos no interação, entre pessoa e contexto, pequenos
indivíduo das atividades que envolvam apenas a prosseguimentos referentes a este marco teórico
habilidade exclusivamente conceitual. Rennie (1992, existiram no momento de comentar na prática os trans-
citado por Gonçalves, 1997), numa perspectiva tornos de comportamento humanos.
cognitiva e fenomenológica, demonstrou que o processo Caballo (2002), citando Franks (1984b), destaca
de contar uma história viabiliza ao cliente a realizar que a Associação Psiquiátrica Americana propõe que
importantes funções cognitivas. se utilize o termo “ecopsiquiatria” para demonstrar a
Assim sendo, teoricamente, encontram-se muitos complexidade das interações entre a pessoa e o ambiente
indicativos que viabilizam à Psicologia utilizar-se de (biológicas, físicas e psicossociais) que determinam a
técnicas cognitivo-comportamentais no cotidiano das saúde mental e a doença. Caballo (2002) sugere que o
REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS, 2005 Volume 1 Número 2 123-133
132 Mônica Junqueira Karkow, Renato Maiato Caminha e Sílvia Pereira da Cruz Benetti

conhecimento dos resultados provocados pelo contexto comportamento (pp.751-782). São Paulo: Santos Livraria
circundante sobre o comportamento, deveria ajudar a e Editora.
traçar e transformar diversos ambientes para produzir o Chick, J. (2001). Entrevista Motivacional como uma técnica
efeito desejado no comportamento. para aumentar a efetividade das terapias individuais e
Em relação à influência da interação entre pessoa de casal para dependência de álcool. Em: XIV Congres-
e ambiente, remetemo-nos às atividades de tratamento so Brasileiro sobre alcoolismo, tabagismo e outras de-
da UDQ-HMD analisadas e percebemos melhoras pendências. Gramado.
significativas em relação a uma maior plasticidade Ciccone, A.(1998). A observação clínica. Paris: Chimepsi
comportamental em alguns pacientes. Esta interação Dunod.
demonstrou estimular, em alguns pacientes, a criação Gossop, M. (1997). Tratamentos cognitivos e comportamentais
de diversos significados e também o desenvolvimento para o uso inadequado de substâncias. Em: Edwards, G.
de esquemas afetivo-cognitivos mais adaptativos. & Dare, C. (Orgs.). Psicoterapia e tratamento de adi-
Quanto ao paciente observado, verificamos que ções (pp.146–158). Porto Alegre: Artes Médicas.
a proximidade estabelecida através da relação terapêu- Fontanella, B. J. B. (2003). Dependentes de substâncias
tica e do aporte ambiental do programa do tratamento psicoativas: motivações para tratamento com profissio-
da UDQ foi elemento potencializador de importantes nais de saúde. Em: Turato, E. R. (Org.). Psicologia da
mudanças cognitivo-comportamentais. saúde: estudos clínico-qualitativos (pp. 97-120).
Também Gossop (1997) assinala que mudanças Taubaté, SP: Cabral Editora e Livraria Universitária.
ambientais e desenvolvimentais podem ser responsáveis Gonçalves, O. F. (1997). Hermenêutica, construtivismo e terapi-
pelas alterações dos padrões de consumo de drogas. as comportamental cognitivas: do objeto ao projeto. Em:
Assim como na etiologia e no desenvolvimento de Neimeyer, R. A. & Mahoney, M. J. Construtivismo em
problemas de drogas, a Psicologia do indivíduo e o psicoterapia (pp.161-189). Porto Alegre: Artes Médicas.
ambiente social onde ele vive influenciam muito o Guidano, V. F. (1997). Psicoterapia construtivista: uma estru-
resultado. Gossop (1997) conclui que ao terapeuta, no tura teórica. Em: Neimeyer, R. A . & Mahoney, M. J.
ambiente de tratamento, pode ser instigador ele acreditar Construtivismo em psicoterapia (pp.79-91) . Porto Ale-
que os fatores de tratamento são mais importantes do gre: Artes Médicas.
que realmente são. Hoppen, N., Lapointe, L. & Moreau, E. (1996). Um guia para
Nesta direção, reforçamos a importância da a avaliação de artigos de pesquisa em sistemas de infor-
harmonia entre o cognitivo, o biológico e o ambiental mação. REAd – Revista Eletrônica de Administração, 3
dentro dos programas de tratamento para o uso de (2). Recuperado em 12/10/2005 de http: //
substâncias psicoativas. Isto nos orienta a ampliarmos www.read.ea.ufrgs.br/edicoes/pdf/artigo_220.pdf
o aporte ambiental muito além das demais atividades Marlatt, A. & Gordon, J. (1993). Prevenção da recaída: estra-
de tratamento, valorizando-o como constante tégia e manutenção no tratamento de comportamentos
potencializador de novos comportamentos. aditivos. Porto Alegre: Artes Médicas.
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preparando as pessoas para a mudança de comporta-
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Aceito em: 10/09/2005

Endereço da autora principal: Mônica Junqueira Karkow, Rua Marquês do Herval, 784 sala 403, Centro. CEP: 93.010-200 -
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