Activista:_________________________OCB:______________________Mês/ano________Provincia______________________Distrito___________________________

Ficha de Visitas Domiciliárias

Apelido da familia_______________________Bairro/Povoado______________Quarteirão______Casa nº______Lugar mais conhecido perto da cas_______________
Data de visita:____/____/_____ Data de visita:____/____/______
Nome/código dos beneficiários Nome/código dos beneficiários
(escrever na vertical) (escrever na vertical)

Ficha de Visitas Domiciliarias

Sexo (M/F)
Áreas de Idade dos beneficiários
Serviços
Serviços
Sensibilização/ Mobilização para Participação no grupo de poupança (Todos)
Incentivar para a realização de pequenos negócios (todos)
Fortalecimen
to Económico Mobilização e referencia para serviços sociais (INAS)
Participa ou continua a participar num grupo de poupança? Se sim coloque X
para todos os membros da família
Aconselhamento sobre Prevenção de HIV ( beneficiários de 10 anos ou
mais)
Sensibilização/Mobilização para referência a testagem (ATS)-(Criança ou
Adulto)
Sensibilização/Mobilização para iniciar o TARV (Criança ou Adulto)
Acompanhamento para aderência ao TARV (Continuidade no tratamento e
toma correcta da medicação)(Criança ou Adulto)
Sensibilização/Mobilização para cuidados HIV - Vida positiva) (Criança e/ou
Adulto)
Sensibilização para participação em grupos de PVHS ou de adesão(
beneficiários de 10 anos ou mais)
Participa nos grupos de PVHS ou de adesão? ( beneficiários de 10 anos ou
Saúde mais)
Sensibilização/Mobilização para eliminar barreiras e facilitar acesso à
testagem do HIV (Criança ou Adulto)
Sensibilização para revelação do seroestado (Criança ou Adulto)
Sensibilização/Mobilização sobre a importância do cumprimento do
calendários de vacinação (Criança 0-5 anos)
Mobilização/ Referência para outros serviços de saúde (fora de HIV)
(Criança ou Adulto)
Sensibilização sobre higiene, água e saneamento (Todos)
Aconselhamento sobre saúde sexual reprodutiva ( beneficiários de 10 anos
ou mais)
Mobilização/referencia para obtenção e uso correto de redes mosquiteiras
(Crianças e Mulheres Gravidas)

Rastreados para o HIV Teste não recomendado

(0-17 anos) Referência para testagem (ATS)
HIV-
Informação Em TARV
do Serostado HIV+
Não TARV

(Todos) Não Rastreado

Não Referido
Não conhece
Não aceita a Referencia
Conhece mas não revelou

Criança HIV+
Actualização
da Criança Vitima de Violência
Vulnerabilida Criança Órfã devido ao SIDA
de (Crianças)
Criança em Família Chefiada por Criança
 Filho Biológico de Pais HIV+

Filho de Mulher Trabalhadoras de Sexo

Adolescente Mãe
Sensibilização para reabilitação ou construção da casa (todos)

Habitação Mobilização/Sensibilização da comunidade para reabilitação ou construção

(Todos) de casa de beneficiários (todos)
Sensibilização sobre cuidados com a casa (casa fresca e ventilada) (Todos)

Resultado do rastreio do MUAC: Verde

Rastreio da
Desnutrição - Resultado do rastreio do MUAC: Amarelo
MUAC
Resultado do rastreio do MUAC: Vermelho
(Somente
Mobilização e referencia de casos de desnutrição para o Programa de
para crianças
Reabilitação Nutricional (PRN)
de 6 aos 59
meses) Sensibilização/ Acompanhamento e acompanhamento na comunidade para
aderência a reabilitação nutricional (consultas e toma de suplementos)
Educação / Aconselhamento Nutricional (amamentação, alimentação
complementar/Equilibrada da família) (Todos)
Alimentação
e Nutrição Demonstração culinária para família (apoio na preparação de
(Todos) alimentos)(Todos)
Mobilização/Demonstração de hortas caseiras (Todos)

Mobilização para Matrícula Escolar (Crianças)

Apoio no pagamento ou isenção de taxas escolares(Crianças e adolescente
e jovens no secundário de 18 a 20 anos)
Reintegração escolar (Crianças)

Educação Apoio/Sensibilização para apoio no TPC (Crianças)

(Crianças) Mobilização para apoio em uniforme e/ou material escolar(Crianças)
Mobilização para permanência na escola (Crianças)
Monitoria da educação (A criança continua a frequentar a escola)
Monitoria do progresso escolar (passagem de classe a ser preenchido no
final do ano escolar) (Crianças)
Mobilização/Referência aos serviços de registo de nascimento(Criança e
Adulto)
Registo de nascimento efectuado (comprovativo do registo) (Criança ou
adulto)
Apoio para obtenção de Atestado de pobreza (Criança ou adulto)

Aconselhamento pós-violência (todo tipo de violência) (Criança ou adulto)

Mobilização para acesso aos serviços saúde pós-violência (Criança ou
Protecção e adulto)
Apoio Legal Mobilizar/Referir para o gabinete de atendimento de vitima de
violência(polícia ou outra entidade) (Criança ou adulto)
Habitação alternativa em casos de ambiente propicio a violência (Criança)
Integração no grupo de adolescentes (clube, grupo de estudo…..)
(Adolescentes)
Sensibilização e aconselhamento dos adolescentes para Prevenção HIV e
violência (Adolescentes)
Sensibilização cuidador para prevenção de violência e riscos sexuais nas
crianças
Mobilização para a integração nos grupos de apoio (Igreja, mãe para mãe,
etc)
Apoio Mobilização /Referencia para apoio psicossocial especializado (Criança ou
Psicossocial adulto)
Escutar e confortar a criança no caso de
abandono/luto/abuso/descriminação (Criança)
Monitoria dos marcos de desenvolvimento
Mobilização/Referência Suspeita de atraso de desenvolvimento
DPI
Estimulação da criança de acordo com a idade
(0 -5 Anos)

Fabrico de Brinquedos

Monitoria do Plano de Acção da família

Monitoria da Aderência ao tratamento (monitorar se cada pessoa HIV+ está a aderir ao
tratamento)
Atribuição do Apoio Social de emergência
Graduado

Data de visita:____/____/_____ Data de visita:____/____/______

Nome/código dos beneficiários Nome/código dos beneficiários
(escrever na vertical) (escrever na vertical)

Ficha de Visitas Domiciliarias

Sexo (M/F)
Áreas de Idade dos beneficiários
Serviços
Serviços
Saída sem graduação Óbito

Transferência

Perdido

Mudança de Residencia

Outros

Assinatura do activista: _______________________(data):_____/_____/______ Assinatura do supervisor: ____________________ (data):_____/_____/____

Assinatura do activista Chefe: ________________________(data):_____/_____/______ Assinatura do Oficial de M&A: ____________________(data):_____/_____/____