FICHA DE ANAMINESE

Nome: __________________________________________________________________
Indicado por: ____________________________________________________________
Nasc.: _____/ _____/______ Profissão: ________________________________
Tel Resid._________________________ Cel.: __________________________________
CPF: ______________________________RG.: __________________________________
End.: ________________________________________________ Nº ______ Apto: ____
Bairro: _____________________ Cidade:____________________ CEP: _____________

FICHA DE AVALIAÇÃO
Alergia ( )sim ( )não * Anemia ( )sim ( )não
Aspirina ( )sim ( )não * Hemofilia ( )sim ( )não
Cardiopatia ( )sim ( )não * Câncer ( )sim ( )não
Circulatório ( )sim ( )não * Hiv+ ( )sim ( )não
Depressão * ( )sim ( )não * Lupus ( )sim ( )não
Epilepsia ( )sim ( )não * Marcapasso ( )sim ( )não
Herpes ( )sim ( )não * Amamentando ( )sim ( )não
Hipertensão ( )sim ( )não * Diabetes ( )sim ( )não
Menstruada ( )sim ( )não * Glaucoma ( )sim ( )não
Problema renal ( )sim ( )não * Grávida ( )sim ( )não
Tatuagens ( )sim ( )não * Hepatite ( )sim ( )não
* Quelóide ( )sim ( )não
Problemas respiratórios ( )sim ( )não Quais:
Cirurgia nas Palpebras* ( )sim ( )não

Algum produto injetado recentemente na região a micropigmentar? ( )sim ( )não

Faz uso de algum tipo de medicamento contínuo? ( )sim ( )não Qual:
Se existir algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes do
procedimento, descreva-o abaixo.
Obs. as informações com asterisco impedem o cliente de submeter-se ao procedimento sem
autorização médica e o glaucoma impede o procedimento somente nas pálpebras.
 AUTORIZAÇÃO PARA MICROPIGMENTAÇÃO

Eu___________________________________________________________________________,R.G.
_______________________________, C.P.F. ______________________, autorizo a técnica:
________________________________________________a realizar em minha pele procedimentos de
micropigmentação na área: sobrancelhas( ), cujos resultados têm durabilidade máxima de 2 anos e que
vão clareando gradualmente ao longo desse tempo.

• Recebi as orientações e instruções do pós-procedimento e estou ciente das minhas condições

psicológicas e de saúde, não me enquadrando na lista de cliente de risco, descrita pelo
profissional durante a 1ª consulta, ficando assim o profissional isento de qualquer
responsabilidade quanto às reações que por ventura eu venha a apresentar.
• O processo trata-se de uma tecnica de implantação de pigmementos artificiais na camada
superficial da pele com finalidade de correção e embelezamento estético conhecido como
microblanding, tebori ou maquiagem definitiva).

• Assumo total responsabilidade do pós-procedimento, pois seguirei corretamente as instruções e

orientações contida no formulário dos cuidados pós-procedimento.

• Como não sou "cliente de risco" não solicitei o teste alergico e estou ciente que por este ato,
assumo qualquer responsabilidade no tocante a reação que minha pele venha a sofrer.

• O profissional realizou previamente, um modelo que eu aprovei sendo a formato e espessura

aconselhadas, de meu agrado e acordo.

• Estou de acordo com a cor do pigmento selecionado para o procedimento, cuja tonalidade é
similar a que solicitei.

• O profissional não será responsável por problemas causados por negligência de minha parte.

• Após finalizado o procedimento, o qual aprovei e verifiquei a simetria realizada, a profissional não
se responsabiliza por possíveis falhas decorrentes do processo de cicatrização individual, o
processo de cicatrização e fixação difere para cada pessoa sendo necessário ou não o retoque,
podendo variar a sua duração de 8 meses a 2 anos.

• Assumo todas as responsabilidades e conseqüências que derivem de minha decisão de efetuar a

micropigmentação.

• Autorizo também que fotografem o local “antes” e “depois” para efeito de documentação, book, e
que este material seja ou não utilizado, unicamente, para fins científicos em congressos,
simpósios, etc. ( )sim ( )Não

• Ao procedimento de micropigmentação será oferecido um retoque, se necessário, entre 30 dias a

 60 dias da data da aplicação.

• O não comparecimento dentro destes prazos, implicará que o retoque não fará mais parte do
trabalho inicial, sendo, portanto procedimento cobrado a parte.

• Entendo que os itens riscados com caneta neste documento perdem o valor e serão
desconsiderados.

CERTIFICO QUE TODOS OS ITENS ACIMA FORAM DETALHADAMENTE EXPOSTOS E QUE NÃO
FICOU NENHUMA DÚVIDA QUANTO AO SEU CONTEÚDO E OBJETIVO. ASSIM SENDO AFIRMO A
PRESENTE AUTORIZAÇÃO.

Em, ______ / ______ / ________

_________________________________________
Assinatura do Cliente

PROCEDIMENTO EXECUTADO
SOBRANCELHAS ( ) Data ___/___/___ Ret. ___/___/___

Pig. :_________________________
Cor:_________________________________________________________________
Nº Lote: _______________________ Data Fabricação: ______________________
Data Validade: ____________________ Nº Reg. ANVISA: ______________________
Data Abertura Frasco: __________________

__________________________
Assinatura Cliente