OBJETIVOS
acentuada variação geográfica e sazonal,
1) Compreender a fisiopatologia, diagnóstico e o
tratamento das nefrolitíases.
2) Compreender a formação e composição de
cálculos urinários
NEFROLITÍASE
INTRODUÇÃO
● A litíase ou calculose urinária é conceituada
como a existência de um ou mais cálculos
dentro do aparelho urinário.
● A formação de cálculos renais (nefrolitíase)
representa condição de alta prevalência e
recorrência, associada a crises álgicas
intensas e de grande custo ao sistema de
saúde.
● A calculose urinária pode ser entendida como
uma forma de biomineralização. E a litíase é,
então, um processo que ocorre num sistema
biológico, que o influencia.
● O mecanismo exato da sequência
“supersaturação-cristalização-litíase
urinária” ainda não é totalmente conhecido.
EPIDEMIOLOGIA
● Representa uma das afecções mais comuns
do trato urinário, cuja incidência, inclusive,
tem aumentado nos últimos anos, em ambos
os sexos e em todas as etnias.
● Atinge 10 a 15% da população, com
frequência maior em homens, em uma
proporção de 2:1 ou 3:1, em comparação às
mulheres.
● A maior incidência se dá entre a 3ª e 5ª
décadas, com taxas de recorrência, sem
tratamento, de 50% em 10 anos.
● A ocorrência da nefrolitíase apresenta
muito provavelmente relacionada com a
combinação de fatores genéticos (raciais) e
ambientais (clima e dieta).
● Exemplo: o risco de nefrolitíase parece ser
menor da Ásia (1 a 5%) em realção à Europa
(5 a 9%) e à América do norte (12% no
Canadá e 13% nos EUA). Na Arábia Saudita,
relatam-se taxas de risco de até 20%.
● Nos países pobres, a nefrolitíase é mais
comum em crianças e se apresenta, em
geral, na forma de cálculos vesicais de ácido
úrico. Já nos países ricos, a maior
prevalência ocorre em adultos, sendo no trato
urinário superior, com a maioria dos cálculos
de cálcio. Essa discrepância tem sido
atribuída, entre outros fatores, às diferenças
dietéticas.
● Cálculo renal encontrado deve ser
interpretado como distúrbio permanente, no
qual o paciente estará sempre suscetível à
formação de novos cálculos.
● A taxa de recorrência é de 10% do 1º ano,
35% nos 5 anos subsequentes e 50-60% em
10 anos. Ou seja, a nefrolitíase é uma doença
crônica que deve ser controlada.
● A urolitíase é vista como condição aguda e
benigna, apesar de muito dolorosa. Porém,
há risco aumentado de doença renal crônica
em portadores de cálculo renal e associação
de nefrolitíase a hipertensão artéria, doença
coronariana, obesidade, síndrome metabólica
e DM2.
COMPOSIÇÃO DOS CÁLCULOS
● Os cálculos compostos por sais de cálcio
representam 70-80% dos casos. Em sua
maioria, são de Oxalato de Cálcio (40-70%
de todos os cálculos renais). Em metade dos
casos, o cálculo é puro; no restante, está
misturado a outros sais, geralmente fosfato
de cálcio.
● Existem dois tipos de cristais de oxalato de
cálcio: o monoidratado (wewelita) e o
di-hidratado (wedelita). Eles diferem quanto
a sua morfologia e algumas propriedades
físicas.
● O outro sal de cálcio é o Fosfato de Cálcio,
um composto mineral denominado apatita,
encontrado com mais frequência misturado
ao oxalato de cálcio. O cálculo de fosfato de
 cálcio puro é incomum, sendo responsável
por apenas 6% dos cálculos renais.
● O tipo mais comum de fosfato de cálcio
encontrado nos cálculos renais é a
hidroxiapatita ou Ca5(PO4)3 OH, e o menos
comum é a brushita ou CaHPO4.H2O.
● O segundo tipo mais frequente de cálculo
renal é o de Estruvita, ou fosfato de amônio
magnesiano (fosfato triplo) correspondendo a
10-20% do total. Este cálculo é chamado de
“cálculo infeccioso”, pois só se desenvolve na
presença de bactérias produtoras de urease
na urina. Em terceiro lugar está o cálculo de
Ácido Úrico, representando 5-10% dos
casos e, finalmente, o cálculo de Cistina,
responsável por 2-3% dos casos.
● Os cálculos urinários podem aparecer na
urina e serem vistos a olho nu. Cada tipo
possui características próprias de forma, cor e
consistência, porém, apenas uma análise
físicoquímica é capaz de confirmar sua
verdadeira natureza. A sedimentoscopia
(EAS) pode mostrar os microlitos (ou cristais),
que apresentam importantes diferenças
morfológicas na microscopia óptica e de luz
polarizada (birrefringência).
PATOGÊNESE
● Na urina, existem vários elementos químicos
que, ao se combinarem, podem produzir sais
insolúveis, levando à formação de cristais
(microlitos). Os cálculos renais se originam do
crescimento e agregação desses cristais!
Condições que favorecem a supersaturação
da urina, como hiperexcreção de solutos,
volume urinário reduzido, alterações do pH e
deficiência dos inibidores da cristalização
favorecem a formação de cálculos.
● Alterações anatômicas facilitam a formação
de cálculos ao produzirem estase urinária, por
exemplo: duplicidade pielocalicial, rim
esponjoso medular, rim em ferradura,
ureterocele etc.
● O primeiro pré-requisito para a formação de
cristais urinários é a Supersaturação.
Dizemos que a urina está supersaturada de
algum sal (por exemplo, oxalato de cálcio),
quando o produto da concentração de seus
componentes individuais (neste caso, Cálcio x
Oxalato) está acima de um determinado valor
– o “produto de solubilidade”.
● Este produto sofre influência do pH urinário.
Uma urina com pH > 7,0 (alcalino) favorece a
supersaturação do fosfato de cálcio (apatita)
e do fosfato de amônio magnesiano
(estruvita), enquanto um pH urinário < 5,0
(ácido) reduz a solubilidade do ácido úrico e
da cistina. A solubilidade do oxalato de cálcio
não é afetada pelo pH urinário.
● O processo de formação dos cristais
chama-se Nucleação, e pode ser de dois
tipos:
(1) Homogênea
(2) Heterogênea
● NUCLEAÇÃO HOMOGÊNEA (ou Primária): quando o
cristal é “puro” (por exemplo: apenas cálcio e
oxalato). Este tipo de nucleação exige
concentrações urinárias muito elevadas dos
elementos envolvidos, bem acima de seu
“produto de solubilidade”... Na realidade, para
que ocorra nucleação homogênea é preciso
que as concentrações iônicas estejam acima
de outro valor – o “produto de formação de
cristais”.
● NUCLEAÇÃO HETEROGÊNEA: (também chamada de
Epitaxial ou Secundária): quando o cristal é
formado sobre a superfície de outro cristal de
composição diferente. Este último serve como
“nicho” para a aposição dos novos
complexos... Temos como exemplo os cristais
 de oxalato de cálcio que se formam sobre ● Diversas proteínas urinárias inibem o
cristais de fosfato de cálcio (apatita) ou ácido crescimento e a agregação dos cristais de
úrico. A nucleação heterogênea pode ocorrer oxalato de cálcio, como é o caso da proteína
com concentrações levemente acima do de Tamm-
“produto de solubilidade”. Eventualmente, a ● Horsfall (secretada pelos túbulos renais).
nucleação heterogênea pode ter como “nicho” Alguns formadores crônicos de cálculos
elementos orgânicos, como debris celulares. parecem ter uma atividade inibitória reduzida
● Depois que os cristais são formados eles desta proteína.
podem ou não se transformar em cálculos ● A nefrocalcina, uma glicoproteína ácida
macroscópicos! Perceba: nem todas as produzida pelo rim, e a uropontina, uma
pessoas com cristais detectados no EAS glicoproteína fosforilada, também podem
apresentam nefrolitíase... O fluxo urinário estar alteradas em alguns pacientes, exibindo
pode eliminar os cristais antes que eles função inibitória deficiente.
cresçam e se tornem cálculos renais
verdadeiros!!!
● Formado o cristal, dois processos adicionais
sobrevêm: Crescimento e Agregação.
Alguns cristais se formam aderidos à
superfície do epitélio urinário, geralmente nas
papilas renais. Uma matriz proteica contida
nos cálculos pode servir como “âncora” para
fixação a essas estruturas. A adesão
mecânica garante tempo suficiente para o
crescimento e agregação – daí ser tão
frequente encontrarmos os cálculos
“nascendo” na intimidade dos cálices renais,
antes de migrar para a pelve.

INIBIDORES FISIOLÓGICOS

● O principal inibidor fisiológico da formação de

cálculos urinários é a água. Uma urina diluída
reduz a concentração de todos os seus
elementos químicos, diminuindo a chance de
nucleação (cristalização). A concentração
iônica torna-se inferior ao “produto de
formação de cristais” e, às vezes, ao “produto
de solubilidade”.
● A diluição urinária aumenta também o fluxo
de urina, facilitando a eliminação dos cristais
recém-formados. Ou seja, o aumento da
ingesta hídrica inibe todas as fases de
formação de um cálculo renal (nucleação,
crescimento e agregação).
● O citrato e o magnésio são importantes
inibidores da nucleação do oxalato de cálcio,
pois o magnésio se liga ao oxalato (formando
oxalato de magnésio), e o citrato se liga ao
cálcio (formando citrato de cálcio), ambas
substâncias bastante solúveis. O pirofosfato
é outro inibidor fisiológico do crescimento e
agregação dos cristais de cálcio.