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Radiologia oral

Fundamento e Interpretação

7ª EDIÇÃO

Stuart C. White, DDS, PhD


Distinguished Professor
Oral and Maxillofacial Radiology
School of Dentistry
University of California, Los Angeles
Los Angeles, California

Michael J. Pharoah, DDS, MSc, FRCD(C)


Professor, Department of Radiology
Faculty of Dentistry
University of Toronto
Toronto, Ontario
Canada
Sumário

Capa

Folha de rosto

Copyright

Revisão Científica e Tradução

Colaboradores

Dedicatória

Prefácio

Agradecimentos

Epígrafe

Parte I: Fundamentos

Capítulo 1: Física
Composição da matéria

Natureza da radiação

Aparelho de raios X

Produção de raios X

Fatores que controlam o feixe de raios X


Interações dos raios X com a matéria

Dosimetria

Capítulo 2: Biologia
Química da radiação

Efeitos determinísticos e estocásticos

Efeitos determinísticos nas células

Efeitos determinísticos em tecidos e órgãos

Radioterapia na cavidade oral

Efeitos determinísticos da irradiação do corpo inteiro

Efeitos estocásticos

Capítulo 3: Segurança e Proteção


Fontes de exposição à radiação

Limites de dosagem, exposições e riscos

Redução da exposição dentária

Parte II: Exame de Imagem

Capítulo 4: Imagem Digital


Analógico versus digital

Receptores de imagem digital

Características do detector digital

Visualização da imagem digital

Armazenamento de imagem

Compatibilidade dos sistemas

Considerações clínicas

Conclusão

Capítulo 5: Imagem por Filme


Filme radiográfico
Telas intensificadoras

Formação da imagem latente

Soluções de processamento

Sala escura e equipamento

Procedimentos de processamento manual

Substâncias químicas de processamento rápido

Substituindo soluções

Processamento automático de filme

Estabelecendo tempos de exposição corretos

Gerenciamento de resíduos radiográficos

Características da imagem

Causas comuns dos erros radiográficos

Montagem das radiografias

Duplicação das radiografias

Capítulo 6: Projeção Geométrica


Nitidez e resolução da imagem

Distorção do tamanho da imagem

Distorção da forma da imagem

Técnicas do paralelismo e da bissetriz

Localização de objetos

Efeito de casca de ovo

Capítulo 7: Projeções Intraorais


Critérios de qualidade

Imagem periapical

Imagem oclusal

Imagens de crianças

Imagem móvel

Considerações especiais

Capítulo 8: Anatomia Intraoral


Dentes

Estruturas de apoio

Maxila

Mandíbula

Materiais restauradores

Capítulo 9: Projeções Extraorais e Anatomia


Critérios de seleção

Técnica

Avaliação da imagem

Conclusões

Capítulo 10: Radiografia Panorâmica


Princípios de formação da radiografia panorâmica

Posicionamento do paciente e alinhamento da cabeça

Receptores de imagem

Técnicas de câmara escura para filmes panorâmicos

Interpretando imagens de radiografias panorâmicas

Capítulo 11: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Aquisição de Volume


Princípios da imagem da tomografia computadorizada de feixe cônico

Componentes da produção de imagens

Considerações clínicas

Artefatos de imagem

Pontos fortes e limitações

Conclusões

Capítulo 12: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume


Estágios na exibição de dados volumétricos

Relatório interpretativo

Aplicações de tarefas específicas

Conclusões
Capítulo 13: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Anatomia
Princípios gerais de avaliação

Dentes e estruturas associadas

Maxila e terço médio da face

Cavidade nasal e seios paranasais

Mandíbula

Articulação temporomandibular

Base do crânio

Vias aéreas

Capítulo 14: Outras Modalidades de Imagens


Tomografia computadorizada

Imagens de ressonância magnética

Medicina nuclear

Ultrassonografia

Tomografia convencional

Capítulo 15: Garantia de Qualidade e Controle de Infecção


Garantia de qualidade radiográfica

Controle de infecção

Capítulo 16: Prescrevendo Imagens Diagnósticas


Papel das radiografias na detecção e monitoramento de doenças

Exames radiológicos

Diretrizes para solicitações de imagens de diagnósticos odontológicos

Uso de diretrizes para solicitações de imagens de diagnósticos odontológicos

Parte III: Interpretação

Capítulo 17: Princípios de Interpretação Radiológica


Imagens adequadas para o diagnóstico

Estratégias de pesquisa visual

Raciocínio para diagnóstico na radiologia oral

Análise de achados anormais

Estratégia analítica ou sistemática

Escrevendo um relatório de imagens diagnósticas

Autoavaliação

Capítulo 18: Cárie Dentária


Mecanismo da doença

Papel da radiografia na detecção das lesões de cárie

Exame com filme intraoral convencional

Exame com receptores digitais intraorais

Detecção de lesões de cárie

Tratamento após a radiação

Métodos alternativos de diagnóstico para detecção de cáries

Considerações para o tratamento

Capítulo 19: Doenças Periodontais


Mecanismo da doença

Avaliação da doença periodontal

Aparência da anatomia normal

Características de imagens de doença periodontal

Condições dentais associadas a doenças periodontais

Avaliação de terapia periodontal

Diagnóstico diferencial

Condições que afetam a doença periodontal

Capítulo 20: Doença Inflamatória


Mecanismo da doença

Características clínicas gerais

Características da imagem em geral


Lesões inflamatórias periapicais

Osteomielite

Mudanças provocadas pela radiação nos maxilares

Osteorradionecrose

Osteonecrose relacionada ao bisfosfonato dos maxilares

Diagnóstico por imagem de infecções do tecido mole

Pericoronite

Capítulo 21: Cistos


Mecanismo da doença

Características clínicas

Características da imagem

Cistos odontogênicos

Cistos não odontogênicos

Cistos originários em tecidos moles

Pseudocistos

Capítulo 22: Tumores Benignos


Mecanismo da doença

Aspectos clínicos

Exame radiológico

Características da imagem

Hiperplasias

Tumores benignos

Tumores odontogênicos

Tumores benignos não odontogênicos

Capítulo 23: Outras Doenças Ósseas


Displasias ósseas

Outras lesões do osso

Capítulo 24: Doenças Malignas


Mecanismo da doença

Aspectos clínicos

Imagem aplicada ao diagnóstico

Características da imagem

Carcinomas

Tumores metastáticos

Sarcomas

Malignidades do sistema hematopoiético

Radiologia odontológica para pacientes com câncer

Capítulo 25: Doenças Sistêmicas


Mecanismo da doença

Características da imagem para diagnóstico

Alterações endócrinas

Doenças ósseas metabólicas

Outras doenças sistêmicas

Capítulo 26: Doenças do Seio Paranasal


Desenvolvimento normal e variações

Patologias associadas aos seios paranasais

Patologias intrínsecas dos seios paranasais

Patologias extrínsecas relacionadas aos seios paranasais

Capítulo 27: Anormalidades da Articulação Temporomandibular


Mecanismo da doença

Aspectos clínicos

Imagem da anatomia da articulação temporomandibular

Aplicação do diagnóstico por imagem

Modalidades de imagem da articulação temporomandibular

Anomalias da articulação temporomandibular

Capítulo 28: Ossificações e Calcificações de Tecido Mole


Mecanismos da doença

Calcificações heterotópicas

Ossificações heterotópicas

Capítulo 29: Doenças da Glândula Salivar


Doenças da glândula salivar

Imagem diagnóstica aplicada

Estratégias para imagem diagnóstica

Interpretação da imagem dos distúrbios das glândulas salivares

Capítulo 30: Trauma


Radiologia aplicada

Lesões traumáticas dos dentes

Fraturas dos dentes

Lesões traumáticas dos ossos faciais

Monitorando a cicatrização das fraturas

Capítulo 31: Anomalias Dentárias


Alterações de desenvolvimento

Alterações adquiridas

Capítulo 32: Anomalias Craniofaciais


Fendas labial e palatina

Síndrome de crouzon

Microssomia hemifacial

Síndrome de treacher collins

Displasia cleidocraniana

Hiperplasia hemifacial

Displasia segmentar odontomaxilar

Depressão lingual da glândula salivar

Medula óssea osteoporótica focal


Parte IV: Outras Aplicações

Capítulo 33: Implantes


Imagem diagnóstica

Técnicas de imagem

Planejamento pré-operatório

Avaliações intraoperatória e pós-operatória

Capítulo 34: Segmento Forense


Escopo da odontologia forense

Demanda por identificação de restos humanos

Métodos de identificação de corpo

Utilidade da radiologia dental para a identificação de corpos

Identificação de um único corpo

Técnicas radiológicas em identificação de corpos

Relatório de identificação dental forense

Aplicações da radiologia em desastres em massa

Aplicação da radiologia a restos não identificados de longo prazo

Índice
Copyright
© 2015 Elsevier Editora Ltda.
Tradução autorizada do idioma inglês da edição publicada por Mosby – um selo editorial
Elsevier Inc.
Todos os direitos reservados e protegidos pela Lei 9.610, de 19/02/1998.
Nenhuma parte deste livro, sem autorização prévia por escrito da editora, poderá ser
reproduzida ou transmitida sejam quais forem os meios empregados: eletrônicos,
mecânicos, fotográficos, gravação ou quaisquer outros.
ISBN: 978-85-352-7841-5
ISBN (versão eletrônica): 978-85-352-8176-7

Copyright © 2014, 209, 2004, 2000, 1994, 1987, 1982, by Mosby, an imprint of Elsevier Inc.
This edition of Oral radiology Principles and Interpretation, Seventh Edition by Stuart C.
White and Michael J. Pharoah is published by arrangement with Elsevier Inc.
ISBN: 978-0-323-09633-1

Capa
Studio Creamcrackers

Editoração Eletrônica
Thomson Digital

Elsevier Editora Ltda.

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Nota
Como as novas pesquisas e a experiência ampliam o nosso conhecimento, pode haver
necessidade de alteração dos métodos de pesquisa, das práticas profissionais ou do
tratamento médico. Tanto médicos quanto pesquisadores devem sempre basear-se em
sua própria experiência e conhecimento para avaliar e empregar quaisquer
informações, métodos, substâncias ou experimentos descritos neste texto. Ao utilizar
qualquer informação ou método, devem ser criteriosos com relação a sua própria
segurança ou a segurança de outras pessoas, incluindo aquelas sobre as quais tenham
responsabilidade profissional.

Com relação a qualquer fármaco ou produto farmacêutico especificado, aconselha-se o


leitor a cercar-se da mais atual informação fornecida (i) a respeito dos procedimentos
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certificar-se sobre a dose recomendada ou a fórmula, o método e a duração da
administração e as contraindicações. É responsabilidade do médico, com base em sua
experiência pessoal e no conhecimento de seus pacientes, determinar as posologias e o
melhor tratamento para cada paciente individualmente, e adotar todas as precauções
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métodos, produtos, instruções ou ideias contidos no material aqui publicado.

O Editor

CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ


W585r
7. ed.
White, Stuart C.
Radiologia oral : fundamentos e interpretação / Stuart C. White, Michael J. Pharoah. - 7.
ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2015. 696 p. : il. ; 27 cm.
Tradução de: Oral radiology : principles and interpretation, 7th ed
Inclui bibliografia e índice
ISBN 978-85-352-7841-5
11. Dentes - Radiografia. 2. Arcada ósseo-dentária - Radiografia. 3. Boca - Radiografia. 4.
Radiografia médica. I. Pharoah, Michael J. II. Título.
14-15073 CDD: 617.607572
CDU: 616.314-073.5
Revisão Científica e Tradução

Revisão científica
Prof. Associado 2 Plauto Christopher Aranha Watanabe
Faculdade de Odontologia de Ribeirao Preto da Universidade de São Paulo (USP)
Coordenador Especialização em Radiologia e Imaginologia Odontológica da Faculdade
de Odontologia de Ribeirão Preto (FORP) da USP
Chefe da Seção de Radiologia e Radioproteção da FORP/USP
Dra. Emiko Saito Arita
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Livre-Docente e Prof. Associado 2
Professora do Curso de Pós-graduação em Mestrado e Doutorado da FOUSP
Pesquisadora e Professora Visitante do Okayama University Graduate School of
Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences

Tradução
Foco Traduções Ltda
Colaboradores
Mariam Baghdady, BDS, MSc, PhD, FRCD(C), Dip ABOMR, University of Toronto
Faculty of Dentistry
Toronto, Ontario
Canada

Byron W. Benson, DDS, MS, Professor and Vice Chair


Department of Diagnostic Sciences
Texas A&M University
Baylor College of Dentistry
Dallas, Texas

Sharon L. Brooks, DDS, MS, Professor Emerita


Periodontics and Oral Medicine
University of Michigan
School of Dentistry
Ann Arbor, Michigan

Laurie C. Carter, DDS, PhD, Professor and Director


Oral and Maxillofacial Radiology
Director of Advanced Dental Education
Virginia Commonwealth University
School of Dentistry
Richmond, Virginia

Allan G. Farman, BDS, PhD (Odont), DSc (Odont), Professor, Radiology and Imaging Science
Surgical and Hospital Dentistry
Clinical Professor, Department of Diagnostic Radiology School of Medicine
Adjunct Professor, Department of Anatomical Sciences and Neurobiology
University of Louisville
Louisville, Kentucky

Fatima Jadu, BDS, MSc, PhD, FRCD(C), Dipl ABOMR, Assistant Professor
Oral and Maxillofacial Radiology
King Abdulaziz University
Faculty of Dentistry
Jeddah, Saudi Arabia

Mel L. Kantor, DDS, MPH, PhD, Professor and Chief


Oral Diagnosis, Oral Medicine & Oral Radiology
Department of Oral Health Practice
University of Kentucky
College of Dentistry
Lexington, Kentucky

Ernest W.N. Lam, DMD, PhD, FRCD(C), Dr. Lloyd & Mrs. Kay Chapman Chair in Clinical Sciences
Professor and Head of Oral and Maxillofacial Radiology
University of Toronto
Toronto, Ontario
Canada

Linda Lee, DDS, MSc, Dipl ABOP, FRCD(C), Oral Medicine and Pathology
Princess Margaret Hospital
University Health Network
Associate Professor
University of Toronto
Toronto, Ontario
Canada

John B. Ludlow, DDS, MS, FDS, RCSEd, Professor


Oral and Maxillofacial Radiology
University of North Carolina at Chapel Hill
School of Dentistry
Chapel Hill, North Carolina

Alan G. Lurie, DDS, PhD, Professor and Chair


Oral and Maxillofacial Radiology
University of Connecticut
School of Dental Medicine
Farmington, Connecticut

Sanjay M. Mallya, BDS, MDS, PhD, Assistant Professor


Oral and Maxillofacial Radiology
UCLA School of Dentistry
Los Angeles, California

André Mol, DDS, MS, PhD, Clinical Associate Professor


Department of Diagnostic Sciences
University of North Carolina at Chapel Hill
School of Dentistry
Chapel Hill, North Carolina

Carol Anne Murdoch-Kinch, DDS, PhD, Clinical Professor


Associate Dean for Academic Affairs
University of Michigan School of Dentistry
Ann Arbor, Michigan

Susanne Perschbacher, DDS, MSc, FRCD(C), Dipl ABOMR, Assistant Professor


Oral and Maxillofacial Radiology
University of Toronto
Toronto, Ontario
Canada

Axel Ruprecht, DDS, MScD, FRCD(C), Gilbert E. Lilly Professor of Diagnostic Sciences
Professor and Director of Oral and Maxillofacial Radiology
Professor of Radiology
Professor of Anatomy and Cell Biology
The University of Iowa
Iowa City, Iowa

William C. Scarfe, BDS, MS, FRACDS, Professor


Radiology and Imaging Sciences
University of Louisville
School of Dentistry
Louisville, Kentucky

Vivek Shetty, DDS, Dr Med Dent, Professor


Oral and Maxillofacial Surgery
UCLA School of Dentistry
Los Angeles, California

Sotirios Tetradis, DDS, PhD, Professor and Chair


Oral and Maxillofacial Radiology
UCLA School of Dentistry
Los Angeles, California

Ann Wenzel, PhD, Dr Odont, Professor and Head


Department of Oral Radiology
School of Dentistry
University of Aarhus
Aarhus, Denmark

Robert E. Wood, DDS, PhD, FRCD(C), DABFO, Head, Department of Dental Oncology
Princess Margaret Hospital
Associate Professor
University of Toronto
Toronto, Ontario
Canada
Dedicatória

PARA NOSSAS FAMÍLIAS

Liza

Heather, Kelly, Randy, Ingrid, Xander e Zeke

Linda

Jayson, Edward e Lian


Prefácio
A radiologia oral é uma área de estudo promissora. A descoberta dos raios X por Wilhelm
Röntgen, em dezembro de 1895, mudou para sempre a prática da medicina e da
odontologia. Durante o ano seguinte, as primeiras radiografias dentárias foram feitas
pelo Dr. Otto Walkhoff, na Alemanha, pelo Dr. C. Edmund Kells, em Nova Orleans, nos
EUA, e pelo Dr. W. H. Rollins, em Boston, também nos EUA. O Dr. Rollins foi, ainda,
pioneiro no campo da segurança radiológica, e seguimos seus princípios básicos até os
dias atuais. Dedicamos esta edição ao Dr. Harry M. Worth, que devotou uma vida de
estudos às apresentações radiográficas das doenças do complexo maxilomandibular. Seu
livro, lançado 51 anos atrás, em 1963, consolidou a interpretação radiográfica. Ele foi uma
inspiração para nós.
Atualmente, os dentistas têm acesso imediato a uma variedade excelente de
modalidades de imagem que dão assistência ao tratamento dos pacientes. Para melhor
aproveitar a radiografia na prática da odontologia, é importante compreender os
princípios básicos do uso de imagens. Com esse fim, este livro inclui capítulos
descrevendo os meios de produção de raios X, os mecanismos pelos quais a radiação
interage com os sistemas vivos e a operação segura dos equipamentos. Outros capítulos
têm como foco o modo como se devem fazer as imagens intraorais e os princípios de
imagens da radiografia panorâmica e da tomografia computadorizada de feixe cônico
(TCFC), os scanners de tomografia computadorizada médica (TC) com multidetectores e
os scanners de ressonância magnética (RM). Descrevemos como as imagens são
capturadas em filme e, cada vez mais frequentemente, por sensores digitais.
Obviamente, o objetivo principal da radiologia oral é produzir imagens que possam ser
interpretadas para detecção de doenças ou outras anormalidades. A segunda metade
deste livro é dedicada à descrição sistemática da manifestação radiográfica de doenças e
outras condições na cavidade oral e nas estruturas associadas, incluindo os seios
paranasais e articulações temporomandibulares. Enfatiza-se o papel da compreensão dos
mecanismos subjacentes de diversos processos de doenças para aprimorar a
interpretação de anormalidades que apareçam em várias modalidades de imagem. Para
ser um bom diagnosticador, é importante ser curioso, observador, sistemático e
minucioso. Essas características não se aplicam apenas à capacidade de interpretação de
imagens, mas também de compreensão do histórico do paciente, condução do exame
físico e combinação das informações para chegar a um diagnóstico diferenciado e
apropriado. O sucesso do tratamento depende do diagnóstico preciso.
Em geral, os dentistas interpretam a maior parte das imagens que prescrevem e
produzem. Essa responsabilidade encarrega-os de estar bem preparados para fazer
excelentes imagens, bem como excelentes interpretações. A interpretação de imagens
pode ser especialmente desafiadora para dentistas que raramente veem anormalidades
como cistos, doenças inflamatórias, tumores e outras formas de enfermidades. É também
desafiadora a apresentação em um novo formato, como uma sequência em fatias de uma
imagem de volume ou representações tridimensionais, por exemplo, nas modalidades
avançadas de imagem de TC de feixe cônico ou outros tipos de scanners. Essa situação
pode ser facilmente solucionada por um grupo treinado e experiente de profissionais de
radiologia oral e maxilofacial. Tais profissionais dão assistência a dentistas gerais e outras
especialidades médicas e odontológicas ajudando a interpretar as imagens em casos
incomuns ou sugerindo imagens avançadas apropriadas para investigar mais
profundamente uma condição desconhecida. Dentistas gerais e pacientes são
beneficiados por poderem contar com o trabalho desses profissionais sempre que se
deparam com uma imagem a qual não se sentem seguros para interpretar.
Cada nova edição deste livro apresenta a oportunidade de descrever progressos
recentes na área de imagem diagnóstica. Todos os capítulos foram revisados à luz dos
novos conhecimentos, tecnologias e técnicas. Nesta edição foram adicionados dois novos
capítulos a respeito da aquisição e do processamento de imagem envolvidos na
tecnologia de TC de feixe cônico. Este é o objetivo contínuo de nosso livro: apresentar a
ciência subjacente ao diagnóstico de imagem, incluindo os princípios fundamentais da
produção e interpretação de imagens para o estudante de odontologia.
Esperamos que o estudo da radiologia oral seja tão estimulante para o leitor quanto o é
para nós.
Stuart C. White
Michael J. Pharoah
Agradecimentos
Nós agradecemos muito a todos os autores por transmitirem suas técnicas ao leitor. O
rico acervo de conhecimento e experiência que possuem contribuíram substancialmente
para esta edição. Somos gratos a todos por compartilharem suas técnicas e habilidades.
Esta edição dá as boas-vindas a três novos autores: Dra. Mariam Baghdady e Dra.
Fatima Jadu, ambas da Universidade de Toronto, e Dr. Sanjay Mallya, da UCLA. A Dra.
Baghdady expandiu o capítulo sobre os princípios da interpretação, trazendo mais ênfase
à ciência por trás do raciocínio diagnóstico e interpretação de imagem. A Dra. Jadu
reescreveu o capítulo sobre doenças sistêmicas, com ênfase nos mecanismos da doença
de base. O Dr. Mallya reescreveu o capítulo sobre exame de imagem panorâmico,
expandindo a compreensão sobre os princípios básicos de formação de imagem, bem
como características inovadoras disponíveis em novas máquinas panorâmicas. Os Drs.
William Scarfe e Allan Farman desdobraram o conteúdo acerca do exame de imagem de
TC de feixe cônico de um para dois capítulos, o primeiro sobre aquisição de imagem e o
segundo sobre preparação de imagem para interpretação. Um novo capítulo de autoria
dos Drs. Mallya e Sotirios Tetradis descreve a anatomia radiográfica vista nas imagens de
TC de feixe cônico sagitais, coronais e axiais. Finalmente, o Dr. Robert Wood preparou um
novo capítulo sobre a ciência forense na odontologia, focando-se no papel da radiografia
dentária na identificação de restos mortais humanos. E somos muito gratos aos autores
que continuam a contribuir com suas habilidades na atualização de seus capítulos para
esta edição. Por último, gostaríamos de lembrar as colaborações extraordinárias de dois
senhores já falecidos, os Drs. A. Peter Fortier e S. Julian Gibbs. Cada um deles escreveu
capítulos detalhados nas primeiras edições deste livro e cooperaram com o avanço de
nosso campo.
Nós somos particularmente gratos aos nossos colegas e estudantes que utilizaram seus
olhos e mentes afiados para revelar erros e sugerir maneiras para melhorarmos cada
edição. Entre esses indivíduos estão os Drs. Mansur Ahmad, Mohamed Khaled Alashiry,
Ali Bagherpour, Silvina Friedlander-Barenboim, Mohammed Hussain, Marc Levitan,
Gang Li, Brian Lozano, Peter Mah, Matheus Oliveira, Colin Price, Elham Radan, Greg
Smith, Susan White, Lisa Yi, Eugene Yu e Ed Zinman. Oriundos do mundo da indústria,
agradecemos também a ajuda dos Drs. Kim Brown e Adam Chen, Herb Clay, Betsy
Guffey, Gary Piper, Jacqueline Sacrey, Christopher Warren e Douglas Yoon. Pedimos
desculpas por quaisquer nomes acidentalmente esquecidos nessa lista.
Finalmente, também somos gratos à equipe da Elsevier pelo generoso apoio, energia e
criatividade na apresentação do conteúdo deste livro. Agradecemos em particular a Brian
Loehr por sua persistência de maneira calma em manter-nos sempre seguindo em frente,
bem como a Ellen Thomas e Jan Waters por suas revisões e melhoramentos minuciosos
ao texto. Também agradecemos à Sra. Jeanne Robertson pelas diversas novas ilustrações
de muita habilidade, bem como a Joe Robertson pelas contribuições perspicazes às
questões de revisão do banco de testes.
Stuart C. White
Michael J. Pharoah
Epígrafe
“Man erblickt nur, was man schon weiss und versteht.”
Johann Wolfgang von Goethe
Gespräche mit F.V. Müller
24.4.1819
Reconhece-se apenas o que já se sabe e entende.
PAR T E I
Fundamentos
ESB OÇ O

Capítulo 1: Física
Capítulo 2: Biologia
Capítulo 3: Segurança e Proteção
C AP Í T U L O 1

Física

RESUMO
Composição da matéria
Estrutura atômica
Núcleo
Elétrons Orbitais
Ionização
Natureza da radiação
Radiação corpuscular
Radiação eletromagnética
Aparelho de raios X
Tubo de raios X
Cátodo
Ânodo
Fonte de energia
Corrente do Tubo
Voltagem do Tubo
Cronômetro
Potência do tubo e ciclo de trabalho
Produção de raios X
Radiação bremsstrahlung (radiação de frenagem)
Radiação característica
Fatores que controlam o feixe de raios X
Tempo de exposição (S)
Corrente do tubo (mA)
Pico de voltagem do tubo (kVp)
Filtração
Colimação
Lei do quadrado inverso
Interações dos raios X com a matéria
Espalhamento coerente
Absorção fotoelétrica
Espalhamento de compton
Atenuação do feixe
Dosimetria
Exposição
Kerma no ar
Dose absorvida
Dose equivalente (radiação ponderada)
Dose efetiva
Radioatividade

Um átomo diz para um amigo, “Eu acho que perdi um elétron”. O amigo responde, “Tem
certeza?” “Sim”, diz o primeiro átomo, “Estou positivo”.

Os dentistas fazem imagens radiográficas quando procuram por informações


adicionais além daquelas disponíveis a partir de um exame clínico ou do histórico dos
pacientes. Eles combinam as informações obtidas nessas imagens com seus achados do
exame clínico e o histórico para elaborar um diagnóstico. Quando um diagnóstico é
definido, o tratamento pode ser efetuado. Este capítulo considera os passos iniciais na
tomada de imagens radiográficas, incluindo a operação do equipamento de raios X e as
interações da radiação com a matéria.

Composição da matéria
Matéria é qualquer coisa que tenha massa e ocupe lugar no espaço. Toda a matéria visível
no universo (toda a matéria estável) é feita de quarks “up”, “down”, e elétrons. Estas
partículas são fundamentais, pois não têm estrutura interna e não podem ser divididas.
Quarks up e down combinam-se para formar nêutrons e prótons em núcleos atômicos. Os
elétrons estão localizados em orbitais fora dos núcleos. Historicamente, o átomo tem
sido visto como um sistema solar em miniatura com um núcleo no centro e elétrons
rotativos. A visão clássica do átomo tem sido substituída pelo Modelo Padrão, que
descreve as partículas subatômicas (Tabela 1-1), e pelo Modelo Quântico Mecânico, que
descreve a disposição dos elétrons em um átomo. Além das partículas de matéria, o
Modelo Padrão também descreve as partículas portadoras de força — partículas que
medeiam as interações entre as partículas de matéria (Tabela 1-2).
Tabela 1-1
Partículas Fundamentais

FAMÍLIAS DE PARTÍCULAS

Carga I II III

Quarks Acima u Charmoso c Superior t

Abaixo d Estranho s Inferior b

Léptons –1 Elétron e Múon µ Tau τ

0 Neutrino do νe Neutrino do múon νµ Neutrino do ντ


elétron tau

Partículas estáveis

Tabela 1-2
Partículas Carregadoras de Força

Partícula Símbolo Ação

Fóton γ Repor os feixes de raios X e mediar as interações eletromagnéticas

Glúon g Mediar a força nuclear intensa que une os quarks em prótons e nêutrons e une os núcleos

Bóson W W Mediar interações fracas; associado ao decaimento beta

Bóson Z Z Mediar interações fracas; associado à dispersão de neutrino

Estrutura atômica
Núcleo
Em todos os átomos, exceto no de hidrogênio, o núcleo consiste em prótons carregados
e nêutrons neutros. Um núcleo de hidrogênio contém um único próton. Prótons e
nêutrons são feitos de quarks (Fig. 1-1). Os prótons consistem em dois quarks up e um
down e, dessa maneira, têm uma carga de +1. Os nêutrons são feitos de um quark up e um
down e, portanto, são neutros. Apesar de os prótons positivamente carregados repelirem-
se, o núcleo é mantido junto pela intensa força nuclear, a rápida troca de glúons. Esta
força nuclear domina o efeito eletromagnético repulsivo nas distâncias extremamente
curtas dentro de um núcleo atômico.
FIGURA 1-1 Visão esquemática de um átomo de hidrogênio mostrando o núcleo com um próton,
composto de dois quarks para cima (U) e um quark para baixo (D), e dois elétrons ao redor (e−)
dentro de uma orbital 1s esférica. Comparados a uma escala de uma orbital 1s, o núcleo e os
elétrons são bem menores do que aparecem.

O número de prótons no núcleo determina a identidade de um elemento. Este é seu


número atômico (Z), a carga nuclear. Uma alteração no número de prótons de um átomo
altera-o para outro elemento. Cada um dos mais de 100 elementos tem número atômico
único, um número correspondente de elétrons orbitais no estado básico, e propriedades
físicas e químicas únicas. O número total de prótons e nêutrons no núcleo de um átomo é
sua massa atômica (A). Uma alteração no número de nêutrons de um átomo altera a
estabilidade do elemento. Praticamente toda a massa do átomo consiste em prótons e
nêutrons do núcleo.

Elétrons Orbitais
Os elétrons apresentam tanto as propriedades de partículas semelhantes (p. ex., eles têm
massa) quanto as propriedades ondulatórias (p. ex., eles geram padrões de interferência).
Os elétrons existem dentro de volumes tridimensionais chamados orbitais. Os orbitais
representam os locais de probabilidade do elétron no espaço em qualquer instante no
tempo — as regiões onde é mais provável a existência de um elétron. As letras s, p, d, f, g
e h são usadas para descrever as formas orbitais (Fig. 1-2). Essas letras substituem as
designações K, L, M, N, O e P usadas anteriormente. Apenas dois elétrons podem ocupar
um orbital. O orbital tipo s é esférico. Os orbitais tipo s são os primeiros a serem
preenchidos em cada elemento. Depois estão os orbitais tipo p, que são bilobados e
centrados no núcleo. Em seguida estão os orbitais tipo d, que consistem em quatro lobos
dispostos ao redor do núcleo — são bilobados com um anel. Em um átomo com muitos
elétrons, as nuvens de elétrons de um orbital são sobrepostas às nuvens de elétrons de
outros orbitais. Nenhum átomo conhecido tem mais de sete orbitais. Os elétrons ocupam
o orbital com a energia mais baixa — aqueles ainda não ocupados pelos outros elétrons.
Uma alteração no número de elétrons de um átomo altera a carga de um átomo.
FIGURA 1-2 Elétrons orbitais são nuvens de densidade variável, gráficos de probabilidade de
localização do elétron. O elétron orbital tipo s é esférico e centralizado ao redor do núcleo. Os
elétrons orbitais tipo p são bilobados e centralizados ao redor do núcleo. Quatro dos cinco elétrons
orbitais tipo d são formados por quatro lobos, centralizados no núcleo. O quinto orbital tipo d é
bilobado, com um anel circundando (não mostrado).

Ionização
Quando o número de elétrons em um átomo for igual ao número de prótons em seu
núcleo, o átomo é eletricamente neutro. Se um átomo neutro perder um elétron, ele se
torna um íon positivo e o elétron livre, um íon negativo. Este processo de formar um par
iônico é denominado ionização. Ionizar um átomo exige energia suficiente para superar a
energia de ligação de elétrons, a força eletrostática que une os elétrons ao núcleo. A
energia de ligação de um elétron está relacionada ao número atômico do átomo e ao tipo
de orbital. Elementos com um grande número atômico (Z alto) têm mais prótons em seu
núcleo, e assim ligam os elétrons em qualquer orbital mais firmemente do que elementos
com Z menor. Dentro de um determinado átomo, os elétrons nas orbitais internas são
mais firmemente ligados do que os orbitais externos mais distantes. Elétrons firmemente
ligados requerem a energia de raios X ou partículas de alta energia para removê-los,
enquanto elétrons externos frouxamente ligados podem ser removidos por radiação
ultravioleta. Contudo, tipos de radiação não ionizáveis, tais como luz visível,
infravermelho, radiação de micro-ondas e ondas de rádio, não têm energia suficiente
para remover os elétrons ligados de seus orbitais.

Natureza da radiação
Radiação é a transmissão de energia através do espaço e da matéria. Pode ocorrer em
duas formas: (1) particulada (Tabela 1-3) e (2) eletromagnética. A radioatividade natural e
a radioterapia podem envolver ambas as radiações, particulada e eletromagnética.
Radiologia oral e maxilofacial envolve apenas radiação eletromagnética.
Tabela 1-3
Radiação Corpuscular

Partícula Símbolo Carga Elementar* Massa em Repouso (u)

Alfa α +2 4,00154

Beta + (pósitron) β+ +1 0,000549

Beta − (elétron) β− −1 0,000549

Elétron e− −1 0,000549

Nêutron n0 0 1,008665

Próton p +1 1,007276

u, unidades de massa atômica, onde 1 a massa de um átomo de carbono neutro-12.


*
Carga elementar de 1 é igual à carga de um próton ou o oposto de um elétron.

Radiação corpuscular
Pequenos átomos têm aproximadamente o mesmo número de prótons e nêutrons,
enquanto átomos grandes tendem a ter mais nêutrons do que prótons. Átomos maiores
são instáveis por causa da distribuição desigual de prótons e nêutrons e podem se
quebrar, liberando partículas α (alfa) ou β (beta) ou raios γ (gama). Esse processo é
chamado radioatividade. Quando um átomo radioativo libera uma partícula α ou β, o
átomo se transforma em outro elemento. Partículas α são núcleos de hélio, constituídos
por dois prótons e dois nêutrons. Eles são o resultado do decaimento radioativo de
muitos elementos de grande número atômico. Devido à sua carga positiva dupla e à
massa pesada, as partículas α ionizam densamente a matéria por onde passam. Elas
perdem rapidamente sua energia e penetram em apenas alguns mícrons do tecido
corporal. (Uma folha de papel comum as absorve.) Depois de parar, as partículas α
adquirem dois elétrons e tornam-se átomos de hélio neutros.
Um átomo instável com excesso de nêutrons pode se decompor pela conversão de um
nêutron em próton, uma partícula β− e um neutrino. As partículas β− são idênticas aos
elétrons. As partículas β− de alta velocidade não são densamente ionizáveis; elas são
capazes de penetrar na matéria a uma maior profundidade do que as partículas α,
podendo chegar a um máximo de 1,5 cm no tecido. Esta penetração mais profunda ocorre
porque as partículas β− são menores e mais leves e carregam uma única carga negativa;
elas têm uma probabilidade de interação com a matéria muito menor do que as
partículas α. As partículas β− de iodo radioativo-131 são usadas para o tratamento de
alguns cânceres da tireoide. Um átomo instável com excesso de prótons pode decair pela
conversão de um próton em nêutron, uma partícula β+ (pósitron) e um neutrino.
Pósitrons são destruídos rapidamente com elétrons para formar dois raios γ. Essa reação
é a base para a tomografia por emissão de pósitrons (Cap. 14).
A capacidade da radiação corpuscular em ionizar átomos depende de sua massa,
velocidade e carga. A taxa de perda de energia de uma partícula à medida que ela se
move pela matéria (tecido) é chamada de transferência linear de energia (LET, do inglês
linear energy transfer). Uma partícula perde energia cinética toda vez que ioniza a matéria
adjacente. Quanto maior o tamanho físico da partícula, mais elevada é a carga, e quanto
menor a sua velocidade, maior a sua LET. Por exemplo, partículas α com a sua massa
elevada em comparação com um elétron, alta carga e baixa velocidade, são densamente
ionizadas, perdem rapidamente sua energia cinética e têm uma alta LET. Partículas β− são
bem menos densamente ionizadas devido à sua baixa carga; elas têm uma LET mais
baixa. Radiações de alta LET concentram sua ionização em um curto caminho, enquanto
as radiações de baixa LET produzem pares de íons muito mais esparsamente ao longo de
um caminho mais longo.
Outro tipo de radioatividade é o decaimento de γ. Os raios γ são fótons, uma forma de
radiação eletromagnética (veja a próxima seção). Eles resultam como parte de uma cadeia
de decaimento onde o núcleo se converte de um estado estimulado para um estado
básico de menor nível; isto geralmente acontece após um núcleo emitir uma partícula α
ou β, ou após fissão ou fusão nuclear.

Radiação eletromagnética
Radiação eletromagnética é o movimento da energia através do espaço como uma
combinação de campos elétricos e magnéticos. É gerada quando a velocidade de uma
partícula eletricamente carregada é alterada. Raios γ, raios X, raios ultravioleta, luz
visível, radiação infravermelha (aquecimento), micro-ondas e ondas de rádio são
exemplos de radiação eletromagnética (Fig. 1-3). Raios γ originam-se nos núcleos dos
átomos radioativos. Eles geralmente possuem energia maior do que os raios X. Em
contraste, os raios X são produzidos fora do núcleo e resultam da interação de elétrons
com grandes núcleos atômicos nos aparelhos de raios X. Os tipos de radiação de maior
energia dentro do espectro eletromagnético — raios ultravioleta, raios X e raios γ — são
capazes de ionizar a matéria. Algumas propriedades da radiação eletromagnética são
mais bem explicadas pela teoria quântica, enquanto outras são mais bem descritas por
meio da teoria ondulatória.
FIGURA 1-3 Espectro eletromagnético que mostra a relação entre o comprimento de onda do
fóton e a energia, e as propriedades físicas das várias porções do espectro. Fótons com
comprimentos de ondas menores têm maior energia. Fótons usados em radiografia dental (azul)
têm energias de 10 a 120 keV. Imagens de ressonância magnética (IRM) usam ondas de rádio
(laranja).

A teoria quântica considera a radiação eletromagnética como sendo pequenos feixes de


energia chamados fótons. Cada fóton viaja à velocidade de luz e contém uma quantidade
específica de energia. A unidade do fóton de energia é o elétron-volt (eV), a quantidade
de energia adquirida por um elétron acelerando através de uma diferença de potencial de
um volt. A relação entre comprimento de onda e energia do fóton é como se segue:

onde E é energia em quiloelétrons-volts (keV), h é a constante de Planck (6,626 × 10−34


joule-segundos ou 4,13 × 10−15 eV-segundos), c é a velocidade da luz, e λ é o comprimento
de onda em nanômetros. Esta expressão pode ser simplificada por:

A teoria quântica teve êxito correlacionando dados experimentais na interação de


radiação com átomos, no efeito fotoelétrico e na produção de raios X. A teoria
ondulatória da radiação eletromagnética sustenta que a radiação é propagada na forma
de ondas, semelhante às ondas que resultam de um distúrbio na água. Tais ondas
consistem em campos elétricos e magnéticos orientados em planos que formam ângulos
retos entre si, oscilando perpendicularmente na direção do movimento (Fig. 1-4). Todas
as ondas eletromagnéticas viajam na velocidade da luz (c = 3,0 × 108 m/s) no vácuo. Ondas
de todos os tipos exibem as propriedades de comprimento de onda (λ) e frequência (ν) e
são relacionadas como se segue:
FIGURA 1-4 Campos elétrico e magnético associados à radiação eletromagnética.

onde λ está em metros e ν está em ciclos por segundo (hertz). A teoria


ondulatória é mais utilizada quando se estuda radiação em grandes
quantidades, quando estão sendo examinados milhões de quanta, como em
procedimentos experimentais com refração, reflexão, difração, interferência e
polarização.
Fótons de alta energia, como raios X e γ, são tipicamente caracterizados por sua
energia (elétrons-volts), fótons de média energia (p. ex., luz visível e ondas ultravioletas)
são tipicamente caracterizados por seu comprimento de onda (nanômetros) e fótons de
baixa energia (p. ex., ondas de rádio AM e FM) são tipicamente caracterizados por sua
frequência (KHz e MHz).

Aparelho de raios X
Aparelhos de raios X produzem raios X que passam através dos tecidos do paciente e
atingem um receptor digital ou filme para realizar a imagem radiográfica. Os principais
componentes de um aparelho de raios X são o tubo de raios X e sua fonte de energia. O
tubo de raios X é posicionado dentro do cabeçote, juntamente com alguns componentes
da fonte de energia (Fig. 1-5). Um material de isolamento elétrico, geralmente óleo, cerca
o tubo e os transformadores. Geralmente, o tubo é colocado dentro do cabeçote para
melhorar a qualidade da imagem radiográfica (Cap. 6). O cabeçote normalmente é
sustentado por um braço que em geral está fixado em uma parede. Um painel de controle
permite ao operador ajustar o tempo de duração da exposição e também a energia e a
taxa de exposição do feixe de raios X.
FIGURA 1-5 Cabeçote do tubo mostrando um tubo de raios X em corte, componentes da fonte de
energia e óleo que conduz o calor para fora do tubo de raios X. Caminho de feixe de raios X útil
(azul) do ânodo, através da parede de vidro do tubo de raios X, óleo e, finalmente, um filtro de
alumínio. O tamanho do feixe é restringido pela estrutura metálica do tubo e pelo colimador. Fótons
de baixa energia são preferencialmente removidos pelo filtro.

Tubo de raios X
Um tubo de raios X é composto por um cátodo e um ânodo situados dentro de um
invólucro ou envelope de vidro evacuado (Fig. 1-6). Os elétrons fluem do filamento
dentro do cátodo para o alvo dentro do ânodo, onde a energia de alguns dos elétrons é
convertida em raios X. Para que o tubo de raios X funcione, uma fonte de energia é
necessária para:

FIGURA 1-6 Tubo de raios X, com os principais componentes etiquetados. O caminho do feite de
elétron é mostrado em amarelo. Raios X produzidos no alvo viajam em todas as direções. O
feixe de raios X útil é mostrado em azul.

• Aquecer o filamento do cátodo e assim gerar elétrons.


• Estabelecer um potencial de alta voltagem entre o ânodo e o cátodo para acelerar os
elétrons em direção ao ânodo.
Cátodo
O cátodo (Fig. 1-7, B; ver também Fig. 1-6) do tubo de raios X consiste em um filamento e
uma taça focalizadora. O filamento é a fonte de elétrons dentro do tubo de raios X. É um
espiral de fio de tungstênio com aproximadamente 2 mm de diâmetro e 1 cm ou menos
de comprimento. Os filamentos normalmente contêm cerca de 1% de tório, o que
aumenta bastante a liberação dos elétrons do fio aquecido. O filamento é montado entre
dois fios de suporte rígidos que transportam corrente elétricas. Esses dois fios de suporte
passam pelo envelope de vidro e conectam-se às fontes elétricas de alta e baixa voltagens.
O filamento é aquecido até a incandescência pelo fluxo de corrente da fonte de baixa
voltagem e emite elétrons a uma taxa proporcional à temperatura do filamento.

FIGURA 1-7 A, Tubo de raios X dental estacionário com cátodo à esquerda e um ânodo de cobre à
direita. B, Taça focalizadora contendo um filamento (seta) no cátodo. C, Ânodo de cobre com
tungstênio inserido. Observe a área do ponto focal real alongada (seta) sobre o alvo de tungstênio do
ânodo. (B e C, Cortesia de John DeArmond, Tellico Plains, TN.)

O filamento fica na taça focalizadora (Fig. 1-7, B; veja também Fig. 1-6), um refletor
côncavo negativamente carregado e feito de molibdênio. A forma parabólica da taça
focalizadora direciona eletrostaticamente os elétrons emitidos pelo filamento
incandescente em um feixe estreito, dirigindo-os a uma pequena área retangular do
ânodo, chamada de ponto focal (Figs. 1-7, C e 1-8). Os elétrons caminham na direção do
ponto focal porque são repelidos pelo cátodo negativamente carregado e são atraídos
pelo ânodo positivamente carregado. É feito vácuo no tubo de raios X para prevenir
colisão dos elétrons de rápido movimento com moléculas de gás, que reduziriam
significativamente sua velocidade. O vácuo também previne a oxidação ou “queima” do
filamento.

FIGURA 1-8 O ângulo do alvo para o raio central do feixe de raios X tem forte influência no
tamanho aparente do ponto focal. O ponto focal real projetado (visto abaixo do alvo) é muito menor
do que a dimensão do ponto focal real (projetado para a esquerda). Isto fornece um feixe que tem
um pequeno tamanho efetivo do ponto focal para produzir imagens de alta resolução, permitindo, ao
mesmo tempo, que o calor gerado no ânodo seja dissipado através da maior área.

Ânodo
O ânodo em um tubo de raios X consiste em um alvo de tungstênio incrustado em um
bloco de cobre (Figs. 1-6 e 1-7, C). O propósito deste alvo em um tubo de raios X é
converter a energia cinética dos elétrons em colisão em fótons de raios X. O alvo é feito
de tungstênio, um elemento que possui várias características de um material-alvo ideal,
incluindo:
• Alto número atômico (74).
• Alto ponto de fusão (3.422°C).
• Alta condutividade térmica (173 W · m−1 K−1).
• Baixa pressão de vapor nas temperaturas de funcionamento do tubo de raios X.
A conversão da energia cinética dos elétrons em fótons de raios X é um processo
ineficiente, com mais de 99% da energia cinética dos elétrons convertida em calor. Um
alvo feito de um material de alto número atômico é mais eficiente na produção de raios
X. Devido ao calor gerado no ânodo, é clara a necessidade de um alvo com um alto ponto
de fusão. O tungstênio também tem alta condutibilidade térmica, permitindo
rapidamente a dissipação do calor pelo bloco de cobre. Finalmente, a baixa pressão de
vapor do tungstênio a altas temperaturas ajuda a manter o vácuo no interior do tubo a
temperaturas operacionais altas. O alvo de tungstênio é tipicamente incrustado em um
grande bloco de cobre. O cobre, também um bom condutor térmico, remove o calor do
tungstênio, reduzindo o risco de derretimento do alvo. Além disso, o óleo isolante entre
o envelope de vidro e a estrutura do cabeçote leva o calor para longe do bloco de cobre.
O ponto focal é o local no alvo para o qual a taça focalizadora direciona os elétrons e a
partir do qual os raios X são produzidos. A nitidez da imagem radiográfica aumenta com
a redução do ponto focal (Cap. 6). Entretanto, o calor gerado por unidade de área do alvo
aumenta com a redução do tamanho do ponto focal. Para aproveitar as vantagens de um
ponto focal pequeno e distribuir os elétrons por uma grande área do alvo, este é montado
formando um ângulo em relação ao feixe de elétrons (Fig. 1-8). O tamanho aparente do
ponto focal visto de uma posição perpendicular ao feixe de elétrons (ponto focal efetivo)
é menor que o tamanho real do ponto focal. Normalmente, o alvo é inclinado a cerca de
20 graus em relação ao raio central do feixe de raios X. Isto faz que o ponto focal
efetivo seja de aproximadamente 1 mm × 1 mm, em oposição ao ponto focal real, que é de
cerca de 1 mm × 3 mm. Este ponto focal efetivo menor resulta em uma aparente pequena
fonte de raios X e em uma melhora na nitidez da imagem (Fig. 5-2), com um tamanho
maior do ponto focal real para melhorar a dissipação de calor. Este tipo de ânodo é um
ânodo estacionário, pois não tem partes móveis.
Outro método de dissipar o calor de um ponto focal pequeno é usar um ânodo
rotatório. Neste caso, o alvo de tungstênio está na forma de um disco chanfrado que gira
quando o tubo está em operação (Fig. 1-9). Como resultado, os elétrons atingem
sucessivas áreas do alvo, aumentando o ponto focal numa quantidade correspondente à
circunferência do disco chanfrado, distribuindo o calor sobre essa área expandida. O
ponto focal do tubo estacionário é agora uma faixa focal nas máquinas de ânodo
rotatórias. Faixas focais estreitas em tubos com ânodos rotatórios podem ser usadas com
tubo de correntes de 100 a 500 miliampéres (mA), 10 a 50 vezes maiores do que com alvos
estacionários. O alvo e o rotor (armação) do motor ficam dentro do tubo de raios X, e a
bobina (que gira o rotor em aproximadamente 3.000 rotações por minuto) fica fora do
tubo. Tais ânodos rotatórios não são usados em aparelhos odontológicos de raios X
intraorais, mas podem, ocasionalmente, ser usados em unidades cefalométricas; são
geralmente usados em aparelhos de feixe cônico; e sempre são usados em aparelhos de
raios X de tomografia computadorizada médica, que exigem saída de maior radiação para
exposições por mais tempo.
FIGURA 1-9 Tubo de raios X com ânodo rotatório permite que o calor no ponto focal espalhe-se
por uma grande área de superfície (faixa escura). Corrente aplicada ao estator induz a rápida
rotação do rotor e do ânodo. O caminho do feixe de elétron é mostrado em amarelo, e o feixe de
raios X útil é mostrado em azul.

Fonte de energia
As principais funções da fonte de energia de um aparelho de raios X servem para:
• Fornecer uma corrente de baixa voltagem para aquecer o filamento do tubo de raios X.
• Gerar uma alta diferença de potencial para acelerar os elétrons do cátodo para o ponto
focal no ânodo. Dois transformadores e o tubo de raios X ficam dentro de uma caixa
metálica aterrada, chamada de cabeçote do aparelho de raios X.

Corrente do Tubo
O filamento do transformador (Fig. 1-10) reduz a voltagem da corrente alternada de
entrada (CA) para aproximadamente 10 volts no circuito do filamento. Esta voltagem é
regulada pelo filamento do controle de corrente (seletor de mA), que ajusta a resistência
e o fluxo da corrente que passa através do filamento; isso regula a temperatura do
filamento e o número de elétrons emitidos pelo cátodo. A corrente do tubo é o fluxo de
elétrons que passa pelo tubo — ou seja, a partir do filamento de cátodo através do tubo
para o ânodo. Além do ânodo, esta corrente é levada através da fonte de energia de volta
ao cátodo. A regulagem numérica do mA no controle da corrente do filamento refere-se à
corrente do tubo, normalmente cerca de 10 mA, que é medida pelo miliamperímetro.
Esta corrente não é a mesma que a corrente que flui através do filamento para aquecê-lo.
FIGURA 1-10 Esquema das conexões do aparelho de raios X dental e tubo de raios X, com os
principais componentes etiquetados. O operador seleciona o kVp desejado a partir do
autotransformador. A voltagem é grandemente aumentada pelo transformador elevador de alta
tensão e aplicada ao tubo de raios X. O medidor de kVp mede a tensão no lado de baixa tensão do
transformador, mas está dimensionado para exibir a tensão correspondente no circuito do tubo.
O cronômetro restringe o circuito do tubo para o intervalo do tempo de exposição desejado. O
mostrador de mA mede o fluxo de corrente através do circuito do tubo. O circuito do filamento
aquece o filamento do cátodo e é regulado pelo seletor de mA.

Voltagem do Tubo
Uma alta voltagem é requerida entre o ânodo e o cátodo para dar aos elétrons energia
suficiente para gerar raios X. A real voltagem usada no aparelho de raios X é ajustada
com o autotransformador (Fig. 1-10). Usando-se o seletor do pico de quilovolt (KVp), o
operador ajusta o autotransformador e converte a voltagem primária da fonte de entrada
em voltagem secundária desejada. A voltagem secundária selecionada é aplicada ao
enrolamento primário do transformador de alta tensão, que impulsiona a tensão de pico
da corrente de linha de entrada (110 V) até 60.000 a 120.000 V (60 a 120 kV), o que
impulsiona o pico de energia dos elétrons que passam através do tubo de 60 a 120 keV e
lhes fornece energia suficiente para gerar raios X. O mostrador de kVp seleciona o pico
que opera a voltagem entre o ânodo e o cátodo. Normalmente, aparelhos intraorais,
panorâmicos e cefalométricos (Cap, 10) operam entre 60 e 90 kVp, enquanto aparelhos de
tomografia computadorizada de feixe cônico (Cap. 11) operam de 90 a 120 kVp.
Como a polaridade da linha de corrente se alterna (60 ciclos por segundo), a polaridade
do tubo de raios X alterna-se na mesma frequência (Fig. 1-11, A). Além disso, como a
voltagem da linha varia continuamente, o potencial de voltagem entre o ânodo e cátodo
também varia. Quando a polaridade da voltagem aplicada através do tubo torna o ânodo-
alvo positivo e o filamento negativo, os elétrons ao redor do filamento aceleram em
direção ao alvo positivo e a corrente flui pelo tubo (Fig. 1-11, B).
FIGURA 1-11 A, Uma corrente alternada de 60 ciclos de linha de tensão no autotransformador. B, A
tensão do ânodo varia de zero até a configuração de kVp (70 kVp neste caso). C, A intensidade da
radiação produzida no ânodo (azul) é fortemente dependente da tensão do ânodo e é mais alta
quando a tensão do tubo está em seu pico. (Modificada de Johns HE, Cunningham JR: The physics of
radiology, ed 3, Springfield, IL, 1974, Charles C Thomas.)

Conforme é aumentanda a voltagem do tubo, aumenta também a velocidade dos


elétrons em direção ao ânodo. Quando os elétrons encontram o ponto focal no alvo, parte
de sua energia é convertida em fótons de raios X. Serão produzidos raios X no alvo com
maior eficiência quanto mais alta for a voltagem aplicada no tubo. Assim, a intensidade
dos pulsos de raios X tende a ser mais alta no centro de cada ciclo (Fig. 1-11, C). Durante
a metade seguinte (ou metade negativa) de cada ciclo, o filamento torna-se positivo e o
alvo, negativo (Fig. 1-11, B). Nessas ocasiões, os elétrons não fluem através do espaço
entre os dois elementos do tubo. Essa metade do ciclo é chamada de voltagem inversa ou
polaridade reversa (Fig. 1-11, B). Nenhum raio X é gerado durante essa metade do ciclo
de voltagem (Fig. 1-11, C). Quando um tubo de raios X é energizado por uma corrente
alternada (CA) de 60 ciclos, são gerados 60 pulsos de raios X a cada segundo, cada um
com uma duração de 1/120 segundos. Esse tipo de circuito, no qual a alta voltagem é
aplicada diretamente no tubo de raios X, limita a produção dos raios X à metade do ciclo
da corrente e é chamado autorretificado ou de meia-onda retificada. A maioria dos
aparelhos de raios X odontológicos convencionais é autorretificadora.
Alguns fabricantes produzem aparelhos de raios X odontológicos que substituem a
fonte de energia de retificação de meia-onda com corrente alternada convencional de 60
ciclos por uma fonte de energia de alta frequência de retificação de onda completa. Isso
resulta em um potencial essencialmente constante entre o ânodo e o cátodo. O resultado
é que a energia média do feixe de raios X produzido por estes aparelhos de raios X é mais
alta do que a energia média produzida por um aparelho convencional de meia-onda
retificada, operando na mesma voltagem. Para uma determinada configuração de
voltagem e densidade radiográfica, as imagens resultantes dos aparelhos de potencial
constante têm uma escala de contraste mais longa, e o paciente recebe uma dose menor
de radiação quando em comparação com aparelhos convencionais de raios X (CA).
A Figura 1-11, C também mostra que a corrente do tubo é dependente da voltagem
deste; à medida que a voltagem entre o ânodo e o cátodo aumenta, o fluxo da corrente
também aumenta. A razão para isto é sutil. Quando um filamento quente libera elétrons,
ele cria uma nuvem de elétrons ao seu redor, uma carga espacial negativa que impede a
futura liberação de elétrons. Quanto maior a voltagem, maior a remoção de elétrons da
carga espacial e maior a corrente do tubo.

Cronômetro
Um cronômetro é colocado no circuito de alta voltagem para controlar a duração da
exposição aos raios X (Fig. 1-10). O cronômetro eletrônico controla a duração do tempo
em que a alta voltagem é aplicada ao tubo e o tempo durante o qual são produzidos
fluxos de corrente no tubo de raios X. Porém, antes que a alta tensão seja aplicada ao
tubo, o filamento deve ser levado à temperatura operacional, assegurando uma taxa
adequada de emissão de elétrons. Sujeitar o filamento a aquecimento contínuo a uma
corrente operacional normal encurta sua vida útil. Para minimizar danos ao filamento, o
circuito de temporização primeiramente envia uma corrente através do filamento por
cerca de meio segundo para trazê-lo para a temperatura de operação adequada e, em
seguida, aplica energia ao circuito de alta voltagem. Em alguns modelos de circuito, uma
corrente contínua de baixa tensão que passa através do filamento o mantém a uma baixa
temperatura segura, reduzindo ainda mais o atraso para pré-aquecer o filamento. Por
essas razões, um aparelho de raios X deve ser mantido continuamente ligado durante o
período de trabalho.
Alguns cronômetros dos aparelhos de raios X são calibrados em frações de segundo,
enquanto outros são expressos como número de pulsos por exposição (p. ex., 3, 6, 9, 15).
O número de pulsos dividido por 60 (a frequência da fonte de energia) fornece o tempo
de exposição em segundos. Então, uma regulagem de 30 pulsos significa que haverá 30
pulsos de radiação, equivalente a uma exposição de meio segundo.
Potência do tubo e ciclo de trabalho
Tubos de raios X produzem calor no alvo enquanto operam. O acúmulo de calor no ânodo
é medido em unidades de calor (UC), onde UC = kVp × mA × segundos. A capacidade de
armazenamento de calor para ânodos de tubo diagnóstico odontológico é
aproximadamente de 20 kHU. O calor é removido do alvo pela condução ao ânodo de
cobre e em seguida para o óleo ao redor e estrutura do tubo, e por convecção para a
atmosfera.
Cada aparelho de raios X vem com um gráfico de classificação do tubo que descreve o
maior tempo de exposição que o tubo pode ser energizado por uma gama de tensões
(kVp) e valores de corrente do tubo (mA), sem risco de dano ao alvo por
superaquecimento. Essas classificações do tubo geralmente não impõem restrição
alguma ao uso diário do tubo para radiografia intraoral. Porém, se uma unidade de raios
X odontológicos for usada para exposições extraorais, um gráfico de regulagem do tubo
deve ser montado para facilitar a consulta. Ciclo de trabalho refere-se à frequência com a
qual podem ser feitas exposições sucessivas sem provocar o superaquecimento do ânodo.
O intervalo entre exposições sucessivas deve ser suficientemente longo para a dissipação
do calor. Essa característica é uma função do tamanho do ânodo, da exposição kVp e mA
e do método usado para resfriar o tubo. Um ciclo de trabalho típico é 1:60, o que significa
que se pode fazer uma segunda exposição de 0,25 segundo a cada 15 segundos.

Produção de raios X
A maioria dos elétrons de alta velocidade viaja do filamento para o alvo, interage com
elétrons-alvo e libera sua energia na forma de calor. Ocasionalmente, esses elétrons
convertem sua energia cinética em fótons de raios X pela formação da radiação
bremsstrahlung (radiação de frenagem) e radiação característica.

Radiação bremsstrahlung (radiação de frenagem)


A parada repentina ou desaceleração dos elétrons de alta velocidade pelos núcleos de
tungstênio no alvo produzem fótons de bremsstrahlung, a fonte principal de radiação de
um tubo de raios X. (Bremsstrahlung significa “radiação de frenagem”, em alemão.)
Ocasionalmente, os elétrons do filamento atingem diretamente o núcleo de um átomo-
alvo. Quando isto acontece, toda a energia cinética do elétron é transformada em um
único fóton de raios X (Fig. 1-12, A). A energia do fóton resultante (em keV) é
numericamente igual à energia do elétron, ou seja, a voltagem aplicada através do tubo
de raios X naquele instante.
FIGURA 1-12 A radiação bremsstrahlung é produzida pelo impacto direto de um elétron em um
núcleo no alvo (A) ou, muito mais frequentemente, pela passagem de um elétron perto de um
núcleo, o que resulta em elétrons sendo desviados e desacelerados (B). Por questão de clareza,
este diagrama e outras figuras similares neste capítulo mostram apenas as orbitais 1s, 2s, ou 3s.

Mais frequentemente, os elétrons de alta velocidade passam próximo ao núcleo de


tungstênio. Nessas interações, o elétron é atraído em direção aos núcleos positivamente
carregados, seu caminho é alterado em direção ao núcleo e ele perde um pouco de sua
velocidade. Essa desaceleração faz o elétron perder parte de sua energia cinética, que é
dispersa na forma de muitos novos fótons. Quanto mais próximo o elétron passar pelo
núcleo, maiores serão a atração eletrostática entre o núcleo e o elétron, o efeito de
frenagem e a energia dos fótons de bremsstrahlung resultantes. A eficiência desse
processo é proporcional ao quadrado do número atômico do alvo. Metais com alto Z são
mais eficazes para desviar o caminho dos elétrons incidentes.
Interações de bremsstrahlung geram fótons de raios X com um espectro contínuo de
energia. A energia de um feixe de raios X é geralmente descrita pela identificação do pico
de voltagem operacional (em kVp). Por exemplo, um aparelho de raios X odontológico
que opera a uma voltagem de pico de 70 kVp aplica uma voltagem flutuante de até
70 kVp através do tubo. Esse tubo, então, produz um espectro contínuo de fótons de
raios X com energias chegando a um máximo de 70 keV (Fig. 1-13). As razões para este
espectro contínuo são:
FIGURA 1-13 Espectro dos fótons emitidos a partir de um aparelho de raios X operando a 70 kVp.
A grande preponderância de radiação é bremsstrahlung (azul), com uma pequena adição de
radiação característica.

• A contínua variação da diferença de voltagem entre o alvo e o filamento faz que os


elétrons que colidem com o alvo tenham níveis variados de energia cinética.
• Os elétrons bombardeantes passam a distâncias variadas dos núcleos de tungstênio e
são, desse modo, defletidos em direções diversas. Como resultado, eles emitem
valores variados de energia na forma de fótons de bremsstrahlung.
• A maioria dos elétrons participa de muitas interações de bremsstrahlung no alvo antes
de perder toda sua energia cinética. Como consequência, um elétron carrega
diferentes quantidades de energia após sucessivas interações com os núcleos de
tungstênio.

Radiação característica
A radiação característica contribui com apenas uma pequena fração dos fótons em um
feixe de raios X. Ela é feita quando um elétron incidente ejeta um elétron interno do alvo
de tungstênio. Quando isto acontece, um elétron de um orbital externo é rapidamente
atraído para o espaço vazio na órbita interna deficiente (Fig. 1-14). Quando o elétron da
órbita externa substitui o elétron deslocado, um fóton é emitido com uma energia
equivalente à diferença de energia entre as duas órbitas. As energias dos fótons
característicos são distintas, pois representam a diferença dos níveis de energia dos
orbitais dos elétrons específicos e são características dos átomos-alvo.
FIGURA 1-14 Produção de radiação característica. Um elétron incidente (A) ejeta um elétron de
uma órbita interna, criando um fotoelétron, um elétron ejetado e uma vacância de elétron (B). C, Um
elétron de um orbital mais externo preenche esta vaga e um fóton é emitido com energia igual à
diferença nos níveis de energia entre os dois orbitais. D, Elétrons de vários orbitais podem ser
envolvidos, dando origem a outros fótons característicos. As energias dos fótons liberados são uma
característica dos átomos-alvo.

Fatores que controlam o feixe de raios X


Um feixe de raios X pode ser modificado ao se alterar a duração de exposição do feixe
(cronômetro), taxa de exposição (mA), energia (kVp e filtração), forma (colimação) ou
intensidade (distância alvo-paciente).

Tempo de exposição (S)


Alterar o tempo de exposição — geralmente medido em frações de segundo (s) —
modifica a duração da exposição e, então, o número de fótons gerados (Fig. 1-15). Quando
o tempo de exposição é dobrado, o número de fótons gerado em todas as faixas de
energia do espectro de emissão de raios X também é dobrado. A faixa de energia dos
fótons é inalterável.
FIGURA 1-15 Espectro de energias de fótons geradas em um aparelho de raios X, mostrando que,
à medida que o tempo de exposição aumenta (kVp e tensão do tubo mantidos constantes), o
mesmo acontece com o número total de fótons. As energias média e máxima dos feixes estão
inalteradas.

Corrente do tubo (mA)


A quantidade de radiação produzida por um tubo de raios X (i.e., o número de fótons que
alcançam o paciente e o filme) é diretamente proporcional à corrente do tubo (mA) e ao
tempo de operação do tubo (Fig. 1-16). Quando a configuração de mA é aumentada, mais
energia é aplicada ao filamento, que aquece e libera mais elétrons que colidem contra o
alvo para produzir radiação. Assim, a quantidade de radiação produzida é proporcional
ao produto do tempo e corrente do tubo. A quantidade de radiação permanece constante,
embora haja variações no mA e no tempo, desde que o produto deles permaneça
constante. Por exemplo, um aparelho que opera a 10 mA durante 1 segundo (10 mAs)
produz a mesma quantidade de radiação quando operado a 20 mA durante 0,5 segundo
(10 mAs). Na prática, alguns aparelhos de raios X odontológicos ficam ligeiramente
aquém dessa constância ideal. O termo quantidade do feixe ou intensidade do feixe
refere-se ao número de fótons em um feixe de raios X.
FIGURA 1-16 Espectro de energias de fótons geradas em um aparelho de raios X, mostrando que,
à medida que a corrente do tubo (mA) aumenta (kVp e tempo de exposição mantidos constantes), o
mesmo acontece com o número total de fótons. As energias média e máxima dos feixes estão
inalteradas.

Pico de voltagem do tubo (kVp)


Aumentar o kVp aumenta a diferença de potencial entre o cátodo e o ânodo, aumentando
assim a energia de cada elétron ao colidir com o alvo. Quanto maior a energia de um
elétron, maior a probabilidade de que será convertido em fótons de raios X. Ao
aumentar-se o kVp de um aparelho de raios X, aumentam-se:
• O número de fótons gerados.
• A energia média dos fótons.
• A energia máxima dos fótons (Fig. 1-17).
FIGURA 1-17 Espectro de energias de fótons geradas em um aparelho de raios X, mostrando que,
à medida que o kVp é aumentado (corrente do tubo e tempo de exposição mantidos constantes), há
um aumento correspondente na energia média do feixe, no número total de fótons emitidos e na
máxima energia dos fótons. Compare com as Figuras 1-15 e 1-16.

O termo qualidade do feixe refere-se à energia média de um feixe de raios X.


Tempo de exposição, corrente do tubo (mA) e voltagem do tubo são os três controles
encontrados em vários aparelhos de raios X. Em alguns aparelhos, a configuração da
corrente do tubo, da voltagem do tubo ou de ambas é fixa. Recomenda-se que, se a
corrente do tubo for variável, o operador selecione o valor de mA mais elevado disponível
e sempre opere o equipamento nesta configuração. Isto permite um tempo de exposição
mais curto e minimiza a possibilidade de movimento do paciente. Similarmente, se a
voltagem do tubo pode ser ajustada, recomenda-se que o operador selecione a voltagem
desejada, talvez 70 kVp, e deixe o aparelho nesta configuração. Este protocolo simplifica a
seleção de configurações adequadas de exposição do paciente, usando apenas o tempo de
exposição como meio para ajustar para a região anatômica na boca e o tamanho do
paciente.

Filtração
Embora um feixe de raios X consista em um espectro contínuo de fótons de raios X,
somente fótons com energia suficiente para penetrar em estruturas anatômicas e
alcançar o receptor de imagem (digital ou filme) são úteis para a radiologia diagnóstica.
Fótons de baixa energia que não conseguem atingir o receptor contribuem para o risco do
paciente, mas não oferecem qualquer benefício. Consequentemente, é desejável remover
do feixe estes fótons de baixa energia. Esta remoção pode ser realizada, em parte,
colocando-se um disco metálico (filtro) no caminho do feixe. Um filtro remove
preferencialmente os fótons de baixa energia do feixe, enquanto permite a passagem dos
fótons de alta energia, que são capazes de contribuir para a formação da imagem (Fig. 1-
18).
FIGURA 1-18 Espectro do feixe de raios X filtrado, gerado em um aparelho de raios X que mostra
que um filtro de alumínio remove preferencialmente os fótons de baixa energia, reduzindo a
intensidade do feixe, enquanto aumenta a energia média do feixe residual. Compare com as
Figuras 1-15, 1-16 e 1-17.

Filtragem intrínseca consiste em materiais que os fótons de raios X encontram no


percurso desde o ponto focal no alvo até a formação do feixe efetivo, fora do tubo. Esses
materiais incluem o tubo de vidro da ampola de raios X, o óleo isolante que envolve
muitos tubos dentais e o material que veda a janela da ampola e impede o vazamento do
óleo. A filtragem intrínseca da maioria dos aparelhos de raios X varia ao equivalente entre
0,5 a 2 mm de alumínio. A filtragem adicional pode ser fornecida na forma de discos de
alumínio colocados sobre a entrada no cabeçote do aparelho de raios X. A filtragem total
é a soma das filtragens intrínseca e adicional. Regulamentações governamentais
requerem que a filtragem total na via de um feixe de raios X odontológicos seja igual ao
equivalente a 1,5 mm de alumínio para um aparelho operando em até 70 kVp, e 2,5 mm
de alumínio para os aparelhos operando em voltagens mais altas (Cap. 3).

Colimação
Um colimador é uma barreira metálica com uma abertura no meio usada para restringir
o tamanho do feixe de raios X e o volume de tecido irradiado (Fig. 1-19). Em odontologia
são frequentemente usados colimadores, tanto redondos quanto retangulares. Feixes de
raios X dentais normalmente são colimados num círculo de 21/4 polegadas (7 cm) de
diâmetro na face do paciente. Um colimador redondo (Fig. 1-19, A) é um disco espesso de
material radiopaco (normalmente chumbo) com uma abertura circular centrada no topo
da entrada dos raios X, pela qual o feixe de raios X emerge. Tipicamente, colimadores
redondos são construídos em cilindros localizadores abertos. Colimadores retangulares
(Fig. 1-19, B) limitam ainda mais o tamanho do feixe apenas para torná-lo minimamente
maior que o filme radiográfico, reduzindo mais a exposição do paciente. Alguns tipos de
instrumentos para segurar o filme também oferecem colimação retangular do feixe de
raios X (Caps. 3 e 7).

FIGURA 1-19 Colimação de um feixe de raios X (azul) é alcançada restringindo-se o seu tamanho
útil. A, Colimador circular. B, Colimador retangular restringe a área de exposição apenas para torná-
la maior que o tamanho do detector, e assim reduzir a exposição desnecessária do paciente.

Colimadores também melhoram a qualidade da imagem. Quando um feixe de raios X é


dirigido a um paciente, os tecidos moles e duros absorvem em torno de 90% dos fótons, e
cerca de 10% deles passam pelo paciente para alcançarem o filme. Muitos dos fótons
absorvidos geram radiação dispersa dentro dos tecidos expostos por um processo
chamado espalhamento Compton (veja a seguir no capítulo). Estes fótons dispersos
viajam em todas as direções, alguns alcançam o filme e degradam a qualidade da
imagem. A colimação do feixe de raios X reduz, então, o volume exposto e, assim, o
número de fótons dispersos que atinge o filme, resultando na redução da exposição do
paciente e em imagens melhoradas.

Lei do quadrado inverso


A intensidade de um feixe de raios X (número de fótons pela área transversal por
unidade de tempo de exposição) depende da distância entre o objeto e o ponto focal. Para
um determinado feixe, a intensidade é inversamente proporcional ao quadrado da
distância da fonte (Fig. 1-20). A razão para esta redução na intensidade é que o feixe de
raios X se espalha para fora à medida que se afasta da fonte. A relação é como se segue:
FIGURA 1-20 A intensidade de um feixe de raios X é inversamente proporcional ao quadrado da
distância entre a fonte e o ponto de medição. Quando a distância da fonte ao alvo é dobrada, a
intensidade do feixe diminui para 1/4.

onde I é a intensidade e D é a distância. Se uma dose de 1 Gy é medida a uma


distância de 2 m, uma dose de 4 Gy seria encontrada a 1 m, e uma dose de
0,25 Gy seria encontrada a 4 m.
A alteração da distância entre o tubo de raios X e o paciente, como trocar um aparelho
com um tubo de cilindro curto por um de cilindro longo, tem um efeito marcante sobre a
exposição da pele. Tal mudança requer uma modificação correspondente de kVp ou de
mA para manter a exposição constante ao filme ou sensor digital.

Interações dos raios X com a matéria


Em processamento de imagens, o feixe de raios X entra pela face do paciente, interage
com os tecidos moles e duros e atinge o sensor digital ou filme. O feixe incidente contém
fótons de várias energias, mas é espacialmente homogêneo. Isto é, a intensidade do feixe
é essencialmente uniforme a partir do centro do feixe externo. À medida que o feixe
passa através do paciente, sua intensidade é reduzida (atenuada). Essa atenuação resulta
da absorção de fótons individuais no feixe por átomos nos tecidos absorventes ou por
fótons sendo dispersos para fora do feixe. Nas interações de absorção, os fótons ionizam
átomos de absorção, convertem sua energia em energia cinética dos elétrons ejetados,
deixando de existir. Em interações de dispersão, os fótons interagem também com os
átomos de absorção, mas depois se deslocam em outra direção. A frequência dessas
interações depende do tipo de tecido exposto (p. ex., osso versus tecido mole). É mais
provável que o osso absorva os fótons de raios X, enquanto os tecidos moles os deixem
passar. Embora o feixe incidente que atinge o paciente seja espacialmente homogêneo, o
feixe remanescente — o feixe atenuado que sai do paciente — é espacialmente
heterogêneo, devido à absorção diferencial pelas estruturas anatômicas através das quais
ele passou. O diferencial de exposição do filme ou sensor digital forma uma imagem
radiográfica.
Em um feixe de raios X odontológico, há três meios de atenuação do feixe:
• Espalhamento coerente.
• Absorção fotoelétrica.
• Espalhamento de Compton.
Além disso, aproximadamente 9% dos fótons primários atravessam os tecidos do
paciente sem qualquer interação e atingem o sensor para formar uma imagem (Fig. 1-21 e
Tabela 1-4).

Tabela 1-4
Destino de 1 Milhão de Fótons Incidentes em Projeção Bitewing

Fótons Fóton
Interação Destino do Fóton Incidente Total†
Primários Espalhados*

Espalhamento Dispersão a partir do átomo 74.453 78.117 152.570


coerente

Absorção fotoelétrica Ejeta o elétron interno e deixa de existir; libera características 268.104 261.041 529.145
do fóton

Espalhamento Ejeta o elétron externo, ambos dispersos 565.939 549.360 1.115.300


Compton

Sem interação Passa através do paciente 91.504 379.350 470.855

Total 1.000.000 1.267.868 2.267.869


*
O destino dos fótons espalhados resultantes do Compton primário, fotoelétrico e interações coerentes.

A soma do número total de interações fotoelétricas e fótons que saem do paciente é igual ao número total de fótons
incidentes.
De Gibbs SJ: Personal communication, 1986.
FIGURA 1-21 Os fótons de um feixe de raios X interagem com o objeto, principalmente pelo
espalhamento de Compton (57% das interações primárias), caso em que os fótons dispersos
podem atingir o filme e degradar a imagem radiográfica, causando obscuridade. A próxima interação
mais frequente é a absorção fotoelétrica (27%), na qual os fótons deixam de existir. Uma imagem
radiográfica é produzida por fótons que passam através de estruturas de baixos números atômicos
(tecido mole) e, preferencialmente, submetidos à absorção fotoelétrica por estruturas de elevado
número atômico (osso, dentes e restaurações metálicas). Poucos fótons passam relativamente por
espalhamento coerente (7%) dentro do objeto, ou passam pelo objeto sem interação (9%) e expõem
o receptor de imagem.

Espalhamento coerente
O espalhamento coerente (também conhecido como espalhamento Rayleigh, clássico ou
elástico) pode ocorrer quando um fóton incidente de baixa energia (<10 keV) interage
com um átomo inteiro. O fóton incidente torna-o momentaneamente excitado, na mesma
frequência que o fóton (Fig. 1-22). Então, o fóton incidente deixa de existir. O átomo
excitado volta rapidamente ao seu estado fundamental e gera outro fóton de raios X com
a mesma frequência (energia) que a do fóton incidente. Normalmente, o fóton
secundário é emitido em uma direção diferente do caminho do fóton incidente. O efeito
final é que a direção do fóton de raios X incidente é alterada (espalhada). O
espalhamento coerente é responsável por apenas cerca de 7% do número total de
interações em um exame dental (Tabela 1-4). O espalhamento coerente contribui muito
pouco para o velamento do filme, porque a quantidade de fótons espalhados é pequena e
sua energia é muito baixa para muitos deles alcançarem o filme ou sensor.
FIGURA 1-22 O espalhamento coerente resulta da interação de um fóton incidente de baixa
energia com um átomo inteiro, fazendo que seja momentaneamente excitado. Após esta interação,
o átomo rapidamente retorna ao estado básico e emite um fóton espalhado de mesma energia, mas
em um ângulo diferente daquele do caminho do fóton incidente.

Absorção fotoelétrica
A absorção fotoelétrica é essencial em diagnóstico por imagem por ser o elemento que
mais contribui para sua formação. Esse processo acontece quando um fóton incidente
interage com um elétron em uma orbital mais interna do átomo no paciente. O fóton
ejeta o elétron de sua orbital interna e se torna um elétron livre (fotoelétron) (Fig. 1-23).
O fóton incidente entrega toda sua energia e deixa de existir. A energia cinética dada ao
fotoelétron é igual à energia do fóton incidente menos a energia de ligação do elétron.
No caso de átomos com baixos números atômicos (p. ex., os átomos na maioria das
moléculas biológicas), a energia de ligação é pequena e o fotoelétron adquire a maior
parte da energia do fóton incidente. A maioria das interações fotoelétricas acontece na
orbital 1s, porque a densidade da nuvem de elétrons é maior nessa região e existe uma
probabilidade mais alta de interação. Aproximadamente 27% das interações em uma
exposição ao feixe de raios X odontológicos envolvem absorção fotoelétrica.
FIGURA 1-23 Absorção fotoelétrica. A, A absorção fotoelétrica ocorre quando um fóton incidente
deixa toda sua energia para um elétron interno, o qual é ejetado do átomo (um fotoelétron). Neste
momento, o fóton incidente deixa de existir. B, O átomo ionizado tem um elétron vago na órbita
interna. C, Um elétron de um nível de energia mais alto preenche a vaga e emite radiação
característica. D, Todas as órbitas são subsequentemente preenchidas, completando a troca de
energia.

Um átomo que participou de uma interação fotoelétrica é ionizado como resultado da


perda de um elétron. Essa deficiência de elétron (normalmente na orbital 1s) é
imediatamente preenchida, normalmente por um elétron 2s ou 2p, com a liberação de
radiação característica (Fig. 1-14). Qualquer que seja a órbita do elétron de reposição, os
fótons característicos gerados são de tão baixa energia que são absorvidos pelo paciente e
não deixam a imagem velada. Fotoelétrons ejetados durante a absorção fotoelétrica
percorrem curtas distâncias no objeto antes de perderem sua energia em ionizações
secundárias.
A significância clínica da absorção fotoelétrica — sua utilidade na formação da imagem
— depende do fato de que a frequência de interação fotoelétrica varia diretamente com a
terceira potência do número atômico do objeto. Como o número atômico efetivo do osso
compacto (Z = 13,8) é maior do que o do tecido mole (Z = 7,4), a probabilidade de um
fóton ser absorvido por uma interação fotoelétrica no osso é aproximadamente 6,5 vezes
(13,83/7,43 = 6,5) maior que em uma espessura igual do tecido mole. Essa grande diferença
na absorção dos fótons de raios X pelos tecidos moles e duros torna a produção de uma
imagem radiográfica possível. Essa absorção fotoelétrica diferencial é facilmente vista em
radiografias dentárias como diferentes densidades ópticas de esmalte, dentina, polpa,
ossos e tecidos moles.

Espalhamento de compton
O espalhamento de Compton acontece quando um fóton interage com um elétron de
uma camada externa (Fig. 1-24). Aproximadamente 57% das interações em uma exposição
ao feixe de raios X odontológicos envolvem o espalhamento de Compton. Nessa
interação, o fóton incidente colide com um elétron externo, que recebe energia cinética e
se desvia do ponto de impacto. A trajetória do fóton incidente é defletida por sua
interação e espalhada em uma nova direção do local da colisão. A energia do fóton
espalhado é igual à energia do fóton incidente menos a soma da energia cinética ganha
pelo fotoelétron e sua energia de ligação. Como na absorção fotoelétrica, o espalhamento
de Compton resulta da perda de um elétron e da ionização do átomo do objeto. Os fótons
espalhados continuam em suas novas trajetórias, causando ionizações adicionais e
frequentemente saindo do paciente. Os fotoelétrons também perdem sua energia ao
ionizar outros átomos.

FIGURA 1-24 O espalhamento de Compton ocorre quando um fóton incidente interage com um
elétron externo, produzindo um fóton espalhado de energia mais baixa do que a do fóton incidente, e
um elétron ejetado do átomo-alvo. O novo fóton espalhado viaja em uma direção diferente do fóton
incidente.

A probabilidade de uma interação de Compton é diretamente proporcional à


densidade do elétron do objeto. A densidade de elétrons no osso (5,55 × 1023/cm3) é maior
do que em tecido mole (3,34 × 1023/cm3); assim, a probabilidade de acontecer um
espalhamento de Compton é correspondentemente maior no osso que no tecido. Como
resultado, as interações de Compton contribuem também para a formação de uma
imagem.
Os fótons espalhados viajam em todas as direções; aqueles que saem do paciente e
acertam o filme ou sensor digital não carregam informações úteis e degradam a imagem
pela redução do contraste.

Atenuação do feixe
Quando um feixe de raios X viaja através da matéria, sua intensidade é reduzida
principalmente por meio da absorção fotoelétrica e do espalhamento de Compton. A
extensão da absorção do feixe depende, principalmente, de sua energia, bem como da
espessura e densidade do objeto. Fótons de raios X de alta energia têm maior
probabilidade de penetrar na matéria, enquanto fótons de baixa energia têm maior
probabilidade de serem absorvidos. Quanto maior o ajuste de kVp, maior a penetração
do feixe resultante na matéria. Um método prático para caracterizar a qualidade de
penetração de um feixe de raios X é por sua camada semirredutora (CSR). A CSR é a
espessura que um material absorvente, como o alumínio, precisa ter para reduzir à
metade o número de fótons de raios X que o atravessam. Conforme a energia média de
um feixe de raios X aumenta, aumenta também a quantidade de material necessário para
reduzir a intensidade do feixe pela metade (sua CSR).
A redução de intensidade do feixe depende, também, das características físicas do
objeto. Aumentando-se a densidade de um objeto, aumenta-se também a atenuação de
um feixe, por causa da maior absorção fotoelétrica e do espalhamento de Compton, com
aumento da densidade. Da mesma maneira, aumentando-se a espessura de um objeto,
aumenta-se o número de interações. Um feixe de fótons monocromático, no qual todos os
fótons têm a mesma energia, fornece um bom exemplo. Quando somente os fótons
primários (sem espalhamento) são considerados, uma fração constante do feixe é
atenuada com a penetração do feixe por cada unidade de espessura do objeto. Por
exemplo, se 1,5 cm de água reduz a intensidade do feixe em 50%, então o próximo 1,5 cm
reduz a intensidade do feixe em outros 50% (25% da intensidade original), e assim por
diante. Este é um padrão de absorção exponencial (Fig. 1-25). A CSR descrita
anteriormente é uma medida de energia do feixe que descreve a quantidade de um objeto
para reduzir a intensidade do feixe pela metade; no exemplo anterior, a CSR é 1,5 cm de
água.

FIGURA 1-25 A intensidade de um feixe de raios X com energia homogênea diminui


exponencialmente à medida que viaja através de um absorvedor. Neste caso, a CSR do feixe é de
1,5 cm do absorvedor — ou seja, a cada 1,5 cm, o absorvedor reduz pela metade a intensidade do
feixe. A curva de um feixe de raios X heterogêneo (p. ex., um feixe de raios X dental) não cai tão
abruptamente devido à remoção preferencial de fótons de baixa energia pelo absorvedor de energia
e ao aumento significativo do feixe resultante.
Em contraste com o exemplo anterior, há uma ampla faixa de energia dos fótons em
um feixe de raios X. Fótons de baixa energia têm muito maior probabilidade de serem
absorvidos que fótons de alta energia. Consequentemente, as camadas superficiais de um
objeto tendem a remover os fótons de baixa energia e permitir a passagem dos fótons de
alta energia. À medida que um feixe de raios X atravessa a matéria, a intensidade do feixe
diminui, porém aumenta a energia média do feixe residual, como consequência da
remoção preferencial dos fótons de baixa energia. Em contraste com a absorção de um
feixe monocromático, um feixe de raios X é cada vez menos absorvido em cada unidade
sucessiva de espessura do objeto. Por exemplo, o primeiro 1,5 cm de água poderia
absorver 50% dos fótons de um feixe de raios X incidente, com uma energia média de 50
kVp. A energia média do feixe residual poderia ficar aumentada em 20% como resultado
da perda de fótons de baixa energia. O próximo 1,5 cm de água remove apenas cerca de
40% dos fótons, e a média de energia do feixe aumenta outros 10%. Esse processo resulta
no endurecimento do feixe, um aumento na energia média do feixe pela remoção
preferencial dos fótons de baixa energia.
Conforme aumenta a energia do feixe de raios X, o mesmo acontece com a transmissão
do feixe pelo objeto. Entretanto, quando a energia do fóton incidente é aumentada para
corresponder à energia de ligação dos elétrons da orbital 1s do objeto, aumenta
rapidamente a probabilidade de absorção fotoelétrica, e o número de fótons transmitidos
é grandemente diminuído. Isto é chamado de absorção da camada K. A probabilidade de
que um fóton interaja com um elétron orbitário é maior quando a energia do fóton se
iguala à energia de ligação do elétron; a probabilidade diminui com o aumento da
energia do fóton. Fótons com energia menor do que a energia de ligação de elétrons da
orbital 1s interagem fotoeletricamente apenas com elétrons das orbitais 2s e 2p e em
orbitais até mais distantes do núcleo. Elementos denominados terras raras às vezes são
usados como filtro, porque suas energias de ligação da orbital 1s, ou camadas K (p. ex.,
50,24 keV para o gadolínio), aumentam grandemente a absorção de fótons de alta
energia. Isto é desejável porque estes fótons de alta energia degradam o contraste da
imagem e têm menos probabilidade de contribuir com a imagem radiográfica que os
fótons de média energia.

Dosimetria
A Tabela 1-5 apresenta algumas das unidades mais frequentemente usadas para medir
quantidades de radiação. As unidades tradicionais estão em uso desde os primórdios da
radiologia. Contudo, ocorreu um movimento nos últimos anos para usar uma versão
modernizada do sistema métrico, chamado Sistema SI (Système International d’Unités),
para a medição da radiação.* Este livro usa unidades do SI para radiação.
Tabela 1-5
Resumo das Quantidades de Radiação e Unidades

Unidade
Quantidade Descrição Unidade SI Conversão
Tradicional

Exposição Quantidade de ionização do ar pelos raios X ou γ coulomb/kg roentgen (R) 1 C/kg = 3.876 R
(C/kg)

Kerma Energia cinética transferida para partículas carregadas gray (Gy) — —

Dose absorvida Energia total absorvida pela massa gray (Gy) rad 1 Gy = 100 rad

Dose Dose absorvida ponderada pela eficácia biológica do tipo de sievert (Sv) rem 1 Sv = 100 rem
equivalente radiação utilizada

Dose efetiva Soma das doses equivalentes ponderadas por sievert (Sv) — —
radiossensibilidade do tecido ou órgão exposto

Radioatividade Taxa de decaimento radioativo becquerel (Bq) curie (Ci) 1 Bq = 2,7 × 10 −11
Ci

Exposição
Exposição é a medida da capacidade dos raios X ou γ de ionizar o ar. É medida como a
quantidade de carga por massa de ar — coulombs/kg. Tradicionalmente, esta unidade era
chamada Roentgen (R), onde 1 R = 2,58 × 10−4 C/kg. Um R produz 2,08 × 108 pares de íons
em 1 cm3 de ar. Essa unidade mede a intensidade do campo de radiação, em oposição à
quantidade de radiação absorvida, embora haja uma relação direta. A medida Roentgen
foi amplamente substituída pela unidade equivalente SI de kerma no ar.

Kerma no ar
Quando a radiação interage com a matéria, ela produz a energia cinética do elétron
através da absorção fotoelétrica e o espalhamento de Compton. O kerma, um acrônimo
para energia cinética liberada na matéria (do inglês, kinetic energy released in matter),
mede a energia cinética transferida dos fótons para os elétrons e é expresso em unidades
de dose (gray [Gy]), onde 1 Gy é igual a 1 J/kg. Kerma é o somatório das energias
cinéticas iniciais das cargas de todas as partículas liberadas por radiação ionizante sem
carga (p. ex., raios X) numa amostra de matéria dividido pela massa da amostra. Os
valores de kerma encontrados no ar são chamados de kerma no ar. Ele está substituindo
rapidamente a exposição medida em coulombs/kg ou R. Uma exposição de 1 R resulta em
um kerma no ar de aproximadamente 8,73 mGy.

Dose absorvida
Dose absorvida é a medida da quantidade total de energia absorvida por qualquer tipo de
radiação ionizante por unidade de massa ou de qualquer tipo de matéria. Ela varia com o
tipo e energia de radiação e o tipo de matéria que absorve a energia. A unidade SI é o
gray, onde 1 Gy é igual a 1 J/kg. A unidade tradicional de dose absorvida é o rad (dose
absorvida de radiação), onde 1 rad é equivalente a 100 ergs/g do absorvedor; 1 Gy é igual
a 100 rad.

Dose equivalente (radiação ponderada)


A dose equivalente (HT) é usada para comparar os efeitos biológicos de diferentes tipos
de radiação em um tecido ou órgão. Tipos de radiação particuladas têm uma alta LET e
são mais prejudiciais ao tecido do que a radiação com baixa LET, como, por exemplo,
raios X. Essa eficácia biológica relativa dos diferentes tipos de radiação é chamada de
fator de ponderação da radiação (WR). Por exemplo, a deposição de 1 Gy de prótons de
alta energia causa cinco vezes tantos danos quanto 1 Gy de fótons de raios X. Para o WR
de fótons, a referência é 1. O WR de nêutrons de 5 keV e prótons de alta energia é 5, e o
WR das partículas α é 20. Para explicar esta diferença, a HT é calculada como o produto da
dose absorvida (DT), calculado sobre um tecido ou órgão e a WR:

A unidade tradicional de dose equivalente é o sievert (Sv). Para exames radiográficos


diagnósticos, 1 Sv é igual a 1 Gy. A unidade tradicional de dose equivalente é o rem
(roentgen – radiação biológica equivalente); 1 Sv é igual a 100 rem.

Dose efetiva
A dose efetiva (E) é usada para avaliar o risco da radiação em humanos. É difícil comparar
o risco de uma exposição dentária com, por exemplo, o risco de um exame radiográfico
torácico, porque estão expostos tecidos diferentes com diferentes radiossensibilidades.
Para permitir tais comparações, a dose efetiva é o cálculo que considera a efetividade
biológica relativa de diferentes tipos de radiação e a radiossensibilidade de diferentes
tecidos expostos em termos de riscos de desenvolvimento de câncer ou efeito hereditário.
As radiossensibilidades comparativas de diferentes tecidos são medidas pelo WT. Os
fatores de peso do tecido (ICRP 2007) incluem medula óssea vermelha, mama, cólon,
pulmão e estômago, todos 0,12; gônadas, 0,08; bexiga, esôfago, fígado e tireoide, todos
0,04; superfície óssea, cérebro, glândulas salivares e pele, todos 0,01, e outros tecidos
especificados, num total de 0,12. E é o somatório dos produtos das doses equivalentes de
cada órgão ou tecido (HT) e o fator de peso do tecido (WT):
A unidade de dose equivalente é o Sv.

Radioatividade
A medida de radioatividade (A) descreve a taxa de declínio de uma amostra de material
radioativo. A unidade SI é o becquerel (Bq); 1 Bq é igual a 1 desintegração/segundo. A
unidade tradicional é o curie (Ci), que corresponde à atividade de 1 g de rádio
(3,7 × 1010 desintegração/segundo); 1 mCi é igual a 37 megaBq e 1 Bq é igual a 2,7 × 10–11
Ci.

Bibliografia
Bushberg, J. T. The essential physics of medical imaging, ed 3. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Bushong, S. C. Radiologic science for technologists: physics, biology, ed 10. St Louis: Mosby; 2012.

Greene, B. The elegant universe, ed 1. New York: Vintage; 1999.

Sacks, O. Uncle Tungsten: memories of a chemical boyhood. New York: Vintage; 2002.

Wolbarst, A. B. Physics of radiology, ed 2. Madison, WI: Medical Physics; 2005.

The 2007 recommendations of the International Commission on Radiological Protection. IRCP Publication 103, Ann
ICRP 37:1-332, 2007.

*
A Referência NIST em Constantes, Unidades, e Incertezas: http://physics.nist.gov/cuu/Units/.
C AP Í T U L O 2

Biologia

RESUMO
Química da radiação
Efeito direto
Efeitos indiretos
Alterações de DNA
Efeitos determinísticos e estocásticos
Efeitos determinísticos nas células
Estruturas intracelulares
Núcleo
Aberrações Cromossômicas
Replicação de células
Dano ao DNA
Efeito Espectador
Apoptose
Recuperação
Efeitos determinísticos em tecidos e órgãos
Efeitos em curto prazo
Efeitos em longo prazo
Fatores de modificação
Dose
Frequência de Aplicação
Oxigênio
Transferência Linear de Energia
Radioterapia na cavidade oral
Justificativa
Efeitos nos tecidos orais
Mucosa Oral
Papilas Gustativas
Glândulas Salivares
Dentes
Cárie de Radiação
Osso
Musculatura
Efeitos determinísticos da irradiação do corpo inteiro
Síndrome da radiação aguda
Período Prodrômico
Período de Latência
Síndrome Hematopoiética
Síndrome Gastrointestinal
Síndrome dos Sistemas Nervoso Central e Cardiovascular
Gerenciamento de Síndrome Aguda da Radiação
Efeitos da radiação em embriões e fetos
Efeitos tardios
Crescimento e Desenvolvimento
Catarata
Expectativa de Vida Encurtada
Efeitos estocásticos
Carcinogênese
Leucemia
Câncer de Tireoide
Câncer Esofágico
Câncer no Cérebro e no Sistema Nervoso
Câncer de Glândulas Salivares
Outros Órgãos
Efeitos hereditários

A radiobiologia é o estudo dos efeitos da radiação ionizante nos seres vivos. Essa
disciplina estuda os vários níveis de organização dentro dos sistemas biológicos,
abrangendo uma vasta gama em tamanho e tempo (Fig. 2-1). A interação inicial entre
radiação ionizante e matéria ocorre ao nível eletrônico nos primeiros 10−13 segundos após
a exposição. Essas alterações resultam em modificações de moléculas biológicas dentro
dos segundos ou horas seguintes. As alterações moleculares podem provocar
modificações em células e organismos que persistem por horas, décadas e até por
gerações. Essas alterações podem resultar em ferimentos ou morte.
FIGURA 2-1 Visão geral dos eventos após a exposição de humanos à radiação ionizante. A
ionização inicial, os efeitos diretos e indiretos e mudanças moleculares iniciais em moléculas
orgânicas ocorrem em menos de 1 segundo. O reparo enzimático ou desenvolvimento de lesões
bioquímicas ocorre em minutos ou horas. Os efeitos determinísticos e estocásticos ocorrem
durante uma escala de tempo de meses, décadas ou gerações.

Química da radiação
A radiação age nos seres vivos por meio de efeitos diretos e indiretos. Quando a energia
de um fóton ou um elétron secundário ioniza macromoléculas biológicas, o efeito é
referido como direto. Por outro lado, um fóton pode ser absorvido pela água em um
organismo, ionizando algumas de suas moléculas de água. Os íons resultantes formam
radicais livres que produzem alterações e interagem com moléculas biológicas. Como são
exigidas alterações intermediárias envolvendo moléculas de água para alterar as
moléculas biológicas, essa série de eventos é referida como indireta.

Efeito direto
Em efeitos diretos, moléculas biológicas (RH, onde R é a molécula e H é um átomo de
hidrogênio) absorvem energia da radiação ionizante e formam radicais livres instáveis
(átomos ou moléculas com um elétron não pareado em uma orbital de valência). A
geração de radicais livres ocorre em menos de 10−10 segundos após a interação com um
fóton. Radicais livres são extremamente reativos e têm uma vida muito curta, sendo
rapidamente reformulados em configurações estáveis por dissociação (divisão) ou união
cruzada (união de duas moléculas). Radicais livres desempenham um papel fundamental
na produção de alterações em moléculas biológicas.
Produção de radicais livres:

Destruição de radicais livres:


• Dissociação:

• Ligação cruzada:

Uma vez que as moléculas biológicas alteradas são estrutural e funcionalmente


diferentes das moléculas originais, a consequência é uma mudança biológica no
organismo irradiado. Aproximadamente um terço dos efeitos biológicos da exposição aos raios X
resulta de efeitos diretos.

Efeitos indiretos
A água, por ser a molécula predominante nos sistemas biológicos (aproximadamente
70%), frequentemente participa da interação entre fótons de raios X e moléculas
biológicas. Uma complexa série de alterações químicas ocorre na água após a exposição à
radiação ionizante. Em conjunto, tais alterações provocam a radiólise da água:

Embora a radiólise da água seja complexa, a água é amplamente convertida em radicais


livres de hidrogênio e hidroxila.
Efeitos indiretos são efeitos nos quais radicais livres de hidrogênio e hidroxila,
produzidos pela ação da radiação na água, interagem com moléculas orgânicas. A
interação de radicais livres de hidroxila e hidrogênio com moléculas orgânicas resulta na
formação de radicais livres orgânicos. Aproximadamente dois terços dos danos
biológicos provocados pela radiação são resultado de efeitos indiretos. Essas reações
podem envolver a remoção de hidrogênio:

O radical livre OH• é mais importante que H• na formação de radicais livres orgânicos
(R•). Os radicais livres orgânicos resultantes são instáveis e se transformam em
moléculas alteradas estáveis, conforme descrito na seção anterior sobre efeitos diretos.
Essas moléculas alteradas têm propriedades químicas e biológicas diferentes em relação
às moléculas originais.
Os efeitos da radiação são, portanto, causados primariamente por efeitos diretos e pela
difusão de OH•. Ambos os efeitos, diretos e indiretos, são completados dentro de 10−5
segundos. O dano resultante pode levar de horas a décadas para se tornar evidente.
Quando oxigênio dissolvido está presente, como é o caso em tecidos normais, radicais
livres hidroperoxila também podem ser formados:

Radicais livres hidroperoxila também podem contribuir para a formação de peróxido


de hidrogênio nos tecidos:
Tanto os radicais peroxila quanto o peróxido de hidrogênio são agentes oxidantes e são
toxinas primárias produzidas nos tecidos por radiação ionizante. As reações desses
agentes oxidantes com moléculas orgânicas são outras formas de efeitos indiretos.

Alterações de DNA
Dano ao ácido desoxirribonucleico (DNA) de uma célula é a causa primária de morte
celular induzida por radiação, mutações hereditárias (genéticas) e formação de câncer
(carcinogênese). A radiação produz muitos tipos diferentes de alterações no DNA,
incluindo:
• Quebra de um ou ambos os filamentos de DNA.
• Ligação cruzada de filamentos de DNA dentro da hélice, com outras fitas de DNA ou
com proteínas.
• Mudança ou perda de uma base.
• Ruptura das pontes de hidrogênio entre os filamentos de DNA.
Os tipos mais importantes de danos são quebras de um ou dois filamentos. A maior
parte das quebras de um filamento tem poucas consequências biológicas porque o
filamento quebrado é prontamente reparado utilizando o segundo filamento intacto
como modelo. A radiação também pode causar grupos de quebras de dois filamentos no
DNA (Fig. 2-2). Um grupo (cluster) é definido como duas ou mais quebras de dois
filamentos dentro de dois enrolamentos de DNA. Tal quebra de dois filamentos é
considerada responsável pela maior parte das mortes celulares, carcinogênese e efeitos
hereditários. Um único fóton pode causar esses danos nos clusters. Como danos nos
clusters podem resultar em mortes celulares, isso é bom para matar células tumorais. No
entanto, quando não há grupos suficientes para causar a morte celular, existe o risco de
que eles irão induzir mutações que podem levar ao câncer.

FIGURA 2-2 Danos em cluster de DNA. Um único fóton pode causar várias ionizações em DNA,
resultando em um cluster de quebras de dois filamentos. Nesse caso, um fóton incidente provoca a
ionização de uma molécula de água, e o elétron de recuo provoca um cluster de danos em vários
locais em uma molécula de DNA. Esse cluster de dano é de difícil reparação e acredita-se ser
responsável pela morte de célula por radiação, carcinogênese e efeitos hereditários.
Efeitos determinísticos e estocásticos
Lesão por radiação em organismos resulta ou na morte de um grande número de células
(efeitos determinísticos) ou em danos subletais ao genoma das células individuais
(efeitos estocásticos) que resultam na formação do câncer ou mutações hereditárias. As
diferenças entre os efeitos determinísticos e estocásticos estão resumidas na Tabela 2-1.
Os efeitos determinísticos da radiação são observados quando a exposição à radiação
para um órgão ou tecido excede um limiar particular. A gravidade dessa alteração é
proporcional à dose; uma maior exposição leva a uma maior morte celular. Em doses
abaixo do limiar, o efeito não ocorre. Os efeitos estocásticos são causados por danos
induzidos pela radiação subletal para o DNA. Eles não têm um limiar mínimo para as
causas. Qualquer dose de radiação tem o potencial para induzir um efeito estocástico. A
probabilidade de causar um efeito estocástico aumenta conforme a dose de radiação é
aumentada.

Tabela 2-1
Comparação dos Efeitos Determinísticos e Estocásticos da Radiação

Efeitos Determinísticos Efeitos Estocásticos

Exemplos Mucosite resultante do tratamento de radiação na Câncer provocado pela radiação


cavidade oral

Formação de catarata provocada pela radiação Efeitos hereditários

Causados por Morte de muitas células Dano subletal ao DNA

Dose limite? Sim: Morte de células suficientes necessária para Não: Mesmo um fóton poderia causar uma mudança no
causar uma resposta clínica DNA que leva a um câncer ou efeito hereditário

Gravidade dos A gravidade dos efeitos clínicos é proporcional à A gravidade dos efeitos clínicos é independente da dose; a
efeitos dose; quanto maior a dose, maior o efeito resposta é tudo ou nada – produz ou não produz efeito
clínicos e dose em um indivíduo

Probabilidade de A probabilidade do efeito independente da dose; há A frequência do efeito é proporcional à dose; quanto maior
produzir efeito em todos os indivíduos quando a dose está ela for, maior a chance de haver o efeito
efeito e dose acima do limite

Efeitos determinísticos nas células


Estruturas intracelulares
Os efeitos da radiação nas estruturas intracelulares são resultado de mudanças
provocadas pela radiação em suas macromoléculas. Essas mudanças são vistas
inicialmente como distúrbios funcionais e estruturais nas organelas celulares. As
mudanças podem causar morte celular.

Núcleo
Uma ampla variedade de informações em radiobiologia sugere que (em termos de
letalidade) o núcleo é muito mais radiossensível que o citoplasma, em especial nas
células em divisão. O local mais sensível do núcleo é o DNA dentro dos cromossomos.

Aberrações Cromossômicas
Os cromossomos são marcadores úteis em relação à lesão por radiação. Além de
poderem ser facilmente visualizados e quantificados, a extensão do dano a essas
estruturas está relacionada à sobrevivência da célula. Aberrações cromossômicas são
vistas em células irradiadas no momento da mitose, quando o DNA se condensa para
formar cromossomos. O tipo de lesão depende do estágio do ciclo celular no momento da
irradiação.
A Figura 2-3 mostra os estágios do ciclo celular. Se a irradiação ocorrer após a síntese
do DNA (i.e., no final da fase S ou G2), somente um braço do cromossomo é quebrado
(aberração em cromátide) (Fig. 2-4, A). No entanto, se ocorrer antes da replicação do
DNA (i.e., na fase G1 ou no início da S), a lesão será vista como uma quebra em ambos os
braços (aberração cromossômica) na mitose seguinte (Fig. 2-4, B). A maioria das quebras
simples é reparada por processos biológicos e passa despercebida. A Figura 2-5 ilustra
diversas formas comuns de aberrações cromossômicas em decorrência de reparo
incorreto. A formação de anéis (Fig. 2-5, A) e dicêntricos (Fig. 2-5, B) é letal porque a
célula não pode completar a mitose. Translocações (Fig. 2-5, C) resultam na distribuição
desigual do material de cromatina para as células-filhas, e elas podem impedir a
conclusão de uma mitose subsequente. Aberrações cromossômicas têm sido
identificadas em linfócitos no sangue periférico de pacientes submetidos a
procedimentos de diagnóstico médico. Além disso, sobreviventes das bombas atômicas
de Hiroshima e Nagasaki apresentaram alterações nos linfócitos circulantes mesmo mais
de 2 décadas após a exposição à radiação. A frequência de aberrações é em geral
proporcional à dose de radiação recebida.
FIGURA 2-3 Ciclo celular. Uma célula proliferativa se move no ciclo a partir da fase de mitose
quando os cromossomos são condensados e visíveis na lacuna 1 (G1) no período de síntese do
DNA (S) e na lacuna 2 (G2) para a próxima mitose. As células são mais radiossensíveis na fase G2
e na fase de mitose, menos sensíveis na fase G1 e muito menos sensíveis durante a última parte da
fase S.

FIGURA 2-4 Aberrações cromossômicas. A, Irradiação de uma célula após a síntese de DNA
resulta em uma aberração de braço único (cromátide). B, Irradiação antes da síntese do DNA
resulta em uma aberração de braço duplo (cromossomo) porque o dano é repetido na próxima fase
S e torna-se visível na próxima fase da mitose.
FIGURA 2-5 Aberrações cromossômicas. A, Formação do anel mais fragmento acêntrico. B,
Formação dicêntrica. C, Translocação. D e E, Mudança tetracêntrica e mudança de cromátide
(setas) ocorrem em Trandescantia, um Novo Mundo perene, que tem um número menor de grandes
cromossomos. (D e E, Cortesia do Dr. M. Miller, Rochester, NY.)

Replicação de células
A radiação é especialmente prejudicial para a divisão rápida de sistemas de células, tais
como pele e mucosa intestinal, e em tecidos hematopoiéticos (Tabela 2-2). A irradiação de
tais populações celulares resulta em redução no tamanho do tecido irradiado em
decorrência de atrasos na mitose (inibição da progressão de células pelo ciclo celular) e
na morte celular (geralmente durante a mitose). Os três mecanismos de morte
reprodutiva são danos no DNA, o “efeito espectador ” e a apoptose.

Tabela 2-2
Radiossensibilidade Relativa de Várias Células

Alta Intermediária Baixa

Características Divide-se regularmente Divide-se ocasionalmente em resposta à Altamente diferenciada


Futuros longos mitóticos demanda por mais células Quando maduras, são
Submete-se a nenhuma ou pouca incapazes de divisão
diferenciação entre mitoses

Exemplos Células-tronco espermatogênicas e Células vasculares endoteliais Neurônios


eritroblásticas Fibroblastos Células musculares
Células basais da membrana da Células glandulares salivares acinares estriadas
mucosa oral e ductais Células epiteliais
Células de parênquima do fígado, rim escamosas
ou tireoide Eritrócitos

Dano ao DNA
A morte celular é causada por danos ao DNA, o que desenvolve aberrações
cromossômicas que causam a morte da célula durante as primeiras mitoses após a
irradiação. A taxa de replicação de células em vários tecidos – e, portanto, a taxa de
mortalidade reprodutiva – é responsável pela radiossensibilidade variante de tecidos.
Quando uma população de células em divisão lenta é irradiada, doses maiores e
intervalos de tempo mais longos são necessários para a indução de efeitos
determinísticos do que quando um sistema de células de divisão rápida está envolvido.

Efeito Espectador
As células que são danificadas pela liberação de radiação no ambiente imediato em suas
moléculas matam as células próximas. Esse efeito espectador pode causar aberrações
cromossômicas, morte celular, mutações genéticas e carcinogênese.

Apoptose
A apoptose, também conhecida como morte celular programada, ocorre durante a
embriogênese normal. As células se completam, afastam-se de seus vizinhos e
condensam a cromatina nuclear. Esse padrão característico, que é diferente da necrose,
pode ser induzido por radiação em tecido normal e de alguns tumores. A apoptose é
particularmente comum em tecidos hematopoiéticos e linfoides.

Recuperação
A recuperação celular de danos ao DNA e do efeito espectador envolve a reparação
enzimática da quebra de um único filamento de DNA. Devido a esse reparo, para a
obtenção de um certo grau de morte celular, uma dose total maior é necessária quando
frações múltiplas são usadas (p. ex., na radioterapia) do que quando essa mesma dose
total é administrada em uma única exposição. Danos para ambos os filamentos de DNA
no mesmo local são geralmente letais para a célula.

Efeitos determinísticos em tecidos e órgãos


A radiossensiblidade de um tecido ou órgão é medida por sua resposta à irradiação. A
perda de um número moderado de células não afeta a função da maioria dos órgãos. No
entanto, com a perda de um grande número de células, todos os organismos afetados
apresentam resultados notáveis. A gravidade dessas alterações depende da dose e,
portanto, da quantidade de células perdidas. A seguinte discussão é pertinente ao efeito
da radiação nos tecidos e órgãos quando a exposição é restrita a uma pequena área, tal
como na terapia de radiação. Doses comparáveis para todo o corpo do animal podem
levar à morte por dano aos sistemas mais sensíveis à radiação.

Efeitos em curto prazo


Os efeitos em curto prazo da radiação em um tecido (efeitos vistos nos primeiros dias ou
semanas após a exposição) são determinados primariamente pela sensibilidade de suas
células do parênquima. Quando tecidos em proliferação contínua (p. ex., medula óssea,
mucosa oral) são irradiados com uma dose moderada, as células são perdidas
principalmente por morte reprodutiva, efeito espectador e apoptose. O grau de perda
celular depende do dano a grupos de células-tronco e da taxa proliferativa da população
celular. Os efeitos da radiação sobre tais tecidos se tornam rapidamente aparentes
conforme há uma redução no número de células maduras em uma série. Os tecidos
compostos de células que raramente ou nunca se dividem (p. ex., neurônios ou músculo)
demonstram pequena ou nenhuma hipoplasia radioinduzida em curto prazo. As
radiossensibilidades relativas de diversos tecidos e órgãos são mostradas no Quadro 2-1.

Q uadr o 2- 1 Ra diosse nsibilida de Re la t iva de Vá rios Órgã os

Alta Intermediária Baixa

Órgãos linfoides Vasculatura fina Neurônios


Medula óssea Cartilagem em desenvolvimento Músculo
Testículos Osso em desenvolvimento
Intestinos Glândulas salivares
Membranas mucosas Pulmões
Fígado

Efeitos em longo prazo


Os efeitos determinísticos em longo prazo da radiação sobre os tecidos e órgãos (vistos
meses e anos após a exposição) são uma perda de células do parênquima e substituição
por tecido conjuntivo fibroso. Essas alterações são causadas pela morte reprodutiva de
células em replicação e por danos na vasculatura fina. Danos aos vasos capilares levam a
estreitamento e eventual obliteração de lumens vasculares. Isso prejudica o transporte de
oxigênio, nutrientes e resíduos e resulta na morte de todos os tipos celulares
dependentes deste fornecimento vascular. Assim, tanto a divisão (radiossensível) quanto
a não divisão (radiorresistente) nas células do parênquima são substituídas por tecido
conjuntivo fibroso, uma fibroatrofia progressiva do tecido irradiado.

Fatores de modificação
A resposta de células, tecidos e órgãos à irradiação depende das condições de exposição e
do ambiente celular.

Dose
A gravidade de lesões determinísticas observadas em tecidos ou órgãos irradiados
depende da quantidade de radiação recebida. Geralmente existe um limiar clínico de
dose abaixo do qual não são observados efeitos adversos. Em todos os indivíduos
recebendo doses acima do nível de limiar, a quantidade de danos é proporcional à dose.

Frequência de Aplicação
O termo frequência de aplicação indica a taxa de exposição. Por exemplo, uma dose total
de 5 Gy pode ser administrada a uma alta frequência de aplicação (1 Gy/min) ou a uma
baixa frequência de aplicação (1 mGy/min). A exposição dos sistemas biológicos a
determinadas doses com alta frequência de aplicação provoca mais dano que a exposição
à mesma dose administrada com menor frequência de aplicação. Quando os organismos
são expostos a doses mais baixas, existe maior oportunidade para a reparação de danos,
resultando em menos danos líquidos. Embora a dose da exposição de diagnóstico seja
baixa, ela é fornecida a uma taxa de dose alta em comparação com a exposição de fundo
natural.

Oxigênio
A radiorresistência de vários sistemas biológicos aumenta duas a três vezes quando a
exposição é feita com oxigênio reduzido (hipoxia). O maior dano celular que ocorre na
presença de oxigênio está relacionado a um aumento na formação de peróxido de
hidrogênio e radicais livres hidroperoxila (descritos anteriormente). Isso tem
importância clínica, uma vez que a oxigenoterapia hiperbárica pode ser utilizada durante
a radioterapia de tumores contendo células em hipoxia.

Transferência Linear de Energia


Em geral, a dose necessária para produzir determinado efeito biológico é reduzida à
medida que aumenta a transferência linear de energia (LET) da radiação. Radiações LET
maiores (p. ex., partículas α) são mais eficientes em danificar os sistemas biológicos
porque essa radiação, por ter maior densidade ionizante em relação aos raios X,
apresenta maior probabilidade de induzir quebra de ambos os filamentos de DNA.
Radiações de LET baixas, como os raios X, depositam sua energia de forma mais esparsa,
ou uniformemente, pelo objeto e, portanto, têm maior probabilidade de causar quebra de
um único filamento de DNA e menor dano biológico.

Radioterapia na cavidade oral


Justificativa
A cavidade oral é exposta a grandes doses de radiação quando a radioterapia é usada
para tratar o câncer oral, geralmente carcinoma de células escamosas. A radioterapia para
tumores malignos na cavidade oral é normalmente indicada quando a lesão é
radiossensível, avançada, ou profundamente invasiva e não pode ser removida
cirurgicamente. Em geral, o tratamento de excelência é a combinação de cirurgia e
radioterapia. A quimioterapia vem sendo utilizada de modo crescente em conjunto com a
cirurgia e a radioterapia.
O tratamento de radiação é administrado em diversas doses diárias pequenas (frações).
Tal fracionamento da dose total de raios X provoca maior destruição do tumor do que
quando se utiliza uma única dose maior. O fracionamento também permite o aumento da
reparação celular de tecidos circundantes normais que são inevitavelmente expostos. O
fracionamento ainda aumenta a tensão média de oxigênio em um tumor sendo irradiado,
tornando as células tumorais mais radiossensíveis. Isso resulta da rápida destruição que
divide as células tumorais e da diminuição da massa do tumor após a administração das
primeiras frações, reduzindo a distância pela qual o oxigênio tem de se difundir desde os
pequenos vasos e através do tumor para alcançar as células tumorais viáveis
remanescentes.

Efeitos nos tecidos orais


Os tópicos seguintes descrevem as complicações (efeitos determinísticos) de sessões de
radioterapia sobre os tecidos normais da cavidade oral (Fig. 2-6). Tipicamente, 2 Gy são
administrados para uma exposição semanal de 10 Gy. As sessões de radioterapia
continuam durante 6 a 7 semanas, até que um total de 60 a 70 Gy seja administrado. Nos
últimos anos, uma nova técnica tridimensional chamada de radioterapia de intensidade
modulada (IMRT, do inglês, intensity-modulated radiotherapy), tem sido utilizada para
controlar a distribuição da dose com alta precisão, minimizando a exposição a tecidos
normais adjacentes. Os efeitos descritos na próxima seção são resultado apenas de
exposições terapêuticas, e não a partir dos níveis muito mais baixos de radiação
utilizados para diagnóstico por imagem.
FIGURA 2-6 Complicações orais. Curso de tempo típico de complicações vistas durante e após
um curso de tratamento de radiação para a cabeça e pescoço. A área sombreada nas primeiras 6
semanas representa a dose acumulada. O sombreamento dentro das barras indica a gravidade da
complicação. Observe a recuperação do paladar e a regeneração de mucosite. Mudanças
persistindo após 2 anos colocam riscos à longevidade. (Adaptada de Kielbassa AM, Hinkelbein W, Hellwig E,
et al.: Radiation-related damage to dentition, Lancet Oncol 7:326–335, 2006.)

Mucosa Oral
A mucosa oral contém uma camada basal composta de células-tronco radiossensíveis de
divisão rápida. Próximo ao final da 2ª semana de terapia, conforme algumas células
morrem, a mucosa começa a mostrar algumas áreas de vermelhidão e inflamação
(mucosite). Com a continuidade da terapia, a mucosa irradiada começa a separar-se do
tecido conjuntivo subjacente, com a formação de pseudomembranas brancas a
amareladas (descamação da camada epitelial) (Fig. 2-7). Ao final da terapia, a mucosite
em geral é mais grave, com máximo desconforto e dificuldade de alimentação. Uma boa
higiene oral minimiza o risco de infecção. Anestésicos tópicos podem ser necessários nas
refeições. A infecção secundária por Candida albicans é uma complicação comum e pode
requerer tratamento.
FIGURA 2-7 Mucosite do palato mole e duro. Este paciente está no final de um tratamento de
radioterapia e demonstra uma resposta inflamatória na mucosa oral e áreas de pseudomembrana
branca, áreas onde o epitélio oral separou-se do tecido conjuntivo subjacente.

Após o fim da irradiação, a mucosa começa a se recuperar rapidamente. A regeneração


em geral está completa aproximadamente após 2 meses. No entanto, posteriormente, a
membrana da mucosa tende a tornar-se atrófica, fina e relativamente avascular. Essa
atrofia de longo prazo é resultado da fibrose do tecido conjuntivo subjacente. Tais
alterações atróficas dificultam o uso de próteses removíveis porque podem provocar
úlceras orais no tecido afetado. Úlceras também podem ser resultado de necrose de
radiação ou reincidência de tumor. Uma biópsia pode ser necessária para diferenciá-las.

Papilas Gustativas
As papilas gustativas são sensíveis à radiação. Doses terapêuticas provocam extensa
degeneração na arquitetura histológica normal das papilas gustativas. Os pacientes
normalmente notam perda do paladar durante a 2ª ou 3ª semana de radioterapia. Os
sabores amargos e ácidos são os mais afetados quando os dois terços posteriores da
língua são irradiados, enquanto sabores salgados e doces são mais afetados quando o
terço anterior da língua é irradiado. A radioterapia em geral provoca redução de 1.000 a
10.000 vezes no paladar. As alterações na saliva podem, em parte, ser responsáveis por
essa redução, que pode proceder a um estado de insensibilidade virtual. A perda de
paladar é reversível, e a recuperação leva de 60 a 120 dias.

Glândulas Salivares
Algumas vezes, é inevitável que as glândulas salivares maiores sejam expostas à radiação
de 20 a 30 Gy durante a radioterapia para câncer na cavidade oral ou orofaringe. O
parênquima das glândulas salivares é particularmente radiossensível (sendo as glândulas
parótidas mais afetadas do que as submandibulares e as sublinguais). Uma redução
acentuada e progressiva de saliva geralmente é observada nas primeiras semanas após o
início da radioterapia. A extensão do fluxo reduzido é dose-dependente e pode estar
entre praticamente zero e 60 Gy. A boca torna-se seca (xerostomia) e tenra, e a deglutição
fica difícil e dolorosa. Histologicamente, uma resposta inflamatória aguda pode ocorrer
logo após o início da terapia, particularmente envolvendo ácinos serosos. Nos meses
subsequentes à irradiação, a resposta inflamatória torna-se mais crônica e as glândulas
demonstram perda acentuada de ácinos, dutos e fibrose progressiva (Fig. 2-8). A perda de
saliva produtora de ácinos resulta em xerostomia. Pacientes com irradiação de ambas as
glândulas parótidas são mais propensos a se queixar de boca seca e dificuldade de
mastigação e deglutição do que pacientes com irradiação unilateral. Vários substitutos da
saliva estão disponíveis para ajudar a restaurar a função. O uso de radioterapia de
intensidade modulada ajudou a poupar as glândulas salivares contralaterais e, assim,
minimizar a perda da função salivar.

FIGURA 2-8 Efeitos da radiação sobre glândulas salivares parótidas humanas. A, A glândula
normal mostra principalmente células glandulares serosas (violeta) com dutos e adipócitos
ocasionais (transparente). B, A glândula 6 meses após a exposição à radioterapia. Observe a perda
de ácino e a presença de células inflamatórias crônicas (escura). C, A glândula 1 ano após a
exposição à radioterapia. Observe a perda de ácino, fibrose extensiva (rosa) e as células
inflamatórias persistentes (escura).

O volume reduzido de saliva em pacientes que receberam radioterapia que inclui as


glândulas salivares maiores é alterado. Como as células serosas são mais radiossensíveis
que as células mucosas, a saliva residual é mais viscosa que o habitual. O pequeno
volume secretado de saliva viscosa usualmente tem pH 1 ponto abaixo do normal (i.e.,
uma média de 5,5 em pacientes irradiados em comparação com 6,5 de pacientes não
expostos). Esse pH é suficientemente baixo para iniciar a descalcificação do esmalte
normal. Além disso, a capacidade tampão da saliva é reduzida em até 44% durante a
radioterapia. Em casos em que algumas áreas das glândulas salivares maiores foram
poupadas, o ressecamento da boca em geral regride em 6 a 12 meses em virtude da
hipertrofia compensatória do tecido remanescente da glândula salivar. Caso a redução do
fluxo salivar persista por mais de 1 ano, é improvável que seja observada recuperação
significativa. Pacientes com xerostomia persistente normalmente tomam goles frequentes
de água que carregam consigo.

Dentes
Crianças submetidas a radioterapia nos maxilares podem apresentar defeitos na dentição
permanente, como retardo na rizogênese, microdontia ou falha na formação de um ou
mais dentes (Fig. 2-9). Se a exposição preceder a calcificação, a irradiação pode destruir o
germe dentário. A irradiação após o início da calcificação pode inibir a diferenciação
celular, causando malformações e interrupção do crescimento geral. Tal exposição pode
levar a retardo ou interrupção na rizogênese, mas o mecanismo de erupção do dente é
relativamente radiorresistente. Dentes irradiados com malformação radicular geralmente
erupcionam, mesmo sem raízes. Em geral, a gravidade do dano depende da dose.
FIGURA 2-9 Anormalidades dentárias após a radioterapia em dois pacientes. O primeiro paciente,
uma garota de 9 anos que recebeu 35 Gy aos 4 em razão da doença de Hodgkin, tinha atrofia grave
das raízes do incisivo com fechamento prematuro dos ápices aos 8 anos (A) e desenvolvimento
retardado das coroas dos segundos pré-molares inferiores com atrofia do incisivo inferior, canino e
raízes do pré-molar aos 9 (B). O segundo paciente (C), um garoto de 10 anos que recebeu 41 Gy
nas arcadas aos 4, tinha grave falta de desenvolvimento das raízes em todos os dentes
permanentes, com um molar primário normal. (A e B, Cortesia de Mr. P. N. Hirschmann, Leeds, UK; C, Cortesia
do Dr. James Eischen, San Diego, CA.)

Cárie de Radiação
Cáries de radiação são uma forma violenta de cárie dentária que pode ocorrer em
indivíduos submetidos a radioterapia em regiões que incluam as glândulas salivares.
Pacientes submetidos a radioterapia nas estruturas da cavidade oral têm aumentos em
Streptococcus mutans, Lactobacillus e Candida. As cáries são resultado de alterações nas
glândulas salivares e na saliva, incluindo redução do fluxo, redução do pH, redução da
capacidade de tamponamento, aumento da viscosidade e flora alterada. A saliva residual
em indivíduos com xerostomia também tem uma baixa concentração de íons Ca2+, o que
resulta em uma maior solubilidade da estrutura do dente e reduzida remineralização.
Devido à reduzida ou ausente ação detergente normal da saliva, há rápido acúmulo de
restos alimentares. Há também uma crescente evidência de que a radiação tem efeitos
diretos sobre os dentes que os tornam mais propensos à ruptura, com descamação do
esmalte, principalmente nas áreas de força oclusal ou de estresse, como nas regiões
incisal, cúspide e cervicais dos dentes. A destruição é observável com doses superiores a
30 Gy e é pronunciada quando os dentes recebem mais de 60 Gy.
Clinicamente, existem três tipos de cáries de radiação. No tipo mais comum há lesões
superficiais e extensas nas superfícies bucal, oclusal, incisal e palatina (Fig. 2-10). Outro
tipo envolve principalmente cemento e dentina na região cervical. Essas lesões podem
progredir ao redor do dente de forma circunferencial e levar à perda da coroa. O terceiro
tipo aparece como uma pigmentação escurecida em toda a coroa. As bordas incisais
podem mostrar grande desgaste. Combinações de todas essas lesões se desenvolvem em
alguns pacientes. A localização, curso rápido e ataque generalizado distinguem as cáries
de radiação. Há também evidências de que cáries de radiação são mais suscetíveis a levar
a lesões inflamatórias periapicais (Cap. 20) se o osso periapical recebeu uma alta dose de
radiação.

FIGURA 2-10 Cárie de radiação. Observe a perda extensiva da estrutura na superfície oclusal do
dente mandibular resultando de xerostomia provocada pela radiação.

O melhor método para reduzir a cárie de radiação é a aplicação tópica diária por 5
minutos de gel viscoso de fluoreto de sódio neutro a 1%, utilizando uma moldeira
individual. O melhor resultado é alcançado pela associação de procedimentos
restauradores, higiene oral excelente, uma dieta com restrição de alimentos cariogênicos
e a aplicação tópica de fluoreto de sódio. A cooperação do paciente na manutenção da
higiene oral é extremamente importante porque a cárie de radiação é uma ameaça ao
longo da vida. Dentes com cáries extensas ou comprometimento periodontal são
geralmente extraídos antes da irradiação.

Osso
O tratamento de câncer na região oral comumente inclui a irradiação da mandíbula ou da
maxila. O dano primário ao osso maduro resulta de danos induzidos pela radiação à
vascularização do periósteo e do osso cortical, que normalmente já é escassa. A radiação
também age destruindo osteoblastos e, em menor grau, osteoclastos. Além disso, o
endósteo torna-se atrófico, apresentando baixa atividade osteoblástica e osteoclástica. O
grau de mineralização pode estar reduzido, tornando-o mais quebradiço. Tipicamente, a
mucosa oral se decompõe com a exposição do osso subjacente. Essa condição é referida
como osteorradionecrose. É a complicação clínica mais grave que pode ocorrer no osso
após a irradiação. A menor vascularização da mandíbula torna-a suscetível à infecção por
microrganismos da cavidade oral. Essa infecção óssea pode resultar de úlceras induzidas
por radiação na mucosa oral, a partir da lesão mecânica na debilitada mucosa oral, por
uma úlcera por prótese removível ou por uma extração dentária, pela doença periodontal
ou por cáries de radiação. Essa infecção pode provocar uma úlcera no osso irradiado que
não cicatriza e é tratada com remoção cirúrgica com variados graus de sucesso (Fig. 2-11).
Ela é mais comum na mandíbula do que na maxila, provavelmente em virtude do maior
suprimento sanguíneo para a maxila e pelo fato de a mandíbula ser irradiada com maior
frequência. Quanto maior a dose de radiação absorvida pelo osso, especialmente maior
que 60 Gy, maior o risco de osteorradionecrose. O risco também é maior na presença de
doença periodontal ou odontogênica e em indivíduos com má higiene bucal ou
dentaduras mal adaptadas. Pacientes com osteorradionecrose normalmente também têm
inúmeras outras complicações, incluindo trismo, perda do paladar, dificuldade em
engolir e xerostomia.
FIGURA 2-11 Osteorradionecrose. A, Área da mandíbula exposta após a radioterapia. Observe a
perda da mucosa oral (setas). B, Destruição do osso irradiado resultante da infecção.

Os pacientes devem ser encaminhados para atendimento odontológico antes de se


submeterem ao tratamento radioterápico, para minimizar as possibilidades de cárie de
radiação e a osteorradionecrose. A cárie de radiação pode ser minimizada pela
restauração de todas as lesões cariosas antes do início da radioterapia e instituindo-se
técnicas preventivas de boa higiene oral e aplicação tópica de fluoreto. O risco de
osteorradionecrose e infecção pode ser minimizado pela remoção de dentes com cáries
extensas ou com pouco suporte periodontal (permitindo 2 a 3 semanas para as
cicatrizações das extrações antes de iniciar a terapia de radiação) e ajustando-se as
próteses dentárias para minimizar o risco de úlceras associadas a próteses. A remoção
dos dentes após a irradiação deve ser evitada sempre que possível.
Pacientes que passaram pela radioterapia muitas vezes exigem um exame radiográfico
para complementar os exames clínicos. Radiografias são especialmente importantes para
detectar cáries precoces. A quantidade de radiação a partir de exposições de diagnóstico é
insignificante quando comparada com a quantidade recebida durante a terapia e não
deve servir como justificativa para adiar a realização de radiografias. No entanto, sempre
que possível, deve-se evitar a realização de radiografias nos primeiros 6 meses após o
final da radioterapia para evitar lesões da mucosa pelo próprio receptor (filme ou
sensor).

Musculatura
A radiação pode causar inflamação e fibrose, resultando em contratura e trismo nos
músculos da mastigação. Os músculos pterigóideos ou masseter geralmente estão
envolvidos. A restrição na abertura da boca geralmente começa cerca de 2 meses após a
radioterapia ser concluída e avança depois. Um programa de exercícios pode ser útil para
aumentar o grau de abertura.

Efeitos determinísticos da irradiação do corpo inteiro


Síndrome da radiação aguda
A síndrome da radiação aguda é uma coleção de sinais e sintomas observados em
indivíduos após uma breve exposição total do corpo (Tabela 2-3). As informações sobre
esta síndrome vêm das experiências com animais e exposição humana a partir da
radioterapia médica, as explosões de bombas atômicas em 1945 e os acidentes de
radiação, como o de Chernobyl, em 1986.

Tabela 2-3
Síndrome de Radiação Aguda

Dose (Gy) Manifestação

1–2 Sintomas prodrômicos

2–4 Sintomas hematopoiéticos leves

4–7 Sintomas hematopoiéticos graves

7–15 Sintomas gastrointestinais

50 Sintomas do sistema nervoso central e cardiovascular

Período Prodrômico
Nos primeiros minutos a horas após a exposição à radiação de corpo inteiro com cerca de
1,5 Gy, um indivíduo poderá ter anorexia, náuseas, vômitos, diarreia, fraqueza e fadiga.
Esses sintomas iniciais caracterizam o período prodrômico (indicativo de uma patologia
clínica) da síndrome aguda de radiação. Quanto maior a dose, mais rápido aparecem os
sintomas e maior a sua gravidade.

Período de Latência
Após a reação prodrômica, vem um período de latência durante o qual a pessoa exposta
não apresenta sinais ou sintomas de doença de radiação. A extensão do período de
latência também está relacionada à dose, às horas ou aos dias de duração após exposições
supraletais (aproximadamente >5 Gy) a algumas semanas após a exposição de cerca de
2 Gy.

Síndrome Hematopoiética
Exposições de corpo inteiro entre 2 e 7 Gy provocam lesões às células-tronco
hematopoiéticas com mitose ativa da medula óssea e do baço. As doses neste intervalo
causam uma rápida redução nos números de granulócitos, plaquetas e, por fim,
eritrócitos em circulação (Fig. 2-12). Apesar de granulócitos, plaquetas e eritrócitos
maduros circulantes serem células radiorresistentes não replicativas, a sua escassez no
sangue periférico após a irradiação reflete a radiossensibilidade de seus precursores. Os
granulócitos, que têm uma curta vida na circulação, têm sua contagem reduzida em
poucos dias, enquanto os eritrócitos, que têm uma longa vida na circulação, apresentam
apenas uma lenta redução na sua contagem.

FIGURA 2-12 Efeitos da radiação nas células sanguíneas. A exposição de corpo inteiro inibe a
replicação dos precursores de célula-tronco sanguínea na medula óssea. Isto inibe a reposição das
células de circulação. Como resultado, a duração da sobrevivência das células de circulação é
amplamente determinada por seu tempo de vida na circulação. Nesse caso, o dano à medula óssea
é incompleto e a recuperação é evidente após 1 a 2 semanas.

Os sinais clínicos da síndrome hematopoiética incluem infecção (devido a linfopenia e


granulocitopenia), hemorragia (devido à trombocitopenia) e anemia (devido à depleção
de eritrócitos). A probabilidade de morte é pequena após exposições no limite inferior
desta faixa e muito maior no limite superior. Quando a síndrome hematopoiética resulta
em morte, esta geralmente ocorre 10 a 30 dias após a irradiação.

Síndrome Gastrointestinal
A síndrome gastrointestinal é causada por exposições de corpo inteiro de 7 a 15 Gy.
Exposições nessa faixa causam danos extensos ao sistema gastrointestinal, além dos
danos hematopoiéticos descritos anteriormente. A exposição nessa faixa causa
considerável lesão às células basais altamente proliferativas do epitélio das vilosidades
intestinais e leva à perda rápida da camada de epitélio da mucosa intestinal. Devido à
superfície da mucosa desnudada, há uma perda de plasma e eletrólitos, perda de
absorção intestinal eficaz e ulceração da mucosa com hemorragia no intestino. Essas
mudanças são responsáveis pela diarreia, desidratação e perda de peso. Bactérias
intestinais endógenas prontamente invadem a região onde houve perda da superfície,
levando à septicemia.
Por volta do momento em que a injúria ao sistema gastrointestinal chega ao máximo, o
efeito de depressão da medula óssea começa a se manifestar. O resultado é uma
expressiva queda na defesa do organismo contra infecções bacterianas e uma redução na
eficácia do mecanismo de coagulação. Os efeitos combinados de danos a esses sistemas
de células-tronco hematopoiéticas e gastrointestinais causam a morte dentro de 2
semanas por perda de fluidos e eletrólitos, infecção e enfraquecimento possivelmente
nutricional. Do quadro de funcionários e dos bombeiros da usina de Chernobyl, 28
morreram nos primeiros meses a partir do desenvolvimento de síndrome
gastrointestinal ou hematopoiética.

Síndrome dos Sistemas Nervoso Central e Cardiovascular


Exposições superiores a 50 Gy costumam causar morte em 1 a 2 dias. Os poucos humanos
que foram expostos a esse ponto mostraram colapso do sistema circulatório, com uma
queda acentuada na pressão arterial nas horas que antecederam a morte. A autópsia
revelou necrose do músculo cardíaco. As vítimas também podem apresentar estupor
intermitente, falta de coordenação, desorientação e convulsões sugestivas de extensa
injúria ao sistema nervoso. Embora o mecanismo exato não seja completamente
conhecido, esses últimos sintomas estão provavelmente associados a um dano induzido
por radiação aos neurônios e aos pequenos vasos do cérebro.

Gerenciamento de Síndrome Aguda da Radiação


As manifestações clínicas apresentadas direcionam o tratamento das diferentes formas
da síndrome aguda de radiação. Antibióticos são indicados quando a contagem de
granulócitos diminui. Reposição de líquidos e eletrólitos é usada quando necessário.
Transfusões de sangue total são usadas no tratamento de anemia, e plaquetas podem ser
administradas para impedir a hemorragia.
Efeitos da radiação em embriões e fetos
Os efeitos da radiação em embriões e fetos humanos têm sido estudados em animais,
gestantes expostas à radiação com fins diagnósticos ou terapêuticos e em mulheres
expostas à radiação resultante da explosão das bombas atômicas de Hiroshima e
Nagasaki. Embriões e fetos são considerados mais radiossensíveis do que adultos porque
a maior parte das células embrionárias é relativamente indiferenciada e tem alta
capacidade mitótica.
Acredita-se que exposições de 1 a 3 Gy durante os primeiros dias após a fecundação
provoquem a morte indetectável do embrião porque muitos desses embriões falham ao
se implantar na parede uterina. O período de organogênese, quando se formam os
principais sistemas de órgãos, é de 3 a 8 semanas após a fecundação. A maior parte das
anomalias entre as crianças japonesas expostas no início da gestação foi representada por
redução no crescimento, que persistiu ao longo da vida, e redução na circunferência
craniana (microcefalia), comumente associada ao retardo mental. Outras anomalias
incluem pequeno tamanho ao nascimento, catarata, malformações genitais e esqueléticas
e microftalmia. O período de maior sensibilidade do cérebro é 8 a 15 semanas após a
fecundação. Esses efeitos são determinantes na natureza e acredita-se que possuam um
limiar de cerca de 0,1 Gy. Essa dose limiar é 400 vezes maior do que a exposição fetal de
um exame dentário (0,25 mGy a partir de um exame completo de boca quando um
avental de chumbo é usado). Em comparação, a dose para um embrião e feto da radiação
de fundo natural é de aproximadamente 2.250 mGy durante os 9 meses de gestação.
A radiação tem demonstrado o aumento da probabilidade de leucemia e outros tipos
de câncer (ver adiante) durante a infância de indivíduos expostos in utero. Supõe-se que
os embriões e os fetos tenham aproximadamente o mesmo risco de efeitos cancerígenos
que crianças (cerca de três vezes mais que a população como um todo). Não há limite
conhecido para a leucemia ou outros tipos de câncer. Devido a essas considerações, é
importante levar em conta os efeitos sobre o embrião e o feto ao se solicitar radiografias
dentais para uma paciente grávida. Recomenda-se adiar a imagem opcional até o fim da
gravidez (p. ex., bitewings somente são indicadas pelo tempo decorrido desde o exame
anterior), mas radiografias são feitas quando há uma indicação específica com base no
histórico da paciente ou nas descobertas clínicas.

Efeitos tardios
Numerosos efeitos determinísticos tardios foram encontrados nos sobreviventes do
bombardeio atômico de Hiroshima e Nagasaki.

Crescimento e Desenvolvimento
Crianças expostas aos bombardeios demonstraram deficiência no crescimento e
desenvolvimento, incluindo altura, peso e desenvolvimento do esqueleto reduzidos.
Quanto mais jovem era o indivíduo no momento da exposição, mais pronunciados foram
os efeitos.
Catarata
O limiar para a indução de cataratas (opacidades do cristalino do olho) não é claro, mas
acredita-se que atualmente esteja na faixa de 0,5 Gy. Apesar de essas cataratas serem
clinicamente detectáveis, as pessoas mais afetadas são inconscientes de sua presença.
Embora a exposição para o olho a partir da radiografia dental seja muito pequena, ela
ainda deve ser evitada sempre que possível durante os exames radiográficos.

Expectativa de Vida Encurtada


Os sobreviventes dos bombardeios atômicos demonstram uma clara diminuição da
expectativa de vida média com o aumento da dose de radiação (diferente da expectativa
de vida reduzida causada por câncer). A redução da expectativa de vida varia entre 2
meses e 2,6 anos, por grupo de dose, com uma média geral de 4 meses. Os sobreviventes
demonstram um aumento da frequência de doenças cardíacas, derrame e doenças não
cancerígenas dos aparelhos digestivo e respiratório e sistemas hematopoiéticos.
Acredita-se que o número de mortes não relacionadas com o câncer resultantes da
exposição à radiação seja cerca de metade da quantidade de mortes por câncer.

Efeitos estocásticos
Os efeitos estocásticos são resultado de alterações subletais no DNA de células
individuais. A consequência mais importante de tal dano é o câncer induzido pela
radiação. A gravidade do câncer induzido por radiação não varia com a dose, quer esteja
presente ou não. Muitos estudos mostraram um aumento da incidência de câncer em
seres humanos após a exposição à radiação. Efeitos hereditários, embora muito menos
prováveis, também podem ocorrer.

Carcinogênese
A radiação causa câncer ao modificar o DNA. O mecanismo mais provável é um processo
de vários passos, incluindo a acumulação de mutações genéticas induzidas por radiação.
Essas mutações são geralmente substituições de bases, inserções e eliminações de bases,
rearranjos causados pela quebra e recombinação anormal de cadeias de DNA, ou
alterações no número de cópias dos segmentos de DNA. Quando as mutações envolvem
a ativação de genes de regulação do crescimento de oncogenes ou inativação de genes
supressores de tumor, elas podem desregular o crescimento ou diferenciação celular, ou
ambos, e, finalmente, levar ao desenvolvimento neoplásico. Em princípio, até mesmo um
fóton de radiação pode iniciar a formação de câncer.
É difícil estimar o número de cânceres induzidos por radiação. Cânceres
radioinduzidos não são distinguíveis de cânceres produzidos por outras causas. Isso
significa que o número de cânceres pode ser estimado apenas como o número de casos
em excesso encontrados em grupos expostos, quando comparados a grupos não expostos
O grupo de indivíduos mais intensamente estudado para estimar o risco de câncer
induzido por radiação é o dos sobreviventes das bombas atômicas no Japão. Esses
bombardeios ocorreram em 1945. Aproximadamente 200 mil pessoas morreram nos 2
primeiros meses como resultado da explosão, queimaduras ou da síndrome de radiação
aguda (descrita anteriormente). Começando em 1950, estudos sistemáticos foram
iniciados para acompanhar a saúde dos sobreviventes, as crianças expostas in utero e os
filhos de pais expostos. Na coorte de sobreviventes, as histórias de mais de 120 mil
indivíduos foram seguidas desde 1950. Um estudo in utero envolveu 3.600 pacientes, e o
estudo dos descendentes envolveu cerca de 77 mil pacientes. A incidência de mortes por
leucemias e tumores sólidos no estudo de sobreviventes é apresentada na Tabela 2-4 e na
Figura 2-13. O risco para os cânceres mais sólidos aumenta linearmente com a dose e
dura por toda a vida do indivíduo exposto. O risco por exposição durante a infância é
duas a três vezes maior do que o risco durante a idade adulta. O número de cânceres
induzidos por radiação é mais provável que seja um múltiplo de sua frequência
espontânea. O Quadro 2-2 mostra a radiossensibilidade de vários tecidos em termos de
suscetibilidade ao câncer induzido por radiação. A discussão seguinte refere-se
principalmente aos órgãos expostos no curso da radiografia dentária.

Q uadr o 2- 2 Susce t ibilida de de Dife re nt e s Órgã os a o C â nce r


Induz ido pe la Ra dia çã o
Alta Intermediária Baixa

Cólon Bexiga Superfície óssea


Estômago Fígado Cérebro
Pulmão Tireoide Pele
Medula óssea (leucemia)
Mama feminina

Tabela 2-4
Taxa de Mortalidade por Câncer em 86.611 Sobreviventes da Bomba Atômica com
50.620 Óbitos por Todas as Causas (1950–2003)

Leucemias Cânceres Sólidos

Óbitos 296 10.929

Radiação induzida 93 527

Dados adaptados de Preston DL, Pierce DA, Shimizu Y, et al: Effect of recent changes in atomic bomb survivor dosimetry
on cancer mortality risk estimates, Radiat Res 162:377-389, 2004 (through 2000 for leukemias) and Ozasa K, Shimizu Y,
Suyama A, Kasagi F, Soda M, Grant EJ, et al: Studies of the mortality of atomic bomb survivors, Report 14, 1950-2003: an
overview of cancer and noncancer diseases. Radiat Res 177:229-243, 2012 (for solid cancers).
FIGURA 2-13 Modelo esquemático da incidência de leucemia (laranja e verde-claro) e cânceres
sólidos (verde-claro e verde-escuro) mostrados por anos após a exposição da radiação. As
leucemias são inicialmente vistas nos primeiros anos após a exposição e cessam após 3 décadas.
Em contraste, os tumores sólidos têm um período latente de aproximadamente uma década e
permanecem em excesso para o restante da vida exposta da pessoa. (Adaptada da Introduction to the
Radiation Effects Research Foundation: http://www.rerf.jp/shared/introd/introRERFe.pdf.)

Leucemia
A incidência de leucemia (exceto a leucemia linfocítica crônica) aumenta após a exposição
da medula óssea à radiação. Sobreviventes das bombas atômicas e pacientes irradiados
com espondilite anquilosante apresentam maior incidência de leucemias começando
logo após a exposição, com pico por volta dos 7 anos de idade, e cessando após
aproximadamente 30 anos.

Câncer de Tireoide
A incidência de carcinomas de tireoide (originando-se do epitélio folicular) aumenta após
a exposição em humanos. Somente aproximadamente 10% ou menos dos indivíduos com
este câncer morrem por essa doença. Os grupos mais bem estudados são crianças
israelenses irradiadas no couro cabeludo para dermatomicoses, crianças irradiadas no
timo, sobreviventes das bombas atômicas no Japão e indivíduos expostos após o acidente
de Chernobyl. A suscetibilidade ao câncer de tireoide induzido por radiação é maior na
infância do que em qualquer outra época subsequente da vida, e as crianças são mais
suscetíveis do que os adultos. As mulheres são duas a três vezes mais suscetíveis do que
os homens a cânceres de tireoide radioinduzidos ou espontâneos. Acredita-se que os
resíduos radioativos do acidente na usina nuclear de Chernobyl, principalmente o iodo-
131, tenham provocado aproximadamente 7.000 casos de câncer de tireoide em crianças e
15 mortes.

Câncer Esofágico
Os números em excesso de cânceres esofágicos foram observados entre sobreviventes
das bombas atômicas no Japão e em pacientes tratados com radiação X para espondilite
anquilosante.

Câncer no Cérebro e no Sistema Nervoso


Pacientes expostos a exames radiográficos com fins diagnósticos no útero e a doses
terapêuticas na infância ou na idade adulta (dose média no mesencéfalo de
aproximadamente 1 Gy) apresentam número excedente de tumores cerebrais benignos e
malignos. Além disso, os estudos de caso-controle mostraram uma associação entre
meningiomas intracranianos e história prévia de radiografias médicas ou odontológicas.
Se a associação é real, é mais provável que a natureza da associação seja porque mais
imagens dentárias foram feitas em resposta à dor facial referida do tumor, em vez de a
radiação causar mais meningiomas.

Câncer de Glândulas Salivares


A incidência de tumores de glândulas salivares é maior em pacientes tratados com
irradiação para doenças de cabeça e pescoço, em sobreviventes das bombas atômicas no
Japão e em pacientes expostos à radiação X com fins diagnósticos. Uma associação entre
tumores das glândulas salivares e radiografia odontológica foi mostrada. Como com
meningiomas, a associação mais provável é explicada pelas radiografias feitas em
resposta à presença dos tumores.

Outros Órgãos
Outros órgãos, como pele, seios paranasais e medula óssea, também apresentam um
excedente de neoplasias após a exposição. No entanto, as taxas esperadas de morbidade e
mortalidade após a exposição em cabeça e pescoço são muito menores do que nos órgãos
descritos anteriormente.

Efeitos hereditários
Os efeitos hereditários são mudanças vistas nos descendentes de indivíduos irradiados.
Eles são a consequência do dano ao material genético das células reprodutivas. Os
resultados básicos dos efeitos hereditários induzidos pela radiação estão listados no
Quadro 2-3. Em níveis baixos de exposição, como os encontrados em odontologia, eles
são menos importantes que a carcinogênese.

Q uadr o 2- 3 Princípios Bá sicos da Ge né t ica de Ra dia çã o


• A radiação provoca aumento da frequência de mutações espontâneas, em vez de
induzir novas mutações.
• O aumento da frequência de mutações é diretamente proporcional à dose, mesmo
quando as doses são muito baixas, não havendo evidência de um limiar.
• A maioria das mutações é deletéria ao organismo.
• Taxa de dose é importante; em baixas taxas de dose levam a uma grande redução na
frequência das mutações induzidas.
• Homens são muito mais radiossensíveis do que as mulheres.
• A taxa de mutações é reduzida à medida que aumenta o tempo entre a exposição e a
fecundação.

Nosso conhecimento dos efeitos hereditários de radiação em humanos vem, em


grande parte, dos sobreviventes da bomba atômica. Até o momento, nenhum dano
genético relacionado à radiação foi demonstrado. Não ocorreu aumento de complicações
durante a gravidez, leucemia ou outros cânceres, ou distúrbios de crescimento e
desenvolvimento em crianças sobreviventes das bombas atômicas. De maneira
semelhante, os estudos dos filhos de pacientes que receberam radioterapia não mostram
aumento detectável na frequência das doenças genéticas. Esses achados não excluem a
possibilidade de que tais danos ocorram, mas mostram que a frequência deles deve ser
muito baixa.

Bibliografia
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Leituras sugeridas
Efeitos Genéticos
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C AP Í T U L O 3

Segurança e Proteção

RESUMO
Fontes de exposição à radiação
Radiação de fundo
Radônio e Seus Derivados
Radiação Espacial
Radionuclídeos Internos
Radiação Terrestre
Exposição médica
Bens de consumo
Outras fontes
Limites de dosagem, exposições e riscos
Limites de dosagem
Exposição do paciente
Estimativa de risco
Redução da exposição dentária
Critérios de seleção dos pacientes
Realização do exame
Filme e Imagem Digital
Telas Intensificadoras e Filme
Distância Foco-Pele
Colimação Retangular
Filtragem
Aventais de Chumbo e Colares de Tireoide
Suportes de Filme e Sensor
Quilovoltagem
Miliampéres por Segundo
Processamento do Filme
Interpretando as Imagens
Proteção da equipe
Garantia de qualidade
Educação continuada
Fale com o seu paciente

Dentistas devem estar preparados para apresentar a seus pacientes os benefícios e


possíveis riscos envolvidos no uso dos raios X, além de descrever as medidas tomadas
para reduzi-los. Este capítulo considera as fontes de exposição, as estimativas de risco da
radiografia dentária e os meios para minimizar a exposição gerada por exames
odontológicos.

Fontes de exposição à radiação


A população geral está exposta à radiação principalmente do tipo de fundo natural e de
fontes médicas (Tabela 3-1). Compreender essas fontes de exposição garante um quadro
útil para considerar a exposição gerada por radiografias dentárias.

Tabela 3-1
Dose Efetiva Anual Média de Radiação Ionizante

Fonte Dose (mSv)

Radiação de fundo natural

Radônio 2,3

Espacial 0,3

Radionuclídeos internos 0,3

Terrestre 0,2

Subtotal da radiação de fundo 3,1

Médica

TC 1,5

Medicina nuclear 0,8

Fluoroscopia intervencionista 0,4

Fluoroscopia e radiografias convencionais 0,3

Odontológica 0,007

Subtotal médico 3,0

Bens de consumo e outros 0,1

Total geral 6,2

Dados do National Council on Radiation Protection and Measurements: Ionizing radiation exposure of the population of the
United States, NCRP Report 160, Bethesda, MD, 2009, National Council on Radiation Protection and Measurements.

Radiação de fundo
Toda a forma de vida na Terra evoluiu sob exposição contínua à radiação de fundo natural
(Fig. 3-1; Tabela 3-1). A radiação de fundo do espaço e das várias fontes terrestres rende
uma dose efetiva anual média de aproximadamente 3,1 mSv nos Estados Unidos.

FIGURA 3-1 Radiação de fundo natural contribui com 3,1 mSv em média por ano. A maioria das
exposições à radiação é proveniente do radônio, mas existem contribuições significativas de fontes
terrestres, incluindo radionuclídeos ingeridos e externos, presentes no solo e em materiais de
construção. (Dados do National Council on Radiation Protection and Measurements: Ionizing radiation exposure of
the population of the United States, NCRP Report 160, Bethesda, MD, 2009, National Council on Radiation Protection
and Measurements.)

Radônio e Seus Derivados


O radônio é um gás (radônio 222) liberado pelo solo que entra em casas e edifícios.
Isoladamente, o radônio causa pouco dano, mas, ao sofrer o processo de decaimento,
libera partículas α de polônio 218 e chumbo 214. Estes isótopos se desintegram ainda
mais, emitindo mais partículas α. O radônio e seus produtos de decaimento podem se
ligar às partículas de pó que podem ser inaladas e depositadas no epitélio brônquico, no
trato respiratório. Estima-se que o radônio seja responsável por aproximadamente 73%
da exposição à radiação de fundo sofrida pela população mundial. Uma exposição a tal
quantidade de radiação pode causar de 10 mil a 20 mil mortes por câncer de pulmão,
principalmente entre fumantes, anualmente nos Estados Unidos.

Radiação Espacial
A radiação espacial é proveniente do sol ou de raios cósmicos. É composta
principalmente por prótons, núcleos de hélio e de elementos mais pesados, além de
outras partículas geradas pelas interações da radiação primária do espaço com a
atmosfera da Terra. A exposição à radiação espacial ocorre principalmente em função da
altitude, tornando-se quase duas vezes maior a cada 2.000 m, uma vez que há menos
atmosfera presente para atenuar a radiação. Ao nível do mar, a exposição à radiação
espacial é de aproximadamente 0,33 mSv/y; a uma altitude de 1.600 m (aproximadamente
1,61 km, a elevação de Denver, Colorado), cerca de 0,50 mSv/y. A radiação espacial
contribui com cerca de 11% da exposição de fundo.

Radionuclídeos Internos
Outra fonte de radiação de fundo é a ingestão de radionuclídeos. A maior exposição
interna provém de alimentos contendo urânio e tório e seus derivados, principalmente
potássio 40, mas também rubídio 87, carbono 14, trítio e outros. A exposição total
proveniente da ingestão contribui com cerca de 9% da exposição de fundo.

Radiação Terrestre
A fonte final da radiação de fundo provém da exposição aos radionuclídeos presentes no
solo, principalmente potássio 40 e os derivados radioativos de urânio 238 e tório 232. A
maior parte da radiação γ dessas fontes provém dos 20 cm da camada superior do solo. A
exposição interior aos radionuclídeos aproxima-se da exposição ao ar livre, uma vez que a
blindagem fornecida por materiais estruturais equilibra o ambiente exposto aos
radionuclídeos contidos nestes materiais de proteção. A exposição terrestre contribui
com aproximadamente 7% da exposição de fundo.

Exposição médica
Os seres humanos contribuem com muitas fontes adicionais de radiação para o ambiente
(Fig. 3-2), sendo a maior delas os diagnósticos por imagem, os bens de consumo e outras
fontes menores, com contribuições limitadas.
FIGURA 3-2 Fontes de radiação nos Estados Unidos, provenientes de exames médicos e bens de
consumo. O norte-americano recebe em média a mesma quantidade de radiação proveniente tanto
de produtos médicos e de consumo (3,0 mSv/y) quanto como resultado da exposição à radiação de
fundo natural. A maioria das exposições aos raios X médicos provém de TC, medicina nuclear
(principalmente diagnóstico cardíaco por imagem), fluoroscopia e radiografia convencional.
Exposições provenientes dos exames odontológicos e ocupacionais, precipitação radioativa e fontes
de energia nuclear são pequenas. Embora indivíduos com exposições à radiação de fundo natural
estejam distribuídos de maneira razoavelmente uniforme na população, a maioria das pessoas
medicamente mais expostas é formada por idosos e doentes.

Aproximadamente 400 milhões de exames de raios X são executados anualmente nos


Estados Unidos; destes, um quarto é dentário. Estimativas mais recentes sugerem que as
exposições radiológicas médicas nos países desenvolvidos cresceram rapidamente nas
últimas décadas, principalmente a tomografia computadorizada (TC) de tórax e abdome,
além do aumento do uso em estudos cardíacos de medicina nuclear. As doses médias de
exposições médicas são comparáveis com a exposição de radiação de fundo. A TC
(Cap. 14) contribui com mais da metade das exposições radiológicas médicas. Em
contraste com as exposições de radiação de fundo, que afetam a todos de maneira
relativamente uniforme, a distribuição das exposições médicas é altamente assimétrica
em indivíduos mais velhos e doentes — ficando estes sujeitos à maioria das exposições
médicas. Os exames dentários de raios X, embora realizados com certa frequência, são
responsáveis por somente 0,26% da exposição total gerada pelos exames de diagnóstico
por imagem.

Bens de consumo
Os bens de consumo contêm algumas das fontes mais interessantes e insuspeitadas. Este
grupo inclui, de acordo com a ordem de importância, exposição à fumaça de cigarro,
materiais de construção, aviação, mineração, agricultura e combustão de combustíveis
fósseis. Quanto mais viagens acima da proteção da atmosfera da Terra são realizadas,
mais a radiação cósmica se torna um fator de contribuição significativo para a exposição.
Um voo de 5 horas em latitude média, a uma altitude de 12 km, pode resultar em uma
exposição de cerca de 25 µSv. Outras fontes menores de exposição de bens de consumo
incluem porcelana dental, aparelhos de televisão e sensores de fumaça. No total, os bens
de consumo contribuem apenas com cerca de 1,6% da exposição anual média total.

Outras fontes
Outras fontes de exposição afetam cuidadores ou pessoas que têm contato com pacientes
tratados pela medicina nuclear; pessoas que trabalham na produção de energia nuclear;
pessoas envolvidas nas áreas industrial, médica e educacional ou que realizam atividades
de investigação; funcionários de fábricas de raios X médicos e odontológicos;
trabalhadores de sistemas de inspeção de aeroportos e pilotos comerciais. Todas essas
fontes de radiação combinadas contribuem com cerca de apenas 0,1% da exposição anual
média total.

Limites de dosagem, exposições e riscos


Esta seção considera limites e doses definidas pelo governo para os indivíduos que estão
expostos ocupacionalmente à radiação e para a população em geral. Abrange também as
quantidades de radiação recebidas pelos pacientes que utilizam radiografia odontológica
e médica e os riscos estimados de tais exposições.

Limites de dosagem
O reconhecimento dos efeitos nocivos da radiação e os riscos envolvidos em seu uso
levaram a International Commission on Radiological Protection (ICRP) a estabelecer
diretrizes para limitar a quantidade de radiação recebida tanto por indivíduos
ocupacionalmente expostos quanto pela população em geral (Tabela 3-2). Esses limites
dizem respeito às situações de exposição planejada e não à radiação de fundo ou
situações de emergência. Desde seu estabelecimento, nos anos 1930, esses limites de
dosagem foram revisados e reduzidos diversas vezes, o que reflete uma ciência cada vez
maior dos efeitos prejudiciais da radiação, bem como da habilidade de utilizá-la de modo
cada vez mais eficiente. As pessoas expostas ocupacionalmente incluem dentistas e suas
equipes; já as pessoas que trabalham na área de recepção ou que trafegam pelos
corredores do lado de fora de um consultório odontológico são consideradas parte da
população geral. Os limites de dosagem para a população geral — indivíduos não
expostos ocupacionalmente — geralmente são definidos em 10% dos indivíduos
ocupacionalmente expostos. Os limites de exposição ocupacional atual foram
estabelecidos para garantir que nenhum indivíduo venha a sofrer efeitos específicos e
que a probabilidade de efeitos estocásticos seja tão baixa quanto razoável e
economicamente possível.
Tabela 3-2
Limites da Dose para Exposição Humana às Radiações Ionizantes Recomendados
pela International Commission on Radiological Protection

Tipo de Limite Ocupacional Público Geral

Dose efetiva 20 mSv por ano, em média durante um período definido de 5 anos, com um máximo de 50 1 mSv em 1
mSv em 1 ano ano

Dose equivalente anual


para

Cristalino 20 mSv por ano, em média durante um período definido de 5 anos, com um máximo de 50 15 mSv
mSv em 1 ano

Pele 500 mSv 50 mSv

Mãos e pés 500 mSv —

Dados das recomendações de 2007 da International Commission on Radiological Protection. IRCP Publication 103, Ann
ICRP 37:1-332, 2007; e ICRP Statement on Tissue Reactions, ICRP ref 4825-3093-1464, 2011:http://www.icrp.org/docs/icrp
statement on tissue reactions.pdf.

Dentistas e seus funcionários são trabalhadores ocupacionalmente expostos e podem


receber, anualmente, uma média de 20 mSv de exposição à radiação no corpo todo.
Embora esse nível de exposição tenha sido adotado para apresentar apenas o risco
mínimo, é necessário que se empreguem todos os esforços para manter a dose de
radiação para todos os indivíduos o mais baixo possível. A odontologia têm obtido um
bom desempenho nesta área. A dose média para indivíduos que estão profissionalmente
expostos em função da operação de equipamentos de raios X dentário é de 0,2 mSv — 1%
da exposição permitida.
Não há limites que definam a exposição do paciente ou a quantidade de radiação que
ele pode receber ao realizar exames diagnósticos, procedimentos de intervenção ou
radioterapia. Isso ocorre porque essas exposições são feitas intencionalmente e para
benefício direto do paciente. Circunstâncias individuais tornam a definição de limites
inadequada. No entanto, uma maior preocupação para minimizar a exposição do
paciente levou várias instituições, incluindo o National Council on Radiation Protection
and Measurement (NCRP), a estabelecer níveis de referência (NRD) para exames
médicos e odontológicos de diagnóstico por imagem. Os valores de exposição NRD
representam os limites superiores aceitáveis para a exposição de um paciente (75°
percentil da prática geral), visto que as doses atingíveis representam a dose mediana (50°
percentil) na prática geral. O NCRP recomenda um NRD para dose de entrada na pele de
1,6 mGy para radiografias periapicais intraorais e interproximais (bitewing). O NCRP
recomenda ainda uma dose atingível de 1,2 mGy por radiografia intraoral. Esses padrões
exigem que a maioria dos usuários de filme radiográfico de velocidade D passe a utilizar
o filme radiográfico de velocidade E/F ou um sistema digital. Outros meios para
minimizar a exposição desnecessária do paciente e do operador à radiação serão
descritos em seguida.
Exposição do paciente
A dose de radiografia dentária do paciente é normalmente relatada como dose efetiva,
uma medida da quantidade de radiação recebida por diversos órgãos radiossensíveis
durante a execução do exame radiográfico. A Tabela 3-3 mostra doses típicas e eficazes
dos exames dentais extraorais e intraorais comuns e de exames médicos — a exposição
equivalente em termos de dias de radiação de fundo natural também é mostrada, sendo
as exposições dentais uma fração pequena da exposição média anual de fundo.

Tabela 3-3
Dose Efetiva de Exames Radiográficos e Exposição do Fundo Equivalente

Exames Dose Efetiva (µSν) Exposição de Fundo Equivalente (dias)

INTRAORAL1

Colimação retangular

Bitewings posteriores: PSP ou filme de velocidade F 5 0,6

Boca inteira: PSP ou filme de velocidade F 35 4

Boca inteira: Sensor CCD (estimado) 17 2

Colimação circular

Boca inteira: Filme de velocidade D 388 46

Boca inteira: PSP ou filme de velocidade F 171 20

Boca inteira: Sensor CCD (estimado) 85 10

EXTRAORAL

Panorâmica 1–3 9–24 1–3

Cefalométricas 1,2,4 2–6 0,3–0,7

TC de feixe cônico5,6

Campo visual extenso 68–1.073 8–126

Campo visual médio 45–860 5–101

Campo visual pequeno 19–652 2–77

TC multifatias

Cabeça: Protocolo convencional6–9 860–1.500 101–177

Cabeça: Protocolo de dose baixa 6,8 180–534 21–63

Abdome7 5.300 624

Caixa torácica (peito)7 5.800 682

Filmes planos 10

Crânio 70 8

Caixa torácica (peito) 20 2

Enema de bário 7.200 847

CCD, Dispositivo acoplado para recarga; PSP, fósforos fotoestimuláveis.


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Estimativa de risco
O risco primário da radiografia dentária é a improvável chance de câncer induzido por
radiação. O câncer é uma doença comum, que afeta cerca de 40% das pessoas em algum
momento de suas vidas e responde por cerca de 20% de todas as mortes. Há uma vasta
literatura sobre o assunto que vincula grandes riscos de exposição à radiação à formação
do câncer (tumores sólidos e leucemias) em humanos e animais. Estudos
epidemiológicos humanos incluem indivíduos expostos como os sobreviventes dos
bombardeios atômicos de Hiroshima e Nagasaki, pessoas em curso de radiologia
diagnóstica, em tratamento sob diversas fluoroscopias ou radioterapias, sujeitas à
exposição por razões profissionais ou do ambiente de trabalho. Entretanto, há uma
grande incerteza quanto ao risco de baixa dose para procedimentos diagnósticos. A
análise dessa literatura conduziu ao desenvolvimento de uma hipótese linear não limiar
(LNT, do inglês, linear nonthreshold ) (Fig. 3-3). Essa hipótese sustenta que há uma
relação linear entre a dose e o risco de indução de um novo câncer, mesmo em doses
muito baixas. Nessa hipótese, não há um limiar ou “dose segura” em que não haja algum
risco acrescido.
FIGURA 3-3 Hipótese linear não limiar. Há certa prevalência natural de câncer e de exposição à
radiação de fundo natural (ponto cinza-azulado). Doses de radiação superiores a 100 mSv (pontos
verdes) resultam em um aumento dose-dependente da taxa de câncer. A hipótese linear não limiar
postula que, em doses inferiores a 100 mSv próximas do nível de fundo, há uma relação linear entre
a dose e o risco (linha tracejada laranja) e que não há uma dose limiar abaixo da qual não haja risco
adicional.

O LNT é uma hipótese extensamente aceita que visa definir regras na política de
segurança e proteção radioativas. Não é um fato científico comprovado. Há um sólido
conjunto de trabalho que demonstra o aumento do risco de tumores em indivíduos
expostos a mais de aproximadamente 100 mGy. No entanto, existem relativamente
poucos estudos que indiquem risco na faixa de diagnóstico. Nessa faixa de baixa dose, o
LNT não tem sido consistentemente verificado nem refutado. Uma grande dificuldade de
tais estudos é que, em doses inferiores a 100 mGy, estudos epidemiológicos que exigem
amostras de grandes dimensões são impraticáveis. Desse modo, a validade do modelo é
incerta, e essa situação não deverá mudar em um futuro próximo.
Apesar das incertezas na faixa da baixa dose, há várias razões para se utilizar o LNT.
Primeiramente, é necessária uma política para definir os limites de exposição para
indivíduos que se encontram na faixa de dosagem baixa, incluindo radiodiagnóstico,
usinas nucleares, voos de longa distância e outros riscos. Em segundo lugar, várias linhas
de evidência indicam que o LNT é cientificamente plausível. A dose- resposta para doses
superiores a 100 mGy é linear. Danos complexos ao DNA, a base de formação do câncer,
podem ocorrer mesmo com um fóton de raios X (Fig. 2-2). Embora existam sofisticados
mecanismos de reparo do DNA, alguns tipos complexos de danos podem ser mesmo
enzimaticamente irreparáveis. Finalmente, muitos dados epidemiológicos são
consistentes e não excluem o risco presente em doses muito baixas. A maioria das
organizações de proteção de radiação acredita ser prudente supor que o risco é
proporcional à dose, mesmo para as exposições de diagnósticos, e que não há um limite
seguro. É bastante comum verificar na literatura as estimativas do número de mortes que
podem ser causadas por diversos exames radiográficos. Tais estimativas são baseadas no
LNT, são altamente especulativas e, na melhor das hipóteses, representam limites
prováveis. Os números reais podem ser substancialmente mais baixos ou até zero.
Embora o LNT seja o consenso da maioria dos grupos que estudam a segurança da
radiação em todo o mundo, há controvérsias sobre se realmente existem riscos. Alguns
especialistas argumentam que não há risco demonstrado em doses inferiores a 100 mGy,
e, no balanço final, os pacientes não podem colher todos os benefícios dos diagnósticos
ao evitarem diagnósticos por imagem em função de um temor desnecessário. Se o risco
real é significativamente menor do que o previsto pelo LNT, há um risco de dano aos
pacientes ao se realizar poucas exposições. É mais razoável fazer radiografias apenas
quando há uma necessidade de diagnóstico e utilizar todos os meios possíveis para
reduzir a exposição do paciente durante o exame.

Redução da exposição dentária


Existem três princípios orientadores em termos de proteção à radiação:
1. Justificativa
2. Otimização
3. Limitação da dose
O princípio da justificativa significa que o dentista deve identificar situações em que o
benefício para um paciente a ser exposto a um diagnóstico excede o risco de dano. Na
prática, esse princípio influencia a seleção de quais pacientes realizarão exames
radiográficos e a definição de exames. Essas questões serão abordadas no Capítulo 16.
O princípio da otimização sustenta que os dentistas devem utilizar todos os meios
possíveis para reduzir a exposição desnecessária sofrida por seus pacientes, equipes de
funcionários e eles mesmos. Esta filosofia da proteção à radiação é frequentemente
referida como o princípio de ALARA (As Low As Reasonably Achievable, tão baixo quanto
razoavelmente possível). O ALARA sustenta que exposições à radiação ionizante devem
ser mantidas tão baixas quanto possível, considerando fatores econômicos e sociais. Os
meios para alcançar este fim são considerados por dentistas todos os dias na prática
odontológica e serão discutidos mais tarde neste capítulo (Quadro 3-1).

Q uadr o 3- 1 Me ios pa ra Re duz ir a Ex posiçã o a os Ra ios X


Utilizar critérios de seleção para ajudar a determinar o tipo e a frequência dos
exames radiográficos
Utilizar filmes de velocidade E/F ou sensores digitais
Utilizar suportes para apoiar o filme ou sensores digitais intraorais
Fazer exposições com 60 a 70 kVp
Substituir os cones localizadores curtos por cilindros localizadores de extremidade
aberta
Usar colimação retangular para imagens periapicais e interproximais
Usar protetores de tireoide
Permanecer a pelo menos 2 m (6 pés) de distância do paciente e longe do
equipamento de raios X (de preferência fora da sala de raios X) ao fazer a exposição
Com o filme, usar o processamento de filme temperatura-tempo em vez do
processamento manual “visual”, ou usar um processador automático
Usar telas intensificadoras de terras raras para geração de imagens panorâmicas
e cefalométricas ou usar sistemas digitais
Reduzir à região de interesse o campo de visão do feixe da TC de feixe cônico

O princípio da limitação de dose fornece limites da dose para exposições ocupacionais


e da população geral, a fim de garantir que nenhuma pessoa seja exposta a doses
inaceitavelmente elevadas. Este princípio aplica-se aos dentistas e às suas respectivas
equipes expostos ocupacionalmente, mas não se aplica aos pacientes, uma vez que não há
um limite de dose para indivíduos expostos para fins de diagnóstico. Muitos dos passos
descritos nas seções a seguir otimizam as exposições do paciente e também reduzem a
exposição de dentistas e seus funcionários.
O dentista de cada instituição é o responsável pela concepção e realização do programa
de proteção à radiação. Nesta seção, descreveremos métodos de redução de exposição,
bem como qual a dose a ser utilizada em radiografias odontológicas. Cada subseção
começa com uma recomendação do Conselho da Associação Americana de Odontologia
(American Dental Association – ADA) para Assuntos Científicos. Essa recomendação é
seguida por uma discussão de como tal recomendação poderá ser aceita. Todos os
métodos que reduzem a exposição dos pacientes também reduzem a exposição da equipe
odontológica e normalmente melhoram a qualidade das radiografias realizadas.

Critérios de seleção dos pacientes


Exames radiográficos para detecção de doenças executados antes da realização de um exame
clínico não deverão ser realizados. Um exame clínico completo — considerando histórico do
paciente, análise de radiografias anteriores, avaliação do risco de cárie e necessidades de
saúde gerais e odontológicas do paciente — deve preceder o exame radiográfico (ADA 2012).

O meio mais eficaz de redução da exposição desnecessária é reduzir exames


radiográficos desnecessários. As radiografias devem ser feitas somente quando há uma
indicação específica para um determinado paciente. A ADA publicou o critério de seleção
radiográfica — evidências clínicas ou históricas que identifiquem pacientes para os quais
haja uma grande probabilidade de que exames radiográficos forneçam informações que
afetariam seu tratamento ou prognóstico. Esses critérios satisfazem o princípio da
justificativa e serão abordados no Capítulo 16.
Quando uma decisão é tomada a favor da realização de uma radiografia, o dentista
deve obter a dosagem mais baixa para o referido exame. A Tabela 3-3 mostra que existe
uma grande variedade de exposições às quais os pacientes poderão ser submetidos,
provenientes de diversos exames odontológicos comuns.

Realização do exame
Quando a decisão tomada justifica o exame radiográfico (utilizando os critérios de
seleção de pacientes), a maneira como o exame é conduzido, ou o princípio de
otimização, influencia substancialmente a duração de exposição do paciente à radiação. A
realização do exame pode ser dividida em escolha de equipamentos, escolha da técnica,
operação de equipamentos e processamento e interpretação da imagem radiográfica.

Filme e Imagem Digital


Uma boa prática radiológica inclui o uso de um receptor de imagem rápido e compatível com
a tarefa de diagnóstico (filme radiográfico de velocidade F ou digital) (ADA 2012).

Filmes de raios X para uso odontológico intraoral estão disponíveis em dois grupos de
velocidade: D e E/F (Cap. 5). Clinicamente, o filme do grupo de velocidade E/F é
aproximadamente duas vezes mais rápido (sensível) que o filme do grupo D, exigindo,
portanto, apenas metade da exposição (Fig. 5-30). Filmes rápidos são recomendáveis do
ponto de vista da redução da exposição. Diversos estudos indicam que o filme de
velocidade E/F é o mais utilizado, pois possui a mesma faixa útil de densidade, latitude,
contraste e qualidade de imagem dos filmes de velocidade D, podendo também ser
utilizado em exames radiográficos intraorais rotineiros, sem prejuízo das informações de
diagnóstico. Os sensores digitais atuais (Cap. 4) oferecem economia de dose igual ou
superior à dos filmes de velocidade E/F e utilidade diagnóstica comparável.

Telas Intensificadoras e Filme


Telas de intensificação de terras raras são recomendadas em combinação com filme de alta
velocidade de 400 ou mais (ADA 2006).

As telas de intensificação atuais utilizadas em radiografias extraorais utilizam


elementos de terras raras como gadolínio e lantânio (Cap. 5). Estes fósforos de terras
raras emitem luz verde ao interagir com os raios X. Comparadas às telas antigas de
tungstato de cálcio, as telas de terras raras diminuem a exposição do paciente em 55% em
radiografias panorâmicas e cefalométricas.
Em contraste com a imagem digital intraoral, não há um ganho significativo na
redução da dose ao se substituir sistemas rápidos de tela-filme extraorais pela imagem
digital. A resolução da imagem com sistemas digitais é comparável à obtida com as telas
de terra rara combinadas ao filme apropriado.

Distância Foco-Pele
O uso de distâncias foco-pele de 40 cm, em vez de distâncias curtas de 20 cm, diminui a
exposição em 10% a 25%. As distâncias entre 20 cm e 40 cm são adequadas, mas as
distâncias maiores são ideais (ADA 2006).

Duas distâncias foco-pele padrão foram desenvolvidas ao longo dos anos para uso em
radiografia intraoral, uma de 20 cm (8 polegadas) e outra de 41 cm (16 polegadas). O uso
da distância resulta em uma redução no volume de tecido exposto, uma vez que o feixe
de raios X é menos divergente (Fig. 3-4). O uso de uma distância fonte-objeto maior
também resulta em um tamanho focal aparente menor, aumentando a resolução da
radiografia (Cap. 6).

FIGURA 3-4 Efeito da distância foco-pele e colimação no volume de tecido irradiado. Um maior
volume de tecido irradiado é resultado do uso de uma distância foco-pele curta (A) em comparação
ao uso de uma distância foco-pele longa (B), que produz um feixe menos divergente. Utilizar um
colimador retangular entre o PID circular e o paciente (C) resulta em um feixe menor e menos
divergente e em um volume menor de tecido irradiado que o de A ou B.
Colimação Retangular
Como um colimador retangular diminui a dose de radiação em até cinco vezes em
comparação ao circular, o equipamento radiográfico deve fornecer a colimação retangular
para exposição das radiografias periapicais e interproximais (ADA 2012).

A maioria das regulamentações dos estados exige que o feixe de raios X utilizado na
radiografia intraoral seja colimado a fim de que o campo de radiação que atinge a
superfície da pele do paciente não tenha mais de 7 cm (2,75 polegadas) de diâmetro.
Considerando as dimensões do filme intraoral n° 2 (3,2 cm × 4,1 cm) ou sensor digital, a
área do campo de radiação é quase três vezes maior que o necessário para se expor a
imagem. Consequentemente, limitar o tamanho do feixe de raios X ao tamanho do
receptor da imagem reduz significativamente a exposição desnecessária do paciente. O
volume de tecido exposto, a quantidade de radiação dispersa e também o embaçamento
da imagem são reduzidos, e a imagem resultante melhora a qualidade diagnóstica.
Há várias maneiras de limitar a dimensão do feixe de raios X. Em primeiro lugar, um
dispositivo indicador de posição retangular (PID, do inglês, position-indicating device)
pode ser fixado à caixa do tubo radiográfico (Fig. 3-5). O uso de um PID retangular, com
abertura de saída de 3,5 cm × 4,4 cm (1,38 polegada × 1,34 polegada), reduz a área de
exposição da pele do paciente em 60% quando comparado a um PID circular (7 cm)
(Fig. 3-4, C). Entretanto, essa redução na dimensão dos feixes pode trazer dificuldades
quanto à mira do feixe. Para evitar a possibilidade de radiografias insatisfatórias (halo),
recomenda-se utilizar um instrumento para suporte do filme que centralize o feixe sobre
o filme ou sensor (Fig. 3-6). Alternativamente, dispositivos de posicionamento de filme e
de sensor com colimadores retangulares podem ser utilizados com cilindros de mira
rotativos (Figs. 3-7 e 3-8). Esses suportes reduzem a exposição do paciente ao mesmo grau
oferecido pelos PIDs retangulares.
FIGURA 3-5 A, O PID retangular montado em um equipamento de raios X fornece meios para
limitar a forma do feixe de raios X, tornando-a ligeiramente maior que o filme ou o sensor digital,
minimizando, assim, o volume do tecido exposto. O dispositivo pode girar para acomodar o
paciente. B, Um guia externo anexo à extremidade do PID retangular. Os conectores vermelhos,
azul e amarelos da guia permitem que o usuário anexe um bloco de mordida com um filme ou
sensor ao guia externo, utilizando uma haste Rinn XCP-ORA para obter um alinhamento positivo
para o equipamento de raios X e, assim, evitar cortes de cone. (Cortesia de Margraf Dental Manufacturing,
Inc., www.margrafdental.com).
FIGURA 3-6 Instrumento de suporte de filme XCP. O anel de mira alinha o cilindro de mira circular
do equipamento de raios X com o sensor para garantir que o plano de imagem esteja perpendicular
ao raio central e no meio do feixe. Observe que a ranhura se alinha aos dispositivos de mira
colimados retangularmente, como mostrado nas Figuras 3-5 ou 3-7. O sensor digital e o cabo estão
em um saco plástico para evitar a contaminação por saliva. (Cortesia de Dentsply Rinn: http://rinncorp.com.)
FIGURA 3-7 Colimação retangular. Um meio alternativo para limitar a dimensão do feixe de raios X
a um retângulo é conectar um dispositivo mostrado aqui na extremidade do cilindro de mira circular,
que restringe o campo do feixe a um retângulo e fornece orientação para alinhar o suporte de filme.
(Cortesia de Interactive Diagnostic Imaging: http://www.idixray.com.)

FIGURA 3-8 Colimação retangular. Outro modo de colimar um feixe circular para um retângulo é
colocar um escudo metálico no caminho do feixe, limitando a dimensão do campo de exposição a
uma área ligeiramente maior que a do filme ou sensor. O colimador de raios X dentário JADRAD
Dental X-Ray Shield é visualizado. (Cortesia da Dra. Jennifer Diederich, Farmington, CT.)

Filtragem
O feixe de raios X emitido a partir do tubo radiográfico consiste em um espectro de
fótons de raios X. Fótons de baixa energia possuem pouco poder de penetração e são
absorvidos principalmente pelo paciente, não contribuindo para as informações da
imagem. A finalidade da filtragem é retirar esses fótons de raios X de baixa energia,
preferencialmente do feixe de raios X. A filtragem resulta na diminuição da exposição do
paciente sem perda da informação radiográfica.
Quando um feixe de raios X é filtrado com 3 mm de alumínio, a superfície de exposição
é reduzida a cerca de 20% da exposição sem nenhuma filtragem. Considerando essas e
outras informações, o governo federal americano determinou a quantidade específica de
filtragem, expressa como a camada semirredutora mínima, necessária para equipamentos
de raios X odontológicos, operando em diferentes quilovoltagens. Sob o ponto de vista
prático, esses requisitos podem ser satisfeitos com 1,5 mm de filtragem total de alumínio
ao operar entre 50 e 70 kVp, e 2,5 mm de filtragem total de alumínio ao operar acima de
70 kVp.

Aventais de Chumbo e Colares de Tireoide


A glândula tireoide é mais suscetível à exposição à radiação durante a realização de exames
radiográficos odontológicos, em função de sua posição anatômica, particularmente em
crianças. Colares protetores da tireoide e colimação reduzem substancialmente a exposição
da tireoide à radiação durante procedimentos radiográficos odontológicos. Já que todas as
precauções devem ser tomadas para minimizar a exposição à radiação, os colares protetores
da tireoide devem ser usados sempre que possível (ADA 2012).

A função dos aventais de chumbo e colares de tireoide (Fig. 3-9) é reduzir a exposição
da glândula tireoide e das gônadas à radiação. As recomendações do NCRP 2003
sugeridas pela ADA são principalmente aquelas já descritas — utilização de critérios de
seleção de pacientes, filmes e sensores rápidos (velocidade E/F ou sensores digitais),
além de colimadores retangulares. O NCRP e a ADA concluíram que os aventais de
chumbo são desnecessários, uma vez que, em se tratando de proteção ao paciente, é
muito mais importante enfatizar a redução da exposição do feixe primário às estruturas
faciais do que reduzir a já baixa exposição gonadal. Pesquisas mais recentes revelam que
o risco de efeitos hereditários da exposição dentária é essencialmente insignificante
(Cap. 2). Entretanto, a maioria dos estados (EUA) atualmente recomenda o uso de
aventais de chumbo.
FIGURA 3-9 Avental de chumbo com colar de tireoide. As crianças são mais sensíveis à radiação
do que os adultos; portanto, o uso de aventais de chumbo com colares de tireoide é muito
importante para este grupo de pacientes. (Cortesia de Dentsply Rinn: http://rinncorp.com/.)

Nos últimos anos, aventais sem chumbo foram colocados à venda, e sua vantagem é
justamente o peso mais leve, evitando o uso de chumbo. Visando à atenuação do feixe,
esses aventais incluem materiais com elevado número atômico e densidades baixas,
como antimônio, estanho, tungstênio ou bismuto. Os aventais normalmente atenuam
cerca de 98%, assim como os aventais convencionais, mas têm apenas cerca de 60% do
peso.
Há razões para se preocupar com a exposição da glândula tireoide à radiação. Vários
estudos, incluindo os realizados após a explosão do reator de Chernobyl, mostraram que
a glândula tireoide em crianças é especialmente sensível à radiação. É fundamental
proteger a glândula tireoide das crianças durante os exames radiográficos. A melhor
maneira de atingir este objetivo é utilizando receptores rápidos, colimação retangular e
colares de tireoide.

Suportes de Filme e Sensor


Os suportes de filme que o alinham de forma precisa com o feixe colimado são recomendados
para radiografias periapicais e interproximais (ADA 2006).

Os suportes de filme ou sensor digital devem ser utilizados na realização de


radiografias intraorais, uma vez que melhoram o alinhamento do filme ou sensor digital
com os dentes e o equipamento de raios X. Seu uso resulta em uma redução significativa
de imagens não aceitáveis, evitando a necessidade de refazer os exames. O uso de
suportes de filme e sensores permite ao operador controlar sua posição e alinhamento
com relação aos dentes e maxilares. Isso é muito importante ao se realizar a imagem
digital (Cap. 4), executada com a técnica do paralelismo (Cap. 6). Nesses casos, o ideal é
posicionar o receptor longe dos dentes para obter a melhor imagem e reduzir o
desconforto do paciente. A maioria desses dispositivos possui um guia externo que
indica ao operador onde alinhar o cilindro de mira (PID). Como resultado, o feixe de
raios X é direcionado corretamente aos receptores, reduzindo significativamente a chance
de o feixe não acertar o receptor de imagem (“halo”) e de distorção da imagem (Cap. 6).
Conforme discutido, muitos suportes de filme também colimam o feixe para a dimensão
do receptor de imagem.

Quilovoltagem
O potencial de funcionamento ideal das unidades de raios X dentárias é entre 60 e 70 kVp
(ADA 2012).

Apesar de o diagnóstico por imagem poder ser ligeiramente melhorado por meio de
um maior contraste da imagem (baixo kVp), a dose do paciente é reduzida por exposições
com maiores kVp. A maioria dos equipamentos intraorais utiliza 60 a 70 kVp. A
disponibilidade do potencial constante (totalmente corrigido), a alta frequência ou a
corrente contínua (CC) das unidades de raios X odontológicas tornaram possível a
realização de radiografias com menor quilovoltagem e em níveis reduzidos de radiação.
A superfície de exposição necessária para produzir uma densidade radiográfica
comparável, utilizando-se uma unidade de potencial constante, é aproximadamente 25%
menor do que uma unidade autorretificada convencional operando com a mesma
quilovoltagem. Atualmente, diversos fabricantes produzem unidades com CC.

Miliampéres por Segundo


O operador deve ajustar a amperagem e o tempo de exposição de radiografias dentais para
ótima qualidade (ADA 2006).
Entre os três ajustes disponíveis em um equipamento de raios X (tensão do tubo,
filtragem e tempo de exposição), o tempo de exposição é o fator essencial para influenciar
a qualidade diagnóstica. Em termos de exposição, obter uma qualidade de imagem ideal
significa dizer que a radiografia é de densidade diagnóstica, nem superexposta (muito
escura) nem subexposta (muito clara). Tanto as radiografias superexpostas como as
subexpostas resultam na repetição dos procedimentos de exposição, levando os pacientes
a uma exposição desnecessária. A densidade da imagem é controlada pela quantidade de
raios X produzidos, que é mais bem controlada pela combinação de miliamperagem e
tempo de exposição, denominada miliampéres por segundo (mAs) (Cap. 1).
Normalmente, uma radiografia de densidade correta demonstra contornos fracos de
tecidos moles. A dentina tem uma densidade óptica de aproximadamente 1,0. Se o seu
equipamento de raios X possui um controle variável de miliamperagem, este deverá ser
definido no nível mais alto. Os tempos de exposição adequados devem ser determinados
empiricamente ao se utilizar o filme de processamento em condições ideais (Cap. 5) ou
segundo as recomendações do fabricante de sensores digitais. Um gráfico indicando os
tempos de exposição ideal para cada região da arcada dentária em crianças e adultos
deverá ser elaborado para cada equipamento de raios X. Uma vez que as condições de
processamento do filme são padronizadas e os ajustes de mA e kVp são fixos, a única
decisão que o dentista ou o assistente precisa tomar é a de selecionar o tempo de
exposição adequado para a idade do paciente (exceto pacientes jovens) e a região da boca
a ser fotografada (exceto a região anterior).

Processamento do Filme
Todo filme deve ser processado seguindo as recomendações do fabricante do filme e do
processador. Uma técnica de processamento pobre, incluindo processamento visual,
frequentemente resulta em filmes sub-revelados, forçando o operador de raios X a aumentar
a dose para compensar tal falha, fazendo que paciente e equipe sejam expostos à radiação
desnecessária (ADA 2012).

A maior causa de exposição desnecessária do paciente é a prática de superexposição de


filmes e da compensação pelo subprocessamento dos filmes. Esse procedimento resulta
em exposição desnecessária do paciente e filmes de qualidade diagnóstica inferior em
função de revelação incompleta. O processamento de temperatura-tempo é a melhor
maneira de garantir a qualidade ideal do filme (Cap. 5). Para ajudar a garantir a
qualidade ideal da imagem, o assistente deve seguir as recomendações de soluções de
processamento do fabricante.
O uso de equipamentos automáticos de processamento de filme foi bastante
difundido, sendo utilizado por mais de 90% dos dentistas (EUA). Os processadores
devem ser utilizados em uma câmara escura. Embora algumas unidades possuam
carregadores daylight, permitindo que o filme seja colocado na máquina mesmo em uma
sala iluminada, esses carregadores são difíceis de manterem-se limpos e livres de
contaminação. Entretanto, processadores de filme podem aumentar a exposição do
paciente se não passarem por manutenção correta. Aproximadamente 30% de todos os
filmes refeitos em função de sua densidade incorreta relacionam-se à variabilidade do
processador. Utilizar um programa de manutenção abrangente pode reduzir
significativamente essa taxa, resultando em uma redução substancial tanto da exposição
do paciente quanto dos custos operacionais.

Interpretando as Imagens
O dentista deve ver as radiografias em condições adequadas para uma análise e diagnóstico
igualmente adequados (ADA 2006).

As radiografias podem ser mais bem visualizadas em uma sala semiescura, sendo a luz
transmitida através dos filmes; todas as luzes alheias a este processo devem ser
eliminadas. Além disso, as radiografias devem ser estudadas com o auxílio de uma lupa
para detectar até mesmo a menor mudança na densidade da imagem. Da mesma
maneira, as imagens digitais são mais bem interpretadas em uma tela de computador,
em um ambiente escuro. Muitas vezes, isto é útil para ampliá-las eletronicamente.

Proteção da equipe
Os métodos de redução da dose discutidos até aqui têm enfatizado o efeito sobre a
exposição do paciente. No entanto, qualquer procedimento ou técnica que reduza a
exposição da radiação para o paciente também reduz a possibilidade de o operador ou os
funcionários do consultório estarem expostos à radiação dispersa. Além das
mencionadas, outras medidas podem ser tomadas para reduzir a possibilidade de
exposição ocupacional.

Os operadores do equipamento radiográfico deverão usar proteção por barreira, quando


possível, a qual deve conter uma janela de vidro com chumbo para permitir ao operador
visualizar o paciente durante a exposição. Quando a blindagem não é possível, o operador
deve ficar pelo menos a 2 metros do tubo principal e fora do caminho do feixe primário (ADA
2006).

As instalações odontológicas devem ser projetadas e construídas para atender ao


requisito mínimo de blindagem dos regulamentos exigidos pelo estado — o que requer
um perito qualificado. Essa recomendação afirma que as paredes devem ser de densidade
ou espessura suficiente para que a exposição de indivíduos submetidos à radiação não
ocupacionalmente (p. ex., alguém que possui escritório ao lado) não seja superior a
100 µGy por semana. Na maioria dos casos, não é necessário forrar as paredes com
chumbo para cumprir essa exigência. Paredes de gesso (drywall ou gesso cartonado) são
adequadas para um consultório odontológico médio.
Todos os esforços devem ser empregados para que o operador possa sair da sala ou
posicionar-se atrás de uma barreira ou parede durante a exposição. Uma janela de vidro
com chumbo ou espelho é necessária para que o operador possa monitorar o paciente
durante a exposição. Se não é possível sair da sala ou utilizar alguma outra barreira, o
cumprimento ao que foi determinado na regra de posição e distância é obrigatório: o
operador deve ficar a pelo menos 2 m (6 pés) do paciente, em um ângulo de 90 a 135
graus em relação ao raio central do feixe de raios X (Fig. 3-10). Quando aplicada, essa
regra não apenas tira proveito da lei do inverso do quadrado para reduzir a exposição do
operador aos raios X, mas também do fato de que nesta posição a cabeça do paciente
absorve mais a radiação de dispersão. Todos os operadores e dentistas devem verificar a
regulamentação do seu estado com relação ao uso das radiações ionizantes e a posição do
operador durante as exposições aos raios X.

FIGURA 3-10 Regra de posição e distância. O operador pode estar exposto à radiação de
vazamento proveniente da cabeça do tubo, radiação dispersa vinda do próprio paciente e fótons
primários que o atravessam. Se não há uma barreira disponível, o operador deve ficar a pelo menos
2 m (6 pés) do paciente, a um ângulo de 90 a 135 graus em relação ao raio central do feixe de raios
X, devido a esta região receber a menor exposição global.

Em segundo lugar, o operador jamais deverá segurar os filmes ou sensores no local.


Em vez disso, instrumentos de suporte de filmes ou sensores devem ser utilizados
(consulte a seção anterior sobre colimação retangular). Se a retenção e a colocação correta
do filme não forem possíveis, será necessário solicitar ao pai ou à mãe, ou a outra pessoa
responsável pelo paciente, que segure o sensor no local desejado, desde que esta pessoa
receba a devida proteção, como, por exemplo, um avental de chumbo. Essa pessoa não
poderá, sob nenhuma circunstância, ser um membro da equipe do consultório.
Em terceiro lugar, nem o operador nem o paciente deverão segurar o cabeçote de raios
X durante a exposição. A suspensão dos braços deve ser adequada para evitar qualquer
movimentação ou desvio do cabeçote.
A melhor maneira de garantir que a equipe está cumprindo as regras de segurança do
consultório descritas anteriormente se dá por meio de dispositivos de monitoramento.
Esses dispositivos fornecem meios para efetuar a mensuração do acúmulo de qualquer
exposição ocupacional eventualmente sofrida pelo operador. A ADA recomenda que os
profissionais que venham a receber uma dose anual superior a 1 mSv utilizem
dosímetros pessoais para monitorar seus níveis de exposição. Funcionárias grávidas que
operam equipamentos de raios X devem utilizar dosímetros pessoais,
independentemente dos níveis de exposição estabelecidos (ADA 2012). O uso de
dosímetros pessoais não é apenas recomendado, mas exigido por lei em certos estados.
Diversas empresas nos Estados Unidos oferecem serviços de monitoramento de
dosimetria. Esses serviços fornecem crachás que contêm um cristal sensível à radiação
(Al2O3), luminescente conforme a quantidade de exposição à radiação (Fig. 3-11). Esses
dispositivos são sensíveis a 10 µSv. Um relatório impresso da exposição acumulada pode
ser obtido em intervalos regulares (Fig. 3-12). Esses relatórios indicam qualquer mudança
indesejável nos hábitos de trabalho e ajudam a reduzir o receio de que membros da
equipe possam estar expostos aos raios X.
FIGURA 3-11 Um dosímetro pessoal de luminescência opticamente estimulada pode conter uma
pastilha de Al2O3, sensível à radiação. Esta pastilha está contida em uma embalagem com filtro em
forma de uma janela aberta e filtros de cobre, plástico e alumínio. Os filtros são acondicionados em
um pacote plástico e utilizados por um operador. A quantidade e a proporção de saída de luz durante
o processo de estimulação das regiões do Al2O3 sob os filtros permitem determinar a energia e a
dose de radiação sob a qual o dosímetro (crachá) foi exposto. (Cortesia de Landauer, Inc., Glenwood, IL.)
FIGURA 3-12 Relatório da dosimetria de radiação da amostra indicando a exposição recebida por
diversas pessoas durante o mês relatado, bem como o tipo de dosímetro, sua localização e a
distribuição da dose. O relatório também mostra os totais anuais e a exposição por tempo de vida.
(Cortesia de Landauer, Inc., Glenwood, IL.)

Garantia de qualidade
Protocolos de garantia de qualidade para equipamentos de raios X, receptor de imagem,
processamento de filmes, sala escura e proteção do paciente devem ser desenvolvidos e
implementados para cada caso de cuidado com a saúde bucal (ADA 2012).

A garantia de qualidade pode ser definida como um programa para avaliação periódica
do desempenho de todas as etapas do procedimento radiológico e visa assegurar que um
consultório odontológico produza imagens de alta qualidade com mínima exposição dos
pacientes e da equipe do consultório (Cap. 15) à radiação. Estudos revelam que dentistas
podem estar expondo seus pacientes a uma radiação desnecessária ao tentar compensar
falhas pelo uso de técnicas de exposição, práticas de processamento de filme e
procedimentos da câmara escura indevidos. Um estudo relatou que apenas 33% das
radiografias panorâmicas que faziam parte do diagnóstico e acompanhavam biópsias
tinham qualidade diagnóstica aceitável. Entretanto, quando foi exigido que os dentistas
melhorassem suas técnicas, o número de radiografias insatisfatórias foi
significativamente reduzido. Dois estudos realizados por um portador de plano
odontológico demonstraram que, após as alegações de radiografias insatisfatórias terem
sido rejeitadas e o dentista ter sido informado sobre os erros cometidos e formas que
corrigi-los, o número de radiografias adequadas duplicou. Esse estudo sugere que,
quando o dentista recebe orientações visando garantia da qualidade, juntamente com a
motivação certa, a exposição do paciente à radiação pode ser drasticamente reduzida.
Dispositivos comerciais estão disponíveis para dentistas, além de agências de proteção
de radiação para medir a qualidade dos exames odontológicos de diagnóstico por
imagem e as doses das radiografias.
Alguns estados exigem que consultórios odontológicos estabeleçam diretrizes para a
garantia da qualidade e manutenção dos registros de testes de garantia de qualidade.
Independentemente dos requisitos, cada consultório odontológico deve estabelecer
procedimentos de monitoramento e manutenção, conforme descrito no Capítulo 15.

Educação continuada
Os profissionais devem se manter informados sobre as atualizações de segurança e a
disponibilidade de novos equipamentos, materiais e técnicas que possam melhorar a
qualidade diagnóstica das radiografias e diminuir a exposição à radiação (ADA 2006).

Profissionais que administram as radiações ionizantes devem se familiarizar com a


magnitude da exposição encontrada na medicina, na odontologia e na vida cotidiana,
bem como sobre os possíveis riscos associados a essa exposição, além dos métodos
utilizados que afetam a exposição e a redução da dose. Embora este capítulo apresente
algumas dessas informações, adquirir conhecimento, desenvolver e manter competências
é um processo contínuo, a ser executado ao longo da vida.

Fale com o seu paciente


Embora a maioria dos pacientes aceite prontamente radiografias dentárias como parte de
seu diagnóstico, alguns revelam certa inquietação com relação à exposição à radiação
para si ou para seus familiares — especialmente em se tratando dos filhos. É importante
falar claramente e com segurança com seus pacientes, caso apresentem tais
preocupações. O primeiro passo é permitir que o paciente expresse o que pensa com
relação ao assunto. Não o interrompa ou subestime. Uma vez que a discussão dos riscos
da radiação está cada vez mais presente na mídia, é perfeitamente razoável que o
indivíduo possa estar preocupado. Após ouvir as observações de seu paciente, você deve
primeiramente reconhecê-las e mostrar que entende sua apreensão. Em seguida você
deve dizer ao paciente o motivo de precisar de radiografias como parte de seu
diagnóstico pessoal — como para a detecção de cárie interproximal, extensão da perda
óssea por doença periodontal sugerida por sondagem, infecções periapicais sugeridas
por dor, ou qualquer investigação radiológica específica da condição apresentada pelo
paciente. Também é importante descrever as inúmeras medidas tomadas para reduzir a
exposição do paciente à radiação, como o uso de filmes rápidos ou sensores digitais,
colimação retangular e colares de tireoide. Finalmente, pode ser útil salientar que, com
essas etapas de proteção, a exposição é pequena em termos de radiação de fundo natural.
Apresentando todas essas garantias, além de enfatizar que tais exposições são
necessárias especificamente para o bem dos pacientes, a maioria deles irá agradecer por
sua atenção com relação às suas preocupações e aceitar a realização das radiografias.
Além disso, assegure aos novos pacientes que você conversará com o dentista anterior
para obter radiografias prévias que podem auxiliá-lo em seu diagnóstico. A abordagem
descrita no parágrafo anterior também é adequada para pacientes grávidas, em caso de
tratamento imediato. Pacientes que fizeram radioterapia devido a câncer de cabeça e
pescoço devem ser informados sobre o risco de cáries e outros problemas que tornam
importante a realização de exames regulares de acompanhamento.

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PAR T E I I
Exame de Imagem
ESB OÇ O

Capítulo 4: Imagem Digital


Capítulo 5: Imagem por Filme
Capítulo 6: Projeção Geométrica
Capítulo 7: Projeções Intraorais
Capítulo 8: Anatomia Intraoral
Capítulo 9: Projeções Extraorais e Anatomia
Capítulo 10: Radiografia Panorâmica
Capítulo 11: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Aquisição de Volume
Capítulo 12: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Preparação do Volume
Capítulo 13: Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico: Anatomia
Capítulo 14: Outras Modalidades de Imagens
Capítulo 15: Garantia de Qualidade e Controle de Infecção
Capítulo 16: Prescrevendo Imagens Diagnósticas
C AP Í T U L O 4

Imagem Digital
John B. Ludlow e André Mol

RESUMO
Analógico versus digital
Receptores de imagem digital
Detectores de estado sólido
Dispositivo de Carga Acoplada
Semicondutores do Óxido de Metal Complementares
Detectores de Painel Plano
Fósforo fotoestimulável
Varreduras com Placas Estáticas
Varreduras com Placas Giratórias ou Cinemáticas
Características do detector digital
Resolução de contraste
Resolução espacial
Latitude do detector
Sensibilidade do detector
Visualização da imagem digital
Monitores eletrônicos
Considerações do monitor
Cópias impressas
Impressoras de Filme
Impressoras de Papel
Processamento de imagens
Restauração da imagem
Realce da imagem
Brilho e Contraste
Nitidez e suavização
Cor
Subtração Radiográfica Digital (SRD)
Análise da imagem
Medição
Diagnóstico
Armazenamento de imagem
Compatibilidade dos sistemas
Considerações clínicas
Conclusão

O advento da imagem digital revolucionou a radiologia. Essa revolução é o resultado


tanto da inovação tecnológica no processo de aquisição da imagem quanto do
desenvolvimento de sistemas de redes de computação para recuperação e transmissão de
imagens. A odontologia está observando um aumento constante no uso dessas
tecnologias, melhoria das interfaces do software e introdução de novos produtos.
Inúmeros setores estão mudando de filme para sistemas digitais. Os efeitos prejudiciais
do processamento inadequado de filmes na qualidade do diagnóstico e a dificuldade de
manter a alta qualidade de substâncias químicas no processamento são bem relatados. A
imagem digital elimina o processamento químico. Os resíduos perigosos sob a forma de
substâncias químicas resultantes do processamento e lâminas de chumbo são eliminados
em sistemas digitais. As imagens podem ser eletronicamente transferidas a outros
profissionais da área da saúde sem qualquer alteração na qualidade da imagem original.
Além disso, receptores digitais intraorais requerem menos radiação que o filme,
reduzindo assim a exposição do paciente. Finalmente, a imagem digital permite realces,
medições e correções não disponíveis com o filme.
Os sistemas digitais também possuem várias desvantagens em comparação com o
filme. O investimento inicial para montar um sistema digital de imagem é relativamente
alto. Certos componentes, como o receptor eletrônico de raios X usado em alguns
sistemas intraorais, são suscetíveis a erros de manipulação e têm um alto custo de
substituição. Como os sistemas digitais utilizam tecnologias em evolução, há um risco —
ou mesmo uma tendência— de ficarem obsoletos ou de os fabricantes saírem do
mercado. A excelente qualidade da imagem e o comparativamente baixo custo de um
filme corretamente exposto e processado mantêm a radiografia convencional competitiva
com relação às alternativas digitais.
As tendências são certas, no entanto; os computadores desempenham um papel na
maioria das práticas odontológicas, e este papel vem se expandindo numa variedade de
funções, como marcação de consultas, controles financeiros e organização dos
prontuários, todos integrados a programas administrativos. Não é mais uma questão de
se, mas quando a maioria dos consultórios odontológicos passará a usar imagens digitais.
Já durante este período de transição, a utilização de práticas baseadas em filmes é
confrontada com práticas baseadas em imagens digitais, em consultórios que tenham
implementado a radiografia digital. Este capítulo descreve as características das imagens
digitais, receptores de imagem, opções de monitor e dispositivos de armazenamento e
discute o processamento de imagens digitais.

Analógico versus digital


O termo digital em diagnóstico por imagens refere-se ao formato numérico do conteúdo
da imagem e seus mínimos detalhes. Radiografias convencionais podem ser
consideradas um meio analógico, no qual as diferenças no tamanho e distribuição dos
cristais de prata metálica resultam em uma escala de densidade contínua. Imagens
digitais são numéricas e descritas de dois modos: (1) em termos da distribuição espacial
dos elementos da imagem (pixels) e (2) em termos dos diferentes tons de cinza de cada
um dos pixels. Uma imagem digital consiste em um grande sistema de pixels individuais,
organizados em uma matriz de pares de linhas no sentido horizontal (filas) por pares de
linhas no sentido vertical (colunas) (Fig. 4-1). Cada pixel tem uma coordenada de fila e de
coluna que identifica exclusivamente sua localização na matriz. A formação de uma
imagem digital requer vários passos, começando com processos analógicos. Em cada
pixel de um detector eletrônico, a absorção dos raios X gera uma pequena voltagem.
Maior quantidade de raios X gera uma voltagem mais alta e vice-versa. Em cada pixel, a
voltagem pode flutuar entre um valor mínimo e um máximo e, por isso, ser um sinal
analógico (Fig. 4-2, A).
FIGURA 4-1 Uma imagem digital é feita de um grande número de elementos de figuras discretas
(pixels). O tamanho dos pixels é tão pequeno que a imagem aparece nítida na ampliação normal. A
localização de cada pixel é exclusivamente identificada por uma coordenada de linha e coluna dentro
da matriz de imagem. O valor atribuído a um pixel representa a intensidade (nível cinza) da imagem
nesta localização.
FIGURA 4-2 A, Ilustração de um sinal de voltagem analógico gerado por um detector. B,
Amostragem do sinal analógico descarta parte do sinal. C, Amostragem em uma maior frequência
preserva mais do sinal original.

A produção de uma imagem digital requer um processo chamado conversão analógico-


digital (ADC, do inglês, analog-to-digital conversion). A ADC consiste em dois passos: (1)
amostragem e (2) quantificação. Amostragem significa que uma pequena faixa de valores
de voltagem é agrupada em um único valor (Fig. 4-2, B). Uma amostragem estreita
representa melhor o sinal original, mas requer maiores quantidades de memória para
formar a imagem digital resultante (Fig. 4-2, C). Uma vez agrupado, o sinal é
quantificado, significando que para cada grupo de sinal é atribuído um valor. Esses
valores são armazenados no computador e representam a imagem. Para que o clínico veja
a imagem, o computador organiza os pixels em suas localizações apropriadas e lhes dá
um tom de cinza correspondente ao número que lhe foi concedido durante o passo de
quantificação.
Para entender as vantagens e desvantagens da radiografia digital, o clínico estabelece
quais elementos da imagem radiográfica têm de ser mantidos e quais podem mudar. A
captura da imagem pode ser conceitualizada como uma série de links de interconexão
que começam com a geração dos raios X. Os fatores de exposição, fatores do paciente e a
geometria de projeção determinam como o feixe de raios X é atenuado. Uma parte do
feixe de raios X não atenuada é capturada pelo receptor de imagem para formar uma
imagem latente. Essa imagem latente é processada e convertida em uma imagem real,
que é visualizada e interpretada pelo clínico. O uso de detectores digitais altera a
maneira que adquirimos, armazenamos, recuperamos e mostramos as imagens. No
entanto, além de um ajuste do tempo de exposição, os detectores digitais não alteram
fundamentalmente a maneira pela qual os raios X são seletivamente atenuados pelos
tecidos do paciente. A física de interação dos raios X com a matéria e os efeitos da
geometria de projeção na aparência da imagem radiográfica são inalterados e
permanecem fundamentalmente importantes para entender o conteúdo da imagem e
para aperfeiçoar sua qualidade.

Receptores de imagem digital


Os receptores de imagem digital englobam inúmeras tecnologias diferentes e vêm em
vários formatos e tamanhos. Inúmeros nomes diferentes e muitas vezes confusos estão
em uso para identificar esses receptores em medicina e odontologia. A distinção mais útil
é entre as duas principais tecnologias: (1) tecnologia de estado sólido e (2) tecnologia
fósforo fotoestimulável (PSP, do inglês, photostimulable phosphor). Embora os detectores
de estado sólido possam ser subdivididos, esses detectores têm em comum algumas
propriedades físicas e a capacidade para gerar uma imagem digital no computador sem
qualquer outro dispositivo externo. Em medicina, o uso de detectores de estado sólido é
referido como radiografia digital. Em odontologia, os detectores de estado sólido
intraorais são frequentemente chamados sensores. A outra principal tecnologia, PSP,
consiste em uma placa revestida de fósforo em que uma imagem latente é formada após
a exposição aos raios X. A imagem latente é convertida para uma imagem digital por um
dispositivo de digitalização através de estímulo por laser. Essa tecnologia é algumas
vezes referida como armazenamento de fósforo com base na noção de que as
informações da imagem são temporariamente armazenadas dentro do fósforo. Outras
vezes o termo placas de imagem é utilizado para diferenciar filme e detectores de estado
sólido. O uso de placas de PSP em radiologia médica é referido como radiografia
computadorizada.

Detectores de estado sólido


Os detectores do estado sólido coletam a carga gerada por raios X em um material
semicondutor sólido (Fig. 4-3). A característica clínica fundamental desses detectores é a
rápida disponibilização da imagem após a exposição. A matriz e seus componentes
eletrônicos de leitura e amplificação dos detectores intraorais são encapsulados dentro
de um invólucro plástico para protegê-los da cavidade oral. Esses elementos do detector
consomem parte de sua área total, de modo que a área ativa do sensor é menor que sua
área total de superfície. O tamanho do sensor, embora reduzido pela diminuição
contínua dos componentes eletrônicos, é uma desvantagem potencial dos detectores
intraorais de estado sólido. Além disso, a maioria dos detectores incorpora um cabo
eletrônico para transferir os dados para o computador. A presença de um cabo pode
tornar o posicionamento do sensor mais desafiador e requer alguma adaptação. Ela
também resulta no aumento da vulnerabilidade do dispositivo. Os fabricantes
abordaram essas questões de várias maneiras. Alguns fabricantes mudaram a localização
da fixação do cabo para o canto do sensor. Outros oferecem sensores com conectores
magnéticos, conectores de indução ou cabos reforçados para reduzir dano acidental ao
dispositivo. A transmissão de radiofrequência sem fio também foi introduzida para
eliminar o cabo por completo. A transmissão de radiofrequência sem fio livra o detector
de uma ligação direta com o computador, mas necessita de alguns componentes
eletrônicos adicionais, aumentando, assim, o tamanho total do sensor.

FIGURA 4-3 Vista partilhada do sensor CMOS. Os invólucros frontais e traseiros formam uma
barreira à prova de luz e impermeável para proteger os componentes do sensor. A tela do cintilador
fluoresce quando exposta aos raios X e forma uma imagem radiográfica de luz visível. A placa de
face de fibra óptica conecta a tela do cintilador ao chipe CMOS para reduzir o ruído da imagem. O
chipe de imagem CMOS captura a luz do cintilador e cria uma carga em cada pixel proporcional à
exposição. As partes eletrônicas do sensor leem a carga em cada pixel e transmitem-na para um
computador. (Cortesia de XDR Radiology.)

Vários fabricantes produzem detectores, com áreas ativas variadas e correspondendo,


grosseiramente, aos diferentes tamanhos dos filmes intraorais. Detectores perfeitos são
relativamente caros de produzir e o valor do detector aumenta com o aumento do
tamanho da matriz (número total de pixels). As faixas de tamanho de pixel variam de
menos de 20 a 70 micrômetros (µm). Três tipos de sensores de estado sólido estão em uso
comum.

Dispositivo de Carga Acoplada


O dispositivo de carga acoplada (CCD, do inglês, charge-coupled device), introduzido na
odontologia em 1987, foi o primeiro receptor de imagem digital a ser adaptado para
imagem intraoral. O CCD utiliza uma camada fina de silício como a base para registro de
imagens. Os cristais de silício estão distribuídos em uma matriz de pixels (Fig. 4-4).
Quando expostas à radiação, as ligações covalentes entre os átomos de silício são
quebradas, produzindo pares de elétrons ionizados (Fig. 4-5). O número de pares de
elétrons que são formados é proporcional à quantidade de exposição que uma área
recebe. Os elétrons são atraídos para o potencial mais positivo no dispositivo, onde criam
“carga elétrica”. Cada carga corresponde a um pixel. O padrão de carga formado pelos
pixels individuais na matriz representa a imagem latente (Fig. 4-6). A imagem é
interpretada transferindo-se a carga de cada pixel da linha, de um pixel para o próximo,
de forma sequencial. Quando uma carga chega ao término de sua fila, é transferida a um
amplificador de leitura e transmitida como uma voltagem ao conversor analógico-digital
localizado dentro ou conectado ao computador. A voltagem de cada pixel é detectada e
associada a um valor numérico que representa um nível de cinza (ADC). Como os
detectores CCDs são mais sensíveis à luz do que os raios X, a maioria dos fabricantes usa
uma camada de material cintilador cobrindo diretamente a superfície do CCD ou
conectando-se à sua superfície com fibra óptica. Esse material cintilador aumenta a
eficiência de absorção dos raios X do detector. Compostos de oxibrometo de gadolínio
semelhantes àqueles usados em placas intensificadoras radiográficas de terras raras ou o
iodeto de césio são exemplos de cintiladores que foram usados com esse propósito.
FIGURA 4-4 A, Estrutura básica de um CCD. Os eletrodos são isolados a partir de um sanduíche
de silício n-p. A superfície do silício tipicamente incorpora um material cintilante para melhorar a
eficiência de captura dos raios X e fibra óptica para melhorar a resolução. Um pixel utiliza três
eletrodos. B, Os elétrons em excesso da camada tipo n difundem-se na camada tipo p, enquanto
orifícios em excesso na camada tipo p difundem-se na camada tipo n. O desequilíbrio da carga
resultante cria um campo elétrico no silício com um máximo ajuste dentro da camada tipo n.

FIGURA 4-5 Fótons de luz ou raios X transmitem energia para os elétrons na banda de valência,
liberando-os da camada de condução. Isto gera um par de cargas “elétron-lacuna”.
FIGURA 4-6 A, Antes da exposição, o eletrodo central de cada pixel é ligado, criando uma área de
máximo potencial ou “poço” de potencial. B, Os fótons dos raios X são absorvidos no material
cintilante e convertidos para fótons de luz. Os fótons de luz são absorvidos no silício através da
absorção fotoelétrica. C, Os elétrons liberados da camada de valência coletam seletivamente perto
da interface da camada n-p na área de máximo potencial para formar uma carga elétrica. Durante a
leitura do CCD, o potencial elétrico dos eletrodos do pixel é sequencialmente modulado para mudar
a carga elétrica de pixel para pixel.

Há também CCDs com arranjos lineares de alguns pixels de largura e muitos pixels de
comprimento, para imagens panorâmica e cefalométrica. No caso de aparelhos
panorâmicos, o CCD é fixado em posição oposta à fonte de raios X com seu longo eixo
orientado paralelamente ao feixe de raios X em forma de leque. Alguns fabricantes
fornecem sensores de CCD que podem ser adaptados a aparelhos panorâmicos mais
antigos. Ao contrário das radiografias convencionais, o mecanismo para obtenção das
imagens cefalométricas é diferente. A construção de um CCD de um tamanho que
pudesse capturar simultaneamente a área total de um crânio seria inviável pelo alto custo
do sensor. Combinar um CCD de arranjo linear e um feixe de raios X em forma de leque
com uma varredura em movimento permite uma varredura do crânio após alguns
segundos. Uma desvantagem dessa abordagem é o aumento da possibilidade de
movimento do paciente durante os vários segundos exigidos para completar um
escanograma ou varredura.

Semicondutores do Óxido de Metal Complementares


A tecnologia de semicondutores de óxido de metal complementares (CMOS, do inglês,
complementary metal oxide semiconductor) é a base das câmeras digitais convencionais.
Esses detectores também são baseados nos semicondutores de silício, mas são
fundamentalmente diferentes dos CCDs na forma como as cargas dos pixels são lidas.
Cada pixel está isolado de seus pixels vizinhos e é conectado diretamente a um transistor.
Similarmente ao CCD, pares de elétrons são removidos dentro do pixel na mesma
proporção da quantidade da energia dos raios X que é absorvida. Essa carga é transferida
ao transistor como uma pequena voltagem. A voltagem em cada transistor pode ser
transferida separadamente, lida pelo dispositivo de captura de imagem e ser armazenada
e exibida como um valor digital de cinza. A tecnologia CMOS é muito usada na
construção de chipes de unidades centrais de processamento e em detectores de câmera
digital, e é uma tecnologia mais barata do que a usada na construção de CCDs. Vários
fabricantes estão utilizando essa tecnologia para aplicações de imagem intraorais (Fig. 4-
7).

FIGURA 4-7 A, Filme n° 2 Kodak (Cortesia de Carestream Health, Inc., fabricante exclusivo dos
sistemas odontológicos Kodak). B, Placa de PSP n° 2 Soredex (Milwaukee, WI) OpTime (com
traços em vermelho), colocada em uma barreira para demonstrar o tamanho da embalagem. C,
Sensor CCD Gendex (Hatfield, PA) n° 2. D, Sensor sem fio CMOS n° 2 Schick. (Sirona Dental Inc.,
Charlotte, NC)

Detectores de Painel Plano


Detectores de painel plano estão sendo usados para radiografias médicas, mas também
foram usados em vários dispositivos de imagem extraoral. Os detectores podem fornecer
áreas relativamente grandes de matriz com tamanhos de pixel inferiores a 100 µm,
permitindo uma imagem digital direta de grandes áreas do corpo, incluindo a cabeça.
Duas abordagens foram feitas na escolha dos materiais sensíveis aos raios X para
detectores de painel plano. Detectores indiretos são sensíveis à luz visível, e uma placa
intensificadora (oxissulfeto de gadolínio ou iodeto de césio) é usada para converter
energia de raios X em luz. O desempenho desses dispositivos é determinado pela
espessura do painel de intensificação. As placas mais espessas são mais eficientes,
porém ocasionam maior difusão da luz dos fótons, o que deixa a imagem menos nítida.
Os detectores diretos utilizam um material fotocondutor (selênio) com propriedades
semelhantes às do silício e um maior número atômico, que permite uma absorção de
raios X mais eficiente. Sob a influência de um campo elétrico aplicado, os elétrons que
são liberados durante a exposição dos raios X do selênio são conduzidos em uma linha
reta a um transistor de filme fino (TFT, do inglês, thin film transistor) subjacente. Os
detectores diretos que utilizam selênio (Z = 34) fornecem maior resolução, mas menor
eficiência em comparação com detectores indiretos que utilizam telas de intensificação
com gadolínio (Z = 64) ou césio (Z = 55). A energia elétrica gerada é proporcional à
exposição dos raios X e armazenada a cada pixel em um capacitor. A energia é liberada e
lida ao se aplicar uma voltagem apropriada ao transistor de um pixel em particular de
cada fila e coluna. Os detectores de painel plano são caros e têm sua utilização limitada a
tarefas especializadas, como tomografia computadorizada (TC) de feixe cônico.
Fósforo fotoestimulável
As placas de PSP absorvem e armazenam energia de raios X e liberam essa energia como
luz (fosforescência) quando estimuladas por outra luz de comprimento de onda
apropriado. Como os comprimentos de onda da luz estimulante e da luz fosforescente
diferem, as duas podem ser distinguidas e a fosforescência pode ser quantificada como
uma medida da energia de raios X que o objeto absorveu.
O material de PSP usado para imagem radiográfica é o fluoreto de bário acrescido a
európio. Bário em combinação com iodo, cloro ou bromo forma uma gelatina cristalina. A
adição de európio (Eu+2) cria imperfeições nessa gelatina. Quando expostos a uma fonte
suficientemente enérgica de radiação, elétrons de valência do európio podem absorver
energia e passar às camadas de condução. Esses elétrons migram para vacâncias do
haleto (centros-F) na gelatina de fluoreto e podem ser capturados em um estado de
latência. Enquanto neste estado, o número de elétrons capturados é proporcional à
exposição de raios X e representa uma imagem latente. Quando estimulado por luz
vermelha de aproximadamente 600 nm, o fluoreto de bário lança os elétrons para a faixa
de condução. Quando um elétron volta ao íon Eu+3, é liberada energia no espectro verde
entre 300 e 500 nm (Fig. 4-8). Uma fibra óptica conduz a luz da placa de PSP para um tubo
fotomultiplicador, o qual converte a luz em energia elétrica. Um filtro vermelho no tubo
fotomultiplicador remove seletivamente a luz laser estimulante, e a luz verde restante é
detectada e convertida em diversas voltagens. As variações da voltagem de saída do tubo
fotomultiplicador correspondem às variações de intensidade da luz estimulante da
imagem latente. O sinal da voltagem é quantificado por um conversor analógico-digital e
é armazenado e exibido como uma imagem digital. Na prática, o material fluoreto de
bário é combinado com um polímero e distribuído em uma fina camada de um material
de base para criar um PSP. Para a radiografia intraoral é usada uma base de poliéster
semelhante a um filme radiográfico.
FIGURA 4-8 Formação da imagem de PSP. A, Inicialmente, a placa de PSP é exposta com luz
branca para devolver todos os elétrons para a camada de valência. B, A exposição aos raios X
transmite energia para os elétrons de valência európio, movendo-os na camada de condução.
Alguns elétrons tornam-se capturados nos “centros F.” C, Um laser de varredura vermelho transmite
energia para elétrons nos “centros F”, promovendo-os para a camada de condução a partir da qual
muitos retornam para a camada de valência. Com o retorno do elétron para a camada de valência, a
energia é liberada na forma de fótons de luz no espectro verde. Esta luz é detectada por um tubo
fotomultiplicador ou diodo com um filtro vermelho para excluir a luz do laser de varredura.

Quando fabricadas em tamanho padrão intraoral, essas placas têm características de


manipulação semelhantes às de um filme intraoral. Também são feitas placas de PSP em
tamanhos geralmente usados nas radiografias panorâmicas e cefalométricas. Alguns
processadores de PSP aceitam uma variedade de tamanhos de filmes intra e extraorais.
Outros processadores são limitados aos formatos intraoral ou extraoral.
Antes da exposição, placas de PSP devem ser apagadas para eliminar imagens
residuais de exposições anteriores. Essa eliminação é realizada inundando-se a placa com
uma luz brilhante; isto é feito colocando-se placas sobre um negatoscópio com o lado que
possui o fósforo em direção à luz por 1 ou 2 minutos. Podem ser usadas fontes luminosas
mais intensas para reduzir o tempo. A eliminação inadequada da placa resulta em
imagens duplas e geralmente torna a imagem sem diagnóstico. Alguns modelos de PSP
possuem sistema automático de luzes apagadoras de placas. Placas apagadas são
colocadas em recipientes à prova de luz antes da exposição seguinte. No caso das placas
intraorais, envelopes de polivinil selados e impermeáveis a fluidos orais e luz são usados
para empacotá-las. Para placas de grandes formatos, chassis convencionais sem placas
intensificadoras são usados. Após a exposição, as placas devem ser processadas o mais
rapidamente possível por causa dos elétrons capturados e espontaneamente liberados ao
longo do tempo. A taxa de perda de elétrons é maior logo após a exposição. Essa taxa
varia, dependendo da composição do fósforo e da temperatura ambiente. Alguns
fósforos perdem 23% dos elétrons capturados depois de 30 minutos, e 30% depois de 1
hora. Como a perda de elétrons capturados é razoavelmente uniforme na superfície da
placa, a perda precoce da carga não resulta na deterioração clínica da imagem final.
Porém, imagens subexpostas podem ter notável degradação da imagem. Imagens
adequadamente expostas podem ser armazenadas durante 12 a 24 horas e manter
qualidade aceitável na imagem. Uma fonte mais importante no enfraquecimento da
imagem latente é a exposição da placa à luz ambiente. Um ambiente com pouca luz é
recomendado para manipulação da placa. Quanto mais intensa a luz ambiente e maior o
tempo de exposição a esta luz, maior é a perda de elétrons capturados e mais degradada
é a imagem resultante. Luzes de segurança vermelhas, encontradas na maioria das
câmaras escuras, não são seguras para exposição das placas de PSP, que são muito
sensíveis ao espectro de luz vermelha.

Varreduras com Placas Estáticas


Inúmeras abordagens foram adotadas para “ler ” as imagens latentes nas placas de PSP.
Soredex (Milwaukee, WI), com seus sistemas Digora e OpTime, e Air Techniques
(Melville, NY), com seu sistema ScanX, utilizam um espelho multifacetado que gira
rapidamente e reflete um feixe de laser vermelho. À medida que o espelho gira, o laser
faz uma varredura pela placa. A placa avança e a linha adjacente de fósforo é lida. A
direção do laser que escaneia a placa é chamada de direção de varredura rápida. A
direção de avanço da placa é chamada de direção de varredura lenta.
Estes scanners, assim como o scanner Carestream (Atlanta, GA) CS 7600, também
incluem liberação da placa automática após a varredura. Essa liberação da placa melhora
o fluxo de trabalho e reduz potencial dano à placa a partir da eliminação manual. O
mecanismo utilizado para entrada da placa no scanner Soredex OpTime requer um disco
de metal na parte traseira da placa. Esse disco também serve como um marcador para
indicar quando uma placa foi exposta ao contrário.

Varreduras com Placas Giratórias ou Cinemáticas


Uma abordagem alternativa para a leitura da placa utilizada pela Gendex (Hatfield, PA)
com o sistema DenOptix e por Carestream com o sistema CR 7400 envolve um tambor
que gira rapidamente e que pode ter várias placas. A rotação do tambor por meio de um
laser fixo gera uma varredura rápida. Incrementos no movimento do laser na direção da
varredura lenta permitem adquirir os dados da imagem, linha após linha.

Características do detector digital


Resolução de contraste
A resolução de contraste é a capacidade de distinguir diferentes densidades na
imagem radiográfica; essa é uma função da interação de:
• Características de atenuação dos tecidos radiografados.
• Capacidade do sistema de imagens para distinguir diferenças nos números de fótons
de raios X e traduzi-las em valores de cinza.
• Capacidade do computador de exibir diferenças de densidade entre níveis de cinza.
• Capacidade do observador de reconhecer essas diferenças.
Os atuais detectores digitais capturam dados a 8, 10, 12 ou 16 bits. A profundidade do
bit é uma potência de 2 (Fig. 4-9). Isto significa que o detector pode, teoricamente,
capturar de 256 (28) a 65.536 (216) diferentes níveis de atenuação. Na prática, o número
real de níveis de atenuação significativos que podem ser capturados é limitado pelas
imprecisões na aquisição de imagem – isto é, ruído. Apesar do número de diferenças de
densidade que um detector pode capturar, monitores convencionais de computador são
capazes de exibir uma escala de cinza de apenas 8 bits. Uma vez que os sistemas
operacionais, como o Windows, reservam vários níveis de cinza para exibição das
informações do sistema, o número real dos níveis de cinza que podem ser exibidos em
um monitor é de 242. O fator limitante mais importante é o sistema visual humano, que
só é capaz de distinguir aproximadamente 60 níveis de tons de cinza, sob condições
ideais. Considerando o ambiente típico de um consultório dentário, o número real de
níveis de cinza que podem ser distinguidos cai para menos de 30 matizes intermediários.
Limitações visuais humanas também estão presentes na visibilidade dos filmes, porém a
luminescência (brilho) de um negatoscópio típico de radiografias é muito maior que a de
um monitor típico de computador. Então, a iluminação ambiente da sala na qual a
imagem é vista terá, teoricamente, um impacto menor na visibilidade do filme do que em
monitores digitais.

FIGURA 4-9 Resolução de contraste. Os exemplos de escalas de cinza representando diferentes


níveis de cinza, do preto ao branco. A profundidade de bit controla o número de possíveis níveis de
cinza na imagem. O real número de diferentes níveis de cinza que são exibidos depende do
dispositivo de saída e processamento da imagem. O número percebido dos níveis de cinza é
influenciado pelas condições e acuidade visual do observador. A, 6 bits/pixel —64 níveis de cinza. B,
5 bits/pixel — 32 níveis de cinza. C, 4 bits/pixel — 16 níveis de cinza. D, 3 bits/pixel — 8 níveis de
cinza.

Resolução espacial
Resolução espacial é a capacidade de distinguir detalhes com precisão em uma imagem.
A resolução é muitas vezes medida e relatada em unidades de pares de linha por
milímetro. Objetos de teste consistem em conjuntos de linhas radiopacas muito finas,
separadas entre si por espaços iguais à largura de uma linha, e são construídos com uma
variedade de larguras de linha (Fig. 4-10). Uma linha e seu espaço associado são
chamados de um par de linha (LP, do inglês, line pair). Pelo menos duas colunas de pixels
são exigidas para representar um par de linha, uma para a linha escura e uma para o
espaço de luz. Observadores experientes podem distinguir aproximadamente 6 lp/mm,
sem nenhuma ampliação. Filme intraoral é capaz de proporcionar mais de 20 lp/mm de
resolução. A menos que uma imagem do filme seja aumentada, o observador é incapaz
de apreciar a extensão dos detalhes na imagem.

FIGURA 4-10 Imagens de um dispositivo para teste de resolução de pares de linha feitas com
vários receptores. A, Kodak (Atlanta, GA) filme InSight. B, Trophy RVGui (Kodak) CCD de alta
resolução. C, Gendex (Hatfield, PA) DenOptix PSP de varredura em 600 ppp. D, Gendex DenOptix
PSP de varredura em 300 ppp.

Com sistemas de imagem digital no estado sólido, o limite de resolução teórico é


determinado por tamanho de pixel: quanto menor o tamanho do pixel, maior a resolução
maximamente alcançável. Um sensor com 20 µm pixels pode obter uma máxima
resolução teórica de 25 lp/mm: um par de linha requer dois pixels, neste caso 2 × 20 µm,
que é igual a 40 µm. Dessa maneira, a máxima resolução seria um par de linha por 40 µm,
que é igual a 25 lp/mm (Quadro 4-1). Alternativamente, a resolução pode ser expressa em
pontos por polegada (ppp). No melhor dos casos, há um ponto ou ponto por pixel.
Assim, se o tamanho do pixel é 20 µm, há um ponto ou ponto por 20 µm. Isso equivale a
1.270 ppp porque existem 25.400 µm em 1 polegada (25.400/20 = 1.270). No entanto, na
prática, a resolução real do detector é menor que esses limites teóricos por várias razões,
incluindo: (1) ruído eletrônico; (2) difusão de fótons no revestimento do cintilador; e (3)
acoplamento óptico potencialmente imperfeito entre o cintilador, a tela de fibra óptica
(quando presente) e o fotodetector. No momento atual, a maior resolução do detector
intraoral do estado sólido para odontologia tem uma resolução medida de
aproximadamente 20 lp/mm; no entanto, isto não significa que este nível de resolução é
obtido clinicamente. A resolução espacial clínica não depende somente das
características do detector, mas também é determinada pelo tamanho do ponto focal, a
distância da fonte para o objeto e a distância do objeto para imagem (Cap. 6).

Q uadr o 4- 1 C onve rsã o e nt re o Ta m a nho do Pix e l e Lim it e


Te órico de Re soluçã o

Limite Teórico de Resolução

Tamanho do pixel (µm) Pares de linha por milímetro (lp/mm) Pontos ou pontos por polegada (DPI ou PPI ou ppp)

20 25 1.270

50 10 508

A 1.000/(A × 2) 25,400/A

1.000/(B × 2) B B × 2 × 25,4

25,400/C C/(2 × 25,4) C

A resolução nos sistemas PSP é influenciada pela espessura do material do fósforo.


Espessuras maiores da camada de fósforo provocam maior difusão e apresentam uma
resolução mais baixa. Uma camada mais espessa aumenta a eficiência na absorção dos
raios X, resultando numa aquisição mais rápida da imagem. A resolução também é
inversamente proporcional ao diâmetro do feixe de laser. O diâmetro do feixe efetivo é
aumentado através de vibração no espelho giratório e do formato do tambor. O
movimento de varredura lenta influencia a resolução pelo incremento no avanço da placa.
Em alguns sistemas esse incremento pode ser ajustado para aumentar ou reduzir a
resolução. Os atuais sistemas PSP são capazes de prover mais de 7 lp/mm de resolução.
Os programas de exibição de todas as imagens digitais permitem ampliação das
imagens. Uma imagem periapical que preenche a tela de um monitor de computador
pode ser aumentada por um fator de ampliação de 10 vezes ou mais. A este nível de
ampliação, a imagem transforma-se em um padrão de bloco de construção ou tem sua
aparência “pixelizada”, e os limites de resolução do sistema de imagens são evidentes.

Latitude do detector
A capacidade de um receptor de imagens de capturar uma faixa de exposições de raios X
é chamada de latitude. Uma qualidade desejável em receptores de imagens intraorais é a
capacidade de registrar a amplitude total de densidades do tecido, da gengiva ao esmalte.
Ao mesmo tempo, diferenças sutis em atenuação dentro desses tecidos devem ser
visualmente aparentes. A faixa de densidades útil em radiografia de filme é duas ordens
de magnitude, de 0,5 a 2,5. A faixa dinâmica de filme realmente estende-se para mais do
que quatro ordens de magnitude, mas as densidades de 3 e 4, que transmitem apenas
1/1.000 a 1/10.000 da luz incidente, requerem iluminação intensificada ou iluminação
quente para serem distinguidas de uma densidade de 2,5. Esses dispositivos não são
comumente utilizados na prática geral. A latitude do CCD e de detectores CMOS é
semelhante à latitude do filme e pode ser ampliada com aumento digital do contraste e
do brilho. Os receptores de PSP possuem latitudes maiores e têm uma resposta linear de
cinco ordens de magnitude de exposição de raios X (Fig. 4-11).

FIGURA 4-11 Latitudes de exposição representativas de sensores de filme CCD, PSP e intraoral. A
densidade óptica clinicamente útil do filme tem um limite superior de 2,5. O uso de um negatoscópio
mais intenso ou “iluminação quente” pode estender a extremidade superior da faixa de densidade
utilizável e expandir a latitude útil do filme. As placas de PSP são únicas em responder linearmente à
exposição.

Sensibilidade do detector
A sensibilidade ou velocidade de um detector é sua capacidade para responder a
quantidades pequenas de radiação. A velocidade do filme intraoral é classificada de
acordo com seu grupo de velocidade e por critérios desenvolvidos pela International
Organization for Standardization. As combinações de filmes extraorais utilizam um
sistema de classificação desenvolvido pela Eastman Kodak. No momento atual, não há
uma norma de classificação para receptores digitais de raios X dentais. Como resultado, a
sensibilidade desses sistemas informada pelos seus fabricantes pode exagerar no
desempenho que pode ser alcançado na prática rotineira. A sensibilidade útil de
receptores digitais é afetada por vários fatores, incluindo eficiência do detector, tamanho
do pixel e ruído do sistema. Os atuais sistemas de PSP para imagens intraorais permitem
reduções de dose de 50% quando comparados com filmes de sensibilidade com
semelhante desempenho do diagnóstico. De maneira subjetiva, mais observadores
preferem imagens de PSP com um maior nível de exposição aos raios X. Paradoxalmente,
as doses do paciente podem aumentar se o nível de exposição aos raios X for
determinado por critérios de imagens que são baseados na percepção subjetiva de
“atração.” Além disso, a exposição do paciente pode aumentar com sistemas CCD por
causa da facilidade de exposição repetida. Em geral, os detectores do estado sólido
exigem menor exposição do que os sistemas de PSP ou filme. CCDs e sistemas de PSP
para imagens extraorais requerem exposições semelhantes àquelas requeridas para
sistemas com écrans de velocidade 200.

Visualização da imagem digital


Monitores eletrônicos
As telas de computador e televisão originalmente utilizavam um design de tubo de raio
catódico (CRT, do inglês cathode ray tube). Os problemas de volume do monitor e
distorção da imagem associados com esta tecnologia foram reduzidos com a adoção
difundida de telas TFT. A tecnologia TFT, que é usada em detectores de painel plano,
também é usada em laptops e monitores de computador de tela plana. O processo
envolve enviar sinais para o transistor associado com cada pixel, que faz com que a tela
de cristal líquido (LCD, do inglês liquid crystal display) associada transmita luz com uma
intensidade proporcional à voltagem do transistor. Os subpixels compostos de fósforo
vermelho, verde e azul estão sujeitos a voltagens variadas e, quando combinados, criam
um pixel de saída de cor e intensidade particulares. A saída de monitores portáteis é
limitada em intensidade e não tem a gama dinâmica ou o contraste encontrado em
monitores LCD ou CRT. O ângulo de visão dos laptops também é limitado e o observador
precisa estar posicionado diretamente em frente ao monitor para otimizar a qualidade da
observação. Os atuais monitores de laptop são de qualidade suficiente para serem usados
para típicas tarefas de diagnóstico odontológico. Versões de monitores TFT LCD para
desktop superaram o brilho e os problemas do ângulo de visão, mas consomem mais
energia e não são apropriados para configurações para laptop. Um aumentado número de
monitores de tela plana é mais brilhante do que os monitores CRT convencionais e
possui ângulos de visualização de 160 graus. Alguns monitores de tela plana incorporam
uma interface de vídeo digital que permite visibilidade direta da informação digital sem
conversão digital para analógica. Esses monitores virtualmente eliminam a perda de sinal
e a distorção da conversão digital para analógica.

Considerações do monitor
A visibilidade de imagens digitais em dispositivos eletrônicos é um êxito bastante
significativo da engenharia. Posicionar uma imagem no contexto de outras informações
diagnósticas e demográficas, e em relações úteis com outras imagens, é um desafio muito
complexo, que pode variar de acordo com a tarefa do diagnóstico, com a prática e com a
preferência do profissional. Esses desafios são respondidos, com variados graus de
sucesso, pelo programa de visibilidade da imagem. A qualidade, a capacidade e a
facilidade de uso do programa de visibilidade variam de fabricante para fabricante. Até
com o mesmo programa, a visibilidade das imagens pode variar drasticamente,
dependendo de como o programa controla o redimensionamento das janelas ou o
tamanho e resolução de diferentes imagens. Por exemplo, em alguns monitores pode ser
impossível ver uma série de imagens de exame radiográfico intraoral completo em uma
única tela com ampliação normal (100%). O programa pode permitir a redução no
tamanho da imagem ou o rolamento da imagem na janela para compensar monitores de
áreas menores. Essas manipulações da imagem não são tão rápidas ou flexíveis quanto o
deslocamento de um filme montado em um negatoscópio. A visibilidade das imagens em
monitores eletrônicos é degradada por muitos dos mesmos elementos que degradam a
visibilidade de imagens em filmes. Fontes luminosas brilhantes vindas de janelas ou
outras fontes de luz ambiente reduzem a sensibilidade do contraste visual. Reflexos de
luz na superfície do monitor podem reduzir a visibilidade do contraste da imagem. As
imagens são mais bem visualizadas em um ambiente no qual a iluminação é adequada e
indireta.

Cópias impressas
Até que todos os dentistas e demais técnicos possam enviar, receber, armazenar e
visibilizar imagens digitais produzidas por aparelhos de diferentes fabricantes, haverá
necessidade de um meio universal para trocar as informações das imagens radiográficas.
Com o desenvolvimento da fotografia digital como uma tecnologia popular, a impressão
da imagem digital se tornou uma solução economicamente viável para essa finalidade. A
questão é se a imagem impressa proporciona a qualidade adequada da imagem de modo
a prevenir perda de informação para o diagnóstico. Sempre que uma imagem digital for
modificada, inclusive no processo de impressão, será preciso estar suficientemente
seguro de que a imagem copiou as informações para o diagnóstico relevante. As
necessidades de qualidade variam com o objetivo do diagnóstico. Por exemplo, a
avaliação do estado de impactação de um terceiro molar demanda uma qualidade de
imagem menor do que na detecção de cáries. Há limitadas evidências científicas para
aceitar a eficácia do diagnóstico com imagens impressas. O grande número de variáveis
que influenciam a qualidade da imagem impressa (p. ex., a tecnologia de impressão, a
qualidade da impressora, as configurações da impressora e o tipo de mídia utilizada)
torna o processo de impressão muito mais complicado do que parece inicialmente.
Quando as imagens devem ser impressas, é imperativo usar um sistema de impressão
que seja projetado para esse objetivo e seguir as recomendações do fabricante. É sempre
preferível transferir imagens digitalmente quando possível. Os principais tipos de
tecnologias disponíveis para impressão de imagens incluem impressão a laser, jato de
tinta e termossublimação, usando-se tanto o filme radiográfico quanto o papel
fotográfico.

Impressoras de Filme
Os radiologistas tradicionalmente confiam em imagens de filme para simples tarefas de
interpretação. Alguns radiologistas ainda preferem filme mesmo para tecnologias
inerentemente digitais como imagem por ressonância magnética e TC. As impressoras
de filme de alta qualidade que utilizam tecnologias a laser ou termossublimação são
caras, e alternativas de baixo custo têm reduzido a qualidade do diagnóstico. As atuais
folhas de transparência produzidas com tecnologia de jato de tinta parecem estar abaixo
do ideal para tarefas como diagnóstico de cáries.

Impressoras de Papel
Enquanto uma radiografia impressa em filme pode ser avaliada de uma maneira
tradicional com a luz transmitida de um negatoscópio, radiografias digitais impressas em
papel requerem luz refletida de uma sala com iluminação normal. Uma vez que a maioria
dos consultórios odontológicos não é bem equipada para controlar o nível da iluminação
ambiente para ver as imagens do filme em um negatoscópio, as radiografias digitais
impressas no papel oferecem uma vantagem substancial. A impressão da radiografia
digital em papel permite ao dentista usar tecnologias desenvolvidas para fotografias
digitais.
Impressoras fotográficas variam amplamente de preço e qualidade. Embora modelos
mais caros normalmente tenham uma resolução de impressão mais alta, a resolução da
impressora é apenas um dos muitos fatores que determinam a qualidade final da
imagem impressa. Impressoras de jato de tinta são as mais dominantes no mercado e
oferecem a alternativa mais econômica. Impressoras de termossublimação fornecem uma
excelente qualidade de imagem, mas geralmente são mais caras.
Para qualquer tecnologia de impressão, a resolução de impressão está normalmente
definida como o número de ppp que a impressora pode imprimir. Uma impressora com
um número de ppp mais alto é capaz de colocar a tinta mais firmemente que uma
impressora com um número de ppp mais baixo. Em consequência disso, impressoras
com um número de ppp mais alto podem imprimir objetos menores, e, portanto, são
denominadas como de “resolução mais alta”. A resolução de uma radiografia digital
nunca pode ser melhorada por uma impressora que imprime a uma resolução mais alta
que a da própria imagem. Imprimir radiografias digitais em uma menor resolução pode
reduzir a resolução final da imagem, a menos que o tamanho impresso da imagem seja
aumentado. A resolução espacial é preservada com as impressões de imagem pixel para
pixel.
O mesmo não pode ser dito da resolução de contraste, que é sempre reduzida pelo
processo de impressão. A razão para essa redução em resolução de contraste é que a
impressora não está imprimindo com tons de cinza, mas, em vez disso, está variando
números de pontos pretos na impressão. Normalmente, uma matriz de página 8 × 8 pixel
é atribuída a cada pixel da imagem (Fig. 4-12). O número de elementos na matriz que são
preenchidos com um ponto de tinta preto determina o nível de cinza relativo da matriz.
A matriz 8 × 8 fornece 0 a 64 pontos de tinta ou 65 valores de cinza. Com uma matriz de
8 × 8 pontos, pode não ser possível imprimir todos os pixels de uma imagem em uma
única página. Por exemplo, uma imagem panorâmica PSP com um tamanho físico de
15 cm × 30 cm pode ser varrida em 150 ppp. Para cada pixel desta imagem imprimir
dentro das mesmas dimensões, uma resolução da impressora de 1.200 ppp (8 × 150) é
exigida. Se a máxima resolução da impressora é 1.200 ppp, as imagens com maiores
resoluções devem ser impressas em um tamanho maior para obter resolução espacial
completa. Da mesma maneira, uma imagem bitewing varrida em 300 ppp deve ser
impressa em duas vezes o seu tamanho físico de 30 mm × 40 mm para preservar a
resolução original. O redimensionamento de uma imagem para se ajustar em uma
página impressa leva à interpolação de pixels e pode resultar em uma perda significativa
de resolução.

FIGURA 4-12 Impressão em escala de cinza. Cada pixel da imagem é distribuído em uma matriz
de 8 × 8 pixel na página impressa. De zero a 64 pontos de tinta pretos podem ser usados para
preencher cada matriz, resultando em 65 potenciais níveis de cinza. Isso significa que uma imagem
de 8 bits (256 níveis de cinza) é reduzida para 6 bits, com uma perda concomitante de resolução de
contraste durante o processo de impressão.

Uma desvantagem final de impressões em papel é a relação de contraste limitado


devido à física do processo reflexivo utilizado para visualizar imagens. As tintas escuras
absorvem, no máximo, 96% da luz visível incidente. Se o papel for capaz de refletir 100%
da luz incidente, a máxima relação do contraste reflexivo alcançável é de apenas 25:1.

Processamento de imagens
Qualquer operação que atue para melhorar, restaurar, analisar ou de alguma maneira
modificar a imagem digital é uma forma de processamento da imagem. O uso de
imagens digitais em radiologia odontológica envolve várias operações de processamento
de imagens. Algumas dessas operações estão integradas ao processo de aquisição da
imagem e ao programa de gerenciamento da imagem, e não estão habilitadas ao usuário.
Outras são controladas pelo usuário com a intenção de melhorar a qualidade da imagem
ou analisar seu conteúdo. O fato é que algumas etapas do processamento de imagens que
estão ocultas do usuário podem ter consequências que não existem ao usar um filme.
Uma consequência é a dificuldade de avaliar a subexposição ou superexposição em
radiografias digitais. Para o filme, esta condição é facilmente perceptível, mas uma
imagem digital subotimamente exposta raramente parece muito clara ou muito escura
por causa do processamento de imagem, que geralmente inclui nivelamento de dados
automáticos. Outras métricas, como o histograma de dados ou medições de ruído, devem
ser empregadas.

Restauração da imagem
Quando os dados originais da imagem são transferidos para o computador, eles
normalmente não estão prontos para armazenamento ou visibilidade. Vários passos de
pré-processamento precisam ser executados para corrigir a imagem de defeitos
conhecidos e ajustar a intensidade da imagem de maneira satisfatória à visibilidade. Por
exemplo, alguns dos pixels em um sensor de CCD sempre estão defeituosos. A imagem é
restaurada substituindo-se os valores de cinza dos pixels defeituosos com uma média
ponderada dos valores de cinza dos pixels circunvizinhos. Dependendo da qualidade do
sensor e das configurações feitas pelo fabricante, várias outras operações podem ser
aplicadas à imagem antes de torná-la visível no monitor. Essas operações são executadas
muito rapidamente e passam despercebidas pelo usuário. A maioria das operações de
pré-processamento é determinada pelo fabricante e não pode ser modificada.

Realce da imagem
O termo realce da imagem significa que a imagem ajustada é uma versão melhorada da
original. A maioria das operações de realce da imagem é aplicada para tornar a imagem
visualmente mais definida (realce subjetivo). Isto pode ser realizado aumentando-se o
contraste, aperfeiçoando-se o brilho e reduzindo-se a falta de nitidez e ruídos. O realce
subjetivo da imagem não melhora a exatidão na interpretação da imagem. Operações de
realce da imagem são frequentemente tarefas específicas: o que beneficia uma tarefa para
o diagnóstico pode reduzir a qualidade da imagem em outra tarefa para o diagnóstico.
Por exemplo, aumentar o contraste entre o esmalte e a dentina para detecção de cáries
pode dificultar a identificação do contorno da crista alveolar. Operações de realce da
imagem também são dependentes da preferência do observador.

Brilho e Contraste
Radiografias digitais nem sempre utilizam toda a escala disponível de valores de cinza
efetivamente. Elas podem ser relativamente escuras ou claras e podem mostrar muito ou
pouco contraste em certas áreas. Embora o brilho e contraste possam ser determinados
durante a visibilidade, o histograma da imagem é uma ferramenta conveniente para
examinar quais dos valores de cinza disponíveis a imagem está usando (Fig. 4-13). Os
valores mínimo e máximo e a forma do histograma indicam o benefício potencial do
brilho e do contraste nas operações de realce.

FIGURA 4-13 Imagem digital (A) com histograma de imagens (B). O eixo horizontal representa os
níveis de cinza da imagem (8 bits — 256 níveis); o eixo vertical representa o número de pixels. Cada
barra indica o número de pixels na imagem com um nível de cinza particular.

Os programas de imagem digital geralmente incluem uma ferramenta de traçado do


histograma e ferramentas para o ajuste do brilho e do contraste. Algumas ferramentas
também permitem ajuste do valor de gama. Mudando-se o valor de gama de uma
imagem, aumenta-se seletivamente o contraste tanto em áreas mais claras quanto em
áreas mais escuras da imagem. Ajustes no brilho, no contraste e no valor de gama
alteram os valores originais de intensidade da imagem (entrada) para novos valores
(saída). O operador pode escolher entre tornar essas mudanças permanentes ou
restaurar a imagem para as suas configurações originais. A Figura 4-14 é uma
representação gráfica da relação entre os valores de entrada (eixo horizontal) e valores de
saída (eixo vertical) com as imagens correspondentes e seus histogramas. Programas de
imagem digital normalmente incluem também ferramentas para equalização do
histograma e inversão de contraste. A equalização do histograma é uma operação de
realce que aumenta o contraste entre as intensidades da imagem abundantemente
presentes à medida que reduz o contraste entre intensidades da imagem pouco usadas.
O efeito real da equalização do histograma depende do conteúdo da imagem e, às vezes,
pode levar à degradação inesperada na qualidade da imagem. A inversão de contraste
muda uma imagem radiográfica positiva para uma imagem radiográfica negativa.
Embora isto possa afetar a percepção subjetiva do conteúdo da imagem, a alteração da
aparência é desnecessária à prática de interpretação e não se mostrou útil para o clínico,
sendo pouco usada.
FIGURA 4-14 Efeito do brilho, contraste e ajuste gama, conforme ilustrado pelos gráficos de
transformação da imagem (coluna esquerda), imagens digitais (coluna do meio) e histogramas de
imagem (coluna direita). Os ajustes de imagem são relativos àqueles da Figura 4-13. A, Aumento do
brilho. B, Diminuição do brilho. C, Aumento do contraste. D, Diminuição do contraste. E, Aumento
em gama. F, Diminuição em gama.

O efeito do realce do contraste no valor do diagnóstico da radiografia digital é


controverso. Alguns estudos mostram benefícios significativos nas operações de realce
de contraste, enquanto outros consideram limitado, ou nulo, o benefício do realce. O
efeito do realce de contraste não pode ser facilmente previsto. A chave para o sucesso do
realce na imagem é o aumento seletivo dos sinais radiográficos relevantes sem aumentar,
simultaneamente, os sinais desnecessários.
Nitidez e suavização
O propósito dos filtros de nitidez e suavização é melhorar a qualidade da imagem,
removendo qualquer distorção ou ruído da imagem. O ruído representa variação de
intensidade aleatória e é frequentemente categorizado como ruído de alta frequência
(variações de intensidade de pequena escala) ou ruído de baixa frequência (variações de
intensidade de escala gradual ou grande). A mancha (speckle) é um tipo especial de ruído
de alta frequência que é caracterizado por pequenas regiões isoladas e circundadas por
regiões mais claras e mais escuras. Os filtros que suavizam a imagem às vezes são
chamados de filtros removedores de mancha, pois eles retiram o ruído de alta
frequência. Filtros que intensificam a nitidez da imagem também removem ruído de
baixa frequência ou melhoram os limites entre regiões com intensidades diferentes
(realce de extremidade). Para a aplicação proposital de filtros, é importante saber que
tipo de ruído os filtros reduzem e como isso afeta os aspectos radiográficos de interesse.
Sem este conhecimento, importantes aspectos radiográficos podem se degradar ou
desaparecer quando o ruído é removido. De maneira semelhante, o realce de
extremidade de aspectos radiográficos de interesse pode melhorar o ruído ou melhorar o
contraste local à medida que simula a doença. Filtros de nitidez e suavização podem
fazer as imagens da radiografia odontológica subjetivamente mais atraentes; porém não
há uma prova científica que sugira um aumento no valor diagnóstico. O uso
indiscriminado de filtros disponíveis na maioria dos pacotes de programas de imagens
deve ser evitado caso não haja um apoio científico em sua utilidade clínica.

Cor
A maioria dos sistemas digitais existentes no mercado possibilita a conversão para cor de
imagens em escalas de cinza, também chamada de pseudocor. O olho humano pode
distinguir muito mais cores do que tons de cinza. Transformar os valores de cinza de uma
imagem digital em várias cores teoricamente poderia melhorar a detecção de objetos
dentro da imagem; no entanto, isto funciona apenas se todos os valores de cinza que
representam um objeto forem únicos para este objeto. Porque este raramente é o caso, os
limites entre objetos podem mudar e novos limites podem ser criados. Na maioria dos
casos, essas mudanças distraem o observador de ver o real conteúdo da imagem e
resultam em interpretação da imagem degradada. Então, converter para cor uma
radiografia não tem aplicação para diagnóstico nem para didática. Existem algumas
aplicações úteis da cor. Quando objetos podem ser identificados baseando-se
exclusivamente em um conjunto de critérios de imagem, a cor pode ser usada para
etiquetar ou destacar esses objetos. O desenvolvimento de tais critérios é uma tarefa
complexa, e somente alguns poucos estudos de sucesso foram relatados na literatura.

Subtração Radiográfica Digital (SRD)


Quando duas imagens do mesmo objeto são registradas e os pixels de intensidades
correspondentes das duas imagens são subtraídos, uma imagem uniforme das diferenças
é produzida. Se houver uma mudança na atenuação radiográfica entre os exames de
acompanhamento e inicial, essa mudança mostrará uma área mais brilhante
quando representar ganho e uma área mais escura quando representar perda, como
perda de esmalte e dentina devido à cárie ou perda da altura do osso alveolar com
periodontite. A eficácia da subtração radiográfica digital (SRD) reside no fato de ela
ocultar o fundo anatômico complexo no qual esta mudança ocorre e revelar mudanças
sutis. No entanto, para a SRD ser diagnosticamente útil, a geometria de projeção da linha
basal e as intensidades da imagem devem ser estreitamente reproduzidas – requisito que
é difícil de conseguir clinicamente.

Análise da imagem
Operações de análise da imagem são projetadas para extrair relevantes informações
diagnósticas da imagem. Essas informações podem variar de simples medidas lineares a
um diagnóstico completamente automatizado. Desse modo, o uso de ferramentas de
análise da imagem tem a responsabilidade de entender suas limitações. A exatidão e a
precisão de uma medida estão limitadas até certo ponto se a imagem é uma verdadeira e
reproduzível representação do paciente e pela capacidade do operador em fazer uma
medição exata.

Medição
Software de imagem digital fornece inúmeras ferramentas para análise da imagem.
Réguas digitais, densitômetros e várias outras ferramentas estão prontamente
disponíveis. Essas ferramentas são em geral digitalmente equivalentes às ferramentas
existentes usadas em endodontia, ortodontia, periodontologia, implantologia e outras
áreas da odontologia (Fig. 4-15). Imagens digitais também acrescentaram novas
ferramentas que não estavam disponíveis na radiografia convencional. O tamanho e a
intensidade da imagem de qualquer área dentro uma radiografia digital podem ser
medidos. Também estão sendo desenvolvidas ferramentas para medir a complexidade do
padrão do osso trabecular. Essas medições podem ser úteis como ferramentas de triagem
para avaliação da osteoporose e para detectar outras doenças.
FIGURA 4-15 Exemplo de uma ferramenta de medição para determinar o comprimento da coroa e
raiz mesiovestibular do primeiro molar. A medição foi calibrada para um fator de ampliação de 1,05.
A ferramenta de medição digital é mais versátil do que uma régua analógica; no entanto, para ambos
os tipos de ferramentas de medição, o comprimento aparente permanece dependente da geometria
de projeção.

Diagnóstico
Uma das áreas mais desafiadoras de investigação é o desenvolvimento de ferramentas e
processos que automatizem a detecção, classificação e quantificação de sinais
radiográficos da doença. A justificativa para o uso desses métodos é a detecção precoce e
precisa da doença por meio da utilização dos critérios objetivos e reprodutíveis. O
desenvolvimento de operações automatizadas de análise da imagem é muito complexo e
requer uma ampla compreensão da anatomia, patologia e formação da imagem
radiográfica. Os três passos básicos na análise da imagem são: segmentação, extração de
características e classificação do objeto. Entre estes, a segmentação é o passo mais
importante. O objetivo da segmentação é simplificar a imagem e reduzi-la a seus
componentes básicos. Isto envolve a subdivisão da imagem, separando os objetos do
plano de fundo. Os objetos de interesse são definidos de acordo com o objetivo do
diagnóstico (p. ex., um dente, uma lesão de cárie, um nível ósseo ou um implante).
Quando a segmentação da imagem resultar na descoberta de um objeto, uma variedade
de características pode ser medida, ajudando na determinação do que o objeto
representa. Tais características podem incluir medida de tamanho e forma, localização
relativa, densidade média, homogeneidade e textura. Um conjunto único de valores para
uma certa combinação de características pode levar à classificação do objeto.
Identificação automatizada de pontos cefalométricos é um exemplo dessa tecnologia.
Outros exemplos odontológicos incluem a detecção de cáries, classificação da doença
periodontal e identificação e quantificação de lesões periapicais. O sucesso de muitas
dessas aplicações é altamente dependente dos parâmetros de imagem específica; muitos
poucos fornecem resultados confiáveis quando usados clinicamente. Essa situação
destaca a complexidade do processo de interpretação da imagem radiográfica.

Armazenamento de imagem
O uso da imagem digital em odontologia requer um arquivo de imagens e um sistema de
administração que são muito diferentes daqueles utilizados para radiografia
convencional. O armazenamento das imagens para o diagnóstico em mídia magnética ou
óptica levanta novas questões que devem ser consideradas. O tamanho do arquivo da
radiografia digital odontológica varia consideravelmente de aproximadamente 200 kB,
para imagens intraorais, a até 6 MB, para imagens extraorais. Armazenamento e
recuperação dessas imagens em um consultório de tamanho padrão não são uma tarefa
trivial. O desenvolvimento de novos meios de armazenamento e a contínua redução no
preço de uma unidade de armazenamento aliviaram a discussão em relação à capacidade
de armazenamento da radiografia odontológica. A capacidade dos discos rígidos dos
computadores modernos já excede as necessidades de armazenamento da maioria das
práticas odontológicas.
A simplicidade com que as imagens digitais podem ser modificadas por manipulação
confere um risco potencial em relação à segurança da integridade da informação para o
diagnóstico. Uma vez em formato digital, dados essenciais da imagem podem ser
apagados ou modificados. É importante que o programa não permita que o usuário possa
apagar ou modificar permanentemente dados originais da imagem, intencionalmente ou
não. Nem todos os programas contêm tal proteção. Como o uso de imagens digitais
continua a expandir-se na odontologia, a implementação de normas para preservar os
dados originais da imagem torna-se urgente. Também é imperativo que as imagens e
outras informações importantes relacionadas ao paciente sejam regularmente
armazenadas em mídias externas secundárias. O uso de computadores para armazenar
as informações críticas dos pacientes determina a forma e a utilização de um protocolo
de recuperação. O Quadro 4-2 mostra alguns pontos que precisam ser considerados ao se
projetar um protocolo de recuperação. Mídias de recuperação satisfatórias para
armazenamento externo de radiografias digitais incluem discos rígidos externos, fitas
digitais, CDs e DVDs. Fazer o download de dados por telefone ou por linhas de dados
dedicadas para locais de armazenamento comercial está disponível entre muitos
fabricantes e fornece essencialmente o backup e armazenamento ilimitado. Todas essas
tecnologias são de baixo custo e demonstraram razoável confiabilidade.

Q uadr o 4- 2 C onside ra çõe s sobre Backups da Im a ge m Digit a l


• Tipo de mídia para backup
• Tempo e método de backup
• Intervalo do backup
• Local de armazenamento da mídia de backup
• Tempo de recuperação
• Confiabilidade da recuperação
• Compatibilidade futura da tecnologia do backup

O propósito da compactação da imagem é reduzir o tamanho do arquivo da imagem


digital para posterior arquivamento ou transmissão. Em particular, armazenar as
imagens extraorais em um consultório movimentado pode tornar-se um desafio para a
capacidade de armazenamento e velocidade de acesso da imagem. O propósito de
compactar é reduzir significativamente o tamanho do arquivo, preservando as principais
informações da imagem
Métodos de compactar geralmente são classificados como de menor ou maior perda.
Métodos de menor perda não descartam nenhum dos dados da imagem, e uma cópia
exata da imagem é reproduzida após a descompactação. A maioria das técnicas de
compactação tira proveito de redundâncias na imagem que podem ser expressas em
termos mais simples. A taxa de compressão máxima para menor perda é geralmente
menor do que 3:1. Métodos de compressão de maior perda alcançam maiores níveis de
compressão, descartando dados de imagem; evidências empíricas sugerem que isto não
afeta a qualidade de uma imagem do diagnóstico. Taxas de compressão de 12:1 e 14:1
demonstraram não ter efeito apreciável sobre o diagnóstico da cárie. Para determinar o
comprimento do arquivo endodôntico, uma taxa de 25:1 foi diagnosticamente equivalente
à imagem não comprimida. Uma taxa de compressão de 28:1 foi aceitável para a avaliação
subjetiva da qualidade de imagem e a detecção de lesões artificiais em radiografias
panorâmicas.
A versão 3.0 do Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM) adotou o
padrão JPEG (Joint Photographic Experts Group) como o método de compactação, que
proporciona uma variedade de níveis de compactação. Outros tipos de métodos de
compactação de imagem, como o wavelet, estão sendo estudados para o uso em imagens
médicas. Embora os níveis baixos e médios de compressão de maior perda pareçam ter
pouco efeito no valor diagnóstico das imagens odontológicas, essa compressão de maior
perda deve ser usada com precaução e, somente depois, seu efeito para tarefas de
diagnóstico específicas ser avaliado. Com o aumento contínuo na capacidade dos meios
de armazenamento e o uso difundido das linhas de alta velocidade na comunicação de
dados, a compactação de maior perda em radiografia odontológica está se tornando
rapidamente obsoleta. Ao mesmo tempo, novos receptores de imagens digitais estão
gerando imagens com cada vez mais pixels e mais bits por pixel, criando, assim,
necessidades de armazenamento crescentes. A compactação de imagens impede até certo
ponto o ganho de tais detectores de maior precisão. Os critérios do diagnóstico devem
ditar a necessidade para detectores de alta resolução e uso da compressão de imagem.
Evidências atuais sugerem que a qualidade do detector e a compactação moderada da
imagem têm um impacto limitado nos resultados diagnósticos.

Compatibilidade dos sistemas


O desenvolvimento de sistemas digitais de imagem em radiografia odontológica foi
direcionado em grande parte pela indústria. Os fabricantes adotaram e desenvolveram
tecnologias de acordo com suas necessidades e filosofias individuais. Como resultado,
formatos de imagens entre sistemas de fabricantes diferentes não são padronizados, e
sistemas de arquivamento, recuperação e de monitor são frequentemente incompatíveis.
Apesar da natureza particular dos programas de imagem, é possível transferir imagens
entre sistemas de um fabricante para outro. A maioria dos sistemas contém ferramentas
de exportação e importação das imagens que usam uma variedade de formatos genéricos
de imagem, como o JPEG e TIFF (tagget image file format). Porém, a maneira de transferir
imagens por processos de exportação e importação é incômoda. Isso requer vários passos
e o operador precisa se assegurar de que as imagens certas são importadas para a própria
pasta do paciente. Além disso, não se pode presumir que a visibilidade e a calibração
entre as imagens importadas e originais sejam as mesmas.
Exportar e importar não é o método de escolha quando imagens digitais forem usadas
em grande escala. Já foi reconhecida há muito tempo a necessidade de adoção de uma
norma para transferir imagens e informações associadas entre dispositivos digitais de
imagens em medicina e em odontologia. O American College of Radiology e a National
Electrical Manufacturers Association formaram um comitê único para desenvolver uma
norma para sistemas digitais de imagens. Inúmeras organizações profissionais
contribuíram para este complexo processo de desenvolvimento, o qual resultou no atual
padrão DICOM. Várias organizações odontológicas, incluindo a American Dental
Association, estão tendo um papel ativo na definição de aspectos da norma relacionada à
odontologia. A norma DICOM não é um conjunto estático de regulamentos que dita aos
fabricantes como construir dispositivos de imagens. Na realidade, é um documento em
evolução relacionando à interoperabilidade entre imagens médicas e odontológicas e
sistemas de informação. Fabricantes de sistemas digitais de imagens para radiografia
odontológica estão respondendo à chamada para adotar a norma DICOM. No momento
atual, nem todos os sistemas estão em conformidade com a norma DICOM, e os sistemas
podem não estar em conformidade com cada aspecto da norma. O sucesso na adoção de
imagens digitais em odontologia requer interoperabilidade de todos os dispositivos. É
provável que fabricantes não queiram ser deixados para trás e que o mercado se
encarregue de eliminar os sistemas que são incompatíveis. Dentistas que usam
dispositivos de imagem de diferentes fabricantes, compatíveis com as normas DICOM,
estão aptos a trocar imagens entre si.

Considerações clínicas
Algumas diferenças fundamentais de filmes na manipulação clínica de receptores
digitais devem ser notadas (Tabelas 4-1 e 4-2). Como se pretende que os receptores
digitais sejam reutilizáveis, eles devem ser manuseados com maior cuidado do que os
filmes. Em certas situações, o filme pode ser intencionalmente danificado quando
dobrado para melhor se acomodar à anatomia do paciente. Essa situação nunca ocorre
com receptores digitais, já que a dobra dos sensores os danificaria. Em vez disso,
concessões devem ser feitas pela rigidez do sensor, como colocação do sensor mais
próximo da linha média para permitir maior liberdade ou para modificar o ângulo do
feixe para compensar a menor área de imagem dos sensores digitais. Os exemplos de
danos de imagem comuns encontrados nas imagens feitas com sistemas do estado sólido
ou PSP são apresentados no Quadro 4-3. As placas PSP são suscetíveis a dobrar e
arranhar durante o manuseio, induzindo danos permanentes ao receptor. Esses danos
obscurecem informações de potencial importância diagnóstica e podem requerer o
descarte do receptor e a repetição da imagem do paciente. Devido à incapacidade de os
detectores digitais se acomodarem à anatomia do paciente, novas estratégias de imagens
devem ser usadas para alguns pacientes. Pode não ser possível capturar de forma
consistente a superfície distal do canino em radiografias de pré-molares. Uma projeção
adicional pode ser exigida para visibilizar adequadamente esta superfície.

Q uadr o 4- 3 Proble m a s C om uns e m Ex posiçã o, Proce ssa m e nt o e


Ma nuse io do Re ce pt or de Im a ge ns Digit a is
Enrique Platin

Imagens com ruído


Embora o brilho dessas imagens tenha sido ajustado para exibir valores de cinza
médios semelhantes, observe a aparência de ruído da radiografia periapical
insuficientemente exposta (Fig. 4-16, A, 0,032 segundo), em comparação com a
radiografia adequadamente exposta (Fig. 4-16, B, 0,32 segundo).
FIGURA 4-16

A degradação da imagem de PSP como resultado da exposição excessiva à luz


ambiente entre a aquisição da imagem e a varredura da placa (Fig. 4-17). Esse tipo de
ruído é semelhante à exposição insuficiente aos raios X.
FIGURA 4-17

Densidade da imagem não uniforme


A exposição parcial das placas de PSP à luz ambiente excessiva antes da varredura
resulta na densidade da imagem não uniforme (Fig. 4-18, A). Isso acontece quando as
placas são sobrepostas durante a exposição à luz ambiente (Fig. 4-18, B).
FIGURA 4-18

Imagens distorcidas
Curvamento das placas de PSP durante a colocação intraoral: curvamento moderado
(Fig. 4-19, A), retomada da imagem A (Fig. 4-19, B), curvamento acentuado (Fig. 4-19, C)
e retomada da imagem C (Fig. 4-19, D).
FIGURA 4-19

Imagens duplas
A imagem dupla PSP na radiografia periapical do incisivo que resulta da eliminação
incompleta da imagem anterior da região periapical posterior (Fig. 4-20, A) e retomada
da imagem (Fig. 4-20, B).
FIGURA 4-20

Mais exemplos de imagens duplas resultantes da eliminação incompleta dos


receptores de PSP: radiografia periapical posterior com imagem dupla (Fig. 4-21, A),
retomada da imagem A (Fig. 4-21, B), radiografia periapical anterior com imagem
dupla (Fig. 4-21, C) e retomada da imagem C (Fig. 4-21, D).
FIGURA 4-21

Receptores de imagens danificadas


Camada de fósforo arranhada, que se assemelha ao preenchimento de um canal da raiz
(Fig. 4-22, A) e retomada da imagem (Fig. 4-22, B).
FIGURA 4-22

Artefatos na imagem resultantes do curvamento excessivo da placa de PSP (Fig. 4-23,


A). O curvamento excessivo resultou em dano permanente à placa de fósforo (Fig. 4-23,
B).
FIGURA 4-23

Artefato em forma circular resultante de dano à placa de PSP (Fig. 4-24, A) e


aumento do volume localizado do revestimento de proteção da solução desinfetante na
superfície de trabalho (Fig. 4-24, B).
FIGURA 4-24

Artefato da imagem de PSP resultante da contaminação da superfície da placa


(Fig. 4-25, A). Esse artefato foi causado por uma mancha de pó na luva que impede a
varredura adequada da área afetada da placa de PSP (Fig. 4-25, B). Os contaminantes,
combinados com a oleosidade da pele, podem danificar permanentemente a superfície
de placa de fósforo.
FIGURA 4-25

Mau funcionamento do sensor CCD resultante do manuseio incorreto (sensor solto).


O sensor produz danos à imagem geométrica (Fig. 4-26, A e B).
FIGURA 4-26

Uso inadequado do processamento da imagem


O uso inadequado das ferramentas de processamento da imagem, como filtros, pode
resultar em achados falsos positivos. Um filtro de realce de borda foi aplicado à
imagem panorâmica, produzindo transparências na radiação nas extremidades da
restauração, simulando cáries recorrentes (Fig. 4-27, A). Essas transparências na
radiação não estão presentes em uma imagem intraoral de acompanhamento (Fig. 4-27,
B).
FIGURA 4-27

Efeito da resolução de varredura de imagens


As configurações de resolução de varredura de PSP podem ter um impacto
significativo na qualidade da imagem. Varreduras em 150 ppp (Fig. 4-28, A) produzem
imagens com poucos detalhes, que aparecem pixelizadas quando ampliadas.
Varreduras em 300 ppp fornecem um aumento de detalhes por meio da maior
resolução (Fig. 4-28, B). O Quadro 4-1 mostra como converter ppp (scanner) para lp/mm
(resolução da imagem).
FIGURA 4-28

Tabela 4-1
Comparação Clínica das Alternativas de Imagem Intraorais

Etapa de
Filme CCD/CMOS PSP
Imagens

Preparação do Nenhum (1) Coloque a luva de plástico de proteção sobre o (1) “Eliminar ” placas
receptor envelope do receptor (2) Embalar placas no plástico de
(2) O receptor deve ser conectado ao computador proteção
e ao paciente, identificando as informações
inseridas para o software de
aquisição/arquivamento
Colocação do (1) Inúmeros (1) O suporte do receptor especializado, (1) Vários suportes do receptor
receptor posicionadores de específico para o receptor do fabricante, pode usados no filme podem ser
filme genéricos limitar as opções adaptados para placas PSP
estão disponíveis (2) A inflexibilidade do receptor e o volume (2) Se dobrado, o receptor pode
(2) O filme pode ser limitam as opções de colocação ser danificado
dobrado para (3) O cabo do receptor deve ser cuidadosamente irreversivelmente
acomodar a colocado na boca do paciente
anatomia (4) É provável que haja mais desconforto do
paciente do que com filme ou PSP

Exposição Simples exposição O computador deve ser ativado antes da exposição Simples exposição

Processamento (1) Ambiente escuro e (1) Aquisição da imagem e monitor quase (1) Um ambiente de luz turva é
protegido da luz imediata desejável para prevenir a
na forma de sala perda de informação da
escura ou imagem
carregador de luz (2) O processador deve ser
do dia exigido programado com
(2) A química do informações do paciente e
processador deve detector, de modo que as
ser preparada ou imagens sejam identificadas,
reabastecida pré-processadas e
(3) A temperatura armazenadas
química deve ser adequadamente
aquecida ou o (3) O invólucro de proteção deve
tempo de ser removido das placas
processamento (4) As placas devem ser
deve ser ajustado carregadas em sistemas de
para acomodar a tambor
temperatura
(4) Os filmes devem
ser removidos do
invólucro; a
lâmina de chumbo
deve ser separada
para reciclagem

Preparação do (1) Os filmes podem (1) O software pode ser configurado para colocar a (1) As imagens devem ser
monitor ser colocados em imagem na posição apropriada na montagem colocadas individualmente
uma variedade de digital quando as exposições são feitas em na montagem
montagens uma sequência predeterminada; caso (2) As imagens podem precisar
(2) As montagens contrário, as imagens devem ser colocadas ser giradas digitalmente para
devem ser individualmente na montagem alcançar a orientação
rotuladas com adequada
informações de
identificação do
paciente

Monitor (1) Uma sala com


iluminação As mesmas considerações se aplicam para todos os tipos de receptor digital:
adequada e um
(1) Uma sala com iluminação adequada é ideal para as atividades de interpretação
negatoscópio
(2) Um computador e monitor com software apropriado são necessários; a visualização
mascarado são
é restrita à localização do computador
ideais
(3) Laptops aumentam a flexibilidade de colocação do computador, mas podem reduzir a
(2) Qualquer fonte de
qualidade do monitor
luz (incluindo a
(4) O tamanho do monitor restringe os números de imagens que podem ser
janela operatória
visualizadas simultaneamente; mais tempo é necessário para abrir/fechar ou
ou luz de teto)
expandir/contrair imagens ao interpretar uma série de imagens
permite rápida
avaliação da
imagem

Duplicação da (1) A qualidade de (1) Cópias eletrônicas podem ser armazenadas em várias mídias sem perda de
imagem duplicação é qualidade da imagem
sempre inferior ao (2) A produção no filme ou papel é inferior e muitas vezes não diagnóstica, a menos que
original e algumas combinações apropriadas de papéis e impressoras caras sejam usadas
vezes não é
diagnóstica
Tabela 4-2
Comparação das Propriedades Físicas do Filme, Dispositivo de Carga Acoplada,
Semicondutor de Óxido Metálico Complementar e Receptores de Fósforo
Fotoestimulável

Característica Comentário Técnico Comentário Clínico

Resolução espacial Sistemas intraorais: Filme > CCD = CMOS > PSP Limites de resolução para sistemas digitais são
Sistemas panorâmicos: Filme = CCD = PSP prontamente apreciados ao ampliar essas imagens.
Sistemas cefalométricos: Filme > CCD = PSP Com a ampliação, uma aparência “de bloco” ou
“pixelizada” é evidente. A resolução dos sistemas
panorâmicos é limitada por movimento mecânico
em aproximadamente 5 lp/mm

Latitude de exposição PSP CCD ≥ CMOS > filme Por causa da ampla latitude do PSP e do brilho
automático e “otimização” de contraste pelo
software de aquisição da imagem, o uso de mais
exposição aos raios X do que é necessário é possível

Dimensões do receptor Para área de imagem equivalente, Filme = PSP << “Área ativa” dos receptores CCD e CMOS é menor que
CCD = CMOS a área da superfície por causa de outros
componentes eletrônicos dentro do invólucro de
plástico

Tempo para aquisição da CCD = CMOS PSP = filme A aquisição da imagem rápida pode ser importante
imagem para os procedimentos endodônticos ou durante a
colocação do implante

Qualidade da imagem Qualidade subjetiva é melhor com filme quando Imagem digital e filme não são diferentes
cuidadosamente exposta ou bem processada significativamente quando usados para tarefas
comuns de diagnóstico

Processamento/ajuste da Melhora a aparência das imagens digitais Leva tempo; pode não melhorar o desempenho do
imagem diagnóstico

Custo Os custos iniciais dos sistemas digitais são As estimativas dos fabricantes da vida útil dos
maiores do que o filme. Os custos receptores reutilizáveis podem ser excessivamente
subsequentes variam muito, dependendo do otimistas
desgaste ou abuso do receptor

Confiabilidade Problemas mecânicos afetam os sistemas de filme Os sistemas digitais falham quando problemas
e PSP digital. A confiabilidade do software ocorrem com os receptores durante a aquisição da
varia muito entre os fabricantes. Mudanças imagem ou com computadores durante o
nos componentes do computador não processamento da imagem, arquivamento e
relacionadas e o software podem causar mau monitor
funcionamento dos sistemas digitais

Recuperação e O backup de dados é crítico para sistemas digitais Os filmes podem ser erroneamente arquivados ou ser
armazenamento da danificados por más condições de armazenamento.
imagem Os dados digitais podem ser perdidos como
resultado de falhas em fontes de alimentação ou
mídia de armazenamento e erro do operador.

Transmitindo imagens Feito rapidamente com imagens digitais Facilita a comunicação entre colegas ou com empresas
para outros de seguro

Um significativo problema potencial com a maioria dos sistemas de PSP é a inabilidade


para distinguir imagens das placas que foram expostas ao contrário. Em contraste com as
embalagens dos filmes, as quais contêm uma folha de chumbo com um padrão de relevo
característico que resulta em uma imagem subexposta da anatomia com o artefato
padrão quando exposto de forma invertida, as imagens de PSP possuem pequena
atenuação dos raios X na base de poliéster. É muito fácil para radiologistas desatentos
montar essas imagens digitais em posição inversa ao seu verdadeiro lado, o que
representa um perigo de diagnóstico e tratamento no lado oposto da lesão real. Até o
momento, apenas o sistema Soredex OpTime abordou essa questão, incorporando um
disco de metal redondo na parte traseira das placas intraorais (Fig. 4-7). Este marcador
torna-se visível na imagem se a placa de imagem é exposta ao contrário. A aparência do
marcador na imagem não obscurece totalmente a informação anatômica, e essas imagens
podem ser “espelhadas” com as ferramentas de software de imagens sem a necessidade
de exposição repetida.
Controle de infecção também é um cuidado a ser tomado com os receptores digitais.
Receptores digitais não podem ser esterilizados por meio de métodos convencionais. Eles
podem ser desinfetados esfregando-se agentes moderados, como álcool isopropílico, mas
não podem ser imersos em soluções desinfetantes. O provérbio que diz “você pode
desinfetar um receptor digital…uma vez” provém do fato de que o calor arruína os
componentes eletrônicos do CCD e dos sensores CMOS e distorce a base de poliéster das
placas de PSP. Outra desvantagem potencial para sistemas de PSP baseados em sistemas
de carrossel é o tempo de ciclo de 2 a 5 minutos requerido por alguns dispositivos para
varredura da placa. Durante esse tempo, nenhuma placa adicional pode ser processada.
Com filme e scanners de PSP sem carrossel, há menos retardo entre o tempo para se
colocar filmes ou placas adicionais no processador. Embora cada uma das preocupações
precedentes seja de potencial importância, não devemos negligenciar a vantagem de
eliminar o processamento químico quando são usados sistemas digitais. O tempo exigido
para monitorar e manter de maneira adequada uma estrutura para processamento de
filmes é significativo. Muito frequentemente, pouca atenção é dada a esse aspecto crítico
da radiografia convencional. Sistemas digitais podem não apresentar vantagem em
relação ao tempo ganho pela eliminação da etapa do processamento do filme, mas eles
eliminam a perda de qualidade para o diagnóstico que ocorre quando tempo e esforço
insuficientes são dispendidos com o processamento do filme.

Conclusão
Os dentistas geralmente perguntam, “O que é melhor, filme ou imagem digital?”. Não há
resposta simples para essa pergunta (Tabelas 4-1 e 4-2). As informações técnicas sobre
resolução, contraste e latitude são confundidas por falta de uma padronização na
avaliação dessas características. Do ponto de vista dos diagnósticos, a maioria dos
estudos sugere que o desempenho digital não é clinicamente diferente daquele do filme
para diagnósticos comuns, como o de cáries. O “olhar e sentir ” das imagens digitais é
diferente do de filmes, e alguns profissionais podem achar essa diferença
desconcertante. Uma compreensão básica de computadores e o domínio de habilidades
comuns de computação são essenciais para ver imagens digitais. Além disso, aprender as
peculiaridades e extravagâncias de uma aquisição em particular e do programa de
visibilidade leva tempo e pode não ser intuitivo. Múltiplos cliques de mouse por múltiplos
menus podem ser exigidos para se ver um exame radiográfico intraoral completo. Essa
atividade pode aumentar moderadamente o tempo exigido para completar o processo
interpretativo.
Na seleção de um sistema de imagens, outras considerações devem ser levadas em
conta. As imagens digitais evitam a poluição ambiental produzida no processamento dos
filmes, mas o que falar sobre o impacto ambiental associado ao descarte de equipamento
eletrônico quebrado ou obsoleto? O investimento financeiro inicial para equipamentos
de imagens digitais torna esses sistemas mais caros do que o sistema de filmes. Os
fabricantes mostram que o custo dos filmes ou sistemas digitais deve ser amortizado ao
longo da vida útil do equipamento e dos artigos de consumo; porém, a vida útil dos
sistemas digitais mais novos é altamente especulativa. O manuseio inadequado dos
componentes dos sistemas digitais pode encurtar catastroficamente qualquer expectativa
de vida projetada. Adicionalmente, qual preço deve ser pago pela capacidade de
transmitir imagens instantâneas e integrá-las em um registro completamente eletrônico?
Não há uma resposta única para essas perguntas. Elas devem ser ajustadas às
necessidades e objetivos das práticas odontológicas individuais. Conforme os padrões da
prática e da tecnologia mudam com o tempo, as respostas também mudam. Embora os
detalhes da imagem ainda não tenham sido solucionados em nossa bola de cristal, a
tendência de uma crescente adoção de imagens digitais e a contínua inovação tecnológica
fazem da imagem digital o futuro certo em odontologia.

Bibliografia
Monitores e Detectores Digitais
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C AP Í T U L O 5

Imagem por Filme

RESUMO
Filme radiográfico
Composição
Emulsão
Base
Filme radiográfico intraoral
Radiografia Periapical
Radiografia Bitewing
Radiografia Oclusal
Filme com tela intensificadora
Telas intensificadoras
Função
Composição
Base
Camada de Fósforo
Cobertura Protetora
Formação da imagem latente
Soluções de processamento
Solução reveladora
Revelador
Ativador
Preservativo
Recarga do revelador
Enxágue
Solução de fixação
Agente de Clareamento
Acidificante
Preservativo
Endurecedor
Lavagem
Sala escura e equipamento
Sala escura
Iluminação de segurança
Tanques de processamento manual
Termômetro
Temporizador
Suportes de secagem
Procedimentos de processamento manual
Substâncias químicas de processamento rápido
Substituindo soluções
Processamento automático de filme
Mecanismo
Operação
Estabelecendo tempos de exposição corretos
Gerenciamento de resíduos radiográficos
Características da imagem
Densidade radiográfica
Exposição
Espessura do Objeto
Densidade do Objeto
Contraste radiográfico
Contraste do Objeto
Contraste do Filme
Radiação Secundária
Velocidade radiográfica
Latitude do filme
Ruído radiográfico
Nitidez e resolução radiográficas
Borramento do Receptor de Imagem
Borramento do Movimento
Borramento Geométrico
Qualidade da imagem
Causas comuns dos erros radiográficos
Montagem das radiografias
Duplicação das radiografias

Um feixe de fótons de raios X que passa pelos arcos dentários tem sua intensidade
reduzida (atenuada) por absorção e espalhamento de fótons fora da direção do feixe
primário. A configuração dos fótons que saem do paciente, o feixe remanescente, possui
informações sobre a anatomia do paciente. Para essa informação ser útil no diagnóstico,
o feixe remanescente deve ser registrado em um receptor de imagem. O receptor de
imagem mais utilizado em radiografias dentárias é o filme radiográfico. Este capítulo
descreve o filme radiográfico e o seu processamento e o uso de telas intensificadoras. Os
sistemas digitais radiográficos, que também podem ser usados para fazer radiografias,
são descritos no Capítulo 4.

Filme radiográfico
Composição
O filme radiográfico tem dois componentes principais: (1) emulsão e (2) base. A
emulsão, que é sensível aos raios X e à luz visível, registra a imagem radiográfica. A base
é um suporte de material plástico sobre o qual a emulsão é colocada (Fig. 5-1).

FIGURA 5-1 Micrografia dos elétrons de varredura do filme radiográfico odontológico INSIGHT
(ampliação original 300 × ). Observe a camada de revestimento, emulsão e base neste filme de
dupla emulsão. (Cortesia de Carestream Dental, uma divisão da Carestream Health, Inc.)

Emulsão
Os dois principais componentes da emulsão são os cristais halogenados de prata, que são
sensíveis à radiação X e à luz visível, e uma matriz onde os cristais estão suspensos. Os
cristais halogenados de prata são compostos principalmente de cristais de brometo de
prata. A composição da emulsão dos filmes odontológicos é mostrada na Tabela 5-1. Os
cristais halogenados de prata no filme INSIGHT e filme Ultra-speed (Carestream Dental,
uma divisão da Carestream Health, Inc.) são cristais planos e tabulares com um diâmetro
médio de aproximadamente 1,8 µm (Fig. 5-2). Os cristais tabulares são orientados
paralelamente à superfície do filme para oferecer uma maior área transversal para o feixe
de raios X (Fig. 5-3). O filme INSIGHT tem aproximadamente duas vezes o número de
cristais de prata, de modo que ele requer metade da exposição do filme Ultra-speed.

Tabela 5-1
Típicos Pesos de Revestimento por Lado do Filme (mg/cm2)

Tipo de Filme Prata Brometo Veículo de Emulsão Veículo de Camada de Revestimento

InSight (velocidade E/F) 0,8–1,1 0,6–0,75 0,6–0,8 0,1–0,2

Ultra-Speed (velocidade D) 0,4–0,55 0,6–0,75 0,4–0,7 0,1–0,2

Dados da Carestream Health, Inc., fabricante exclusivo dos sistemas odontológicos da Kodak.

FIGURA 5-2 Micrografia dos elétrons de varredura da emulsão do filme INSIGHT mostrando
cristais de brometo de prata tabulares planos, que capturam fótons incidentes. (Cortesia de Carestream
Dental, uma divisão da Carestream Health, Inc.)
FIGURA 5-3 Imagem de microscópio eletrônico de corte transversal da emulsão do filme INSIGHT.
A orientação dos cristais tabulares na emulsão é essencialmente paralela à superfície do filme, para
aumentar a superfície de exposição dos cristais ao feixe de raios X incidente. (Cortesia de Carestream
Dental, uma divisão da Carestream Health, Inc.)

Os cristais halogenados de prata são suspensos em um veículo que é aplicado em


ambos os lados da base de suporte. Durante o processamento do filme (descrito mais
adiante neste capítulo), o veículo absorve as soluções processadoras, permitindo que os
químicos alcancem e reajam aos cristais halogenados de prata. Uma camada adicional do
veículo é adicionada à emulsão do filme como uma camada de revestimento. Essa
barreira ajuda a proteger o filme de danos como arranhões, contaminação ou pressão dos
rolos quando uma processadora automática é usada.
A emulsão do filme é sensível tanto aos fótons de raios X quanto à luz visível. O filme
que será exposto aos raios X é chamado de filme de exposição direta. Todos os filmes
odontológicos intraorais são de exposição direta. O filme de tela é usado com telas
intensificadoras (descritas a seguir neste capítulo) que emitem luz visível. Filmes de tela
e telas intensificadoras são usados para projeções extraorais, como as panorâmicas e as
radiografias cefalométricas.

Base
A função da base do filme é dar suporte à emulsão. A base para o filme odontológico
radiográfico é feita de tereftalato de polietileno poliéster, que fornece o grau adequado de
flexibilidade para permitir fácil manuseio do filme. A base do filme também deve resistir
à exposição das soluções de processamento sem sofrer distorção. A base é
uniformemente translúcida e não provoca alteração no resultado radiográfico.
Filme radiográfico intraoral
O filme radiográfico odontológico intraoral é feito como um filme de dupla emulsão, ou
seja, ambos os lados da base são revestidos com uma emulsão. Com a camada dupla de
emulsão, menos radiação pode ser necessária para produzir a imagem. O filme de
exposição direta é usado para exames intraorais porque fornece imagens de maior
resolução, quando comparado à combinação filme/tela intensificadora. Algumas
indicações, como a detecção de cáries incipientes ou lesão periapical precoce, requerem
essa alta resolução.
Uma das bordas do filme possui um pequeno ponto de elevação (pit localizador) que é
usado para orientação do filme (Fig. 5-4). O fabricante orienta o filme no pacote de modo
que o lado convexo do ponto seja em direção à parte da frente do pacote e em direção ao
tubo dos raios X. O lado do filme com a depressão é, portanto, orientado para a língua do
paciente. Depois que o filme foi exposto e processado, o ponto é usado para orientar as
imagens dos lados direito e esquerdo do paciente adequadamente. Ao montar
radiografias, cada filme é orientado com o lado convexo do ponto para a frente do
observador, e, com base nas características do dente e estruturas anatômicas no osso
adjacente, os filmes ficam dispostos na sua relação sequencial normal na montagem.

FIGURA 5-4 A, O ponto localizador do filme (seta) indica o lado do tubo do filme e identifica os
lados direito e esquerdo do paciente. B, A localização desse ponto é claramente marcada com um
círculo preto no lado de fora de cada embalagem do filme. (Cortesia de Carestream Dental, uma divisão da
Carestream Health, Inc.)

O filme radiográfico intraoral contém uma ou duas películas de filme (Fig. 5-5).
Quando o filme duplo é utilizado, o segundo filme serve como um registro duplicado que
pode ser enviado para convênios odontológicos ou para outro profissional. O filme é
protegido por um envelope de papel preto e, depois, externamente, por um papel branco
ou um envoltório plástico resistente à umidade. O envoltório externo indica claramente a
posição do pit localizador e identifica qual o lado do filme deve ser direcionado para o
tubo de raios X.
FIGURA 5-5 Embalagens à prova de luz e de umidade, papel no lado esquerdo e vinil do lado
direito, contendo uma aba de abertura no lado oposto do tubo. Dentro há um envoltório de papel
intercalado, que é dobrado em torno do filme, assim como uma lâmina de chumbo. O filme é
embalado com uma ou duas películas de filme. A lâmina de chumbo é posicionada entre a parte
traseira da embalagem e o envoltório do papel. Nessa posição, ela absorve a radiação que passou
através do filme e impede que a radiação secundária borre a imagem. Se a embalagem do filme é
inadvertidamente colocada ao contrário na boca do paciente, a imagem mosqueada da lâmina de
chumbo aparece na imagem resultante. (Cortesia de Carestream Dental, uma divisão da Carestream Health,
Inc.)

Uma fina folha de chumbo com um padrão em escamas está entre os envoltórios do
pacote de filme. A folha é posicionada atrás do filme, distante do tubo. Essa folha de
chumbo possui diversas funções. Ela protege o filme da radiação de espalhamento
(secundária), que provoca fog no filme e reduz o contraste do objeto (qualidade da
imagem). Ela também reduz a exposição do paciente absorvendo um pouco do feixe de
raios X residual. O mais importante: se o filme for colocado invertido na boca do paciente
e o lado sensível do filme for posicionado afastado do tubo, a folha de chumbo será
posicionada entre o objeto e o filme. Nessas circunstâncias a maior parte da radiação é
absorvida pela folha de chumbo e a radiografia resultante fica clara e mostra o padrão em
escamas da folha de chumbo (Fig. 5-6). A combinação de um filme claro com as escamas
características indica que o filme foi colocado invertido na boca do paciente e que a
sinalização do lado direito–lado esquerdo do paciente indicada pelo ponto do filme está
invertida.
FIGURA 5-6 A colocação de um filme ao contrário na boca do paciente no momento da exposição
resulta em uma radiografia que é muito clara e mostra as marcações características causadas pela
exposição através da lâmina de chumbo na embalagem do filme. Nesta imagem, os lados direito e
esquerdo do paciente são invertidos ao utilizar o ponto como o guia de orientação.

Radiografia Periapical
As radiografias periapicais são usadas para registrar coroa, raiz e periápice. Os filmes
podem ter três tamanhos: (1) tamanho “0” para crianças pequenas (22 mm × 35 mm); (2)
tamanho “1”, que é relativamente estreito e usado para incidências dos dentes anteriores
(24 mm × 40 mm); e (3) tamanho “2”, o tamanho padrão de filme usado para os adultos
(30,5 mm × 40,5 mm) (Fig. 5-7).
FIGURA 5-7 Os filmes radiográficos odontológicos normalmente são fornecidos em vários
tamanhos. À esquerda, Filme oclusal. À direita, acima, Tamanho “2” para filme posterior adulto. À
direita, no centro, Tamanho “1” para filme anterior adulto. À direita, abaixo, Tamanho “0” para filme de
tamanho infantil (em envoltório de vinil).

Radiografia Bitewing
As radiografias bitewing (interproximais) são usadas para registrar a porção coronal dos
dentes da maxila e da mandíbula em uma imagem. Elas são ideais para detectar cáries
interproximais e avaliar a altura do osso alveolar. O filme de tamanho número “2”
normalmente é usado em adultos; o tamanho menor, de número “1”, é indicado para
crianças. Em crianças pequenas, o tamanho 0 pode ser utilizado. Um tamanho de número
“3’, relativamente maior, também está disponível.
O filme para bitewings frequentemente possui uma aba de papel projetada do meio, a
qual o paciente morde para sustentar o filme (Fig. 5-8). Esta aba raramente é visibilizada
e não interfere na qualidade de diagnóstico da imagem. Posicionadores de filmes
também estão disponíveis para radiografias bitewings.
FIGURA 5-8 Rolo de papel colocado em torno de um filme tamanho “2” adulto para sustentar o
filme quando o paciente morde a aba para uma projeção bitewing. Esta projeção revela as coroas do
dente e cristas alveolares.

Radiografia Oclusal
O filme oclusal, tamanho “4”, é mais de três vezes maior do que o filme de tamanho “2”
(Fig. 5-7). É utilizado para mostrar áreas maiores na maxila ou na mandíbula do que as
observadas no filme periapical. Esses filmes também são usados para obter projeções
ortogonais às projeções periapicais convencionais. O nome provém do fato de o filme ser
mantido em posição por uma mordida suave do paciente, deixando o filme entre as
superfícies oclusais dos dentes (Cap. 7).

Filme com tela intensificadora


As projeções extraorais usadas mais frequentemente em odontologia são vistas
panorâmicas e cefalométricas. Para essas projeções, o filme com tela intensificadora é
usado (descrito a seguir neste capítulo) para reduzir a exposição do paciente (Fig. 5-9). O
filme com tela intensificadora é diferente do filme odontológico intraoral. Ele é projetado
para ser sensível à luz visível porque é colocado entre duas telas intensificadoras quando
a exposição é feita. A tela intensificadora absorve os raios X e emite luz visível, que expõe
o filme. Os cristais halogenados de prata são inerentemente sensíveis à luz ultravioleta
(UV) e à luz azul (300 a 500 nm) e, assim, são sensíveis às telas que emitem UV e luz azul.
Quando o filme é usado com uma tela que emite luz verde, os cristais halogenados de
prata são cobertos com um corante sensibilizante para aumentar a absorção. É
importante usar a combinação apropriada de filme com tela intensificadora
recomendada pelo fabricante do filme e da tela para que as características de emissão da
tela combinem com as características de absorção do filme.

FIGURA 5-9 Chassi para filme de 8 polegadas × 10 polegadas, junto com uma folha de filme para
uso com tela intensificadora. Quando o chassi é fechado, o filme é sustentado em contato próximo
entre as duas telas intensificadoras vistas do lado de dentro do chassi. Essas telas intensificadoras
absorvem a maioria do feixe de raios X incidentes e, então, fluorescem e expõem o filme.

Os filmes com tela intensificadora contemporâneos usam cristais (planos) tabulares de


halogênio de prata (Fig. 5-10) para capturar a imagem. Os cristais tabulares estão
dispostos com sua superfície relativamente larga e achatada voltada para a fonte de
radiação, promovendo uma maior superfície transversal (alvo) e resultando em um
aumento da velocidade sem perda de nitidez. Para aumentar a nitidez das imagens,
alguns fabricantes adicionam um corante absorvente na emulsão do filme. Este corante
reduz a luz de uma tela cruzando através do filme para alcançar a emulsão no lado
oposto. O filme EVG da Carestream Dental é um exemplo deste tipo de filme.
FIGURA 5-10 Os cristais tabulares de haletos de prata em uma emulsão do filme T-MAT (A) são
maiores e mais planos que os cristais mais espessos em uma emulsão do antigo filme
convencional (B). As superfícies planas dos cristais tabulares são orientadas em paralelo com a
superfície do filme, voltadas para a fonte de radiação. (Cortesia de Carestream Dental, uma divisão da
Carestream Health, Inc.)

Telas intensificadoras
Desde o início da história da radiologia, cientistas descobriram que vários sais
inorgânicos ou fósforos são luminescentes (emitem luz visível) quando expostos aos
feixes de raios X. A intensidade desta fluorescência é proporcional à energia de raios X
absorvida. Esses fósforos são incorporados às telas intensificadoras para serem usados
com o filme com tela. A soma dos efeitos dos raios X e da luz visível emitida pelos
fósforos da tela expõe o filme em um chassi intensificador (Fig. 5-9).

Função
A presença da tela intensificadora cria um sistema receptor de imagem que é 10 a 60
vezes mais sensível aos raios X que o filme sozinho. Consequentemente, o uso de telas
intensificadoras reduz substancialmente a dose da radiação X para o paciente. As telas
intensificadoras são utilizadas com filmes para praticamente todas as radiografias
extraorais, incluindo panorâmicas, cefalométricas e projeções do crânio. Em geral, o
poder de resolução das telas está relacionado à sua velocidade: quanto menor a
velocidade da tela, maior é o poder de resolução e vice-versa. A tela intensificadora não é
usada em radiografias intraorais com filmes periapicais ou oclusais, porque seu uso
reduziria a resolução da imagem resultante, o que é necessário no caso de muitas
anomalias dentárias.

Composição
As telas intensificadoras são compostas de uma base de suporte, uma camada de fósforo
e uma cobertura polimérica protetora (Fig. 5-11). Em todas as aplicações na odontologia,
as telas intensificadoras são usadas em pares, um em cada lado do filme, e são
posicionadas dentro de um chassi (Fig. 5-9). O objetivo do chassi é segurar cada tela
intensificadora em íntimo contato com o filme radiográfico para maximizar a nitidez da
imagem.

FIGURA 5-11 A imagem do lado esquerdo mostra um esquema de duas telas intensificadoras
encapsulando um filme (amarelo). Uma tela intensificadora é composta de uma base de apoio
(violeta), uma camada contendo os fósforos (azul-claro) e uma camada de proteção (laranja). A
vista detalhada no lado direito mostra fótons de raios X entrando no topo, viajando através da base e
atingindo os fósforos na base. Os fósforos emitem luz visível, expondo o filme. Alguns fótons de luz
visível podem refletir a camada reflexiva da base.

Base
Muitas telas intensificadoras são feitas de uma espécie de plástico de poliéster de cerca
0,25 mm de espessura. A base proporciona suporte mecânico para as outras camadas. Em
algumas telas intensificadoras, a base também é reflexiva; assim elas refletem a luz
emitida pela camada de fósforo para o filme de raios X. Essa base reflexiva aumenta a
emissão de luz da tela intensificadora, mas também resulta em uma imagem com “falta
de nitidez”, por causa da divergência dos raios de luz refletida de volta para o filme.

Camada de Fósforo
A camada de fósforo é composta de cristais luminescentes suspensos em uma pasta
polimérica. Quando os cristais absorvem fótons de raios X, eles emitem luz (Fig. 5-11). Os
cristais de fósforos frequentemente contêm minerais raros, mais comumente lantânio e
gadolínio. Sua luminescência pode ser aumentada pela adição de pequenas quantidades
de elementos como túlio, nióbio ou térbio. As combinações comuns de fósforo usadas
em telas intensificadoras são mostradas na Tabela 5-2. As telas de terras raras convertem
cada fóton de raios X absorvido em aproximadamente 4.000 fótons de luz visível de baixa
energia (verde ou azul). Esses fótons visíveis expõem o filme.

Tabela 5-2
Elementos de Terras Raras Usados em Telas Intensificadoras

Emissão Fósforo

Verde Oxissulfeto de gadolínio, térbio ativado

Azul e UV Ítrio tantalita, nióbio ativado

Os fósforos diferentes emitem luz em diferentes porções do espectro. Por exemplo, a


emissão de luz das faixas de telas intensificadoras de terras raras Lanex varia de 375 a
600 nm e possui picos em 545 nm (verde). A Figura 5-12 mostra o espectro de emissão de
uma tela de terras raras e o espectro sensível de um filme apropriado. Outra tela
intensificadora possui seu maior pico em 350 nm (UV) e em 450 nm (azul). É importante
combinar telas emissoras de luz verde com filmes sensíveis à luz verde e telas emissoras
de luz azul com filmes sensíveis à luz azul.
FIGURA 5-12 A sensibilidade relativa do filme T-MAT (linha laranja) e as linhas de emissão
(mostradas em suas cores visuais) das telas Carestream Dental LANEX e EV (oxissulfeto de
gadolínio, térbio ativado). As telas intensificadoras emitem luz como uma série de emissões de linha
relativamente estreitas. A máxima emissão da tela em 545 nm (verde) corresponde bem a uma
região de alta sensibilidade do filme. (Dados de Carestream Dental, uma divisão da Carestream Health, Inc.)

Telas rápidas possuem cristais de fósforo grandes e convertem eficientemente fótons


de raios X em luz visível, mas produzem imagens de baixa resolução. Quando o tamanho
dos cristais ou a espessura da tela diminui, a velocidade da tela também diminui, mas a
nitidez da imagem aumenta. Telas rápidas também possuem uma camada de fósforo
espessa e uma camada reflexiva, mas essas propriedades também diminuem a nitidez.
Ao decidir a combinação a ser usada, o operador deve considerar as necessidades de
resolução requeridas para a indicação da radiografia. As combinações de filme e tela são
classificadas para velocidade, uma medida da quantidade de radiação necessária para
uma exposição adequada. Para indicações de diagnóstico extraoral, é recomendado usar
combinações filme-tela para atingir uma velocidade de 400 ou mais rápida.

Cobertura Protetora
Uma cobertura protetora de polímero (≤15 µm de espessura) é colocada sobre a camada
de fósforo para protegê-la e promover uma superfície que pode ser limpa. A tela
intensificadora deve ser mantida limpa. pois qualquer detrito, sujeira ou arranhão pode
causar manchas claras na radiografia resultante.

Formação da imagem latente


Quando um feixe de fótons sai de um objeto e expõe um filme de raios X (seja filme de
exposição direta ou filme para tela intensificadora exposto por fótons de luz), ele altera
quimicamente os cristais halogenados de prata fotossensíveis na emulsão do filme. Esses
cristais de brometo de prata alterados quimicamente constituem a imagem latente
(invisível) no filme. Antes da exposição, a emulsão de filme consiste em cristais
fotossensíveis contendo principalmente brometo de prata (Fig. 5-13, A). Esses cristais
halogenados de prata também contêm alguns íons prata (íons prata intersticiais) e
pequenas quantidades de compostos de enxofre ligadas à superfície dos cristais. Junto
com as irregularidades físicas no cristal produzidas por íons iodeto, compostos de
enxofre criam locais de sensibilidade, locais nos cristais que são sensíveis à radiação.
Cada cristal tem vários locais de sensibilidade. Quando os cristais halogenados de prata
são irradiados, os fótons de raios X liberam elétrons dos íons brometo (Fig. 5-13, B). Os
elétrons livres movem-se através do cristal até que eles alcancem o local de sensibilidade,
onde eles são capturados e transmitem uma carga negativa ao local. O local de
sensibilidade carregado negativamente atrai íons prata intersticiais livres carregados
positivamente (Fig. 5-13, C). Quando um íon prata atinge o local de sensibilidade
carregado negativamente, é reduzido e forma um átomo neutro de prata metálica (Fig. 5-
13, D). Os locais contendo esses átomos de prata neutros agora são chamados de locais
de imagem latente. Esse processo ocorre inúmeras vezes dentro de um cristal. A
distribuição geral dos cristais com locais de imagem latente em um filme após a
exposição constitui a imagem latente. O processamento do filme exposto no revelador e
fixador converte a imagem latente na imagem radiográfica visível.
FIGURA 5-13 A, Um cristal de brometo de prata na emulsão de um filme radiográfico contém
principalmente íons prata e brometo em uma gelatina cristalina. Existem também íons prata
intersticiais livres e áreas de substâncias químicas que formam locais de sensibilidade. B,
Exposição do cristal aos fótons em um feixe de raios X resulta na liberação de elétrons, geralmente
por meio da interação do fóton com um íon brometo. Os elétrons de recuo têm energia cinética
suficiente para mover-se no cristal. Quando os elétrons alcançam um local de sensibilidade, eles
transmitem uma carga negativa para esta região. C, Os íons prata intersticiais livres (com uma
carga positiva) são atraídos para o local de sensibilidade negativamente carregado. D, Quando os
íons prata alcançam o local de sensibilidade, eles adquirem um elétron e tornam-se átomos de
prata. Esses átomos de prata agora constituem um local de imagem latente. A coleta de locais de
imagem latente sobre todo o filme constitui a imagem latente. O revelador faz que os átomos de
prata neutros nos locais de imagem latente iniciem a conversão de todos os íons prata no cristal em
um cristal maior de prata metálica. O brometo dissolve-se no revelador.

Soluções de processamento
O processamento do filme envolve os seguintes procedimentos:
1. Mergulhar o filme exposto no revelador.
2. Enxaguar o revelador do filme no banho de água.
3. Mergulhar o filme no fixador.
4. Lavar o filme no banho de água para remover o fixador.
5. Secar o filme e montar para visualização.
Após a exposição, cada cristal de halogênio de prata na emulsão do filme (Fig. 5-14, A)
contém átomos neutros de prata em seus locais de imagem latente (Fig. 5-14, B). Esses
locais de imagem latente tornam os cristais sensíveis à revelação e formação da imagem.
O revelador converte cristais de brometo de prata em átomos neutros de prata
depositados nos locais de imagem latente dentro dos cristais metálicos sólidos de prata
negra (Fig. 5-14, C). Esses cristais de prata sólidos bloqueiam a luz de um negatoscópio.
O fixador remove cristais de brometo de prata não processados e não expostos (cristais
sem locais de imagem latente), deixando o filme transparente em áreas não expostas
(Fig. 5-14, D). Dessa maneira, a imagem radiográfica é composta de áreas de luz
(radiopaca), onde alguns fótons alcançam o filme, e áreas escuras (transparentes), que
foram atingidas por vários fótons.

FIGURA 5-14 A emulsão muda durante o processamento do filme. A, Antes da exposição, muitos
cristais de brometo de prata (cinza) estão presentes na emulsão. B, Após a exposição, os cristais
expostos que contêm átomos de prata neutros nos locais da imagem latente (pontos laranja dentro
de alguns cristais) constituem a imagem latente. C, O revelador converte os cristais expostos que
contêm átomos de prata neutros nos locais da imagem latente em cristais sólidos de prata metálica
(preto). D, O fixador dissolve os cristais de brometo de prata não revelados e não expostos,
deixando apenas os cristais de prata sólidos que formam a imagem radiográfica.

Solução reveladora
O revelador reduz todos os íons prata nos cristais expostos dos halogenados de prata
(cristais com uma imagem latente) para cristais de prata metálicos (Fig. 5-14). Para
produzir uma imagem de diagnóstico, esse processo de redução deve ser restrito a
cristais contendo locais de imagem latente; para realizar isso, os agentes redutores
usados como reveladores são catalisados pelos átomos neutros de prata nos locais de
imagem latente (Fig. 5-14, B). Os cristais individuais são revelados completamente ou não
durante os tempos de revelação recomendados (Fig. 5-14, C). Variações na densidade nas
radiografias processadas são o resultado de diferentes relações de cristais revelados
(expostos) e não revelados (não expostos). As áreas com vários cristais expostos são mais
escuras por causa de sua maior concentração de cristais de prata metálica após a
revelação.
Quando um filme exposto é revelado, o revelador inicialmente não tem efeito visível
(Fig. 5-15). Após essa fase inicial, a densidade aumenta rapidamente na primeira vez e,
em seguida, mais lentamente. Eventualmente, todos os cristais expostos se revelam (são
convertidos em prata metálica negra) e o agente de revelação inicia a redução dos cristais
não expostos. A revelação de cristais não expostos resulta em névoa química no filme. O
intervalo entre a máxima densidade e névoa explica o motivo de um filme exposto
adequadamente não se tornar excessivamente revelado, embora ele possa estar em
contato com o revelador mais do que o intervalo recomendado.

FIGURA 5-15 A relação entre a densidade do filme e o tempo de revelação. A densidade do filme
diminui rapidamente ao iniciar a revelação. Após a completa revelação, a densidade continua a
aumentar lentamente por causa da névoa química.

A solução de revelação contém quatro componentes, todos dissolvidos em água: (1)


revelador, (2) ativador, (3) preservativo e (4) retardador.

Revelador
O revelador converte os cristais halogenados de prata em cristais de prata metálica. Dois
agentes de revelação, geralmente fenidona e hidroquinona, são usados em radiologia
odontológica. A fenidona serve como o primeiro elétron doador que converte íons prata
em prata metálica no local da imagem latente. Essa transferência do elétron gera a forma
oxidada de fenidona. A hidroquinona fornece um elétron para reduzir a fenidona oxidada
de volta para o seu estado original ativo de modo que possa continuar a reduzir os
cristais halogenados de prata para prata metálica. Os cristais não expostos – cristais sem
imagens latentes – não são afetados durante o tempo necessário para a redução dos
cristais expostos.

Ativador
Os reveladores são ativos apenas em valores de pH em torno de 10. Este pH é alcançado
com a adição de compostos alcalinos (ativadores) como sódio ou hidróxido de potássio.
Os tampões são usados para manter essa condição. Os ativadores também fazem com
que a gelatina aumente em tamanho de modo que os agentes reveladores possam
difundir-se mais rapidamente na emulsão para alcançar os cristais de brometo de prata.
Preservativo
A solução de revelação contém um antioxidante ou preservativo, geralmente sulfeto de
sódio, que estende a vida útil da solução. O preservativo também combina com o
revelador oxidado para produzir um composto que subsequentemente mancha imagens
escuras se não lavado.
Os compostos contendo brometo são adicionados à solução reveladora para retardar o
desenvolvimento dos cristais halogenados de prata não expostos. Os retardadores agem
como agentes antinévoa e aumentam o contraste.

Recarga do revelador
A solução reveladora dos reveladores automático e manual deve ser recarregada com
nova solução a cada manhã para prolongar a vida do revelador usado. A quantidade
recomendada a ser adicionada diariamente é de 59,9 gramas do novo revelador (recarga)
por litro da solução do revelador. Isso presume a revelação de uma média de 30
periapicais ou cinco filmes panorâmicos por dia. Algumas das soluções usadas podem
precisar ser removidas para dar espaço para a recarga.

Enxágue
Após a revelação, a emulsão do filme aumenta o volume e torna-se saturada com o
revelador. Nesse ponto, os filmes são enxaguados em água por 30 segundos com agitação
suave contínua antes que sejam colocados no fixador. O enxágue dilui o revelador,
desacelerando o processo de revelação. Ele também remove o ativador alcalino,
prevenindo a neutralização do fixador ácido. Esse processo de enxágue é típico para
processamento manual, mas não é usado com a maioria dos processadores automáticos.

Solução de fixação
A solução de fixação remove os cristais halogenados de prata não revelados da emulsão
(Fig. 5-14, D). Se esses cristais não são removidos, a imagem na radiografia resultante é
escura e não será útil para um diagnóstico (Fig. 5-16). A Figura 5-17 é uma
fotomicrografia de emulsão do filme mostrando os cristais de prata sólidos depois que o
fixador removeu os cristais de brometo de prata não expostos. (Compare-a com a Fig. 5-2,
que mostra a emulsão não processada.) O fixador também endurece e encolhe a emulsão
do filme. Como com o revelador, o fixador deve ser recarregado diariamente na taxa de
59,9 gramas por litro.
FIGURA 5-16 A fixação incompleta resulta em imagens que são escuras ou descoloridas,
tornando-as diagnosticáveis. Esse filme também foi mal posicionado na boca do paciente, cortando
a maioria dos ápices dos dentes. As manchas também podem ser causadas pela utilização de
revelador ou fixador saturados ou de soluções contaminadas.
FIGURA 5-17 Micrografia, por meio de um microscópio eletrônico de varredura, de uma emulsão
processada do filme radiográfico odontológico Ultra-speed (500 ×). Observe o aparecimento de
cristais de prata sólidos brancos acima da base. (Cortesia de Carestream Dental, uma divisão da
Carestream Health, Inc.)

A solução de fixação também contém quatro componentes, todos dissolvidos em água:


(1) agente de clareamento, (2) acidificante, (3) preservativo e (4) endurecedor.

Agente de Clareamento
Uma solução aquosa de tiossulfato de amônio (“hipo”) dissolve os cristais halogenados
de prata não expostos. Ele forma complexos estáveis e hidrossolúveis com íons prata, que
se difundem da emulsão. A fixação excessiva (horas) resulta em uma perda gradual de
densidade do filme por causa dos grãos de prata que se dissolvem lentamente no ácido
acético da solução de fixação.

Acidificante
A solução de fixação contém um sistema tampão de ácido acético (pH 4 a 4,5) para
manter o fixador em pH constante. O pH ácido é necessário para promover boa difusão
do tiossulfato na emulsão e do complexo de tiossulfato de prata fora da emulsão. A
solução de fixação do ácido também desativa qualquer agente revelador residual na
emulsão do filme, bloqueando a revelação contínua de quaisquer cristais não expostos
enquanto o filme está no tanque de fixação.

Preservativo
O sulfeto de amônio é o preservativo na solução de fixação, bem como no revelador. Ele
previne a oxidação do agente de clareamento tiossulfato, que é instável no ambiente
ácido da solução de fixação.

Endurecedor
Um agente endurecedor, geralmente sulfato de alumínio, age na gelatina durante a
fixação e previne o dano à gelatina durante o manuseio subsequente. Os endurecedores
também reduzem o aumento do volume da emulsão durante a lavagem final. Essa
redução de aumento do volume diminui o dano mecânico para a emulsão e o tempo de
secagem.

Lavagem
Após a fixação, o filme processado é lavado em água para remover todos os íons
tiossulfato e complexos de tiossulfato de prata. A eficiência da lavagem diminui
rapidamente quando a temperatura da água diminui para menos de 15,5°C. Qualquer
composto de prata ou tiossulfato que permanece devido à lavagem inadequada descolore
e causa manchas, que são mais aparentes nas áreas radiopacas (luz).

Sala escura e equipamento


Uma sala escura convencional com tanques de processamento manual deve ser adequada
às máquinas de raios X e consultórios odontológicos, tendo pelo menos 1,2 m × 1,5 m
(Fig. 5-18).

FIGURA 5-18 Área de trabalho da sala escura. À esquerda, A área de montagem do filme,
temporizador, suportes de filme e iluminação de segurança acima. No meio, Os tanques de
revelação e fixação abaixo do negatoscópio e pás de agitação. À direita, Pia e varal com os suportes
de colgaduras com ventilador. (Cortesia de C. L. Crabtree, DDS, Bureau of Radiological Health, Rockville, MD.)
Sala escura
Uma das exigências mais importantes é que a sala escura seja à prova de luz. Se não o for,
a luz pode causar névoa do filme e perda de contraste. Para fazer a sala escura à prova de
luz, uma porta à prova de luz ou labirinto sem portas (se o espaço permitir) é usada. A
porta deve ter uma fechadura para prevenir a abertura acidental, que pode permitir uma
exposição de luz não esperada e danificar os filmes abertos. A sala escura também deve
ser bem ventilada para o conforto de pessoas que trabalham na área e para o escape da
umidade dos filmes de secagem. Além disso, uma temperatura confortável na sala ajuda
a manter condições ideais para soluções de revelação, fixação e lavagem.

Iluminação de segurança
A sala de processamento deve ter tanto iluminação branca como iluminação de
segurança. A iluminação de segurança é a de baixa intensidade e de relativamente longo
comprimento de onda (vermelho), que não afeta rapidamente o filme aberto, mas
permite ver bem o suficiente para trabalhar na área (Fig. 5-19). Para minimizar o efeito de
névoa de exposição prolongada, a iluminação de segurança deve ter uma lâmpada opaca
de 15 watts ou uma lâmpada de 7,5 watts e deve ser montada pelo menos a 1,22 metro da
superfície onde os filmes abertos são manuseados.

FIGURA 5-19 A, Uma iluminação de segurança pode ser montada na parede ou teto na sala
escura e deve estar a pelo menos 1,22 metro da superfície de trabalho. B, A iluminação de
segurança utiliza um filtro GBX-2 e lâmpada de 15 watts.

Os filmes de raios X são muito sensíveis à região azul-verde do espectro e são menos
sensíveis aos comprimentos de onda vermelhos. O filtro vermelho GBX-2 é recomendado
como uma iluminação de segurança em salas escuras onde os filmes intraorais ou
extraorais são manuseados, pois este filtro transmite luz apenas na extremidade
vermelha do espectro (Fig. 5-20). O manuseio do filme sob uma iluminação de segurança
deve estar limitado a aproximadamente 5 minutos porque a emulsão do filme mostra
alguma sensibilidade à luz de uma iluminação de segurança com exposição prolongada.
Os antigos filtros ML-2 (luz amarela) não são apropriados para filme odontológico
intraoral rápido ou filme extraoral panorâmico ou cefalométrico.

FIGURA 5-20 As sensibilidades espectrais do filme EVG (linha verde) e filme INSIGHT (linha azul)
mostradas com as características de transmissão de um filtro GBX-2 (linha vermelha). Os filmes
são mais sensíveis nas partes azul e verde do espectro (menor que 600 nm), enquanto o filtro GBX-
2 transmite principalmente na extremidade vermelha do espectro (maior que 600 nm).

Tanques de processamento manual


É aconselhável para consultórios odontológicos ter a capacidade de processar filmes em
tanques, como reserva de um processador automático ou sistema de imagem digital. O
tanque deve ter água corrente fria e quente e um meio de manter a temperatura entre
15,5°C e 23,8°C. Um tamanho prático para um consultório odontológico é um tanque
principal de aproximadamente 20 cm × 25 cm que pode servir como um sistema de
arrefecimento a água para duas inserções removíveis que se ajustam internamente
(Fig. 5-21). Os tanques de inserção geralmente mantêm 3,8 L do revelador ou fixador e são
colocados dentro do tanque externo maior. O tanque externo contém a água para manter
a temperatura do revelador e fixador nos tanques de inserção e para lavagem dos filmes.
O revelador, costumeiramente, é colocado no tanque de inserção do lado esquerdo do
tanque principal, e o fixador é colocado no tanque de inserção do lado direito. Todos os
três tanques devem ser feitos de aço inoxidável, que não reage com as soluções de
processamento e é fácil de limpar. O tanque principal deve ter uma tampa que reduz a
oxidação das soluções de processamento, protege o filme em desenvolvimento da
exposição acidental à luz e minimiza a evaporação das soluções de processamento.

FIGURA 5-21 Tanque de processamento. Os tanques de desenvolvimento e fixação são inseridos


em um banho de água corrente com um dreno de excesso de fluxo. O banho pode ser mantido em
uma temperatura estável e ideal para processamento do filme.

Termômetro
A temperatura das soluções de revelação, fixação e lavagem deve ser controlada de perto.
Um termômetro pode ser deixado na água circulante através do tanque principal para
monitorar a temperatura e garantir que o regulador de temperatura da água esteja
trabalhando adequadamente. Os termômetros mais desejáveis ficam presos do lado do
tanque. Os termômetros podem conter álcool ou metal, mas eles não devem conter
mercúrio porque poderiam quebrar e contaminar o processador ou soluções.

Temporizador
O filme de raios X deve ser exposto aos produtos químicos de processamento em
intervalos específicos. Um temporizador de intervalo é indispensável para controlar o
desenvolvimento e tempos de fixação.

Suportes de secagem
Dois ou três suportes de secagem podem ser montados em uma parede conveniente para
presilhas do filme. As bandejas de gotejamento são colocadas por baixo dos suportes
para pegar a água que pode escorrer dos filmes úmidos. Um ventilador elétrico pode ser
usado para circular o ar e a velocidade de secagem dos filmes, mas não deve ser apontado
diretamente para os filmes.

Procedimentos de processamento manual


Processamento manual de filme requer as oito etapas seguintes:
1. Reabastecer as soluções. A primeira etapa no processamento do tanque manual é
reabastecer o revelador e o fixador. Verifique os níveis de solução para garantir que o
revelador e fixador cubram os filmes sobre o topo das colgaduras onde estão presos os
filmes.
2. Agitar as soluções. Agite a solução de fixação e revelador para misturar as substâncias
químicas e equalizar a temperatura em todos os tanques. Para prevenir a
contaminação cruzada, utilize uma pá separada para cada solução. É melhor designar
uma pá para o revelador e a outra para o fixador.
3. Montar os filmes nas presilhas. Utilizando apenas a iluminação de segurança na sala
escura, remova o filme exposto de seu chassi ou pacote à prova de luz. Segure os filmes
apenas pelas suas bordas para evitar danos à sua superfície. Prenda o filme nu em
uma presilha para filme, um filme para uma presilha na colgadura (Fig. 5-22). Rotule
os suportes de filme com o nome do paciente e a data de exposição.
FIGURA 5-22 Os filmes são montados de maneira segura em colgaduras para filmes. O filme é
sempre segurado por suas bordas, para evitar impressões de dedo na imagem. (Cortesia de C. L.
Crabtree, DDS, Bureau of Radiological Health, Rockville, MD.)

4. Configurar o temporizador. Verifique a temperatura do revelador e defina o temporizador


do intervalo para o tempo indicado pelo fabricante para a temperatura da solução,
normalmente:

Temperatura (°C) Tempo de Desenvolvimento (minutos)

20 5

21 4 1/2

22,2 4

24,476 3

26,6 2 1/2

Revelar filmes em menores ou maiores temperaturas e por tempos maiores ou


menores do que o recomendado pelo fabricante reduz o contraste do filme revelado.
5. Revelar. Inicie o mecanismo do temporizador e mergulhe a presilha e filmes no
revelador. Agite a presilha suavemente por 5 segundos para remover as bolhas de ar
do filme. Não agite o filme durante a revelação.
6. Enxaguar. Após a revelação, remova a presilha do filme do revelador, drenando o
excesso no banho de água, e coloque no banho de água corrente por 30 segundos.
Agite os filmes continuamente na água de enxágue para remover o excesso de
revelador, reduzindo dessa maneira a revelação e minimizando a contaminação do
fixador.
7. Fixar. Coloque a presilha e o filme na solução fixadora por 2 a 4 minutos e agite por 5
segundos a cada 30 segundos. A agitação elimina as bolhas e deixa o fixador fresco em
contato com a emulsão. Quando os filmes forem removidos, drene o fixador em
excesso no banho.
8. Lavar. Depois que a fixação dos filmes for completada, coloque a presilha em água
corrente por pelo menos 10 minutos para remover as soluções de processamento
residual. Depois que os filmes forem lavados, remova a umidade da superfície
gentilmente, agitando a água em excesso dos filmes e da presilha.
9. Secar. Seque os filmes em circulação ar moderadamente quente. Depois da secagem, os
filmes já estão prontos para a montagem.

Substâncias químicas de processamento rápido


As soluções de processamento rápido geralmente processam filmes em 15 segundos e
fixam os mesmos em 15 segundos na temperatura da sala. Elas possuem a mesma
formulação geral conforme as soluções de processamento convencionais, mas
frequentemente contêm uma maior concentração de hidroquinona. Elas também têm um
pH mais alcalino do que as soluções convencionais, o que faz a emulsão aumentar mais o
volume, fornecendo assim maior acesso ao revelador. Essas soluções são especialmente
vantajosas em situações de emergência e endodontia, quando o curto tempo de
processamento é essencial. Embora as imagens resultantes possam ser satisfatórias, elas
muitas vezes não alcançam o mesmo grau de contraste que os filmes processados
convencionalmente, e podem descolorir durante o tempo se não forem totalmente
lavadas. Após a visualização, os filmes rapidamente processados são colocados em
solução de fixação convencional por 4 minutos e lavados por 10 minutos; isto melhora o
contraste e ajuda a mantê-los estáveis no armazenamento. As soluções convencionais são
preferidas para uso mais rotineiro.

Substituindo soluções
Todas as soluções de processamento deterioram-se como resultado do uso contínuo e
exposição ao ar. Embora a renovação regular do revelador e fixador prolongue sua vida
útil, o aumento gradual dos produtos de reação eventualmente faz que essas soluções
cessem o funcionamento adequado. A exaustão do revelador resulta na oxidação dos
agentes de revelação, depleção da hidroquinona e aumento gradual de brometo. Com a
renovação regular, as soluções podem durar 3 ou 4 semanas antes de serem substituídas.
Um simples procedimento pode ajudar a determinar quando as soluções devem ser
substituídas. Um pacote de filme duplo é exposto em uma projeção para o primeiro
paciente radiografado depois que as novas soluções foram preparadas. Um filme é
colocado na ficha do paciente e o outro é montado em um canto de um negatoscópio na
sala escura. Conforme os filmes sucessivos são processados, eles são comparados com
este filme de referência. A densidade e perda do contraste da imagem tornam-se
evidentes conforme as soluções se deterioram, indicando quando devem ser trocadas. O
fixador é alterado quando o revelador é alterado.
Processamento automático de filme
Um equipamento que automatiza todas as etapas do processamento está disponível
(Fig. 5-23). Embora o processamento automático possua inúmeras vantagens, o mais
importante é o tempo economizado. Dependendo do equipamento e da temperatura da
operação, um processador automático requer apenas 4 a 6 minutos para revelar, fixar,
lavar e secar um filme. Vários processadores automáticos odontológicos têm um
compartimento (carregamento com luz do dia) à prova de luz em que o operador pode
desembalar filmes e alimentá-los na máquina sem trabalhar em uma sala escura. No
entanto, o cuidado especial deve ser tomado para manter o controle da infecção ao
utilizar esses compartimentos de carregamento à luz do dia (Cap. 15).

FIGURA 5-23 Processador de filme automático para filme Dent-X 810 AR. O operador abre a
embalagem do filme em uma sala escura e o insere na abertura da extremidade esquerda da
máquina. O filme exposto é transportado, por meio de uma engrenagem com rolos, através das
soluções de processamento, e após estar processado e seco é devolvido através da abertura
superior direita em 4,5 minutos. (Cortesia de ImageWorks, Elmsford, NY.)

Quando os filmes extraorais são processados, o compartimento à prova de luz é


removido para fornecer um maior espaço para alimentar o processador. Outra
característica atraente do sistema automático é que a densidade e o contraste das
radiografias tendem a ser consistentes. No entanto, por causa da maior temperatura do
revelador e dos danos causados pelos rolos, a qualidade dos filmes processados
automaticamente não é tão alta como a qualidade dos filmes processados manualmente
de maneira cuidadosa. Com os filmes automaticamente processados, se mais cristais
estão evidentes na imagem final, a escolha correta das soluções de processamento pode
ser capaz de minimizar o problema.
Se o equipamento de processamento automático é apropriado para uma prática
específica, ele depende do dentista e da natureza e volume da prática. O equipamento é
caro e deve ser limpo frequentemente, conforme descrito pelo fabricante do processador.
Além disso, o equipamento automatizado pode quebrar e o equipamento convencional
da sala escura ainda pode ser necessário como um sistema de reserva.

Mecanismo
Os processadores automáticos têm uma combinação em linha que consiste em um
mecanismo de transporte que pega o filme desembrulhado e exposto e passa através das
seções de processamento, fixação, lavagem e secagem (Fig. 5-24). O sistema de transporte
muitas vezes usado é uma série de rolos acionados por um motor que opera por meio de
engrenagens, correias e correntes. Os rolos muitas vezes consistem em montagens
independentes de vários rolos em um suporte, com um suporte para cada etapa na
operação. Embora essas montagens sejam designadas e posicionadas de modo que o
filme atravesse de um rolo para o próximo, o operador pode removê-los
independentemente para limpeza e reparo.

FIGURA 5-24 A, Os processadores de filme automáticos normalmente consistem em um conjunto


de rolos que transporta o filme através das estações de revelação, fixação, lavagem e secagem. B,
Montagem do mecanismo de transporte do filme. C, Um conjunto de rolos. (B e C, Cortesia de
ImageWorks, Elmsford, NY.)

A função primária dos rolos é mover o filme através das soluções em processamento,
mas eles também servem para pelo menos três outros fins. Em primeiro lugar, o
movimento ajuda a manter as soluções agitadas, que contribuem para a uniformidade do
processamento. Em segundo lugar, no revelador, fixador e tanques de água, os rolos
pressionam a emulsão do filme, forçando que a solução saia da emulsão. As emulsões
rapidamente preenchem-se novamente com solução, promovendo assim a troca da
solução. Finalmente, os rolos da parte de cima no ponto de transferência entre o
revelador e tanque do fixador removem a solução de revelação, minimizando a transição
do revelador no tanque do fixador. Esse recurso ajuda a manter a uniformidade das
substâncias químicas em processamento.
As composições químicas do revelador e fixador são modificadas para operar em
maiores temperaturas do que as temperaturas usadas para processamento manual e para
atender aos requisitos de revelação, fixação, lavagem e secagem mais rápidos do
processamento automático. A qualidade do fixador é muito importante. Os fixadores de
alta qualidade contêm uma dureza adicional que ajuda a emulsão a suportar os rigores
do sistema de transporte e melhora esse transporte. Os fixadores de má qualidade que
não contêm endurecedor produzem mais danos ao filme, e o filme pode escorregar e
comprimir-se durante o transporte.

Operação
A operação bem-sucedida de um processador automático requer procedimentos
padronizados e manutenção regular. O processador e área circundante devem sempre ser
mantidos limpos de modo que nenhuma substância química contamine as mãos ou
filmes. A temperatura e o nível de solução devem ser verificados a cada manhã antes que
os filmes sejam processados. As mãos devem ser secas ao manusear o filme, e estes
devem ser tocados apenas em suas extremidades. Os melhores processadores têm
sistemas de renovação automáticos. Uma rotina de manutenção diária, semanal e
trimestral (Cap. 15) deve ser seguida, incluindo a limpeza dos rolos e outras peças de
trabalho. É vital executar uma grande limpeza no transporte de rolos diariamente através
do processador para limpar os rolos das partes de cima e de baixo.

Estabelecendo tempos de exposição corretos


Quando as radiografias são feitas com uma máquina de raios X nova, é importante
examinar as diretrizes de exposição que vêm com a máquina. Normalmente, essas
diretrizes fornecem uma tabela listando as várias regiões anatômicas (incisivos, pré-
molares ou molares), tamanho do paciente (adulto ou crianças) e o comprimento do
cilindro de centralização. Para cada uma dessas combinações há um tempo de exposição
sugerido. É também importante iniciar a utilização de novas substâncias químicas em
processamento e condições de processamento ideais conforme descrito anteriormente.
Após as primeiras imagens serem feitas em pacientes, pode ser necessário ajustar o
tempo de exposição. Se as técnicas de processamento de filme ideais estão sendo
seguidas e as imagens são consistentemente escuras, os tempos de exposição devem ser
reduzidos até que imagens ideais sejam obtidas. Se as imagens são consistentemente
claras, os tempos de exposição devem ser aumentados. Quando os tempos ideais forem
determinados, esses valores devem ser expostos pelo painel de controle.

Gerenciamento de resíduos radiográficos


Para evitar dano ambiental, muitas comunidades e estados aprovaram leis que regem o
descarte de resíduos. Estas leis muitas vezes derivam da Lei de Recuperação e
Conservação do Recurso Federal, de 1976 (EUA). Embora o resíduo radiográfico
odontológico constitua apenas um pequeno perigo potencial, ele deve ser descartado
adequadamente. O principal ingrediente de preocupação nas soluções em processamento
é a prata dissolvida encontrada no fixador usado. Outro material de preocupação é a
folha de chumbo encontrada em embalagens de filme. Os consultórios odontológicos
devem considerar a utilização de empresas licenciadas para recolher os materiais de
resíduo.

Características da imagem
Processar um filme exposto de raios X faz que ele fique escurecido na área exposta. O
grau e o padrão de escurecimento do filme dependem de inúmeros fatores, incluindo a
energia e a intensidade do feixe de raios X, a composição do objeto radiografado, a
emulsão do filme utilizado e as características do processamento do filme. Este capítulo
descreve as principais características de imagem dos filmes radiográficos.

Densidade radiográfica
Quando um filme é exposto a um feixe de raios X (ou à luz, no caso da combinação filme-
tela) e depois processado, os cristais halogenados de prata da emulsão que foram
atingidos pelos fótons são convertidos em cristais de prata metálica. Esses cristais de
prata bloqueiam a transmissão de luz do negatoscópio e dão ao filme sua aparência
escura. O grau de escurecimento ou opacidade de um filme exposto é referido como
densidade óptica. A densidade óptica de uma área de um filme de raios X pode ser
medida da seguinte maneira:

onde Io é a intensidade de luz incidente (p. ex., do negatoscópio) e It é a intensidade de


luz transmitida pelo filme. Com uma densidade óptica de “0” (zero), 100% da luz é
transmitida; com uma densidade de “1”, 10% da luz é transmitida; com uma densidade
de “2”, 1% da luz é transmitida; e assim por diante.
O gráfico da relação entre a densidade óptica do filme e a exposição é chamado de
curva característica (Fig. 5-25). Ela é normalmente mostrada como a relação entre a
densidade óptica do filme e o logaritmo da exposição correspondente. Quando a
exposição do filme aumenta, sua densidade óptica aumenta. O filme tem seu valor
diagnóstico aumentado quando as estruturas de interesse são visibilizadas em uma
porção relativamente reta do gráfico, entre 0,6 e 3,0 unidades de densidade óptica. As
curvas características dos filmes fornecem muitas informações sobre o contraste,
velocidade e latitude.
FIGURA 5-25 Curva característica de exposição direta de filme. O contraste (inclinação da curva)
é maior na região de alta densidade do que na de baixa densidade.

Um filme virgem, quando processado, mostra alguma densidade. Essa aparência se


deve à densidade inerente da base e do corante adicionado e ao processamento de
cristais halogenados de prata não expostos. Essa densidade mínima é chamada de base
mais velamento e normalmente é de 0,2 a 0,3. A densidade radiográfica é influenciada
pela exposição, pela espessura e pela densidade do objeto.

Exposição
A densidade total do filme depende do número de fótons absorvidos pela emulsão do
filme. Aumentando-se a miliamperagem (mA), a quilovoltagem-pico (kVp), ou o tempo
de exposição, aumenta-se o número de fótons que alcançam o filme, aumentando, assim,
a densidade radiográfica. Reduzindo-se a distância entre o ponto focal e o filme,
aumenta-se também a densidade do filme.

Espessura do Objeto
Quanto mais espesso for o objeto, mais os feixes são atenuados e mais clara será a
imagem resultante (Fig. 5-26). Se os fatores de exposição utilizados para adultos forem
usados para crianças ou pacientes edêntulos, o filme resultante será mais escuro porque
há uma menor quantidade de tecido absorvente no caminho do feixe de raios X. O
dentista deve variar o tempo de exposição (de acordo com o tamanho do paciente) para
produzir radiografias com uma densidade ideal.
FIGURA 5-26 A, Cunha (penetrômetro) de alumínio. B, Gráfico da densidade óptica de uma
radiografia feita através da exposição da cunha de alumínio. Conforme a espessura do alumínio
diminui, mais fótons passam através da cunha, expondo o filme e tornando a imagem
progressivamente mais escura.

Densidade do Objeto
Variações na densidade do objeto exercem uma profunda influência na imagem. Quanto
maior a densidade de uma estrutura dentro de um objeto, maior é a atenuação do feixe
de raios X direcionado através do objeto ou área. Na cavidade oral, as densidades
relativas de várias estruturas anatômicas, em ordem decrescente de densidades, são
esmalte, dentina e cemento, osso, músculo, gordura e ar. Objetos metálicos (p. ex.,
restaurações) são muito mais densos do que o esmalte e, portanto, absorvem mais. Como
o feixe de raios X é diferentemente atenuado por esses absorvedores, o feixe resultante
possui informações que são registradas no filme radiográfico como áreas claras e escuras.
Objetos densos (que são grandes absorvedores) formam a imagem radiográfica clara que
é denominada radiopaca. Objetos de baixa densidade são absorventes fracos. Eles
permitem a passagem da maioria dos fótons e formam a área escura no filme que
corresponde ao objeto radiolúcido.

Contraste radiográfico
Contraste radiográfico é um termo genérico que descreve as variações de densidades em
uma radiografia. É definido como a diferença de densidades entre as áreas claras e
escuras na radiografia. Uma imagem que mostra tanto áreas claras quanto áreas escuras
tem alto contraste; isto também é referido como uma escala curta de contraste, pois
poucas tonalidades de cinza estão presentes entre as imagens brancas e pretas no filme.
Uma imagem radiográfica composta apenas de zonas de cinza-claro e cinza-escuro tem
um baixo contraste, também referido como tendo uma escala longa de contraste (Fig. 5-
27). O contraste radiográfico da imagem é o resultado da interação do contraste do
objeto, contraste do filme, radiação secundária e a energia do feixe.

FIGURA 5-27 Radiografia de uma mandíbula seca revelando baixo contraste (A) e alto contraste
(B).

Contraste do Objeto
O contraste do objeto é uma série de características do objeto que influencia no contraste
radiográfico. Ele é muito influenciado pela espessura, densidade e número atômico do
objeto. O contraste do objeto da cabeça e pescoço do paciente em uma projeção
cefalométrica lateral é alto. As regiões densas do osso e dos dentes absorvem a maioria
dos raios incidentes, enquanto o tecido mole do perfil facial transmite a maioria da
radiação.
O contraste do objeto também é influenciado pela intensidade e energia do feixe. A
energia do feixe de raios X, selecionada pelo kVp, influencia o contraste da imagem. A
Figura 5-28 mostra um dispositivo em degraus ou cunha de alumínio exposto a feixes de
raios X de diferentes energias. Com o aumento do kVp, aumenta-se a densidade total da
imagem, e o tempo de exposição deve ser ajustado de modo que a densidade no meio da
escala em cada caso seja comparável. À medida que se aumenta o kVp do feixe de raios X,
diminui-se o contraste do objeto. Da mesma maneira, quando um kVp de energia
relativamente baixa é usado, o contraste do objeto aumenta. Muitos clínicos selecionam o
kVp em uma faixa entre 60 e 80. Em valores altos, o tempo de exposição é reduzido, mas a
perda sutil pode ser questionável, pois as mudanças sutis podem ficar obscurecidas.
Mudar o tempo ou o mA da exposição (e manter o kVp constante) também influencia no
contraste do objeto. Se o filme estiver excessivamente claro ou escuro, o contraste das
estruturas anatômicas fica reduzido.
FIGURA 5-28 Sete radiografias de uma cunha de alumínio tiradas entre 40 e 100 kVp, mostradas
lado a lado. Conforme a kVp aumenta, o mA é reduzido para manter uma densidade intermediária
aproximadamente uniforme. Observe a imagem de longa escala de cinza (baixo contraste) com a
imagem de alta kVp e escala curta (alto contraste) ao utilizar baixa kVp. (Cortesia de Carestream Dental,
uma divisão da Carestream Health, Inc.)

Contraste do Filme
O contraste do filme descreve a capacidade de os filmes radiográficos exibirem
diferenças no contraste do objeto, que são variações na intensidade do feixe
remanescente. Um filme de alto-contraste revela áreas de pequenas diferenças no
contraste do objeto mais claramente do que um filme de baixo-contraste. O contraste do
filme normalmente é medido como a média do declive da porção útil de diagnóstico da
curva característica (Fig. 5-29): quanto maior o declive da curva nesta região, maior o
contraste do filme. Na Figura 5-29, o filme A tem um maior contraste do que o filme B.
Quando a inclinação da curva na faixa útil é maior do que “1”, o filme exagera o contraste
do objeto. Essa característica desejável, que é encontrada na maioria dos filmes, permite
a visibilidade de estruturas que diferem sutilmente em densidade. Por exemplo, o raio
remanescente na região da câmara pulpar do dente é mais intenso (maior exposição) do
que o raio da região que circunda o esmalte da coroa. O filme de alto contraste mostra
um maior contraste (diferença na densidade óptica) entre essas estruturas do que o filme
de baixo contraste. Como observado na Figura 5-25, o contraste do filme também
depende do intervalo de densidades que está sendo examinado. No filme radiográfico de
exposição direta, o declive da curva aumenta continuamente com o aumento da
exposição. Como resultado, filmes expostos corretamente possuem mais contraste do que
filmes subexpostos (claros). Filmes usados com telas intensificadoras possuem
normalmente um declive no intervalo de “2” a “3”.

FIGURA 5-29 Curvas características de dois filmes, demonstrando o maior contraste inerente do
filme A, em comparação com o filme B. A inclinação do filme A é maior que a inclinação do filme B;
o filme A mostra uma maior mudança na densidade óptica que o filme B para uma mudança
constante na exposição. O fato que o filme A é mais rápido do que o filme B nesta figura não está
relacionado com o contraste do filme.

O processamento do filme é outro fator que influencia no contraste do filme. O


contraste do filme é maximizado pelas condições de processamento ideais. Um mau
manuseio do filme por um processamento incompleto ou excessivo reduz o contraste das
estruturas anatômicas. Além disso, o armazenamento em altas temperaturas, exposição
excessiva à luz de segurança ou frestas de luz na câmara escura degradam o contraste do
filme.
Velamento no filme radiográfico resulta no aumento da densidade do filme por outras
causas além da exposição aos raios remanescentes. O contraste do filme é reduzido pela
adição dessa densidade indesejável. Causas comuns de velamento no filme são as luzes
de segurança inapropriadas, armazenamento do filme em altas temperaturas, filme
expirado, má qualidade química e processamento do filme a uma temperatura excessiva
ou por um período prolongado. O velamento da imagem pode ser reduzido pelo
processamento e armazenamento adequados do filme.

Radiação Secundária
A radiação secundária resulta de fótons que interagiram com o objeto pela interação de
Compton ou coerente. Essas interações causam a emissão de fótons que percorrem
direções diferentes do feixe primário. A radiação secundária consequente provoca um
esfumaçamento (fog) na radiografia – um escurecimento homogêneo da imagem – e
resulta na perda do contraste radiográfico. Em odontologia, as melhores maneiras de
reduzir a radiação secundária são usar um kVp relativamente baixo e colimar o feixe do
tamanho do filme para prevenir espalhamento para uma área fora da região da imagem.

Velocidade radiográfica
A sensibilidade ou velocidade radiográfica refere-se à quantidade de radiação necessária
para produzir uma imagem com densidade padrão. A velocidade do filme é expressa
frequentemente como o recíproco da exposição necessária (em roentgens) para produzir
uma densidade óptica de “1” acima da base mais velamento. Um filme rápido requer
uma exposição relativamente baixa para produzir uma densidade de “1”, enquanto um
filme lento requer um tempo maior de exposição para que o filme revelado tenha a
mesma densidade. A velocidade do filme é fortemente controlada pelo tamanho dos
cristais halogenados de prata e pelo seu conteúdo de prata.
A velocidade dos filmes radiográficos intraorais é indicada por uma letra que designa
um grupo em particular (Tabela 5-3). O filme radiográfico mais rápido disponível
atualmente tem a classificação de E/F; ou seja, é a mesma no limite entre as categorias de
velocidade“E” e “F”. Apenas filmes com uma classificação de velocidade mais rápida ou
“D” são apropriados para radiografia intraoral. Os tipos de filme usados mais
frequentemente nos Estados Unidos são o Ultra-speed (grupo D) e INSIGHT (limite
superior da faixa de velocidade “E” com processamento manual e “F” com condições de
processamento automático). O filme INSIGHT é preferido porque ele requer
aproximadamente metade do tempo de exposição e, dessa maneira, metade da dose de
radiação do filme Ultra-speed. O filme INSIGHT também fornece uma ampla variedade
de condições de processamento e deve exibir mais detalhes e uma ampla variedade de
contraste. O filme de velocidade INSIGHT ‘F’ é mais rápido do que o filme de velocidade
Ultra-speed “D” porque ele tem o dobro da quantidade de cristais tabulares. A curva
característica na Figura 5-30 mostra que o filme INSIGHT (curva no lado esquerdo) é
mais rápido do que o filme Ultra-speed (curva no lado direito), por causa da menor
exposição necessária para produzir o mesmo nível de densidade, embora os dois filmes
possuam contraste semelhante.

Tabela 5-3
Classificação da Velocidade do Filme Intraoral, de Acordo com a ISO 3665 e ISO 5799

Grupo de Velocidade do Filme Faixa de Velocidade (Roentgens Recíprocos* )

C Não é listado por ter deixado de ser oferecido no mercado

D 14–27,9

E 28–55,9

F 56–111,9
*
Roentgens recíprocos são os recíprocos da exposição em roentgens necessários para obter um filme com uma densidade
óptica de 1,0 acima da base, mais velamento após o processamento. ISO 3665, Terceira edição, 01.09.2011.
Dados do National Council on Radiation Protection and Measurements, Report No. 145, Appendix E, 2004.

FIGURA 5-30 Curvas características para filmes INSIGHT e Ultra-speed. O filme INSIGHT é mais
rápido e tem essencialmente o mesmo contraste (inclinação) do filme Ultra-speed. O INSIGHT
requer apenas metade da exposição do paciente e é o filme preferido. (Cortesia de Carestream Dental,
uma divisão da Carestream Health, Inc.)
Latitude do filme
A latitude do filme é o intervalo de exposições em que se pode produzir densidade útil
em um filme. Um filme otimizado para mostrar ampla latitude pode registrar um objeto
com uma longa escala de contraste do objeto. Um filme que possui a curva característica
com uma porção de linha reta longa e pouca inclinação tem uma ampla latitude (Fig. 5-
31). Como consequência, uma grande variação na quantidade de radiação emitida pelo
objeto pode ser observada. Filmes com ampla latitude têm contraste inferior aos filmes
com uma latitude mais estreita. Filmes com uma ampla latitude são úteis quando tanto
as estruturas ósseas do crânio quanto os tecidos moles da região facial devem ser
registrados.

FIGURA 5-31 Curvas características de dois filmes demonstrando a maior latitude inerente do
filme B, em comparação com o filme A. A inclinação do filme B é excessivamente menor do que a
inclinação do filme A; o filme B registra uma maior faixa de exposições dentro da faixa de densidade
útil que o filme A.

Ruído radiográfico
Ruído radiográfico é a aparência desigual de densidade de um filme radiográfico exposto
uniformemente. É visto em uma pequena área de filme como variações localizadas de
densidade. As causas primárias de ruído são o mosqueado e o artefato radiográficos. O
mosqueado radiográfico é uma densidade desigual resultante de uma estrutura física do
filme ou da tela intensificadora. Artefatos radiográficos são defeitos causados por erros
na manipulação do filme, como impressões digitais ou dobras, ou erros no
processamento radiográfico, como manchas de revelador ou fixador ou marcas e
arranhões provenientes de manipulação rude.
Nos filmes radiográficos intraorais, o mosqueado pode ser visto como uma granulação
na película, que é causada pela visibilidade dos cristais de prata na emulsão do filme,
especialmente quando a imagem é analisada de maneira ampliada. A granulação do filme
é mais evidente quando o processamento em altas temperaturas é usado.
O mosqueado radiográfico é também evidente quando o filme é usado com telas
intensificadoras rápidas. Duas importantes causas do fenômeno são o ruído quântico e a
estrutura mosqueada da tela. Ruído quântico é causado pela oscilação no número de
fótons por unidade de área transversal do feixe absorvido pela tela intensificadora.
Estrutura mosqueada da tela é a granulação causada pelos fósforos das telas. O ruído
quântico e estrutura mosqueada da tela são mais evidentes quando as rápidas
combinações filme-tela são usadas.

Nitidez e resolução radiográficas


Nitidez é a capacidade da radiografia em definir pontos contíguos (p. ex., a junção
dentina- esmalte, uma fina cortical óssea). Resolução, ou poder de resolução, é a
capacidade de uma radiografia de registrar estruturas separadas que estão próximas
entre si. Isto é normalmente medido pela radiografia de um objeto composto de finas
tiras de chumbo com espaços radiolúcidos alternados de mesma espessura. Os grupos de
linhas e espaços ficam dispostos na radiografia em ordem crescente de números de
linhas e espaços por milímetros (Fig. 5-32). O poder de resolução é medido como o maior
número de pares de linha (um par de linha sendo a imagem de um absorvente e o espaço
mais brilhante adjacente) por milímetro que pode ser distinguido na radiografia
resultante quando examinado sem a ampliação. Normalmente, as combinações
panorâmicas de filme-tela podem resolver aproximadamente cinco lp/mm; filme
periapical, que tem melhor poder de resolução, pode delinear claramente mais de
20 lp/mm.
FIGURA 5-32 Radiografia de um dispositivo para avaliar a resolução que consiste em grupos de
linhas radiopacas e espaços transparentes. Os números em cada grupo indicam a quantidade de
pares de linha por milímetro representado pelo grupo.

O borramento radiográfico é a perda de nitidez. Ele pode ser causado pelo borramento
do receptor de imagem (filme e tela), por borramento do movimento e por borramento
geométrico.

Borramento do Receptor de Imagem


No filme radiográfico intraoral, o tamanho e o número de cristais de prata na emulsão do
filme determinam a nitidez da imagem: quanto menor o tamanho do cristal, melhor a
nitidez. Em geral, filmes lentos possuem pequenos cristais e filmes rápidos, cristais
maiores.
O uso de telas intensificadoras na radiografia extraoral tem um efeito adverso sobre a
nitidez da imagem. Algum grau de nitidez é perdido, pois a luz visível e a radiação
ultravioleta emitidas pela tela espalham-se além do ponto de origem e expõem uma área
maior do filme do que os cristais de fósforo (Fig. 5-11). Essa luz espalhada causa o
borramento de detalhes minuciosos da radiografia. As telas intensificadoras com
grandes cristais são relativamente rápidas, mas a nitidez da imagem fica reduzida. As
telas intensificadoras rápidas possuem uma camada de fósforo relativamente espessa, o
que contribui para a dissipação da luz e perda da nitidez da imagem. A difusão da luz da
tela pode ser minimizada e a nitidez da imagem, aumentada pelo íntimo contato obtido
entre a tela intensificadora e o filme.
A presença de uma imagem em cada lado da dupla emulsão do filme também provoca
perda na nitidez da imagem devido à paralaxe (Fig. 5-33). A paralaxe resulta de uma
mudança aparente na posição ou tamanho de um objeto quando ele é observado por
diferentes perspectivas. Como o filme odontológico possui uma dupla camada de
emulsão e os feixes de raios X são divergentes, as imagens registradas em cada emulsão
variam ligeiramente de tamanho. Quando telas intensificadoras são usadas, a distorção
da paralaxe contribui para a perda de nitidez, pois a luz de uma tela pode atravessar a
base do filme e alcançar a emulsão do lado oposto. Esse problema pode ser resolvido
incorporando-se corantes na base, que absorvem a luz emitida pelas telas.

FIGURA 5-33 A falta de nitidez paralaxe ocorre quando o filme de dupla emulsão é usado, por
causa da ampliação ligeiramente superior do objeto no lado do filme que está afastado da fonte de
raios X. A falta de nitidez paralaxe é um problema menor na prática clínica.

Borramento do Movimento
A nitidez da imagem também pode ser perdida pelo movimento do filme, do objeto ou
da fonte de raios X durante a exposição. Movimentos na fonte de raios X ampliam o
ponto focal e reduzem a nitidez da imagem. O movimento do paciente pode ser
minimizado apoiando-se a cabeça do paciente no encosto da cadeira durante a exposição.
O uso de mA mais alto e um tempo de exposição mais curto também ajudam a resolver
este problema.

Borramento Geométrico
Alguns fatores geométricos influenciam a nitidez da imagem. A perda de nitidez da
imagem resulta do fato de que os fótons não são emitidos por uma fonte de ponto (ponto
focal) no alvo do tubo de raios X. Quanto maior o tamanho do ponto focal, maior a perda
de nitidez da imagem. Além disso, a nitidez da imagem pode ser aperfeiçoada pelo
aumento da distância entre o ponto focal e o objeto e pela redução da distância entre o
objeto e o receptor de imagem. Várias formas de otimizar a projeção geométrica são
discutidas no Capítulo 6.

Qualidade da imagem
A qualidade da imagem descreve o julgamento subjetivo do clínico sobre toda a
aparência da radiografia. É uma combinação de características de densidade, contraste,
latitude, nitidez, resolução e talvez até de outros parâmetros. Várias considerações
matemáticas têm sido usadas para avaliar esses parâmetros adicionais, mas uma
completa discussão sobre eles está além dos propósitos deste texto. A eficiência quântica
de detecção (DQE, do inglês detective quantum efficiency) é uma medida básica da
eficiência de um sistema de imagens. Ela compreende contraste, borramento, velocidade
e ruído da imagem. Frequentemente, um sistema pode ser otimizado por um desses
parâmetros, mas isso geralmente é conseguido à custa dos outros. Por exemplo, o sistema
rápido normalmente possui um alto nível de ruído. No entanto, mesmo com essas e
outras abordagens sofisticadas, mais informações são necessárias para um completo
entendimento de todos os fatores responsáveis pela formação subjetiva da qualidade da
imagem.

Causas comuns dos erros radiográficos


Embora o processamento do filme possa produzir radiografias de excelente qualidade, a
desatenção aos detalhes pode levar a muitos problemas e imagens que são
diagnosticamente subaproveitadas. As radiografias ruins contribuem para uma perda de
informação de diagnóstico e perda de tempo do paciente e do profissional. O Quadro 5-1
apresenta uma lista de causas comuns de radiografias com defeito. As etapas necessárias
para correção são evidentes.

Q uadr o 5- 1 Proble m a s C om uns no Proce ssa m e nt o e Ex posiçã o


do Film e
Radiografias claras (Fig. 5-34)
Erros de Processamento
Sub-revelação (temperatura muito baixa; tempo muito curto; termômetro impreciso)
FIGURA 5-34 A radiografia é muito clara devido ao processamento inadequado ou à exposição
insuficiente.

Solução do revelador saturada


Revelador diluído ou contaminado
Fixação excessiva
Exposição insuficiente
mA insuficiente
kVp insuficiente
Tempo insuficiente
Distância do filme-fonte muito grande
Embalagem do filme invertida na boca (Fig. 5-6)
Radiografias escuras (Fig. 5-35)
Erros de Processamento
Revelação em excesso (temperatura muito alta; tempo muito longo)
FIGURA 5-35 A radiografia é muito escura devido à revelação em excesso ou à exposição em
excesso.

Concentração do revelador muito alta


Tempo inadequado no fixador
Exposição acidental à luz
Iluminação de segurança inadequada
Armazenamento de filmes sem proteção, em temperaturas muito altas ou com data de
vencimento expirada
Exposição em excesso
mA em excesso
kVp em excesso
Tempo em excesso
Distância do filme-fonte muito curta
Contraste insuficiente (Fig. 5-36)
Sub-revelação

FIGURA 5-36 Radiografia com contraste insuficiente, mostrando o esmalte cinza e câmara
pulpar cinza.

Superexposição
kVp em excesso
Névoa do filme em excesso (fog)
Filme embaçado (Fog) (Fig. 5-37)
Iluminação de segurança inadequada (filtro inadequado; voltagem excessiva da
lâmpada; distância inadequada entre a iluminação de segurança e a superfície de
trabalho; exposição prolongada à iluminação de segurança)
FIGURA 5-37 Radiografia embaçada (fog), marcada por escurecimento e falta de detalhes da
imagem.

Frestas de luz (filtro da iluminação de segurança rachado; luz das portas, aberturas ou
outras fontes)
Revelação em excesso
Soluções contaminadas
Filme deteriorado (armazenado em alta temperatura; armazenado em alta umidade;
exposto à radiação; desatualizado)
Linhas ou pontos escuros (Fig. 5-38)
Contaminação pela impressão digital
FIGURA 5-38 Ponto escuro em um filme radiográfico causado por contato do filme com a
parede do tanque durante a fixação. Esse contato impede o fixador de dissolver os cristais de
brometo de prata não expostos na emulsão em contato com a parede do tanque.

Papel do envoltório de proteção aderindo à superfície do filme


Filme em contato com o tanque ou outro filme durante a fixação
Filme contaminado com o revelador antes do processamento
Curvatura excessiva do filme (dobra)
Descarga estática no filme antes do processamento
Pressão em excesso no rolo durante o processamento automático
Rolos sujos no processamento automático
Pontos claros (Fig. 5-39)
Filme contaminado com o fixador antes do processamento
FIGURA 5-39 Pontos claros em um filme radiográfico causados pelo seu contato com gotas do
fixador antes do processamento. O fixador removeu os cristais de brometo de prata não expostos
em uma emulsão, mas não afetou o lado oposto, de modo que ainda existe uma imagem.

Filme em contato com o tanque ou outro filme durante a revelação


Curvatura excessiva do filme
Manchas amarelas ou marrons (Fig. 5-16)
Revelador saturado
Fixador saturado
Lavagem insuficiente
Soluções contaminadas
Imagem borrada (Fig. 5-40)
Movimento do paciente
FIGURA 5-40 Radiografia borrada, causada pelo movimento do paciente durante a exposição.

Movimento da cabeça do tubo de raios X


Dupla exposição
Imagens parciais (Fig. 5-41)
Topo do filme não mergulhado na solução reveladora

FIGURA 5-41 Imagem parcial causada pelo mau alinhamento da cabeça do tubo com o
colimador retangular do filme.

Desalinhamento da cabeça do tubo de raios X (cone cut ou halo)


Descolamento da emulsão
Abrasão da imagem durante o processamento
Tempo excessivo na água de lavagem

Montagem das radiografias


As radiografias devem ser preservadas e mantidas na condição mais satisfatória e útil. Os
filmes periapical, interproximal e oclusal são mais bem manipulados e armazenados em
cartelas de filmes (Fig. 5-42). O operador pode manuseá-los com maior facilidade e há
menos chance de danificar a emulsão. As cartelas são feitas de plástico ou papelão e
podem ter uma janela de plástico transparente que cobre e protege o filme. No entanto, a
janela pode ter arranhões ou imperfeições que interferem na interpretação radiográfica.
O operador pode organizar vários filmes do mesmo indivíduo em uma cartela de filmes
na relação anatômica adequada. Isto facilita a correlação dos exames clínicos e
radiográficos. As cartelas opacas são melhores porque elas previnem a luz difusa do
negatoscópio de alcançar os olhos do visualizador.

FIGURA 5-42 Cartela de montagem de filme com nove vistas periapicais anteriores estreitas, oito
vistas periapicais posteriores e quatro vistas bitewing. Uma cartela de montagem de filme opaco
bloqueia a luz externa de um negatoscópio ao se examinar as radiografias.

O método preferido de posicionamento dos filmes periapical e oclusal na montagem


de filme é organizá-los de modo que as imagens dos dentes estejam na posição
anatômica e tenham a mesma relação com o visualizador, como quando o visualizador
defronta o paciente. As radiografias dos dentes nos quadrantes direitos devem ser
colocadas no lado esquerdo da cartela, e as radiografias do dente dos quadrantes
esquerdos devem ser colocadas no lado direito. Esse sistema, defendido pela American
Dental Association, permite que a visualização do examinador mude da radiografia para
os dentes sem cruzar a linha média. A combinação alternativa, com as imagens dos
quadrantes direitos no lado direito da montagem e as imagens do quadrante esquerdo no
lado esquerdo, não é recomendada.

Duplicação das radiografias


Ocasionalmente, as radiografias devem ser duplicadas; isto é mais bem realizado com a
duplicação do filme. O filme a ser duplicado é colocado contra o lado da emulsão da
duplicação do filme, e os dois filmes são mantidos na posição por um chassi de vidro ou
estrutura de impressão fotográfica. Os filmes são expostos à luz, que passa através das
áreas claras da radiografia original e expõe a duplicação do filme. A duplicação do filme é
processada em soluções de processamento de raios X convencionais. Em contraste com o
filme de raios X convencional, a duplicação do filme proporciona uma imagem positiva.
Dessa maneira, as áreas expostas à luz ficam claras, como na radiografia original. A
duplicação normalmente resulta em imagens com menor resolução e maior contraste que
a radiografia original. As melhores imagens são obtidas quando uma fonte de luz UV
circular é usada. Em contraste com o filme negativo comum, as imagens em filme para
duplicação que são muito escuras ou muito claras são subexpostas ou superexpostas,
respectivamente.

Bibliografia
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C AP Í T U L O 6

Projeção Geométrica

RESUMO
Nitidez e resolução da imagem
Distorção do tamanho da imagem
Distorção da forma da imagem
Técnicas do paralelismo e da bissetriz
Localização de objetos
Efeito de casca de ovo

Uma radiografia convencional é feita com uma fonte de raios X estacionária e exibe
uma imagem em duas dimensões de uma parte do corpo. Essas imagens são
frequentemente chamadas de vistas plana ou projeção (em contraste com o ultrassom, a
tomografia computadorizada [TC], a imagem por ressonância magnética ou a medicina
nuclear). Em vistas planas, todo o volume de tecido entre a fonte de raios X e o receptor
de imagem (sensor digital ou filme) é projetado em uma imagem de duas dimensões.
Para obter o máximo de uma radiografia, o clínico deve ter o entendimento claro da
anatomia normal e depois reconstruir mentalmente a imagem tridimensional das
estruturas anatômicas de interesse de uma ou mais dessas projeções bidimensionais.
Usar uma radiografia de alta qualidade facilita muito essa tarefa. Os princípios da
projeção geométrica descrevem o efeito do tamanho do ponto focal e a posição relativa
do objeto e o receptor de imagem (sensor digital ou filme) na penumbra, na ampliação e
na distorção da imagem. Clínicos usam esses princípios para maximizar a qualidade da
imagem, minimizar a distorção e localizar objetos.

Nitidez e resolução da imagem


Várias considerações geométricas contribuem para a resolução espacial e a nitidez da
imagem. Nitidez mede o quanto os limites entre duas áreas de diferentes
radiodensidades são bem distinguíveis. A resolução espacial da imagem mede o quanto a
radiografia é capaz de demostrar pequenos objetos que estão próximos entre si. Embora
nitidez e resolução sejam características distintas, elas são interdependentes, sendo
influenciadas pelas mesmas variáveis geométricas. Para diagnósticos clínicos é desejável
otimizar as condições que resultam em imagens com alta nitidez e resolução.
Quando os raios X são produzidos no ânodo, eles se originam de todos os locais dentro
da superfície do ponto focal. Como os raios X se originam de diferentes pontos e se
deslocam em linhas retas, a projeção das características de um objeto não ocorre
exatamente na mesma posição de um receptor de imagem. Como resultado, a imagem da
extremidade de um objeto fica ligeiramente borrada, em vez de nítida e definida. A
Figura 6-1 mostra a trajetória dos fótons que se originam nas margens do ponto focal e
fornece uma imagem das extremidades de um objeto. A zona borrada é resultante da
falta de nitidez de uma imagem. Quanto maior o tamanho do ponto focal, maior a falta
de nitidez.

FIGURA 6-1 Fótons originados em diferentes locais sobre o ponto focal (vermelho) resultam em
uma zona de falta de nitidez na radiografia. A densidade da imagem muda de um alto valor de fundo
para um valor baixo na área de uma extremidade do esmalte, dentina ou osso. No lado esquerdo,
um tamanho maior de ponto focal resulta em uma ampla zona de falta de nitidez em comparação
com um pequeno tamanho de ponto focal no lado direito, que resulta em uma imagem mais nítida
(estreita zona de falta de nitidez).

Existem três meios para maximizar a nitidez da imagem:


1. Usar o menor ponto focal efetivo possível. Equipamentos de raios X odontológicos devem,
preferencialmente, ter um tamanho de ponto focal efetivo de 0,4 mm, pois isso
adiciona grandemente clareza à imagem. Como descrito no Capítulo 1, o tamanho do
ponto focal efetivo é uma função da angulação do alvo com relação ao longo eixo do
feixe de elétrons. Um grande ângulo distribui o feixe de elétrons em uma grande
superfície e diminui o calor gerado por unidade de área-alvo, prolongando, assim, a
vida do tubo; isso, no entanto, resulta em um maior ponto focal efetivo e em perda na
clareza da imagem (Fig. 6-2). Um ângulo pequeno tem maior efeito de desgaste no
alvo, porém resulta em menor ponto focal efetivo e aumenta a nitidez da imagem.

FIGURA 6-2 Conforme o ângulo do alvo se torna mais perpendicular ao eixo longo do feixe de
elétron (como mostrado no lado direito) o ponto focal real torna-se menor, o que diminui a dissipação
do calor e vida útil do tubo. O ângulo mais perpendicular também diminui o tamanho do ponto focal
efetivo, aumentando a nitidez da imagem resultante.

2. Aumentar a distância entre o ponto focal e o objeto, utilizando um cilindro grande e aberto. A
Figura 6-3 mostra como o aumento da distância focal do ponto ao objeto reduz a
imagem borrada, reduzindo a divergência do feixe de raios X. Uma maior distância do
ponto ao objeto maximiza a nitidez, utilizando fótons cujas trajetórias são quase
paralelas. Os benefícios de se utilizar uma maior distância foco-objeto sustentam o
uso de cilindros longos e abertos nos equipamentos de raios X odontológicos.
FIGURA 6-3 O aumento da distância entre o ponto focal e o objeto resulta em uma imagem com
nitidez aumentada e menor ampliação do objeto, conforme observado no lado direito.

3. Minimizar a distância entre o objeto e o receptor da imagem. A Figura 6-4 mostra que, com a
redução da distância entre o receptor e o objeto, a imagem é reduzida e a zona com
falta de nitidez diminui, resultando na melhoria da nitidez da imagem. Esse é o
resultado de minimizar a divergência dos fótons de raios X.
FIGURA 6-4 Diminuir a distância entre o objeto e o receptor de imagem aumenta a nitidez e resulta
em menor ampliação do objeto conforme visto no lado esquerdo.

Distorção do tamanho da imagem


A distorção do tamanho da imagem (ampliação) é o aumento de tamanho da imagem na
radiografia em comparação com o tamanho real do objeto. As trajetórias divergentes dos
fótons num feixe de raios X causam o aumento da imagem na radiografia. A distorção do
tamanho da imagem resulta das distâncias relativas do receptor de imagem ao ponto
focal e do objeto ao receptor de imagem (Figs. 6-3 e 6-4). Aumentar a distância do ponto
focal ao receptor de imagem e diminuir a distância do objeto ao receptor da imagem
minimiza a ampliação da imagem. O uso do cilindro localizador longo e aberto como um
instrumento de centralização do aparelho de raios X reduz, assim, a ampliação da
imagem na radiografia periapical. Como mencionado, essa técnica também melhora a
nitidez da imagem por meio do aumento da distância entre o ponto focal e o objeto.

Distorção da forma da imagem


A distorção da forma da imagem é o resultado da ampliação desigual de diferentes partes
do mesmo objeto. Essa situação ocorre quando nem todas as partes de um objeto estão
na mesma distância do ponto focal e do objeto. A forma física do objeto pode,
frequentemente, impedir a orientação ideal, resultando em alguma distorção da forma.
Esse fenômeno é observado pelas diferenças na aparência da imagem na radiografia em
comparação com a forma verdadeira. Para minimizar a distorção da forma, o operador
deve se esforçar para alinhar o tubo, o objeto e o receptor de imagem cuidadosamente de
acordo com as seguintes diretrizes:
1. Posicionar o receptor de imagem paralelo ao longo eixo do objeto. A distorção do formato da
imagem é minimizada quando os longos eixos do receptor de imagem e o dente são
paralelos. A Figura 6-5 mostra que o raio central do feixe de raios X é perpendicular ao
receptor de imagem, mas o objeto não está paralelo ao receptor de imagem. A imagem
resultante fica distorcida devido à distância desigual das várias partes do objeto ao
receptor de imagem. Esse tipo de distorção da forma é chamado de encurtamento
porque forma uma imagem radiográfica menor do que o objeto. A Figura 6-6 mostra
uma situação em que o feixe de raios X está orientado em ângulo reto com o objeto,
mas não com o receptor de imagem; isso resulta em alongamento, no qual o objeto
aparece maior no receptor de imagem do que seu comprimento real.

FIGURA 6-5 Encurtamento de uma imagem radiográfica quando o raio central é perpendicular ao
receptor de imagem, mas o objeto não é paralelo ao receptor de imagem.
FIGURA 6-6 Alongamento de uma imagem radiográfica ocorre quando o raio central é
perpendicular ao objeto, mas não ao receptor de imagem.

2. Orientar o raio central perpendicular ao objeto e receptor de imagem. A distorção da forma


da imagem ocorre se o objeto e o receptor de imagem estão paralelos, mas com raio
central não direcionado em ângulo reto em relação a estes. Essa distorção é mais
evidente nas vistas de molares superiores (Fig. 6-7). Se o raio central estiver orientado
com angulação vertical excessiva, as raízes palatinas ficam desproporcionais e maiores
do que as raízes vestibulares.
FIGURA 6-7 O raio central deve ser perpendicular aos longos eixos de ambos os dentes e o
receptor de imagem. Se a direção do feixe de raios X não está em ângulo reto em relação ao longo
eixo dos dentes, a aparência dos dentes fica distorcida, normalmente pelo alongamento aparente do
comprimento das raízes palatinas dos molares superiores e distorção da relação da altura da crista
óssea alveolar relativa à junção do cemento-esmalte.

O operador pode evitar erros de distorção da forma pelo alinhamento paralelo do


objeto e do receptor de imagem entre si e do raio central perpendicular a ambos.

Técnicas do paralelismo e da bissetriz


Desde os primórdios da radiografia odontológica, o objetivo clínico tem sido produzir
imagens fiéis das estruturas dentárias que são normalmente difíceis de visibilizar. Um
método inicial para o alinhamento do feixe de raios X e do receptor de imagem com os
dentes e os maxilares consistia na técnica da bissetriz (Fig. 6-8). Nesse método, o receptor
de imagem é colocado tão mais próximo quanto possível dos dentes, sem ser encurvado.
No entanto, quando o receptor de imagem está nessa posição, não fica paralelo aos
longos eixos dos dentes. Essa combinação inerentemente causa distorção. Contudo,
direcionando o raio central perpendicularmente a um plano imaginário bissetor do
ângulo formado entre o longo eixo do dente e do filme, o operador pode fazer que o
comprimento da imagem do dente no receptor de imagem corresponda ao comprimento
real do dente. Esse ângulo entre o dente e o receptor de imagem é especialmente
evidente quando o dente é radiografado na maxila ou na região anterior da mandíbula.
Embora o comprimento projetado de um dente seja correto, essas imagens exibem uma
imagem distorcida da posição da crista alveolar com relação à junção de esmalte-cemento
de um dente. Recentemente, a técnica da bissetriz está sendo usada com menos
frequência para radiografias periapicais gerais, e o uso da técnica do paralelismo está
aumentando.
FIGURA 6-8 Na técnica de bissetriz, o raio central é direcionado em um ângulo reto ao plano
imaginário que divide o ângulo formado pelo receptor de imagem e o eixo central do objeto. Esse
método produz uma imagem que é do mesmo comprimento do objeto, mas resulta em alguma
distorção da imagem.

A técnica do paralelismo é o método preferido para fazer radiografias intraorais. Seu


nome deriva do resultado da colocação do receptor de imagem paralelamente ao longo
eixo do dente (Fig. 6-9). Esse procedimento minimiza a distorção da imagem e incorpora
melhor os princípios de formação da imagem descritos nas três primeiras seções deste
capítulo.
FIGURA 6-9 Na técnica de paralelismo, o raio central é direcionado em um ângulo reto ao eixo
central do objeto e o receptor de imagem. Essa técnica requer um dispositivo para sustentar o filme
na posição.

Para conseguir essa orientação paralela, o operador deve, muitas vezes, direcionar o
receptor de imagem para o meio da cavidade oral, distante do dente. Embora isso
permita que o dente e o receptor de imagem fiquem paralelos, resulta em alguma
ampliação de imagem e perda de nitidez. Para superar essas limitações, a técnica do
paralelismo também usa o cilindro localizador longo e aberto (“cone”) para aumentar a
distância ponto focal-objeto. Esse “cone” direciona apenas os raios mais centrais e
paralelos do feixe para o receptor de imagem e dentes e reduz a ampliação da imagem,
enquanto aumenta a nitidez. Como, na técnica do paralelismo, é desejável que o
posicionamento do receptor de imagem seja próximo ao meio da cavidade oral, os
suportes do receptor de imagem devem ser usados para manter o receptor de imagem na
boca do paciente (Cap. 7).

Localização de objetos
Na prática clínica, o dentista frequentemente deduz da radiografia informações
tridimensionais relativas aos pacientes. Por exemplo, o dentista pode usar as radiografias
para determinar a localização de um corpo estranho ou de um dente impactado no
interior dos maxilares. Três métodos são frequentemente usados para obter essas
informações tridimensionais. O primeiro é examinar duas projeções de imagens
perpendiculares entre si. O segundo método é usar a técnica de mudança do tubo
empregando vistas periapicais convencionais. Terceiro, em anos recentes, o advento da
imagem de feixe cônico forneceu uma nova ferramenta para obter informações
tridimensionais. Neste capítulo nós discutimos os dois primeiros métodos. Essas
técnicas são valiosas porque a TC de feixe cônico pode não estar disponível ou mesmo ser
necessária se o dentista já tem várias vistas periapicais da região de interesse. A TC de
feixe cônico é discutida nos Capítulos 11-13.
A Figura 6-10 mostra o primeiro método, no qual duas projeções perpendiculares entre si
localizam o objeto na maxila em três dimensões. Na prática clínica, a posição de um
objeto em cada radiografia é observada em relação a estruturas anatômicas; isto permite
que o observador determine a posição do objeto ou área de interesse. Por exemplo, se
uma radiopacidade é encontrada próximo ao ápice do primeiro molar da mandíbula na
radiografia periapical, o dentista pode tirar uma projeção oclusal da mandíbula para
identificar sua posição mediolateral. O filme oclusal pode revelar uma calcificação no
tecido mole localizada lateral ou medialmente ao corpo da mandíbula. Essa informação é
importante para determinar o tratamento necessário. A técnica ortogonal (ou transversal)
é mais apropriada para a mandíbula (Figs. 22-8, A, 22-15 e 22-23, B). Na vista oclusal da
maxila, há sobreposição de estruturas na parte anterior do crânio, podendo,
frequentemente, obscurecer a área de interesse.

FIGURA 6-10 A, Radiografia periapical mostra o canino impactado, localizado apicalmente nas
raízes do incisivo lateral e do primeiro pré-molar. B, Vista oclusal total (vértex) mostra que o canino
palatino se localiza nas raízes do incisivo lateral e do primeiro pré-molar.

O segundo método usado para identificar a posição espacial de um objeto é a técnica


do deslocamento de tubo. Outros nomes para esse procedimento são regra do objeto do
vestíbulo bucal e regra de Clark (Clark descreveu este método em 1910). A justificativa
para esse procedimento é devida às posições relativas das imagens radiográficas de dois
objetos distintos mudarem quando é alterado o ângulo de projeção no qual as imagens
foram feitas.
A Figura 6-11 mostra duas radiografias de um objeto exposto com angulações
diferentes. Compare a posição do objeto em questão em cada radiografia com as
estruturas de referência. Se o tubo é deslocado e direcionado para o objeto de referência
(p. ex., o ápice de um dente) numa angulação mais mesial, e o objeto em questão também
se move mesialmente em relação ao objeto de referência, o objeto se localiza lingual ao
objeto de referência.

FIGURA 6-11 A posição de um objeto pode ser determinada com relação às estruturas de
referência com uso da técnica de mudança de tubo. A, Um objeto radiopaco na superfície lingual da
mandíbula (ponto preto) pode aparecer apical ao segundo pré-molar. B, Quando outra radiografia é
feita desta região angulada mesialmente, o objeto parece ter se movido mesialmente em relação ao
segundo ápice do pré-molar (“mesmo lingual” no acrônimo SLOB).

De outra maneira, se o tubo é deslocado mesialmente e o objeto em questão parece se


mover distalmente, ele se localiza na região vestibular do objeto de referência (Fig. 6-12).
Esta relação pode ser facilmente lembrada pelo acrônimo SLOB: mesmo lingual, oposto
bucal (do inglês same lingual, opposite buccal). Assim, se o objeto em questão parece se
mover na mesma direção em relação às estruturas de referência como o tubo de raios X,
ele está localizado por aspecto lingual do objeto de referência; se ele se mover em direção
oposta à do tubo de raios X, ele está localizado por aspecto vestibular. Se ele não se mover
em relação ao objeto de referência, ele se localiza na mesma profundidade (no mesmo
plano vertical) do objeto de referência.
FIGURA 6-12 A posição de um objeto pode ser determinada com relação às estruturas de
referência pelo uso da técnica de deslocamento de tubo. A, Um objeto na superfície vestibular da
mandíbula pode aparecer no ápice do segundo pré-molar. B, Quando outra radiografia é feita desta
região angulada paramesial, o objeto parece ter se movido distalmente em relação ao ápice do
segundo pré-molar (“oposto bucal” no acrônimo SLOB).

A avaliação de um conjunto convencional de imagens completas da boca com esta


regra em mente demonstra que o forame incisivo está realmente localizado lingualmente
(palatino) às raízes dos incisivos centrais e o forame mentual se localiza vestibularmente
às raízes dos pré-molares. Essa técnica auxilia na determinação da posição dos dentes
impactados, da presença de objetos estranhos e de outras condições anômalas. Essa
técnica funciona da mesma maneira quando o aparelho de raios X é movimentado
vertical ou horizontalmente.
O dentista pode ter duas radiografias de uma região da dentição que foram feitas em
diferentes ângulos, sem haver um registro da orientação do equipamento de raios X. A
comparação da anatomia exibida nas imagens ajuda a distinguir as mudanças na
angulação horizontal ou vertical. As posições relativas de estruturas ósseas em relação
aos dentes também ajudam a identificar mudanças na angulação horizontal ou vertical. A
Figura 6-13 mostra a borda inferior do processo zigomático da maxila sobreposta aos
molares. Essa estrutura se localiza pela vestibular dos dentes e parece mover-se
mesialmente quando o feixe de raios X é posicionado de modo mais distal. Similarmente,
como a angulação do feixe está aumentada verticalmente, o processo zigomático é
projetado oclusalmente sobre os dentes.
FIGURA 6-13 A posição do processo zigomático da maxila em relação às raízes dos molares pode
ajudar a identificar a orientação da incidência do feixe. A, A borda inferior do processo zigomático se
localiza sobre a raiz palatina do primeiro molar. B, A borda inferior do processo zigomático se
localiza posterior à raiz palatina do primeiro molar. Essa diferença na posição do processo
zigomático em relação à raiz palatina indica que, quando a imagem em A foi feita, o feixe foi
orientado mais posteriormente do que quando foi feita a imagem em B. A mesma conclusão pode
ser alcançada independentemente ao se examinar as raízes do primeiro molar. A raiz palatina se
localiza atrás da raiz distal na imagem em A, mas entre as duas raízes bucais na imagem em B.

Efeito de casca de ovo


Imagens planas – imagens que projetam um volume tridimensional em um receptor de
duas dimensões – podem produzir um efeito casca de ovo das estruturas corticais. A
Figura 6-14, A, mostra uma vista esquemática de um ovo sendo exposto a um feixe de
raios X. O fóton superior tem uma trajetória tangencial através do cume do ovo e uma
trajetória muito maior através da casca do ovo do que o fóton inferior, que atinge o ovo
em ângulos retos em relação à superfície e viaja através de duas espessuras da casca.
Como resultado, os fótons que viajam através da periferia de uma superfície curvada são
mais atenuados do que os fótons que viajam em ângulos retos em relação à superfície. A
Figura 6-14, C, mostra uma lesão expansível na superfície bucal da mandíbula em uma
vista oclusal. A periferia do córtex expandido é mais opaca do que a região dentro da
borda expandida. O osso cortical não é mais espesso no córtex do que o resto da lesão,
mas o feixe de raios X é mais atenuado nesta região, devido ao comprimento do caminho
mais longo de fótons através do córtex ósseo na periferia. Esse efeito casca de ovo é a
razão pela qual estruturas normais como a lâmina dura, a borda dos seios maxilares e a
fossa nasal, e estruturas anormais, incluindo as paredes corticais de cistos e tumores
benignos, são bem demonstradas em imagens planas. As massas de tecido mole, como o
nariz e a língua, não mostram o efeito de casca de ovo porque são uniformes, em vez de
compostas de uma densa camada que circunda um interior menos denso.

FIGURA 6-14 Efeito de casca de ovo. A, Radiografia de ovo cozido e duro. Observe como a borda
da casca de ovo é opaca, embora seja uniforme em espessura. B, Vista esquemática do ovo sendo
exposto a um feixe de raios X. O fóton superior tem um caminho tangencial através do cume do ovo
e um caminho maior através da casca do ovo do que o fóton inferior. Como resultado, os fótons que
viajam através da periferia de uma superfície curvada são mais atenuados do que os fótons que
viajam em ângulos retos em relação à superfície. C, Uma lesão expansível na superfície bucal da
mandíbula em uma vista oclusal. O córtex expandido é mais opaco do que a região dentro da borda,
como resultado do efeito de casca de ovo.

Bibliografia
Regra do Objeto Bucal
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C AP Í T U L O 7

Projeções Intraorais

RESUMO
Critérios de qualidade
Imagem periapical
Etapas gerais para fazer uma exposição
Técnica de paralelismo
Técnica da bissetriz
Técnica interproximal ou bitewing
Imagem oclusal
Imagens de crianças
Gerenciamento do paciente
Cobertura do exame
Imagem móvel
Considerações especiais
Infecção
Trauma
Pacientes com deficiências mentais
Pacientes com deficiências físicas
Ânsia de vômito
Imagem para endodontia
Gravidez
Pacientes edêntulos

Os exames (imagens) radiográficos intraorais são o suporte das imagens para os


dentistas. As imagens intraorais podem ser divididas em três categorias: (1) projeções
periapicais, (2) projeções interproximais ou bitewing e (3) projeções oclusais. As
radiografias periapicais devem mostrar todo o dente, incluindo o osso alveolar
circunjacente. As imagens bitewings mostram apenas as coroas dos dentes e a crista
alveolar adjacente. As imagens oclusais mostram uma área dos dentes e do osso alveolar
maior do que nas imagens periapicais.
O exame radiográfico intraoral completo consiste em projeções periapicais somadas a
radiografias bitewings (Fig. 7-1). Essas projeções, quando bem expostas e processadas
adequadamente, podem fornecer considerável informação para o diagnóstico
complementar ao exame clínico. Assim como em qualquer procedimento clínico, o
profissional deve entender claramente os objetivos das radiografias dentárias e os
critérios para avaliação da qualidade da técnica realizada.

FIGURA 7-1 Conjunto de radiografias de filme completo e montado, consistindo em 17 projeções


periapicais e 4 projeções bitewing. As imagens digitais podem ser posicionadas em várias
combinações, dependendo do software e das preferências do usuário.

As imagens devem ser realizadas somente quando existir uma nítida necessidade para
o diagnóstico, para que a informação radiográfica possa ser fornecida. A frequência
desses exames varia com as circunstâncias individuais de cada paciente (Cap. 16).

Critérios de qualidade
Cada exame radiográfico deve produzir imagens com ótima qualidade para intepretação
e diagnóstico complementar, incorporando os seguintes aspectos:
• As radiografias devem mostrar áreas de interesse completas na imagem. No caso das
imagens periapicais intraorais, o tamanho total das raízes e pelo menos 2 mm do osso
periapical devem estar visíveis. Se há evidência da presença de uma condição
patológica, a área da lesão inteira deve estar visível, além de algum osso normal
circunjacente. Entretanto, caso isto não seja possível de ser obtido em uma
radiografia periapical, uma projeção oclusal pode ser necessária, assim como uma
projeção extraoral. Os exames interproximais devem mostrar cada face interproximal
dos dentes posteriores pelo menos uma vez.
• Radiografias devem ter a menor distorção possível. A maior parte das distorções é
causada pela angulação inapropriada do feixe de raios X em vez da anatomia das
estruturas examinadas ou o posicionamento inapropriado do receptor. Uma atenção
adequada ao posicionamento correto do receptor e do tubo de raios X resulta em
imagens ideais para o diagnóstico.
• As imagens deveriam ter ótimos contraste e densidade para facilitar a interpretação.
Apesar de a miliamperagem (mA), a quilovoltagem-pico (kVp) e o tempo de
exposição serem parâmetros importantes que influenciam a densidade e o contraste,
falhas no processamento podem afetar inadvertidamente a qualidade de uma
radiografia exposta adequadamente.
Ao avaliar as imagens e ao considerar a necessidade de repetição da técnica, o
profissional deve considerar a razão inicial para realizar a imagem. Quando um exame
radiográfico intraoral completo é indicado, não é necessário refazer a imagem que falha
em mostrar a área de contato ou mostrar a região periapical se a informação perdida está
disponível em outra radiografia. Se uma única radiografia ou somente poucas
radiografias forem necessárias, elas devem ser repetidas somente se não mostrarem a
informação desejada.

Imagem periapical
Duas técnicas intraorais são comumente usadas para as imagens periapicais: (1) a técnica
do paralelismo e (2) a técnica da bissetriz. A maioria dos clínicos prefere a técnica do
paralelismo porque ela fornece uma vista menos distorcida da dentição. A técnica de
paralelismo é a mais apropriada para imagem digital. A seguinte discussão descreve os
princípios e usos da técnica de paralelismo para se obter um exame radiográfico intraoral
completo. Quando a configuração anatômica (p. ex., palato, assoalho da boca)
impossibilita atingir a fidelidade ao conceito do paralelismo, pequenas modificações
podem ser necessárias. Se restrições anatômicas são extremas, alguns dos princípios da
técnica da bissetriz podem ser usados para alcançar o local necessário para o
posicionamento do receptor e determinar a angulação vertical do tubo. A técnica da
bissetriz será descrita posteriormente neste capítulo.
O termo receptor de imagem se refere a qualquer meio que possa capturar uma
imagem, incluindo filme, dispositivo de carga acoplada (CCD, do inglês charge-coupled
device) ou sensores de semicondutores de óxido de metal complementar (CMOS, do
inglês complentary metal oxide semiconductor), ou placas de fósforo de armazenamento. Os
princípios para fazer imagens são os mesmos para cada um desses tipos de receptor;
assim, este capítulo utiliza o termo geral receptor para se referir a qualquer um dos
receptores de imagem.
Etapas gerais para fazer uma exposição
• Prepare a unidade para exposição. Coloque barreiras para controle de infecção universal
(Cap. 15) e tenha receptores e instrumentos posicionadores do receptor já acoplados à
cadeira.
• Oriente e sente o paciente. Posicione o paciente corretamente na cadeira com as costas e
a cabeça bem apoiadas e descreva brevemente o procedimento que será realizado.
Posicione a cadeira odontológica em baixa posição para as projeções maxilares e em
posição elevada para as projeções mandibulares. Peça ao paciente para remover
óculos e todos os aparelhos removíveis. Vista o paciente com um avental de chumbo
independentemente se será feita uma única imagem ou uma série completa de
radiografias. Não comente sobre qualquer desconforto que o paciente possa sentir
durante o procedimento. Se for necessário se desculpar por qualquer desconforto,
faça-o após o exame.
• Ajuste a configuração da unidade de raios X. Configure a máquina de raios X para kVp,
mA e tempo de exposição adequados. Geralmente, apenas o tempo de exposição é
ajustado para as várias localizações anatômicas.
• Lave as mãos meticulosamente. Lave as mãos com água e sabão, de preferência na frente
do paciente ou pelo menos na área em que o paciente possa observar ou estar ciente
da lavagem. Use luvas descartáveis.
• Examine a cavidade oral. Antes de colocar quaisquer receptores na boca, examine o
dente para estimar sua inclinação axial, que influencia a colocação do receptor.
Também observe a presença de toro ou outras variações anatômicas que modificam o
posicionamento do receptor.
• Posicione o cabeçote de raios X. Traga o cabeçote de raios X para o lado a ser examinado
de modo que ele esteja prontamente disponível após o receptor ter sido posicionado
na boca.
• Posicione o receptor. Insira o receptor no dispositivo posicionador e posicione-os para
segurar na região da boca do paciente a ser examinada. Angule o suporte do receptor
de tal modo que o filme ou sensor esteja paralelo ao plano oclusal. Primeiramente
coloque a ponta do receptor, depois rotacione-o na cavidade oral. Essa técnica evita
pedir ao paciente para abrir muito a boca. Para vistas superiores, coloque o receptor
na boca tão longe quanto possível do dente, próximo da linha média do palato. Isto
coloca o receptor na linha média onde há espaço máximo disponível. Para ganhar
espaço, permita que o receptor seja orientado paralelamente com o longo eixo dos
dentes. Com o receptor agora na boca, coloque-o gentilmente no palato ou assoalho
da boca. Para todas as imagens periapicais mandibular e bitewing, é útil deslocar a
mandíbula para o lado que está sendo radiografado; isto melhora o conforto do
paciente, porque agora há mais espaço para o sensor no lado lingual da mandíbula.
Depois que o sensor é posicionado, rotacione o posicionador para cima ou para baixo
até que o bloco de mordida apoie os dentes a serem radiografados e coloque um rolo
de algodão entre o bloco de mordida e o dente oposto. O rolo de algodão ajuda a
estabilizar o posicionador e em diversos casos contribui para o conforto do paciente.
Peça para o paciente fechar a boca gentilmente, segurando o instrumento e o receptor
no local. Ao colocar um sensor CCD ou CMOS, lembre-se de levar em conta a área
sem imagem de 2 a 4 mm encontrada no final do sensor onde o fio é fixado.
• Posicione o tubo de raios X. Ajuste a angulação vertical e horizontal do cabeçote de raios
X para corresponder ao instrumento posicionador do receptor. O final do cilindro
localizador da máquina de raios X deve tocar ou estar paralelo ao anel guia do
dispositivo. O alinhamento será satisfatório quando o cilindro localizador cobrir a
entrada e estiver dentro dos limites da face superficial do colimador. Cuidado para o
paciente não se mover.
• Faça a exposição. Faça a exposição com o tempo de exposição predeterminado. Se o
receptor é um filme ou placa de fósforo de armazenamento, remova o receptor da
boca do paciente após a exposição, seque-o com uma toalha de papel e coloque-o em
local apropriado e fora da área de exposição. Se o receptor é um sensor CCD ou
CMOS, você deve ser capaz de mantê-lo na boca do paciente e reposicioná-lo para a
próxima vista. Encoraje o paciente durante o procedimento.
Um típico exame radiográfico intraoral completo consiste em 21 imagens (Quadro 7-1;
Fig. 7-1). Estabeleça uma sequência regular quando estiver fazendo as exposições de
modo a evitar repetições da mesma região. Realize as projeções anteriores antes das
vistas posteriores devido ao menor desconforto que essas vistas causam no paciente.
As seguintes descrições dos procedimentos são pertinentes à técnica do paralelismo.

Q uadr o 7- 1 Proje çõe s

Anterior periapical (use o receptor n° 1)


• Incisivos centrais superiores: uma projeção
• Incisivos laterais superiores: duas projeções
• Caninos superiores: duas projeções
• Incisivos centrais e laterais inferiores: duas projeções
• Caninos inferiores: duas projeções
Posterior periapical (use o receptor n° 2)
• Pré-molares superiores: duas projeções
• Molares superiores: duas projeções
• Distomolares superiores (conforme necessário): duas projeções
• Pré-molares inferiores: duas projeções
• Molares inferiores: duas projeções
• Distomolares inferiores (conforme necessário): duas projeções
Bitewing (use o receptor n° 2)
• Pré-molares: duas projeções
• Molares: duas projeções
Técnica de paralelismo
O conceito central da técnica do paralelismo (também chamada de técnica do ângulo reto
ou técnica do clilindro longo) é que o receptor de raios X é apoiado paralelamente ao
longo eixo dos dentes e o raio central do feixe de raios X é direcionado
perpendicularmente ao receptor e aos dentes (Fig. 7-2). Essa orientação do receptor,
dentes e raio central minimiza a distorção geométrica e apresenta os dentes e estruturas
de suporte ósseo em suas verdadeiras relações anatômicas. Para reduzir as distorções
geométricas, a fonte de raios X deve ser localizada relativamente distante dos dentes. O
uso de uma longa distância da fonte ao objeto reduz o tamanho aparente do ponto focal,
aumentando assim a nitidez da imagem e fornecendo imagens com mínima ampliação. O
método de paralelismo funciona igualmente bem para o filme, sensores CCD ou CMOS
ou placas de fósforo de armazenamento.

FIGURA 7-2 Técnica de paralelismo ilustra o paralelismo entre o longo eixo do dente e o receptor.
O raio central é direcionado perpendicularmente a cada um deles. Essa técnica minimiza a
distorção da imagem, mas requer um posicionador de receptor.

Posicionadores de Receptor
Use instrumentos para permitir posições precisas do receptor na boca do paciente.
Muitos desses suportes de receptor são específicos para várias marcas de sensores
digitais, placas de fósforo de armazenamento ou filme. Também é importante utilizar um
posicionador de receptor que tenha um anel-guia externo. Este anel-guia é usado para
alinhar o cilindro localizador de raios X e garante que o receptor seja centralizado no
feixe atrás do dente de interesse e que o receptor e o dente estejam perpendiculares ao
feixe de raios X (Fig. 7-3). Estes devem ser usados com colimadores retangulares para
reduzir a exposição do paciente (Cap. 3).
FIGURA 7-3 Posicionadores de receptor. O instrumento XCP para projeções anteriores, com
sensor e cabo envoltos por plástico descartável para controle de infecções e para proteger o sensor
de saliva. (Cortesia de Dentsply Rinn, Elgin, IL.)

Colocação do Receptor
Para conseguir imagens melhores, o receptor deve ser posicionado paralelamente ao
dente e mais profundamente na boca do paciente; isto é particularmente importante
quando os sensores rígidos são usados porque eles podem ser mais largos que o filme.
Para projeções superiores, a borda superior do receptor geralmente se apoia na altura do
véu palatino, na linha média. Semelhantemente, nas projeções inferiores, o receptor deve
ser usado para deslocar a língua anteriormente em direção à linha média a fim de
permitir que a parte inferior da borda do receptor se apoie no assoalho bucal distante da
mucosa na face lingual da mandíbula. Especialmente para sensores digitais, a aceitação e
conforto do paciente são melhores quando o receptor é colocado no centro da boca.

Angulação do Cabeçote
Oriente o cilindro localizador da máquina de raios X nos planos vertical e horizontal para
alinhar-se com o anel localizador. A direção horizontal do feixe fundamentalmente
influencia o grau de sobreposição das imagens das coroas nos espaços interproximais
(Fig. 7-4).
FIGURA 7-4 Sobreposição horizontal de coroas resultante de má direção do raio central no plano
horizontal.

Técnica da bissetriz
A técnica da bissetriz foi usada muitas vezes na primeira metade do século XX, mas foi
amplamente substituída pela técnica de paralelismo. Este método pode ser útil quando o
operador é incapaz de aplicar a técnica de paralelismo por causa dos grandes sensores
rígidos ou da anatomia do paciente. A técnica da bissetriz é baseada num simples
teorema geométrico, a regra de isometria de Cieszynski, que afirma que dois triângulos
são iguais quando compartilham um lado completo e têm dois ângulos iguais. As
radiografias odontológicas aplicam o teorema como se segue. O receptor é posicionado o
mais próximo possível da superfície lingual dos dentes, apoiando-se no palato ou no
assoalho da boca (Fig. 7-5). O plano do receptor e o longo eixo do dente formam um
ângulo com seu ápice no ponto onde o receptor está em contato com o dente junto com
uma linha imaginária que divide este ângulo e direciona o raio central do feixe em
ângulos retos a esse plano bissetor. Isso forma dois triângulos com dois ângulos iguais e
um lado em comum (a bissetriz imaginária). Consequentemente, quando essas condições
são satisfeitas, as imagens projetadas no receptor teoricamente têm o mesmo
comprimento do objeto projetado. Para reproduzir o comprimento de cada raiz de um
dente multirradicular com precisão, o raio central deve ser angulado diferentemente para
cada raiz. Outra limitação dessa técnica é que a crista alveolar muitas vezes projeta-se
mais coronariamente do que sua posição verdadeira, distorcendo assim a altura aparente
do osso alveolar em torno do dente.
FIGURA 7-5 Técnica da bissetriz mostra o raio central direcionado em ângulo reto ao plano que
divide o ângulo entre o longo eixo do dente e o receptor. Essa técnica resulta em uma imagem com
o comprimento correto do dente, mas com distorções do dente e da altura das cristas alveolares.

Posicionadores de Receptor
Diversos métodos podem ser usados para apoiar os receptores intraorais nas projeções
pela técnica da bissetriz. O método preferido é utilizar um posicionador de receptor,
instrumento bissetor que fornece um dispositivo externo para localizar o feixe de raios X
central no plano bissetor. O instrumento bissetor utiliza um ângulo fixo de bissecção
médio. É indesejável ter o apoio do paciente na superfície lingual do receptor com seu
dedo indicador. Os pacientes com frequência usam uma força excessiva e dobram o
receptor (filme), causando distorção da imagem. Também, o filme pode escorregar para
fora da posição sem o conhecimento do profissional, resultando em um campo de visão
inapropriado. Finalmente, o feixe de raios X pode perder parte do filme, resultando numa
imagem parcial (cone cut).

Posicionamento do Paciente
Para imagens do arco maxilar, a cabeça do paciente deve ser posicionada ereta com o
plano sagital vertical e o plano oclusal horizontal (paralelo ao solo). Quando os dentes
inferiores são radiografados, a cabeça é inclinada ligeiramente para trás para compensar
a mudança no plano oclusal quando a boca é aberta.

Colocação do Receptor
As projeções descritas para a técnica de paralelismo também podem ser usadas para a
técnica da bissetriz. O receptor é posicionado atrás da área de interesse, com a
extremidade apical contra a mucosa na superfície lingual ou palatina. O bordo incisal ou
oclusal estará orientado contra os dentes, com o limite do receptor estendendo-se um
pouco além dos dentes. Se necessário, para o conforto do paciente, o canto anterior do
filme pode ser amaciado ao dobrá-lo antes de colocar no lugar contra a mucosa. Deve-se
tomar cuidado para não dobrar o filme excessivamente, pois isto pode resultar em uma
distorção da imagem considerável e registrar defeitos na emulsão que são aparentes no
filme revelado. Essa curvatura é impossível com os sensores CCD ou CMOS ou placas de
fósforo de armazenamento.

Angulação do Cabeçote
Angulação Horizontal
Quando se utiliza um posicionador de filmes com um anel localizador do feixe, o
dispositivo é posicionado horizontalmente de modo que, quando o tubo for alinhado
com o anel, o raio central seja direcionado através dos pontos de contato na região a ser
examinada. Se o posicionador não tiver um dispositivo de localização do feixe, o tubo é
apontado de modo a direcionar o raio central através dos pontos de contatos. Nessa
situação, o feixe de radiação também é centralizado no receptor. Essa angulação
normalmente é em ângulo reto (ortorradial) (na projeção horizontal) às superfícies
vestibulares ou faciais dos dentes em cada região.

Angulação Vertical
Na prática, o objetivo do clínico é direcionar o feixe de raios X central perpendicular ao
plano bissetor formado entre o longo eixo do filme com o longo eixo do dente. Esse
princípio funciona bem com estruturas planas e bidimensionais, mas os dentes que têm
profundidade e são multirradiculares (tridimensionais) mostram evidentes distorções.
Uma angulação vertical excessiva resulta em um encurtamento da imagem, enquanto
uma angulação vertical insuficiente resulta em uma imagem alongada. O ângulo que
direciona o raio central perpendicular ao ângulo bissetor varia com as individualidades
anatômicas. Diversas medidas podem ser usadas como um guia geral quando o plano
oclusal está orientado paralelamente ao solo (Tabela 7-1).

Tabela 7-1
Diretrizes de Angulação para Projeções pela Técnica da Bissetriz*

Projeção Maxila Mandíbula

Incisivos +40 graus –15 graus

Caninos +45 graus –20 graus

Pré-molares +30 graus –10 graus

Molares +20 graus –5 graus

Observação: Com uma angulação positiva (+), o tubo localizador é posicionado para baixo, e com uma angulação negativa
(−), é posicionado para cima.
*
Quando o plano oclusal é orientado em paralelo com o chão.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o Do Incisivo C e nt ra l Supe rior*


Campo de Imagem.
O campo de visão nestas radiografias (área sombreada) deve incluir ambos os incisivos centrais
e suas áreas periapicais.
Colocação do Receptor.
Coloque um receptor n° 1 aproximadamente ao nível dos segundos pré-molares ou primeiros
molares para tirar proveito da altura máxima do palato, de modo que todo o comprimento dos
dentes possa ser projetado neles. Deixe o filme apoiado no palato com sua linha média
centralizada na linha média do arco. Posicione o filme com seu longo eixo paralelo ao longo eixo
dos incisivos centrais superiores.
Projeção do Raio Central*.
Direcione o raio central através do ponto de contato dos incisivos centrais e perpendicularmente
ao plano do filme e das raízes dos dentes. Devido à inclinação axial dos incisivos centrais de
cerca de 15 a 20 graus, a angulação vertical do tubo deve estar no mesmo ângulo positivo. O tubo
deve ter zero de angulação horizontal.
Ponto de Entrada.
Oriente o raio central para incidir sobre o lábio, cerca de 1 cm da linha média, somente abaixo do
septo da narina. Se o palato é anormalmente baixo ou existe um toro palatino, pode ser
necessário angular o posicionador positivamente e comprometer uma relação paralela completa
entre o filme e os dentes para assegurar que a região periapical esteja incluída na imagem.

*
As fotos de pacientes das projeções das páginas 97, 99, 101, 103, 105, 107, 111 e 113 pertencem a Iannucci J, Jansen
Howerton L: Dental radiography: principles and techniques, ed 4, St Louis, 2012, Saunders.
*
Projeção do raio central e ponto de entrada são descritos quando se discute a técnica do paralelismo para os casos em
que um dispositivo de apoio do receptor sem o anel de alinhamento ao tubo ou protetor é usado. Quando usar
um dispositivo de apoio do receptor com o anel de alinhamento ao tubo ou protetor, posicione o dispositivo na
boca para se conseguir os ângulos horizontal ou vertical apropriados.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o do incisivo la t e ra l supe rior


Campo de Imagem.
Esta projeção deve mostrar o incisivo lateral e toda a circunvizinhança periapical na radiografia.
Inclua a área mesial interproximal com a face distal do incisivo central na radiografia de maneira
que não haja sobreposição.

Colocação do Receptor.
Coloque um filme n° 1 profundamente na cavidade oral, paralelo ao longo eixo e ao plano
mesiodistal do incisivo lateral superior.
Projeção do Raio Central.
Direcione o raio central através da região central do incisivo lateral, sem sobreposição das
margens das coroas nos espaços interproximais na face mesial. Não tente visualizar o contato
distal com o canino.

Ponto de Entrada.
Oriente o raio central para incidir acima do lábio, cerca de 1 cm da linha média.
T écnica Do Par alelismo Proje çã o do ca nino supe rior

Campo de Imagem.
Esta projeção deve mostrar o canino inteiro, com a sua área periapical na linha média da
radiografia. Inclua a área do contato mesial. Ignore o contato distal porque ele pode ser visibilizado
em outras projeções.
Colocação do Receptor.
Coloque um receptor n° 1 contra o palato, bem longe da superfície palatina do dente. Oriente o
receptor com sua borda anterior aproximadamente no meio do incisivo lateral e seu eixo paralelo
com o longo eixo do canino.

Projeção do Raio Central.


Coloque o posicionador de modo que ele direcione o feixe através da face mesial do canino. Não
tente focar a face distal.
Ponto de Entrada.
Direcione o raio central através da eminência canina. O ponto de incidência será próximo da
interseção das bordas distal e inferior da asa do nariz.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o dos pré - m ola re s supe riore s

Campo de Imagem.
A radiografia desta região deve incluir as imagens da metade distal do canino e os pré-molares,
com espaço para pelo menos o primeiro molar.
Colocação do Receptor.
Coloque um receptor n° 2 na boca com seu longo eixo paralelo ao plano oclusal e na linha média
e perto da linha média palatal. O receptor deve se estender o suficiente para a frente para cobrir a
metade distal do canino. Ele provavelmente também deve incluir os pré-molares e o primeiro
molar e talvez a porção mesial do segundo molar. O plano do receptor deveria estar quase
vertical para corresponder ao longo eixo dos dentes pré-molares. Coloque o posicionador do
receptor de modo que o longo eixo do receptor esteja paralelo ao plano vestibular médio dos pré-
molares. Isso estabelece uma angulação horizontal apropriada.

Projeção do Raio Central.


Oriente o raio central perpendicular ao receptor. A angulação horizontal do posicionador de filmes
deve ser ajustada para permitir que o feixe passe através das áreas interproximais entre o
primeiro e segundo pré-molares.
Ponto de Entrada.
Coloque o posicionador de modo que o raio central passe através do centro da raiz do segundo
pré-molar. Este ponto é usualmente abaixo da pupila do olho.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o dos m ola re s supe riore s

Campo de Imagem.
A radiografia desta região deve mostrar imagens da metade distal do segundo pré-molar, os três
molares superiores permanentes e parte da tuberosidade. Inclua a mesma área do receptor
mesmo se um ou todos os molares estiverem ausentes. Se o terceiro molar está impactado em
uma área que não seja na região da tuberosidade, uma técnica distal oblíqua ou extraoral (p. ex.,
panorâmica ou uma projeção lateral oblíqua) deve ser solicitada.
Colocação do Receptor.
Quando colocar o receptor n° 2 para esta projeção, coloque a face maior do receptor
praticamente na horizontal para minimizar a chance de esbarrar no palato e no dorso da língua.
Quando o receptor estiver na região a ser examinada, rotacione-o para a posição com um
movimento firme e definitivo. Essa manobra é importante para evitar ânsia de vômito, e uma ação
precisa por parte do profissional aumenta a confiança do paciente. Posicione o receptor o mais
posterior possível para cobrir as áreas do primeiro, segundo e terceiro molares e um pouco da
tuberosidade. A borda anterior deve cobrir somente a face distal do segundo pré-molar. Para
cobrir os molares da coroa ao ápice, posicione o receptor na linha média do palato. Nessa
posição deve haver espaço disponível para orientar o receptor paralelo aos dentes molares. A
rotação mesial ou distal do receptor deve permitir que o longo eixo do receptor esteja paralelo ao
plano vestibular médio dos molares (para estabelecer uma angulação horizontal adequada). Um
palato raso pode necessitar de uma leve inclinação da ponta do posicionador de filmes para evitar
dobrar o receptor (filme). Ob servação: Em alguns casos, o tamanho da boca (comprimento do arco) não
permite o posicionamento do receptor (posicionador) posteriormente, conforme recomendado para a projeção do
molar. Entretanto, ao colocar o posicionador do receptor de modo que a metade do anel de alinhamento do tubo ou
a face do colimador do posicionador esteja atrás do canto externo do olho, os molares e parte da tuberosidade
normalmente podem ser incluídos na imagem da projeção de molares.
Projeção do Raio Central.
Oriente o raio central perpendicular ao receptor. Ajuste a angulação horizontal do posicionador do
receptor para direcionar o feixe em ângulo reto às superfícies vestibulares dos dentes molares.

Ponto de Entrada.
O ponto de entrada do raio central deve ser na bochecha, abaixo do canto externo do olho e do
zigoma, na posição do segundo molar superior.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o dos incisivos ce nt ra is e la t e ra is


infe riore s
Campo de Imagem.
Centralize a imagem dos incisivos centrais e laterais inferiores e as suas áreas periapicais no
receptor. Devido ao espaço desta área ser com frequência restrito, use dois filmes periapicais
anteriores estreitos para os incisivos, a fim de conseguir uma boa cobertura com o mínimo de
desconforto. Além do mais, as áreas de contato dos incisivos são mais bem visibilizadas com
dois filmes periapicais estreitos devido à angulação do raio central, que pode ser ajustada para
área de contato de cada lado.
Colocação do Receptor.
Coloque o receptor n° 1 com seu longo eixo verticalmente atrás dos incisivos centrais e laterais
com a área de contato centrada e a borda inferior abaixo da língua. Posicione o receptor
posteriormente o mais distante possível, normalmente entre os pré-molares. Com o receptor
apoiado delicadamente no assoalho da boca como fulcro, incline o posicionador para baixo até o
bloco de mordida apoiar-se nos incisivos. Instrua o paciente a ir fechando a boca lentamente.
Conforme o paciente vai fechando a boca e o assoalho bucal vai relaxando, rotacione o
posicionador com os dentes como fulcro para alinhar o receptor paralelo aos dentes.

Projeção do Raio Central.


Oriente o raio central através dos espaços interproximais entre os incisivos centrais e laterais.
Ponto de Entrada.
O raio central entra abaixo do lábio inferior e a cerca de 1 cm lateral à linha média.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o do ca nino infe rior


Campo de Imagem.
Esta técnica deve mostrar o canino inferior inteiro e a sua área periapical. Inclua sua área do
contato mesial. O contato distal será incluído em outras projeções.

Colocação do Receptor.
Coloque a película de um receptor n° 1 na boca do paciente, com o seu longo eixo vertical e o
canino na linha média do receptor. Posicione-o o mais para lingual possível com relação à língua e
o processo alveolar contralateral, com seu longo eixo paralelo e alinhado com o canino. O
posicionador deve ser apoiado com um bloco de mordida no canino antes de ser solicitado ao
paciente para fechar a boca.
Projeção do Raio Central.
Direcione o raio central através do contato mesial do canino sem se preocupar com o contato
distal.

Ponto de Entrada.
O ponto de entrada é quase perpendicular à asa do nariz, sobre a posição do canino, e cerca de
3 cm acima da borda inferior da mandíbula.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o dos pré - m ola re s infe riore s


Campo de Imagem.
A radiografia desta área deve mostrar a metade distal do canino, os dois pré-molares e o primeiro
molar.

Colocação do Receptor.
Coloque um receptor n° 2 na boca do paciente com o seu plano próximo ao horizontal. Rotacione
o limite anterior para o assoalho da boca entre a língua e os dentes com a borda anterior próxima
à metade do canino. Coloque o receptor distante dos dentes para posicioná-lo na porção mais
profunda da boca. Posicionar o receptor contra a linha média também propicia mais espaço para
a sua borda anterior na curvatura da arcada, conforme se empurra para a frente. Evite que a
borda anterior entre em contato com a gengiva da superfície lingual da mandíbula.
Projeção do Raio Central.
Coloque o posicionador do receptor para projetar o raio central através da área do segundo pré-
molar. A angulação vertical deve ser pequena, quase paralela ao plano oclusal, para manter o
receptor o mais paralelo ao longo eixo dos dentes quanto possível. Ajuste a angulação horizontal e
a posição do posicionador do receptor para direcionar o feixe através dos pontos de contato dos
pré-molares.

Ponto de Entrada.
O ponto de entrada do raio central é abaixo da pupila do olho e cerca de 3 cm acima da borda
inferior da mandíbula.

T écnica Do Par alelismo Proje çã o dos m ola re s infe riore s


Campo de Imagem.
A radiografia desta região deve mostrar imagens da metade distal do segundo pré-molar e os três
molares inferiores permanentes. Em caso de um terceiro molar impactado ou de uma condição
patológica distal ao terceiro molar, uma projeção para molar oblíqua distal ou até mesmo
projeções extraorais (panorâmica ou lateral do ramo) adicionais podem ser necessárias para
mostrar a área adequadamente. Se a área de molares é edêntula, coloque o receptor o mais
profundamente possível para incluir a região retromolar na área do exame.

Colocação do Receptor.
Coloque um receptor n° 2 na boca do paciente com o seu plano próximo ao horizontal. Rotacione
a borda inferior para baixo, abaixo da borda lateral da língua, deslocando-a medialmente. O limite
anterior do filme deve estar próximo à metade do segundo pré-molar. Na maioria dos casos, a
língua força o filme para próximo do processo alveolar e dos molares; alinhe-o paralelamente ao
longo eixo dos dentes e à linha de oclusão.
Projeção do Raio Central.
A colocação adequada do posicionador orienta o raio central através do segundo molar. Ajuste a
angulação horizontal para projetar o feixe através das áreas de contato. Devido à ligeira inclinação
lingual dos molares, o raio central deve ter uma angulação ligeiramente positiva
(aproximadamente 8 graus).

Ponto de Entrada.
Oriente o ponto de entrada do raio central abaixo da pupila do olho e cerca de 3 cm acima da
borda inferior da mandíbula.
Técnica interproximal ou bitewing
As imagens bitewing (também chamadas interproximais) incluem as coroas dos dentes
superiores e inferiores e a crista alveolar no mesmo receptor. Os filmes bitewing são
particularmente valiosos para detectar cáries interproximais em estágios iniciais de
desenvolvimento antes de elas se tornarem clinicamente visíveis. Devido ao ângulo
horizontal do feixe de raios X, essas radiografias também podem revelar cáries
secundárias sob restaurações que podem escapar à identificação nas projeções
periapicais. As projeções bitewing também são úteis para avaliar a condição periodontal.
Elas estabelecem uma boa perspectiva da crista óssea alveolar, e alterações na altura
óssea podem ser obtidas precisamente através de comparações com os dentes adjacentes.
Além disso, devido ao ângulo de projeção ir diretamente através dos espaços
interproximais, o receptor bitewing é especialmente eficaz e útil para detectar cálculo nas
áreas interproximais. (Devido à sua relativa baixa densidade, o cálculo é mais bem
visibilizado nas radiografias feitas com uma exposição reduzida.) O longo eixo dos
receptores bitewing normalmente é orientado no sentido horizontal, mas pode ser
orientado no sentido vertical.

Receptores Bitewing Horizontais


Para obter as características desejáveis do exame bitewing descrito anteriormente, o feixe
é cuidadosamente alinhado entre os dentes e paralelo ao plano oclusal. Conforme o
receptor ou o posicionador é colocado na boca, a porção do quadrante mandibular que
está sendo radiografada está na projeção. A posição dos dentes nesse segmento do
quadrante mandibular é avaliada, e o feixe é direcionado através dos pontos de contato.
Podem existir algumas diferenças na curvatura dos arcos mandibulares e maxilares.
Entretanto, quando o feixe de raios X é precisamente direcionado através dos pontos de
contato dos pré-molares inferiores, uma sobreposição mínima ou ausente irá ocorrer nos
pré-molares superiores. Alguns graus de tolerância são permitidos na angulação
horizontal antes que a sobreposição se torne crítica. O contato entre os primeiros e
segundos molares superiores com frequência é angulado alguns graus mais
anteriormente que o contato dos primeiros e segundos molares inferiores. O cilindro
localizador é posicionado a cerca de +10 graus para projetar o feixe paralelo ao plano
oclusal (junção amelodentinária oclusal). Isto minimiza a sobreposição das cúspides do
lado oposto na superfície oclusal e, dessa maneira, melhora a probabilidade de detectar
lesões cariosas recentes na junção amelodentinária.
O dispositivo XCP (Dentsply Rinn, Elgin, IL) para bitewing tem um anel-guia externo
para posicionar o cabeçote do aparelho de raios X. Isso reduz a possibilidade de cone cut
no receptor (Fig. 7-6). Para posicionar o dispositivo XCP adequadamente, a barra-guia é
colocada paralela à direção do feixe que acessa a área de contato da dentição a ser
examinada.
FIGURA 7-6 Posicionadores de receptor para imagens bitewing. Observe o anel de localização
externo, que é usado para posicionar o tubo localizador da máquina de raios X, garantindo que o
receptor inteiro esteja no feixe de raios X. A barreira descartável foi removida para mostrar o detector
e o cabo. (Cortesia de Dentsply Rinn, Elgin, IL..)

Um receptor montado com uma aba ou asa de mordida pode ser usado em vez do
posicionador (Fig. 7-7). O receptor é colocado em uma posição lingual confortável para os
dentes a serem examinados. O cilindro é orientado em uma direção predeterminada
onde o feixe de raio central passa através dos espaços interproximais. Para ajudar a
prevenir o cone cut, o raio central é posicionado em direção ao centro da asa de mordida
das radiografias bitewings, o qual ressalta o lado vestibular. O feixe é angulado de +7 a +10
graus verticalmente para evitar a sobreposição das cúspides nas superfícies oclusais.

FIGURA 7-7 Uma bitewing com a aba que o paciente morde para segurar o receptor durante a
exposição.

Duas projeções bitewings posteriores, uma para pré-molar e outra para molar, são
recomendadas para cada quadrante. Entretanto, para crianças com 12 anos ou menos, um
receptor bitewing (receptor n° 2) normalmente é suficiente. A projeção para pré-molares
deve incluir a metade distal dos caninos e as coroas dos pré-molares. Devido aos caninos
inferiores serem mais mesiais do que os superiores, o canino inferior é usado como guia
para o posicionamento do receptor bitewing para pré-molares. O filme bitewing para
molares é colocado 1 a 2 mm além do molar mais distalmente erupcionado (superior ou
inferior).

Receptores Bitewing Verticais


Os receptores bitewings verticais normalmente são usados quando o paciente tem uma
perda óssea alveolar de moderada a grave. Orientar o comprimento do receptor
verticalmente aumenta a probabilidade de a crista óssea alveolar residual na maxila e na
mandíbula ser registrada na radiografia (Fig. 7-8). Os princípios para o posicionamento
do receptor e orientação do feixe de raios X são os mesmos para as projeções bitewings
horizontais.

FIGURA 7-8 Conjunto das projeções bitewing verticais. Ao orientar o comprimento do receptor
verticalmente, aumenta-se a probabilidade de que as cristas alveolares residuais na maxila e na
mandíbula sejam registradas na radiografia mesmo em pacientes com extensa perda óssea
alveolar.

Proje çã o bitewing do pré - m ola r *


Campo de Imagem.
Esta projeção deve cobrir a porção distal do canino inferior anteriormente e mostrar igualmente as
coroas dos dentes pré-molares superiores e inferiores.

Colocação do Receptor.
Coloque o receptor entre a língua e os dentes do paciente, distante o suficiente da superfície
lingual dos dentes para prevenir a interferência do palato no fechamento da boca e paralelamente
ao longo eixo dos dentes. A borda anterior do receptor deve-se estender além da área de contato
entre o canino inferior e primeiro pré-molar. Segure o receptor no lugar até que a boca do paciente
feche completamente. Segurar o receptor durante o fechamento previne que ele seja deslocado
distalmente.
Projeção do Raio Central.
Ajuste a angulação horizontal do cone para projetar o raio central no centro do receptor através
das áreas de contato dos pré-molares. Para compensar a ligeira inclinação do filme contra a
mucosa palatina, a angulação vertical deve ser cerca de +5 graus. (No desenho, os dentes
inferiores são mostrados nas linhas tracejadas.)

Ponto de Entrada.
Identifique o ponto de entrada ao retrair a bochecha e determinar que o raio central irá incidir na
linha de oclusão, no ponto de contato entre o segundo pré-molar e o primeiro molar.

*
As fotos de pacientes das projeções das páginas 117 e 119 pertencem a Iannucci J, Jansen Howerton L: Dental
radiography: principles and techniques, ed 4, St Louis, 2012, Saunders.

Proje çã o bitewing do m ola r


Campo de Imagem.
Esta técnica deve mostrar a superfície distal do molar mais posterior erupcionado e igualmente as
coroas dos molares superiores e inferiores. Devido ao fato de que as áreas de contato dos
molares superiores e inferiores podem não começar na mesma angulação horizontal, elas podem
não ser visíveis no receptor. Nesse caso, pode ser desejável iniciar nos contatos dos molares
superiores, pois os pontos de contato dos molares inferiores são mostrados nos receptores
periapicais.

Colocação do Receptor.
Coloque o receptor entre a língua e os dentes do paciente o mais lingual possível, para evitar
contato com a gengiva. A margem distal do receptor deve estender-se 1 a 2 mm além do molar
mais posterior erupcionado. Quando usar o XCP, ajuste a angulação horizontal ao colocar a
barra-guia paralela à direção do raio central para abrir as áreas de contato entre os primeiros e
segundos molares.
Projeção do Raio Central.
Projete o raio central no centro do receptor e através do contato entre os primeiros e segundos
molares superiores. Angule o raio central ligeiramente para anterior, pois as áreas dos contatos
dos molares normalmente não estão orientadas em ângulos retos com as superfícies bucais
desses dentes. Uma angulação vertical de +10 graus é recomendável. (No desenho, os dentes
inferiores são mostrados nas linhas tracejadas.)

Ponto de Entrada.
O raio central deve entrar na bochecha, abaixo do canto lateral do olho e ao nível do plano oclusal.

Proje çã o oclusa l a nt e rossupe rior


Campo de Imagem.
O campo principal desta técnica inclui a maxila anterior e sua dentição, assim como o assoalho
anterior da fossa nasal de canino a canino.

Colocação do Receptor.
Ajuste a cabeça do paciente de modo que o plano sagital esteja perpendicular e o plano oclusal
esteja paralelo ao solo. Coloque o receptor na boca do paciente com o lado de exposição voltado
para a maxila, a borda posterior tocando o ramo, e o longo eixo do filme perpendicular ao plano
sagital. O paciente estabiliza o receptor ao fechar a boca gentilmente ou usando uma pressão
suave bilateral com os dedos polegares.
Projeção do Raio Central.
Oriente o raio central através da ponta do nariz em direção ao meio do receptor com um ângulo
vertical de cerca de +45 graus de angulação vertical e 0 grau de angulação horizontal.
Ponto de Entrada.
O raio central entra na face do paciente aproximadamente através da ponta do nariz. * As fotos de
pacientes das projeções das páginas 120, 121, 122, 123 e 124 pertencem a Iannucci J, Jansen Howerton L: Dental
radiography: principles and techniques, ed 4, St Louis, 2012, Saunders.
Proje çã o oclusa l supe rior t opográ fica *

Campo de Imagem.
Esta projeção mostra o palato, o processo zigomático da maxila, a região anteroinferior de cada
seio maxilar, canais nasolacrimais, dentes de segundo molar a segundo molar e septo nasal.
Colocação do Receptor.
Sente o paciente reto, com o plano sagital perpendicular ao solo e o plano oclusal na horizontal.
Coloque o receptor, com o seu longo eixo perpendicular ao plano sagital, transversalmente na
boca. Gentilmente empurre o receptor para trás até ele encostar na borda anterior do ramo
ascendente da mandíbula. O paciente estabiliza o receptor fechando gentilmente a boca.
Projeção do Raio Central.
Direcione o raio central numa angulação vertical de +65 graus e angulação horizontal de 0 grau
para o osso nasal do nariz exatamente abaixo do ponto násio, em direção ao meio do receptor.
Ponto de Entrada.
Geralmente, o raio central entra na face do paciente através do osso nasal.

Proje çã o oclusa l la t e ra l supe rior ( pa rcia l) *


Campo de Imagem.
Esta projeção inicial mostra um quadrante da crista óssea alveolar da maxila, região inferolateral
do seio maxilar, tuberosidade e os dentes de incisivo lateral até o terceiro molar contralateral.
Além disso, o processo zigomático da maxila se sobrepõe às raízes dos dentes molares.
Colocação do Receptor.
Coloque o receptor com o longo eixo paralelo ao plano sagital e no lado de interesse, com a face
de exposição em direção ao lado da maxila em questão. Empurre o receptor posteriormente até
ele tocar o ramo. Posicione a borda lateral paralela às superfícies vestibulares dos dentes
posteriores, estendendo-se lateralmente a 1 cm depois das cúspides vestibulares. Peça ao
paciente para morder o receptor delicadamente, a fim de segurá-lo na posição.
Projeção do Raio Central.
Oriente o raio central com uma angulação vertical de +60 graus, para um ponto 2 cm abaixo do
canto lateral do olho, direcionado para o centro do receptor.
Ponto de Entrada.
O raio central deve entrar em um ponto aproximadamente 2 cm abaixo do canto lateral do olho.

Proje çã o oclusa l a nt e roinfe rior*


Campo de Imagem.
Esta radiografia inclui a região anterior da mandíbula, a dentição de canino a canino e a cortical
inferior da borda da mandíbula.
Colocação do Receptor.
Sente o paciente com a cabeça inclinada para trás, de modo que o plano oclusal esteja a 45
graus acima do horizontal. Coloque o receptor na boca do paciente, com o longo eixo
perpendicular ao plano sagital e empurre-o para posterior até ele tocar o ramo. Centralize o
receptor com o lado rugoso (lado do tubo) para baixo e peça ao paciente para morder o receptor
delicadamente, a fim de segurá-lo na posição.
Projeção do Raio Central.
Oriente o raio central com angulação de –10 graus através da ponta do queixo para o meio do
receptor; isto fornece ao raio –55 graus de angulação ao plano do receptor.
Ponto de Entrada.
O ponto de entrada do raio central é na linha média e através da ponta do queixo.

Proje çã o oclusa l t opográ fica infe rior*


Campo de Imagem.
Esta radiografia inclui o tecido mole do assoalho bucal, a língua e a tábua óssea lingual da
mandíbula de segundo molar a segundo molar. Quando essa radiografia é solicitada para exame
do assoalho da boca (p. ex., sialólitos), o tempo de exposição deve ser reduzido à metade do
utilizado para a formação da imagem da mandíbula.
Colocação do Receptor.
Sente o paciente numa posição semirreclinada com a cabeça voltada para trás, de modo que a
linha do trágus-asa do nariz esteja quase perpendicular ao solo. Coloque o receptor na boca do
paciente, com o seu longo eixo perpendicular ao plano sagital e com o lado do tubo voltado para a
mandíbula. A borda anterior do receptor deve estar a cerca de 1 cm além dos incisivos centrais
inferiores. Peça ao paciente para morder delicadamente o receptor, a fim de segurá-lo na posição.
Projeção do Raio Central.
Direcione o raio central na linha média através do assoalho da boca, aproximadamente 3 cm
abaixo do queixo, paralelo ao centro do receptor.
Ponto de Entrada.
O ponto de entrada do raio central é na linha média através do assoalho da boca,
aproximadamente 3 cm abaixo do queixo.

Proje çã o oclusa l la t e ra l infe rior


Campo de Imagem.
Esta projeção cobre o tecido mole da metade do assoalho bucal, o vestíbulo bucal, as corticais
vestibular e lingual da metade da mandíbula e os dentes do incisivo lateral ao terceiro molar
contralateral. Quando esse aspecto for usado para fornecer uma imagem do assoalho bucal, o
tempo de exposição deve ser reduzido para a metade do que foi usado para fornecer uma
imagem da mandíbula.
Colocação do Receptor.
Sente o paciente numa posição semirreclinada com a cabeça voltada para trás, de modo que a
linha do trágus-asa do nariz esteja quase perpendicular ao solo. Coloque o receptor na boca do
paciente, com o seu longo eixo inicialmente paralelo ao plano sagital e com o lado sensível voltado
para a mandíbula. Coloque o receptor o mais posterior possível, então ajuste o longo eixo
vestibularmente (direito ou esquerdo), de modo que a borda lateral do receptor esteja paralela às
superfícies vestibulares dos dentes posteriores e se estenda lateralmente cerca de 1 cm.
Projeção do Raio Central.
Direcione o raio central perpendicular ao centro do receptor através de um ponto abaixo do
queixo, aproximadamente a 3 cm posterior ao queixo e a 3 cm lateral à linha média.
Ponto de Entrada.
O ponto de entrada do raio central é abaixo do queixo, aproximadamente a 3 cm posterior ao
queixo e aproximadamente a 3 cm lateral à linha média.

Imagem oclusal
Uma radiografia oclusal mostra um segmento relativamente amplo do arco dentário. Isto
pode incluir o palato ou assoalho da boca e estende-se razoavelmente para as paredes
laterais contíguas. As radiografias oclusais também são úteis para pacientes que não
conseguem abrir muito a boca para radiografias periapicais ou que, por outras razões,
não podem realizar radiografias periapicais. Devido às radiografias oclusais serem
realizadas numa angulação excessiva, elas podem ser usadas com radiografias periapicais
convencionais para determinar a localização dos objetos em todas as três dimensões.
Tipicamente, a radiografia oclusal é especialmente útil nos seguintes casos:
• Para localizar precisamente raízes, dentes supranumerários, dentes não erupcionados
e impactados (esta técnica é especialmente útil para casos de caninos e terceiros
molares impactados).
• Para localizar corpos estranhos nos maxilares e cálculos nos ductos das glândulas
sublinguais e submandibulares.
• Para demonstrar e avaliar a integridade do contorno do seio maxilar anterior, medial e
lateral.
• Para ajudar no exame de pacientes com trismo, que só conseguem abrir alguns
milímetros da boca; essa condição impede o exame intraoral, o qual pode ser
impossível ou pelo menos muito doloroso para o paciente.
• Para obter informações sobre localização, natureza, extensão e deslocamento de
fraturas na maxila e mandíbula.
• Para determinar a extensão medial e lateral de alterações (p. ex., cistos, osteomielite,
malignidades) e detectar doenças no palato ou assoalho bucal.
Para realizar uma radiografia oclusal, um filme relativamente grande (7,7 cm × 5,8 cm
[3 polegadas × 2,3 polegadas]) é inserido entre as superfícies oclusais dos dentes. Os
receptores oclusais são feitos apenas de filme ou placas de fósforo de armazenamento.
Os sensores CCD e CMOS não existem neste tamanho. Como o seu nome sugere, o
receptor é posicionado no plano de oclusão. O lado do “tubo” desse receptor é
posicionado para a arcada a ser examinada, e o feixe de raios X é direcionado através da
arcada para o receptor. Devido ao seu tamanho, o receptor permite o exame de uma
porção relativamente grande da arcada. Projeções padrão são usadas, as quais estipulam
a relação desejada entre o raio central, o receptor e a região examinada. Entretanto, o
dentista deve se sentir livre para modificar essas relações a fim de encontrar
requerimentos clínicos específicos.

Imagens de crianças
A proteção radioativa é mais importante para crianças devido à sua maior sensibilidade à
irradiação. A melhor maneira de reduzir a exposição desnecessária é o dentista utilizar o
mínimo de receptores necessários para o paciente individual. Esses julgamentos são
baseados em um exame clínico cuidadoso e em considerações como idade do paciente,
histórico médico, considerações sobre o crescimento e estado geral da saúde oral, assim
como se ele possui cáries no momento do exame e o tempo passado desde o exame
radiográfico prévio. A prudência sugere fazer exames bitewing para verificar cáries em um
intervalo periódico após as áreas de contato se fecharem. A frequência deve ser
determinada, em parte, pelo índice de cáries do paciente. Um exame de pesquisa
periapical com frequência é recomendado precocemente para crianças no estágio da
dentição mista. Atenção especial deve ser dada aos procedimentos que reduzem a
exposição (Cap. 3), incluindo o uso de receptores rápidos, processamento adequado,
dispositivos limitadores do feixe (colimadores) e uso de avental de chumbo e protetor de
tireoide.
As radiografias nas crianças podem ser uma experiência interessante e desafiante.
Apesar de os princípios das radiografias periapicais em crianças serem os mesmos dos
adultos, na prática as crianças apresentam considerações especiais devido às suas
estruturas anatômicas pequenas e aos possíveis problemas de comportamento. O
tamanho diminuto dos arcos e da dentição necessita do uso de receptores periapicais
menores. O palato e assoalho bucal relativamente rasos podem requerer a modificação
adicional no posicionamento do receptor. Técnicas radiográficas especiais usando
receptores oclusais para projeções extraorais têm sido sugeridas.
Gerenciamento do paciente
As crianças com frequência são apreensivas sobre exames radiográficos, tanto quanto o
são sobre outros tipos de procedimentos odontológicos. O exame radiográfico
normalmente é o primeiro procedimento manipulativo realizado em um paciente jovem.
Se esse exame não é ameaçador e é confortável, a experiência odontológica subsequente
costuma ser aceita com pouca ou nenhuma apreensão. Essa apreensão é mais bem
contornada por uma familiarização da criança com o procedimento, a qual é feita pela
explicação do procedimento de maneira que ela possa compreender. É apropriado
descrever o aparelho de raios X como uma câmera usada para tirar fotografias dos
dentes. A criança se torna mais confortável com o receptor e com o aparelho de raios X ao
tocá-los antes do procedimento. O profissional deve conversar com a criança para distraí-
la e ganhar sua confiança. Pode ser vantajoso a criança observar um irmão ou irmã mais
velhos sendo radiografados ou ter os seus pais ou auxiliares de consultório como
modelos. Para as crianças que sentem ânsia de vômito, o clínico deve solicitar que respire
pelo nariz, dobre os dedões dos pés ou feche a mão para distrair sua atenção do
procedimento. Contudo, se o procedimento é adiado até a próxima consulta, a ânsia de
vômito pode não acontecer ou com frequência é mais fácil de ser controlada pelo
paciente. É especialmente importante explicar ao paciente que o procedimento será mais
fácil na próxima vez – deixe um pensamento positivo.

Cobertura do exame
Quando um exame radiográfico completo é necessário, ele deve mostrar a região
periapical de todos os dentes, a superfície proximal de todos os dentes posteriores e as
criptas dos dentes permanentes em desenvolvimento. O número de técnicas
radiográficas necessárias depende do tamanho da criança. Além disso, uma exposição
adequada ao tamanho da criança deve ser usada. Por exemplo, uma redução de 50% na
mA usada na média para adultos jovens nos dá a densidade apropriada para pacientes
com menos de 10 anos de idade. A exposição é reduzida cerca de 25% para aqueles entre
10 e 15 anos de idade.

Dentição Decídua (3 a 6 Anos)


Uma combinação de projeções pode ser usada para fornecer uma cobertura adequada
para o paciente pediátrico. Este exame consiste em dois receptores oclusais anteriores,
dois receptores bitewing posteriores e até quatro receptores periapicais posteriores,
conforme o indicado (Fig. 7-9). Para as técnicas posteriores e interproximais, a criança é
sentada ereta, com o plano sagital perpendicular ao plano horizontal e o plano oclusal
paralelo ao solo (plano horizontal). Para as projeções inferiores, com exceção da oclusal, a
criança é sentada ereta com o plano sagital perpendicular ao plano horizontal. A linha
trágus-comissura labial é orientada paralelamente ao solo. Alguns acham que uma visão
panorâmica, em vez de quatro receptores periapicais, é mais informativa e resulta em
menos exposição da criança (Cap. 3).
FIGURA 7-9 O exame radiográfico de dentição primária consiste em duas projeções oclusais
anteriores, quatro projeções periapicais posteriores e duas projeções bitewing. Muitas vezes é
preferível fazer um exame bitewing e panorâmico, seguido por projeções periapicais selecionadas,
conforme indicado.

Projeção Oclusal Anterossuperior


O receptor n° 2 deve ser colocado na boca do paciente, com o longo eixo perpendicular ao
plano sagital e a superfície de exposição em direção aos dentes superiores. O receptor é
centralizado na linha média com a borda anterior somente um pouco além a borda
incisal dos dentes anteriores. O raio central é direcionado com uma angulação vertical de
+60 graus através da ponta do nariz em direção ao centro do receptor.

Projeção Oclusal Anteroinferior


A criança deve sentar com a cabeça inclinada para trás, de modo que o plano oclusal
esteja cerca de 25 graus acima do plano horizontal. Um receptor n° 2 é colocado com o
longo eixo perpendicular ao plano sagital e a superfície de exposição em direção aos
dentes inferiores. Oriente o raio central com uma angulação vertical de –30 graus e
através da ponta do queixo em direção ao receptor.

Projeção Bitewing
Um receptor n° 0 é usado com um anel de papel como posicionador. O receptor é
colocado na boca da criança como uma projeção para pré-molares de adultos. O campo
de visão deve incluir a metade distal do canino e os molares decíduos. Uma angulação
vertical positiva de +5 a +10 graus deve ser usada. O ângulo horizontal é orientado para
direcionar o feixe através dos espaços interproximais.

Projeção Periapical para Molares Superiores Decíduos


Um receptor n° 0 em um posicionador modificado XCP ou bloco de mordida BAI
(Dentsply Rinn, Elgin, IL), com ou sem anel localizador e a barra indicadora, é usado. O
receptor é posicionado na linha média do palato com a borda anterior estendendo-se ao
canino superior decíduo. O campo de visão dessa projeção deve incluir a metade distal
do canino decíduo e ambos os molares decíduos.

Projeção para Molares Inferiores Decíduos


Um receptor n° 0 é posicionado em um dispositivo XCP ou bloco de mordida BAI
modificado, com ou sem anel localizador e a barra indicadora, entre os dentes
posteriores e a língua. A radiografia exposta deve mostrar a metade distal do canino
inferior decíduo e os molares decíduos.

Dentição Mista (7 a 12 Anos)


Um exame completo da dentição mista, se indicado, consiste em duas projeções
periapicais dos incisivos, quatro projeções periapicais dos caninos, quatro projeções
periapicais posteriores e duas ou quatro projeções bitewing (Fig. 7-10). Para as projeções
superiores e interproximais, a criança deve sentar-se reta com o plano sagital
perpendicular e o plano oclusal paralelo ao solo. Para as projeções inferiores, a criança
deve sentar-se reta com o plano sagital perpendicular e a linha trágus-asa do nariz
paralela ao solo. Os instrumentos XCP são usados para crianças maiores. Os blocos de
mordidas BAI podem ser mais confortáveis em crianças menores.

FIGURA 7-10 O exame radiográfico de dentição mista consiste em duas projeções do incisivo,
quatro de canino, quatro posteriores e duas bitewing. Muitas vezes é preferível fazer um exame
bitewing e panorâmico seguido por projeções periapicais selecionadas, conforme indicado.
Projeção Periapical Anterossuperior
Um receptor n° 1 deve ser centralizado atrás dos incisivos central e lateral superior e na
linha média.

Projeção Periapical Anteroinferior


Um receptor n° 1 deve ser posicionado atrás dos incisivos centrais e laterais inferiores.

Projeção Periapical para Canino


Um receptor n° 1 deve ser posicionado atrás de cada um dos caninos.

Projeção Periapical para Molares Permanentes e Decíduos


Um receptor n° 1 ou n° 2 (se a criança for grande o suficiente) deve ser posicionado com a
borda anterior atrás do canino.

Projeção Bitewing Posterior


As projeções bitewing devem ser expostas na região dos pré-molares com um filme n° 1
ou n° 2, conforme descrito previamente, usando-se ou uma alça para bitewing ou
dispositivos de bitewing da RINN. Quatro projeções bitewing devem ser expostas quando
os segundos molares permanentes estiverem erupcionados.

Imagem móvel
Em algumas situações, um paciente pode encontrar dificuldade de se locomover até uma
máquina de raios X odontológica convencional montada na parede. Por exemplo, em
locais remotos como casas de repouso, hospitais ou em cenários de desastre, pode ser
altamente vantajoso ter uma máquina portátil que possa ser levada diretamente ao
paciente. A combinação de um gerador de raios X portátil com imagens digitais fornece
uma capacidade de imagem rápida e autossuficiente. Esse gerador de raios X acionado
por bateria portátil foi aprovado mais recentemente pela Food and Drug Administration
dos EUA (Fig. 7-11). Estudos clínicos mostraram que essa unidade pode ser mantida
estável e produz imagens clinicamente aceitáveis. Essa máquina utiliza um potencial
gerador de raios X de alta frequência constante (potencial constante de 60 kV), tendo
uma curta distância foco-pele (20 cm). Estes dois fatores permitem curtos tempos de
exposição, comparados a unidades convencionais. Ele tem um pequeno ponto focal
(0,4 mm). A dose do operador é mitigada pelo uso de materiais de proteção internos na
unidade, para reduzir a exposição a vazamento, bem como pela proteção no cilindro
localizador, que minimiza o espalhamento do paciente. Essas unidades são aprovadas
para uso em muitos estados norte- americanos, embora não em todos.
FIGURA 7-11 Máquina de raios X portátil, útil para pacientes em situações remotas. A dose do
operador é minimizada pela proteção interna e pela proteção no cilindro localizador para reduzir o
espalhamento. (Cortesia de Aribex, Inc., Orem, UT.)

Considerações especiais
Os procedimentos radiográficos descritos neste capítulo são para pacientes “saudáveis”.
Esses procedimentos podem necessitar de modificações para pacientes que tenham
dificuldades particulares. Modificações específicas dependem das características físicas e
emocionais do paciente. Entretanto, como em qualquer procedimento odontológico, o
auxiliar inicia o exame demonstrando compreensão com a condição do paciente e
empatia por quaisquer problemas que possam ocorrer com qualquer um deles. Se o
assistente é gentil, mas firme, a confiança do paciente aumenta, ajudando-o a relaxar e a
cooperar. A seguir estão algumas condições e circunstâncias que podem ser encontradas,
com recomendações e sugestões que podem ajudar o dentista a atingir um exame
radiográfico adequado.

Infecção
As infecções nas estruturas orofaciais podem resultar em edema e levar ao trismo de
alguns músculos da mastigação. Como resultado, a radiografia intraoral pode ser
dolorosa para o paciente e difícil tanto para ele quanto para o radiologista. Sob tais
circunstâncias, técnicas extraorais e oclusais podem oferecer a única maneira possível de
se realizar um exame. A escolha de técnicas extraorais específicas depende da condição e
das áreas a serem examinadas. Apesar de o resultado radiográfico poder não ser o ideal
em vários aspectos, ele geralmente nos dá informações mais úteis que o profissional teria
sem elas. Em caso de edema na área a ser examinada, o tempo de exposição deve ser
aumentado para compensar o tecido edemaciado.
Trauma
Um paciente que sofreu um traumatismo pode ter uma fratura dentária ou facial. As
fraturas dentárias são mais bem avaliadas usando-se radiografias periapicais ou oclusais.
Um cuidado especial deve ser tomado ao realizá-las, devido ao estado do paciente.
Fraturas esqueléticas são mais bem visualizadas nas técnicas panorâmicas ou outras
projeções extraorais, ou em um exame de tomografia computadorizada. Em alguns casos,
o paciente com fraturas do esqueleto facial pode estar acamado devido a outras lesões.
Consequentemente, é necessário um exame radiográfico extraoral com o paciente em
posição supina. Entretanto, as circunstâncias não podem comprometer as técnicas, e
imagens intraorais satisfatórias podem ser realizadas se posições relativas apropriadas
do tubo, do paciente e do receptor forem observadas.

Pacientes com deficiências mentais


Pacientes com deficiências mentais podem apresentar alguma dificuldade para o
radiologista que pretende realizar um exame. Ela normalmente é o resultado da falta de
coordenação ou inabilidade do paciente de compreender a situação e agir de maneira
adequada. Quando o exame radiográfico é realizado rapidamente, movimentos
imprevisíveis do paciente podem ser minimizados. Em alguns casos, é necessária a
sedação.

Pacientes com deficiências físicas


Pacientes com deficiências físicas (p. ex., perda de visão, da audição, do uso de qualquer
uma ou de todas as extremidades, defeitos congênitos, como fenda palatina) podem
necessitar de cuidado especial durante o exame radiográfico. Esses pacientes
normalmente são cooperativos e prestativos. Eles podem estar acostumados a algum
desconforto e inconveniência, de modo que os seus níveis de tolerância são altos em
comparação ao pequeno grau de irritação representado pelos procedimentos
radiográficos. Geralmente, exames radiográficos intra e extraorais podem ser realizados
se uma boa harmonia entre o paciente e o técnico radiográfico for estabelecida e
mantida. Os familiares do paciente normalmente são muito úteis em ajudá-lo a sentar-se
e levantar-se da cadeira de exame e em posicionar e manter o filme, uma vez que já estão
familiarizados com a condição do paciente e acostumados a lidar com ele.

Ânsia de vômito
Eventualmente, pacientes que necessitam de exames radiográficos manifestam ânsia de
vômito com a menor provocação. Esses pacientes normalmente são muito apreensivos e
ficam assustados com qualquer procedimento desconhecido; outros simplesmente
parecem ter um tecido muito sensível que desencadeia o reflexo do vômito quando
estimulado. Essa sensibilidade é manifestada quando o receptor é colocado na cavidade
oral. Para superar essa incapacidade, o radiologista deve fazer um esforço para relaxar e
tranquilizar o paciente. O radiologista pode descrever e explicar o procedimento. Com
frequência o reflexo pode ser controlado se o profissional encorajar a confiança do
paciente ao demonstrar competência técnica e autoridade temperada com compaixão. A
ânsia de vômito normalmente piora quando o paciente está cansado, portanto é
aconselhável realizar os exames pela manhã, quando o indivíduo está bem descansado,
especialmente no caso de crianças.
Estimular o dorso posterior da língua ou o palato mole normalmente inicia o reflexo do
vômito. Consequentemente, durante a colocação do receptor, a língua deve estar muito
relaxada e posicionada bem perto do assoalho da boca. Isto pode ser realizado
solicitando-se ao paciente para engolir profundamente apenas antes de abrir a boca para
a colocação do receptor. (O dentista nunca deve mencionar a língua, ou pedir para o
paciente relaxar a língua; isto normalmente os torna mais conscientes dela e precipita
movimentos involuntários.) O receptor é carregado para dentro da boca, em paralelo ao
plano oclusal. Quando atingir a área desejada, o receptor é girado com um movimento
firme, colocando-o em contato com o palato ou assoalho da boca. Sua movimentação no
palato ou assoalho da boca pode estimular o reflexo do vômito. Além disso, o dentista
deve ter em mente que, quanto mais tempo o receptor ficar na boca, maior a
possibilidade de o paciente iniciar a ânsia de vômito. O paciente deve ser orientado a
respirar rapidamente pelo nariz, pois a respiração bucal agrava essa condição.
Qualquer pequeno exercício que possa ser criado, desde que não interfira no exame
radiográfico, mas mude a atenção do paciente em relação ao filme e à boca,
provavelmente aliviará a reação de vômito. Pedir ao paciente para prender a respiração
ou manter o pé ou braço suspenso durante o posicionamento do receptor e da exposição
pode criar tal distração. Em casos extremos, anestésicos tópicos em solução de bochechos
ou spray poderão ser administrados para produzir uma dormência temporária na língua
ou palato e reduzir o reflexo. Entretanto, na nossa experiência, esse procedimento tem
resultados limitados. A maneira mais eficaz é reduzir a apreensão, minimizar a irritação
no tecido e encorajar a respiração rápida pelo nariz. Se todas as medidas falharem, um
exame extraoral pode ser o único meio, a não ser a administração de anestesia geral para
examinar o paciente radiograficamente.

Imagem para endodontia


As radiografias são essenciais para a prática endodôntica. Elas não somente são
indispensáveis para determinar o diagnóstico e prognóstico do tratamento pulpar, mas
também são o método mais confiável de conduzir um tratamento endodôntico. A
presença do grampo para isolamento, lençol de borracha e dos instrumentais
endodônticos pode complicar o exame periapical intraoral, por impedir o
posicionamento adequado do receptor e a angulação do cilindro localizador. Apesar
desses obstáculos, certas exigências devem ser observadas, como descrito a seguir:
1. O dente em tratamento deve estar centralizado na imagem.
2. O receptor deve ser posicionado tão distante do dente e ápice quanto a região permitir,
a fim de assegurar que o ápice dentário e algum osso periapical estejam aparentes na
radiografia.
Para as projeções superiores, o paciente é sentado de modo que o plano sagital
mediano esteja perpendicular e o plano oclusal esteja paralelo ao solo. Nas projeções
mandibulares, o paciente é sentado reto com o plano sagital perpendicular e a linha
trágus-comissura labial paralela ao solo. Posicionadores do receptor, especialmente
projetados para imagens endodônticas, encontram-se disponíveis (Fig. 7-12). Esses
instrumentos encaixam melhor limas, grampos e lençóis de borracha, sem tocar no dente
em questão. O cilindro localizador é alinhado de modo que direcione o raio central
perpendicular ao centro do receptor.

FIGURA 7-12 Posicionador de receptor EndoRay usado para imagens bitewing. Esse dispositivo
fornece espaço para o posicionamento das limas ao fazer a imagem. (Cortesia de Dentsply Rinn, Elgin,
IL.)

Com frequência, uma única radiografia de um dente multirradicular feita com a


projeção horizontal e vertical normal não mostra todas as raízes. Nesses casos, quando a
separação das raízes de dentes multirradiculares é necessária, uma segunda projeção
deve ser realizada. A angulação horizontal é alterada em 20 graus mesialmente nos pré-
molares maxilares, 20 graus mesial ou distalmente nos molares maxilares, ou 20 graus
distalmente para uma projeção oblíqua das raízes dos molares mandibulares.
Se uma fístula é encontrada, o seu trajeto é rastreado pela introdução de um cone de
guta-percha n° 40 através dela, antes de a radiografia ser realizada. Também é possível
localizar e determinar a profundidade de defeitos periodontais com a técnica da guta-
percha.
Uma radiografia final do dente tratado é realizada para demonstrar a qualidade do
preenchimento do canal radicular e a condição dos tecidos periapicais após a remoção do
grampo e lençol de borracha.

Gravidez
Embora o feto seja sensível à radiação ionizante, a quantidade de exposição recebida pelo
embrião ou feto durante a radiografia odontológica é extremamente baixa. Não há casos
relatados de dano ao feto em decorrência de radiografias dentárias. Apesar disso, por
precaução, tais exames radiográficos devem ser mantidos ao nível do estritamente
necessário, de acordo com as necessidades odontológicas da mãe. Assim como em
qualquer paciente, o exame radiográfico durante a gravidez fica limitado a casos
indicados para um diagnóstico específico. Com uma baixa dose à paciente,
proporcionada pelas técnicas de proteção radiológicas ideais (Cap. 3), um exame intra ou
extraoral pode ser realizado sempre que houver uma necessidade razoável de um
diagnóstico.

Pacientes edêntulos
O exame radiográfico de pacientes edêntulos é importante, seja a área de interesse um
único dente ou o arco inteiro. Essas áreas podem conter raízes, infecções residuais,
dentes impactados, cistos ou outras entidades patológicas que podem afetar
adversamente a utilidade de aparelhos protéticos ou a saúde do paciente. Depois da
constatação de que essas entidades não estão presentes, exames consecutivos para
detectá-las não são justificados, na ausência de sinais e sintomas.
Se disponível, um exame panorâmico das arcadas edêntulas é mais conveniente. Se
anormalidades nas cristas alveolares forem identificadas, a maior resolução do receptor
periapical é usada para fazer projeções intraorais e complementar o exame panorâmico.
Em um paciente total ou parcialmente edêntulo, um posicionador de receptor deve ser
usado nas radiografias intraorais das cristas alveolares. A colocação dos posicionadores
do receptor pode ser dificultada pelas suas extremidades nos espaços que normalmente
são ocupados pelas coroas dos dentes perdidos. Para administrar essa dificuldade,
roletes de algodão são colocados entre a crista e o posicionador de receptores, apoiando o
posicionador na posição horizontal. Um elástico ortodôntico para manter o rolete de
algodão no bloco de mordida sobre o posicionador do receptor é útil quando diversas
projeções destas devem ser expostas. Com os elásticos, fica simples manusear os roletes
de algodão nas áreas que requerem suporte. O paciente pode manter firme o
posicionador do receptor com a mão ou com a mordida oposta.
Se o aparelho panorâmico não está disponível, o exame que consiste em 14 projeções
intraorais fornece uma avaliação excelente. A exposição necessária para o rebordo
edêntulo é aproximadamente 25% menor que a usada em um rebordo dentado. O exame
consiste em sete projeções de cada arcada (receptor adulto n° 2), como se segue:
Incisivos centrais (linha média): uma projeção
Canino lateral: duas projeções
Pré-molar: duas projeções
Molar: duas projeções

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C AP Í T U L O 8

Anatomia Intraoral

RESUMO
Dentes
Estruturas de apoio
Lâmina dura
Crista alveolar
Espaço do ligamento periodontal
Osso esponjoso
Maxila
Sutura Intermaxilar
Espinha nasal anterior
Abertura nasal
Forame incisivo
Forame superior do canal nasopalatino
Fossa lateral
Nariz
Canal nasolacrimal
Seio maxilar
Processo zigomático e zigoma
Sulco nasolabial
Placas pterigóideas
Mandíbula
Sínfise
Tubérculo geniano
Forame lingual
Espinha mentual
Fossa mentual
Forame mentual
Canal mandibular
Canais nutrientes
Linha miloióidea
Fossa da glândula submandibular
Linha oblíqua (externa)
Borda inferior da mandíbula
Processo coronoide
Materiais restauradores

O reconhecimento radiográfico da doença requer um conhecimento profundo da


aparência radiográfica de estruturas normais. O diagnóstico inteligente exige uma
apreciação da ampla gama de variação na aparência das estruturas anatômicas normais.
Similarmente, a maioria dos pacientes demonstra muitos dos pontos anatômicos
radiográficos normais, mas é raro um paciente que mostre todos eles. A ausência de um
ou até vários desses pontos anatômicos em algum indivíduo não deve necessariamente
ser considerada anormal.

Dentes
Os dentes são compostos fundamentalmente por dentina, com uma camada de esmalte
sobre a porção coronal e uma fina camada de cemento ao longo da superfície da raiz
(Fig. 8-1). A camada de esmalte caracteristicamente aparece mais radiopaca que os outros
tecidos, pois é a mais densa substância que ocorre naturalmente no corpo. Causa a maior
atenuação dos fótons de raios X, pois é 90% mineral. Sua aparência radiográfica é
uniformemente opaca e sem evidência de estruturas mais finas. Apenas a superfície
oclusal reflete a anatomia geral complexa. A dentina é cerca de 75% mineralizada, e
devido ao seu conteúdo mineral mais baixo, sua aparência radiográfica é, grosso modo,
comparável ao osso. A dentina é lisa e homogênea nas radiografias por causa de suas
características morfológicas uniformes. A junção entre o esmalte e a dentina aparece
como uma interface distinta que separa essas duas estruturas. A fina camada de cemento
na superfície da raiz tem um conteúdo mineral (50%) comparável à dentina. O cemento
geralmente não é radiograficamente aparente, porque o contraste entre ele e a dentina é
bastante baixo, e a camada de cemento é muito fina.
FIGURA 8-1 Os dentes são compostos de polpa (seta no segundo molar), esmalte (seta no
primeiro molar), dentina (seta no segundo pré-molar) e cemento (geralmente não visível
radiograficamente).

Áreas radiolúcidas difusas com fronteiras mal definidas podem ser radiograficamente
aparentes nos aspectos mesial ou distal dos dentes nas regiões cervicais, entre a borda da
camada de esmalte e a crista do rebordo alveolar (Fig. 8-2). Este fenômeno, chamado
burnout cervical, é causado pela anatomia normal do dente afetado, o que resulta na
diminuição da absorção dos raios X nas áreas em questão. Uma inspeção cuidadosa
revela bordas intactas das superfícies proximais. A percepção dessas áreas radiolúcidas
resulta do contraste com a área adjacente, esmalte relativamente opaco e osso alveolar.
Tais radiolucências devem ser previstas em quase todos os dentes, e não devem ser
confundidas com cáries radiculares, que frequentemente têm uma aparência similar.
FIGURA 8-2 O burnout cervical é causado pela superexposição da porção lateral das raízes entre
o esmalte e a crista alveolar, resultando em uma zona radiolúcida mal definida (setas).

A polpa dos dentes normais é composta de tecido mole e, consequentemente, aparece


como radiolúcida. As câmaras e canais radiculares que contêm a polpa se estendem
desde o interior da coroa aos ápices das raízes. Embora a forma da maioria das câmaras
pulpares seja bastante uniforme dentro dos grupos de dentes, existem grandes variações
entre os tamanhos individuais das câmaras pulpares e da extensão de cornos pulpares. O
profissional deve antecipar tais variações nas proporções e distribuição da polpa e
verificá-las radiograficamente quando fizer o planejamento dos procedimentos
restauradores.
Em dentes normais, completamente formados, o canal radicular pode ser aparente,
estendendo-se da câmara pulpar ao ápice da raiz. Um forame apical é geralmente
reconhecível (Fig. 8-3). Em outros dentes normais, o canal pode aparecer constrito na
região do ápice e não ser discernível em cerca de 1 mm de sua extensão (Fig. 8-4). Nesse
caso, o canal pode ocasionalmente sair lateralmente do dente, um pouco abaixo do ápice
radiográfico. Canais laterais podem aparecer como divisões de um canal radicular normal
diferente. Podem estender-se ao ápice e terminar em um forame normal, visível, ou
podem sair lateralmente à raiz. Em ambos os casos, dois ou mais terminais foraminais
podem ocasionar falha no tratamento endodôntico se não forem identificados.
FIGURA 8-3 Os canais radiculares abrem-se nos ápices dos incisivos adultos (setas).

FIGURA 8-4 Apesar de o canal radicular tipicamente não ser visível radiograficamente nos 2 mm
apicais de um dente, anatomicamente ele está presente e contém suprimento vascular e neural da
polpa (seta).
Ao final da raiz dentária em desenvolvimento, o canal pulpar diverge e as paredes da
raiz adquirem rapidamente um formato pontiagudo (Fig. 8-5). O espaço formado entre as
paredes das raízes e que se estende um pouco além delas apresenta-se como uma
pequena área radiotransparente circular no osso trabecular, circundada por uma fina
camada de osso hiperostótico. Esta é a papila dental limitada por sua cripta óssea. A
papila forma a dentina e o primórdio da polpa. Quando o dente chega à maturidade, há
constrição das paredes pulpares na região apical e finalmente ocorre o fechamento do
ápice. O conhecimento dessa sequência e desse padrão radiográfico é frequentemente
utilizado na avaliação do estágio de maturação do dente em desenvolvimento e também
ajuda a evitar erros de identificação de áreas radiotransparentes apicais, como lesões
periapicais.

FIGURA 8-5 Uma raiz em desenvolvimento, mostrada por um ápice divergente ao redor da papila
dentária (seta), que está contida por uma cripta óssea opaca. Os ápices do primeiro molar ainda
estão abertos, mas em fase de fechamento.

Em um dente maduro, a forma da câmara pulpar e do canal pode mudar. Com a idade,
acontece uma deposição gradual da dentina secundária. Esse processo começa
apicalmente, seguindo coronalmente, e pode levar à obliteração pulpar. O traumatismo
dentário (p. ex., proveniente de cáries, traumatismo, restaurações, atrição ou erosão)
pode também estimular a produção de dentina, levando a uma redução no tamanho da
câmara pulpar e dos canais. Esses casos geralmente incluem evidências de alguns
estímulos patológicos. No entanto, em caso de um traumatismo dentário, somente o
histórico do paciente pode indicar a verdadeira razão para a redução do tamanho da
câmara pulpar.

Estruturas de apoio
Lâmina dura
A radiografia de um dente sadio dentro de uma arcada dentária normal demonstra que
o alvéolo dentário é limitado por uma fina camada radiopaca de osso denso (Fig. 8-6). O
termo lâmina dura é derivado de sua aparência radiográfica. Essa camada é contínua com
a sombra da cortical óssea na crista alveolar. Ela é apenas ligeiramente mais densa e não
mais mineralizada que as trabéculas do osso medular da região. Essa aparência
radiográfica é causada pelo fato de o feixe de raios X tangenciar muitas das vezes a fina
espessura da parede óssea, que resulta na atenuação observada (efeito de casca de ovo).
Durante o desenvolvimento, a lâmina dura é a extensão de um revestimento da cripta
óssea que envolve cada dente.

FIGURA 8-6 A lâmina dura (setas) aparece como uma fina camada opaca do osso ao redor dos
dentes (A) e ao redor do alvéolo do dente extraído (B).

A aparência da lâmina dura na radiografia pode variar. Quando os raios X produzidos


são direcionados através de uma estrutura relativamente extensa, a lâmina dura aparece
radiopaca e bem definida. Quando o feixe é direcionado mais obliquamente, a lâmina
dura aparece mais difusa e pode não ser discernível. Na verdade, mesmo que o osso de
suporte em uma arcada saudável esteja intacto, identificar a lâmina dura completamente
em volta de todas as raízes no filme é frequentemente difícil, embora isso geralmente
seja evidente em algumas extensões sobre as raízes em cada filme (Fig. 8-7). Além disso,
pequenas variações e interrupções na continuidade da lâmina dura podem ser resultado
de sobreposições de osso medular e pequenos canais nutrientes que passam pelos
espaços medulares para o ligamento periodontal (LP).
FIGURA 8-7 A lâmina dura é insuficientemente visualizada na superfície distal deste pré-molar
(setas), mas é claramente vista na superfície mesial. Uma lâmina dura, larga, plana, paralelamente
orientada ao feixe de raios X produz uma lâmina dura proeminente, enquanto uma lâmina dura,
estreita e curva é menos visível.

A espessura e a densidade da lâmina dura na radiografia variam de acordo com a


quantidade do estresse oclusal ao qual o dente está sujeito. A lâmina dura é mais larga e
mais densa em volta das raízes dos dentes que suportam maior estresse mastigatório e
mais fina e menos densa em volta dos dentes menos sujeitos à função oclusal.
A aparência da lâmina dura é uma característica valiosa para o diagnóstico. A presença
da integridade da lâmina dura em volta do ápice do dente é fortemente sugestiva de
vitalidade pulpar. Entretanto, devido à variação da aparência da lâmina dura, a ausência
dessa imagem em volta do ápice na radiografia pode ser normal. Raramente, na ausência
de doença, a lâmina dura pode não estar presente nas raízes dos molares superiores que
se estendem para o interior dos seios maxilares. Recomenda-se que o clínico considere
outros sinais e sintomas, assim como a integridade da lâmina dura, quando estabelece o
diagnóstico e tratamento.

Crista alveolar
A margem gengival do processo alveolar que se estende entre os dentes se apresenta na
radiografia como uma linha radiopaca – a crista alveolar (Fig. 8-8). O nível da crista óssea
é considerado normal quando não está a mais de 1,5 mm da junção amelocementária dos
dentes adjacentes. A crista alveolar pode retroceder apicalmente com a idade e
apresentar evidente reabsorção com doença periodontal. Radiografias podem mostrar
somente a posição da crista; determinar a relevância deste nível é um problema
eminentemente clínico (Cap. 19).

FIGURA 8-8 As cristas alveolares (setas) são vistas como margens corticais do osso alveolar. A
crista alveolar é contínua com a lâmina dura.

O comprimento da crista alveolar normal em uma região em particular depende da


distância entre os dentes em questão. Na região anterior, a crista é reduzida somente a
um ponto entre incisivos com íntimo contato. Posteriormente é plana, alinhada
paralelamente e ligeiramente abaixo da linha que une as junções amelocementárias dos
dentes adjacentes. A crista óssea é contínua com a lâmina dura e forma um ângulo agudo
com ela. Formas arredondadas dessas junções indicam doença periodontal.
A imagem da crista varia de uma camada densa de osso cortical até uma superfície lisa
sem osso cortical. Neste último caso, as trabéculas na superfície são normais em
tamanho e densidade. Na região posterior, essa escala de radiodensidade da crista é
considerada normal se o osso estiver em um nível adequado em relação aos dentes. A
ausência da imagem do córtex entre os incisivos, entretanto, é considerada por muitos
um indicativo de doença, mesmo se o nível ósseo estiver normal.

Espaço do ligamento periodontal


Devido ao LP ser composto principalmente por colágeno, ele aparece como um espaço
radiotransparente entre o dente e a lâmina dura. Esse espaço inicia-se na crista alveolar,
estende-se em volta da porção das raízes do dente dentro do alvéolo e retorna à crista
alveolar do lado oposto do dente (Fig. 8-9).
FIGURA 8-9 O espaço de ligamento periodontal (setas) é visto como uma estreita
radiotransparência entre o dente e a lâmina dura.

O LP varia de largura de paciente para paciente, de dente para dente no indivíduo e


mesmo de local para local em volta de um dente (Fig. 8-10). Geralmente, ele é mais fino
no meio da raiz e ligeiramente mais largo próximo à crista alveolar e ao ápice radicular,
sugerindo que o fulcro do movimento fisiológico esteja na região onde o ligamento
periodontal é mais fino. A espessura do ligamento está relacionada ao grau de função
devido ao ligamento periodontal ser mais fino em volta das raízes dos dentes com boa
inserção óssea e naqueles que perderam seus antagonistas. No entanto, o inverso não é
verdadeiro, uma vez que espaços consideravelmente maiores não são regularmente
observados em indivíduos com oclusão pesada ou bruxismo.
FIGURA 8-10 O espaço do ligamento periodontal aparece largo na superfície mesial deste canino
(setas) e fino na superfície distal.

A forma do dente cria a aparência de um espaço periodontal duplo. Quando os feixes


de raios X são direcionados de forma que duas convexidades na superfície radicular
apareçam no filme, um duplo espaço do ligamento periodontal é visto (Fig. 8-11). Um
exemplo comum desse espaço LP duplo é visto nas eminências vestibular e lingual da
superfície mesial das raízes dos primeiros e segundo molares inferiores.
FIGURA 8-11 Um espaço duplo do ligamento periodontal e a lâmina dura (setas) podem ser vistos
quando há uma convexidade da superfície proximal da raiz, resultando em duas alturas do contorno.
Espaços duplos de LP também podem ser vistos nas superfícies mesiais de ambas as raízes do
primeiro molar.

Osso esponjoso
O osso medular (também chamado de osso trabecular ou osso esponjoso) fica no meio
das placas corticais em ambos os maxilares. É composto de finas trabéculas radiopacas
que circundam diversas e pequenas bolsas medulares radiotransparentes. O padrão
radiográfico das trabéculas vem de duas fontes anatômicas. A primeira é o osso medular
em si. A segunda é a superfície endosteal do osso cortical externo, onde o osso medular
funde-se com o osso cortical. Nessa superfície, o trabeculado é relativamente espesso e
faz uma diferença significativa na imagem radiográfica. O padrão trabecular mostra
considerável variação entre pacientes e em um mesmo paciente, o que é normal, e não
uma manifestação patológica. Para avaliar o padrão trabecular dentro de uma área
específica, o clínico deve examinar a distribuição trabecular, o tamanho e a densidade, e
compará-los com ambos os maxilares e especialmente com as regiões correspondentes do
lado oposto. Essa comparação frequentemente demonstra que uma região
particularmente suspeita é uma característica do indivíduo.
As trabéculas na região anterior da maxila são tipicamente finas e numerosas,
formando um padrão fino, granular e denso (Fig. 8-12), e os espaços medulares são
consequentemente pequenos e relativamente numerosos. Na região posterior da maxila,
o padrão trabecular é geralmente muito similar ao padrão da região anterior da maxila,
embora os espaços medulares possam ser ligeiramente maiores.
FIGURA 8-12 O padrão trabecular na maxila anterior é caracterizado por um fino trabeculado e
múltiplos pequenos espaços trabeculares (seta).

Na região anterior da mandíbula, as trabéculas são mais grossas do que na maxila,


resultando num padrão mais grosseiro (Fig. 8-13), com trabéculas orientadas mais
horizontalmente. O trabeculado é mais escasso que na maxila, e os espaços medulares
são correspondentemente maiores. Na região posterior da mandíbula, a trabeculagem
perirradicular e os espaços medulares podem ser comparáveis com aqueles na região
anterior da mandíbula, mas são geralmente um pouco maiores (Fig. 8-14). O trabeculado
também é orientado principalmente no sentido horizontal nessa região. Abaixo dos
ápices dos molares inferiores, o número de trabéculas se reduz ainda mais. Em alguns
casos, a área logo abaixo das raízes dos molares inferiores pode aparecer sem trabéculas.
A distribuição e o tamanho das trabéculas através dos maxilares mostram uma relação de
espessura (e resistência) com as tábuas corticais adjacentes. Especula-se que onde as
placas corticais são espessas (p. ex., na região posterior do corpo mandibular), não é
necessário reforço interno pelas trabéculas, portanto há relativamente poucas, exceto
onde necessárias para sustentar os alvéolos. Por contraste, na maxila e na região anterior
da mandíbula, onde as tábuas corticais são relativamente finas e pouco rígidas, as
trabéculas são mais numerosas e conferem suporte interno para os maxilares.
Ocasionalmente, os espaços trabeculares nesta região são muito irregulares, sendo
alguns tão grandes que imitam lesões patológicas.
FIGURA 8-13 O padrão trabecular na mandíbula anterior é caracterizado por trabeculado grosseiro
(seta) e espaços medulares maiores que na maxila anterior.

FIGURA 8-14 O padrão trabecular na mandíbula posterior é bastante variável, frequentemente


mostrando grandes espaços medulares e trabeculação esparsa, especialmente na parte inferior
(setas).

Se as trabéculas estão aparentemente ausentes, sugerindo a presença de doença, isso é


frequentemente visível em exames radiográficos prévios da região em questão. Isso ajuda
a determinar se a aparência atual representa uma mudança de uma condição prévia. Uma
anormalidade é mais provável quando a comparação indica uma mudança no padrão
trabecular. Se não houver radiografias anteriores, é frequentemente útil repetir o exame
radiográfico e reduzir a exposição, porque isso às vezes demonstra a presença de um
esperado, mas escasso, padrão trabecular que foi superexposto e queimado na projeção
inicial. Finalmente, se radiografias anteriores não estão disponíveis e a redução da
exposição não permitir o entendimento do examinador, pode ser apropriado realizar
outro exame radiográfico de controle posterior para monitorar possíveis alterações. Pode
existir uma considerável variação nos padrões trabeculares entre pacientes, de modo que
examinar todas as regiões dos maxilares é importante ao avaliar o padrão trabecular de
cada indivíduo. Esse exame permite que o dentista determine a natureza geral de um
padrão em particular e se nenhuma área está significativamente desviada do padrão de
normalidade.
As tábuas corticais vestibular e lingual da mandíbula e da maxila não apresentam
imagens discerníveis nas radiografias periapicais.

Maxila
Sutura Intermaxilar
A sutura intermaxilar (também chamada de sutura mediana) aparece na radiografia
intraoral periapical como uma fina linha radiotransparente na linha média, entre as duas
porções da pré-maxila (Fig. 8-15). Ela se estende da crista alveolar entre os incisivos
centrais superiores até a espinha nasal anterior e continua posteriormente entre os
processos palatinos da maxila para a porção posterior do palato duro. Não é raro que essa
fina sutura radiotransparente termine na crista alveolar de forma arredondada ou na
forma de um V (Fig. 8-16). A sutura é limitada por duas bordas paralelas e radiopacas de
uma fina cortical óssea em cada lado da maxila. A região radiotransparente é em geral de
tamanho uniforme. A margem cortical adjacente pode ser suave ou ligeiramente
irregular. A aparência da sutura intermaxilar depende tanto da variedade anatômica
quanto da angulação dos feixes de raios X através da sutura.
FIGURA 8-15 A sutura intermaxilar (setas) aparece como um radiotransparência curva na linha
média da maxila.
FIGURA 8-16 A sutura intermaxilar pode terminar em um alargamento em forma de V (seta) na
crista alveolar. Esta é uma variação normal e não deve ser confundida com a perda do osso alveolar
associada à doença periodontal.

Espinha nasal anterior


A espinha nasal anterior é frequentemente mostrada na radiografia periapical dos
incisivos centrais superiores (Fig. 8-17). Localizada na linha média, ela aparece
aproximadamente 1,5 a 2 cm sobre a crista alveolar, geralmente na altura um pouco
abaixo da junção entre a margem inferior do septo nasal e a margem inferior da abertura
nasal. Ela é radiopaca devido à sua composição óssea e geralmente tem forma de “V”.
FIGURA 8-17 A espinha nasal anterior é vista como uma projeção opaca, irregular ou em forma de
V, a partir do assoalho da abertura nasal na linha média (seta).

Abertura nasal
Devido ao preenchimento de ar da abertura nasal (e cavidade) presente logo acima da
cavidade oral, sua imagem radiotransparente pode estar aparente nas radiografias
intraorais dos dentes superiores, especialmente nas projeções de incisivos centrais. Na
radiografia periapical de incisivos, a borda inferior da abertura da fossa apresenta-se
como uma linha radiopaca estendendo-se bilateralmente através da base da espinha
nasal anterior (Fig. 8-18). Acima dessa linha está o espaço radiotransparente da porção
inferior da cavidade. Se a radiografia fosse feita com o feixe dos raios X direcionados ao
plano sagital, o septo nasal radiopaco seria visto na linha média através da espinha nasal
(Fig. 8-19). A sombra do septo pode aparecer mais larga do que o esperado e de forma
não definida devido à imagem ser uma sobreposição de cartilagem septal e osso vômer.
Também o septo pode frequentemente desviar-se ligeiramente a partir da linha média, e
a placa óssea (o vômer) ser curva.
FIGURA 8-18 O assoalho da cavidade nasal anterior (setas) aparece como linhas opacas que se
estendem lateralmente a partir da espinha nasal anterior.

FIGURA 8-19 O septo nasal (seta preta) surge diretamente acima da espinha nasal anterior e é
coberto por mucosa em cada lado (seta branca).
A cavidade nasal contém sombras opacas das conchas inferiores que se estendem das
paredes laterais direita e esquerda em distâncias variáveis através do septo. Essas
conchas preenchem quantidades variáveis da porção lateral da cavidade (Fig. 8-20). O
assoalho da abertura nasal e um pequeno segmento da cavidade nasal são
ocasionalmente projetados nas radiografias de caninos superiores (Fig. 8-21). Além disso,
nas regiões posteriores da maxila, o assoalho da cavidade nasal pode ser visualizado na
região de seio maxilar. (É impossível determinar, a partir de uma única radiografia, qual
das duas estruturas sobrepostas está na frente ou atrás da outra, a não ser que esta
conclusão seja baseada em características anatômicas e suas relações.) Isso pode dar uma
falsa impressão de um septo dentro do seio ou uma parede superior que limita o seio
maxilar (Fig. 8-22).

FIGURA 8-20 A cobertura mucosa da concha inferior (seta) é visualizada algumas vezes na
cavidade nasal.
FIGURA 8-21 O assoalho da cavidade nasal (setas) geralmente pode ser visto estendendo-se
posteriormente a partir da espinha nasal anterior, acima do incisivo maxilar lateral e do canino.
FIGURA 8-22 O assoalho da cavidade nasal (setas) estende-se posteriormente, sobreposto ao
seio maxilar.

Forame incisivo
O forame incisivo (também chamado de forame nasopalatino ou forame palatino
anterior) na maxila é a saída na cavidade oral do canal nasopalatino. Esse canal tem
origem no assoalho anterior da fossa nasal. Esse forame incisivo transmite os vasos e
nervos nasopalatinos (que podem participar na inervação dos incisivos superiores) e
situa-se na linha média do palato atrás dos incisivos centrais superiores,
aproximadamente na junção das suturas incisiva e palatina mediana. A imagem
radiográfica é geralmente projetada entre as raízes e na região dos terços médio e apical
dos incisivos centrais (Fig. 8-23). O forame tem aspectos radiográficos variados na sua
forma, tamanho e contraste. Pode aparecer ligeiramente simétrico, com formas variadas,
ou muito irregular, com bordas bem demarcadas ou mal definidas. A posição do forame
também é variável e pode ser visibilizada no ápice das raízes dos incisivos centrais,
próximo à crista alveolar, em algum lugar entre si, ou se estendendo por toda a sua
distância. A enorme variabilidade de suas imagens radiográficas é principalmente o
resultado de (1) diferentes ângulos nos quais o feixe de raios X é direcionado aos
incisivos centrais superiores e (2) alguma variação em seu formato anatômico.
FIGURA 8-23 A, O forame incisivo aparece como uma radiotransparência oval (setas) entre as
raízes e os incisivos centrais. B, Observe as suas bordas, que são difusas, mas dentro dos limites
normais.

A familiaridade com o forame incisivo é importante por ele ser um local em potencial
para formação de um cisto. Um cisto do canal incisivo é radiograficamente discernível,
pois causa frequentemente um alargamento perceptível do forame e do canal. Presume-
se a presença de cisto caso a largura do forame exceda 1 cm ou se o alargamento for
visibilizado em sucessivas radiografias. Além disso, se a radiotransparência do forame
normal estiver projetada através do ápice de um incisivo central, isto pode sugerir uma
condição patológica periapical. A ausência de doença é indicada por falta de sintomas
clínicos e uma lâmina dura íntegra em volta do incisivo central em questão.
As paredes laterais do canal nasopalatino não são geralmente vistas nas visualizações
periapicais, mas ocasionalmente podem ser visualizadas na projeção dos incisivos
centrais como um par de linhas radiopacas correndo verticalmente a partir dos forames
superiores do canal nasopalatino ao forame incisivo (Fig. 8-24, A). Entretanto, as imagens
por feixe cônico desta região demonstram regularmente as bordas do canal nasopalatino
(Fig. 8-24, B e C). Quando a colocação de um implante nessa região for considerada, é
importante a visualização dessas estruturas.
FIGURA 8-24 Canal nasopalatino. A, As paredes laterais do canal nasopalatino (setas) estendem-
se a partir do forame incisivo até o assoalho da fossa nasal. B, A imagem de feixe cônico no plano
sagital mostra os forames superiores no assoalho da fossa nasal, as bordas anterior e posterior do
canal e a abertura do forame incisivo no palato duro. C, A imagem de feixe cônico no plano axial, no
nível do forame incisivo, mostra as bordas anterior e lateral do canal incisivo situadas palatalmente
às raízes incisivas vistas no corte transversal.

Forame superior do canal nasopalatino


O canal nasopalatino tem origem nos dois forames no assoalho da cavidade nasal. As
aberturas estão em cada lado do septo nasal, próximas à borda anteroinferior da cavidade
nasal, e cada canal passa por baixo, anterior e medialmente, para se unir com o canal do
outro lado em uma abertura comum, o forame incisivo (nasopalatino). Os forames
superiores do canal ocasionalmente aparecem nas projeções dos incisivos superiores,
especialmente quando é utilizada uma exagerada angulação vertical (Fig. 8-25). Eles são
geralmente redondos ou ovais, embora seus limites possam ter várias formas,
dependendo do ângulo da projeção.

FIGURA 8-25 Os forames superiores do canal nasopalatino (setas) aparecem apenas


lateralmente ao septo nasal e posteriormente à espinha nasal anterior.

Fossa lateral
A fossa lateral (também chamada de fossa incisiva) é uma leve depressão na maxila
próxima ao ápice dos incisivos laterais (Fig. 8-26). Na projeção periapical dessa região
pode aparecer uma área radiotransparente difusa. A imagem não deve ser interpretada
erroneamente como uma condição patológica, desde que a radiografia examinada tenha
uma lâmina dura íntegra em volta da raiz do incisivo lateral. Este achado, associado à
ausência de sintomas clínicos, sugere normalidade óssea.
FIGURA 8-26 A fossa lateral é uma radiotransparência difusa (setas) na região do ápice dos
incisivos laterais, sendo formada por uma depressão na maxila nesta localização.

Nariz
O tecido mole da ponta do nariz é frequentemente visto nas projeções de incisivos
laterais e centrais superiores, sobrepondo-se às raízes destes dentes. A imagem do nariz
tem uma aparência uniforme, levemente opaca, com bordas nítidas (Fig. 8-27).
Ocasionalmente, as projeções radiotransparentes das narinas podem ser identificadas,
especialmente quando uma angulação vertical maior for usada.
FIGURA 8-27 O perfil do tecido mole do nariz (setas) é sobreposto à maxila anterior.

Canal nasolacrimal
Os ossos nasais e maxilares formam o canal nasolacrimal. Ele se inicia na região medial
da borda anteroinferior da órbita, seguindo em direção inferior para desembocar na
cavidade nasal abaixo da concha inferior. Ocasionalmente, pode ser visibilizado nas
radiografias periapicais na região acima do ápice dos caninos, especialmente quando
uma angulação vertical maior é utilizada (Fig. 8-28). Os canais nasolacrimais são
rotineiramente vistos nas projeções oclusais da maxila (Cap. 7) na região dos molares
(Fig. 8-29).
FIGURA 8-28 O canal nasolacrimal (seta) é visto algumas vezes próximo ao ápice do canino,
quando é usada uma maior angulação vertical. Observe o mesiodens (dente supranumerário) na
linha média superior à do incisivo central.

FIGURA 8-29 Os canais nasolacrimais são comumente vistos como radiotransparências ovais
(setas) nas projeções maxilares oclusais. Eles não devem ser confundidos com os forames
palatinos maiores, que não são aparentes nas projeções maxilares oclusais.
Seio maxilar
O seio maxilar, similar a outros seios paranasais, é uma cavidade contendo ar revestida
por uma membrana mucosa. É desenvolvido a partir da invaginação da membrana
mucosa da cavidade nasal. O maior dos seios paranasais normalmente ocupa
virtualmente todo o corpo da maxila. Sua função é desconhecida.
O seio pode ser considerado uma pirâmide de três lados, com sua base na parede
medial adjacente à cavidade nasal e seu ápice estendendo-se lateralmente dentro do
processo zigomático da maxila. Seus três lados são: (1) a parede superior, que o forma o
assoalho da órbita, (2) a parede anterior, que se estende sobre os pré-molares, e (3) a
parede posterior sobre os molares e a tuberosidade da maxila. O seio se comunica com a
cavidade nasal através do óstio de aproximadamente 3 a 6 mm de diâmetro posicionado
sob a região posterior da concha média do osso etmoide.
As bordas dos seios maxilares aparecem na radiografia periapical como uma linha
radiopaca fina, delicada e tênue (na verdade uma fina camada de osso cortical) (Fig. 8-30).
Na ausência de doença ela parece contínua, mas num exame cuidadoso podem ser vistas
pequenas descontinuidades em densidade e lisura. Essas descontinuidades são
provavelmente ilusões causadas pela sobreposição de pequenos espaços medulares. Nos
adultos, os seios são geralmente vistos estendendo-se desde o aspecto distal do canino
até a parede posterior da maxila sobre a tuberosidade.

FIGURA 8-30 A borda inferior do seio maxilar (setas) aparece como uma linha radiopaca fina
próxima aos ápices dos pré-molares e molares maxilares.

Os seios maxilares mostram consideráveis variações de tamanho. Eles aumentam


durante a infância, maturando-se em tamanho por volta dos 15 a 18 anos. Eles podem
mudar durante a vida adulta em resposta a fatores ambientais. Os seios direito e
esquerdo geralmente parecem similares em forma e tamanho, embora significativa
assimetria possa estar presente. Os assoalhos dos seios maxilares e da cavidade nasal são
vistos nas radiografias odontológicas aproximadamente no mesmo nível por volta da
puberdade. Em indivíduos mais velhos, o seio pode estender-se mais em direção ao
processo alveolar; na região posterior da maxila, seu assoalho pode aparecer
consideravelmente abaixo do nível do assoalho da cavidade nasal. Anteriormente, cada
seio está restrito pela fossa canina e é geralmente visto estendendo-se superiormente,
cruzando o nível do assoalho da cavidade nasal na região do pré-molar ou canino.
Consequentemente, na radiografia periapical de canino, os assoalhos do seio e da
cavidade nasal são frequentemente sobrepostos e podem ser vistos cruzando-se,
formando um “Y” invertido nesta área (Fig. 8-31).

FIGURA 8-31 A margem anterior do seio maxilar (setas brancas) atravessa o assoalho da fossa
nasal (seta preta).

O contorno da fossa nasal é geralmente maior e mais difuso que o contorno da fina e
delicada cortical óssea do seio. O grau de extensão do seio maxilar no processo alveolar é
extremamente variável. Em algumas projeções, o assoalho do seio está sobre os ápices
dos dentes posteriores; em outras, pode se estender além dos ápices em direção ao
rebordo alveolar. Em resposta à perda funcional (associada à perda dos dentes
posteriores), o seio pode expandir-se mais no osso alveolar, ocasionalmente estendendo-
se ao rebordo alveolar (Fig. 8-32).
FIGURA 8-32 A e B, O assoalho do seio maxilar (setas) geralmente se estende em direção à
crista do rebordo alveolar em resposta aos dentes ausentes.

As raízes dos molares geralmente encontram-se justapostas ao seio maxilar. Os ápices


radiculares podem projetar-se anatomicamente para o interior do seio, causando
pequenas elevações ou proeminências. A fina camada de osso cobrindo a raiz é vista
como uma fusão da lâmina dura e do assoalho do seio. Raramente, defeitos podem estar
presentes no osso, cobrindo o ápice das raízes no assoalho do seio, e uma radiografia
periapical falha em mostrar a lâmina dura cobrindo o ápice.
Quando o assoalho arredondado do seio se projeta entre as raízes vestibular e palatina
do molar e for medial à raiz do pré-molar, a projeção dos ápices é superior ao assoalho.
Essa aparência confere a impressão de que as raízes estão projetadas para o interior da
cavidade do seio, o que é uma ilusão. À medida que a angulação vertical positiva da
projeção é aumentada, as raízes mediais ao seio parecerem estar projetadas mais para o
interior da cavidade do seio. Por outro lado, as raízes que são laterais ao seio parecem
deslocar-se fora dele ou mais distantes quando o ângulo é aumentado.
A íntima relação entre o seio e os dentes leva à possibilidade de que sintomas clínicos
originados no seio possam ser percebidos nos dentes e vice-versa. A proximidade do seio
com os dentes é, em parte, uma consequência da expansão gradual durante o
desenvolvimento do seio maxilar, que afina as paredes do seio e abre os canais que
atravessam as paredes anterolateral e posterolateral, transportando os nervos alveolares
superiores. Os nervos estão em íntimo contato com a membrana que reveste o seio.
Como resultado, uma inflamação aguda do seio é frequentemente acompanhada por dor
nos dentes superiores, que são inervados pela porção de nervo proximal à lesão.
Sintomas subjetivos na região posterior dos dentes superiores podem requisitar uma
análise cuidadosa para diferenciar a dor dentária de uma dor no seio.
Frequentemente, finas linhas radiotransparentes de larguras uniformes são
encontradas dentro de imagens do seio maxilar (Fig. 8-33). Estas são sombras de canais
neurovasculares ou sulcos na parede lateral do seio que acomodam os vasos alveolares
posterossuperiores, seus ramos e o nervo alveolar superior. Embora elas possam ser
encontradas percorrendo outras direções (inclusive verticalmente), geralmente são vistas
em um trajeto posteroanterior de forma convexa ao processo alveolar. Ocasionalmente,
elas podem ser vistas como ramos, e raramente também se estendem para fora da
imagem do seio e continuam como um canal inter-radicular. Devido a tais marcas
vasculares não serem vistas na parede de cistos, elas podem servir para distinguir um
seio saudável de um cisto.

FIGURA 8-33 Canais neurovasculares (setas) na parede lateral do seio maxilar. Tais canais
vasculares, embora geralmente menos proeminentes, são comumente vistos nas paredes do seio
maxilar normal.

Comumente uma ou mais linhas radiopacas atravessam a imagem do seio maxilar


(Fig. 8-34). Essas linhas opacas são chamadas de septos. Elas são dobras finas da cortical
óssea projetando-se a poucos milímetros além do assoalho e paredes do seio, ou podem
estender-se através do seio. Elas geralmente são orientadas verticalmente e variam em
número, espessura e comprimento. Aparecem em muitas radiografias periapicais
intraorais e frequentemente em imagens de feixe cônico. Embora os septos aparentem
separar os seios em compartimentos distintos, este raramente é o caso. Em vez disso, os
septos estendem-se, tipicamente, apenas alguns milímetros para dentro do volume
central do seio. Septos demandam atenção, por algumas vezes imitarem patologias
periapicais, e as câmaras que eles criam no recesso alveolar podem complicar a procura
por um fragmento de raiz deslocado para o interior do seio.
FIGURA 8-34 Septos do seio maxilar. A, Septo (seta) no seio maxilar formado por uma fina crista
óssea na parede do seio. (Veja também a Fig. 8-32, B). B, A secção sagital mostra os septos na
região do primeiro molar ausente (paciente diferente do A). Observe também o espessamento da
membrana mucosa sinusal. C, A secção axial de B no nível do septo mostra a extensão dos septos
a partir da parede vestibular à palatina do seio.

O assoalho do seio maxilar ocasionalmente mostra pequenas projeções radiopacas, que


são nódulos ósseos (Fig. 8-35). Eles podem ser diferenciados de pedaços de raiz, que se
assemelham em forma. Em contraste com o fragmento de uma raiz, que é quase
homogêneo em aparência, os nódulos ósseos frequentemente mostram trabeculações, e,
embora eles possam estar bem definidos, em certos pontos suas superfícies misturam-se
com o padrão trabecular do osso adjacente. Um fragmento de raiz pode ser reconhecido
pela presença do canal radicular. Não é incomum ver o assoalho da fossa nasal nas
projeções periapicais de dentes posteriores sobrepostos ao seio maxilar (Fig. 8-22). O
assoalho da fossa nasal é geralmente orientado mais ou menos horizontalmente,
dependendo da localização do filme, e está sobreposto em projeções superiores. A
imagem, uma sólida linha opaca, frequentemente parece mais densa que as paredes e os
septos do seio adjacente.
FIGURA 8-35 Essa massa óssea (seta) pode representar um nódulo ósseo, uma variante normal
do assoalho do seio maxilar, mas é mais provável que seja um fragmento de raiz retido de uma
extração anterior.

Processo zigomático e zigoma


O processo zigomático da maxila é uma extensão da superfície lateral da maxila que se
origina na região do ápice dos primeiro e segundo molares e articula-se com o processo
maxilar do zigoma. Em radiografias periapicais, o processo zigomático aparece como
uma linha radiopaca em forma de “U”, com sua extremidade aberta direcionada
superiormente. Essa extensão arredondada é projetada na região do ápice dos primeiro e
segundo molares (Fig. 8-36). O tamanho, largura e definição do processo zigomático são
um pouco variáveis, e sua imagem pode ser mais larga, dependendo do ângulo no qual o
feixe foi projetado. O seio maxilar pode se expandir lateralmente dentro do processo
zigomático da maxila (e para dentro do osso zigomático após a sutura maxilozigomática
ter-se fusionado), resultando em uma relativamente aumentada região radiolúcida na
imagem em forma de “U” do processo.
FIGURA 8-36 O processo zigomático da maxila (setas) estende-se lateralmente a partir da parede
maxilar. Seu tamanho pode ser bastante variável: pequeno com bordas espessas (A) ou grande
com bordas estreitas (B).

Quando o seio se estende profundamente dentro do processo, como na Figura 8-36, B


(e às vezes dentro do zigoma), a imagem do espaço aéreo no interior do processo é
escura. Tipicamente, as paredes do processo são finas e bem definidas (em contraste com
o muito escuro espaço aéreo radiolúcido). Quando o seio exibe penetração relativamente
pequena do processo maxilar, como na Figura 8-36, A (geralmente em indivíduos mais
jovens ou naqueles que mantiveram os seus dentes posteriores e função mastigatória
vigorosa), a imagem das paredes do processo zigomático da maxila tende a ser mais
espessa e a aparência do seio nessa região é um tanto menor e mais opaca.
A borda inferior do osso zigomático estende-se posteriormente a partir da borda
inferior do processo zigomático da maxila ao processo zigomático do osso temporal. Isso
pode ser identificado como uma radiopacidade uniforme sobre os ápices dos molares
(Fig. 8-37). O processo zigomático do osso temporal e do corpo do zigoma compõe o arco
zigomático. A proeminência dos ápices dos molares sobreposta à sombra do osso
zigomático e uma quantidade de detalhes periapicais fornecidos pela radiografia
dependem fundamentalmente da extensão da aeração (pneumatização) do osso
zigomático pelo seio maxilar e da orientação do feixe de raios X.
FIGURA 8-37 A borda inferior do osso zigomático (setas) estende-se posteriormente a partir da
porção inferior do processo zigomático da maxila.

Sulco nasolabial
Uma linha oblíqua demarcando uma região que parece estar coberta por um véu de
ligeira radiopacidade frequentemente atravessa as radiografias periapicais na região de
pré-molares superiores (Fig. 8-38). A linha de contraste é nítida e a área de radiopacidade
aumentada é posterior à linha. A linha é o sulco nasolabial, e o véu opaco é o espesso
tecido da bochecha sobreposto aos dentes e ao processo alveolar. A imagem do sulco
torna-se mais evidente com a idade, conforme o repetido enrugamento da pele ao longo
da linha (onde o elevador do lábio, zigomático maior e orbiculares são inseridos na pele)
e a degeneração de fibras elásticas finalmente levam à formação e ao aprofundamento
dos sulcos permanentes. Essa característica radiográfica frequentemente mostra-se útil
em identificar o lado da maxila representado no filme da área, se esta for edêntula, e
poucas outras características anatômicas são demonstradas.
FIGURA 8-38 A dobra de tecido mole nasolabial (setas) estende-se por toda a região do canino
pré-molar.

Placas pterigóideas
As lâminas laterais e mediais dos processos pterigóideos são imediatamente posteriores
à tuberosidade da maxila. A imagem dessas duas lâminas é extremamente variável, e não
são vistas em muitas radiografias intraorais das áreas de terceiros molares. Quando
aparentes, elas quase sempre mostram uma sombra homogênea e radiopaca sem
evidência de trabeculado (Fig. 8-39). Estendendo-se inferiormente a partir da lâmina
medial do processo pterigóideo está o processo hamular (Fig. 8-40), o qual, em inspeção
criteriosa, pode mostrar-se trabeculado.
FIGURA 8-39 Placas pterigóideas (setas) localizadas posteriormente à tuberosidade da maxila.

FIGURA 8-40 O processo hamular (seta) estende-se inferiormente a partir da placa pterigóidea.

Mandíbula
Sínfise
Radiografias da região da sínfise mandibular em crianças mostram uma linha
radiolúcida através da linha média da mandíbula entre as imagens dos incisivos centrais
decíduos em formação (Fig. 8-41). Essa sutura geralmente se fusiona no final do primeiro
ano de vida, após o qual não é mais visível radiograficamente. E isto não é
frequentemente encontrado em radiografias dentárias, pois poucos pacientes jovens são
examinados radiograficamente. Se essa radiotransparência for encontrada em indivíduos
mais velhos, trata-se uma anormalidade e pode sugerir uma fratura ou fenda.

FIGURA 8-41 Sínfise mandibular (setas) em um recém-nascido. Essa sutura é fechada no


primeiro ano de vida. Observe os incisivos primários supranumerários bilaterais irrompidos.

Tubérculo geniano
Os tubérculos genianos (também chamados de espinha mentoniana) são localizados na
superfície lingual da mandíbula, ligeiramente acima da borda inferior e na linha média.
Eles são protuberâncias ósseas, mais ou menos em forma de espinha, que
frequentemente são divididas em proeminências esquerda e direita e proeminências
superior e inferior. Eles juntam-se aos músculos genioglossos (nos tubérculos superiores)
e os músculos genioióideos (nos tubérculos inferiores) na mandíbula. São bem
visibilizados nas radiografias oclusais de mandíbula como uma ou mais projeções
pequenas (Fig. 8-42). Esta aparência da região dos incisivos inferiores em radiografias
periapicais é variável. Geralmente eles aparecem como uma massa radiopaca (de 3 a
4 mm de diâmetro) na linha média abaixo das raízes dos incisivos (Fig. 8-43). Eles podem
também não estar totalmente aparentes.
FIGURA 8-42 Tubérculo geniano (seta) na superfície lingual da mandíbula na vista transversal
mandibular oclusal. Esse tubérculo está excepcionalmente proeminente.

FIGURA 8-43 Os tubérculos genianos (seta) aparecem como uma massa radiopaca, neste caso
sem evidência do forame lingual.
Forame lingual
Geralmente, há um forame na superfície lingual da linha média da mandíbula na região
dos tubérculos genianos — o forame lingual. Há frequentemente dois ou até mais desses
forames. O forame superior contém um feixe neurovascular a partir das artérias e nervo
linguais, enquanto o forame inferior é disposto a partir das artérias sublinguais ou
submentuais e do nervo miloióideo. O forame lingual (Fig. 8-44) é visualizado,
tipicamente, como um único canal redondo radiolúcido, com uma borda opaca bem
definida, situada na linha média abaixo do nível dos ápices dos incisivos.

FIGURA 8-44 Forame lingual. A, Forame lingual na vista periapical (seta), com uma borda
esclerótica, na região da sínfise da mandíbula. B, Secção do feixe cônico sagital através da linha
média da mandíbula, mostrando o forame lingual superior estendendo-se profundamente na
mandíbula a partir da superfície lingual.

Espinha mentual
Em radiografias periapicais de incisivos centrais inferiores, a protuberância (crista)
mentoniana pode ocasionalmente ser vista como duas linhas radiopacas cruzando
lateralmente para frente e para cima da linha média (Fig. 8-45). Elas são variáveis em
largura e densidade e podem ser encontradas estendendo-se da área abaixo dos pré-
molares de cada lado até a linha média, onde estão logo abaixo ou sobrepostas às raízes
dos incisivos inferiores. A imagem da protuberância mentoniana é mais proeminente
quando o feixe é direcionado paralelamente à superfície do tubérculo mentual (p. ex.,
quando é usada a técnica da bissetriz).

FIGURA 8-45 Espinha mentual (setas) na superfície anterior da mandíbula, vista como um rebordo
radiopaco. A espinha mentual é mais proeminente quando o feixe é angulado bem abaixo do plano
oclusal.

Fossa mentual
A fossa mentual é uma depressão na região vestibular da mandíbula que se estende
lateralmente a partir da linha média e acima da protuberância mentual. Devido à
consequente redução da espessura do osso nessa área, a imagem dessa depressão pode
ser similar à da fossa submandibular (ver mais adiante no capítulo) e, do mesmo modo,
ser confundida com uma lesão periapical envolvendo os incisivos (Fig. 8-46).
FIGURA 8-46 A fossa mentual é uma depressão na superfície anterior da mandíbula e é vista
como uma área radiotransparente com bordas mal definidas (setas) na região das raízes do
incisivo.

Forame mentual
O forame mentual é geralmente o limite anterior do canal alveolar inferior que é visível
nas radiografias periapicais (Fig. 8-47). Sua imagem é bastante variável e ele pode ser
identificado somente na metade das vezes devido à abertura do canal ser direcionada
superior e posteriormente (Fig. 8-48). Como resultado, a imagem dos pré-molares não é
projetada através do longo eixo da abertura do canal. Essa circunstância é responsável
pela variedade da aparência do forame mentual. Embora a parede do forame seja uma
cortical óssea, a densidade da imagem do forame varia, assim como a forma e definição
de suas bordas. Ele pode ser redondo, alongado, em forma de fenda, muito irregular e
parcial ou completamente corticalizado. O forame é visto equidistante entre a borda
inferior da mandíbula e a crista do processo alveolar, geralmente na região do ápice do
segundo pré-molar. Além disso, devido à sua localização na superfície da mandíbula, a
posição de sua imagem em relação às raízes dos dentes é influenciada pela angulação da
projeção. Ele pode ser projetado em qualquer lugar desde a mesial das raízes do primeiro
molar permanente até a mesial da raiz do primeiro pré-molar. A imagem de dois forames
mentuais, um sobre o outro, também pode ser observada.
FIGURA 8-47 O forame mentual (seta) aparece como uma radiotransparência oval, tipicamente
perto do ápice do segundo pré-molar.

FIGURA 8-48 Imagens de feixe cônico através do forame mentual. A, Secção sagital através do
corpo da mandíbula mostra o canal mandibular subindo em direção ao forame mentual, que se
encontra anterior ao ápice do segundo pré-molar. B, Secção coronal através do forame mentual
mostra como o canal mandibular ascende para sair através do córtex vestibular no forame mentual.
É importante um claro entendimento dessa anatomia, quando estão sendo feitos implantes nesta
região. C, Secção axial através do forame mentual demonstra a inclinação posterior da abertura do
forame mentual na superfície mandibular vestibular. Observe também a secção do canal mandibular
aparecendo mais posteriormente, inferior aos molares e adjacente ao córtex lingual (topo da
imagem).

Quando o forame mentoniano é projetado sobre o ápice de um dos pré-molares, isso


pode ser confundido como uma lesão periapical (Fig. 8-49). Nesses casos, a evidência do
canal alveolar inferior se estendendo até a suspeita radiotransparência ou a detecção da
lâmina dura na área sugerem a natureza verdadeira da sombra escura. Entretanto, o
relativo adelgaçamento da lâmina dura sobreposto ao forame radiolúcido pode resultar
em um “escurecimento” considerável da imagem da lâmina dura, o que complica sua
identificação. Entretanto uma segunda radiografia com outra angulação provavelmente
mostrará a lâmina dura de forma nítida, assim como uma mudança da posição do forame
radiolúcido em relação ao ápice.

FIGURA 8-49 O forame mentual (seta) (sobre o ápice do segundo pré-molar) pode simular
doenças periapicais. Contudo, a continuidade da lâmina dura ao redor do ápice indica a ausência de
anormalidades periapicais.

Canal mandibular
A imagem radiográfica do canal mandibular é uma sombra linear escurecida, com finas
bordas radiopacas superior e inferior envoltas por lamelas ósseas que se ligam ao canal
(Fig. 8-50). Algumas vezes, as bordas são vistas só parcialmente ou não são vistas. A
largura do canal mostra algumas variabilidades entre pacientes, mas em geral é
constante, anterior à região do terceiro molar. O curso do canal pode ser aparente entre o
forame mandibular e o forame mentual. Apenas raramente a imagem dessa continuação
anterior do canal através da linha média é discernível na radiografia.
FIGURA 8-50 Canal mandibular. A, Na vista periapical, as setas denotam as bordas corticais
inferiores e superiores. B, A secção de feixe cônico através do corpo da mandíbula (paciente
diferente) mostra as bordas corticais do canal mandibular. C, A vista transversal do feixe cônico
mostra o canal mandibular circular com bordas corticais reclinadas adjacentes à placa lingual.

A relação do canal dentário mandibular com as raízes dos dentes inferiores pode
variar, desde uma na qual existe um íntimo contato com todos os molares e segundo pré-
molar, até outra na qual o canal não apresenta relação com qualquer dente posterior. Na
maioria das vezes, entretanto, o canal possui contato com o ápice do terceiro molar, e a
distância entre ele e as outras raízes aumenta progressivamente em direção anterior.
Quando o ápice dos molares é projetado em cima do canal, a lâmina dura pode estar
superexposta, dando a impressão de uma lâmina ausente ou de um espessamento do
espaço do ligamento periodontal que se mostra mais radiolúcido do que é aparentemente
normal para o paciente (Fig. 8-51). Para assegurar a vitalidade desse dente, outros
procedimentos de teste clínico podem ser empregados (p. ex., teste de vitalidade).
Devido ao canal estar geralmente localizado logo abaixo dos ápices dos dentes
posteriores, é improvável que uma alteração da angulação vertical para uma segunda
tomada da região seja capaz de dissociar as imagens do ápice e do canal.
FIGURA 8-51 A sobreposição do canal mandibular sobre o ápice de um molar faz a imagem do
espaço de ligamento periodontal aparecer mais larga (seta). Entretanto, a presença de lâmina dura
intacta indica que não há doença periapical.

Estudos histológicos mostraram que o nervo alveolar inferior percorre, tipicamente, a


mandíbula como um grande tronco com galhos estendendo-se até os ápices dos dentes.
No entanto, há múltiplos galhos menores do nervo alveolar inferior correndo
paralelamente próximos ao tronco maior. Às vezes, esses galhos são grandes o suficiente
para ter um canal mandibular secundário. Tais canais bifurcados são mais comumente
vistos em imagens panorâmicas ou de feixe cônico (Fig. 8-52). Pacientes com canais
bifurcados estão em maior risco de receberem uma anestesia inadequada ou de
apresentarem dificuldades nas cirurgias mandibulares, incluindo implantes ou
traumatismo.
FIGURA 8-52 Canais mandibulares bifurcados. A, A secção de feixe cônico sagital através do
corpo da mandíbula mostra um canal mandibular bifurcado. A ramificação superior tem um diâmetro
menor que o canal primário (seta). B, Imagem transversal mostra o canal primário e o canal
superior secundário (seta).

Canais nutrientes
Os canais nutrientes transportam o feixe neurovascular e aparecem como linhas
radiolúcidas com largura razoavelmente uniforme. Eles são mais frequentemente vistos
em radiografias periapicais de mandíbula, correndo verticalmente a partir do canal
dentário inferior em direção ao ápice do dente (Fig. 8-53) ou dentro do espaço interdental
entre os incisivos inferiores (Fig. 8-54). Eles são visíveis em cerca de 5% a 40% de todos os
pacientes e são mais frequentes em indivíduos do sexo masculino, negros, idosos e com
quadros de hipertensão, diabetes melito ou doença periodontal avançada. Eles também
indicam uma fina estria, útil para avaliação de implantes. Por serem espaços anatômicos
com paredes de osso cortical, suas imagens ocasionalmente têm bordas hiperostóticas.
Às vezes, o canal nutriente é orientado perpendicularmente ao córtex e aparece como
uma pequena radiolucidez redonda simulando uma radiolucidez patológica.
FIGURA 8-53 Os canais nutrientes (setas), demonstrados por bordas corticais radiopacas,
descendem do primeiro molar inferior. Canais nutrientes são comumente encontrados nesse local.

FIGURA 8-54 Canais nutrientes vistos como estruturas verticais radiotransparentes (setas) na
mandíbula anterior são geralmente associados a doenças periodontais, como nesse paciente.
Linha miloióidea
A linha miloióidea (também chamada de linha oblíqua interna) é uma crista óssea
ligeiramente irregular na superfície lingual do corpo da mandíbula. Sua margem anterior
encontra-se a aproximadamente 10 mm inferior ao rebordo alveolar lingual para o
segundo pré-molar e estende-se posteriormente à área do terceiro molar,
aproximadamente 5 mm abaixo da crista alveolar. A linha serve como um anexo para o
músculo miloióideo. A imagem radiográfica segue um trajeto diagonal para baixo e para
frente a partir da área do terceiro molar para a região do pré-molar, aproximadamente ao
nível dos ápices dos dentes posteriores (Fig. 8-55). Algumas vezes essa imagem é
sobreposta às imagens das raízes dos molares. As margens da imagem não são
geralmente bem definidas, mas aparecem um pouco difusas e com espessura variável. Às
vezes, a protuberância é relativamente densa, com bordas bem demarcadas (Fig. 8-56). É
mais evidente em radiografias periapicais, quando o feixe é posicionado com angulação
negativa excessiva. Em geral, à medida que a linha se torna pouco definida, seus limites
anterior e posterior misturam-se gradualmente com o osso circunjacente.

FIGURA 8-55 Linha miloióidea (setas) correndo ao nível dos ápices do molar e acima do canal
mandibular.
FIGURA 8-56 A linha miloióidea (setas) pode ser densa, especialmente quando a radiografia é
exposta com angulação negativa excessiva.

Fossa da glândula submandibular


Na superfície lingual do corpo da mandíbula, imediatamente abaixo da linha miloióidea
na região de molar, existe frequentemente uma depressão no osso. Essa concavidade
acomoda a glândula submandibular e frequentemente aparece como uma área
radiotransparente com o padrão trabecular esparso característico da região (Fig. 8-57).
Esse padrão trabecular é pouco definido na radiografia da área, devido à sobreposição de
uma massa relativamente reduzida dessa concavidade. A imagem radiográfica da fossa é
nitidamente limitada superiormente pela linha miloióidea e inferiormente pela borda
inferior da mandíbula, mas é pouco definida anteriormente (na região do pré-molar) e
posteriormente (sobre o ramo ascendente). Embora a imagem seja radiolúcida,
acentuada pela densa linha miloióidea e borda inferior da mandíbula, a consciência de
sua possível presença deve impossibilitar que seja confundida com uma lesão óssea por
clínicos inexperientes.
FIGURA 8-57 Fossa da glândula submandibular (setas) indicada por uma região radiotransparente
com bordas mal definidas e osso trabecular esparso situado inferiormente aos molares
mandibulares.

Linha oblíqua (externa)


A linha oblíqua externa é a continuação da borda anterior do ramo da mandíbula. Ela
segue um curso anteroinferior lateral ao processo alveolar, é relativamente proeminente
na sua parte superior e forma uma considerável proeminência na superfície externa da
mandíbula na região do terceiro molar (Fig. 8-58). Essa elevação óssea torna-se
gradualmente plana e em geral desaparece aproximadamente onde o processo alveolar e
a mandíbula se juntam na altura do primeiro molar. A linha é o local para inserção do
músculo bucinador. Caracteristicamente, em radiografias periapicais de dentes
posteriores, é projetada acima da linha miloióidea, com a qual apresenta seu curso quase
paralelo. Tem uma aparência de linha radiopaca com largura, densidade e comprimento
variáveis, misturando-se anteriormente com a sombra do osso alveolar.
FIGURA 8-58 Linha oblíqua externa (setas) na superfície vestibular da mandíbula, vista como uma
linha radiopaca próxima à crista alveolar na região do terceiro molar mandibular.

Borda inferior da mandíbula


Algumas vezes a borda inferior da mandíbula é vista nas projeções periapicais (Fig. 8-59)
apresentando como característica uma larga faixa de osso radiopaco e denso.

FIGURA 8-59 A margem inferior da mandíbula (setas) é vista como uma faixa densa, ampla e
radiopaca.

Processo coronoide
A imagem do processo coronoide da mandíbula é frequentemente aparente nas
radiografias periapicais da região dos molares superiores como uma radiopacidade de
forma triangular, com seu ápice direcionado superior e anteriormente, sobreposto à
região do terceiro molar (Fig. 8-60). Em alguns casos, ele pode aparecer à frente do
segundo molar e ser projetado acima, sobre ou abaixo desses molares, dependendo da
posição da mandíbula e da projeção do feixe de raios X. Geralmente a projeção do
processo coronoide é homogênea, embora uma trabeculagem interna possa ser vista em
alguns casos. Sua aparência em radiografias de molares superiores resulta de
movimentos para baixo e para frente da mandíbula quando a boca é aberta.
Consequentemente, se a opacidade reduzir o valor diagnóstico da radiografia e esta tiver
de ser repetida, a segunda tomada deverá ser realizada com a boca levemente aberta.
(Essa eventualidade deve ser considerada sempre que tal área for examinada
radiograficamente.) Ocasionalmente, em especial quando sua sombra é densa e
homogênea, o processo coronoide é confundido com um fragmento radicular por um
clínico menos experiente. A verdadeira natureza dessa sombra pode ser facilmente
demonstrada obtendo-se duas radiografias com a boca em posições diferentes e notando-
se a mudança da posição da sombra em questão.

FIGURA 8-60 Processo coronoide da mandíbula (setas) sobreposto à tuberosidade maxilar.

Materiais restauradores
Os materiais restauradores têm aparência radiográfica variada, a qual depende
principalmente de sua espessura, densidade e número atômico. Destes, o número
atômico é o que mais influencia.
Vários tipos de materiais restauradores podem ser reconhecidos em radiografias
intraorais. O mais comum, amálgama de prata, é completamente radiopaco (Fig. 8-61). O
ouro é igualmente opaco aos raios X, seja na forma de coroa (Fig. 8-62) ou embutido ou
condensado como folhas de ouro. Pinos de aço inoxidável também podem aparecer
radiopacos (Fig. 8-63). Frequentemente, uma base de hidróxido de cálcio é colocada em
cavidades profundas para proteger a polpa. Embora esse material de base seja
radiotransparente, a maioria é radiopaca (Fig. 8-64). Outro material de radiopacidade
comparável é a guta-percha, uma substância semelhante à borracha, usada para
preencher o canal do dente durante o tratamento endodôntico (Fig. 8-65). Cones de prata
eram usados para obliterar canais durante o tratamento endodôntico (Fig. 8-66).
Restaurações em compósito são, de modo típico, parcialmente radiopacas, assim como
restaurações de porcelana, que geralmente são fundidas em uma coroa metálica (Fig. 8-
67). Além disso, coroas de aço inoxidável (Fig. 8-68) e aparatos ortodônticos em volta dos
dentes (Fig. 8-69) são relativamente radiopacos.

FIGURA 8-61 Restaurações de amálgamas aparecem completamente radiopacas (setas).


FIGURA 8-62 Uma coroa fundida de ouro, aparecendo completamente radiopaca (seta), serve
como pivô terminal da ponte.

FIGURA 8-63 Pinos de aço inoxidável (setas) que propiciam a retenção das restaurações de
amálgamas.
FIGURA 8-64 O material de base (seta) geralmente é radiopaco, mas menos que a restauração de
amálgama.

FIGURA 8-65 Guta-percha (setas) é um material radiopaco, semelhante à borracha, usado na


terapia endodôntica.
FIGURA 8-66 Cones de prata (seta) foram usados para preencher os canais radiculares desse
paciente.
FIGURA 8-67 A porcelana aparece radiotransparente (seta) sobre a coroa metálica.

FIGURA 8-68 Coroas de aço inoxidável aparecem radiopacas na maioria das vezes.
FIGURA 8-69 Aparelhos ortodônticos têm uma aparência radiopaca característica.

Bibliografia
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C AP Í T U L O 9

Projeções Extraorais e Anatomia


Sotirios Tetradis e Mel L. Kantor

RESUMO
Critérios de seleção
Técnica
Avaliação da imagem
Projeção lateral do crânio (projeção cefalométrica lateral)
Projeção posteroanterior do crânio (projeção cefalométrica posteroanterior)
Projeção (base) submentoniana
Projeção de Waters
Projeção de towne reversa (boca aberta)
Conclusões

Nos exames radiográficos extraorais, tanto a fonte de raios X como o receptor


radiográfico (filme ou sensor eletrônico) estão posicionados no lado de fora da boca do
paciente. Este capítulo descreve os exames radiográficos extraorais mais comuns, nos
quais a fonte e o sensor permanecem estáticos. Eles incluem a projeção cefalométrica
lateral do plano sagital ou mediano; a projeção submentovértice (SMV) do plano
transversal ou horizontal; e as projeções de Waters, cefalométrica posteroanterior (PA) e
de Towne reversa, do plano frontal ou do coronal. A radiografia panorâmica está descrita
no Capítulo 10, e outras modalidades de imagens mais complexas estão descritas nos
Capítulos 11 a 14.

Critérios de seleção
As radiografias extraorais são usadas para examinar áreas não cobertas completamente
pelos filmes intraorais, ou para avaliar o crânio, a face (incluindo maxila e mandíbula), ou
espinha cervical para diagnosticar doenças, traumatismos ou anormalidades. As
radiografias extraorais (cefalométricas) padronizadas também ajudam a avaliar a relação
entre as várias estruturas orofaciais e odontológicas, crescimento e desenvolvimento da
face, ou a progressão do tratamento.
Antes da obtenção de uma radiografia extraoral é essencial avaliar detalhadamente as
queixas e sinais clínicos do paciente. O clínico deve decidir primeiro qual estrutura
anatômica precisa ser avaliada e, depois, selecionar a projeção ou projeções adequadas.
Selecionar o exame radiográfico extraoral adequado para a tarefa de diagnóstico em mãos
é o primeiro passo na obtenção e interpretação da radiografia. Para a localização espacial
de uma patologia, geralmente são obtidas pelo menos duas radiografias, tiradas em
ângulos retos uma em relação à outra.

Técnica
Radiografias extraorais são produzidas por aparelhos odontológicos de raios X
convencionais, certos modelos de aparelhos panorâmicos, ou unidades médicas de raios
X de maior capacidade. Vistas cranianas e cefalométricas exigem um filme radiográfico
de pelo menos 20 cm × 25 cm (8 pol × 10 pol). É fundamental marcar os lados direito e
esquerdo da imagem corretamente e com clareza. Normalmente, isso é feito por meio da
colocação de um marcador metálico (um D ou um E) do lado de fora do cassete, num
canto em que o marcador não obstrua a informação de diagnóstico.
Os parâmetros de exposição apropriados dependem do tamanho do paciente,
anatomia, orientação da cabeça; velocidade do filme radiográfico; distância da fonte de
raios X até o receptor, e se são usadas grades ou não. Em caso de doença conhecida ou
suspeita, combinações tela-filme terras raras, de alta ou média velocidade, proporcionam
o equilíbrio ideal entre as informações de diagnóstico e exposição do paciente. Para
propósitos ortodônticos, combinações de alta velocidade reduzem a exposição do
paciente sem comprometer a identificação dos pontos anatômicos necessários para a
análise cefalométrica. Embora as grades reduzam a dispersão da radiação e melhorem o
contraste e a resolução, elas resultam em maior exposição do paciente. A cefalometria
não requer o uso de grades. Entretanto, as grades melhoram a aparência radiográfica das
estruturas finas, como a arquitetura trabecular, e ajudam no diagnóstico de doenças.
O posicionamento correto da fonte de raios X, do paciente e do filme radiográfico
requer paciência, atenção aos detalhes e experiência. O principal ponto anatômico
utilizado no posicionamento do paciente durante a radiografia extraoral é a linha
cantomeatal, que une o ponto central do canal auditivo externo ao canto externo do olho.
A linha cantomeatal forma um ângulo de aproximadamente 10 graus com o plano de
Frankfort, a linha que conecta a borda superior do canal auditivo externo com a borda
inferior do forame infraorbital. O posicionamento do receptor da imagem e do paciente,
a direção do feixe central e a imagem resultante, para as projeções lateral,
submentovértice, de Waters, posteroanterior e de Towne reversa, estão resumidos na
Tabela 9-1 e serão descritos em detalhes no texto. A Tabela 9-1 está organizada para
mostrar a rotação progressiva da cabeça em relação ao feixe de raios X nas vistas frontais
e, dessa maneira, esclarecer a anatomia projetada resultante.
Tabela 9-1
Aspectos Técnicos das Projeções Radiográficas Extraorais e Imagens Resultantes

Avaliação da imagem
As imagens extraorais devem, primeiramente, ser avaliadas pela qualidade geral.
Exposição e processamento apropriados resultam numa imagem com alto contraste e
bom grau de densidade. O posicionamento apropriado do paciente previne
sobreposições e distorções não desejadas e facilitam a visibilidade das estruturas
anatômicas. A interpretação de imagens de baixa qualidade pode levar a um diagnóstico
errôneo e, consequentemente, a um tratamento inadequado.
O primeiro passo de interpretação da radiografia é a identificação da anatomia. É
essencial um profundo conhecimento da anatomia radiográfica normal e da aparência de
variações normais para identificar a patologia. Anormalidades causam variações da
anatomia normal. Detectar a anatomia alterada precede a classificação do tipo de
mudança e desenvolvimento de um diagnóstico diferencial. O que não for detectado não
poderá ser interpretado.
As interpretações de radiografias extraorais devem ser cuidadosas e meticulosas. As
imagens devem ser interpretadas num quarto com luz ambiente reduzida, e a luz
periférica através do negatoscópio ou monitor deve ser mascarada. Uma rotina
sistemática de interpretação deve ser usada para exploração visual da imagem
diagnóstica. Um método para a exploração visual da radiografia extraoral da cabeça e do
pescoço é ilustrado pelas projeções PA e lateral, mas também pode ser aplicado às
projeções restantes. Esses métodos não devem ser os únicos para examinar as imagens
radiográficas. Qualquer técnica que realmente assegure que toda a imagem será
examinada é apropriada.

Projeção lateral do crânio (projeção cefalométrica lateral)


Das radiografias extraorais descritas neste capítulo, a projeção cefalométrica lateral é a
mais comumente usada em odontologia. Todas as radiografias cefalométricas, incluindo
a de vista lateral, são feitas com um cefalostato, que ajuda a manter uma relação
constante entre o crânio, o filme e o feixe de raios X. Pontos anatômicos esqueléticos,
dentários e dos tecidos moles delineiam linhas, planos, ângulos e distâncias que são
usados para gerar medições e classificar a morfologia craniofacial dos pacientes. No
início do tratamento, essas medições são geralmente comparadas com um padrão já
estabelecido. Durante o tratamento, as medições geralmente são comparadas com
medições de radiografias cefalométricas anteriores do mesmo paciente para acompanhar
o desenvolvimento conforme o tratamento.

Receptor de Imagem e Posicionamento do Paciente


O filme radiográfico é posicionado paralelo ao plano mediossagital do paciente. O local
de interesse é colocado ao lado do filme radiográfico para minimizar distorções. Na
radiografia cefalométrica, o paciente é colocado com o lado esquerdo ao lado do filme
(padrão americano), e o filtro adicional no cabeçote é posicionado anteriormente, com o
intuito de atenuar feixes de radiações e permitir a visibilidade dos tecidos moles da face.
Informações adicionais sobre a cefalometria lateral são fornecidas no final desta seção.

Posição do Feixe Central de Raios X


O feixe central é perpendicular ao plano mediossagital do paciente e ao plano do filme
radiográfico e é centralizado acima do conduto auditivo externo.

Imagem Resultante (Fig. 9-1)


A sobreposição exata dos lados direito e esquerdo é impossível porque as estruturas do
lado próximo do receptor de imagem são menos ampliadas do que as estruturas mais
afastadas do receptor de imagem. Estruturas bilaterais próximas ao plano mediossagital
demonstram menos discrepância em tamanho em comparação com as estruturas
bilaterais mais afastadas do plano mediossagital. Estruturas próximas ao plano
mediossagital (p. ex., o processo clinoide e as conchas inferiores) podem ficar quase
sobrepostas.
FIGURA 9-1 Pontos anatômicos identificados na projeção cefalométrica lateral.

Interpretação
Apesar de a radiografia cefalométrica ser obtida para avaliar a relação das estruturas oral
e facial, essa radiografia é também um filme lateral do crânio que oferece informações
diagnósticas significativas para a anatomia da cabeça e do pescoço. Como tais,
radiografias cefalométricas laterais devem primeiramente ser analisadas em busca de
possíveis patologias e variações anatômicas que possam simular doenças antes da análise
cefalométrica. Limitar a interpretação à análise cefalométrica não é suficiente. Para
garantir que todas as estruturas anatômicas sejam avaliadas, deve-se seguir uma
exploração visual sistemática de radiografias laterais cefalométricas. Essa abordagem é
apresentada em seguida (Fig. 9-2):
FIGURA 9-2 Explorando a projeção cefalométrica lateral. A radiografia na parte superior esquerda
mostra a imagem inteira. Radiografias subsequentes correspondem aos passos de exploração.

Passo 1. Avaliar a base do crânio e calota craniana. Identificar as células aéreas da


mastoide, clivos, processo clinoide, sela túrcica, seio esfenoidal e teto da órbita. Na calota
craniana, avaliar os sulcos dos leitos vasculares, suturas e espaço diploico. Procurar por
calcificações intracranianas.
Passo 2. Avaliar as faces média e superior. Identificar as órbitas, seios (frontal, etmoidal
e maxilar), fissura pterigomaxilar, processo pterigóideo, processo zigomático da maxila,
espinha nasal anterior e palato duro (assoalho do nariz). Avaliar o tecido mole das partes
superior e média da face, cavidade nasal (conchas), palato mole e dorso da língua.
Passo 3. Avaliar a face inferior. Seguir a linha externa da mandíbula: a partir dos
processos condilar e coronoide; ao ramo, ângulo e corpo; e, finalmente, para a região
anterior da mandíbula. Avaliar o tecido mole da parte inferior da face.
Passo 4. Avaliar a coluna cervical, espaços aéreos e área do pescoço. Identificar cada
vértebra individualmente, confirmar que as articulações do crânio C1 e C1-C2 estão
normais e avaliar o alinhamento vertebral. Avaliar os tecidos moles do pescoço, osso
hioide e espaços aéreos.
Passo 5. Avaliar o osso alveolar e os dentes.
A Figura 9-3 apresenta resultados incidentais identificados em radiografias
cefalométricas laterais de pacientes ortodônticos assintomáticos. A calcificação do
ligamento intraclinóideo e a formação de uma sela em ponte são uma variante normal
comum que não demanda qualquer avaliação futura (Fig. 9-3, A). Alternativamente,
expansão, contornos irregulares e destruição do assoalho selar (Fig. 9-3, B) aumentam a
suspeita de uma lesão invasiva, tal como um tumor hipofisário, e exigem uma
investigação mais aprofundada com processamento de imagens avançado e
encaminhamento para um médico especialista. Múltiplas opacidades na calvária do
paciente são o resultado de tranças capilares sobrepostas (Fig. 9-3, C). Opacidades bem
definidas no aspecto superior da calvária representam calcificações das granulações
aracnoides e são uma variante normal (Fig. 9-3, D). O alargamento das adenoides
faríngeas e amígdalas palatinas (Fig. 9-3, E) são achados comuns em pacientes jovens,
mas podem causar estreitamento das vias aéreas e dificuldades de respiração.
Finalmente, a agenesia parcial do anel de atlas (Fig. 9-3, F) é um desenvolvimento
anormal que causa instabilidade da articulação atlanto-occipital e atlanto-odontoide e
requer uma avaliação mais aprofundada. A fusão do corpo e do processo transversal
odontoide com a terceira vértebra cervical (Fig. 9-3, F), que é uma variante normal rara,
também deve ser observada.
FIGURA 9-3 Achados incidentais em radiografias cefalométricas laterais de pacientes ortodônticos
assintomáticos são indicados por setas. A, Calcificação do ligamento intraclinoide aparecendo como
uma sela em ponte. B, Expansão irregular e erosiva das paredes anterior e posterior do assoalho da
sela túrcica. C, Sombras de trança capilar são sobrepostas à calvária do paciente. D, Calcificação
das granulações aracnoides é uma variante normal. E, Adenoides faríngeas e amígdalas palatinas
alargadas podem ser um resultado comum dependendo da idade do paciente, porém podem
comprometer a respiração nasal. F, Anomalias da coluna cervical, como a agenesia do anel da atlas
posterior (C1) (seta), podem causar instabilidade espinal, enquanto a fusão do processo odontoide
(C2) e C3 (ponta de seta) é uma variante normal.

Após a avaliação da radiografia lateral do crânio inteira, procurando por possíveis


patologias, a avaliação cefalométrica do paciente continua. Existem várias análises
cefalométricas baseadas numa variedade de pontos anatômicos. As análises de Steiner e
Ricketts são as mais comuns que empregam os pontos de interesse esquelético, dentário
e tecido mole, listados no Quadro 9-1. Uma identificação precisa dos vários pontos de
interesse na radiografia cefalométrica lateral é necessária para gerar medidas
cefalométricas precisas. Os pontos no Quadro 9-1 são exibidos na Figura 9-4, A, em uma
vista lateral de um crânio, e na Figura 9-4, B, em uma secção da linha média de 5 mm de
largura de um paciente ortodôntico, fotografada pela imagem de tomografia
computadorizada de feixe cônico. Finalmente, a Figura 9-4, C, retrata a posição de
referência projetada no cefalograma lateral de um paciente ortodôntico.

Q uadr o 9- 1 De finiçã o dos Pont os Ana t ôm icos C e fa lom é t ricos

Pontos anatômicos esqueléticos


1. Pório (P): Ponto mais superior do canal auditivo externo
2. Sela (S): Centro da fossa hipofisária
3. Násio (N): Sutura frontonasal
4. Orbitário (O): Ponto mais inferior da borda infraorbitária
5. Ponto PT: Ponto mais posterior da fissura pterigomaxilar
6. Básio (Ba): Ponto mais anterior do forame magno
7. ENP: Ponta da espinha nasal posterior
8. ENA: Ponta da espinha nasal anterior
9. Ponto A (A): Ponto mais profundo da margem anterior da concavidade da linha
maxilar alveolar
10. Ponto B (B): Ponto mais profundo na concavidade da margem anterior da
mandíbula
11. Pogônio (Pg): Ponto mais anterior da sínfise
12. Gnátio: Ponto médio do contorno da sínfise entre o pogônio e o mento
13. Mento (M): Ponto mais inferior da sínfise
14. Gônio: Ponto mais convexo ao longo da margem inferior do ramo mandibular
15. Ponto do ramo: Ponto mais posterior da margem posteroinferior do ramo
mandibular
16. R1: Ponto mais inferior do entalhe sigmoide
17. R2: Ponto arbitrário na borda inferior da mandíbula abaixo do R1
18. R3: Ponto mais côncavo da margem anterior do ramo mandibular
19. R4: Ponto mais convexo da margem posterior do ramo mandibular
20. Articulare (Ar): Ponto de intercessão entre o basisfenoide e a margem posterior da
cabeça do côndilo
21. Côndilo superior: Ponto mais superior do côndilo
22. Ponto DC: Centro da cabeça do côndilo
Pontos anatômicos dentários
23. Cúspide mesial U6: Ponta da cúspide vestibular mesial do primeiro molar maxilar
24. Mesial U6: Ponto de contato da superfície do primeiro molar maxilar
25. Distal U6: Ponto de contato da superfície distal do primeiro molar maxilar
26. Cúspide mesial L6: Ponta da cúspide vestibular mesial do primeiro molar
mandibular
27. Mesial L6: Ponto de contato da superfície mesial do primeiro molar mandibular
28. Distal L6: Ponto de contato da superfície distal do primeiro molar mandibular
29. Incisal SE: Borda incisal do incisivo central superior
30. Facial SE: Ponto mais convexo da superfície vestibular do incisivo maxilar central
31. Raiz SE: Ponta da raiz do incisivo central superior
32. Incisal LI: Borda incisional do incisivo central mandibular
33. Facial LI: Ponto mais convexo da superfície vestibular do incisivo mandibular
central
34. Raiz LI: Ponta da raiz do incisivo central mandibular
Pontos anatômicos dos tecidos moles
35. Tecido mole da glabela: Ponto mais anterior do tecido mole que cobre o osso
frontal
36. Tecido mole do násio: Ponto mais côncavo do contorno dos tecidos moles na ponte
do nariz
37. Ponta do nariz: Ponto mais anterior do nariz
38. Subnasal: Ponto de tecido mole, onde a curvatura do lábio superior se liga ao
assoalho do nariz
39. Tecido mole do ponto A: Ponto mais côncavo do lábio superior entre o subnasal e
o ponto do lábio superior
40. Lábio superior: Ponto mais anterior do lábio superior
41. Stomion superius: Ponto mais inferior do lábio superior
42. Stomion inferius: Ponto mais superior do lábio inferior
43. Lábio inferior: Ponto mais anterior do lábio inferior
44. Tecido mole do ponto B: Ponto mais côncavo do lábio inferior entre o queixo e o
ponto do lábio inferior
45. Tecido mole do pogônio: Ponto mais anterior do tecido mole do queixo
46. Tecido mole do gnátio: Ponto médio do contorno do tecido mole do queixo entre o
tecido mole do pogônio e o tecido mole do mento
47. Tecido mole do mento: Ponto mais inferior do tecido mole do queixo
Consulte a Figura 9-4.
FIGURA 9-4 A, Pontos cefalométricos anatômicos mostrados em uma vista lateral do crânio. B,
Pontos cefalométricos anatômicos medianos descritos em uma secção de tomografia
computadorizada de feixe cônico de 5 mm de largura de um paciente ortodôntico. C, Pontos
cefalométricos usados nas análises cefalométricas de Steiner e Ricketts (Quadro 9-1).

Projeção posteroanterior do crânio (projeção cefalométrica


posteroanterior)
A segunda radiografia do crânio mais comum usada em odontologia é a projeção
cefalométrica posteroanterior (PA). O cefalograma PA é usado principalmente para a
avaliação das assimetrias faciais e para avaliação dos resultados da cirurgia ortognática
envolvendo a linha média do paciente ou relação mandibulomaxilar.

Receptor de Imagem e Posicionamento do Paciente


O filme radiográfico é colocado em frente ao paciente, perpendicular ao plano sagital
mediano e paralelo ao plano coronal. Para a radiografia cefalométrica PA, o paciente é
colocado com a linha cantomeatal formando um ângulo de 9 graus com o plano
horizontal e com o plano de Frankfurt perpendicular ao filme. Para a projeção padrão
posteroanterior do crânio, a linha cantomeatal é perpendicular ao filme radiográfico.

Posição do Feixe Central de Raios X


O feixe central é perpendicular ao filme radiográfico, direcionado de posterior para
anterior (também chamado de posteroanterior ou PA), paralelo ao plano mediossagital
do paciente, e é centralizado ao nível do ápice nasal.

Imagem Resultante (Fig. 9-5)


O plano mediossagital (representado por uma linha imaginária que se estende do espaço
interproximal dos incisivos centrais através do septo nasal até o meio da ponta do nariz)
pode dividir a imagem do crânio em duas metades simétricas. A borda superior da parte
petrosa pode estar no terço inferior da órbita.

FIGURA 9-5 Pontos anatômicos identificados na projeção cefalométrica posteroanterior.


Interpretação
Similar à projeção cefalométrica lateral, o cefalograma PA deve ser visto primeiramente
como um filme do crânio, antes da análise cefalométrica. Um exame sistemático da
radiografia, garantindo a avaliação de todas as estruturas, deve ser seguido. Essa
abordagem é apresentada em seguida (Fig. 9-6):

FIGURA 9-6 Exploração da projeção cefalométrica posteroanterior. A radiografia na parte superior


esquerda mostra a imagem inteira. Radiografias subsequentes correspondem aos passos de
exploração.

Passo 1. Avaliar a calota craniana, suturas e espaço diploico começando na área do


conduto auditivo externo (CAE) esquerdo, sobre o topo da calota craniana até o CAE
direito. Procurar por calcificações intracranianas. Identificar as células aéreas da
mastoide e a parte petrosa dos ossos temporais esquerdo e direito. Neste e nos próximos
passos, comparar os lados direito e esquerdo e procurar por simetrias.
Passo 2. Avaliar as faces média e superior. Identificar órbita, os seios (frontal, etmoidal
e maxilar) e o processo zigomático da maxila. Avaliar a cavidade nasal, conchas média e
inferior, septo nasal e palato duro.
Passo 3. Avaliar a face inferior. Seguir as linhas externas da mandíbula, começando a
partir do côndilo direito e processo coronoide, ramo, ângulo e corpo através da parte
anterior da mandíbula para a esquerda do corpo, ângulo, ramo, processo coronoide e
côndilo.
Passo 4. Avaliar a coluna cervical. Identificar o processo ou apófise odontoide, a borda
superior da C2 e a borda inferior da C1.
Passo 5. Avaliar o osso alveolar e os dentes.

Projeção (base) submentoniana


Receptor de Imagem e Posicionamento do Paciente
O filme radiográfico é posicionado paralelo ao plano axial do paciente e perpendicular
aos planos mediossagital e coronal. Para conseguir essa posição, o pescoço do paciente é
hiperestendido tão posteriormente quanto possível, com a linha cantomeatal formando
um ângulo de 10 graus em relação ao filme radiográfico.

Posição do Feixe Central de Raios X


O feixe central é perpendicular ao filme radiográfico, direcionado a partir da região
submentoniana, passando através do vértice da cabeça (daí o nome submentovértice) e
centralizado a 2 cm anteriormente à linha que liga os côndilos direito e esquerdo.

Imagem Resultante (Fig. 9-7)


O plano mediossagital (representado por uma linha imaginária que se estende do espaço
interproximal dos incisivos centrais superiores, através do septo nasal, até o meio do arco
anterior do atlas e o processo odontoide) pode dividir a imagem do crânio em duas
metades simétricas. As tábuas corticais vestibular e lingual da mandíbula podem ser
projetadas como linhas uniformes opacas. Uma subexposição é necessária para avaliar os
arcos zigomáticos, visto que eles ficam superexpostos ou “queimados” (burned out) em
radiografias feitas com fatores normais de exposição.
FIGURA 9-7 A, Pontos anatômicos identificados na projeção submentovértice (SMV). B, Vista de
SMV subexposta revela os arcos zigomáticos.

Interpretação
Conforme descrito para as projeções cefalométricas laterais e PA, uma abordagem
sistemática que garante exploração da imagem completa e avaliação de todas as
estruturas anatômicas é fundamental na interpretação da projeção SMV.

Projeção de waters
Receptor de Imagem e Posicionamento do Paciente
O filme radiográfico é colocado na frente do paciente e perpendicular ao plano
mediossagital. A cabeça do paciente é inclinada para cima, formando então um ângulo de
37 graus entre a linha cantomeatal e o filme radiográfico. Se o paciente estiver de boca
aberta, o seio esfenoide será visto sobreposto ao palato.

Posição do Feixe Central de Raios X


O feixe central de raios X é perpendicular ao filme radiográfico e centralizado na área dos
seios maxilares.

Imagem Resultante (Fig. 9-8)


O plano mediossagital (representado por uma linha imaginária que se estende do espaço
interproximal dos incisivos centrais maxilares através do septo nasal até o meio da ponta
do nariz) pode dividir a imagem do crânio em duas metades simétricas. A parte petrosa
do osso temporal pode ser projetada abaixo do assoalho do seio maxilar.

FIGURA 9-8 Pontos anatômicos identificados na projeção de Waters.

Interpretação
Conforme descrito para as projeções cefalométricas laterais e PA, uma abordagem
sistemática que garante exploração da imagem completa e avaliação de todas as
estruturas anatômicas é fundamental na interpretação da projeção de Waters.
Projeção de towne reversa (boca aberta)
Receptor de Imagem e Posicionamento do Paciente
O filme radiográfico é colocado em frente ao paciente, perpendicular ao plano
mediossagital e paralelo ao plano coronal. A cabeça do paciente é inclinada para baixo,
formando então um ângulo de 25 a 30 graus entre a linha cantomeatal e o filme
radiográfico. Para melhorar a visibilidade dos côndilos, a boca do paciente deve estar
aberta, de modo que as cabeças dos côndilos fiquem localizadas inferiormente à
eminência articular. Quando esta imagem for requisitada para avaliar os côndilos, é
necessário especificar “Towne reversa com boca aberta”; de outra maneira, uma Towne
comum será feita.

Posição do Feixe Central de Raios X


O feixe central é perpendicular ao filme radiográfico, paralelo ao plano mediossagital do
paciente e centralizado ao nível dos côndilos.

Imagem Resultante (Fig. 9-9)


O plano mediossagital (representado por uma linha imaginária a partir do meio do
forame magno e do arco posterior do atlas através do meio do ápice nasal e do septo
nasal) pode dividir a imagem do crânio em duas metades simétricas. A parte petrosa do
osso temporal pode ser sobreposta à parte inferior do osso occipital, e as cabeças dos
côndilos podem ser projetadas inferiormente à eminência articular.
FIGURA 9-9 Pontos anatômicos identificados na projeção de Towne reversa, boca aberta.

Interpretação
Conforme descrito para as projeções cefalométricas laterais e PA, uma abordagem
sistemática que garanta a exploração da imagem completa e a avaliação de todas as
estruturas anatômicas é fundamental na interpretação da projeção de Towne reversa.

Conclusões
A radiografia extraoral pode fornecer informações válidas para a avaliação dos complexos
dental e craniofacial. Após a avaliação dos sinais e sintomas do paciente, o profissional
deverá escolher a projeção adequada que ofereça as informações diagnósticas
apropriadas para a avaliação das estruturas anatômicas em questão. A Figura 9-10 resume
o uso de radiografias extraorais para avaliação das diversas estruturas anatômicas.
Embora a radiografia panorâmica seja o assunto do Capítulo 10, ela é incluída na
Figura 9-10 para comparação.

FIGURA 9-10 Utilidade relativa de projeções radiográficas extraorais para mostrar várias estruturas
anatômicas.

Embora a maioria das radiografias extraorais em odontologia seja de projeções


cefalométricas obtidas para avaliação ortodôntica e ortognática de pacientes
assintomáticos, variantes anatômicas que podem simular doenças ou afetar o tratamento
ou mesmo patologia oculta podem ser identificadas. Como tais, radiografias
cefalométricas devem ser vistas em primeiro lugar como radiografias do crânio e
interpretadas seguindo uma abordagem sistemática, completa e experiente.

Bibliografia
Kantor, M. L., Norton, L. A. Normal radiographic anatomy and common anomalies seen in cephalometric films. Am J
Orthod Dentofac Orthop. 1987; 91:414–426.
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Long, B.W., Ballinger, P.W., Smith, B.J., et al. ed 11 Merrill’s atlas of radiographic positions and radiologic procedures, vol; 2.
Mosby, St Louis, 2007.
Miyashita, K. Contemporary cephalometric radiography. Tokyo: Quintessence Publishing Co; 1996.
Shapiro, R. Radiology of the normal skull. Chicago: Year Book Medical Publishers; 1981.
Swischuk, L. E. Imaging of the cervical spine in children. New York: Springer-Verlag; 2001.
C AP Í T U L O 1 0

Radiografia Panorâmica
Sanjay M. Mallya e Alan G. Lurie

RESUMO
Princípios de formação da radiografia panorâmica
Campo focal
Distorção da imagem
Imagens fantasma, dupla e real
Aparelhos panorâmicos
Posicionamento do paciente e alinhamento da cabeça
Receptores de imagem
Técnicas de câmara escura para filmes panorâmicos
Interpretando imagens de radiografias panorâmicas
Dentição
Região do terço médio da face
Mandíbula
Tecidos moles

A radiografia panorâmica (também chamada de pantomografia) é uma técnica que


produz apenas uma imagem das estruturas faciais que inclui os arcos dentários, maxilar
e mandibular, e suas estruturas de suporte (Fig. 10-1). Essa técnica produz uma imagem
tomográfica na qual seleciona imagens de uma camada específica do corpo. Na
radiografia panorâmica, uma fonte de raios X e um receptor de imagem giram em torno
da cabeça do paciente (Fig. 10-2), criando um campo focal curvo, uma zona na qual os
objetos inclusos são claramente mostrados. Objetos diante ou atrás deste campo focal
ficam turvos e, em grande parte, não são vistos. Portanto, o aparelho panorâmico cria um
campo focal através da dentição e das estruturas adjacentes.
FIGURA 10-1 Radiografia panorâmica demonstrando ampla cobertura dos tecidos moles e duros
da região orofacial de um adulto, incluindo maxilar, mandíbula, dentição e estruturas adjacentes. As
radiografias panorâmicas são feitas com uma dose muito abaixo do necessário para intraoral
completa e possuem ampla cobertura, mas têm baixa resolução.
FIGURA 10-2 Vista esquemática da relação entre a fonte de raios X, o paciente, o colimador
secundário e o filme ou o receptor de armazenamento de fósforo. Enquanto a ampola de raios X se
movimenta em volta de um dos lados do paciente, o porta-chassi com o receptor se movimenta do
outro lado. Os slides do receptor de imagem passam pelo colimador, produzindo sequencialmente
uma imagem latente. Com um receptor de imagem de dispositivo de carga acoplada (CCD), há uma
matriz linear de CCD vertical por trás do colimador, que faz, constantemente, a leitura da exposição
para produzir uma imagem.

Radiografias panorâmicas são mais úteis clinicamente para o diagnóstico de problemas


que requerem ampla visualização dos maxilares (Quadro 10-1). Exemplos comuns
incluem avaliação de traumatismo, incluindo fraturas no maxilar, localização de terceiros
molares, doença óssea ou dental extensas, lesões grandes conhecidas ou suspeitadas,
desenvolvimento dentário e erupção (em especial na dentição mista), retenção de dentes
ou ápices radiculares (em pacientes edêntulos), disfunção da articulação
temporomandibular (ATM) e anomalias de desenvolvimento. As radiografias
panorâmicas são comumente usadas como a imagem inicial de uma avaliação, pois
permitem adequada visualização ou auxiliam na indicação de outras radiografias. As
radiografias panorâmicas também são úteis em pacientes que não têm boa tolerância a
exames intraorais.

Q uadr o 10- 1 Ra diogra fia Pa norâ m ica


Indicações
• Avaliação geral da dentição
• Análise de patologias intraósseas, como cistos, tumores ou infecções
• Avaliação geral das articulações temporomandibulares
• Avaliação da posição dos dentes impactados
• Avaliação da erupção da dentição permanente
• Trauma dentomaxilofacial
• Distúrbios de desenvolvimento do esqueleto maxilofacial
Vantagens comparadas com um exame intraoral
• Ampla cobertura dos ossos faciais e dentes
• Baixa dose de radiação
• Facilidade de técnica da radiografia panorâmica
• Pode ser usada em pacientes com trismo ou em pacientes que não toleram
radiografia intraoral
• Técnica radiográfica conveniente e rápida
• Auxílio visual útil na educação do paciente e na apresentação de caso
Desvantagens
• Imagens com baixa resolução que não proporcionam os detalhes dados pelas
radiografias intraorais
• A ampliação através da imagem é desigual, tornando as medidas lineares não
confiáveis
• A imagem é a sobreposição das imagens reais, duplas e fantasmas, e requer uma
visualização com cuidado para decifrar detalhes patológicos e anatômicos
• Requer posicionamento preciso do paciente a fim de evitar artefatos e erros de
posição.
• Difícil de capturar imagens dos dois maxilares quando o paciente tem sérias
discrepâncias maxilomandibulares

A principal desvantagem da radiologia panorâmica é que as imagens apresentam


menor detalhamento das estruturas anatômicas que as radiografias periapicais
intraorais. Portanto, a radiologia panorâmica não é tão útil quanto as radiografias
periapicais para detectar pequenas lesões cariosas, detalhes das estruturas periodontais
ou doenças periapicais. Além disso, as superfícies proximais de pré-molares
normalmente ficam sobrepostas. A disponibilidade da radiografia panorâmica em um
paciente adulto comumente não exclui a necessidade de radiografias intraorais para o
diagnóstico das patologias odontológicas mais comumente encontradas. Quando um
exame radiográfico intraoral completo é realizado em um paciente que precisa apenas de
um tratamento dentário, normalmente pouca ou nenhuma informação útil adicional é
obtida por meio de uma radiografia panorâmica simultânea. Outros problemas
associados à radiografia panorâmica incluem ampliação desigual e distorção geométrica
ao longo da imagem. Ocasionalmente, a presença de estruturas sobrepostas, como a
coluna cervical, pode mascarar lesões odontogênicas, particularmente na região de
incisivos. Objetos clinicamente importantes podem estar situados fora do campo focal e
aparecer distorcidos ou mesmo não aparecer.

Princípios de formação da radiografia panorâmica


Paatero e, separadamente, Numata foram os primeiros a descrever os princípios da
radiografia panorâmica. A Figura 10-2 mostra uma visão esquemática da relação entre a
fonte de raios X, o paciente, o colimador secundário e o receptor de imagem durante a
formação da radiografia panorâmica. As imagens adiante explicam a formação do campo
focal em um aparelho panorâmico. Imagine uma montagem contendo um disco com
objetos físicos na posição vertical (representados por letras) e um receptor de imagem
(Fig. 10-3). O receptor passa verticalmente através do raio com a mesma velocidade que o
objeto A passa pelo C girando através do feixe. Um colimador de chumbo com formato
de uma fenda, localizado nos limites da fonte de raios X, limita os raios X a um estreito
feixe vertical. Outro colimador entre os objetos e o receptor de imagem diminui a
radiação dispersa dos objetos para o receptor de imagem. Considere primeiramente
objetos radiopacos de A a C. Conforme o disco gira, suas imagens radiográficas são
registradas de forma acentuada no receptor, que também se movimenta através do feixe,
na mesma direção e com a mesma velocidade. A relação espacial das imagens desses
objetos representa corretamente a relação dos objetos reais. Devido à distância entre
fonte e receptor ser constante, e a distância entre objeto e receptor ser a mesma para
cada objeto, todos os objetos ficam igualmente ampliados. Agora considere os objetos de
D a F. Eles estão localizados no lado oposto do disco, entre a fonte de raios X e o centro
de rotação do disco. Esses objetos se movimentam na direção oposta à do receptor,
portanto suas imagens ficam invertidas no receptor. Pelo fato de os objetos estarem
muito mais próximos da fonte de raios X, suas imagens ficam bastante ampliadas.
FIGURA 10-3 Produção de uma radiografia panorâmica. Nesta vista conceitual, a fonte de raios X
e o colimador são mantidos parados. O receptor se movimenta através do feixe e o disco de rotação
também carrega objetos A-F através do feixe. Os objetos A-C se movimentam através do feixe com
a mesma taxa e na mesma direção do receptor de imagem, sendo bem vistos. Os objetos D-F se
movimentam através dele com a mesma taxa que o receptor, mas na direção contrária, portanto
suas imagens ficam borradas. No caso da radiografia panorâmica com CCD, os princípios da
formação da radiografia são os mesmos do filme ou dos receptores de armazenamento de fósforo.

A Figura 10-4 mostra que a mesma relação entre os objetos e o receptor de rotação
pode ser alcançada se o disco for mantido parado, mas o receptor e a fonte de raios X são
girados ao redor do centro de rotação no disco. O feixe de raios X ainda passa pelo centro
do disco e, sequencialmente, pelos objetos de A a C. Da mesma maneira, o receptor ainda
é movimentado através do feixe, e na mesma proporção conforme o feixe passa de A a C.
Nessa situação, conforme anteriormente, os objetos de A a C se movimentam através do
feixe de raios X na mesma direção e na mesma proporção do receptor. Os objetos de D a
F permanecem borrados, como antes.

FIGURA 10-4 Produção de uma radiografia panorâmica. O disco permanece parado enquanto a
fonte de raios X, o receptor e o colimador giram em volta do centro do disco. Entretanto, o feixe de
raios X ainda passa pelos objetos em direção ao receptor de imagem, na mesma direção, como na
Figura 10-3, obtendo-se os mesmos resultados da imagem. O inset destaca como o receptor passa
pelo colimador durante seu movimento em volta do disco.

A Figura 10-5 mostra o mesmo da figura anterior, porém em um paciente,


representando os dentes e ossos circunjacentes. A figura mostra as posições do receptor
e a fonte de raios X antes, em um ciclo de exposição. O centro de rotação está localizado
ao lado do arco, longe dos objetos a serem radiografados. O grau de movimento do
receptor é regulado de modo a ser o mesmo do feixe de raios X de radiação que atravessa
as estruturas dentoalveolares no lado do paciente mais próximo ao receptor. As
estruturas do lado oposto do paciente (próximas ao tubo de raios X) ficam distorcidas e
aparecem fora de foco, pois os feixes de raios X as atravessam em direção oposta ao
movimento do receptor da imagem. Além disso, estruturas próximas à fonte de raios X
ficam tão ampliadas (e suas bordas ficam tão borradas) que elas não são observadas
como estruturas discretas na imagem resultante. Essas estruturas aparecem apenas como
imagens fantasmas. Em função de ambas as circunstâncias, apenas estruturas próximas
ao receptor são capturadas de forma visível na imagem resultante.

FIGURA 10-5 Produção de uma radiografia panorâmica. A geometria da imagem é a mesma das
Figuras 10-3 e 10-4, mas o disco e os objetos são substituídos por um paciente. A taxa pela qual o
receptor se movimenta através dos feixes é a mesma pela qual o feixe passa através dos objetos A-
C; portanto apenas a dentição na mandíbula próxima ao receptor (objetos A-C) é bem visualizada.
As estruturas no lado contrário da mandíbula (objetos D-F) ficam borradas, fora de reconhecimento.

Os aparelhos panorâmicos atuais usam centros de rotação em movimentos contínuos,


em vez de em múltiplos locais fixos (Fig. 10-6). Essa característica otimiza a forma do
campo focal para revelar melhor os dentes e o osso alveolar de suporte. Esse centro de
rotação está inicialmente próximo à superfície lingual do corpo direito da mandíbula
quando a ATM esquerda é radiografada. O centro de rotação move-se anteriormente ao
longo do arco e termina lingualmente à sínfise da mandíbula quando a linha média é
radiografada. O arco é invertido quando o lado oposto dos maxilares é radiografado.
FIGURA 10-6 Produção de uma radiografia panorâmica. Ao contrário dos três desenhos
esquemáticos anteriores mostrados nas Figuras 10-3–10-5, o centro de rotação da fonte de raios X
movimenta-se continuamente enquanto o tubo e o receptor giram em volta do paciente. Inicialmente,
o feixe de raios X gira no final do arco pontilhado no tubo, ao lado do paciente. Enquanto a fonte de
raios X se movimenta por trás do paciente, o centro de rotação avança pelo arco (linha pontilhada).
O desenho mostra as direções do feixe de raios X em vários intervalos para a primeira metade do
ciclo de exposição. A fonte de raios X continua então a se movimentar ao redor do paciente para
capturar imagens do lado contrário.

Esse princípio básico de formação da radiografia permanece o mesmo,


independentemente do tipo de detector usado para registrar a imagem. No caso em que
o receptor é uma matriz de dispositivo de carga acoplada (CCD, do inglês charge-coupled
device), o filme é substituído por uma matriz de CCD bidimensional. Cada coluna da
matriz é lida para a construção da imagem. A chave é ler as colunas na mesma proporção,
como um filme em movimento imaginário passaria a matriz. A matriz de CCD realiza a
leitura continuamente, conforme o receptor e a fonte de raios X passam em volta do
paciente. As características de projeção geométrica são as mesmas resultantes do uso de
um filme ou uma placa de fósforo fotoestimulável (PSP, do inglês photosmulable
phosphor); isso vale para distorções geométricas, como ampliação e alongamento,
presença de imagens fantasmas, sobreposição da coluna cervical nas estruturas de linha
média, sobreposição dos dentes e variações de tamanho direita-esquerda por causa da
falta de posicionamento adequado do plano sagital mediano do paciente no aparelho.
Campo focal
O campo focal é uma zona curva tridimensional, ou “camada de imagem”, onde as
estruturas situadas dentro dela são razoavelmente bem definidas na imagem panorâmica
final (Fig. 10-7). As estruturas observadas em uma radiografia panorâmica são
principalmente aquelas situadas dentro do campo focal. As imagens são mais claras no
meio e tornam-se menos claras longe da linha central. Os objetos fora do campo focal
aparecem borrados, ampliados ou reduzidos e, por vezes, ficam tão distorcidos que se
tornam irreconhecíveis. O formato do campo focal varia conforme a marca do
equipamento usado, bem como com o protocolo de imagem selecionado dentro de cada
unidade. O formato e a largura do campo focal são determinados pela trajetória e
velocidade do receptor e ampola de raios X, o alinhamento do feixe de raios X e a largura
do colimador. A localização do campo focal pode mudar com o extenso uso do aparelho,
de modo que podem ser necessárias recalibragens caso imagens de qualidade mais baixa
sejam constantemente produzidas.

FIGURA 10-7 Campo focal. O receptor e a fonte de movimento geram uma zona de nitidez,
conhecida como campo focal. Quanto mais uma estrutura anatômica está posicionada no centro do
campo, mais nítida é a imagem no resultado da radiografia. Os aparelhos panorâmicos geralmente
proporcionam luzes a laser de modo a permitir que o operador posicione a dentição do paciente
corretamente no campo focal.

Em alguns aparelhos panorâmicos contemporâneos, a forma do campo focal pode ser


ajustada para melhor enquadrar a forma da anatomia mandibulofacial do paciente, ou
para mostrar melhor áreas anatômicas específicas como as articulações
temporomandibulares ou os seios maxilares. Esse ajuste é alcançado ao variar as formas
dos centros de rotação móveis e permite uma imagem melhor de crianças, pacientes com
configurações faciais pouco usuais e locais anatômicos específicos de interesse. Por
exemplo, em alguns aparelhos, o arco de rotação do movimento da fonte-receptor de
raios X é diminuído para alterar o tamanho do campo focal para maxilares pediátricos. A
diminuição do arco de rotação também resulta na diminuição da exposição à radiação do
paciente. Em alguns aparelhos panorâmicos, o ângulo de projeção do feixe de raios X é
modificado para produzir imagens com sobreposição reduzida dos dentes adjacentes e
com sobreposição mínima das estruturas do lado oposto do maxilar.

Distorção da imagem
A imagem panorâmica produz, necessariamente, distorção do tamanho e formato do
objeto. Essas distorções fazem que a imagem panorâmica seja altamente suspeita para
medidas lineares ou angulares. A distorção da imagem é influenciada por diversos
fatores, incluindo a angulação do feixe de raios X, a distância entre o objeto e a fonte de
raios X, a trajetória do centro de rotação e a posição do objeto dentro do campo focal.
Esses parâmetros variam entre as unidades panorâmicas e entre as diferentes regiões dos
maxilares para a mesma unidade. Esses parâmetros dependem muito também da
anatomia e do posicionamento do paciente no aparelho. Essas variáveis impossibilitam a
aplicação dos fatores de ampliação pré-configurados que podem ser usados para realizar
medidas confiáveis nas radiografias panorâmicas.
A ampliação horizontal é determinada pela posição do objeto dentro do campo focal. O
nível de distorção horizontal depende da distância do objeto, a partir do centro do campo
focal e, portanto, é fortemente influenciado pelo posicionamento do paciente. A
Figura 10-8 ilustra a influência do posicionamento do paciente no tamanho e formato da
imagem. A Figura 10-8, A e B, mostra uma mandíbula dando apoio ao anel de latão
adequadamente, alinhado no meio do campo focal. Observe a ampliação do anel e as
imagens dos dentes incisivos na proporção adequada. A Figura 10-8, C e D, mostra a
mesma mandíbula posicionada 5 mm à frente do meio do centro do campo focal. Essa
posição causa a distorção do anel na dimensão horizontal, com o anel aparecendo mais
largo e uma largura maior proporcional das imagens dos dentes. A Figura 10-8, E e F,
mostra a mesma mandíbula posicionada 5 mm à frente do meio do centro do campo
focal. A distorção horizontal resulta em uma aparência mais estreita do anel e em uma
expressiva diminuição na largura dos dentes radiografados. Nessas imagens, a dimensão
vertical, ao contrário da dimensão horizontal, sofre pouca alteração. Essas distorções
resultam dos movimentos horizontais do receptor e da fonte de raios X. Portanto, como
regra geral, quando a estrutura de interesse, nesse caso a mandíbula, está deslocada à
lingual da sua posição ideal no campo focal, em direção à fonte de raios X, os feixes
atravessam-na mais lentamente do que o movimento do receptor. Consequentemente, as
imagens das estruturas nessa região ficam alongadas horizontalmente e aparecem mais
largas. Por outro lado, quando a mandíbula está deslocada à frente do campo focal, o
feixe passa mais rápido do que o normal pelas estruturas. No exemplo mostrado, em
função de o receptor estar se movendo a uma velocidade adequada, as representações
dos dentes anteriores estão reduzidas horizontalmente na imagem e aparecem mais
finas.

FIGURA 10-8 Influência da posição de um objeto em seu tamanho radiográfico. A, Uma mandíbula
está apoiando um anel de metal posicionado no centro do campo focal. A mandíbula está
posicionada no centro do campo focal, colocando as bordas incisais dos incisivos centrais em um
sulco no final do posicionador da haste para mordida. B, Resultado da radiografia panorâmica
mostra uma distorção mínima do anel de metal. C, A mandíbula e o anel estão posicionados a 5 mm
do campo focal. D, Resultado da radiografia panorâmica mostra a ampliação horizontal do anel e
dos dentes da mandíbula. E, A mandíbula e o anel estão posicionados 5 mm à frente do sulco do
batente da mordida. F, Resultado da radiografia panorâmica mostra a redução horizontal do anel e
dos dentes da mandíbula.

O mesmo princípio aplica-se ao plano sagital do paciente não alinhado ao campo focal.
As estruturas posteriores no lado para o qual a cabeça do paciente estava girada são
ampliadas em sua dimensão horizontal, pois as estruturas posteriores estão mais
distantes do receptor, enquanto as estruturas posteriores do lado oposto estão mais
próximas ao receptor e têm sua dimensão horizontal reduzida. A imagem resultante
mostra molares e ramo da mandíbula largos, sobreposição pré-molar severa de um lado e
molares e ramo da mandíbula encurtados do outro lado. Esta aparência de imagem não
deve ser confundida com uma assimetria facial de desenvolvimento ou congênita (esse
artefato de posição é demonstrado na Fig. 10-9).

FIGURA 10-9 Radiografia panorâmica mostra erro de posicionamento – rotação do plano sagital. A
cabeça do paciente foi girada para a direita, posicionando o maxilar direito bucalmente no campo
focal e o maxilar esquerdo lingualmente no campo focal. Consequentemente, as imagens maxilares
direitas são reduzidas, enquanto as imagens maxilares esquerdas são ampliadas. Observe também
as sobreposições severas dos dentes posteriores esquerdos. É importante reconhecer essa
distorção comum e não confundi-la com assimetria esquelética.

A amplitude da distorção horizontal varia entre as regiões anteriores e posteriores dos


maxilares. Na região anterior, a amplitude horizontal aumenta nitidamente conforme o
objeto se distancia do centro do campo focal. O grau dessa ampliação nas regiões
posteriores é menor do que aquele na região anterior. Dois objetos idênticos localizados
nas regiões anteriores e posteriores podem ter ampliações horizontais diferentes.
Portanto, as medidas horizontais em geral realizadas nas radiografias panorâmicas são
duvidosas. Deve ser dada atenção especial a essas considerações no acompanhamento do
progresso de uma lesão óssea, especialmente na região anterior. Como resultado do
posicionamento inadequado do paciente, a lesão pode parecer maior (expandindo-se)
(Fig. 10-8, D) ou reduzida (cicatrizando) (Fig. 10-8, F) em imagens sucessivas. A
importância dos cuidadosos posicionamento e alinhamento dos arcos dentários do
paciente dentro da área do campo focal é evidente.
A ampliação vertical é determinada pela distância entre a fonte de raios X e o objeto,
semelhante à radiografia convencional. Em algumas radiografias panorâmicas, essa
distância é mantida constante por todo o ciclo de exposição, e a ampliação vertical é
relativamente constante em todas as diferentes áreas da imagem nessas unidades. No
entanto, apesar disso, a avaliação das relações verticais em uma radiografia panorâmica é
duvidosa.
A orientação do feixe de raios X panorâmico possui uma leve inclinação caudocranial.
Como resultado desse feixe de angulação, as estruturas que estão posicionadas mais
próximas da fonte são projetadas mais acima da imagem, com relação às estruturas que
estão posicionadas mais afastadas da fonte de radiação. Portanto, as relações espaciais
entre os objetos na dimensão vertical podem não representar com precisão as
verdadeiras relações anatômicas. A Figura 10-10 mostra um canal mandibular e o molar
inferior. Três posições diferentes do canal mandibular são indicadas, de lingual a bucal.
Todas as três posições estão no mesmo plano horizontal (Fig. 10-10, A). No entanto,
devido à angulação do feixe de raios X, a imagem do canal lingualmente posicionado
(laranja) é projetada mais próxima do ápice do molar, enquanto a imagem do canal
bucalmente posicionado (verde) é projetada mais afastada do ápice da raiz. Portanto, a
distância entre o ápice da raiz e o canal mandibular pode ser mal representada em uma
radiografia panorâmica.

FIGURA 10-10 Influência da geometria de projeção em relações espaciais na dimensão vertical. A,


Representação diagramática de um corte transversal coronal através da mandíbula. São mostrados
três locais potenciais do canal mandibular. Os locais ficam no mesmo plano horizontal, mas são
diferentes quanto à posição bucolingual. O feixe de raios X (linhas tracejadas) é angulado com
relação ao plano horizontal. B, Locais aparentes dos canais mandibulares no resultado da
radiografia. Quando posicionado lingualmente (laranja), o canal é projetado mais acima do que
quando está localizado bucalmente (verde).

Imagens fantasma, dupla e real


Devido à natureza rotacional do receptor e da fonte de raios X, o feixe de raios X
intercepta algumas estruturas anatômicas duas vezes durante cada ciclo de exposição.
Dependendo de sua localização, os objetos podem moldar três tipos diferentes de
imagens:
• Imagens reais: Objetos localizados entre o centro de rotação e o receptor formam uma
imagem real. Dentro dessa zona, os objetos que estão dentro do campo focal moldam
imagens relativamente nítidas, enquanto as imagens dos objetos localizados longe do
campo focal ficam borradas. A Figura 10-11, A e C, mostra as posições da fonte de
raios X durante a imagem dos lados direito e esquerdo do ramo mandibular,
respectivamente. Na Figura 10-11, A, o ramo à esquerda fica entre o centro de rotação
e o receptor e molda uma imagem real. Por estar dentro do campo focal, sua imagem
é nítida. É demonstrada também, na Figura 10-11, A, a formação das imagens reais do
osso hioide e da coluna cervical. Entretanto, pelo fato de essas estruturas estarem
longe do campo focal e mais próximas da fonte de raios X, suas imagens ficam
borradas e ampliadas. A Figura 10-11, D, mostra, em azul, a região anatômica que
torna essas imagens reais.

FIGURA 10-11 Formação de imagens fantasmas, duplas e reais. A-C, A exposição começa com a
ampola de raios X do lado direito do paciente e continua com o tubo se movendo atrás do paciente,
terminando do lado esquerdo. As linhas pontilhas representam o trajeto do centro de movimento de
rotação durante o ciclo de exposição. D, As estruturas entre o centro de movimento de rotação e o
receptor formam imagens reais (zona azul). E, As estruturas que ficam entre os centros de
movimentos de rotação e o receptor que são radiografados duas vezes (zona verde) formam
imagens duplas. F, As estruturas localizadas entre a fonte de raios X e o centro de movimento de
rotação (zona laranja) formam imagens fantasma.
• Imagens duplas: Os objetos que ficam à frente do centro de rotação e que são
interceptados duas vezes pelo feixe de raios X formam imagens duplas (região verde
na Fig. 10-11, E). Esta região inclui o osso hioide, a epiglote e a coluna cervical, os
quais moldam imagens dos dois lados e formam imagens duplas.
• Imagens fantasmas: Alguns objetos estão localizados entre a fonte de raios X e o centro
de rotação. Esses objetos formam imagens fantasmas. Na imagem panorâmica, as
imagens fantasmas aparecem na imagem do lado oposto da verdadeira localização
anatômica e a um nível mais elevado devido à inclinação voltada para cima do feixe de
raios X. Devido ao objeto estar localizado fora do plano focal e próximo à fonte de
raios X, a imagem fantasma fica borrada e significantivamente aumentada. Muitas
estruturas anatômicas formam imagens fantasmas (região laranja na Fig. 10-11, F). Por
exemplo, na Figura 10-11, A, o ramo mandibular à direita fica entre a fonte de raios X
e o centro de rotação, e sua imagem fantasma é sobreposta ao lado esquerdo da
imagem. Do mesmo modo, a imagem fantasma do ramo esquerdo é sobreposta ao
lado direito da imagem (Fig. 10-11, C). O osso hioide e a coluna cervical também
formam imagens fantasmas quando as regiões anteriores dos maxilares têm imagens
produzidas (Fig. 10-11, B). Além disso, acessórios metálicos, como brincos, colares e
grampo de cabelo, formam imagens fantasmas que aparecem como imagens
radiopacas borradas que podem ocultar detalhes anatômicos, mascarar ou imitar
alterações patológicas. A Figura 10-12 mostra uma imagem panorâmica da metade da
cabeça de um cadáver e todas as imagens fantasmas associadas. Algumas zonas
anatômicas formam tanto imagens fantasmas quanto imagens duplas reais.
FIGURA 10-12 A, Metade da cabeça de um cadáver apoiada em um aparelho panorâmico. B,
Resultado de radiografia panorâmica com imagens reais das estruturas do lado direito e imagens
duplas ou fantasmas mostradas do lado oposto. C, Representação esquemática das imagens real,
dupla e fantasma das principais estruturas anatômicas. (A e B, Cortesia do Dr. Barton Gratt, Redmond, WA.)

Aparelhos panorâmicos
Muitas empresas fabricam aparelhos panorâmicos de alta qualidade com base em filme e
digitais. O Veraviewepocs (Fig. 10-13, A) (J. Morita Mfg Co, Kyoto, Japan), GXDP-700
(Fig. 10-13, B) (Gendex Dental Systems, Hatfield, PA) e ProOne (Fig. 10-13, C) (Planmeca
Inc, Wood Dale, IL) são altamente versáteis. Além de formarem radiografias
panorâmicas convencionais dos maxilares, eles podem ser ajustados de acordo com o
tamanho do paciente e são capazes de realizar imagens frontais e laterais das ATMs.
Alguns desses aparelhos também são capazes de produzir incidências tomográficas dos
seios e incidências transversais de maxila e mandíbula. Essas radiografias são adquiridas
por meio de um tubo especial e movimentos de filme programados dentro do aparelho.
Cada aparelho também pode ter uma extensão cefalométrica adaptável que permita
realizar radiografias padronizadas do crânio. Alguns aparelhos têm a capacidade de
controle de exposição automático, o que é alcançado por meio da medição da quantidade
de radiação que atravessa a mandíbula do paciente durante a parte inicial da exposição e
ajustando os fatores da imagem (pico de quilovoltagem [kVp], miliamperagem [mA] e
velocidade dos movimentos da imagem) para obter uma exposição adequada da imagem.
Por fim, todos esses aparelhos estão disponíveis em configurações de CCD digitais e
possuem capacidade de imagem de feixe cônico (Caps.11-13).
FIGURA 10-13 A, Aparelho panorâmico bidimensional Veraviewepocs com acessório de braço
cefalométrico. B, Aparelho panorâmico GXDP-700. C, Aparelho panorâmico ProOne. Em situação
médica, um avental de chumbo deve ser usado para proteger o paciente. (A, Cortesia de J. Morita Mfg
Corp, Kyota, Japão; B, Cortesia de Gendex Dental Systems, Hatfield, PA; C, Cortesia de Planmeca Inc, Wood Dale, IL.)

Posicionamento do paciente e alinhamento da cabeça


Para a obtenção de radiografias panorâmicas com qualidade para o diagnóstico, deve-se
preparar o paciente de modo adequado e posicionar sua cabeça com cuidado no campo
focal. Aparelhos removíveis, brincos, colares, grampos e qualquer outro objeto metálico
na região de cabeça e pescoço devem ser removidos. Também pode ser necessário
demonstrar ao paciente o giro do aparelho enquanto se explica a importância de
permanecer imóvel durante o procedimento. Isso é particularmente importante em
relação a crianças, que podem ficar ansiosas. Oriente a criança a olhar para a frente e não
acompanhar o movimento do tubo com os olhos.
A posição anteroposterior do paciente é normalmente alcançada ao se colocar os
bordos incisais dos incisivos superiores e inferiores em um sulco do posicionador (bite-
block). Os pacientes não devem movimentar a mandíbula ao realizar esse movimento
protrusivo. O plano mediossagital deve ser centralizado dentro do campo focal do
aparelho de raios X. A maioria dos aparelhos panorâmicos possui feixes de laser para
facilitar o alinhamento do plano mediossagital do paciente, plano de Frankfurt e a
posição anteroposterior dentro do campo focal.
Posicionar o paciente longe demais anteriormente ou posteriormente resulta em
aberrações dimensionais significativas nas imagens. Posicioná-lo longe demais
posteriormente resulta em dimensões mesiodistais ampliadas através dos sextantes
anteriores, resultando em dente “gordo” (Fig. 10-8, D). Posicioná-lo longe demais
anteriormente resulta em dimensões mesiodistais reduzidas através dos sextantes
anteriores, resultando em dente “magro” (Fig. 10-8, F). Falhas no posicionamento do
plano mediossagital na linha média de rotação do aparelho resultam em uma radiografia
com ampliação desigual na dimensão horizontal dos lados direito e esquerdo (Fig. 10-9).
O posicionamento inadequado da linha média é um erro comum, causando distorção
horizontal nas regiões posteriores, sobreposição excessiva do dente nas regiões, e,
ocasionalmente, formando imagens sem qualidade para o diagnóstico. Um método
simples de avaliar o grau de distorção horizontal da imagem é comparar a largura dos
primeiros molares inferiores bilateralmente. O lado menor está muito próximo ao
receptor, e o lado maior está muito próximo à fonte de raios X.
O queixo e o plano oclusal do paciente devem ser adequadamente posicionados para
evitar distorções. O plano oclusal é alinhado de modo a estar em posição mais inferior e
anterior, angulado 20 a 30 graus abaixo do horizontal. Uma informação geral para o
posicionamento do queixo é colocar o paciente de modo que a linha do trágus ao canto
externo do olho esteja paralela ao solo. Se o queixo estiver deslocado muito para cima, o
plano oclusal da radiografia aparece plano ou invertido e a imagem da mandíbula está
distorcida (Fig. 10-14, A). Além disso, a imagem radiopaca do palato duro ficará
sobreposta às raízes dos dentes superiores. Se o queixo está deslocado muito para baixo,
os dentes apresentam-se muito sobrepostos, a sínfise da mandíbula pode ser cortada do
filme e ambos os côndilos mandibulares podem ser projetados para cima da margem
superior do filme (Fig. 10-14, B). Os pacientes são posicionados de forma ereta e com o
pescoço estendido. Colocar os pés dos pacientes em um suporte próprio e usar uma
almofada nas costas pode facilitar o adequado posicionamento em aparelhos nos quais os
pacientes fiquem sentados. Esses recursos ajudam a alinhar a coluna, minimizando
artefatos formados pela sua projeção.
FIGURA 10-14 Radiografias panorâmicas mostrando o alinhamento inadequado da cabeça do
paciente. A, O queixo e o plano oclusal são girados para cima, resultando em imagens sobrepostas
dos dentes, e uma imagem opaca (o palato duro) esconde as raízes dos dentes maxilares. B, O
queixo e o plano oclusal são girados para baixo, cortando a região de sínfise na radiografia e
distorcendo os dentes anteriores.

Obtém-se a extensão adequada do pescoço fazendo-se uma leve força para cima sobre
eminências mastóideas ao posicionar a cabeça do paciente, de forma similar à aplicação
de uma tração cervical. Permitir que os pacientes curvem a cabeça e o pescoço para baixo
acarreta um grande artefato opaco na linha média em função da sobreposição de uma
maior massa da coluna cervical. Essa sombra oculta toda a região de sínfise da
mandíbula e pode exigir que a radiografia seja refeita (Fig. 10-15). Por fim, após os
pacientes serem posicionados no aparelho, eles devem ser instruídos a engolir e manter a
língua no palato. Isso posiciona o dorso da língua no palato duro, eliminando o espaço
aéreo e conferindo a melhor visibilidade dos ápices dos dentes superiores.
FIGURA 10-15 Radiografia panorâmica de um paciente posicionado impropriamente. Observe a
grande região radiopaca no meio, pois o pescoço do paciente está angulado para frente. A imagem
fantasma da coluna cervical poderia ter sido eliminada colocando-se o paciente sentado reto e
alinhado, ou esticando seu pescoço.

Receptores de imagem
Os receptores digitais estão sendo usados cada vez mais para a realização de radiografias
panorâmicas. Uma opção é usar uma placa de PSP do tamanho do filme (Cap. 4). Após
deixar a placa exposta, a imagem é processada através de leitura de imagem latente em
leitor específico para a placa de PSP, produzindo uma imagem digital. Alternativamente,
a maioria dos fabricantes tem desenvolvido aparelhos panorâmicos com aquisição digital
direta. O receptor neste aparelho é uma matriz de detector de estado sólido (CCD ou
sensores semicondutores de óxido metálico complementar, CMOS, do inglês
complementary metal oxide semiconductor sensors). O CCD transmite um sinal eletrônico
para o computador de controle, que mostra a imagem na tela à medida que ela é
adquirida. Ambas as modalidades digitais permitem ao operador modificar as
características da imagem, incluindo ajustes no contraste e na densidade, inversão de
preto/branco, ampliação de área de interesse, realce de limites e alteração de cor. A
maioria dos aparelhos tem a capacidade de exportar a imagem digital em formato
DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine – Comunicação de Imagens
Digitais em Medicina), ou em uma variedade de formatos de imagem padrão, como o
tagged image file format (tiff) ou joint photography experts group (jpeg), permitindo
uma fácil troca de imagens radiográficas. A DICOM é um padrão que especifica o
tratamento, armazenamento, impressão e transmissão de imagens médicas. A American
Dental Association apoia o uso do DICOM como o padrão para a troca de todas as
imagens digitais dentárias e recomenda que todas as unidades novas de raios X digitais
estejam de acordo com a DICOM.
Telas intensificadoras (Cap. 5) são utilizadas em radiografias panorâmicas, pois
reduzem significativamente a quantidade de radiação necessária para a exposição
adequada de uma radiografia. Filmes rápidos combinados a telas de alta velocidade
(terras raras) são indicados para a maioria dos exames. Na maior parte dos casos, o
fabricante fornece aparelhos panorâmicos com telas intensificadores. O tipo de tela
(fabricante e modelo) é impresso em letras pretas nas telas e claramente projetado na
radiografia. Com a tela de terras raras e filmes rápidos, a exposição da pele do paciente
nas radiografias panorâmicas é aproximadamente equivalente a quatro radiografias
bitewing feitas com um filme de velocidade F.
Todas as radiografias panorâmicas devem ter algum mecanismo para marcar
automaticamente os lados direito ou esquerdo do paciente na imagem. Além disso, o
nome e a idade do paciente e a data da aquisição da imagem devem estar indicados com
marcadores, impressão fotográfica ou etiquetas coladas. O nome do odontologista deve
estar na imagem. Nenhuma estrutura anatômica significativa deve estar ocultada por
qualquer dessas etiquetas ou marcadores e nenhuma parte da imagem deve ser cortada
para que o filme caiba na ficha do paciente.

Técnicas de câmara escura para filmes panorâmicos


Procedimentos especiais na câmara escura são necessários durante o processamento de
filmes panorâmicos. Esses filmes são muito mais sensíveis à luz do que filmes intraorais,
especialmente após serem expostos. É necessário reduzir a iluminação da câmara escura
em relação àquela utilizada para filmes intraorais convencionais. Um filtro Kodak GBX-2
(Carestream Dental LLC, Atlanta, GA) pode ser instalado com uma lâmpada de 15 watts
a, pelo menos, 1,2 metro da mesa de trabalho. Um filtro ML-2 (Carestream Dental LLC,
Atlanta, GA) não deve ser usado porque provoca velamento no filme panorâmico. Filmes
panorâmicos devem ser revelados manualmente ou por processadores automáticos, de
acordo com as recomendações do fabricante. A obtenção de resultados ideais depende do
mesmo cuidado para revelar, enxaguar, fixar e lavar filmes panorâmicos, como é feito
para filmes intraorais.

Interpretando imagens de radiografias panorâmicas


Assim como em todas as observações de imagens radiográficas, mascare a luz ao redor
da imagem, reduza a iluminação do ambiente e, se possível, trabalhe sentado em uma
sala silenciosa. Essas recomendações se aplicam tanto para a visualização de radiografias
digitais na tela do computador, quanto para radiografias convencionais no negatoscópio.
Ao interpretar a radiografia, os pontos de partida são uma análise sistemática e um
profundo conhecimento das aparências das estruturas anatômicas normais e suas
variantes na imagem. Radiografias panorâmicas são muito diferentes de imagens
intraorais e requerem uma abordagem disciplinada e focada na sua interpretação.
Reconhecer estruturas anatômicas normais em radiografias panorâmicas é desafiador
devido à complexa anatomia do terço médio da face, à sobreposição de várias estruturas
anatômicas e às mudanças na orientação da projeção com imagens fantasma, dupla e
real. Os muitos artefatos possíveis associados ao movimento do aparelho e do paciente,
ao posicionamento do paciente e a uma anatomia incomum do paciente devem ser
identificados e compreendidos. A ausência de uma estrutura anatômica normal pode ser o
achado mais importante na imagem, portanto é essencial identificar a presença e a
integridade de todas as principais estruturas anatômicas.
A maioria das imagens em odontologia é uma representação bidimensional de
estruturas tridimensionais. Em uma radiografia posteroanterior (PA) do crânio, os
rebordos orbitários, conchas nasais, dentes, vértebras cervicais e parte petrosa do
temporal estão em foco na imagem, embora estejam a uma distância de 20 cm uns dos
outros. Como as vistas panorâmicas são “fatias” de imagens curvadas de tecidos
mandibulofaciais, existe menos sobreposição das estruturas e, portanto, menos problema
de interpretação. No entanto, ainda há uma espessura na tomografia que deve ser
considerada, e o clínico deve relacionar as estruturas na imagem com suas posições
relativas no esqueleto médio da face. Um exemplo desta tridimensionalidade é o
posicionamento relativo da linha oblíqua e da linha miloióidea na mandíbula: na
radiografia panorâmica, ambas as estruturas geralmente aparecem nítidas, enquanto
fisicamente a linha oblíqua está na superfície vestibular da mandíbula e a linha
miloióidea está na superfície lingual, separadas por milímetros de distância. Quando
radiografias panorâmicas são vistas, é importante que o clínico se lembre desse princípio
e tente visualizar as estruturas tridimensionais em sua memória.
Posicionar o filme como se estivesse olhando de frente para o paciente ajuda a
interpretar a imagem, com as estruturas do lado direito do paciente posicionadas no seu
lado esquerdo (Fig. 10-16). Portanto, a imagem é apresentada na mesma orientação de
radiografias periapicais ou bitewings, tornando a interpretação mais confortável. É
extremamente importante reconhecer os planos do paciente que são representados em
partes diferentes da radiografia panorâmica. A radiografia panorâmica representa o
maxilar curvado que é desdobrado sobre uma posição horizontal. Nas regiões
posteriores, a radiografia panorâmica retrata uma vista (lateral) sagital dos maxilares,
enquanto no sextante anterior ela representa uma vista (anteroposterior) coronal.
FIGURA 10-16 Os ossos da mandíbula, do terço médio da face, da coluna cervical e do crânio da
maneira como aparecem na radiografia panorâmica. A radiografia é composta pelas vistas laterais
direita e esquerda dos ossos faciais posteriores até os caninos, e uma vista anterior até os pré-
molares.

Dentição
Um ponto forte da radiografia panorâmica é a demonstração da dentição completa.
Embora exista uma situação rara na qual o posicionamento do paciente ou um dente
ectópico coloca o dente fora do campo focal, todos os dentes são geralmente vistos na
imagem. Portanto, a interpretação deve sempre incluir a identificação de todos os dentes
erupcionados e em desenvolvimento (Fig. 10-17). Os dentes devem ser inspecionados em
busca de anomalias de número, posição e forma. Restaurações presentes, incluindo
tratamentos endodônticos, coroas e outras restaurações fixas, devem ser descritas.
Dentes anteriores excessivamente largos ou estreitos sugerem um mau posicionamento
do paciente no campo focal. Da mesma maneira, os dentes que são mais largos de um
lado que do outro sugerem que o plano sagital do paciente estava girado. Cáries
grosseiras e doenças periodontais e periapicais podem ser evidentes. No entanto, a
resolução da radiografia panorâmica é inferior à da radiografia intraoral, e as radiografias
intraorais complementares podem ser necessárias para a detecção de doenças sutis. As
superfícies proximais dos dentes pré-molares podem estar sobrepostas, o que interfere
na interpretação de cáries.
FIGURA 10-17 Radiografia panorâmica mostrando a dentição mista atrasada de um paciente com
8 anos. A radiografia panorâmica pode ser útil na identificação da presença ou ausência da dentição
permanente, bem como na avaliação de seu estado de desenvolvimento. Observe o mesiodens
impactado e invertido na linha média do maxilar e o desalinhamento dos incisivos.

É particularmente importante examinar cuidadosamente os terceiros molares


impactados. A orientação dos molares, o número e o formato de suas raízes, a relação do
dente com estruturas anatômicas nobres como o canal mandibular, o assoalho e a parede
posterior do seio maxilar, a tuberosidade da maxila e dentes adjacentes, assim como a
presença de anomalias ósseas periconais e/ou perirradiculares, devem ser
cuidadosamente examinados. No entanto, dada as duas naturezas bidimensionais da
radiografia panorâmica, essas conclusões podem precisar de imagens complementares
de tomografia computadorizada (TC) de feixe cônico (cone-beam) para definir com
precisão as relações espaciais das raízes dos molares impactados às estruturas vitais.

Região do terço médio da face


O terço médio da face é uma complexa mistura de ossos, espaços aéreos e tecidos moles,
todos os quais aparecem nas radiografias panorâmicas (Fig. 10-18). Ossos individuais que
podem aparecer do terço médio da face na radiografia panorâmica incluem o temporal, o
zigomático, a mandíbula, o frontal, a maxila, o esfenoide, o etmoide, o vômer, o nasal, a
concha nasal inferior e o palatino; portanto é de certa maneira inadequado referir-se à
região de terço médio da face na radiografia panorâmica como “maxila”. Manter a
disciplina e se concentrar numa análise sistemática de todos os aspectos da imagem é
difícil e essencial no exame da radiografia panorâmica.
FIGURA 10-18 A, Radiografia exibida e tirada adequadamente de um paciente adulto. O lado
esquerdo do paciente é indicado na imagem, e a imagem é posicionada como se o clínico estivesse
de frente para o paciente. Esta é a mesma posição usada com uma série de exames intraorais,
facilitando a interpretação da imagem para o clínico. B, Desenho da mesma radiografia panorâmica
identificando o terço médio facial e as estruturas anatômicas mandibulares.

A maxila pode ser dividida em locais maiores para inspeção (Fig. 10-18):
• Limites corticais da maxila, incluindo a borda posterior e o processo alveolar.
• Fossa pterigomaxilar.
• Seios maxilares.
• Complexo zigomático, incluindo rebordos orbitários inferior e lateral, processo
zigomático da maxila e porção anteroposterior do arco zigomático.
• Cavidade e conchas nasais.
• ATM (também observada na mandíbula, mas revisar estruturas importantes é sempre
uma boa sugestão durante a interpretação de imagens).
• Dentes superiores e osso alveolar de suporte.
O exame da cortical externa da maxila é uma boa forma de concentrar sua inspeção no
terço médio. A borda posterior da maxila estende-se da porção superior da fossa
pterigomaxilar para baixo na região de tuberosidade e segue até o outro lado. A borda
posterior da fossa pterigomaxilar é a lâmina do processo pterigoide do osso esfenoide (a
borda anterior dos processos pterigoides). Ocasionalmente, o seio esfenoide pode
estender-se para dentro dessa estrutura. A fossa pterigomaxilar, por si só, tem aparência
de gota invertida; é muito importante identificar essa área em ambos os lados da
imagem, já que as mucoceles e carcinomas no seio maxilar caracteristicamente destroem
a borda posterior da maxila, o que é manifestado como perda da borda anterior da fossa
pterigomaxilar. Além disso, fraturas do tipo Le Fort da maxila envolvem, por definição, os
processos pterigoides, e uma fratura do tipo Le Fort é inicialmente diagnosticada como
uma alteração na integridade da fossa pterigomaxilar na radiografia panorâmica. Essas
alterações podem ser a única evidência da fratura na radiografia panorâmica. Para
elucidar a anatomia tridimensional da fossa pterigomaxilar, a Figura 10-19 mostra essa
estrutura em um crânio seco, em uma imagem axial de TC e em uma radiografia
panorâmica.
FIGURA 10-19 Fossa pterigomaxilar, um espaço entre a superfície posterior do maxilar e a base
anterior dos processos pterigoides. A, Aparência de gota invertida da fossa em uma radiografia
panorâmica (seta). B, A fossa em um crânio seco (seta). C, O corte da imagem aproximada (linha
pontilhada) do campo focal panorâmico através da fossa pterigomaxilar (seta) em um corte axial de
tomografia computadorizada (TC).

Os seios maxilares são normalmente bem visualizados nas radiografias panorâmicas.


O clínico deve identificar cada uma das paredes (posterior, anterior, teto, assoalho) e
observar se elas estão inteiramente delimitadas pelo osso cortical, razoavelmente
simétricas, e com densidade radiográfica comparável. As paredes devem estar presentes
e intactas. A borda medial do seio maxilar é a parede lateral da cavidade nasal; no
entanto, essa estrutura não é mostrada na radiografia panorâmica. A parede superior, ou
teto, do seio maxilar é o assoalho da órbita; essa estrutura é demonstrada na radiografia
panorâmica em sua região mais anterior. Embora seja útil comparar os seios maxilares
direito e esquerdo para procurar anomalias, é importante lembrar que eles apresentam
frequentemente assimetrias não patológicas de tamanho, forma e presença e número de
septos. A região posterior do seio é mais opaca devido à sobreposição com o zigomático.
Cada seio deve ser examinado em busca de evidência de um cisto de retenção mucoso,
espessamento do mucoperiósteo e outras anomalias sinusais.
O complexo zigomático ou “pilar ” do terço médio da face é uma área anatômica muito
complexa, com contribuições dos ossos frontal, zigomático e maxilar. Ele inclui os
rebordos orbitários lateral e inferior, o processo zigomático da maxila e o arco
zigomático. O processo zigomático da maxila origina-se acima do primeiro e segundo
molares superiores. O seio maxilar pode pneumatizar sobre o processo zigomático da
maxila até a sutura zigomatomaxilar. Isso pode resultar em uma radiotransparência
elíptica corticalizada no seio maxilar, possivelmente sobreposta às raízes dos molares na
radiografia panorâmica. A margem inferior do arco zigomático estende-se
posteriormente da porção inferior do processo zigomático da maxila até o tubérculo
articular e fossa articular do osso temporal. A margem superior do arco zigomático, a
qual se curva em direção anterossuperior para formar a parede lateral do rebordo
orbitário, também deve ser observada. A sutura zigomatotemporal situa-se no meio do
arco zigomático e pode simular uma fratura se for visualizada na imagem. Além disso, as
células aéreas da mastoide ocasionalmente pneumatizam o osso temporal até a sutura
zigomatotemporal, conferindo à fossa articular da ATM uma aparência radiotransparente
multilocular, ou de “bolhas de sabão”, que é uma variação da normalidade.
A fossa nasal pode mostrar o septo nasal e a concha nasal inferior, incluindo o osso e o
recobrimento mucoso. Na região anterior, a margem lateral e o rebordo orbitário da
cavidade nasal são vistos como uma linha radiopaca. A espinha nasal anterior e o forame
incisivo também podem ser vistos. O assoalho da cavidade nasal ou palato duro é visto
como radiopacidade horizontal, sobreposto ao seio maxilar nas regiões posteriores; ele é
geralmente visto como duas linhas radiopacas (Fig. 10-20). A linha inferior é nítida e
representa a junção entre a parede lateral da cavidade nasal e o palato duro no lado do
tubo. A linha superior é mais difusa e representa a junção no lado oposto. As conchas
nasais inferiores, compostas de um osso interno e recobertas por cartilagem e mucosa,
são vistas de forma coronal na região anterior e de forma sagital na região posterior da
radiografia panorâmica. Elas podem aparecer com extensas áreas homogêneas de
densidade compatível com o tecido mole sobrepostas aos seios maxilares e,
ocasionalmente, na região anterior da nasofaringe.
FIGURA 10-20 Radiografia panorâmica cortada para mostrar a região do terço médio facial
posterior esquerdo. O palato duro aparece como duas linhas radiopacas. A linha inferior (setas
pretas) representa a junção entre o palato duro e a parede nasal lateral no lado receptor do paciente.
A linha superior (setas brancas) representa a junção entre a parede nasal e o palato duro no lado do
tubo.

Mandíbula
O estudo da mandíbula (Fig. 10-18) pode ser dividido em grandes áreas anatômicas desse
osso curvo:
• Processo condilar e ATM.
• Processo coronoide.
• Ramo.
• Corpo e ângulo.
• Região anterior.
• Dentição mandibular e osso alveolar de suporte.
O clínico deve ser capaz de acompanhar uma margem cortical ao redor de todo o osso,
exceto nas áreas dentadas. Essa margem deve ser lisa, sem interrupções (“deformidades
em degrau”), e ter espessura simétrica nas áreas anatômicas comparáveis (p. ex., ângulos,
bordas inferiores dos corpos, bordas posteriores dos ramos). O trabeculado da
mandíbula tende a ser mais abundante nas regiões anteriores, enquanto o
compartimento medular aumenta em direção ao ângulo e dentro do ramo; no entanto,
essas densidades e padrões trabeculados devem ser relativamente simétricos. Isso é
especialmente verdadeiro em relação a crianças, que têm um trabeculado esparso ao
longo dos estágios das dentições decídua e mista.
O côndilo mandibular geralmente está em posição ligeiramente anteroinferior à sua
posição normal em oclusão, já que o paciente tem que abrir e protruir levemente a
mandíbula para morder o posicionador na maioria dos aparelhos panorâmicos. A ATM
pode ser avaliada em busca de alterações anatômicas grosseiras do côndilo e da fossa
articular; os tecidos moles, como disco articular e inserção do ligamento posterior, não
podem ser avaliados. A fossa articular é uma parte do osso temporal e pode ser
pneumatizada por células aéreas mastóideas. Isso pode resultar em uma aparência
radiotransparente multilocular na eminência articular e no teto da fossa articular, que é
uma variação da normalidade. Uma avaliação óssea mais definitiva da ATM é realizada
pelo uso de imagem TC de feixe cônico e varredura com TC. A imagem de ressonância
magnética é o exame de escolha para a avaliação do disco e tecidos moles pericondilares.
Projeções de outras estruturas que podem estar sobrepostas à área de ramo
mandibular incluem as seguintes:
• Projeção do espaço aéreo faríngeo, especialmente quando o paciente não é capaz de
expelir o ar e colocar a língua no palato durante a exposição.
• Parede posterior da nasofaringe.
• Coluna cervical, especialmente em pacientes com lordose anterior pronunciada,
normalmente observada em indivíduos com osteoporose grave.
• Lóbulo da orelha e objetos na orelha.
• Cartilagem nasal e objetos no nariz.
• Palato mole e úvula.
• Dorso da língua e objetos na língua.
• Imagens fantasmas do lado oposto da mandíbula e piercings ou joias de metal.
A partir do ângulo da mandíbula, a observação deve continuar em direção anterior até
a região de sínfise. A fratura normalmente se manifesta como uma descontinuidade
(deformidade em degrau) na base; uma mudança aguda no nível do plano oclusal indica
que a fratura atravessa a área dentada, enquanto uma inclinação de todo o plano oclusal
sem deformidade em degrau no plano oclusal indica que a fratura é posterior à área
dentada. A largura do osso cortical na base da mandíbula deve ser de pelo menos 3 mm
em adultos e de densidade uniforme. O osso pode estar afinado num local por lesões
expansivas como cistos, ou de modo geral por doenças sistêmicas como
hiperparatireoidismo e osteoporose. Os contornos de ambos os lados da mandíbula
devem ser comparados quanto à sua simetria, anotando-se qualquer alteração.
Assimetria de tamanho pode ser o resultado de um posicionamento inadequado do
paciente ou de condições como hiperplasia ou hipoplasia hemifacial. O osso hioide pode
estar projetado para baixo ou na base da mandíbula.
Trabeculados são mais evidentes no processo alveolar. Os canais mandibulares e o
forame mentual são usualmente visibilizados de maneira clara nas regiões de corpo e
ramo da mandíbula. Normalmente, os canais exibem largura uniforme ou apresentam
discreta e gradual redução de tamanho do forame mandibular até o forame mentual. Eles
podem não estar bem visíveis nas regiões de molar e pré-molar. Quando apenas uma
base do canal é vista, ela normalmente é a base inferior. Os canais usualmente sobem
para encontrar o forame mentual, curvando-se normalmente vários milímetros antes do
forame mentual; este fato leva ao termo “loop anterior ” do canal mandibular, e sua
posição e extensão são levadas em consideração ao se planejar implantes dentários nas
regiões caninas mandibulares. Um abaulamento do canal sugere um tumor neural; no
entanto, um discreto alargamento no ponto em que o canal se curva para passar do ramo
para o corpo da mandíbula é uma variação da normalidade. A mandíbula deve ser
avaliada para radiotransparência ou radiopacidades. A linha média é mais radiopaca
devido à protuberância mentoniana, ao maior número de trabéculas e à atenuação do
feixe após passagem pela coluna cervical. Muitos aparelhos panorâmicos modernos
aumentam automaticamente os fatores de exposição ao passar pela região da coluna
cervical na tentativa de minimizar tal opacificação; mesmo assim, alguma radiopacidade
em geral é vista na região anterior da imagem. Comumente há depressões na superfície
lingual da mandíbula que são ocupadas pelas glândulas submandibular e sublingual.
Essas depressões são denominadas fossas ou depressões linguais das glândulas salivares
e geralmente são mais radiotransparentes. Essa característica anatômica é mostrada na
radiografia panorâmica, na radiografia periapical, no corte de TC coronal e em um crânio
seco na Figura 10-21.
FIGURA 10-21 A fossa submandibular (depressão da glândula salivar lingual) é uma concavidade
geralmente situada na superfície lingual posterior da mandíbula. A área de forma triangular é limitada
superiormente pelo sulco miloióideo e pela base inferior do corpo da mandíbula, e está situada na
região das raízes dos molares e pré-molares. O asterisco indica a área da fossa submandibular em
várias imagens. A, Radiografia panorâmica. B, Fotografia do lado lingual de uma mandíbula seca. C,
Tomografia computadorizada coronal (TC) realizou a varredura através da região molar da
mandíbula. D, Radiografia periapical molar mandibular.

Tecidos moles
Várias estruturas radiopacas de tecidos moles podem ser identificadas em radiografias
panorâmicas, incluindo a língua arqueando-se ao longo do filme abaixo do palato duro
(aproximadamente da região de ângulo direito ao ângulo esquerdo da mandíbula), as
impressões dos lábios (no meio do filme), o palato mole estendendo-se posteriormente a
partir do palato duro sobre cada ramo, a parede posterior da oro e nasofaringe, o septo
nasal, os lóbulos das orelhas, o nariz e os sulcos nasolabiais (Fig. 10-22). Projeções
radiotransparentes de espaços aéreos sobrepõem-se às estruturas anatômicas normais e
podem ser demonstradas pelos limites do tecido mole adjacente. Eles incluem a fossa
nasal, a nasofaringe, a cavidade oral e a orofaringe. A epiglote e a cartilagem tireóidea são
comumente vistas em radiografias panorâmicas (Fig. 10-23). Ocasionalmente, o espaço
aéreo entre o dorso da língua e o palato mole simula uma fratura através do ramo ou do
ângulo da mandíbula (Fig. 10-24).

FIGURA 10-22 Imagens do tecido mole em uma radiografia panorâmica. A, Radiografia


panorâmica tirada adequadamente. B, A mesma radiografia panorâmica (processada com filtro de
margem) com uma sobreposição mostrando a posição dos tecidos moles orofaciais
radiograficamente evidentes. C, A mesma radiografia panorâmica com uma sobreposição indicando
os componentes do espaço aéreo. O espaço aéreo nasal circunda os cornetos. A nasofaringe está
posterior aos cornetos e acima do nível do palato duro. A velofaringe está posterior ao palato mole. A
orofaringe está abaixo da úvula.
FIGURA 10-23 Estruturas normais ocasionalmente vistas na região do pescoço nas radiografias
panorâmicas. O aspecto superior da cartilagem tireóidea (seta branca) pode ser confundido com
uma calcificação vascular. A epiglote (seta preta) fica posterior ao dorso da língua. Observe também
o brinco posterior ao côndilo mandibular.
FIGURA 10-24 A imagem do espaço aéreo sobreposto ao ramo mandibular pode ser confundida
com uma fratura (três setas brancas). Além disso, a imagem fantasma de um brinco metálico do
lado esquerdo em um paciente fica sobreposta à região de tuberosidade maxilar à direita (seta
branca única).

Bibliografia
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C AP Í T U L O 1 1

Tomografia Computadorizada de Feixe


Cônico: Aquisição de Volume
William C. Scarfe e Allan G. Farman

RESUMO
Princípios da imagem da tomografia computadorizada de feixe cônico
Componentes da produção de imagens
Geração de raios X
Detectores de imagem
Reconstrução
Considerações clínicas
Critérios de seleção de pacientes
Preparação do paciente
Protocolo de imagem
Arquivamento, exportação e distribuição
Artefatos de imagem
Artefatos inerentes
Artefatos relacionados ao procedimento
Artefatos introduzidos
Artefatos por movimento do paciente
Pontos fortes e limitações
Pontos fortes
Limitações
Conclusões

A imagem da tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é o avanço


tecnológico mais significativo em imagens maxilofaciais desde a introdução da
radiografia panorâmica. As imagens da TCFC foram inicialmente desenvolvidas
comercialmente para angiografia no início dos anos 1980. Ela usa uma fonte em forma de
cone ou de pirâmide divergente de radiação ionizante e um detector de área
bidimensional fixado num pórtico rotativo para fornecer várias imagens sequenciais de
transmissão que são integradas diretamente, formando informações volumétricas
(Fig. 11-1). No início dos anos 1990, quatro desenvolvimentos tecnológicos convergiram
para facilitar a construção de unidades acessíveis de TCFC, pequenas o suficiente para
serem usadas em consultórios odontológicos para imagens maxilofaciais:
FIGURA 11-1 Exemplo de aparelho de TCFC. A imagem pode ser realizada com o paciente
sentado, em decúbito dorsal, ou em pé. A cabeça do paciente é posicionada e estabilizada entre o
gerador de raios X e o detector por um aparelho que segura a cabeça. O detector pode ser uma tela
plana (neste exemplo) ou intensificador de imagem. Durante a exposição, o gerador e o detector
giram total ou parcialmente em torno da cabeça do paciente. O tempo de digitalização pode chegar
a 5 segundos. Um painel de controle de parâmetro de exposição em separado pode ser exibido na
tela do computador ou no próprio equipamento (como mostrado). A maioria dos aparelhos de TCFC
tem um pequeno porte, permitindo a colocação em consultórios. (Imagem de 3D Accuitomo 170 mostrada
como cortesia de J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japão).

• Introdução de detectores de raios X capazes de aquisição rápida de imagens de bases


múltiplas.
• Desenvolvimento adequado de geradores de raios X de alta produção.
• Evolução da aquisição de imagem adequada e integração de algoritmos.
• Disponibilidade de computadores baratos e poderosos o suficiente para processar a
enorme quantidade de dados da imagem adquirida.
A introdução da imagem de TCFC anunciou a mudança de uma imagem bidimensional
para uma abordagem volumétrica em imagens maxilofaciais. Existem três componentes
principais para a imagem de TCFC: (1) a produção de imagem, (2) a visualização e (3) a
interpretação. Este capítulo aborda as questões técnicas de produção de imagens,
incluindo aquisição de definição dos dados da imagem e reconstrução “para a
apresentação”.

Princípios da imagem da tomografia computadorizada de


feixe cônico
Todos os digitalizadores das tomografias computadorizadas (TC) consistem em uma
fonte de raios X e detector montado em um pórtico de rotação (Cap. 14). Durante a
rotação do pórtico, a fonte de raios X produz radiação, enquanto o receptor grava os raios
X residuais após a atenuação pelos tecidos do paciente. Essas gravações constituem os
“dados brutos”, que são reconstruídos por um algoritmo de computador para gerar
imagens transversais. O componente básico dessas imagens em escala de cinza é o valor
do elemento da imagem (pixel). O valor das escalas de cinza ou a intensidade de cada
pixel está relacionado com a intensidade da incidência de fótons no detector. Embora
forneça imagens semelhantes, as imagens da TCFC representam um segmento evolutivo
separado para imagens de TC, empregando equipamentos de imagens de tomografia
computadorizada de multidetectores (TCMD).
A configuração geométrica e a aquisição mecânica para a técnica de TCFC são
teoricamente simples (Fig. 11-2). A imagem da TCFC é realizada utilizando-se uma
plataforma rotativa ou de pórtico que leva uma fonte de raios X e um detector. Uma fonte
de radiação divergente em forma de cone ou de pirâmide é direcionada através da região
de interesse (RDI), e o feixe residual de radiação atenuada é projetado sobre uma área do
detector de raios X de área sobre o lado oposto. A fonte de raios X e o detector giram em
torno de um centro de rotação, fixado no centro da RDI. Esse centro de rotação torna-se o
centro do volume final da imagem adquirida. Durante a rotação, várias imagens de
projeção planas sequenciais são obtidas ao mesmo tempo em que a fonte e o detector
movem-se por um arco de 180 a 360 graus. Essas imagens de projeção única constituem
os dados de matéria primárias e são referidas individualmente como imagens de base, de
quadro ou primárias. Imagens de base parecem semelhantes às imagens radiográficas
cefalométricas, exceto pelo fato de que cada uma é ligeiramente deslocada da seguinte.
Normalmente existem várias centenas de imagens bidimensionais de base a partir das
quais o volume de imagem é calculado e construído. A série completa de imagens é
denominada dados de projeção. Como a exposição à TCFC incorpora toda a RDI, apenas
uma varredura rotacional do pórtico de 180 a 360 graus é necessária para adquirir dados
suficientes para a construção da imagem volumétrica. Os programas de software que
incorporam algoritmos sofisticados, incluindo retroprojeção filtrada, são aplicados a
esses dados de projeção para gerar um conjunto de dados volumétricos que pode ser
utilizado para obter imagens de reconstrução primárias em três planos ortogonais (axial,
sagital e coronal). A geometria do feixe cônico captura dados volumétricos rapidamente,
e essa configuração proporciona a redução significativa de custos em comparação com a
imagem de TCMD, porque vários pacientes podem fazer a TCFC no mesmo tempo
necessário para que apenas um paciente fizesse a TCMD.

FIGURA 11-2 A geometria de imagem de feixe cônico. Um cone tridimensional (este exemplo) ou
piramidal (se a colimação for retangular) do feixe de raios X divergente é dirigido através do paciente,
atingindo um detector (ou detector de painel plano de estado sólido ou II/CCD). Após uma única
projeção bidimensional ser adquirida pelo detector, a fonte de raios X e o detector giram por uma
pequena distância de um arco de trajetória. Nessa segunda posição angular, uma outra imagem de
projeção de base ou quadro é capturada. Essa sequência continua em torno do objeto até 360 graus
inteiros (trajetória completa), capturando centenas de imagens individuais ou ao longo de uma
trajetória reduzida ou parcial.

Componentes da produção de imagens


Existem três componentes principais para a produção de imagem de TCFC:
• Geração de raios X.
• Detecção de raios X.
• Reconstrução da imagem.
As especificações da geração e detecção de raios X dos sistemas atualmente
disponíveis de TCFC (Tabelas 11-1 e 11-2) refletem as variações de propriedade sobre
esses parâmetros.
Tabela 11-1
Resumo das Especificações para Sistemas de Tomografia Computadorizada de Feixe
Cônico

Especificação Variação Parâmetros

Tipo de aparelho Posição do paciente durante a aquisição da Supino; em pé; sentado


imagem

Funcionalidade TCFC apenas; multimodal (TCFC/panorâmica ou


TCFC/panorâmica/cefa)

Geometria Inteira; trajetória parcial em arco (graus)

Número de projeções de base Fixo; variável (número)

Tempo de digitalização (s)

Gerador de raios X mA/kVp Fixo; variável (ajustes disponíveis)

Fonte de raios X Constante; pulsada

CEA Presente/ausente

Tamanho do local focalizado Milímetros

Volume da Forma Esférica; cilíndrica; triangular convexa; outra


digitalização
Dimensões Diâmetro; altura × diâmetro (cm)

Detector Tipo II/CCD; CsI/a-Si; PST; CsI/CMOS

Tamanho do voxel Fixo; variável (escala)

Escala de cinza (profundidade do bit) Adquirida; mostrada; arquivada (2 n)

Software Tempo de reconstrução primária < 1 min, 1-3 min, > 3 min

CEA, controle de exposição automático; cefa, radiografia cefalométrica; CMOS, semicondutor de metal óxido
complementar; CsI/a-Si, tela plana de iodeto de césio/silício amorfo de dispositivo duplo; kVp, quilovoltagem-pico; mA,
miliamperes; n, profundidade de bits; pan, radiografia panorâmica, PST, proprietária Tecnologia Siemens; TCFC, tomografia
computadorizada de feixe cônico.
Tabela 11-2
Sistemas de Imagens Representativos de Tomografia Computadorizada de Feixe
Cônico

Produtos; Modelos Distribuidor

3D Accuitomo 80/170; Veraviewpocs 3D R100; Veraviewepocs J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japão
3De; Accuitomo DTP60/80

Art 3D/Digi-X 3D Oy Ajat, Espoo, Finlândia

Séries Auge/Auge Solio/Alioth/Alphard Asahi Roentgen, Kyoto, Japão/Belmont, Somerset, NJ

CB MercuRay; CB Throne Hitachi Medical Systems, Kyoto, Japão

Galileos; Galileos Comfort/Compact Sirona Dental Systems GmbH, Bensheim, Alemanha

GXCB-500 HD/GXDP-700 S; KaVo 3D eXam Gendex Dental Systems, Hatfield, PA/KaVo Dental Systems,
GmbH, Bensheim, Alemanha

i-CAT Classic/Next Generation/Precise Imaging Sciences, Hatfield, PA

CS 9000 3D/9000 C 3D/9300/9300 Select/9500 Carestream Dental, Atlanta, GA

NewTom 9000/3G/VGi/VGi-Flex/Giano/5G QR srl,/Cefla Dental Group, Verona, Itália

OP300 Instrumentarium Dental, Tuusula, Finlândia

Orion Ritter Imaging, Ulm, Alemanha

Master 3Ds/PaX-Flex 3D/PaX-Duo 3D/PaX-Zenith 3D VATECH Co Ltd, Gyeonggi-Do, República da Coreia

PreXion 3D Elite PreXion Inc, San Mateo, CA

Promax 3Ds/3D/3DMid/Max Planmeca Oy, Helsinki, Finlândia

Scanora 3D/Cranex 3D Soredex, Tuusulu, Finlândia

DaVinci D3D; Hyperion 9 My-Ray Dental Imaging, Cefla Dental Group, Imola, Itália

Suni 3D HD Suni Medical Imaging, Inc, San Jose, CA

Geração de raios X
Embora a imagem da TCFC seja tecnicamente simples, já que apenas uma única
varredura do paciente é feita para adquirir um conjunto de dados de projeção,
numerosos parâmetros clinicamente importantes na geração de raios X afetam tanto a
qualidade de imagem quanto a dose de radiação ao paciente.

Estabilização do Paciente
Dependendo do aparelho, os exames de TCFC são feitos com o paciente sentado, em pé
ou em posição supina. Os aparelhos para exames em posição supina são fisicamente
maiores, têm um maior espaço físico e podem não ser acessíveis para os pacientes com
alguma deficiência física. As unidades para exames em pé podem não ter capacidade de
serem ajustadas para uma altura baixa o suficiente para acomodar os pacientes em
cadeira de rodas. Embora as unidades para exames sentados sejam as mais confortáveis,
elas podem não permitir a digitalização de pacientes com deficiência física ou em cadeira
de rodas. Com todos os sistemas, a imobilização da cabeça do paciente é mais importante
do que o seu posicionamento, pois qualquer movimento da cabeça degrada a imagem
final. A imobilização da cabeça é feita usando-se uma combinação de um suporte para
queixo, forquilha ou outro mecanismo de contenção.

Gerador de Raios X
Durante a rotação de digitalização, cada conjunto de projeção de imagem é feito pela
captura sequencial de uma imagem do feixe de raios X remanescente pelo detector. A
geração de raios X pode ser contínua ou pulsada, de forma a coincidir com a ativação do
detector. É preferível pulsar o feixe de raios X de modo a coincidir com a amostragem do
detector, o que significa que o tempo de exposição real é até 50% menor do que o tempo
de digitalização. Essa técnica reduz consideravelmente a dose de radiação sobre o
paciente.
O princípio da otimização da dose ALARA (do inglês as low as reasonably achievable –
tão baixo quanto razoavelmente possível) torna necessário que fatores de exposição à
TCFC sejam ajustados em função do tamanho do paciente. Esse ajuste pode ser
conseguido por meio da seleção adequada da corrente do tubo (miliamperes [mA]), da
voltagem do tubo (pico de quilovoltagem [kVp]) ou de ambas. Em alguns casos, o tempo
também pode ser ajustado com varreduras mais rápidas que produzem imagens com
menos imagens base (veja mais adiante a seção sobre fatores de varredura). Embora
tanto a kVp como a mA possam ser fixas em algumas unidades, elas são
automaticamente moduladas quase em tempo real em outras unidades mediante um
mecanismo de retorno que detecta a intensidade do feixe transmitido, um processo
conhecido como controle de exposição automático. Em outras unidades, as configurações
de exposição são determinadas automaticamente pela exposição inicial. Esse recurso é
altamente desejável, pois é independente do operador. A variação nos parâmetros de
exposição em conjunto com a presença de feixe de raios X pulsado e o tamanho do campo
da imagem são os principais determinantes da exposição do paciente.

Volume de Digitalização
As dimensões do campo de visão (FOV, do inglês field of view) ou o volume de
digitalização que pode ser coberto dependem principalmente do tamanho e da forma do
detector, da geometria de projeção do feixe e da capacidade de colimar o feixe. A forma
do volume de digitalização pode ser cilíndrica ou esférica. Colimar os limites primários
do feixe de raios X limita a exposição da RDI à radiação X. É desejável limitar o tamanho
do campo ao menor volume do que as imagens da RDI. Esse tamanho do campo deve ser
selecionado para cada paciente, com base nas necessidades individuais. Esse
procedimento reduz a exposição desnecessária do paciente e produz as melhores
imagens por minimizar a radiação dispersa, que degrada a qualidade da imagem. As
unidades de TCFC são classificadas de acordo com o FOV máximo incorporado desde a
digitalização (Fig. 11-3).
FIGURA 11-3 As classificações dos aparelhos de TCFC de acordo com o FOV. A, Grandes
digitalizações de FOV fornecem imagens de todo o esqueleto craniofacial, permitindo a análise
cefalométrica. B, Digitalizações intermediárias do FOV da maxila ou mandíbula, ou de ambas. C,
Digitalizações do FOV focadas ou restritas fornecem imagens de alta resolução de regiões
limitadas. D, Digitalizações “fundidas” (stitched) de múltiplos FOV focados fornecem regiões de
interesse maiores a serem trabalhadas a partir da sobreposição de vários exames. (Imagem de crânio
cortesia e copyright da Primal Pictures, Ltd, London, UK: http://www.primalpictures.com).

Duas abordagens foram introduzidas para permitir a digitalização de uma RDI maior
do que o campo de visão do detector. Um método envolve a obtenção de dados de dois ou
mais exames separados e sobreposição das regiões sobrepostas dos volumes de dados
tomográficos usando marcos de referência de confiança (chamados de “registro de
bioimagem” ou “mosaicos”) correspondentes. O software é usado para fundir volumes de
imagens adjacentes (stitching ou blending) para criar um conjunto mais amplo de dados
volumétricos tanto na dimensão horizontal quanto na vertical (Fig. 11-4). A desvantagem
de fusão em regiões sobrepostas é que estas regiões são gravadas duas vezes, resultando
em duas vezes a dose de radiação a tais regiões. Um segundo método para aumentar a
altura ou a largura do campo de visão por meio de um pequeno detector de área é
compensar a posição do detector, colimar o feixe de forma assimétrica e digitalizar
apenas metade da RDI do paciente em cada um dos dois exames de deslocamento
(Fig. 11-5).
FIGURA 11-4 Aumentar o FOV por “fusão” (stitched) de conjuntos de dados volumétricos. Uma
RDI maior pode ser adquirida por pequenas unidades de TCFC do FOV com a “fusão” da área
limitada adjacente do conjunto de dados volumétricos. Esse processo requer a aquisição de
exames separados (à esquerda), o registro de cada volume por sobreposição de estruturas fiduciais
e fusões para fornecer um FOV maior (à direita). Os aparelhos podem utilizar essa técnica para
aumentar a posição vertical (A) ou o campo de visão horizontal (B). Mostrados aqui são sets de
dados volumétricos (KODAK CS 9000 Carestream Dental, Atlanta, GA) adjacentes (laranja e azul)
fundidos manualmente usando-se o software do proprietário (software InVivoDental; Anatomage, San
Jose, CA).
FIGURA 11-5 Esquema da configuração geométrica da TCFC assimétrica para aumentar o FOV
usando um DTP. A, Arranjo geométrico convencional em que o raio central do feixe de raios X a
partir da fonte de foco é direcionado através do centro do objeto para o centro do DTP. A imagem
resultante é limitada à região do detector (dentição, neste caso). B, Método alternativo para
aumentar o tamanho da imagem envolve mudança de localização do sensor de imagem plana e
colimação do feixe de raios X para estender lateralmente o objeto do FOV. Neste exemplo, o DTP é
deslocado para o lado oposto da linha média a meio caminho através da exposição. A imagem
resultante dobra a RDI horizontal. (Adaptada de cortesia de SOREDEX, Tuusula, Finlândia.)

Fatores de Digitalização
O número de imagens que constituem os dados das projeções ao longo da digitalização é
determinado pela taxa de quadros do detector (o número de imagens adquiridas por
segundo), a integridade da trajetória em arco (180 a 360 graus) e a velocidade de rotação
da fonte e do detector. O número de imagens base que compõem um único conjunto de
digitalização pode ser fixo ou variável. Taxas de quadros mais altas têm efeitos desejáveis
e indesejáveis e aumentam a relação sinal-ruído, produzindo imagens com menos ruído e
redução de artefatos metálicos. No entanto, uma maior taxa de quadros está associada a
maior tempo de digitalização e à dose mais elevada sobre o paciente. Além disso, obtêm-
se mais dados e o tempo de reconstrução primário é aumentado.
Os sistemas de imagem de TCFC costumam usar uma trajetória circular completa ou
um arco de digitalização para adquirir dados de projeção adequados para a reconstrução
volumétrica do software. No entanto, cada vez mais, as unidades de TCFC são baseadas
em plataformas panorâmicas, que têm arcos de digitalização de menos de 360 graus. A
maioria das unidades de TCFC fixou arcos de digitalização; no entanto, algumas
oferecem a opção de controles manuais para redução maior do arco de digitalização. Um
arco de digitalização limitado reduz potencialmente o tempo de digitalização e a dose de
radiação sobre o paciente, além de ser mais fácil de realizar mecanicamente. No entanto,
as imagens produzidas por esse método podem ter mais ruído e artefatos de
reconstrução de interpolação.
É desejável diminuir os tempos de digitalização da TCFC aos menores possíveis para
reduzir o artefato de movimento resultante da movimentação do paciente. O movimento
do paciente pode ser substancial e ser um fator limitante na resolução da imagem. A
diminuição do tempo de digitalização pode ser conseguida por meio de aumento da taxa
de quadros do detector, redução do número de projeções ou diminuição do arco de
digitalização. O primeiro método fornece imagens da mais alta qualidade, enquanto os
últimos métodos aumentam o ruído da imagem.

Detectores de imagem
As unidades de TCFC atuais podem ser divididas em dois grupos com base no tipo de
detector: (1) combinação de dispositivo de tubo intensificador de imagem/dispositivo de
carga acoplada (II/CCD) ou (2) detectores de tela plana (DTP). As unidades II/CCD são
geralmente maiores e mais volumosas e resultam em áreas de imagem base circular
(volumes esféricos), em vez das retangulares (volumes cilíndricos) produzidas por DTP.
A maioria, mas não todas, das unidades de TCFC atuais usa DTP. Os DTPs utilizam um
detector “indireto” com base em um painel de sensor de estado sólido da grande área
acoplado a uma camada de cintilador de raios X (Cap. 4). A configuração de tela plana
mais comum consiste em um cintilador de iodeto de césio aplicado a um transistor de
película fina feito de silício amorfo. Recentemente, grandes conjuntos de tecnologia de
semicondutores de óxido metálico complementares também foram utilizados.

Tamanho do Voxel
A resolução espacial — e, por conseguinte, o detalhamento da imagem de TCFC — é
determinada pelos elementos individuais de volume (voxels) produzidos na formatação
do conjunto de dados volumétricos. As unidades de TCFC em geral fornecem resoluções
de voxel que são isotrópicas — iguais nas três dimensões. O principal determinante do
tamanho nominal do voxel de uma imagem de TCFC é o tamanho da matriz e do pixel do
detector. Detectores com pixels menores capturam menos fótons de raios X por voxel e
resultam em mais ruído na imagem. Consequentemente, a imagem da TCFC utilizando
definições mais elevadas pode ser concebida para usar dosagens mais elevadas a fim de
alcançar uma proporção razoável de sinal-ruído com melhor qualidade de imagem de
diagnóstico.
Tanto a dimensão do ponto focal quanto a configuração geométrica da fonte de raios X
são importantes para determinar o grau de indefinição geométrica, um fator que limita a
resolução espacial. O custo dos tubos de raios X e, por conseguinte, das unidades de
TCFC aumenta substancialmente com tubos de ponto focal de tamanhos pequenos. A
redução da distância objeto-detector e o aumento da distância fonte-objeto também
minimizam a indefinição geométrica. Na imagem da TCFC da região maxilofacial, a
posição do detector é limitada porque ele deve estar localizado suficientemente longe da
cabeça do paciente para que possa girar e mover livremente os ombros do paciente.
Limitações existem também na extensão da distância da fonte ao objeto porque isso
aumenta o tamanho da unidade da TCFC. No entanto, a redução da distância da fonte ao
objeto produz uma imagem projetada ampliada no detector, aumentando o potencial de
resolução espacial. Fatores adicionais que influenciam a resolução da imagem incluem o
movimento da cabeça do paciente durante a exposição, o tipo de cintilador usado no
detector e os algoritmos de reconstrução de imagem aplicados.

Escala de Cinza
A capacidade da imagem da TCFC para exibir diferenças na atenuação está relacionada
com a capacidade do detector para revelar sutis diferenças de contraste. Esse parâmetro é
chamado de profundidade de bit do sistema e determina a quantidade de tons de cinza
disponíveis para exibir a atenuação. Todas as unidades de TCFC disponíveis atualmente
usam detectores capazes de registrar diferenças de tons de cinza de 12 bits ou superior.
Um detector de 12 bits fornece 212 ou 4.096 tons para exibir o contraste. Um detector de 16
bits fornece 216 ou 65.536 tons de cinza. Embora maiores imagens de profundidade de bits
em exames de TCFC sejam possíveis, isso, somado à informação, vem à custa do aumento
do tempo computacional e tamanhos de arquivo substancialmente maiores.

Reconstrução
Após os quadros de projeção de base serem adquiridos, é necessário processar esses
dados para criar um conjunto de dados volumétricos. Esse processo é chamado de
reconstrução primária. Apesar de uma única rotação do feixe cônico poder levar menos
de 20 segundos, ela produz de 100 a mais de 600 quadros de projeção individuais, cada
um com mais de 1 milhão de pixels, com 12 a 16 bits de dados atribuídos a cada pixel.
Esses dados são processados para criar um conjunto de dados volumétricos composto
por elementos de volume cúbico (voxels) por uma sequência de algoritmos de software
em um processo chamado de reconstrução. Posteriormente, imagens visuais ortogonais
(i.e., perpendiculares) de seccionamento do conjunto de dados volumétricos são
secundariamente reconstruídas. A reconstrução desses dados é computacionalmente
complexa. Para facilitar a manipulação de dados, estes são geralmente adquiridos por um
computador (computador de aquisição) e transferidos, por uma conexão Ethernet, para
um computador de processamento (estação de trabalho). Em contraste com a imagem
convencional da TC, a reconstrução dos dados de feixe cônico é realizada por plataformas
baseadas em computadores pessoais, em vez de estações de trabalho.
O processo de reconstrução consiste em dois estágios, cada um composto por
inúmeras etapas (Fig. 11-6):
FIGURA 11-6 Aquisição e reconstrução de imagem. O estágio de aquisição envolve a aquisição
das projeções de base individual e alteração posterior dessas imagens para corrigir inconsistências.
A correção da imagem é sequencial e consiste na remoção de sinais vazios de defeitos individuais
ou lineares de pixel, normalização da imagem por equalização de histograma para que uma ampla
gama de valores de intensidade de voxel seja usada e remoção de artefatos de detectores
eletrônicos inerentes. Após a correção, as imagens passam por reconstrução, que inclui converter
as imagens de projeção de base corrigidas em sinogramas e aplicar a reconstrução de Feldkamp
aos filtros corrigidos para a imagem, e utilizar técnicas de retroprojeção para reconstituir a imagem.

1. Fase de pré-processamento (Fig. 11-7). A fase de pré-processamento é executada no


computador de aquisição. Depois de as várias imagens de projeção plana serem
adquiridas, devem-se corrigir as imperfeições inerentes de pixels dessas imagens,
variações na sensibilidade em todo o detector e exposição desigual. A calibração da
imagem deve ser realizada rotineiramente para remover esses defeitos.
FIGURA 11-7 Pré-processamento de detector de TCFC. A primeira etapa do pré-processamento
do detector de TCFC é compensar a correção. Isso é realizado por subtração do pixels de um valor
de deslocamento individual calculado pela média ao longo de uma série de até 30 imagens escuras.
O segundo passo é a calibração do ganho linear, que consiste em dividir cada pixel pelo seu fator de
ganho individual. Os fatores de ganho são obtidos pela média de uma sequência de até 30 imagens
de exposições homogêneas sem qualquer objeto entre a fonte de raios X e o detector. A sequência
de ganho é o primeiro deslocamento corrigido com a sua própria sequência de imagens escuras. O
procedimento seguinte é a interpolação de defeito. Cada pixel que mostra um comportamento
anormal, seja na imagem ganha ou na sequência escura média, é marcado num mapa de defeito.
Os valores de cinza de pixels classificados como defeituosos dessa maneira são calculados por
interpolação linear ao longo do mínimo gradiente de descida. Para DTP, há geralmente um
procedimento adicional para corrigir artefatos temporais. Estes surgem nesses detectores, porque
tanto o cintilador como os fotodiodos exibem sinais residuais.

2. Fase de reconstrução. As etapas de processamento de dados restantes são executadas


no computador de reconstrução. As imagens corrigidas são convertidas em uma
representação especial chamada sinograma, uma imagem composta desenvolvida a
partir de várias imagens de projeção (Fig. 11-8). O eixo horizontal de um sinograma
representa raios individuais no detector, enquanto o eixo vertical representa os
ângulos de projeção. Se houver 300 projeções, o sinograma terá 300 linhas. Esse
processo de gerar um sinograma é chamado de transformação de Radon. A imagem
resultante é composta por várias ondas senoidais de amplitudes diferentes, conforme
objetos individuais são projetados sobre o detector em diferentes ângulos
continuamente. A imagem final é reconstruída a partir do sinograma com um
algoritmo de retroprojeção filtrada para dados volumétricos adquiridos por imagem
de TCFC; o algoritmo mais utilizado é o de Feldkamp. Esse processo é conhecido como
transformação de Radon inversa. Quando todas as fatias são reconstruídas, elas são
combinadas em um único volume para visualização.
FIGURA 11-8 Transformação de Radon – construção e correção de sinogramas. Projeções
específicas de um objeto, em alguns ângulos de projeção da amostra, são mostradas à esquerda.
Um sinograma é uma imagem especial que captura as informações de projeção de um objeto em
um formato espacial diferente. O eixo horizontal de um sinograma representa a atenuação de cada
raio do feixe de raios X. O centro do eixo horizontal corresponde ao centro do feixe e o centro do
detector. O eixo vertical de um sinograma representa cada ângulo de projeção. As ondas senoidais
resultantes dentro do sinograma representam projeções de características fora do centro no objeto
ao longo do intervalo de variação contínua de ângulos de projeção. Antes da reconstrução, os
sinogramas devem ser corrigidos por desfoque, o que normalmente ocorre como resultado do
processo de reconstrução de retroprojeção. Um filtro específico é aplicado aos dados do sinograma
para reduzir esse efeito de desfocagem. Quando corrigido, o sinograma está pronto para ser
processado pelo algoritmo de reconstrução apropriado.

O tempo da reconstrução varia de acordo com os parâmetros de aquisição (tamanho do


voxel, tamanho do campo da imagem e número de projeções), o hardware (velocidade de
processamento, taxa de transferência de dados de aquisição do computador de
reconstrução) e o software (algoritmos de reconstrução) usados. A reconstrução deve ser
realizada em um tempo aceitável (< 5 minutos) para complementar o fluxo de pacientes.

Considerações clínicas
A operação de equipamentos de TCFC é tecnicamente simples e semelhante, em muitos
aspectos, ao desempenho da radiografia panorâmica. No entanto, em contraste com a
formação de imagens panorâmicas, várias configurações de aquisição de imagem podem
ser ajustadas, dependendo da unidade de TCFC utilizada (Tabela 11-1). Os profissionais e
operadores que utilizam a TCFC devem ter uma compreensão completa dos parâmetros
operacionais e dos efeitos desses parâmetros sobre a qualidade da imagem e a segurança
radiológica.

Critérios de seleção de pacientes


A exposição de feixe cônico fornece uma dose de radiação sobre o paciente mais alta que
as doses de radiação de outros procedimentos radiográficos odontológicos. O principal
princípio do ALARA deve ser aplicado: deve haver justificação da exposição para o
paciente, de modo que o total de benefícios potenciais de diagnóstico seja maior do que o
detrimento que a exposição à radiação pode causar no indivíduo. Geralmente, uma
imagem de TCFC deve ser usada somente quando um exame de dose mais baixa, como
uma vista panorâmica ou periapical, não puder fornecer as informações necessárias para
o diagnóstico e o tratamento do paciente. Numerosas declarações derivadas de consenso
fornecendo orientações sobre o uso clínico da TCFC foram publicadas. Diretrizes de uso
geral da American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology (AAOMR) e, mais
recentemente, da American Dental Association (ADA) forneceram declarações gerais
sobre a realização e interpretação de imagens de diagnóstico de TCFC. Esses documentos
fornecem orientação sobre o uso e prescrição adequada de imagem TCFC, detalhes das
responsabilidades dos profissionais e operadores licenciados na realização do exame,
delineiam as considerações de documentação e segurança radiológica apropriadas e
fornecem recomendações para o controle de qualidade e educação do paciente. Além
disso, as diretrizes de uso específico estão disponíveis para endodontia e implantodontia
da AAOMR. Essencialmente, as imagens de TCFC devem ser utilizadas como uma
ferramenta de diagnóstico para auxiliar técnicas de imaginologia dentárias existentes
para aplicações clínicas específicas, e não como um processo de rastreio. É aconselhável
que a indicação para o exame de TCFC seja documentada por entrada no prontuário do
paciente ou a pedido por escrito ou ordem prescritiva para o exame de TCFC.

Preparação do paciente
Devem-se levar os pacientes até a unidade de digitalização e fornecer-lhes proteção
pessoal contra radiação adequada antes da estabilização da cabeça. Embora o uso
obrigatório desses dispositivos seja regulamentado pela região (estado) ou pela
legislação federal, recomenda-se que ao menos um avental de chumbo para o tronco seja
aplicado corretamente (acima do pescoço) no paciente. O uso de um avental de chumbo é
particularmente aconselhável para pacientes grávidas e para crianças. É altamente
recomendável que um colar de chumbo na região do pescoço também seja utilizado,
desde que ele não interfira na análise, para reduzir a exposição da tireoide.
Imediatamente antes do exame, deve-se solicitar ao paciente que retire todos os
objetos metálicos das áreas da cabeça e do pescoço, incluindo óculos, joias (inclusive
brincos e piercings) e próteses parciais metálicas. Não é necessário retirar as próteses de
plástico completamente removíveis.
Cada unidade de TCFC tem um método único de estabilização da cabeça, variando de
suportes de queixo para suportes posterior e lateral da cabeça e apoios para a cabeça. O
movimento do paciente pode ser minimizado mediante a aplicação de um ou mais
métodos simultaneamente. A qualidade da imagem é severamente degradada pelo
movimento da cabeça, por isso é importante ter a colaboração do paciente.
O alinhamento da área de interesse com o feixe de raios X é crítico para a imagem do
campo apropriado. Muitas vezes planos faciais topográficos de referência (p. ex., plano
sagital médio, Frankfort horizontal) ou referências internas (p. ex., plano oclusal, plano
palatal) são ajustados para se alinharem com luzes de laser externas para posicionar o
paciente corretamente.
A menos que especificamente indicado de outra maneira (p. ex., vistas da articulação
temporomandibular fechada ou visualizações ortodônticas), é desejável que a dentição
fique separada, mas mantida firme durante o exame; isto pode ser feito com uma
espátula ou rolos de algodão. A separação dos dentes é particularmente útil em
digitalizações individuais em arco nas quais a dispersão de restaurações metálicas em
arco oposto pode ser reduzida.
Deve-se solicitar ao paciente que permaneça tão imóvel quanto possível antes da
exposição, que respire lentamente pelo nariz e que feche os olhos (isso reduz a
possibilidade de movimento resultante de seguir o detector à medida que passa em
frente ao rosto do paciente).

Protocolo de imagem
Um protocolo de imagem é um conjunto de parâmetros técnicos de exposição para a
imagem de TCFC que dependem da finalidade especificada do exame. Um protocolo de
imagem é desenvolvido para produzir imagens de qualidade otimizada com a mínima
quantidade de exposição à radiação para o paciente. Para as unidades específicas de feixe
cônico, os protocolos de imagem fornecidos pelo fabricante são geralmente
disponibilizados. Normalmente, envolvem modificações no campo de imagem, o número
de projeções de base e resolução de voxel. Os operadores devem estar cientes dos efeitos
de todos os parâmetros de qualidade de imagem e da dose do paciente na escolha dos
protocolos de imagem.

Definições de Exposição
A quantidade e a qualidade do feixe de raios X dependem da tensão (kVp) e da corrente
do tubo (mA). Os fabricantes das unidades de TCFC aproximam fatores de exposição
definidos em uma de duas maneiras. Eles fornecem uma variedade de configurações de
exposição “fixas” ou permitem ao operador o ajuste “manual” de kVp ou mA ou de
ambas. Os operadores que usam unidades de TCFC com configurações de exposição do
operador ajustáveis devem entender que estes parâmetros afetam a qualidade da
imagem (Fig. 11-9) e a dose de radiação sobre o paciente, e que a seleção cuidadosa é
necessária para cumprir o princípio ALARA. Embora mA possa ser aumentada em
algumas unidades e seja sugerida para compensar aumentos no tamanho do paciente, a
dose eficaz aumenta proporcionalmente. O ajuste da kVp tem um efeito ainda maior
sobre a dose do que a mA, com cada aumento de 5 kVp quase duplicando a dose, se
todos os outros parâmetros permanecem os mesmos. Os parâmetros de exposição devem
ser adequados tanto para o tamanho do paciente quanto para a tarefa de diagnóstico pela
qual a seleção de imagem é motivada.
FIGURA 11-9 O efeito da exposição de parâmetros sobre a qualidade da imagem. Fatias
parassagitais representativas de 0,076 mm da articulação temporomandibular esquerda de um
cadáver demonstram o efeito da alteração de mA (colunas) e kVp (linhas) na qualidade de imagem
para estruturas de alta densidade (osso cortical) e baixa densidade (osso esponjoso). Apesar de
todas as imagens estarem adequadas para visualização de alterações morfológicas brutas de todos
os valores, há aumento da granulação (ruído) das imagens feitas em baixa kVp e mA, fazendo o
discernimento do padrão trabecular fino ou irregularidades da superfície das placas corticais mais
difíceis. Pouca melhoria na qualidade da imagem subjetiva é alcançada em configurações
superiores a 74 kVp e 6,3 mA, apesar de apreciáveis aumentos de dose. (Imagens adquiridas com um
CS 9000 S; cortesia de Carestream Dental, uma divisão da Carestream Health, Inc.)

Resolução Espacial
A resolução espacial refere-se à capacidade de uma imagem para revelar detalhes finos.
Ela é determinada principalmente pelo detector de tamanho nominal de pixel, geometria
de projeção do feixe, dispersão do paciente, detector de borramento por movimento
(motion blur), fator de preenchimento (a fração de área de um pixel capaz de coletar luz),
tamanho focal local, número de imagens de base e algoritmo de reconstrução. O
tamanho do voxel com o qual as imagens de projeção são adquiridas varia entre os
fabricantes. Além disso, as unidades de TCFC podem oferecer uma variedade de
tamanhos de voxel. Para essas opções, o detector de imagem coleta informações sobre
uma série de pixels nas direções horizontais e verticais e na média dos dados. Esse
agrupamento ou binning de pixels resulta em uma redução substancial no processamento
de dados, reduzindo os tempos de reconstruções secundárias. Portanto, o tamanho do
voxel deve ser específico para aquisição ou reconstrução. Embora a maior resolução de
imagem em algumas unidades de TCFC não afete mudanças nos parâmetros de
exposição, alguns fabricantes incorporaram protocolos de exposição da dose reduzida
para as configurações de baixa resolução.

Tempo de Digitalização e Número de Projeções


Ajustar a taxa de quadros do detector para aumentar o número de projeções de imagens
base resulta em imagens reconstruídas com menos artefatos e melhor qualidade de
imagem (Fig. 11-10). No entanto, o aumento do número de projeções requer mais tempo
de reconstrução primária e aumenta proporcionalmente a exposição do paciente à
radiação.

FIGURA 11-10 Quadro pictórico do efeito do número de imagens de projeção de base e tamanho
da FOV na qualidade da imagem. O aumento do número de projeções em uma digitalização de 360
graus (eixo X) fornece mais dados e reduz o ruído de imagem; no entanto, aumenta
proporcionalmente a dose do paciente. Reduzir o número de projeções cria uma subamostragem e
produz estrias. A minimização do FOV (eixo y) reduz a exposição do paciente à radiação e a
dispersão resultante e produz imagens com contraste aumentado e diminuição do ruído.

Trajetória da Digitalização
Imagens reconstruídas a partir de trajetórias de digitalização incompletas, limitadas ou
truncadas de menos de 360 graus podem ter artefatos de ângulo limitado por causa da
falta de informação. Estes incluem maiores artefatos periféricos unidirecionais estriados
e artefatos mais pronunciados da escavação do plano médio e de falta de fótons. Os
dados em falta podem ser compensados com várias abordagens, incluindo o uso de
conhecimento de variações da anatomia do paciente e uso de várias técnicas de conclusão
de projeção de algoritmo.
Campo de Visão
A colimação do feixe de raios X principal da TCFC por ajustamento do FOV permite a
limitação da radiação X para a RDI. A redução no FOV geralmente pode ser realizada
mecanicamente, ou, em alguns casos, eletronicamente. A redução mecânica nas
dimensões do feixe de raios X pode ser conseguida por qualquer colimação pré-irradiação
(redução de dimensões da radiação primária) ou pós-irradiação (redução das dimensões
da radiação transmitida, antes de ser detectada). A colimação eletrônica envolve a
eliminação dos dados registrados no detector que são periféricos à área de interesse. A
colimação eletrônica não é recomendada porque leva à exposição do paciente a uma
radiação maior do que a necessária para a tarefa de geração de imagens.
A redução do FOV para a RDI melhora a qualidade de imagem devido a uma redução
da radiação difundida (Fig. 11-10). Mais importante ainda, uma redução no FOV é
geralmente associada à redução da dose dos pacientes com concentrações de 25% a 66%,
dependendo da máquina, do tipo de colimação (vertical ou horizontal), da quantidade de
colimação mecânica e da localização (maxila versus mandíbula; anterior versus posterior).

Arquivamento, exportação e distribuição


O processo de imagem da TCFC resulta em dois produtos de dados: (1) os dados da
imagem volumétrica da digitalização e (2) o relatório de imagem gerado pelo operador.
Ambos os conjuntos de dados devem ser arquivados e distribuídos. O backup de dados de
digitalização é normalmente realizado em seu formato de imagem nativo ou proprietário.
No entanto, a exportação de dados de imagem é feita geralmente no formato de arquivo
padrão da 3ª versão de Digital Imaging Communications in Medicine (DICOM v3). Este é
o padrão da International Standards Organization (ISO) — padrão de referência para
todos os diagnósticos por imagem, incluindo imagens médicas, odontológicas e
veterinárias, e inclui todas as modalidades, tais como raios X, luz visível e ultrassom. É o
padrão de imagem dentária nos Estados Unidos, aprovado pela ADA. Dados de TCFC
DICOM podem ser importados para programas de software específicos do aplicativo de
terceiros que fornecem simulações virtuais que podem ser usadas para planejar o
tratamento e prever implante dentário e prótese, cirurgia ortognática, ortodontia ou
resultados protéticos (Cap. 12).

Artefatos de imagem
O fator fundamental que prejudica a qualidade da imagem da TCFC é o artefato da
imagem. Um artefato é qualquer distorção ou erro na imagem que não está relacionado
com o assunto que está sendo estudado. A TCFC inerentemente tem mais artefatos que
as imagens de TCMD devido ao espectro de energia mais baixo utilizado, à geometria do
feixe cônico e à introdução de considerações adicionais, como serrilhados causados por
divergência de feixe cônico, dispersão, e um nível de ruído geralmente mais elevado.
Artefatos podem ser classificados de acordo com sua etiologia.
Artefatos inerentes
Artefatos podem surgir a partir de limitações nos processos físicos envolvidos na
aquisição de dados de TCFC. A geometria de projeção do feixe de TCFC, os arcos de
trajetória rotacional reduzidos e os métodos de reconstrução de imagem produzem os
seguintes tipos de artefatos relacionados com o feixe cônico:
• Dispersão.
• Média de volume parcial.
• Efeito de feixe cônico.
A dispersão resulta de fótons de raios X difratados de seu caminho original após
interação com a matéria. Como a TCFC usa detectores de área, estes capturam os fótons
espalhados que contribuem para a degradação ou o “ruído quântico” da imagem global,
em comparação com a imagem de TCMD (Fig. 11-11). A dispersão provoca artefatos de
estrias semelhantes a artefatos de endurecimento do feixe.

FIGURA 11-11 Ruídos quânticos dos artefatos de TCFC. A imagem axial de TCFC de alta
resolução em resolução padrão (tamanho nominal do voxel de 0,125 mm) mostra granulação
acentuada ou ruído quântico causado pela contaminação do sinal do detector de radiação de
dispersão.

Média de volume parcial é uma característica da TCMD e da TCFC. Isso ocorre quando
a dimensão do voxel selecionado da digitalização é maior que o tamanho do objeto a ser
fotografado. Por exemplo, um voxel de 1 mm de um lado pode conter tanto os ossos como
os tecidos moles adjacentes. Neste caso, o pixel exibido não é representativo de osso ou
de tecido mole; em vez disso, torna-se uma média dos valores de brilho dos diferentes
tecidos. Limites na imagem resultante podem ter uma aparência de “degrau” ou
homogeneidade de níveis de intensidade de pixel. Os artefatos de média de volume
parcial ocorrem em regiões onde as superfícies são mudadas rapidamente na direção Z,
por exemplo, no osso temporal. A seleção do menor voxel de aquisição pode reduzir a
presença desses efeitos.
O efeito de feixe cônico é uma fonte potencial de artefatos, especialmente nas porções
periféricas do volume digitalizado. Devido à divergência do feixe de raios X à medida que
gira ao redor do paciente em um plano horizontal, as estruturas na parte superior ou na
parte inferior do campo de imagem serão expostas apenas quando a fonte de raios X
estiver no lado oposto do paciente (Fig. 11-12). O resultado é distorção da imagem,
artefatos com estrias e maior ruído periférico. Esse efeito é minimizado pela
incorporação, pelos fabricantes, de diversas formas de reconstrução de feixe cônico.
Clinicamente, o efeito pode ser reduzido por meio do posicionamento da RDI no plano
horizontal do feixe de raios X.
FIGURA 11-12 Esquema de artefato de feixe cônico. Projeção exagerada de três feixes
representativos de raios X (um perpendicular, um com ângulo inferiormente e um superiormente
angular) do ponto de origem da mancha focal é mostrada em duas posições de rotação do tubo de
raios X, a 180 graus uns dos outros. A quantidade ideal de dados coletados pelo detector de
reconstrução corresponde ao volume azul sólido entre as projeções que se sobrepõem.
Centralmente, a quantidade de dados adquiridos é máxima, enquanto que perifericamente (azul
transparente), a quantidade de dados coletados é sensivelmente menor. A imagem de corte
mediano demonstra os efeitos visuais da interpolação dos dados por meio do algoritmo de
reconstrução devido a dados insuficientes obtidos com as extensões periféricas superior e inferior
dos dados volumétricos, produzindo um artefato periférico em “V” do aumento do ruído, distorção e
contraste reduzido.

Artefatos relacionados ao procedimento


A subamostragem do objeto pode ocorrer quando muito poucas projeções básicas são
fornecidas para a reconstrução da imagem ou quando arcos de trajetória de rotação estão
incompletos. Uma amostra de dados reduzida leva a registro incorreto, bordas agudas e
imagens com muito ruído, como resultado de serrilhado, que aparecem como estrias
finas (Fig. 11-13). Como o aumento do número de projeções de base ou mesmo uma
rotação de trajetória em arco completa é proporcional à exposição do paciente, a
importância desse artefato deve ser considerada em relação à informação diagnóstica.
FIGURA 11-13 Artefato moire. O intervalo demasiadamente grande entre as projeções base
(subamostragem) ou uma trajetória de digitalização incompleta pode resultar em erro de registro de
dados pelo software de reconstrução, conhecido como serrilhado. Na imagem de TCFC,
particularmente na periferia (detalhe), estrias finas alternando com estrias hiperdensas ou
hipodensas parecem estar irradiando-se a partir da borda dos dados volumétricos, resultando em
um padrão característico “Moire”, um tipo de artefato de serrilhado.

Normalmente, os artefatos relacionados à digitalização aparecem como estrias


circulares ou anelares decorrentes de imperfeições na detecção do digitalizador ou
calibração ruim (Fig. 11-14). Qualquer um desses problemas resulta em uma leitura
consistente repetitiva em cada posição angular do detector, o que resulta em um artefato
circular.
FIGURA 11-14 Artefatos circulares ou anelares. Aparência visual de artefatos relacionados com a
digitalização como anéis circulares em uma imagem axial sugere imperfeições na detecção do
scanner, como resultado de uma má calibração.

O desalinhamento das fontes de raios X para o detector cria um artefato com contorno
duplo, semelhante ao criado pelo movimento do paciente. O uso repetido do
equipamento de TCFC ao longo do tempo pode resultar em ligeiras alterações de
configuração, e os componentes podem precisar ser realinhados periodicamente.

Artefatos introduzidos
Como um feixe de raios X passa através de um objeto, os fótons de energia mais baixos
são absorvidos em detrimento de fótons de energia mais altos. Esse fenômeno, chamado
de endurecimento do feixe, resulta em dois tipos de artefato: (1) distorção de estruturas
metálicas, como resultado da absorção diferencial, conhecido como um artefato de
escavação (cupping), e (2) estrias e faixas escuras, que, quando presentes entre dois
objetos densos, criam artefatos de extinção ou de valor ausente (Fig. 11-15). Na prática
clínica, é aconselhável reduzir o tamanho do campo, modificar a posição do paciente, ou
separar os arcos dentários para evitar regiões de digitalização suscetíveis ao
endurecimento do feixe (p. ex., restaurações metálicas, implantes dentários). Também é
importante remover objetos metálicos, como joias, antes da digitalização, para reduzir os
efeitos de endurecimento do feixe periféricos sobrepostos na RDI.
FIGURA 11-15 Artefatos introduzidos. Vista axial demonstrando artefatos de endurecimento do
feixe (estrias escuras), dispersão (estrias brancas), e escavação (distorção da imagem).

Artefatos por movimento do paciente


O movimento do paciente pode causar o registro incorreto de dados, que aparecem como
contornos duplos na imagem reconstruída (Fig. 11-16). Quanto menor for o tamanho do
voxel (i.e., quanto maior for a resolução espacial), menor será o movimento necessário
para provocar o desalinhamento das estruturas. Esse problema pode ser minimizado por
meio da restrição da cabeça e utilizando-se um tempo de digitalização tão curto quanto
possível.
FIGURA 11-16 Artefatos de movimento. O movimento do paciente durante a exposição da
digitalização pode resultar em falhas de registro dos artefatos, que aparecem como contornos
duplos na imagem reconstruída, como demonstrado nos planos axial (A), coronal (B) e sagital (C).

Pontos fortes e limitações


Imagens de feixe cônico têm inúmeras características que as tornam adequadas para
muitas aplicações dentárias, mas também têm uma série de limitações.

Pontos fortes
Tamanho e Custo
O equipamento da TCFC tem tamanho e área física muito reduzidos quando
comparado a aparelhos de TC convencionais, e custa cerca de um quarto a um quinto
destes. Ambas as características o tornam disponível para o consultório odontológico.

Aquisição Rápida
Com os mais recentes avanços na taxa de quadros alcançáveis no detector em estado
sólido, a velocidade de processamento do computador e unidades incorporando arcos de
trajetória reduzidos, a maioria das digitalizações da TCFC é realizada em menos de 30
segundos.

Resolução Submilimétrica
Todas as unidades de TCFC atualmente usam dispositivos de megapixel em estado sólido
para detecção de raios X, que fornecem resolução submilimétrica do voxel em todos os
planos ortogonais. Algumas unidades de TCFC são capazes de produzir imagens de alta
resolução (resolução nominal de voxel de 0,076 a 0,125 mm) e podem ser necessárias para
tarefas que exijam discernimento de estruturas de detalhes finos e processos de doenças,
como o espaço periodontal, a morfologia do canal radicular e a reabsorção ou fratura
radicular.

Dose Relativamente Baixa de Radiação sobre o Paciente


Relatórios publicados indicaram que a dose eficaz (ICRP 2007) para vários aparelhos de
TCFC varia de 25 a 1.025 µSv, dependendo do tipo e do modelo do aparelho de TCFC e do
protocolo de imagem utilizado. Esses valores equivalem a aproximadamente 1 a 42
radiografias panorâmicas digitais (cerca de 24 µSv) ou a 3 a 123 dias equivalentes a
radiação de fundo natural per capita (cerca de 3.000 µSv nos Estados Unidos). A dose de
radiação do paciente pode ser reduzida pela colimação do feixe, elevação do queixo e uso
de proteção para olhos e tireoide e blindagem para a coluna cervical. A imagem de TCFC
oferece uma gama potencialmente substancial de reduções de dose em comparação com
a imagem convencional da cabeça na TCMD (intervalo de 430-1.160 µSv).

Análise Interativa
A reconstrução de dados e a visualização na TCFC são realizadas de forma nativa pelo
uso de um computador pessoal. Além disso, alguns fabricantes fornecem softwares com
funcionalidade estendida para aplicações específicas, como a colocação de implante ou
análise ortodôntica (Cap. 12). Finalmente, a disponibilidade de algoritmos de medição
controlada por cursor proporciona ao profissional uma capacidade interativa para
avaliação dimensional, anotações e medições em tempo real.

Limitações
A TCFC tem limitações em comparação com as imagens convencionais de TC.

Ruído de Imagem
A geometria da aquisição de projeção de feixe cônico resulta em um grande volume a ser
irradiado com cada projeção de imagem de base. Uma grande parte dos fótons passa por
interações de dispersão Compton e produz radiação dispersa. A maior parte da radiação
dispersa é produzida em todas as direções e gravada por pixels na área do detector de
feixe cônico. O número de fótons detectados em cada pixel não reflete a atenuação real de
um objeto ao longo de um caminho específico do feixe de raios X. Essa detecção adicional
de gravação de raios X é chamada de ruído e contribui para a degradação da imagem. A
quantidade de radiação dispersa é geralmente proporcional à massa total de tecido
contido dentro do feixe primário de raios X; isso aumenta com o aumento da espessura
do objeto e o tamanho do campo. A contribuição dessa radiação espalhada para a
produção da imagem de TCFC pode ser maior que a do feixe primário. Em aplicações
clínicas, os índices de dispersão primária são cerca de 0,01 para imagem de TC de raio
único e de 0,05 a 0,15 para imagens de TC de feixe em leque e espiral, e pode ser de 0,4 a 2
na imagem da TCFC. Por essas razões, é sempre desejável utilizar o menor FOV possível
para fazer uma imagem de TCFC.
Outras fontes de ruído de imagem na TCFC são variações estatísticas na
homogeneidade de incidentes no feixe de raios X (mancha quântica) e ruído adicionado
do sistema de detector (eletrônico). A heterogeneidade dos fótons de raios X depende do
número de raios X primários e dispersados absorvidos, do espectro incidente dos raios X
primários e espalhados no detector e do número de projeções de base. O ruído eletrônico
deve-se às degradações inerentes do sistema do detector relacionadas com a eficiência de
absorção de raios X da energia no detector.
Além disso, devido ao aumento da divergência do feixe de raios X sobre a superfície do
detector, existe um efeito heel pronunciado. Esse efeito produz uma grande variação ou
não uniformidade do feixe de raios X incidente sobre o paciente e não uniformidade
resultante da absorção com uma maior relação sinal-ruído (ruído) no lado do cátodo da
imagem em relação ao lado do ânodo.

Contraste Ruim de Tecidos Moles


A resolução do contraste é a capacidade de uma imagem de revelar diferenças sutis na
densidade da imagem. As variações na intensidade da imagem são resultados da
atenuação do diferencial de raios X por tecidos que diferem em densidade, número
atômico ou espessura. Dois fatores principais limitam a resolução de contraste da TCFC.
Em primeiro lugar, embora a radiação dispersa contribua para o aumento de ruído de
imagem, é também um fator significativo na redução do contraste do sistema de feixe
cônico. Os fótons de raios X dispersos reduzem o contraste do objeto, adicionando sinais
de fundo que não são representativos da anatomia, reduzindo a qualidade da imagem.
Unidades de TCFC têm contraste de tecidos moles visivelmente menores que o das
unidades de TCMD.
Em segundo lugar, existem inúmeros artefatos inerentes com base no DTP que afetam
a linearidade ou a resposta à radiação X. A saturação (efeitos de pixels não lineares acima
de uma determinada exposição), corrente negra (carga que se acumula ao longo do
tempo, com ou sem exposição) e pixels ruins (pixels que não reagem à exposição)
contribuem para a não linearidade. Além disso, a sensibilidade das diferentes regiões do
painel para a radiação (variação de ganho de pixel a pixel) pode não ser uniforme ao
longo de toda a região.

Conclusões
A imagem da TCFC é uma tecnologia eficaz de imagem diagnóstica volumétrica que
produz imagens de resolução precisa e submilimétrica de qualidade diagnóstica em
formatos que permitem a visualização volumétrica das estruturas ósseas da região
maxilofacial em doses e custos mais baixos se comparados à imagem de TCMD. Embora
seja tecnicamente fácil de executar, a imagem da TCFC deve ser considerada uma
modalidade de diagnóstico adjuvante ao histórico e ao exame clínico. A imagem deve ser
“específica para tarefas”, com protocolos de fatores de exposição e digitalização
ajustados e opções de formatação de imagem feitas sob medida para otimizar a exibição
da imagem e minimizar a dose de radiação sobre o paciente.

Bibliografia
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C AP Í T U L O 1 2

Tomografia Computadorizada de Feixe


Cônico: Preparação do Volume
William C. Scarfe e Allan G. Farman

RESUMO
Estágios na exibição de dados volumétricos
Reorientar os dados
Otimizar os dados
Visualizar os dados
Formatar os dados
Relatório interpretativo
Aplicações de tarefas específicas
Diagnóstico e avaliação pré-operatória
Plano de tratamento e simulações virtuais
Cirurgia guiada por imagem e prototipagem rápida
Conclusões

Como a imagem na tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é inerente a


uma tecnologia de captura de imagem volumétrica digital, a visualização da imagem
também deve ser feita pela exibição digital. Isso exige que os profissionais mudem de
imagens estáticas impressas em papel para análises volumétricas assistidas por um
software. A exibição de imagem deve ser dinâmica e formatada de acordo com os
protocolos de exibição de tarefas específicas. A expansão do uso de dados volumétricos
para o planejamento de tratamento e guia de imagem em procedimentos operatórios e
cirúrgicos é facilitada pelo uso da aplicação adequada do software.
O Capítulo 11 detalhou aspectos técnicos da produção-criação de imagem na TCFC e os
cuidados com os dados volumétricos da TCFC. Este capítulo foca na interação e uso de
dados volumétricos subsequentes, incluindo a exibição e a interpretação de imagem e
aplicações de tarefas específicas.
Estágios na exibição de dados volumétricos
A apresentação padrão dos dados volumétricos da TCFC estabelecida pela maioria dos
programas de software normalmente se dá como imagens secundárias bidimensionais
contíguas reconstruídas em três planos ortogonais (axial, sagital e coronal) na espessura
padrão (Fig. 12-1). Cada painel da exibição do software apresenta uma de uma série de
imagens contíguas naquele plano. Cada imagem é inter-relacionada, de modo que a
localização de cada uma na sequência pode ser identificada nos outros dois planos. Os
dados de TCFC devem ser considerados um volume a ser explorado a partir do qual as
imagens selecionadas são extraídas. Tecnicamente, quatro estágios fornecem uma
abordagem metodológica sistemática eficiente e consistente para otimizar a exibição da
imagem de TCFC antes da sua interpretação:

FIGURA 12-1 Modos de exibição padrão dos dados volumétricos de TCFC. A, Conjunto de dados
volumétricos cilíndricos tridimensionais sobreposto à cabeça, mostrando os três planos ortogonais
em relação ao conjunto de dados volumétricos reconstruídos: coronal (azul), sagital (verde) e axial
(rosa). B-D, Representante correspondente às imagens coronal (azul) (B), sagital (verde) (C) e axial
(rosa) (D). Cada plano ortogonal tem múltiplas secções de fatias finas e contíguas, que são inter-
relacionadas. (Imagem de uma cabeça sobreposta a um conjunto de dados volumétricos e orientação ortogonal,
cortesia de J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japão.)

1. Reorientar os dados.
2. Otimizar os dados.
3. Visualizar os dados.
4. Formatar os dados.

Reorientar os dados
Uma das vantagens da aquisição da TCFC é que os dados volumétricos resultantes
podem ser reorientados nos três planos usando-se um software baseado em computador.
Ajustes iniciais dos dados volumétricos devem incluir a reorientação, de forma que as
características anatômicas do paciente são realinhadas simetricamente ou de acordo com
um plano de referência (Fig. 12-2). Esse estágio é particularmente importante para
alinhar imagens transaxiais transversais subsequentes perpendiculares à estrutura de
interesse, a fim de, por exemplo, visualizar a patologia de um único dente, medir a altura
e a largura máximas da arcada alveolar superior em um segmento edêntulo para
avaliação do local de implante (Fig. 12-3), comparar a articulação temporomandibular
(ATM) na morfologia condilar ou realizar uma análise craniofacial.
FIGURA 12-2 Reorientação de dados volumétricos de TCFC. Imagens seccionais ortogonais
axiais, sagitais e coronais, e renderização volumétrica tridimensional antes (A) e após (B) a
reorientação do conjunto de dados da TCFC. A ferramenta de rotação circular sobreposta às
respectivas imagens é selecionada com o cursor e ajustada de modo a alinhar as imagens de
acordo com as linhas de referência específicas. Nesse caso, as imagens ortogonais axiais e
sagitais foram realinhadas de modo que o osso do maxilar ficou simetricamente alinhado e o plano
palatal ficou paralelo ao chão. (Visualização da tela do caso feita com o software InVivoDental, Anatomage, San
Jose, CA.)
FIGURA 12-3 Reorientação do plano sagital para referência interna (plano oclusal). (Da esquerda
para a direita) Imagens panorâmicas reformadas, mediossagitais, axiais e transversais do mesmo
conjunto de dados na orientação original (A) e depois da inclinação para baixo do conjunto de dados
volumétricos no plano sagital, de maneira que a arcada alveolar superior ficou paralela ao plano
oclusal (B). O conjunto de imagens abaixo revela a relação adequada entre o seio nasal maxilar e a
arcada alveolar e uma diferença substancial na altura do osso alveolar medido.

Otimizar os dados
Uma grande variabilidade pode existir na densidade global, no contraste de imagens
ortogonais entre os aparelhos de TCFC e dentro da mesma unidade, dependendo das
imagens do paciente e dos parâmetros de exame selecionados. Portanto, para otimizar a
apresentação de imagem e facilitar diagnósticos, muitas vezes é necessário ajustar os
parâmetros de contraste (janela) e brilho (level) para que favoreçam a estrutura óssea.
Embora o software proprietário do TCFC possa fornecer pré-configurações para janela e
nível, é aconselhável que esses parâmetros sejam otimizados em cada exame. Após o
ajuste desses exames, melhorias adicionais podem ser realizadas com intensificações,
filtragens e algoritmos de borda. O uso dessas funções deve ser ponderado em função de
efeitos visuais de aumento de ruído na imagem (Fig. 12-4). Após esses ajustes, algoritmos
secundários (anotação, medição, ampliação) podem ser aplicados com confiança.
FIGURA 12-4 Efeito do realce em imagens de TCFC. O efeito visual dos três ajustes sequenciais
em imagens transversais RMP corrigidas. A, Imagem padrão após a interpolação do algoritmo —
suaviza as bordas do osso cortical, mas acrescenta manchas nas estruturas de alto contraste. B,
Ajuste do nível da janela e da largura para o osso predefinido (L/C: 3.000/500). C, Adição do
algoritmo de intensificação suave. (Imagens criadas com i-CAT, ISI, Hatfield, PA, criadas com software XoranCat,
Xoran Technologies, Inc, Ann Arbor, MI.)

Visualizar os dados
Devido ao fato de haver inúmeros componentes de imagens ortogonais em cada plano, é
impraticável a exibição de todas as fatias em um formato de exibição. Portanto, é
necessário analisar cada série dinamicamente, passando por toda a “pilha” de imagens
ortogonais consecutivas. Isso é chamado de modo cine ou paging. Recomenda-se que isso
seja realizado em sentido craniocaudal (i.e., da cabeça aos pés) e depois no sentido
inverso, desacelerando em áreas de maior complexidade (p. ex., articulações da ATM e
base do crânio). Esse processo deve ser realizado pelo menos nos planos coronais e
axiais. É recomendado visualizar projeções ortogonais nesse estágio, como uma pesquisa
geral para doença, e estabelecer a presença de qualquer assimetria.

Formatar os dados
O software de TCFC oferece muitas opções de formatação, cada uma voltada para a
visualização específica de componentes de dados numéricos. A incorporação de
protocolos no campo de visão (FOV, do inglês field of view) em exames, parâmetros de
exposição e modos de exibição deve ser aplicada de forma seletiva para destacar
características anatômicas ou funcionais dentro de um diagnóstico específico de tarefa.
Em geral, a seleção deve ser baseada na aplicação de finas secções, para mostrar detalhes
e secções mais espessas para demonstrar relações. Existem três opções de formatos
básicas (Fig. 12-5):
FIGURA 12-5 Opções dos modos de exibição dos dados volumétricos de TCFC. Os modos de
exibição podem ser divididos em três categorias: RMP, consistindo em imagens lineares, oblíquas
curvadas e uma série de transaxiais; ray sum, contendo imagens de aumento da espessura de
corte; e imagens volumétricas, consistindo na renderização de volume indireta (RVI), sendo a mais
comuns a PIM e a renderização de volume direta (RVD).

• Reformatação multiplanar.
• Ray sum.
• Renderização volumétrica.

Reformatação Multiplanar
Devido à natureza isotrópica da aquisição, os dados volumétricos podem ser seccionados
em formas não ortogonais para fornecer imagens planares bidimensionais não axiais,
referidas como reformatação multiplanar (RMP). Os modos de RMP incluem oblíqua
linear, curvada plana e uma série de reformatações transaxiais. Várias estruturas
anatômicas não são particularmente bem visualizadas e representadas como exibidas nos
planos ortogonais, e a reformatação oblíqua pode ser útil nesses casos (Fig. 12-6).
Imagens oblíquas são usadas frequentemente para cortar transversalmente o côndilo
mandibular. Imagens planas curvadas são geradas por desenho manual em uma linha de
planejamento ou spline, selecionando vários nós ao longo da linha central
correspondente ao arco maxilar em uma imagem axial apropriada; isso cria uma imagem
panorâmica dental reconstruída ou “simulada“. Visto que os dentistas estão
familiarizados com elas e que elas não têm distorção, reconstruções panorâmicas RMP
são úteis na avaliação do maxilar. Essas reconstruções devem ser espessas o suficiente
para incluir a mandíbula inteira e evitar que alguma doença não seja identificada.
Imagens transaxiais em série fornecem imagens sequenciais perpendiculares a uma RMP
plana linear oblíqua arbitrária ou curvada. Elas são mais comumente chamadas de
imagens transversais. A largura da fatia (espessura do corte) da imagem e a distância
entre as imagens transversais adjacentes (intervalo entre fatias) normalmente podem ser
definidas. Imagens transversais são ideais para examinar os dentes e ossos alveolares.

FIGURA 12-6 RMP. Uma imagem axial espessa (A) simulando uma imagem oclusal com uma
linha curva oblíqua (linha branca sólida) e resultante de uma imagem “panorâmica” (B) e série de
imagens transversais, com espessura de 1 mm (C) de um local de implante em potencial na
mandíbula inferior esquerda. As imagens axiais e panorâmicas são utilizadas como imagens de
referência para mostrar a localização das imagens transversais. As imagens transversais
demonstram a parte inferior lingual e a localização do canal alveolar inferior.

Ray Sum
A espessura do corte de imagem ortogonal ou RMP pode ser “engrossada” aumentando-
se o número de voxels adjacentes incluídos na exibição (Fig. 12-7). Isso cria uma imagem
da camada que representa um volume específico do paciente, chamado de ray sum. A
espessura da camada normalmente é variável e determinada pela espessura da estrutura
a ser trabalhada. A espessura total de imagens ray sum perpendiculares pode ser usada
para gerar projeções simuladas, como imagens laterais cefalométricas (Fig. 12-8). Em
contraste com as radiografias convencionais, essas imagens ray sum são sem ampliação e
distorção paralaxe. No entanto, essa técnica usa todo o conjunto de dados volumétricos, e
a interpretação é afetada negativamente pelo “ruído anatômico” — a sobreposição de
várias estruturas — também inerente à projeção de radiografias convencionais.
FIGURA 12-7 Imagens ray sum. A, Uma projeção axial é utilizada como imagem de referência.
Uma secção da fatia é identificada, que, neste caso, corresponde ao plano médio sagital, e a
espessura dessa fatia é aumentada para incluir tanto o lado esquerdo como o direito do conjunto de
dados volumétricos. À medida que a espessura da “camada” aumenta, voxels adjacentes
representando elementos como ar, ossos e tecidos moles são adicionados. B, A imagem resultante
gerada a partir de uma ray sum com espessura total fornece uma imagem cefalométrica lateral
simulada.
FIGURA 12-8 Projeções bidimensionais geradas com o conjunto de dados de feixe cônico. Esse
paciente tinha uma assimetria unilateral na face. A reformatação ray sum dos dados de TCFC foi
realizada para fornecer imagens convencionais múltiplas, tais como as projeções cefalométrica
lateral (A), cefalométrica frontal ou posteroanterior (B) e panorâmica (C). (Imagens geradas com o
software Dolphin 3D Imaging, Chatsworth, CA.)

Renderização Volumétrica
A renderização do volume permite a visualização de dados volumétricos por meio da
exibição seletiva de voxels dentro de um conjunto de dados. Duas técnicas específicas são
usadas normalmente: renderização de volume indireto e renderização de volume direto.
Renderização de volume indireto é um processo complexo que exige a seleção da
intensidade ou densidade do nível de escala de cinza dos voxels a serem exibidos dentro
de um conjunto de dados (chamado de “segmentação”). Esse processo é tecnicamente
exigente e computacionalmente difícil, exigindo um software específico; no entanto,
fornece uma reconstrução da superfície volumétrica com profundidade (Fig. 12-9). Dois
tipos de vistas são possíveis: vistas sólidas (reconstrução de superfície) e vistas
transparentes (reconstrução volumétrica). Esse procedimento volumétrico é ideal para
visualização e análise das condições craniofaciais e a determinação de relações de várias
características anatômicas, como o canal alveolar inferior ao terceiro molar mandibular.

FIGURA 12-9 Renderização tridimensional da superfície volumétrica. A segmentação manual


normalmente é realizada por uma escala ajustável, determinando os limites máximo e mínimo e a
variação dos valores de intensidade a serem inclusos na segmentação. O resultado visual das
alterações nessa escala é exibido em “tempo real”, de modo que os efeitos das alterações
incrementais possam ser visualizados. A segmentação pode ser melhorada para revelar objetos de
interesse, incluindo ossos como uma superfície sólida, ou a exibição de superfícies sombreadas (A)
e o osso e a arcada dentária sob o osso como uma transparência (B) utilizando uma imagem
volumétrica. (Segmentação realizada com o software InVivoDental, Anatomage, San Jose, CA.)

Renderização de volume direto é um processo muito mais simples, que envolve a


seleção arbitrária de um limiar de intensidades de voxels, acima ou abaixo do qual todos
os valores de cinza são eliminados. Várias técnicas estão disponíveis, no entanto a mais
utilizada é a projeção de intensidade máxima (PIM). Visualizações da PIM são alcançadas
pela avaliação do valor de cada voxel ao longo de um raio de projeção imaginário a partir
dos olhos do observador dentro de um determinado volume de interesse e que
representam apenas o valor mais alto como valor de exibição. As intensidades dos voxels
que estão abaixo de um limiar arbitrário são eliminadas (Fig. 12-10). Imagens de PIM têm
grande utilidade para demonstrar a localização de dentes impactados, para a avaliação da
ATM, a identificação de fraturas, a análise craniofacial, para acompanhamento cirúrgico,
avaliação de anomalias da coluna cervical e demonstração de calcificações distróficas em
tecidos moles.
FIGURA 12-10 PIM. Esse método produz uma imagem “pseudotridimensional” pela avaliação do
valor de cada voxel ao longo de um raio de uma projeção imaginária a partir dos olhos de um
observador dentro do conjunto de dados, e, em seguida, a representação apenas do valor mais alto
na exibição de valores. Neste exemplo, uma projeção axial (A) é utilizada como imagem de
referência. Um raio de projeção é completamente identificado em todo o conjunto de dados
volumétricos, ao longo do qual voxels individuais são identificados, cada um com uma intensidade
variável em uma escala de cinza correspondente a várias densidades de tecido, como gordura,
músculo, ar e osso. O algoritmo de PIM seleciona apenas os valores mais elevados ao longo do raio
de projeção (normalmente correspondentes a osso ou metal), e representa isso com apenas um
pixel na imagem resultante (B).

Relatório interpretativo
A imagem de feixe cônico inclui o componente técnico de exposição do paciente. É dever
profissional de um dentista que opera um aparelho de TCFC ou que solicita um estudo
de TCFC fornecer um relatório escrito interpretativo descrevendo as interpretações nas
imagens com base no exame de todo o conjunto de dados de imagem. A documentação
do processo da TCFC pela inclusão de um relatório interpretativo é um elemento
essencial para a imagem de TCFC e deve fazer parte do registro do paciente. O
diagnóstico do paciente geralmente é complexo, e o procedimento pode envolver
inúmeros profissionais. Um relatório de interpretação serve como um ótimo método de
comunicação da interpretação dos resultados para TCFC. Geralmente, esse relatório
inclui imagens selecionadas que documentam de maneira mais clara as interpretações
importantes.
É imperativo que todos os dados de imagens sejam sistematicamente revisados para
doenças. A competência na interpretação das entidades anatômica e patológica em
imagens de TCFC varia, dependendo principalmente da experiência clínica e do exame de
FOV. Radiologistas qualificados e com especialização oral e maxilofacial podem auxiliar
no diagnóstico quando os dentistas não se dispõem a aceitar a responsabilidade de
analisar todo o volume de tecido exposto. Os elementos essenciais de um relatório
radiológico de TCFC estão descritos na Tabela 12-1.

Tabela 12-1
Elementos Essenciais de um Relatório Radiológico sobre Tomografia
Computadorizada de Feixe Cônico

Esquema Detalhes

Informações do Nome do paciente, código identificador único, data de nascimento, nome do dentista, razão do procedimento
paciente

Informações do Número de registro, data do procedimento, data em que o relatório foi gerado, localização das instalações,
exame equipamento usado, parâmetros do exame e imagens fornecidas

Problemas encontrados durante o procedimento (p. ex., movimentação do paciente)

Achados Os achados gerais devem incluir referência a estruturas gnáticas (situação dos dentes, incluindo dentes específicos
radiológicos em falta, estado de restauração, tratamento de canal, preenchimento dos dentes, lesões periapicais, estado geral
do osso alveolar marginal e estado das regiões desdentadas) e extragnáticas (ATM, seio paranasal, espaço aéreo
nasofaríngeo, tecido mole do pescoço, calcificações intracranianas)

Resultados específicos devem fornecer observações objetivando a justificativa para o procedimento

Resultados incidentais significativos devem ser identificados

Impressão Diagnóstico definitivo ou diferencial relacionado com justificativa para exame de imagem ou achados incidentais
radiológica clinicamente significativos

Correlação com a apresentação do paciente direcionada a questões clínicas pertinentes

Comparação com estudos de imagens anteriores, se disponíveis

Recomendações para o acompanhamento ou diagnósticos adicionais ou estudos clínicos, conforme o caso, para
esclarecer, confirmar ou excluir diagnósticos

Aplicações de tarefas específicas


A tecnologia de TCFC é aplicada a diagnósticos de todas as áreas da odontologia. A
imagem de TCFC não substitui as aplicações de projeções radiográficas panorâmicas ou
convencionais; é mais usada como uma modalidade complementar para aplicações
específicas.

Diagnóstico e avaliação pré-operatória


Avaliação do Local de Implante
Talvez o maior impacto da TCFC seja no planejamento da disposição de implantes
dentários. A TCFC fornece imagens transversais da altura, largura e angulação dos ossos
alveolares e descreve precisamente as estruturas vitais, como o canal alveolar inferior do
nervo dentário na mandíbula ou no seio nasal na maxila. A série mais útil de imagens
para avaliação do local de implante inclui a axial, a panorâmica reformatada e as imagens
transversais do local específico (Fig. 12-11). Em muitos casos, um diagnóstico com guia
cirúrgico é feito com marcadores radiográficos, inseridos no momento do exame (Fig. 12-
12). Esse guia fornece uma referência precisa da localização dos implantes ou dentes
propostos.

FIGURA 12-11 Imagem de TCFC para avaliação do local do implante. Uma RMP curvada plana é
realizada pelo alinhamento do eixo longitudinal do plano da imagem com o arco dental (A),
proporcionando uma imagem regional do tipo panorama da fatia fina (B). Além disso, uma série de
imagens transplanares de fatias finas é gerada frequentemente (C); estas são úteis na avaliação de
características morfológicas específicas, como a localização do canal alveolar inferior (mostrado
com um ponto branco) para avaliação do local do implante, e na medição da altura e largura
disponível do osso alveolar (linha sólida). (Imagens criadas com Newtom 3G, AFP Imaging Corp, Elmsford, NY.)
FIGURA 12-12 Utilização de um diagnóstico guiado (de stent). Stents fornecem pontos de
referência radiográficos que podem ser usados para correlacionar a localização clínica proposta e a
angulação dos implantes com osso alveolar disponível. As projeções axiais (A) e panorâmicas (B)
fornecem uma visão geral da localização, enquanto imagens transversais em série (C) indicam a
altura do osso alveolar. Neste exemplo de uma mandíbula edêntula com um stent com dois
marcadores radiográficos nos locais propostos, as 10 imagens transplanares de 1 mm em
intervalos de 3 mm na região anterior da mandíbula indicam que, embora a trajetória correta seja
ideal (imagem transversal superior esquerda), a trajetória proposta de colocação do implante direito
(inferior esquerdo) está afastada vestibularmente para envolver o osso disponível. (Imagens geradas no
software InVivoDental, Anatomage, San Jose, CA.)

Endodontia
O uso de imagens de TCFC em endodontia deve se limitar à avaliação e ao tratamento
endodôntico em condições complexas (Fig. 12-13), como as seguintes:
FIGURA 12-13 Imagens de TCFC para endodontia. Numerosas condições endodonticamente
relacionadas podem ser demonstradas em imagem de alta resolução restrita ao FOV da TCFC,
incluindo condições periapicais (A); doenças periodontais, periapicais e sinusais (B); e a fratura
radicular e a perda óssea alveolar associada (C). (Imagens criadas com 3DX Accuitomo, J. Morita Mfg Corp,
Kyoto, Japão.)

• Identificação de potenciais canais acessórios em dentes com suspeita de morfologia


complexa.
• Identificação de anomalias do sistema de canais radiculares e determinação da
curvatura da raiz.
• Diagnóstico de periapicopatias dentais em pacientes que apresentam sinais clínicos
contraditórios ou não específicos e sintomas ou interpretações radiológicas
convencionais.
• Diagnóstico de doenças de origem não endodôntica.
• Avaliação intraoperatória ou pós-operatória de complicações do tratamento
endodôntico.
• Diagnóstico e tratamento de trauma dentoalveolar.
• Localização e diferenciação de reabsorção radicular ou reabsorção cervical invasiva
externa ou interna.
• Planejamento de caso pré-cirúrgico para determinar a localização exata do ápice
radicular e avaliar a proximidade de estruturas anatômicas adjacentes.

Ortodontia e Cefalometria Tridimensional


A imagem de TCFC está sendo usada nos diagnósticos, avaliações e análises de
anomalias ortodônticas maxilofaciais e ortopédicas. As vantagens do diagnóstico por
imagem de TCFC foram relatadas comumente na identificação de anomalias estruturais
dos dentes, como a reabsorção radicular e a exibição da posição dos dentes impactados e
supranumerários e suas relações com raízes adjacentes ou outras estruturas anatômicas.
As imagens de TCFC facilitam a exposição cirúrgica e o planejamento do movimento
subsequente. Outras aplicações incluem a avaliação de características e dimensões
morfológicas palatais, inclinação dentária e torque, caracterização do osso alveolar para a
colocação de mini-implantes ortodônticos e determinação da largura do osso alveolar
disponível para o movimento vestibulolingual dos dentes. As imagens de TCFC também
fornecem visualização adequada da ATM, do espaço aéreo faringiano e as relações dos
tecidos moles.
As imagens de TCFC fornecem duas contribuições únicas para a prática ortodôntica. A
primeira é que inúmeras imagens lineares atualmente utilizadas em diagnósticos
ortodônticos, análise cefalométrica e planejamento de tratamento podem ser criadas a
partir de um único exame de TCFC (Tabela 9-1). Essa capacidade proporciona maior
eficácia clínica. A segunda e mais importante contribuição é que os dados da TCFC
podem ser reconstruídos para fornecer imagens únicas, anteriormente indisponíveis. Um
software específico permite visualização tridimensional e análise do esqueleto
maxilofacial e limites do tecido mole, como o contorno das vias aéreas e face. Os
inúmeros benefícios em potencial para a cefalometria tridimensional incluem
demonstração e caracterização da assimetria e de discrepâncias dentoesqueléticas
verticais, transversais e anteroposteriores, incorporação do tegumento dos tecidos moles
e o potencial para avaliação de crescimento e desenvolvimento.

Posição do Terceiro Molar


A relação entre o canal alveolar inferior (IAC, do inglês inferior alveolar canal) e as raízes
do dente terceiro molar é importante quando se consideram extrações e se procura
minimizar a probabilidade de danos nos nervos que podem levar à perda permanente da
sensibilidade de um lado do lábio inferior. A avaliação precisa da posição do IAC em
relação ao terceiro molar impactado pode reduzir as lesões nesse nervo. A imagem
tradicional panorâmica pode ser adequada quando o terceiro molar é claro no canal; mas,
em caso de sobreposição radiográfica, é aconselhável utilizar uma abordagem com
imagem tridimensional. A renderização volumétrica com anotação do IAC ou o “traçado”
em combinação com a imagem transversal fornece uma visualização útil das relações de
estruturas anatômicas nessas circunstâncias (Fig. 12-14).

FIGURA 12-14 Imagem de feixe cônico para avaliação do terceiro molar. Software de terceiros
usado para demonstrar a localização do IAC (verde). RMP panorâmica reformatada não assinalada
(A) e assinalada (B), imagens de reconstrução da transparência volumétrica (C) com a imagem
transversal correspondente em intervalo de 1 mm não assinalada (D) e assinalada (E). Fatias
transversais com o traçado IAC (verde). Todas as imagens demonstram a proximidade e o curso do
IAC em relação à raiz do mandibular esquerdo, impactado e em sentido horizontal, e o terceiro
molar não irrompido. (Imagens criadas com o software Dolphin 3D Imaging, Chatsworth, CA.)

Articulação Temporomandibular
A TCFC fornece imagens multiplanares e potencialmente tridimensionais do côndilo e de
estruturas circundantes para facilitar a análise e o diagnóstico das características
morfológicas do osso, do espaço articular e da função, que são pontos importantes para
fornecer resultados adequados de tratamento em pacientes com sinais e sintomas da
ATM. A imagem pode mostrar características de doença articular degenerativa (Fig. 12-
15) e anomalias de desenvolvimento do côndilo, anquilose e artrite reumatoide.
Protocolos apropriados de imagem devem incluir imagens panorâmicas reformatadas e
axiais de referência, fatias parassagitais corrigidas e transversais paracoronais, e, para os
casos em que se suspeita de assimetria ou em que a cirurgia está prevista, reconstruções
volumétricas.
FIGURA 12-15 Imagem de TCFC da ATM. Imagens corrigidas coronais (A) e sagitais (B) de uma
ATM direita com defeitos erosivos na superfície superior do côndilo associados a uma doença
articular degenerativa leve. (Imagens criadas com 3DX Accuitomo, J. Morita Mfg Corp, Kyoto, Japão.)

Patologias Maxilofaciais
Imagens de TCFC podem auxiliar na avaliação de muitas condições do maxilar,
principalmente condições dentárias, como caninos impactados e dentes
supranumerários, fratura ou quebra dos dentes, lesões periapicais e doenças
periodontais. As calcificações benignas (p. ex., tonsilólitos, gânglios linfáticos, pedras em
glândulas salivares) também podem ser identificadas pela localização e diferenciadas por
calcificações potencialmente significativas, como pode ocorrer no ateroma da artéria
carótida. Apesar de a imagem de TCFC não proporcionar um contraste de tecido mole
adequado para distinguir o conteúdo de atenuações paranasais do tecido mole, as
características morfológicas e extensões dessas lesões são particularmente bem
visualizadas (p. ex., extravasamento do cisto mucoso). As imagens de TCFC foram
consideradas particularmente úteis na avaliação de trauma (Fig. 12-16) e na visualização
da extensão e grau de envolvimento de condições odontogênicas benignas (Fig. 12-17) ou
não odontogênicas, bem como para osteomielite.
FIGURA 12-16 Imagem de TCFC de fraturas mandibulares. Uso da PIM na avaliação de fraturas
mandibulares complexas. A, Uma imagem oblíqua e fina da camada da RMP com aplicação da PIM
demonstra uma fratura simples, levemente deslocada, na região da parassínfise direita. B, A
imagem coronal fina da camada de PIM demonstra uma fratura subcondilar do pescoço cominutiva
deslocada para a esquerda. (Imagens criadas com i-CAT, ISI, Hatfield, PA, criados usando o software XoranCat,
Xoran Technologies, Inc, Ann Arbor, MI.)

FIGURA 12-17 Imagem de TCFC de patologia maxilofacial. A, Visualização da panorâmica ray


sum cortada e reformatada. B, Fatia axial ao nível da linha horizontal vermelha na visão panorâmica
e esboço da porção média de imagens transversais. C, Nove fatias transversais em série de 1 mm
(de hipodensidade unilocular bem definida) no corpo mandibular do pré-molar esquerdo de um
paciente em fase de dentição mista.
Plano de tratamento e simulações virtuais
A principal característica da emissão de imagens de TCFC que torna os sistemas
interoperáveis é o uso de arquivos de imagem em conformidade com o Digital Imaging
and Communications in Medicine (DICOM) no formato padrão de arquivo.
O plano de tratamento para o local do implante em potencial envolve uma interação de
considerações dos requisitos cirúrgicos e protéticos. O software de planejamento de
implante permite maior sofisticação na análise e no planejamento, proporcionando
métodos interativos de traduzir o planejamento protético para o local cirúrgico (Fig. 12-
18). No planejamento de implante, o software pode ser usado para selecionar e direcionar
a colocação do implante diretamente, pelo uso de navegação de imagem guiada ou,
indiretamente, pela construção de guias cirúrgicos restritivos.
FIGURA 12-18 Simulação virtual para planejamento de colocação de implantes. A, A renderização
de superfície sombreada volumétrica do total anterior da maxila edêndula mostra o alinhamento dos
quatro implantes virtuais em relação aos marcadores radiográficos, fornecendo as bordas incisais
planejadas do incisivo lateral e dos dentes caninos bilateralmente. B, A expansão anteroposterior da
posição dos implantes pode ser determinada na imagem axial. C, Imagem transversal do canino
superior direito mostra a emergência do perfil bucopalatal (linha verde) e a posição (implante em
rosa-claro). O software também permite o uso de ferramentas de sobreposição protética, como (1)
marcador cirúrgico de confiança (contorno rosa-escuro ao redor de cada implante utilizado para
identificar 0,5 mm do limite de tolerância cirúrgica); (2) limite de confiança da broca afilada,
mostrado na porção apical do implante (afunilamento no contorno rosa-escuro); (3) colarinho de
tecido mole de 2 mm (amarelo); e (4) espaço protético desejável, dado pelo comprimento da linha
do perfil de emergência. (Imagens criadas com Virtual Implant Placement (VIP), Biohorizons IPH, Inc, Birmingham,
AL.)

Fusão de imagem é o processo de integração de dois conjuntos de dados de imagem.


Normalmente, os volumes da TCFC são fundidos com dados ópticos extraorais facial
(fotografia) (Fig. 12-19) ou intraorais (impressão). Após o registro, inúmeras opções
permitem a interação com os conjuntos de dados independente ou completamente.
Conjuntos de dados compostos fornecem a avaliação holística da interação entre a base
do tecido duro e o tegumento do tecido mole, monitorando e avaliando as mudanças ao
longo do tempo e, em combinação com o software de simulação, fazendo a modelagem
preditiva.
FIGURA 12-19 Fusão de imagem. Visões anatômicas tridimensionais demonstram possibilidades
de imagens com fusão de dados de TCFC e conjunto de imagens fotográficas. (Imagem criada com
3DMD, Atlanta, GA; cortesia do Dr. Chester Wang.)

Cirurgia guiada por imagem e prototipagem rápida


Cirurgia guiada por imagem é a denominação de técnicas que traduzem planos
cirúrgicos derivados de software, desenvolvidos a partir de simulações virtuais, para o
ambiente cirúrgico. Dois conceitos para cirurgia guiada por imagem foram
desenvolvidos. O primeiro conceito envolve a fabricação de uma perfuração de plástico e
molde cirúrgico com base em um plano de tratamento virtual. Inúmeros sistemas estão
disponíveis, alguns para cirurgia oral e maxilofacial; a maioria, no entanto, é específica
para a colocação de implante dentário (Fig. 12-20). Os modelos cirúrgicos podem ser uma
modificação da imagem de laboratório do stent (guia) ou podem ser criados diretamente
a partir dos dados de imagem, usando técnicas de prototipagem rápida. O segundo
conceito incorpora sistemas de navegação caros que implementam as técnicas de fixação
sem moldura estereotáxica. Essa exibição em tempo real, durante a operação, do guia
virtual de ferramentas cirúrgicas é baseada no registro de instrumentos cirúrgicos com o
paciente virtual, como demonstrado pelos dados de TCFC.
FIGURA 12-20 Prototipagem rápida. A, Reconstrução volumétrica tridimensional a partir de dados
de TCFC. B, Modelo de prototipagem rápida construída de paciente com osteonecrose relacionada
com bisfosfonatos do lado direito do maxilar. A modelagem foi realizada para fornecer um modelo
físico no qual placas cirúrgicas foram pré-moldadas antes da ressecção e reconstrução cirúrgicas.

Prototipagem rápida é um termo amplo utilizado para descrever um grupo de


processos e técnicas relacionados que são usados para fabricar modelos em escala física
diretamente a partir de dados de design tridimensionais assistidos por computador. O
propósito da prototipagem rápida em imagens maxilofaciais é criar um modelo
dimensionalmente preciso de uma estrutura anatômica em tamanho real. Esses modelos
também são chamados de biomodelos. Dados do DICOM importados para o software
proprietário podem ser usados para calcular imagens tridimensionais geradas pelo limiar
da intensidade dos valores de voxels a serem exibidos e segmentar os de fundo. Os
modelos resultantes são usados para o planejamento pré-cirúrgico de inúmeros casos
cirúrgicos maxilofaciais complexos, incluindo a reconstrução craniofacial para correção
de deformidades causadas por trauma, ressecção de tumor, distração osteogênica e, de
maneira mais ampla, implantes dentários. Os modelos garantem ao dentista um nível de
confiança mais alto antes de realizar um procedimento cirúrgico e podem reduzir o
tempo de cirurgia e anestesia.

Conclusões
É esperado que outras aplicações e aumento na disponiblidade de imagens de TCFC
ampliem as imagens de TCFC maxilofacial de diagnóstico para os procedimentos
operatórios e cirúrgicos guiados por imagem. A TCFC afetará, sem dúvida, os padrões
esperados de tratamento, e isso tem implicações para o aumento da responsabilidade do
dentista no desempenho, na visualização ideal e na interpretação de conjuntos de dados
volumétricos.

Bibliografia
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C AP Í T U L O 1 3

Tomografia Computadorizada de Feixe


Cônico: Anatomia
Sanjay M. Mallya e Sotirios Tetradis

RESUMO
Princípios gerais de avaliação
Dentes e estruturas associadas
Maxila e terço médio da face
Cavidade nasal e seios paranasais
Mandíbula
Articulação temporomandibular
Base do crânio
Vias aéreas

A tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) é uma modalidade avançada de


geração de imagens que proporciona uma excelente visualização tridimensional dos
tecidos dentários duros e estruturas ósseas. A TCFC foi amplamente utilizada na última
década por conta de suas múltiplas aplicações em diagnósticos dentomaxilofaciais. A
cobertura anatômica da TCFC pode ser limitada ao arco dentoalveolar ou pode ser
expandida para compreender grande parte do esqueleto craniofacial. Dentistas que usam
a TCFC devem ser competentes no reconhecimento de manifestações radiográficas de
doenças no volume analisado. Assim como em imagens bidimensionais, a identificação
radiográfica de anormalidades requer um conhecimento profundo da aparência
radiográfica das estruturas anatômicas.

Princípios gerais de avaliação


Embora a região de interesse diagnóstico imediato possa se limitar a uma região
específica, é importante avaliar todas as estruturas apresentadas. Existem diversos casos
reportados de tumores benignos e malignos sendo descobertos ao acaso — ou seja, em
regiões que não faziam parte do foco do exame realizado. Dessa maneira, é crucial a
avaliação do volume examinado de forma sistemática, nos planos axial, coronal e sagital.
As estruturas anatômicas devem ser identificadas e, quando aplicável, devem ser
avaliadas a simetria e a continuidade do contorno ósseo.
As imagens de TCFC são mostradas como reconstruções multiplanares das estruturas
examinadas em três planos ortogonais (Fig. 13-1). Para facilitar a visualização, o volume
examinado pode ser reorientado, por exemplo, para alinhar o plano médio sagital para
corrigir qualquer erro de posicionamento durante a realização do exame; isso é
importante principalmente quando o exame envolve a simetria das estruturas. Muitos
dos softwares usados para a visualização de imagens da TCFC permitem reorientação dos
três planos. É útil reorientar o plano axial para facilitar a visualização de estruturas
específicas — por exemplo, paralelo ao plano Frankfurt, ao examinar a base do crânio, ou
paralelo ao plano oclusal, ao examinar os arcos dentoalveolares. Para entender a
morfologia completa da região examinada, é crucial observar todo o volume examinado
nos três planos ortogonais. Dependendo da necessidade diagnóstica, podem ser
necessárias reconstruções personalizadas de planos específicos, como secções
transversais para avaliar os dentes e as cristas dentoalveolares. Em qualquer secção
simples, o plano da secção pode ser oblíquo e incompleto em uma região anatômica,
fazendo a estrutura parecer anormal.

FIGURA 13-1 Reconstruções multiplanares com TCFC de FOV limitado mostrando secções
axiais, coronais e sagitais de alta resolução através da região dentoalveolar da maxila posterior.

Dentes e estruturas associadas


A anatomia detalhada dos dentes e do periodonto associado é mais bem representada em
captação de imagens de campo de visão (FOV, do inglês field-of-view) limitado. Assim
como em radiografias intraorais, os dentes apresentam esmalte radiopaco, dentina
homogeneamente radiopaca e câmara pulpar e canal radicular radiolúcidos (Fig. 13-1).
Como nas radiografias periapicais, o cemento normalmente não é visível em radiografias
devido à falta de contraste radiográfico entre ele e a dentina. Como as imagens de TCFC
proporcionam informações em três dimensões, elas retratam a morfologia das raízes,
câmaras pulpares e canais radiculares mais precisamente do que as radiografias
intraorais. Portanto, um canal radicular que não é evidente em radiografias periapicais
devido à sobreposição pode ser claramente visto em TCFCs. A TCFC é particularmente
útil para a avaliação de dentes multirradiculares e raízes com múltiplos canais
radiculares. O número e a morfologia dos canais radiculares e o seu caminho através das
raízes podem ser examinados nos três planos. Em caso de dentes multirradiculares, a
reconstrução do volume da imagem do longo eixo de cada raiz pode ser necessária. Os
canais individuais são mais bem identificados em secções axiais, enquanto o curso do
canal pelo comprimento da raiz e sua saída pelo ápice são tipicamente analisados em
secções coronais e sagitais (Fig. 13-2). Frequentemente, variações morfológicas, como
dilacerações de raiz na dimensão bucolingual, não ficam aparentes em radiografias
periapicais e panorâmicas, mas são bem representadas em exames de TCFC (Fig. 13-3). A
detecção de variações normais da morfologia radicular e pulpar é vital para o
planejamento do tratamento endodôntico e a avaliação pré-cirúrgica da relação das raízes
com estruturas neurovasculares adjacentes. TCFCs também revelam a proximidade da
superfície da raiz às placas corticais do osso alveolar e detectam variações anatômicas,
como fenestrações ou deiscência (Fig. 13-4).

FIGURA 13-2 Imagens limitadas de TCFC demonstrando a morfologia pulpar. A, Secção axial
através das raízes dos dentes do maxilar. Dois canais pulpares (setas) são visíveis na raiz
mesiobucal do primeiro molar. B, Corte de secção transversal através do longo eixo da raiz mesial
do primeiro molar da mandíbula demonstrando o curso de dois canais da polpa do dente.
FIGURA 13-3 A, Radiografia periapical da região posterior direita da mandíbula, mostrando alta
proximidade do ápice das raízes no canal da mandíbula. B, Secções transversais através da raiz
distal demonstrando dilaceração severa não aparente na radiografia periapical. A posição lingual do
canal da mandíbula relativa ao ápice da raiz também é evidente.

FIGURA 13-4 Secções axial (A) e coronal (B) de TCFC demonstram a proximidade das raízes do
primeiro pré-molar e da cortical do palato bucal. Observe o defeito de fenestração adjacente à raiz
bucal do primeiro pré-molar (setas).

Ao visualizar estruturas dentoalveolares, pode ser útil a realização da reconstrução de


corte transversal — cortes na direção bucolingual paralelos ao longo eixo do dente.
Reformatação adicional de plano curvo pode ser usada para gerar uma reconstrução
“panorâmica”, que também apresenta as localizações dos cortes transversais individuais.

Maxila e terço médio da face


A maxila e os ossos palatinos formam o maxilar superior. A maxila compreende um corpo
piramidal e quatro processos — alveolar, palatino, zigomático e frontal. Os processos
alveolar e palatino se articulam no centro para formar a sutura intermaxilar entre os
incisivos centrais, mais bem avaliada em secções coronais e axiais. Deve-se examinar o
processo alveolar, que forma o osso em volta dos dentes superiores, assim como os
dentes superiores e estruturas periodontais auxiliares. Devido à sua natureza
tridimensional, TCFCs demonstram particularmente bem a relação dos dentes molares e
pré-molares com o assoalho do seio maxilar, melhor que radiografias periapicais e
panorâmicas. Uma descoberta anatômica comum é a pneumatização do processo alveolar
pelo seio maxilar, que pode se invaginar entre duas raízes de dentes (Fig. 13-5).

FIGURA 13-5 Secções coronal (A) e sagital (B) de TCFC através da região posterior da mandíbula
demonstrando a relação entre os dentes e o assoalho dos seios do maxilar (setas). A borda cortical
dos seios se projeta entre as raízes dos dentes. Na imagem coronal é mostrada a dilaceração da
raiz mesiobucal do molar superior.

Os processos palatinos são projeções ósseas grossas e horizontais que formam os três
quartos anteriores do palato duro e o assoalho da cavidade nasal. A integridade e a
simetria do contorno do osso cortical são mais bem visualizadas em secções coronais
(Pranchas 13-4 e 13-5). O rompimento do palato duro sugere distúrbios de
desenvolvimento, como fenda palatina. Áreas de protuberâncias ósseas ou tórus são
frequentemente notadas, especialmente na linha mediana. Numerosos canais de
nutrientes também podem ser observados perfurando o contorno cortical do palato duro
em imagens de alta resolução.
O forame incisivo está localizado na linha mediana do aspecto anterior do processo
palatino, imediatamente palatal dos incisivos centrais superiores (Fig. 13-6; Prancha 13-
7). Dentro desse forame estão dois canais laterais — os canais incisivos ou forame de
Stensen — que transmitem a ramificação terminal da artéria palatina descendente e o
nervo nasopalatino. Ocasionalmente, poderão ser apresentadas duas linhas medianas
adicionais – os forames de Scarpa, que transmitem os nervos nasopalatinos. A forma e o
tamanho do forame incisivo são analisados em secções axiais (Pranchas 13-2 e 13-3). Há
uma considerável variação de tamanho do canal nasopalatino e do forame incisivo.
É importante diferenciar entre um grande forame incisivo e um cisto do canal incisivo,
pois este último pode causar uma dilatação localizada do canal ou alargamento do
forame incisivo e, assim, causar deslocamento dos dentes (Cap. 21).

FIGURA 13-6 A e B, Secções sagitais de TCFC do plano mediossagital mostrando o curso do


canal nasopalatino (seta amarela) e a abertura do forame incisivo (seta branca). Observe a gama de
variação de tamanho normal dessas três estruturas. C, Secção axial do nível do forame incisivo
(seta).

Os seios maxilares ocupam a maior porção da estrutura maxilar. Após avaliação da


maxila, a continuidade das paredes dos seios deve ser examinada (Pranchas 13-2, 13-4, 13-
5 e 13-7). O exame inclui as paredes anterior, lateral (ou parede infratemporal), medial
(parede lateral da fossa nasal) e superior (sob a órbita). Adicionalmente, a simetria dos
seios direito e esquerdo é avaliada. O processo do osso zigomático da maxila, que emana
da junção das paredes anterior e lateral da estrutura maxilar, articula-se posteriormente
com o processo maxilar do zigoma. Esses dois processos formam o segmento anterior do
arco zigomático. A sutura zigomatomaxilar é visualizada como uma linha radiolúcida fina
e denticulada nessa porção do arco. Rompimentos da integridade ou assimetria do arco
podem ser associados a anormalidades craniofaciais ou traumas faciais.
As placas pterigoides medial e lateral encontram-se imediatamente posteriores à
maxila. Essas estruturas são mais bem visualizadas em secções coronais e axiais
(Pranchas 13-2 e 13-5) e devem ser cuidadosamente avaliadas ao se examinar um paciente
com trauma facial. O envolvimento das placas pterigoides é um aspecto essencial nas
fraturas de Le Fort (Cap. 30).

Cavidade nasal e seios paranasais


A cavidade nasal e os seios paranasais arejam os ossos maxilar, esfenoide, etmoide e
frontal. Os seios paranasais se conectam diretamente — e drenam para — à cavidade
nasal pelos óstios. A cavidade nasal é dividida pelo septo nasal na linha mediana
(Pranchas 13-2, 13-4 e 13-5). A placa cribriforme do osso etmoide e as células etmoidais
formam o teto da cavidade nasal. O palato duro forma o assoalho. As paredes laterais
possuem projeções ósseas chamadas conchas nasais. As conchas nasais agregadas com
sua cobertura mucosa são chamadas de cornetos (Pranchas 13-2, 13-4 e 13-5). Existem três
cornetos nasais: superior, médio e inferior, que definem espaços chamados meatos
superior, médio e inferior (Prancha 13-4). A pneumatização da concha nasal é
denominada concha bolhosa e é uma variante comum, com frequência registrada de 14%
a 53% (Fig. 13-7).

FIGURA 13-7 Concha bolhosa. Secção coronal dos cornetos nasais mostrando pneumatização da
concha média (seta), ou concha bolhosa.

Os seios paranasais consistem em quatro pares de cavidades repletas de ar: os seios


maxilar, frontal e esfenoide e as células etmoidais. O seio maxilar é limitado pelo teto,
assoalho e três paredes — medial, anterior e lateral. O teto separa o seio maxilar da
órbita e a parede média forma a parede lateral da cavidade nasal. O assoalho do seio
maxilar frequentemente se ondula em volta das raízes dos dentes molares e pré-molares.
Ocasionalmente, os seios maxilares também causam a pneumatização do palato duro e
do processo do osso zigomático da maxila.
Os seios etmoidais estão divididos nas células etmoidais anterior, mediana e posterior,
e o número de células por lado varia de 3 a 18. Frequentemente, células extramurais —
células que estão fora do osso etmoidal — podem ser visualizadas. Elas incluem as
células de agger nasi, que causam a pneumatização do osso lacrimal, e as células de
Haller, que causam a pneumatização do assoalho orbital.
Os seios esfenoidais são estruturas mediais no corpo do osso esfenoide e começam a se
desenvolver com aproximadamente 4 meses de gestação. Os seios variam
consideravelmente em tamanho, e os seios esfenoidais direito e esquerdo são
frequentemente assimétricos e separados por um septo ósseo. É comum a presença de
múltiplos septos, dando ao seio uma aparência “locular ”. Os seios esfenoidais podem se
estender inferiormente, resultando em pneumatização dos ossos pterigoides.
Os seios frontais são os últimos dos seios paranasais a se desenvolver, normalmente
começando aos 6 ou 7 anos de idade. Eles são tipicamente simétricos. A hipoplasia do
seio frontal é uma variante comum, e a aplasia do seio frontal é verificada em
aproximadamente 4% da população.
Em um seio paranasal normal, o revestimento epitelial é relativamente fino e
dificilmente visualizado. Assim, os seios aparecem radiolúcidos, com contorno ósseo
cortical. Mudanças inflamatórias e neoplásicas na cobertura dos seios aparecem com
densidade de tecidos moles, contrastando com a cavidade cheia de ar. Portanto, os seios
são avaliados pela presença de espessamento de tecido mole, integridade das bordas e
desobstrução dos canais de drenagem dos seios paranasais. A avaliação dos seios
paranasais deve incluir um exame crítico das seguintes estruturas anatômicas:
• Complexo osteomeatal: O seio maxilar drena pelo óstio para o infundíbulo — um canal
entre o processo uncinado do osso etmoidal e a parede inferomedial da órbita
(Pranchas 13-1, 13-2, 13-4 e 13-5). Os canais infundibulares drenam para o hiato
semilunar (Prancha 13-4) e posteriormente para o meato médio. O complexo do óstio
maxilar, infundíbulo, processo uncinado, hiato semilunar, bolha etmoidal e meato
médio é denominado complexo ostiomeatal. Essa região é a via de drenagem comum
para os seios frontal e maxilar e para as células etmoidais anteriores e, portanto, deve
ser cuidadosamente examinada para garantir que não há obstrução. Esse complexo é
mais bem visualizado nas secções coronal e axial.
• Recesso frontal: Esta é a via de drenagem dos seios frontais para o meato médio. Esse
recesso é mais bem visualizado nas secções sagital e coronal (Prancha 13-4).
• Recesso esfenoetmoidal: Esta é a via de drenagem do seio esfenoidal e das células
etmoidais posteriores, no meato superior, na região posterior da cavidade nasal. Esse
recesso está localizado entre as células etmoidais posteriores e o seio esfenoidal
(Prancha 13-1). É mais bem visualizado nas secções axial e sagital.

Mandíbula
Assim como o arco maxilar, a região dentoalveolar da estrutura do corpo da mandíbula é
mais bem avaliada juntamente com os dentes mandibulares em reconstruções de secções
transversais e panorâmicas. Além do osso perirradicular, a mandíbula é examinada em
três planos para avaliar continuidade e perfis intactos dos contornos corticais, bem como
sua simetria. Uma avaliação radiológica inclui a avaliação de canais neurovasculares e
forame; integridade, radiodensidade e formato dos contornos corticais; e densidade e
arquitetura do osso trabecular. As bordas da mandíbula aparecem como grossas linhas
radiodensas, predominantemente nas bordas inferior e posterior.
As secções sagital e axial demonstram protuberâncias ósseas dos tubérculos genianos
(Pranchas 13-3, D, e 13-8, A), o local de ligação dos músculos gênio-hióideo e genioglosso.
Esses tubérculos podem ser visualizados como quatro protuberâncias discretas — um
tubérculo superior e um inferior de cada lado — ou podem estar fundidos em um único
tubérculo. O forame de linha média lingual está presente em 96% a 100% dos indivíduos,
localizado na região dos tubérculos genianos (Prancha 13-8, B). Tipicamente, existem dois
forames individuais, mas o número pode variar de um a quatro. O número, a localização
e o curso dos canais neurovasculares devem ser observados. Essa informação anatômica é
essencial no planejamento de tratamento pré-cirúrgico, pois danos no feixe
neurovascular durante uma preparação do local de implante, por exemplo, podem levar
ao sangramento em excesso.
O curso do canal mandibular é traçado pelo ramo e o corpo da mandíbula, começando
pela língula no aspecto lingual do ramo até o forame mentual no aspecto bucal do corpo
da mandíbula (Prancha 13-8, C-F). Em cortes transversais e coronais, o canal da
mandíbula é tipicamente visto como uma radiolucência oval ou redonda com bordas
corticais. Eventualmente, a corticalização pode ser fina e imperceptível. A relação entre o
canal e as raízes do dente deve ser examinada. Essa relação varia muito de paciente para
paciente, especialmente na região molar, com o canal da mandíbula ocupando a posição
desde o ápice das raízes até a posição adjacente à borda inferior da mandíbula. Outras
variações incluem os canais mandibulares bífidos, com frequência média de 15%. O canal
da mandíbula possui saída para a superfície vestibular da mandíbula, através do forame
mentual, geralmente na região pré-molar. Existe uma variação significativa no tamanho,
forma e localização do forame mentual. Uma importante variação a ser detectada quanto
à colocação de implantes na região pré-molar é a curva anterior, onde o canal da
mandíbula se estende anteriormente ao forame mentual antes de se curvar
posteriormente para sair através do forame mentual. A incidência de um forame mentual
adicional é de cerca de 7%. Eventualmente, o canal incisivo da mandíbula é visível,
estendendo-se anteriormente além do forame mentual.
No corpo e no ramo da mandíbula posterior, a superfície lingual da mandíbula é
côncava abaixo do sulco milo-hióideo. A extensão e profundidade dessa concavidade ou
erosão possuem muitas variações (Prancha 13-8, D). A identificação dessa característica
anatômica é crucial ao se examinar a anatomia mandibular para planejamento de
implantes.
A simetria mandibular é mais bem avaliada em imagens axiais (Pranchas 13-3 a 13-5) e
coronais. Ao se comparar tamanhos e formas de ramos, reconstruções personalizadas
podem ser feitas através dos ramos para avaliar suas dimensões qualitativa e
quantitativamente. Adicionalmente, o ângulo da mandíbula e a presença de qualquer
incisura da mandíbula bilateralmente são observados porque estes são frequentemente
alterados por um crescimento anormal da mandíbula.

Articulação temporomandibular
A articulação temporomandibular (ATM) está localizada entre a fossa mandibular do
osso temporal e o côndilo da mandíbula. A fossa mandibular é uma depressão côncava
localizada na porção escamosa do osso temporal (Pranchas 13-6 e 13-7). É limitada
anteriormente pela eminência articular e posteriormente pelas fissuras escamotimpânica
e petrotimpânica. A eminência articular é normalmente descrita como uma saliência
posterior, adjacente à fossa, e uma crista, que é a ponta inferior da eminência. O côndilo é
normalmente elipsoide e mais longo na dimensão mediolateral do que na dimensão
anteroposterior. O côndilo é angulado com o polo medial posicionado posteriormente ao
polo lateral, normalmente formando um ângulo de 15 a 30 graus com o plano sagital. Ao
visualizar secções da ATM, são úteis as reconstruções personalizadas pelo eixo
longitudinal axial da cabeça do côndilo. As seções oblíquas obtidas são denominadas
secções sagital e frontal “corrigidas” (Fig. 13-8).

FIGURA 13-8 Imagem de TCFC com FOV limitado da ATM. Secções axial (A), sagital corrigida (B)
e frontal (C). Observe as bordas corticalizadas intactas em todas as superfícies articulares.

• Na visão sagital, a fossa e a eminência formam um “S” invertido, caracteristicamente


visto como uma linha radiopaca lisa (Fig. 13-8). O ângulo da saliência posterior da
eminência pode variar consideravelmente, e é tipicamente de 30 a 60 graus no plano
de Frankfurt. Variações anatômicas como uma eminência íngreme (ângulo > 60 graus)
podem estar relacionadas com predisposição a desarranjos internos da ATM.
• A superfície superior da cabeça do côndilo é normalmente arredondada ou convexa,
mas variações anatômicas, como um ligeiro achatamento ou alta convexidade, são
frequentemente observadas. O tamanho e a forma das cabeças dos côndilos direito e
esquerdo devem ser comparados. Quando assimetria for observada, a simetria de
toda a mandíbula deve ser avaliada, incluindo a intercuspidação dos dentes e
qualquer desvio na abertura da mandíbula.
• Em adultos, as superfícies articulares do côndilo, fossa mandibular e eminência
articular possuem uma borda cortical. Patologias como osteoartrite podem causar
desgaste ou perda da corticalização normal. No entanto, esta borda cortical não é
visível durante períodos de crescimento condilar, e, portanto, não é vista até a idade
de aproximadamente 18 anos.
• Com os dentes em sua intercuspidação máxima, o côndilo normalmente se acomoda
concentricamente dentro da fossa mandibular. Embora desvios consideráveis dessa
posição sejam observados em radiografias de indivíduos assintomáticos, o côndilo é
frequentemente retraído em indivíduos com disfunções na ATM.

Base do crânio
A base do crânio é mais bem avaliada em secções axiais e coronais. Para facilitar a
visualização das estruturas anatômicas, é recomendado ajustar o volume da TCFC para o
plano de Frankfurt — com os cortes axiais paralelos a esse plano e os cortes coronais
perpendiculares a esse plano. A base do crânio é formada por cinco ossos: etmoide,
esfenoide, occipital, frontal (emparelhado) e temporal (emparelhado).
Toda a base craniana é avaliada em simetria, integridade e continuidade. Por exemplo,
infecções ou neoplasias podem se estender das células etmoidais até a fossa craniana
através da placa cribiforme, rompendo essa estrutura anatômica. Além disso, é
importante estar familiarizado com a variedade de forames e canais que existem na base
do crânio.
A base anterior do crânio é formada pelos ossos frontais (lateralmente), a placa
cribiforme e a crista galli do osso etmoide (medial), e pela asa menor do osso esfenoide
(posteriormente). Esses ossos também contribuem para o teto da cavidade nasal, células
etmoidais e órbitas. A base anterior do crânio é mais bem visualizada em secções
coronais e axiais (Pranchas 13-4, 13-5 e 13-7).
A base média do crânio é formada pelo corpo e asas maiores do osso esfenoide e pelas
porções petrosa e escamosa dos ossos temporais, e se sobrepõe aos seios esfenoidais e às
células mastoides, aos ouvidos médio e interno e à fossa infratemporal (Pranchas 13-5 a
13-7). A sela túrcica é uma depressão no corpo do esfenoide e contém a glândula hipófise.
Essa depressão, juntamente com os processos clinoides anterior e posterior, forma uma
linha corticalizada em forma de U em secções sagitais e é apresentada em formato de
sela em secções coronais. Existe uma ampla gama de dimensões da sela túrcica, com a
dimensão anteroposterior indo de 6 a 11 mm e sua profundidade indo de 3 a 11 mm. Em
cada lado da sela túrcica há o sulco carotídeo, posteriormente estendendo-se ao canal
carotídeo que passa verticalmente pela porção petrosa do osso temporal. O clivo é um
osso triangular formado pela união dos ossos basisfenoide e basioccipital e se estende
posterior e caudalmente a partir da sela túrcica. A união entre esses ossos — sincondrose
esfeno-occipital – é completada entre 16 e 20 anos. Desse modo, uma sincondrose aberta,
vista como uma lacuna no clivo, é uma apresentação normal em crianças com menos de
16 anos de idade (Fig. 13-9).
FIGURA 13-9 Clivo mostrando sincondrose esfeno-occipital incompleta. Essa apresentação é
normal até a sincondrose ser concluída, tipicamente entre os 16 e os 20 anos.

Existem vários canais de comunicação entre a fossa média do crânio e o espaço


extracraniano, como, por exemplo:
• Fissura orbital superior (Prancha 13-1): Localizada na lateral do corpo esfenoide e
imediatamente abaixo do processo clinoide anterior, transmite os nervos cranianos
III, IV, V e VI e a veia oftálmica superior.
• Forame redondo: Canal que cruza as asas maiores do osso esfenoide e transmite a
divisão maxilar do nervo trigêmeo para a fossa pterigopalatina. O curso desse canal é
mais bem visualizado em secções coronais (Prancha 13-5).
• Forame oval: Localizado no corpo do esfenoide, transmite a divisão mandibular do
nervo trigêmeo para a fossa infratemporal. É adequadamente visualizado nas secções
coronal e axial (Pranchas 13-2 e 13-5). Existe considerável variação no tamanho desse
forame.
• Forame espinhoso: Localizado posterior e lateralmente ao forame oval, é mais bem
visualizado em secções axiais (Prancha 13-2).
Uma importante região anatômica a ser examinada é a fossa pterigopalatina. Essa fossa
possui forma de funil, está localizada abaixo da base do crânio e possui comunicação com
a fossa média do crânio, a cavidade nasal, a órbita, a fossa infratemporal e a cavidade
oral. Essa fossa é envolta anteriormente pela parede posterior da maxila e posteriormente
pelo processo pterigoide do osso esfenoide. A abertura da fossa pterigopalatina no
aspecto lateral é chamada de fissura pterigomaxilar. Em secções sagitais, a fossa é vista
como uma radiolucência em formato de pera invertida (Prancha 13-7); em secções axiais e
coronais, é observada como uma área de formato retangular (Pranchas 13-1 e 13-5).
O processo estiloide é notado como uma projeção óssea da superfície anterior da parte
petrosa do osso temporal, adjacente ao forame estilomastóideo. O comprimento desse
processo alcança de 5 a 50 mm. O ligamento estilo-hióideo está quase sempre calcificado,
com frequências reportadas de até 30%. O processo mastoide é outra protuberância da
superfície inferior do osso temporal. A pneumatização desse processo ósseo pelas células
mastoides começa a ocorrer na idade dos 3 aos 5 anos. Como um resultado da presença
de ar, as células mastoides aparecem como espaços aéreos radiolúcidos, e a opacificação
dessas células aéreas frequentemente indica doenças. Por vezes, a pneumatização pode
estender-se anteriormente na eminência articular e até mesmo no zigoma ou no osso
occipital adjacente ao processo mastoide.

Vias aéreas
Exames de TCFC com FOV grande ou médio frequentemente cobrem o espaço das vias
aéreas da cavidade nasal até a faringe. A faringe é tipicamente estruturada em quatro
partes: nasofaringe, velofaringe, orofaringe e hipofaringe (Prancha 13-7). A nasofaringe
está situada atrás da cavidade nasal e estende-se até o nível do palato duro. A velofaringe
estende-se do nível do palato duro até a extremidade caudal da úvula. A orofaringe
alcança a região entre a língua e a parede faríngea, estendendo-se da úvula à base da
epiglote. A hipofaringe é a parte mais caudal da faringe, abaixo da epiglote. A via aérea
deve ser avaliada em simetria e obstrução. Variações anatômicas no tamanho do palato
mole ou da língua ou alargamento patológico das amígdalas palatinas podem causar
estreitamento das dimensões aéreas.

Bibliografia
Harnesberger H.R., Osborn A.G., Ross J., et al, eds. Diagnostic and surgical imaging anatomy: brain, head and neck,
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beam computed tomography. J Oral Maxillofac Surg. 2011; 69:2777–2785.


PRANCHA 13-1
PRANCHA 13-2
PRANCHA 13-3
PRANCHA 13-4
PRANCHA 13-5
PRANCHA 13-6
PRANCHA 13-7
PRANCHA 13-8
C AP Í T U L O 1 4

Outras Modalidades de Imagens

RESUMO
Tomografia computadorizada
Aparelhos de tomografia computadorizada
Tubos de raios X
Detectores
Reconstrução de imagem
Imagens de tomografia computadorizada
Artefatos
Agentes de contraste
Aplicações
Imagens de ressonância magnética
Prótons
Precessão
Ressonância
Sinal por ressonância magnética
Relaxamento em T1 e T2
Sequências de pulsos de radiofrequência (e contraste de imagem)
Contraste de tecido
Gradientes do scanner
Imagens por ressonância magnética
Aplicações
Medicina nuclear
Radioisótopos
Câmera gama
Tomografia computadorizada por emissão de fóton único
Tomografia por emissão de pósitrons
Ultrassonografia
Tomografia convencional
As modalidades de imagens descritas neste capítulo são compostas por equipamentos
e técnicas que estão além das necessidades cotidianas da maioria dos dentistas. Cada
uma dessas técnicas realiza uma imagem tomográfica – ou seja, um pedaço através do
tecido, em vez de uma simples imagem de projeção. As mais versáteis dessas
modalidades são a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM).
Medicina nuclear, ultrassonografia e tomografia por emissão de pósitrons (PET) são
usadas em aplicações mais especializadas. A tomografia com filme, uma técnica de
suporte principal de imagens usada durante o século XX, foi amplamente substituída
pela TC, RM e tomografia de feixe cônico (Caps. 11-13). Cada uma dessas modalidades é
usada para ajudar nos diagnósticos das condições na cavidade oral. Portanto, os dentistas
devem ter um entendimento básico sobre os princípios de operação e aplicações clínicas.

Tomografia computadorizada
Em 1972, o engenheiro Hounsfield anunciou a invenção de uma técnica revolucionária de
imagem que usava a reconstrução matemática, desenvolvida por Cormack nos anos 1950
e 1960, para produzir imagens de cortes transversais da cabeça. Essa forma de imagem é
denominada de tomografia computadorizada. Hounsfield e Cormack dividiram o Prêmio
Nobel em Fisiologia ou Medicina em 1979 pela obra inovadora.

Aparelhos de tomografia computadorizada


Em sua forma mais simples, a TC consiste em um tubo de raios X que emite um feixe
colimado em forma de leque, que é direcionado através de um paciente a uma série de
detectores de cintilação ou câmaras de ionização (Fig. 14-1, A). Esses detectores medem o
número de fótons que saem do paciente. Essas informações podem ser usadas para
construir uma imagem de corte transversal do paciente. Nas primeiras versões de TC, o
tubo de raios X e os detectores giravam em sincronia ao redor do paciente. Nos projetos
mais recentes, os detectores formam um anel contínuo ao redor do paciente e o tubo de
raios X se movimenta em um círculo dentro do anel do detector fixo (Fig. 14-1, B).
Inicialmente, os pacientes tinham que se deitar sobre uma mesa fixa, enquanto a fonte de
raios X girava em círculo em volta deles. Em seguida, a mesa passou a mover-se de 1 a
5 mm para a próxima varredura. As TCs que utilizavam este tipo de movimento “apontar
e fotografar ” para aquisição de imagem são denominadas de scanner incremental. O
conjunto final de imagens consiste em uma série de tomografias axiais de sobreposição
ou contíguas, feitas em ângulos perpendiculares aos eixos longos do corpo do paciente.
Essas duas fatias bidimensionais são cortes transversais, geralmente com 1 mm de
espessura.
FIGURA 14-1 Geometria da TC. A, Na TC, a fonte de raios X emite um feixe com forma de leque.
Na CTC de terceira geração, tanto a fonte de raios X quanto a matriz detectora giram ao redor do
paciente em um trajeto circular. O paciente é movimentado gradualmente entre cada rotação da
fonte. B, Na quarta geração de TC, o tubo de raios X gira ao redor do paciente e o feixe
remanescente é detectado por uma matriz circular fixa. C, A maioria das TCs contemporâneas usa
desempenho de terceira geração com uma tomografia computadorizada de múltiplos detectores
(TCMD) relativamente ampla, com matriz de 64 a 128 linhas. Nesses aparelhos, todas as peças do
arco da matriz detectora estão equidistantes da fonte de raios X.

Em 1989, a TC foi introduzida para adquirir imagens de forma helicoidal (Fig. 14-2).
Com varredura helicoidal, enquanto o pórtico contendo o tubo de raios X e os detectores
se move ao redor do paciente, a mesa onde este está avança continuamente pelo pórtico.
Uma hélice contínua dos dados é adquirida enquanto o feixe de raios X se movimenta
para baixo do paciente. A TC helicoidal agora é a padrão. Nas TCs helicoidais, pitch
refere-se à quantidade de movimento do paciente em comparação à largura da imagem
adquirida. Mais precisamente, a equação seria:

FIGURA 14-2 Imagem de TC helicoidal. Em aparelhos helicoidais, o paciente é movido


continuamente através de pórtico, e a fonte de raios X se move continuamente ao redor do paciente,
em círculo. O conjunto de efeito deve descrever um trajeto de feixe helicoidal — e imagem —
através do paciente. Os cortes axiais são reconstruídos no software.

Um pitch de 1 significa que a largura da imagem é igual ao valor do movimento do


paciente por corte. Um pitch de 2 significa que o paciente se movimenta duas vezes até
que o detector esteja largo, e apenas metade do tecido esteja exposto. Um pitch de 0,5
significa que metade da imagem está sobreposta em cada fatia. As reconstruções de
sobreposição resultam na mais alta resolução espacial, mas também na mais alta dose
para o paciente. Comparada às TCs incrementais, as tomografias helicoidais
proporcionam reconstruções de imagem multiplanares, tempo de análise reduzido e uma
dose de radiação reduzida.
O maior avanço recente foi a introdução da tomografia computadorizada de múltiplos
detectores (TCMD), em 1998. Termos alternativos para a mesma tecnologia são TC
multislice (multicorte) e TC multifileira. A TCMD passou a ser amplamente usada e teve
um impacto clínico pronunciado. Com este método, geralmente 64 ou 128 matrizes de
detectores adjacentes são usadas junto com uma TC helicoidal (Fig. 14-1, C). Além disso,
o tempo para o tubo de raios X realizar um ciclo completo em volta do paciente foi
reduzido para 0,25 segundo (quatro rotações por segundo). Esses desenvolvimentos
permitem que imagens a partir de cortes múltiplos sejam capturadas rápida e
simultaneamente, reduzindo bastante, portanto, o tempo de exposição e o artefato de
movimentos de respiração, o peristaltismo ou as contrações do coração; isto é importante
em pacientes que não conseguem segurar a respiração durante muito tempo e em
pacientes pediátricos ou com trauma. Com a TCMD, a qualidade das imagens 3D,
reformatadas e axiais, também melhorou muito em comparação às tomografias de corte
único. O significado de pitch com as TCMDs varia de acordo com cada fabricante, mas
geralmente significa curso da mesa por rotação do tubo de raios X dividido pela largura
total do detector ativo. Em geral, a dose do paciente é maior com as TCMDs do que com
as tomografias de corte único.

Tubos de raios X
As TCs usam tubos de raios X com ânodos rotativos (Fig. 1-9). Esses tubos possuem uma
alta capacidade de calor, de até 8 milhões unidades de calor (comparados aos tubos
odontológicos, com 20.000 unidades de calor). Eles geralmente operam a 120 kVp (escala,
80 a 140 kVp) e entre 200 e 800 mA. O tamanho da mancha focal varia de 0,5 a 2 mm. A
alta produtividade de raios X diminui o tempo de exposição e melhora a qualidade da
imagem, aumentando a proporção sinal-ruído. A alta kVp também proporciona uma
ampla escala dinâmica através da diminuição de absorção dos ossos em comparação ao
tecido mole e prolonga o tempo de duração do tubo, diminuindo o carregamento do
tubo. Os tubos operam continuamente usando geradores de alta frequência ou trifásicos.
Para diminuir a exposição do paciente, o feixe é colimado para uma forma de leque antes
de entrar em contato com o paciente. Alguns fótons de raios X interagem com o paciente
e são dispersos. Para melhorar a qualidade da imagem, o feixe residual é novamente
colimado para a remoção dos fótons dispersos. A colimação pós-paciente controla a
espessura do corte. A espessura do corte normalmente é de 1 a 3 mm. Os cortes mais
finos resultam em maiores resolução espacial e contraste, menos efeito de volume parcial
(ver adiante) e maior dose para o paciente.

Detectores
O feixe de raios X que sai do paciente é capturado por uma matriz de detectores em
estado sólido. Esses detectores normalmente são feitos de materiais de terras raras, como
o Gd2S2O. Os espaços entre os cintiladores cerâmicos ou cristais são aquecidos na
cerâmica, serrados em pequenos elementos e associados ao fotodiodo. A cerâmica é
marcada com serra ou laser, e os espaços são preenchidos com um material opaco para
criar pixels individuais de 0,625 mm transversalmente. Esses detectores são,
aproximadamente, 80% eficientes. O sinal do detector é ampliado, digitalizado e enviado
para um computador para análise.

Reconstrução de imagem
Os fótons registrados pelos detectores representam um composto das características de
absorção de todos os elementos do paciente no trajeto do feixe de raios X. Os algoritmos
do computador usam esses fótons para construir uma ou, mais frequentemente, muitas
imagens de corte transversal digitais. A imagem da TC é registrada e exibida numa
matriz de blocos individuais denominados voxels (elementos de volume) (Fig. 14-3).
Cada quadrado da matriz de imagem é um pixel. As imagens possuem tipicamente
512 × 512 pixels ou 1.024 × 1.024 pixels. Embora o tamanho do pixel (em torno de 0,6 mm)
seja determinado parcialmente pelo programa de computador usado para construir a
imagem, o comprimento do voxel (cerca de 1 a 20 mm) é determinado pela espessura do
feixe de raios X, que é controlado por colimadores pré e pós-paciente. Um algoritmo
interpolar é usado para corrigir o movimento helicoidal do aparelho e construir cortes
transversais planares a partir de informações helicoidais.
FIGURA 14-3 Formação de imagem de TC. A, Dados para uma imagem de plano único são
obtidos a partir de múltiplas projeções feitas durante o trajeto de 360 graus de rotação ao redor do
paciente. A espessura do corte (c) é controlada pela largura do colimador pós-paciente. B, Uma
imagem plana única é construída a partir das características de absorção do objeto, sendo exibida
como diferenças na densidade óptica, com variação de −1.000 a +1.000 UH. Muitos planos podem
ter imagens formadas a partir de varreduras contíguas múltiplas. C, A imagem consiste em uma
matriz de pixels individuais, representando a face de um volume denominado voxel. Embora as
dimensões a e b sejam parcialmente determinadas pelo programa de computador usado para
construir a imagem, a dimensão c é controlada pelo colimador como em A. D, Os voxels cúbicos
podem ser criados a partir do voxel retangular original pela interpolação do computador. Isso permite
a formação de imagens 3D e multiplanares (E).

Os métodos usados para a reconstrução de imagens são complexos. Inicialmente, um


objeto com quatro compartimentos, como mostrado na Figura 14-4, deve ser
representado. Os coeficientes de atenuação lineares (densidades) de cada uma das quatro
células podem ser computadorizados usando-se quatro equações simultâneas para a
solução de quatro incógnitas. Esse método torna-se computacionalmente impraticável
quando há 5122 ou 1.0242 células. Além disso, os métodos denominados algoritmos de
retroprojeção filtrada envolvendo transformações de Fourier são usados para a
reconstrução rápida de imagem. Uma modificação desses métodos, denominada de
reconstrução de Feldkamp, é usada para reconstruções de feixe cônico e TCMD para
responder pelo feixe de raios X divergente. Esse mesmo princípio é usado na radiografia
de feixe cônico (Cap. 11). Após a reconstrução, são aplicados vários filtros de
processamento de imagem. Normalmente, esses filtros são do tipo smooth, para diminuir
o ruído em objetos de baixo contraste, como tecido mole, e filtros de realce, para
melhorar a visualização dos mínimos detalhes. Nos últimos anos, uma técnica de
processamento de imagem denominada reconstrução iterativa tem sido usada, em vez da
retroprojeção filtrada para diminuir o ruído das imagens. Essa técnica permite o uso de
protocolos de baixa dose e ainda produz imagens com melhor qualidade de imagens ou
comparável. Uma pesquisa mais recente em TC inclui o uso de TC de dupla-energia e TC
espectral para remover o osso em imagens de tecido mole, e para facilitar a
caracterização do tecido.

FIGURA 14-4 Reconstrução de imagem. A, Assume quatro volumes, com diferentes coeficientes
de atenuação lineares (μ). Um feixe interagindo com o objeto com fótons N0 é reduzido em
intensidade pelo objeto. A intensidade do feixe remanescente é medida pela matriz detectora. O
valor de cada célula no objeto pode ser determinado solucionando-se quatro (ou mais) equações
simultâneas independentes. Essa abordagem de força bruta é computacionalmente intensiva, e na
prática algoritmos muito mais rápidos são usados para reconstruir imagens. B, Essa tarefa é
conceitualmente semelhante aos problemas de Sudoku, em que a exposição ao detector é
conhecida, e os algoritmos de retroprojeção filtrados estimam a intensidade da exposição em cada
voxel.

Imagens de tomografia computadorizada


Para exibição da imagem, a cada pixel é atribuído um valor que representa a densidade
do tecido na TC. Este número é proporcional à atenuação do feixe de raios X do voxel. Os
números da TC, também conhecidos como unidades de Hounsfield (UH), em
homenagem ao inventor Hounsfield, variam de −1.000 a +1.000, cada um correspondendo
a um nível diferente de atenuação do feixe (Tabela 14-1). Alguns aparelhos de TC mais
novos possuem uma escala de até 4.000 UH. Pelo fato de o olho humano conseguir
detectar cerca de 40 tons de cinza, é útil ajustar a escala e a média dos valores da TC
exibidos no monitor (Fig. 14-5). Uma imagem otimizada para a visualização do osso, uma
“janela óssea”, pode ter uma escala (largura da janela [WW, do inglês window width]) de
700 unidades e média (nível de janela [WL, do inglês window level]) de 500 unidades.
Alternativamente, uma imagem otimizada para visualizar tecidos moles pode ter uma
WW de 400 unidades e um WL de 40 unidades. Nessas imagens, o osso é branco ou
cinza-claro, o tecido mole é cinza-médio e o ar varia de cinza-escuro a preto. Por
convenção, essas imagens são exibidas como se o médico estivesse nos pés do paciente
que está deitado de costas. Portanto, as estruturas frontais do paciente aparecem no topo
(Fig. 14-6, A ), e o lado direito do paciente aparece à esquerda (Fig. 14-6, B e C ).

Tabela 14-1
Unidades Hounsfield Típicas para Ar e Tecidos

Tecido Unidades Hounsfield (Números de TC)

Osso +400 a +1.000

Tecido mole +40 a +80

Água 0

Gordura −60 a −100

Pulmão −400 a −600

Ar −1.000
FIGURA 14-5 Nível e largura da janela. Valores de TC (UH) são ajustados no osso cortical
(+1.000), água (0) e ar (−1.000). A visualização do osso ou do tecido mole é otimizada
aperfeiçoando-se o contraste da região apropriada da imagem original. A largura da janela (WW) é a
escala de valores usados da TC, e o nível da janela (WL) é a porção média da escala. As
visualizações da janela do tecido mole e do osso são usadas para melhorar a visualização desses
tecidos. Nesse exemplo, a janela do osso pode ter uma escala de 700 unidades e uma média de
500 unidades, enquanto a janela de tecido mole pode ter uma escala de 400 unidades e uma média
de 40 unidades.

FIGURA 14-6 As visualizações de reconstruções multiplanares facilitam a interpretação da


anatomia complexa. A, As imagens de TC demonstram o plano sagital através dos incisivos laterais
e forame lácero. Observe os seios frontais, etmoidais e esfenoidais. B, Vista coronal através dos
seios etmoidais e maxilares e forame mentual na mandíbula esquerda. C, Vista axial através do nível
dos seios maxilares e das cabeças mandibulares. O lado direito do paciente aparece do lado
esquerdo das imagens coronal e sagital, como se o paciente estivesse deitado de costas, com os
dedos dos pés apontados na direção do observador.

A TC apresenta muitas vantagens em comparação com a radiografia e tomografia


convencionais. Primeiramente, a TC elimina a sobreposição de imagens das estruturas
fora da área de interesse. Em segundo lugar, devido à resolução de alto contraste inerente
à TC, tecidos cuja diferença de densidade física é menor que 1% podem ser distinguidos;
a radiografia convencional necessita de 10% de diferença de densidade física para haver
distinção entre os tecidos. Em terceiro lugar, os dados de um único procedimento de TC
consistindo em múltiplos cortes contínuos ou uma varredura helicoidal podem ser vistos
por meio de imagens nos planos axial, coronal ou sagital, ou em qualquer outro plano
arbitrário, dependendo da tarefa do diagnóstico; isso é designado como reformatação
multiplanar. Ter a capacidade de visão de anatomia normal ou processos patológicos
simultaneamente em três planos ortogonais geralmente facilita a interpretação
radiográfica (Fig. 14-6).
Imagens multiplanares são bidimensionais e requerem certo grau de integração
mental por parte de quem está visualizando, para interpretação. Essa limitação levou ao
desenvolvimento de programas de computadores que reformatam dados adquiridos nas
varreduras de TC axiais em imagens tridimensionais. O uso de imagens tridimensionais
aumentou pelo uso da TCMD como um meio para revisar um volume grande de
informações coletadas em cada exame.
A TC tridimensional requer que cada voxel original, de formato retangular sólido, seja
alterado dimensionalmente em múltiplos voxels cúbicos. Esse processo, denominado
interpolarização, cria grupos de voxels cúbicos (cubos) que ocupam o mesmo volume do
voxel original (Fig. 14-4, D). O número de cubos representa uma média da quantidade de
voxels originais que circundam cada novo voxel. Voxels isotrópicos podem ser feitos com
0,24 mm. A criação desses novos voxels cúbicos permite que a imagem seja reconstruída
em qualquer plano sem perda da resolução, pela localização da posição de cada voxel no
espaço em relação ao outro. Na construção de imagem de TC 3D, apenas cubos
representando a superfície do objeto examinado são projetados no monitor. A superfície
formada por esses cubos, sejam eles sólidos ou parcialmente transparentes, é feita para
parecer como se fosse iluminada por uma fonte de luz localizada atrás do visor (Fig. 14-
7). Dessa maneira, à superfície visível de cada pixel é aplicado um valor na escala de
cinza, dependendo da distância e orientação da fonte de luz. Assim, parte do pixel que
está iluminada ou que está mais próxima da fonte luminosa parece mais brilhante que os
pixels que estão girando longe da fonte, ou que estão mais afastados. Após serem
reconstruídas, as imagens de TC 3D podem ser posteriormente manipuladas por rotação
em qualquer plano para expor as estruturas a partir de qualquer ângulo. Também, a
superfície externa da imagem pode ser removida eletronicamente para revelar estruturas
anatômicas mais profundas.
FIGURA 14-7 Reconstrução tridimensional. As imagens 3D podem ser reconstruídas a partir de
voxels, limiarizadas para osso (à esquerda) ou tecido mole (à direita), orientadas em qualquer
direção arbitrária e feitas para parecer ter profundidade, destacando estruturas próximas às
estruturas escuras e frontais, próximas às costas. Este paciente possui microssomia hemifacial e
mostra desenvolvimento incompleto dos ossos frontal esquerdo, esfenoide, temporal, zigomático e
mandibular. Observe também o tamanho reduzido da órbita esquerda, depressão do ápice nasal,
ausência e irrupção incompleta de dentes maxilares esquerdos, desvio da mandíbula direita para a
esquerda, terço médio da face esquerda afundado e malformação da orelha esquerda. (Imagens de
cortesia do Dr. P.-L. Westesson, University of Rochester, NY.)

Artefatos
Tipos diferentes de artefatos podem degradar imagens de TC. Artefato de volume parcial
ocorre quando um voxel possui muitas dimensões. Quando um voxel contém tecidos de
densidades diferentes (p. ex., osso e tecido mole), o número de TC resultante para o voxel
é um valor intermediário que não representa qualquer tecido. A imagem resultante pode
ser uma mancha da junção dos tecidos, ou uma perda da parte de uma camada cortical
fina do osso. O artefato de endurecimento do feixe resulta da absorção preferencial dos
fótons de energia mais baixa no feixe de raios X heterogêneos. Pelo fato de a distância
através do centro da cabeça não ser maior do que um trajeto mais próximo à superfície,
há o endurecimento do feixe visto como o escurecimento no meio de um corte axial. Os
algoritmos de software podem diminuir esse artefato. Artefatos de estrias de metal
ocorrem devido à quase absorção completa de fótons de raios X por restauração de metal.
Eles aparecem como faixas opacas no plano oclusal (Figs. 14-6, B e 14-7).

Agentes de contraste
Os agentes de contraste são substâncias usadas para melhorar a visualização das
estruturas. A TC usa com frequência iodo, administrado por via intravenosa, para realçar
o detalhe da imagem vascular e do tecido mole. O iodo no meio de contraste possui um
grande número atômico e absorve com eficiência os raios X (Fig. 14-8). Tumores faciais
malignos geralmente são mais vascularizados do que tecidos normais adjacentes; assim,
a presença do iodo preenchendo esses tecidos aumenta a sua densidade radiográfica,
tornando suas bordas mais fáceis de serem detectadas. O meio de contraste também
ajuda a visualizar o aumento dos gânglios linfáticos que contêm carcinoma metastático.
Entretanto, corante de contraste pode ser tóxico para os rins em pacientes mais idosos
que possuem doença renal.

FIGURA 14-8 Agentes de contraste. O iodo pode ser administrado por via intravenosa para
intensificar as estruturas e veias sanguíneas com um abundante fornecimento vascular, incluindo as
margens de alguns tumores. A, Imagem de TC através da mandíbula, na janela do tecido mole, e
após a administração do iodo. Observe grandes veias salientes localizadas na lateral e na frente dos
músculos e vértebras cervicais do assoalho bucal e do pescoço. B, O mesmo corte axial exibido na
janela óssea. Observe a presença dos detalhes na mandíbula e na coluna cervical, tais como osso
esponjoso e cortical, incluindo suas cavidades pulpares, mas com perda de contraste de tecido
mole.

Aplicações
A TC é útil para diagnosticar e determinar uma grande variedade de infecções,
osteomielite, cistos, tumores benignos e malignos e trauma na região maxilofacial. A
capacidade da TC de exibir detalhes ósseos mínimos a torna uma modalidade ideal para
lesões que envolvem osso. A TC 3D foi aplicada em casos de trauma e cirurgia
reconstrutiva craniofacial e tem sido usada no tratamento de deformações adquiridas ou
congênitas. A avaliação dos dados na forma tridimensional também permite a construção
de protótipos em tamanho real que podem ser usados como modelos cirúrgicos e para a
construção de guias cirúrgicos para orientar a cirurgia de colocação de implante e na
criação de próteses sobre implante precisas.
Imagens de ressonância magnética
Lauterbur descreveu a primeira RM em 1973 e Mansfield desenvolveu, posteriormente, o
uso do campo magnético e a análise matemática dos sinais para a reconstrução de
imagens. A RM foi desenvolvida para uso clínico por volta de 1980, e Lauterbur e
Mansfield foram premiados com o Prêmio Nobel em Fisiologia ou Medicina em 2003.
Para fazer uma RM, primeiramente o paciente é colocado dentro de um grande ímã.
Este campo magnético faz que os núcleos de muitos átomos no corpo, principalmente o
de hidrogênio, se alinhem com o campo magnético. O scanner direciona um pulso de
radiofrequência (RF) para o paciente, criando núcleo de hidrogênio para absorver energia
(ressoar). Quando o pulso de RF é desligado, a energia armazenada é liberada do corpo e
detectada como um sinal em uma bobina no scanner. O sinal é usado para construir a
imagem de RM – em essência, um mapa da distribuição de hidrogênio.
A RM possui vantagens particulares por ser não invasiva, usar radiação não ionizante e
criar alta qualidade de imagem da resolução do tecido mole em qualquer plano de
imagem. Como desvantagens da RM estão incluídos o alto custo, o longo tempo de
varredura e o fato de que vários metais no campo de imagem distorcem a imagem ou
podem movimentá-la para dentro de um forte campo magnético, machucando o paciente.

Prótons
Cada próton e nêutron (núcleons) no núcleo de todos os átomos possuem uma rotação
ou momento angular. Num núcleo cujo número de prótons e nêutrons é o mesmo, a
rotação de cada núcleon anula a do outro, produzindo um somatório de rotação igual a
zero. Entretanto, o núcleo que contém um nêutron ou um próton não emparelhado tem
spin líquido igual a zero. Como a rotação está associada à carga elétrica, um campo
magnético é gerado no núcleo com núcleons não emparelhados, levando estes a agirem
como ímãs com um polo norte e um polo sul (dipolos magnéticos) e tendo um momento
magnético. Os mais comuns desses átomos, os núcleos ativos da RM, são hidrogênio,
carbono 13, nitrogênio 15, oxigênio 17, flúor 19, sódio 23 e fósforo 31. O hidrogênio é o
mais abundante desses átomos no corpo.
Um núcleo de hidrogênio consiste em um único próton não emparelhado e,
consequentemente, age como um dipolo magnético. Normalmente, esses dipolos
magnéticos são aleatoriamente orientados no espaço (Fig. 14-9). Quando um campo
magnético externo é aplicado, os eixos nucleares de hidrogênio se alinham na direção do
campo magnético (Fig. 14-10). Dois estados são possíveis: spin-up, que é paralelo ao
campo magnético externo, e spin-down, que é antiparalelo ao campo. Como mais energia
é necessária para o alinhamento antiparalelo ao campo magnético, os núcleos de
hidrogênio antiparalelo são considerados como estando num estado de energia mais alto
que os que estão num alinhamento paralelo ao campo. A maioria dos núcleos encontra-se
num estado mais baixo de energia, e normalmente está mais alinhada paralelamente ao
campo magnético. A situação resulta em uma rede de vetor de magnetização na direção
do campo magnético. Aumentando-se a força do campo magnético, aumenta-se a
magnitude da rede do vetor de magnetização.

FIGURA 14-9 Dipolos magnéticos. Os núcleos de hidrogênio em um paciente normalmente


possuem dipolos orientados aleatoriamente e, portanto, nenhuma rede de vetor magnético.
FIGURA 14-10 Os núcleos de hidrogênio em um campo magnético externo. Na presença de um
forte campo magnético externo aplicado, a maioria dos núcleos está no estado baixo de energia e
está alinhada paralelamente com o campo magnético, enquanto outros estão alinhados no estado
mais alto de energia, antiparalelos ao campo magnético.

Precessão
Os momentos magnéticos do núcleo de hidrogênio em um campo magnético não se
alinham exatamente com a direção do campo magnético. Em vez disso, as orientações
dos eixos de rotação dos prótons realmente oscilam ou balançam com uma ligeira
inclinação em relação a uma posição absolutamente paralela ao fluxo do campo
magnético externo (Fig. 14-11). Essa inclinação do eixo spin, denominada precessão, é
semelhante a um pião que gira em volta de uma posição voltada para cima enquanto
desacelera. Do mesmo modo, a presença do campo magnético faz que o eixo do próton
que está girando balance (precessão) em volta das linhas do campo magnético aplicado
(Fig. 14-12). O índice da frequência de precessão é denominado frequência precessional,
frequência de ressonância ou frequência de Larmor. A frequência precessional depende
da espécie dos núcleos (i.e., núcleo de hidrogênio ou outro) e é proporcional à força do
campo magnético externo. O campo magnético na varredura da RM é fornecido por um
ímã permanente externo. As forças do campo da RM variam de 0,1 a 4 tesla (T) com 1,5 T
sendo o mais comum (1,5 T é quase 30.000 vezes a força do campo magnético da Terra). A
frequência da precessão de Larmor do hidrogênio é de 63,86 MHz em um campo
magnético de 1,5 T. Outras RMs ativam o processo do núcleo em frequências diferentes
no mesmo campo magnético.

FIGURA 14-11 Núcleos de hidrogênio em um campo magnético externo. Os dipolos magnéticos


não estão alinhados exatamente com o campo magnético externo. Em vez disso, os eixos de
rotação dos prótons realmente oscilam ou balançam com uma ligeira inclinação por estarem
absolutamente paralelos ao fluxo do campo magnético externo.
FIGURA 14-12 Precessão. Por mais que um topo gire em torno de um eixo vertical em movimento,
o eixo do spin de um núcleo de hidrogênio rotatório gira em volta da direção do campo magnético
externo. Esse movimento é denominado precessão, e o índice ou frequência de precessão é
denominado de frequência de Larmor, de ressonância ou precessional. A frequência de Larmor
depende da força do campo magnético externo e é específica para espécies nucleares.

Ressonância
Os núcleos podem ser submetidos a uma transição de um estado de energia para outro
pela absorção ou liberação de energia. A energia necessária para a transição de um
estado de energia mais baixo para um mais alto pode ser fornecida na forma de energia
eletromagnética na faixa de RF do espectro eletromagnético. Em um aparelho de RM, a
transmissão de RF a partir de uma bobina de antena é direcionada para o tecido com
prótons (núcleo de hidrogênio) alinhado no eixo Z (eixo longo de um paciente) por um
campo magnético estático externo (Fig. 14-13). Quando a frequência do pulso da RF
combina com a frequência de Larmor dos prótons no tecido, os prótons ressoam e
absorvem a energia da RF. Essa absorção causa um pouco de perda de energia do núcleo
(paralelo) para ganhar energia e converter-se para o estado de energia alta (antiparalelo).
Como consequência, o vetor magnético longitudinal é reduzido. Quanto mais longa é a
aplicação desse pulso de RF, menor o vetor magnético longitudinal. O pulso da RF
também faz que ocorra a precessão entre os prótons, resultando em uma rede de vetor de
magnetização de tecido no plano transverso (plano XY) perpendicular ao alinhamento
longitudinal (eixo Z) (Fig. 14-14). Se o pulso RF é de duração e intensidade suficientes, o
vetor magnético longitudinal é reduzido para zero. Um pulso de RF que realiza isso é
denominado um pulso de RF de 90 graus ou que tem um ângulo de giro de 90 graus.
Nesse momento, a rede de vetor magnético no plano transverso é maximizada, pois os
momentos magnéticos de todos os núcleos estão em fase.
FIGURA 14-13 Vetor magnético longitudinal. Quando núcleos de hidrogênio estão em um campo
magnético externo, dois estados de energia são produzidos: spin-up, que está paralelo em relação à
direção do campo, e spin-down, que está antiparalelo em relação à direção do campo. A, Os efeitos
combinados desses dois estados de energia formam um momento magnético fraco, ou vetor de
magnetização, paralelo ao campo magnético aplicado. B, Quando a frequência do pulso de RF se
iguala à frequência de Larmor, os prótons absorvem a energia de RF, formando um núcleo baixo de
energia para conversão a um estado alto de energia, diminuindo a rede de vetor magnético
longitudinal (seta preta vertical no eixo Z).

FIGURA 14-14 Vetor magnético transversal. A, O pulso da RF também faz que ocorra a precessão
entre os prótons, resultando em uma rede de vetor de magnetização de tecido no plano transverso
(plano XY). B, Aumentar a intensidade e a duração da RF do pulso aumenta o vetor de
magnetização transverso, pois os núcleos estão mais próximos na fase (seta preta horizontal no
eixo X).

Sinal por ressonância magnética


A precessão da rede de vetor magnético – ou seja, a precessão dos momentos magnéticos
do núcleo de hidrogênio em fase no plano transverso – induz um fluxo de corrente em
uma bobina receptora (Fig. 14-15), o sinal por RM. A frequência deste sinal de corrente
alternada combina com a frequência do pulso da RF e a frequência precessional de
Larmor do núcleo de hidrogênio. A magnitude desse sinal é proporcional a toda
concentração do núcleo de hidrogênio (densidade do próton) no tecido. Essa força do
sinal também depende do grau no qual o hidrogênio está ligado dentro de uma molécula.
Os átomos de hidrogênio ligados firmemente, como os átomos de hidrogênio presentes
no osso, não se alinham com o campo magnético externo e produzem apenas um sinal
fraco. Átomos de hidrogênio com uma ligação solta ou móvel, como aqueles em tecidos
moles e líquidos, reagem ao pulso da RF e produzem um sinal detectável no final do
pulso da RF. A concentração de núcleos de hidrogênio com ligação solta disponíveis para
criar o sinal é denominada de densidade protônica ou densidade do spin do tecido em
questão. Quanto mais alta a concentração desses núcleos de átomos de hidrogênio de
ligação solta, mais forte a rede de magnetização transversa, mais intenso o sinal
recuperado e mais brilhante a parte correspondente da imagem da RM.

FIGURA 14-15 Bobina receptora. A precessão da rede do vetor magnético transverso no plano XY
induz um fluxo de corrente em uma bobina receptora, o sinal de RM. A frequência desse sinal
induzido de corrente alternada combina com a frequência do pulso da RF e com a frequência
precessional de Larmor dos núcleos de hidrogênio.

Quando o pulso da RF não está em atividade, o núcleo começa a voltar ao seu estado de
spin de energia mais baixa original, uma condição denominada relaxamento. À medida
que eles vão doando a energia absorvida pelo pulso da RF, alguns dos núcleos de alta
energia voltam ao estado de baixa energia, e a rede do vetor magnético longitudinal volta
ao seu estado original. Além disso, e independentemente, os momentos magnéticos
individuais dos prótons começam a interagir entre si e defasam. Essa defasagem resulta
na redução da magnetização no plano transverso, uma condição denominada
decaimento. Como resultado da perda da magnetização transversa e da defasagem do
núcleo de hidrogênio, há uma perda de intensidade do sinal da RM. A tensão reduzida
induzida na bobina receptora é denominada sinal de decaimento de indução livre. O
declínio de indução livre do sinal da RM é resultado da perda do vetor de magnetização
da rede transversa; isso resulta do retorno da rede do vetor de magnetização ao plano
longitudinal e da defasagem do núcleo de hidrogênio.

Relaxamento em T1 e T2
O relaxamento no final do pulso da RF resulta na recuperação da magnetização
longitudinal; isso se dá pela transferência de energia de um núcleo de hidrogênio
individual (spin) às moléculas circundantes (lattice). Esse é um processo exponencial, e o
tempo necessário para 63% da magnetização da rede voltarem ao equilíbrio (o tempo
constante) por essa transferência de energia é denominado tempo de relaxamento em T1
ou tempo de relaxamento spin-lattice. O tempo de relaxamento em T1 varia com tecidos
diferentes e reflete a habilidade de seus núcleos ao transferir o excesso de energia para as
moléculas circundantes (Tabela 14-2). Tecidos com um alto conteúdo de fluido, como o
líquido cefalorraquidiano (LCR), tendem a ter longos tempos de T1 devido à alta energia
inerente da água que inibe a transferência de energia a partir do núcleo de hidrogênio
em estado de excitação. Entretanto, os tecidos com um alto teor de gordura, como a
medula óssea, tendem a ter tempos de T1 mais curtos, refletindo a baixa energia inerente
de gordura e a relativa facilidade pela qual a energia é transferida a partir do núcleo de
hidrogênio em estado de excitação.

Tabela 14-2
Tempos de Relaxamento T1 e T2 no Campo Principal de 1,5 Tesla

Tipo de Tecido Tempo T1 (ms) Tempo T2 (ms)

Gordura 240–250 60-80

Medula óssea 550 50

Substância branca do cérebro 780 90

Substância cinza do cérebro 920 100

Músculo 860-900 50

LCR (semelhante à água) 2.200–2.400 500-1.400

LCR, Líquido cefalorraquidiano.

Além disso, ao final do pulso de RF, os momentos magnéticos de um núcleo de


hidrogênio adjacente começam a interferir um no outro, causando o declínio do núcleo e
uma resultante perda de magnetização transversa. A constante de tempo que descreve a
taxa exponencial de perda da magnetização transversa é denominada de tempo de
relaxamento em T2 ou tempo de relaxamento transverso (spin-spin). Conforme a
magnetização transversa rapidamente declina (exponencialmente) para zero, o mesmo
acontece com a amplitude e a duração do sinal de radiofrequência detectado. O
relaxamento em T2 ocorre mais rápido do que o relaxamento em T1. Semelhantemente
aos tempos em T1, os tempos em T2 também são uma característica dos tecidos que estão
sendo examinados. Tecidos adiposos têm tempos de relaxamento em T2 mais curtos,
enquanto tecidos com mais fluido possuem longos tempos de relaxamento em T2. A
estrutura molecular compacta da gordura resulta em interações de defasagem mais
potentes entre núcleos de hidrogênio adjacentes em comparação à disposição molecular
no espaço da água.

Sequências de pulsos de radiofrequência (e contraste de


imagem)
Os componentes da sequência do pulso da RF são ajustados pelo operador e determinam
a aparência da imagem resultante. As características mais básicas de uma sequência de
pulso são os tempos de repetição (TR) e o tempo de eco (TE). O TR é a duração entre a
repetição dos pulsos de RF (Fig. 14-16). O tempo entre as repetições do pulso determina a
quantidade do relaxamento em T1 que aconteceu no momento em que o sinal foi
coletado. O TE é o tempo após a aplicação do pulso de RF quando o sinal de RM é lido.
Ele controla a quantidade de relaxamento em T2 que ocorreu quando o sinal foi coletado.
Existem muitas sequências que podem ser usadas para enfatizar várias características dos
tecidos que estão sendo examinados.
FIGURA 14-16 Sequências de pulso de RF. As características mais básicas de uma sequência de
pulso são o TR, o tempo de replicação, a duração entre os pulsos de RF de repetição, e o TE, o
tempo de eco, o tempo após a aplicação do pulso RF quando o sinal de RM é lido. O TR