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GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE


Coordenadoria de Serviços de Saúde Coordenadoria de Serviços de Saúde

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE


Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Complexo Hospitalar do Juquery Serviço de Ginecologia e Obstetrícia do Complexo Hospitalar do Juquery
Rua Flávio Augusto de Moraes, 100 - Centro – Caieiras - SP | Rua Flávio Augusto de Moraes, 100 - Centro – Caieiras - SP |
CEP 07700-600 | Fone: (11) 4445-9000 | CNPJ: 46.374500.0052/34 CEP 07700-600 | Fone: (11) 4445-9000 | CNPJ: 46.374500.0052/34
1ª VIA FARMÁCIA 2ª VIA PACIENTE 1ª VIA FARMÁCIA 2ª VIA PACIENTE
PACIENTE: PACIENTE:

RG.: ÓRGÃO EMISSOR: RG.: ÓRGÃO EMISSOR:


ENDEREÇO RESIDENCIAL: ENDEREÇO RESIDENCIAL:

MUNICÍPIO: ESTADO: MUNICÍPIO: ESTADO:


PRESCRIÇÃO: PRESCRIÇÃO:

DATA: / / . DATA: / / .

ASSINATURA DO MÉDICO SOLICITANTE E CARIMBO LEGÍVEL ASSINATURA DO MÉDICO SOLICITANTE E CARIMBO LEGÍVEL
EM CASO DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS DE CONTROLE ESPECIAL, EM CASO DE PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS DE CONTROLE ESPECIAL,
RETENÇÃO DE RECEITA (PSICOTRÓPICOS OU ANTIMICROBIANOS) RETENÇÃO DE RECEITA (PSICOTRÓPICOS OU ANTIMICROBIANOS)
9 UTILIZAR OS CAMPOS NO VERSO. UTILIZAR OS CAMPOS NO VERSO.
IDENTIFICAÇÃO IDENTIFICAÇÃO
DO COMPRADOR DO FORNECEDOR DO COMPRADOR DO FORNECEDOR
NOME: NOME:
RG.: ÓRGÃO EMISSOR: RG.: ÓRGÃO EMISSOR:
ENDEREÇO: ASSINATURA E CARIMBO ENDEREÇO: ASSINATURA E CARIMBO

CIDADE: UF: DO FARMACÊUTICO CIDADE: UF: DO FARMACÊUTICO

TELEFONE ( ) DATA: / / TELEFONE ( ) DATA: / /

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