TABELA DE ANAMNESE – SECAGEM DE MICROVASOS

Nome:
Data de Nascimento:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Telefone:
E-mail:
Profissão:

Contato de emergência
Nome:
Telefone:

Parentesco:

Dados Específicos
Já fez algum procedimento para varizes anteriormente?
Faz algum procedimento/acompanhamento estético?

Ingestão de água: ( ) < 1 litro

( ) > 1 litro
( ) + de 2 litros
Funcionamento do intestino?
Faz alguma atividade física? Qual?
Fumante? Bebidas?
Dorme quantas horas por dia?
Alguma terapêutica em andamento?
Qual sua condição de trabalho? Passa quantas horas em pé?
Costuma fazer bronzeamento?
Alterações hormonais?
Diabetes?
Ciclo menstrual regular?
Já engravidou? Quantas gestações?
Faz uso de anticoncepcional?
Doença cardíaca?
Alterações laboratoriais?
Tendencia a trombose?
Dermatites?
Alergias?
Avaliaçao de fototipo
( ) I – Branco/Loiro – nunca bronzeia
( ) II – Branco – dificilmente bronzeia
( ) III – Moreno claro – bronzeia moderadamente
( ) IV – Moreno moderado – bronzeia facilmente
( ) V – Moreno escuro – bronzeia intensamente
( ) VI – Negro – não se queima
Avaliação especifica
Quanto tempo do surgimento das varizes/microvasos?

Você sente algum desses sintomas?

( ) Dor nas pernas
( ) Cansaço nas pernas
( ) Sensação de desconforto
( ) Câimbras
( ) Ardor e coceira
( ) Síndrome da perna inquieta
Tipos de varizes:
( ) Primarias
( ) Secundarias
( ) Leves
( ) Graves

Observações: