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AVALIAÇÕES

Gerenciamento atual das


complicações gastrointestinais
da esclerose sistêmica
Anton Emmanuel
Resumo | A esclerose sistêmica é uma doença autoimune multissistêmica que envolve o trato gastrointestinal em
mais de 90% dos pacientes. Esse envolvimento pode se estender da boca ao ânus, sendo o esôfago e o anorreto
os mais freqüentemente afetados. As complicações intestinais resultam em uma infinidade de apresentações que
prejudicam a ingestão oral e a continência fecal e, consequentemente, têm um efeito adverso na qualidade de
vida do paciente, resultando em encaminhamento para gastroenterologistas.
Os pilares do controle dos sintomas gastrointestinais são otimizar o alívio dos sintomas e monitorar as
complicações, em particular a anemia e a má absorção. A intervenção precoce em pacientes que
desenvolvem essas complicações é crítica para minimizar a progressão da doença e melhorar o
prognóstico. No futuro, estratégias terapêuticas aprimoradas devem ser desenvolvidas, com base em uma
compreensão cada vez melhor da fisiopatologia intestinal da esclerose sistêmica. Esta revisão descreve os
cenários clínicos mais comuns de envolvimento gastrointestinal em pacientes com esclerose sistêmica
conforme eles se apresentam ao gastroenterologista, com recomendações para o protocolo de avaliação
e terapia sugeridos em cada situação.

A esclerose sistêmica é uma doença crônica do tecido curso da doença e um melhor prognóstico do que doença difusa.
conjuntivo autoimune. Embora a etiologia da doença O envolvimento do trato gastrointestinal pode ser encontrado
permaneça indeterminada, a esclerose sistêmica é em qualquer uma das formas, mas é mais comum em pacientes
caracterizada por fibrose e lesões vasculares com doença difusa7. Sintomas gastrointestinais são vistos em até
proliferativas da pele e órgãos internos. A prevalência 90% de todos os pacientes com esclerose sistêmica e são a
da doença na Europa e nos EUA é estimada em 8-30 por característica de apresentação da doença em 10% dos indivíduos8
100.000 pessoas, com uma incidência anual de 1-2 por . O envolvimento gastrointestinal é a principal causa de
100.000 pessoas1-3. A incidência de esclerose sistêmica é duas vezes morbidade e a terceira causa mais comum de mortalidade em
mais frequente na população negra em comparação com a população pacientes com esclerose sistêmica, com o envolvimento
branca4, e a doença é duas a quatro vezes mais comum em mulheres cardiopulmonar e renal sendo a primeira e a segunda causas
do que em homens; a idade máxima de início da doença é 30-50 anos mais comuns, respectivamente8.
2,3. A esclerose sistêmica é classificada como doença cutânea difusa ou
limitada, com base na extensão do envolvimento da pele, com Envolvimento gastrointestinal
esclerose sistêmica limitada sendo responsável por ~ 80% dos A hiper-reatividade endotelial vascular, manifestada
diagnósticos5. Pacientes com esclerose sistêmica limitada apresentam como episódios recorrentes de vasoconstrição e
espessamento da pele (esclerodermia) apenas distal aos cotovelos e reperfusão, foi considerada como o evento patológico
joelhos, mas a face pode ser afetada naqueles com doença difusa ou inicial no desenvolvimento de esclerose sistêmica9.
limitada. Esta classificação também define o envolvimento de órgãos, Estudos histológicos sequenciais de músculos lisos
perfil de autoanticorpos e progressão clínica da doença.6,7. A doença entéricos de pacientes com esclerose sistêmica sugerem
difusa é caracterizada por positividade para anticorpos anti-Scl-70 que o gatilho inicial para esta instabilidade vascular é a
Unidade de Fisiologia
(também conhecido como anti-topoisomerase 1), envolvimento degeneração axonal autonômica, especificamente
Gastrointestinal, University
precoce e rápido de órgãos e um mau prognóstico. A esclerose hiperatividade simpática10,11 (FIGO. 1). Alternativamente, o
College Hospital, 235 Euston
Road, London NW1 2BU, UK. sistêmica limitada é caracterizada por positividade para anticorpos evento inicial também foi hipotetizado como sendo auto-
a.emmanuel@ucl.ac.uk anti-centrômero, progressão lenta da doença, envolvimento visceral imune, com base em estudos imunohistoquímicos que
doi: 10.1038 / nrgastro.2016.99
posteriormente no mostram a presença de autoanticorpos IgG circulantes
Publicado online em 6 de julho de 2016 contra neurônios mioentéricos em muitos pacientes.12.

AVALIAÇÕES DA NATUREZA | GASTROENTEROLOGIA E HEPATOLOGIA PUBLICAÇÃO ADVANCE ONLINE | 1

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Pontos chave
Disfagia
Embora a dismotilidade esofágica seja a manifestação
• O envolvimento intestinal na esclerose sistêmica ocorre mais comumente na variante cutânea gastrointestinal mais comum da esclerose sistêmica19,24,25, é vital
difusa do que na limitada considerar que a disfagia pode ser causada por uma estenose
• O envolvimento esofágico é a manifestação gastrointestinal mais comum da esclerose relacionada à DRGE (discutida posteriormente) e, portanto, uma
sistêmica, com doença de refluxo grave e disfagia como as principais apresentações endoscopia digestiva alta pode ser apropriada para excluir essa
• Ao tratar o supercrescimento bacteriano do intestino delgado em pacientes com esclerose possibilidade. Por sua vez, no entanto, a ausência de sintomas
sistêmica, a eficácia do tratamento e as decisões sobre cursos cíclicos de antibióticos são mais bem esofágicos não exclui necessariamente o envolvimento
avaliados pelos sintomas, em vez de testes de respiração esofágico, pois a mudança fisiológica pode preceder o
• A desnutrição em pacientes com esclerose sistêmica está associada a uma progressão mais desenvolvimento dos sintomas21,26. Não está claro se a
agressiva da doença, e o risco de desenvolver desnutrição está relacionado a fatores intestinais prevalência e a gravidade da dismotilidade esofágica estão
e extra-intestinais relacionadas à extensão ou gravidade do envolvimento da
esclerose cutânea sistêmica27,28. A manometria esofágica
substituiu a cintilografia e a radiografia de bário como
Os dados atualmente disponíveis suportam uma modalidade diagnóstica por ser mais reprodutível, mais
combinação das hipóteses de etiologia autoimune e facilmente interpretável e mais prontamente disponível. A
autonômica, com a identificação de que os autoanticorpos manometria de alta resolução pode revelar mais sobre a
IgG circulantes são capazes de interromper a função fisiopatologia da disfagia na esclerose sistêmica, dada sua
mioelétrica intestinal.12,13. Especificamente, os pacientes com capacidade de demonstrar mudanças topográficas sutis não
esclerose sistêmica expressam anticorpos para o receptor necessariamente detectadas pela manometria convencional. As
muscarínico de acetilcolina M3, que é crítico para o controle anormalidades características da motilidade esofágica em
da peristalse intestinal pelo sistema nervoso entérico13,14. pacientes com esclerose sistêmica incluem o seguinte: pressão
Pacientes com fenótipos gastrointestinais mais graves têm do esfíncter esofágico inferior reduzida (ou ausente);
expressão aumentada desses anticorpos, apoiando uma peristaltismo esofágico ineficaz do corpo (especialmente no
ligação causal entre os níveis de anticorpos e características esôfago distal); e incoordenação da função do esfíncter
de esclerose sistêmica gastrointestinal14. esofágico peristáltico e inferior9,16,28–30. A motilidade esofágica
Qualquer que seja a etiologia da doença, acredita-se que a faríngea e proximal é normal na esclerose sistêmica, o que pode
instabilidade vascular progrida para isquemia do tecido e, refletir a preservação relativa da inervação somática do esôfago
subsequentemente, alteração da imunidade da mucosa e reparo proximal, em comparação com a inervação visceral prejudicada
do tecido (FIGO. 1). A reparação tecidual em pacientes com do esôfago distal31.
esclerose sistêmica é caracterizada por colágeno excessivo e
deposição de matriz de colágeno, resultando em substituição Até o momento, nenhuma intervenção farmacológica
fibrótica de tecido na pele e órgãos internos, inclusive no trato mostrou influenciar o desenvolvimento de complicações
gastrointestinal15. A fibrose envolve tanto o músculo liso do esofágicas da esclerose sistêmica e, consequentemente, o
intestino quanto o músculo liso da vasculatura gastrointestinal16. tratamento se concentra no manejo sintomático com agentes
Esta infiltração fibrótica resulta em dismotilidade e tempo de procinéticos23. Os agentes procinéticos estimulam a peristalse
trânsito retardado, o que pode afetar qualquer região intestinal por meio de um mecanismo de ligação direta ao
gastrointestinal da cavidade oral ao receptor nos enterócitos; em contraste, os laxantes tendem a ter
ânus9,17,18 (FIGO. 2). uma ação inespecífica de contato com a mucosa. Existem dados
O envolvimento intestinal pode progredir rapidamente (em consideráveis sobre os efeitos manométricos agudos de
anos) ou lentamente (em décadas) para esclerose sistêmica procinéticos, como metoclopramida, eritromicina, betanecol,
difusa e limitada, respectivamente19,20. No entanto, vários buspirona e domperidona, e esses estudos foram revisados em
estudos não conseguiram mostrar qualquer correlação entre os outro lugar27, mas nenhum estudo formal foi publicado sobre o
sintomas gastrointestinais e a gravidade do comprometimento uso desses agentes na prática clínica em pacientes com
fisiológico gastrointestinal na esclerose sistêmica9,11. Também esclerose sistêmica. A prucaloprida pode ter um papel como
parece não haver correlação entre a gravidade relatada pelo procinético, devido ao seu mecanismo de aumento do tônus
paciente dos sintomas intestinais e o grau de morbidade da colinérgico no intestino e, portanto, aumentando o peristaltismo
esclerose sistêmica21. O envolvimento gastrointestinal grave, no trato gastrointestinal superior e inferior32,33. Em qualquer
especialmente o envolvimento do intestino delgado que se caso, os agentes procinéticos provavelmente não têm efeito na
apresenta com má absorção e dismotilidade, está associado ao esclerose sistêmica avançada, pois a atrofia do músculo liso
aumento da mortalidade em algumas séries5,22. Este achado impediria que fossem benéficos. Em termos de terapias não
enfatiza a importância do monitoramento precoce e contínuo farmacológicas, um estudo de pacientes com esclerose sistêmica
(por meio de avaliação clínica regular) do envolvimento do trato precoce sugeriu um papel para a estimulação de acupuntura
gastrointestinal em pacientes com esclerose sistêmica para elétrica de baixa frequência para melhorar a disfagia34. Essa
evitar essas síndromes graves de insuficiência intestinal23. técnica envolve a inserção de agulhas de acupuntura de aço
Avaliações de monitoramento ideal e terapias potenciais inoxidável em pontos designados e conectadas a um
emergentes são detalhadas nesta revisão, que será estruturada estimulador elétrico em frequências variáveis, sendo a
em torno de sintomas e síndromes de apresentação, ao invés de intensidade ajustada para produzir contrações musculares locais
localização anatômica, de modo a ter a maior utilidade para o sem dor e desconforto. A duração do tratamento variou de 3
clínico que atende esses pacientes. meses a 9 anos. O estudo não controlado incluiu 34 pacientes
com

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Normal Doente
Intestinal Recorrente Expressão de M3 Infiltração dos nervos no plexo
glândula vasoconstrição anticorpos do submucoso e mioentérico para a
e reperfusão células musculares vasculatura e camadas musculares
(muscular da mucosa e camada circular)

Mucosa

Muscularis
mucosas
Submucosa

Muscularis Submucosa
externa plexo

Camada circular
Serosa
de músculo liso
ENS disfuncional
e dismotilidade
Plexo mioentérico
Infiltração de
Submucosa células imunes
artéria e veia Camada longitudinal
de músculo liso

Fibrose em
camadas musculares

Figura 1 | O envolvimento do intestino delgado na esclerose sistêmica está associado a mudanças fisiológicas marcantes.
Os quatro principais mecanismos fisiopatológicos que causam disfunção gastrointestinal em pacientes com esclerose sistêmica são:
infiltração de células imunes no músculo liso do intestino; fibrose do músculo liso do intestino; tônus vascular lábil das arteríolas e
vênulas submucosas; e sistema nervoso entérico (ENS) e disfunção do músculo liso.

esclerose sistêmica e mostrou benefícios clínicos modestos A terapia conservadora dos sintomas da DRGE (modificação
em conjunto com mudanças modestas nos marcadores do estilo de vida, assistência postural e modificação da dieta) não
inflamatórios de tecido de biópsia cutânea feita antes e após foi estudada formalmente em pacientes com esclerose sistêmica,
o tratamento. A estimulação elétrica nervosa transcutânea mas dada a gravidade do distúrbio fisiológico nesses indivíduos,
(TENS) não demonstrou eficácia em pacientes com doença tais tratamentos raramente são eficazes isoladamente41,42. No
mais avançada35. A TENS de alta frequência aplicada durante entanto, comer pequenas refeições, evitar refeições pouco antes
a manometria esofágica não produziu alteração em nenhum de deitar, reduzir a ingestão de gordura e parar de fumar são
parâmetro de motilidade. Não existem dados sobre TENS de abordagens razoáveis27,42. Os IBPs são o núcleo da terapia de
baixa frequência ou uso de TENS em pacientes com manutenção da DRGE e podem precisar ser usados em doses
esclerose sistêmica inicial. duplas ou até quádruplas em pacientes com esclerose sistêmica
. Dados os efeitos adversos cada vez mais conhecidos do uso
43,44

GERD crônico de IBP45 e a necessidade de terapia crônica em pacientes


As características manométricas descritas anteriormente com esclerose sistêmica, o aconselhamento dos pacientes no
demonstram uma forte predisposição em pacientes com início do tratamento é importante. Os efeitos adversos
esclerose sistêmica à DRGE patológica; mais de três quartos dos relevantes para pacientes com esclerose sistêmica são a
pacientes com esclerose sistêmica apresentam alterações de associação de PPIs com osteopenia, infecção intestinal (incluindo
refluxo erosivas no esôfago36, e o grau de erosão se correlaciona crescimento bacteriano no intestino delgado (SIBO)) e interação
com a mudança e gravidade da dismotilidade37. Como tal, o com terapias antiplaquetárias46. Com base em um estudo
monitoramento de pacientes com esclerose sistêmica por comparador com o agonista do receptor 2 da 5-hidroxitriptamina
registro simultâneo de pH esofágico e manometria tem sido (também conhecido como receptor da serotonina 2) cimetidina,
recomendado, independentemente da presença ou ausência de o uso de antiácidos não é suportado na esclerose sistêmica47,
sintomas de refluxo38. 50% dos pacientes com esclerose mas desde que os agentes contendo alumínio (que podem
sistêmica têm esvaziamento gástrico retardado16,39,40, que causar constipação) sejam evitados, eles podem ser uma
também predispõe à DRGE. A gravidade e a cronicidade da DRGE alternativa de baixo risco. A eficácia da adição de agonistas do
em pacientes com esclerose sistêmica resultam em altas taxas receptor 2 de 5-hidroxitriptamina aos PPIs para melhorar os
de estreitamento e no desenvolvimento de esôfago de Barrett sintomas da DRGE não foi estudada em
em 40%41.

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pacientes com esclerose sistêmica, mas o benefício é no pulmão causou uma reação fibrótica do parênquima52. Este
mínimo em pacientes com DRGE que não têm esclerose achado foi complementado por dados em pacientes com
sistêmica48. Modalidades mais agressivas, como esclerose sistêmica, correlacionando um grau aumentado de
procedimentos anti-refluxo endoscópicos ou laparoscópicos fibrose pulmonar com episódios de refluxo mais frequentes e
também não são relatados na esclerose sistêmica e devem maior extensão proximal de refluxo53. A relação entre refluxo e
ser evitadas, pois podem ser complicadas por disfagia, dada desenvolvimento de envolvimento pulmonar é ambígua: 50%
a conhecida dismotilidade severa nesses pacientes9,16. dos pacientes com esclerose sistêmica com refluxo grave
Um dos principais focos da terapia da DRGE é evitar a associado ao risco de doença pulmonar eram assintomáticos do
progressão para manifestações mais complexas, como ponto de vista esofágico e a progressão da doença pulmonar
estenoses esofágicas ou esôfago de Barrett23. A dilatação não estava associada a hipomotilidade progressiva54,55. Até o
endoscópica é indicada em ~ 30% dos pacientes com momento, nenhum ensaio clínico mostrou melhora na função
esclerose sistêmica que desenvolvem estenoses, que se pulmonar de pacientes com esclerose sistêmica após tratamento
manifestam como disfagia progressiva49, além de otimizar a agressivo da DRGE. No entanto, dados de coorte prospectivos
terapia com IBP para minimizar a recorrência da estenose. sobre a progressão da motilidade esofágica e fisiopatologia
Estudos prospectivos do esôfago de Barrett em pacientes pulmonar apóiam o uso de PPIs com agentes procinéticos
com esclerose sistêmica mostraram uma taxa anual de 3% adicionais, mesmo em pacientes assintomáticos54. Esta visão foi
de progressão para displasia de alto grau e 0,7% de endossada pela identificação de uma nova forma histológica de
incidência de adenocarcinoma esofágico50,51. A discussão doença pulmonar, conhecida como fibrose centrolobular, que é
sobre a frequência do rastreamento do esôfago de Barrett vista especialmente em pacientes com esclerose sistêmica que
está além do escopo desta revisão, mas a alta incidência de também têm DRGE grave55.
displasia de alto grau em pacientes com esclerose sistêmica
exige monitoramento endoscópico frequente. Não existe
orientação sobre a frequência de tal monitoramento, mas Vômito e dor abdominal
deve ser influenciada pela avaliação multidisciplinar da O esvaziamento gástrico retardado é observado em ~ 50% dos
gravidade dos sintomas, grau de gravidade da doença pacientes com esclerose sistêmica56,57. Este atraso funcional
histológica e taxa de alteração histológica. parece estar relacionado a ambas as mudanças estruturais
Uma importante complicação emergente da DRGE parece ser o (tamanho gástrico reduzido)40 e desaceleração da atividade
papel da microaspiração do conteúdo gástrico como um elétrica gástrica associada ao nervo autônomo38,58. Os sintomas
impulsionador da doença pulmonar intersticial. Os dados iniciais em típicos de gastroparesia de inchaço abdominal, dor, saciedade
um modelo de rato mostraram que o conteúdo gástrico introduzido precoce e vômitos são mais comumente relatados na esclerose
sistêmica cutânea difusa do que limitada59. Nenhuma dessas
características é exclusiva da esclerose sistêmica, pois também
são observadas na dispepsia funcional, bem como em outras
causas de gastroparesia, como diabetes mellitus60. Como tal,
esses sintomas não podem ser recomendados como
clinicamente úteis para o diagnóstico de esclerose sistêmica ou
monitoramento da doença. Este aspecto é especialmente
decepcionante porque a correlação entre carga de sintomas e
Disfagia
anormalidades objetivas é pobre59, não deixando nenhum
padrão ouro amplamente aceito para medir o resultado.
GERD
Tal como acontece com o manejo da DRGE, não há evidências
específicas para pacientes com esclerose sistêmica que apóiem
o estilo de vida e as terapias dietéticas para controlar o retardo
do esvaziamento gástrico. Dietas de baixo resíduo (que reduzem
a frequência de fezes e a liquidez, reduzindo a ingestão de fibras
e estimulantes intestinais, como laticínios) e suplementação de
vitaminas foram recomendadas em uma base empírica9.
Igualmente decepcionante é a falta de eficácia dos
Vômito e
dor abdominal medicamentos procinéticos e antieméticos em pacientes com
esclerose sistêmica. Com relação aos procinéticos, a eritromicina
Anemia (em oposição à domperidona) foi estudada neste grupo de
Intestinal crônico
pseudo-obstrução pacientes61, mas acelera o esvaziamento gástrico em uma dose
Desnutrição (200 mg) que também inibe a motilidade do intestino delgado62.
Intestinal delgado
supercrescimento de bactérias
Faltam dados de resposta dos sintomas além de 33 semanas
para a eritromicina, e a droga é mais eficaz no início da doença,
Constipação
antes do início da atrofia do músculo liso e da fibrose61. Uma
Diarréia e diretriz de consenso sobre o manejo da gastroparesia em geral
incontinência fecal
sugere que a formulação líquida da metoclopramida pode ser
considerada se nenhum efeito adverso neurológico ou
Figura 2 | Apresentações gastrointestinais na esclerose sistêmica de acordo com a eletrocardiográfico se desenvolver, embora não haja evidência
localização anatômica. específica para gastroparesia no

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contexto da esclerose sistêmica62. A octreotida não parece ter a última técnica75. No contexto clínico da esclerose sistêmica, em que
efeito sobre o esvaziamento gástrico ou sintomas gastroparéticos SIBO pode ocorrer devido à fisiopatologia subjacente no intestino,
63 . Um estudo cruzado controlado por placebo de infusão com o alguns especialistas argumentam a favor de cursos cíclicos de
hormônio procinético derivado do estômago grelina64 em 10 antibióticos para pacientes com SIBO comprovada recorrente (por
pacientes com esclerose sistêmica mostrou uma aceleração do cultura de um aspirado duodenal obtido endoscopicamente) - para
esvaziamento gástrico (53 minutos de solução salina versus 43 por exemplo, tratamento de 10 a 14 dias a cada mês, alternando entre
minutos de grelina)65, aumentando o potencial de análogos da os antibióticos listados anteriormente para proteger contra o
grelina como terapia. A alimentação jejunal pode ser desenvolvimento de resistência aos antibióticos21,75,76. Uma estratégia
considerada em situações em que há atraso sintomático no de tratamento alternativa nesta situação é dar um probiótico em vez
esvaziamento gástrico na presença de trânsito normal do de antibiótico quando o curso inicial do antibiótico é suspenso,
intestino delgado66: este tratamento e nutrição parenteral são embora não exista nenhuma evidência clara para recomendar
discutidos em detalhes posteriormente. Um estudo de centro qualquer produto específico77. O tratamento probiótico é apoiado por
único de TENS demonstrou eficácia de curto prazo (mais de 2 um pequeno corpo de dados de ensaios clínicos em SIBO idiopática78
semanas) na melhoria dos sintomas de gastroparesia associados
à esclerose sistêmica67. Os procedimentos cirúrgicos, como bem como SIBO associado à esclerose sistêmica79, mas estudos
gastrectomia de ventilação ou antrectomia, estão associados a controlados definitivos são necessários antes que tal abordagem
complicações importantes em longo prazo68 e deve ser possa ser defendida de forma inequívoca.
considerado apenas nas situações mais extremas, como vômitos
intratáveis, anorexia e perda de peso progressiva profunda9. Desnutrição
A desnutrição em pacientes com esclerose sistêmica geralmente é de
Supercrescimento bacteriano no intestino delgado origem multifatorial. A ingestão de comida oral é frequentemente
Os sintomas clínicos da SIBO são inchaço abdominal, reduzida como resultado dos sintomas persistentes e debilitantes de
flatulência, saciedade precoce, náusea pós-prandial e, náuseas, vômitos e saciedade precoce causados pela dismotilidade
ocasionalmente, diarreia21,27,42. Perturbações da motilidade intestinal80e SIBO pode causar má digestão e má absorção de
e imunidade do intestino delgado podem ser agravadas por nutrientes específicos. As avaliações básicas sugeridas por um painel
hipocloridria secundária ao uso de IBP e, portanto, de especialistas dos EUA incluíram hemograma completo e níveis
predispõem à migração e colonização do intestino delgado séricos de hemoglobina,
pela microbiota colônica69,70. Se não for corrigido, o SIBO vitamina A, ácido fólico, ferritina e vitamina B12 (REF. 77).
pode resultar em desnutrição, portanto, o tratamento é Além disso, contribuintes extraintestinais para a desnutrição
essencial não apenas do ponto de vista do alívio dos frequentemente estão presentes em pacientes com esclerose
sintomas. O teste de hidrogênio expirado (após uma sistêmica: esclerose perioral significa que os pacientes tendem a
refeição de glicose ou lactulose) é amplamente utilizado comer uma dieta de baixo resíduo com diminuição da ingestão
como o padrão clínico para o diagnóstico de SIBO, mas as de minerais e vitaminas devido a fatores mecânicos e de dor ao
análises nos últimos anos mostraram que a especificidade e tentar comer frutas e vegetais; a baixa ingestão de nutrientes é
a sensibilidade de tais testes não são melhores que 68% e frequentemente exacerbada pela dismotilidade esofágica80. Além
44% , respectivamente71,72. No entanto, a intrusão e custo disso, as contraturas nos dedos podem tornar árduo o preparo e
comparativo do padrão de pesquisa, endoscopia digestiva a ingestão de refeições. Finalmente, o mau humor e os efeitos
alta com cultura de aspirado duodenal70, torna o teste de adversos da terapia concomitante (como antagonistas dos canais
respiração a modalidade mais amplamente utilizada e, na de cálcio, derivados da prostaglandina, imunossupressores e
opinião do autor, a mais válida. A alternativa ao teste de opioides) podem reduzir o apetite21,80.
SIBO é tratar empiricamente com antibióticos de amplo A desnutrição se desenvolve insidiosamente e, portanto, a escolha
espectro (contra cepas aeróbias e anaeróbias) para correta da modalidade de rastreamento não está clara. Um estudo
modificar a microbiota o suficiente para resultar em usando a ferramenta de triagem universal de desnutrição (DEVE)81
melhora sintomática, em vez de tentar erradicar a cepa identificaram que 28% de uma coorte de 586 pacientes com
específica73. esclerose sistêmica no Canadá apresentavam risco médio
A terapia antibiótica é tão eficaz na melhora dos sintomas de (pontuação DEVE de 1) ou alto (pontuação DEVE> 2) de
SIBO em pacientes com esclerose sistêmica74 como é em desnutrição82. O aumento do risco foi associado ao grau de
pacientes com IBS72. Uma meta-análise75 de antibioticoterapia sintomatologia gastrointestinal avaliada pelo questionário
para SIBO (causada por uma variedade de etiologias além da específico do ensaio, duração mais curta da doença e gravidade
esclerose sistêmica) publicada em 2013 identificou melhora dos da doença esclerose sistêmica geral (avaliada pela avaliação do
sintomas de SIBO em aproximadamente dois terços dos médico)82. Assim, tanto fatores intestinais quanto extraintestinais
pacientes, sem vantagem estatisticamente significativa de um predizem o risco de desenvolver desnutrição. Dado que a
agente sobre o outro. Os antibióticos usados no tratamento de desnutrição está associada a uma progressão mais agressiva da
SIBO nos ensaios analisados incluem amoxicilina, ciprofloxacina doença76,80, o rastreamento de desnutrição é recomendado em
(e outras quinolonas), doxiciclina (e outras tetraciclinas), todos os pacientes com esclerose sistêmica. Se essa associação é
metronidazol, rifaximina (e outros antibióticos minimamente causal ainda precisa ser determinada por estudos de coorte
absorvíveis) e trimetoprim-sulfametoxazol. O resultado da meta- prospectivos adequadamente projetados. Esta triagem deve ser
análise foi a recomendação de usar qualquer um desses considerada com a ferramenta DEVE82,23, uma avaliação de
antibióticos por 10-14 dias e monitorar o resultado por sintomas, sintomas gastrointestinais (usando um questionário como o da
em vez de teste de respiração, dada a baixa sensibilidade de Universidade da Califórnia, Los Angeles Scleroderma Clinical Trial
Consortium Gastrointestinal

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Triagem Pseudo-obstrução intestinal crônica


• DEVE CIPO é caracterizado por evidências clínicas e radiológicas
• Tela de sintomas gastrointestinais de obstrução intestinal episódica crônica na ausência de
• Sorologia uma lesão mecânica86; ocorre como resultado de uma
miopatia visceral ou neuropatia e pode ser primária ou,
Baixo ou nenhum risco Risco médio ou alto mais comumente, secundária a doenças como a esclerose
sistêmica87. Como não existe lesão mecânica, um objetivo
Repita a tela anualmente • MDT funcionando crítico do tratamento é evitar a cirurgia, que por definição
• Excluir e tratar SIBO não pode ser curativa86. Embora exista uma riqueza de
• Excluir e tratar CIPO
dados sobre a história natural e o mau prognóstico do CIPO
em geral86-88, apenas uma série de caso-controle em
Sem desnutrição Desnutrição pacientes com esclerose sistêmica hospitalizados com CIPO
foi publicada89. De 64 casos, uma alta proporção (9%) foi
Repita a tela anualmente Nutrição enteral submetida à ressecção cirúrgica e uma proporção ainda
maior (16%) morreu. Um quarto dos 64 pacientes
receberam nutrição parenteral em casa. A mortalidade
Bem-sucedido Mal sucedido
nesta série de caso-controle foi associada à desnutrição na
admissão (reforçando a importância do rastreamento e
Repita a tela anualmente Nutrição parenteral
tratamento desta complicação gastrointestinal da esclerose
Figura 3 | Via proposta para rastreamento e controle da desnutrição em pacientes com sistêmica) e foi maior em homens do que em mulheres89.
esclerose sistêmica. Essas recomendações são baseadas nas opiniões do autor. CIPO, A terapia de primeira linha para CIPO aguda é reidratar o
pseudo-obstrução intestinal crônica; GI, gastrointestinal; MDT, equipe multidisciplinar; DEVE, paciente, estabelecer analgesia (de preferência evitando opioides
ferramenta universal de triagem de desnutrição; SIBO, crescimento excessivo de bactérias no
que tendem a exacerbar a dismotilidade intestinal) e
intestino delgado.
descomprimir o intestino por intubação nasogástrica90. Atender
às necessidades nutricionais desde o início também é importante
Instrumento Tract (UCLA SCTC GIT) 2.0, discutido em detalhes enquanto se espera que os sintomas da CIPO diminuam.
posteriormente83) e sorologia que compreende hemograma Agentes pró-cinéticos intestinais podem ajudar nesse sentido,
completo, testes hematínicos e níveis de caroteno e pré- estejam ou não sendo usados em situações crônicas91,92.
albumina séricos42,77,80 (FIGO. 3). Tal triagem é apoiada pela Conforme discutido anteriormente, a metoclopramida e a
observação de que o tratamento nutricional melhora o estado domperidona são frequentemente de pouco valor93. Eritromicina
nutricional84 e, com sorte, irá, por sua vez, melhorar a em doses de 1,5–2 g por dia pode ser benéfica em alguns
sobrevivência; no entanto, estudos prospectivos de longo prazo pacientes com CIPO, incluindo quando CIPO é secundária à
são necessários para confirmar essa hipótese. esclerose sistêmica91. A neostigmina intravenosa pode ajudar a
A chave para o manejo de pacientes com desnutrição abortar um episódio de pseudo-obstrução, mas os efeitos
relacionada à esclerose sistêmica é ter uma estrutura para a adversos cardíacos e colinomiméticos podem impedir o uso em
prática, sustentada por uma estreita cooperação multidisciplinar pacientes frágeis94. O octreotido subcutâneo, um análogo da
entre as equipes gastrointestinal e reumatológica77,80 (FIGO. 3). Na somatostatina, tem se mostrado benéfico em várias séries de
opinião do autor, se presente, o SIBO deve ser tratado primeiro. pacientes com esclerose sistêmica com CIPO em termos de
Além disso, a radiologia gastrointestinal para excluir a melhora da motilidade intestinal e alívio dos sintomas95-97. A
pseudoobstrução intestinal crônica (CIPO, discutida em mais dosagem começa com 50 μg duas vezes ao dia e pode ser
detalhes posteriormente) é recomendada23; se for observada aumentada até um máximo de 200 μg por dia de acordo com a
dilatação intestinal sugestiva de CIPO, um ensaio de terapia resposta ao tratamento95,96. Uma combinação de eritromicina
procinética é apropriado. oral e octreotida subcutânea foi sugerida62, mas como o último
Se o paciente permanecer desnutrido ou sintomático, parece atrasar o esvaziamento gástrico, cuidado pode ser
apesar dessas terapias médicas, ele pode precisar ser necessário em pacientes com esclerose sistêmica e uma
considerado para nutrição enteral80, por inserção de tubo combinação de CIPO e gastroparesia62. Uma preparação de
endoscópico transnasal temporário ou mais permanente octreotida de ação prolongada mais recente pode ser uma
(FIG. 3). Com base no fato de que a gastroparesia pode ser grave alternativa melhor tolerada à combinação de eritromicina e
em pacientes com esclerose sistêmica, a alimentação enteral é octreotida subcutânea diária para prevenção de recidiva97.
preferencialmente jejunal ao invés de gástrica23,80. Se a Finalmente, a prucaloprida demonstrou reduzir a frequência de
alimentação enteral não for praticável ou bem-sucedida e a recaída de pacientes com CIPO, incluindo aqueles com CIPO
desnutrição continuar, a consideração da alimentação parenteral relacionada à esclerose sistêmica, em um estudo controlado por
é apropriada85. Apesar das complicações bem conhecidas dessa placebo de 1 ano92.
abordagem, que incluem deterioração da função hepática, sepse
do cateter e trombose venosa, os benefícios em termos de Anemia
ganho de peso e qualidade de vida da alimentação parenteral A anemia na esclerose sistêmica costuma ser a anemia de
domiciliar foram estabelecidos em pacientes com esclerose doenças crônicas98, e pode ser agravado pela presença de
sistêmica85. Além disso, os pacientes com esclerose sistêmica não complicações importantes da esclerose sistêmica, como
apresentam maior risco dessas complicações do que os insuficiência renal e hipertensão pulmonar99. A anemia
pacientes com insuficiência intestinal secundária a outras causas também pode ocorrer como parte da desnutrição associada
23,85. a SIBO e esclerose sistêmica80. Antral gástrico

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AVALIAÇÕES

ectasia vascular (GAVE) é uma complicação rara da esclerose Como o trânsito lento é um acompanhamento frequente da
sistêmica (afetando 1–5% dos pacientes com esclerose constipação associada à esclerose sistêmica, uma alta ingestão
sistêmica100.101) que pode causar anemia com ou sem de fibra dietética provavelmente é pouco eficaz e está associada
sangramento gastrointestinal evidente. Embora GAVE tenha a inchaço e flatulência frequentes118.119. Otimizar a ingestão de
aparências endoscopicamente características ('estômago de líquidos pode ser difícil, especialmente se o paciente tiver
melancia', assim chamado devido ao aparecimento de faixas envolvimento renal. Da mesma forma, laxantes estimulantes
de vasculatura ectática entre a mucosa gástrica edematosa), (como senna ou bisacodil) são preferidos aos laxantes osmóticos
a condição é definida histologicamente pela dilatação macrogol nesta situação, pois os laxantes osmóticos causam
capilar da mucosa com trombos de fibrina, alterações perda de eletrólitos119. A lactulose pode ser eficaz, mas
epiteliais foveolares e hiperplasia fibromuscular102. GAVE é geralmente apenas por 1–3 meses porque o catabolismo
mais prevalente na esclerose cutânea difusa sistêmica bacteriano da droga se desenvolve; o medicamento também
precoce, que é caracterizada por rápida progressão da pele está associado a baixa tolerabilidade e à necessidade de
e um perfil de anticorpo distinto (positividade para anti-RNA aumento da dose42.118. Em séries não controladas de um único
polimerase III)102. centro, uma variedade de drogas procinéticas demonstrou
O manejo do GAVE na esclerose sistêmica é conservador em melhorar a motilidade colônica (e em menor extensão os
primeira instância, com suplementação de ferro e monitoramento dos sintomas) na esclerose sistêmica: metoclopramida 20-30 mg por
níveis de hemoglobina (para minimizar a duração da terapia, que pode dia114, domperidona (a dose diária máxima é atualmente de 30
exacerbar a constipação)101. A terapia endoscópica com um laser de mg por dia em doses divididas)9 e prucaloprida uma vez ao dia (2
granada de ítrio e alumínio dopado com neodímio (Nd: YAG) ou mg em todos os pacientes, exceto maiores de 65 anos, nos quais
coagulação com plasma de argônio é indicada se a suplementação de a dose é reduzida para 1 mg)33 mostraram melhorar a motilidade
ferro oral falhar103. A eficácia é semelhante com ambos os tratamentos do cólon, enquanto a eritromicina120 e octreotide9 aparentemente
endoscópicos (cerca de 90%), mas várias sessões de tratamento são tem eficácia apenas na motilidade do intestino delgado. Se bem-
frequentemente necessárias com qualquer uma das modalidades104-106 sucedido, o uso prolongado de agentes procinéticos é uma
. No entanto, a coagulação com plasma de argônio é geralmente opção razoável, uma vez que os medicamentos parecem bem
preferida devido ao seu custo mais baixo e risco reduzido de tolerados em longo prazo, sem evidência de taquifilaxia118.119. A
complicações, especificamente hemorragia e necessidade de cirurgia ressecção cirúrgica (com ou sem formação de estoma) é uma
106. opção ruim para pacientes com esclerose sistêmica devido ao
Em casos refratários em que a endoscopia especializada está potencial de complicações de pele (cicatrização deficiente,
disponível, as evidências de séries individuais apóiam o uso de prolapso ou retração do estoma) e íleo prolongado, mas pode
ligadura elástica endoscópica107, escleroterapia108 e crioterapia109 ser necessária em casos extremos, por exemplo, em pacientes
para o tratamento do GAVE associado à esclerose sistêmica. com perfuração ou aqueles que são refratários às drogas121.122.
Naqueles casos refratários a essas técnicas endoscópicas, a Naqueles pacientes com esclerose sistêmica e constipação
ciclofosfamida intravenosa (embora apenas em uma série de refratária a medicamentos, opções menos radicais, como
casos de três pacientes)110, bem como antrectomia cirúrgica111 foi estimulação do cólon (em que um gerador de impulso elétrico é
usado. Embora eficazes, essas terapias estão associadas a implantado para estimular o cólon direito)123 ou estimulação do
morbidade e mortalidade de ~ 7%. Em um ensaio clínico nervo sacral124 são atraentes, mas não foram estudados
randomizado, a quimioterapia de alta dose seguida de especificamente em pacientes com esclerose sistêmica.
transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas (TCTH)
demonstrou ser superior à ciclofosfamida na melhora da função O ar na parede intestinal (pneumatose cistóide
cutânea e pulmonar, bem como na qualidade de vida em intestinal) é uma manifestação rara de esclerose sistêmica
pacientes com esclerose sistêmica112, e um relatório publicado do cólon125. Esta condição geralmente é irrelevante, sem
em 2015 mostrando um benefício para o TCTH em pacientes com manifestação de sintomas e geralmente é detectada por
esclerose sistêmica e GAVE levanta a possibilidade de uma acaso durante a radiologia abdominal126. Em ocasiões muito
terapia mais definitiva (isto é, curativa) para esta complicação raras, um pneumoperitônio pode ocorrer se houver
gastrointestinal113. dissecção ou ruptura desses cistos subserosos127.

Constipação Diarréia
A fisiologia colônica alterada é observada em 20-50% dos A diarreia em um paciente com esclerose sistêmica pode indicar
pacientes com esclerose sistêmica e, ao contrário do alterações na função do intestino superior, não apenas
envolvimento do intestino superior, esta condição é envolvimento do cólon. SIBO é uma consideração importante e
frequentemente assintomática19,27,80. Atrofia progressiva do as evidências sugerem que esta condição pode ser identificada
músculo liso do cólon resulta em peristaltismo diminuído ou em um paciente com diarreia pela presença de níveis elevados
ausente114, trânsito colônico marcadamente retardado115 e, de calprotectina fecal128. Aspectos adicionais do envolvimento do
raramente, pseudo-obstrução do cólon96. Ocasionalmente, a intestino delgado também podem contribuir para uma
esclerose sistêmica pode resultar em perda de complacência do apresentação semelhante à esteatorreia na esclerose sistêmica
cólon e até mesmo em estreitamento116.117. Em vista dessas 38,76,80,129 , incluindo: isquemia intestinal secundária a vasculopatia
deficiências da fisiologia colônica e da possibilidade de doença mesentérica; drenagem linfática prejudicada secundária à
colônica comum coincidente (como diverticulose e neoplasia), fibrose; perda da área de superfície do intestino delgado e
avaliar estruturalmente o cólon (usando endoscopia ou função secundária à infiltração fibrótica; má absorção de ácido
radiologia) em uma nova apresentação de constipação é biliar independente de SIBO; intolerância à frutose; e amiloidose
importante em pacientes com esclerose sistêmica. como consequência de inflamação crônica.

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Para pacientes com esclerose sistêmica e diarreia, o objetivo neuromodulação144. Um estudo randomizado controlado
principal é tratar as causas subjacentes da disfunção intestinal por placebo publicado em 2014 sugeriu que a estimulação
conforme listado anteriormente, considerando o uso de do nervo tibial posterior poderia ser um método alternativo
antibióticos para SIBO e sequestrantes de ácido biliar para má eficaz de neuromodulação e alívio dos sintomas de
absorção de ácido biliar129. Se todas essas causas de disfunção incontinência fecal na esclerose sistêmica145. O
intestinal foram excluídas ou tratadas e a diarreia continua, o acompanhamento de longo prazo dos pacientes tratados
uso de baixas doses tituladas criteriosamente de loperamida é com sucesso neste estudo é necessário para determinar se
razoável, mas deve-se ter cuidado para evitar a precipitação de o alívio dos sintomas é mantido.
constipação grave e possivelmente até mesmo um surto de Dados os potenciais problemas de cicatrização do tecido,
sintomas de CIPO23.119. Uma dieta pobre em FODMAPs é melhor evitar a cirurgia em pacientes com esclerose
(oligossacarídeos fermentáveis, dissacarídeos, monossacarídeos sistêmica e disfunção anorretal. No entanto, no caso de um
e polióis), que reduz o substrato osmótico e fermentável no prolapso retal grave, a ressecção cirúrgica do reto e do
intestino130, é útil para melhorar a diarreia em doenças cólon sigmóide é preferível aos procedimentos da mucosa
idiopáticas e orgânicas131, e pode ter um papel no tratamento da transanal, que têm uma alta taxa de falha relacionada à
diarreia em pacientes com esclerose sistêmica, embora essa ruptura da linha de sutura139.
indicação nunca tenha sido estudada.
Questionários de sintomas
O envolvimento gastrointestinal em pacientes com esclerose
Incontinência fecal sistêmica é comum e multiforme na manifestação. A ênfase do
Até 20% dos pacientes com esclerose sistêmica relatam tratamento eficaz está no reconhecimento precoce,
incontinência fecal132, o que leva a grandes efeitos na categorização precisa do envolvimento regional e tratamento
qualidade de vida133.134. A patologia subjacente é atrofia e imediato para prevenir o desenvolvimento de complicações
fibrose do músculo liso do esfíncter anal interno135 com agudas ou crônicas graves. Em particular, evitar a desnutrição é
excesso de distensibilidade do canal anal136. A apresentação importante devido à sua associação com um pior prognóstico.
mais comum com envolvimento do esfíncter é a Para tanto, foi reconhecido o papel central de um questionário
incontinência fecal passiva ou sujidade137. A apresentação validado e reprodutível para pacientes com esclerose sistêmica.
alternativa do envolvimento anorretal na esclerose Khanna e colegas foram os pioneiros no desenvolvimento do
sistêmica é o prolapso retal23,80,138, o que pode, por sua vez, instrumento UCLA SCTC GIT 2.0 para atender a esse requisito83.
exacerbar a sujidade fecal à medida que o esfíncter é Este questionário é uma atualização de uma versão anterior e
mantido aberto pelo prolapso. O prolapso retal em compreende sete subescalas: refluxo, distensão e / ou inchaço,
pacientes com esclerose sistêmica resulta do acúmulo de diarreia, sujidade fecal, constipação, bem-estar emocional e
colágeno no reto, o que causa complacência retal reduzida e funcionamento social e um escore gastrointestinal total. O UCLA
subsequente esforço139. O envolvimento anorretal é SCTC GIT 2.0 foi validado por outros grupos internacionalmente
caracterizado por redução do tônus anal em repouso, em pacientes com esclerose sistêmica limitada e difusa e contra
redução da distensibilidade do balão retal e reflexo medidas de motilidade intestinal (manometria esofágica e
inibitório retoanal atenuado137.138.140. fisiologia anorretal)21.146. Além disso, o instrumento também
Quando as fezes estão soltas (Bristol tipo 6 ou 7), o aumento oferece um padrão potencial contra o qual estudos de pesquisa
da ingestão de fibras pode melhorar os sintomas137, no entanto, podem quantificar a carga de sintomas gastrointestinais em
de outra forma, essa modificação dietética traz poucos indivíduos com esclerose sistêmica. O instrumento tem sido
benefícios e pode até causar inchaço abdominal. Os usado desta forma para quantificar a doença em pacientes com
antidiarreicos, especificamente a loperamida, podem melhorar a sintomas do intestino superior e inferior135.146. Aliado a uma
diarreia, mas devem ser usados com cuidado para evitar o ferramenta de nutrição como o MUST81, o UCLA SCTC GIT 2.0 é
agravamento da constipação e do esforço, que por sua vez está importante na avaliação dos sintomas de pacientes com
associado a um risco aumentado de prolapso23.141. Supositórios esclerose sistêmica, incluindo pacientes com e sem sintomas
podem ser usados para otimizar a evacuação retal sem esforço gastrointestinais. Em um distúrbio multissistêmico complexo,
nesta situação23.118. O biofeedback do assoalho pélvico nunca foi como a esclerose sistêmica, um questionário específico para a
estudado em pacientes com esclerose sistêmica, mas merece doença é provavelmente de maior valor do que questionários
consideração nesta população, dada a natureza do envolvimento mais genéricos147, até mesmo desenvolveram rigorosamente
anorretal e o conhecido potencial para terapias de biofeedback instrumentos relatados pelo paciente, como a escala de sintomas
no tratamento do fenômeno de Raynaud na esclerose sistêmica gastrointestinais do Sistema de Informação de Medição de
142. Resultados Relatados pelo Paciente (PROMIS)148. PROMIS
A estimulação do nervo sacral foi estudada extensivamente demonstrou ter validade de construto em pacientes com
na disfunção anorretal não relacionada à esclerose sistêmica esclerose sistêmica e é cada vez mais usado em distúrbios
143.144 e em pacientes com esclerose sistêmica e incontinência gastrointestinais idiopáticos, incluindo IBD e IBS149.
fecal em um estudo unicêntrico pequeno e de curto prazo (cinco
pacientes com acompanhamento médio de 24 meses)143. No
entanto, um relatório multisite em uma coorte de 10 pacientes
sugeriu que, embora nenhuma preocupação de segurança esteja Resumo da gestão da doença
associada à técnica, a esmagadora maioria dos pacientes com Em pacientes com esclerose sistêmica, o trato gastrointestinal é
esclerose sistêmica não obtém nenhum benefício sustentado o sistema visceral mais comumente afetado
para a função anorretal da continuação do sacro (FIGURA 2). Embora complicações esofágicas tenham

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Tabela 1 | Diagnósticos diferenciais potenciais de acordo com a apresentação dos sintomas

Sintoma Diagnóstico diferencial Avaliação


Disfagia • Oesophageal dysmotility • Upper gastrointestinal endoscopy
• Oesophageal candidiasis • Oesophageal manometry
• Peptic stricture • Ambulatory pH and impedance
• Comorbid malignancy
Heartburn and • GERD • Upper gastrointestinal endoscopy
regurgitation • Barrett oesophagus • Ambulatory pH and impedance
• Oesophageal candidiasis
Nausea and • GERD • Upper gastrointestinal endoscopy
vomiting • Gastroparesis • Gastric scintigraphy
• SIBO • Hydrogen breath test
Abdominal pain • Gastroparesis • Gastric scintigraphy
and distension • SIBO • Hydrogen breath test
• CIPO • Either abdominal radiography, or CT or MRI of
• Constipation abdomen

Weight loss • Systemic comorbidity (sepsis, drug related) • Blood screen


• Reduced oral intake (GERD and gastroparesis) • Careful history taking
• CIPO • Either abdominal radiography, or CT or MRI of
abdomen

Constipation • Slow-transit constipation • Transit study


• Puborectal dyssynergia • MR proctogram
• CIPO • Either abdominal radiography, or CT or MRI of
abdomen

Diarrhoea • Overflow diarrhoea • Digital rectal examination


• SIBO • Either abdominal radiography, or CT or MRI of
• Bile acid malabsorption abdomen
• Coeliac disease • SeHCAT study
• Fructose intolerance • Serology while on gluten
• Amyloidosis • Breath test
• Lower gastrointestinal endoscopy and biopsy
Faecal • Systemic-sclerosis-associated sphincter atrophy Endoanal ultrasonography and anorectal
incontinence • Comorbid obstetric injury physiology
• Comorbid diarrhoea
CIPO, chronic intestinal pseudo-obstruction; SeHCAT, selenium homocholic acid taurine; SIBO, small intestinal bowel overgrowth.

received most recognition and study, any region of the gut them for early intervention; screening can be accomplished
can be involved. What is clear is that quality of life is reduced by simple anthropometric measurements (such as BMI,
in patients with systemic sclerosis who develop circumferences of mid upper-arm and waist, triceps skin-
gastrointestinal complications7,132. fold thickness) but also by serial observation of the patient
TABLE 1 summarizes the diagnostic considerations and the simple MUST tool. The key to successful
according to symptom presentation when managing management of this wide array of physically and socially
patients with systemic sclerosis. Owing to the high disabling symptoms is early identification and symptom
prevalence of severe reflux symptoms in patients with control, because at the current time no therapy can reverse
systemic sclerosis, pragmatic, evidence-based patient the pathophysiology of systemic sclerosis involvement in the
management begins with the use of PPIs to control reflux digestive tract. Given the wide range of manifestations of
symptoms and potentially reverse oesophageal and systemic sclerosis, multidisciplinary teams (MDT) have a
pulmonary complications54,55. The second most commonly preeminent role in the management of these patients: key
involved gastrointestinal site in systemic sclerosis is the members of the team should include a gastroenterologist,
anorectum, and patients should be actively screened for rheumatologist, dietitian and radiologist.
symptoms of constipation, diarrhoea and faecal
incontinence. Laxative therapy tailored to individual needs
and combined with toileting and lifestyle advice can Future research directions
successfully treat many patients with constipation and Given the prevalence of gastrointestinal symptoms in
minimize the risk of rectal prolapse. Diarrhoea has a variety systemic sclerosis, a number of avenues for future research
of treatable causes that can be identified with fairly simple exist. Current questionnaires should expand beyond
investigations128,135. Faecal incontinence is a disabling assessment of the frequency of symptoms to also include
symptom of anorectal involvement and might be amenable symptom severity and the effects on patient quality of life.
to neuromodulation therapy. As malnutrition is associated Expansion of these tools requires validation of the new
with increased disease severity and a poorer prognosis, questionnaires in patients with limited and diffuse systemic
active screening should be used to identify patients with this sclerosis. The potential utility of gastrointestinal diagnostics
symptom and to target (faecal calprotectin levels,

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R E V I EWS

selenium homocholic acid taurine (SeHCAT) testing and Conclusions


hydrogen breath testing) to identify occult inflammation, In patients with systemic sclerosis, gastrointestinal involvement
bile acid malabsorption and sugar intolerances needs is the most common cause of morbidity, and the third most
exploration in symptomatic and asymptomatic patients with common cause of mortality, and especially affects those patients
systemic sclerosis. In addition, clinical trials of novel with diffuse rather than limited disease. Oesophageal
gastrointestinal agents such as prokinetic agents (for involvement, in the form of severe reflux and dysphagia, is also
example, prucalopride) or secretagogues (for example, very common and requires treatment to alleviate symptoms and
linaclotide and lubiprostone) are required to ascertain potentially to reduce pulmonary comorbidity. Malnutrition needs
whether these gut-mucosa-targeted agents, which act on to be surveyed for and managed actively. Constipation and faecal
specific mucosal receptors, have particular efficacy in those incontinence might coexist; novel drug and neurostimulation
patient groups. If the results of such trials are positive, these treatments could offer therapeutic potential. When present,
therapeutic agents might prevent the progression of diarrhoea can have a variety of causes that should be examined
gastrointestinal dysfunction to for in order to tailor treatment.
intestinal failure

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