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Habilidades

cirúrgicas

Rita de Cássia Costa Macedo


Isislane Cristina Souza da Silva
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Sumário
1. Prescrição e descrição...............................................................................................................3
2. Técnica asséptica.......................................................................................................................7
3. Cuidados pré-operatórios.........................................................................................................13
4. Instrumentação cirúrgica.........................................................................................................16
5. Diérese.....................................................................................................................................28
6. Fios e nós.................................................................................................................................36
7. Síntese......................................................................................................................................43
8. Anestesia local.........................................................................................................................49
9. Curativos cirúrgico..................................................................................................................53
10. Acesso venoso central e periférico..........................................................................................60
11. Sondagem vesical....................................................................................................................68
12. Sondagem nasogástrica/nasoenteral........................................................................................72
13. Acesso às vias aéreas...............................................................................................................77
14. Drenagem torácica...................................................................................................................83
15. Toracocentese e paracentese....................................................................................................86
16. Instrumentação videolaparoscópica.........................................................................................88
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Descrição e prescrição cirúrgica:


Descrição Cirúrgica:

É o documento médico-legal do cirurgião, do paciente e do hospital – uma anamnese da cirurgia. O


seu preenchimento pode ser bem detalhado, como em casos de cirurgias eletivas (marcadas com
antecedência), ou podem ser menos detalhados e com mais resumos, como em casos de cirurgias de
urgência ou emergência.

Possui três aspectos muito importantes: aspecto médico, pois controla e descreve o que ocorreu na
cirurgia; aspecto judicial, pois serve como respaldo legal para os profissionais da saúde; e aspecto
financeiro.

Itens Sumários da Descrição:

1) Dados do Paciente: nome, idade, acomodação e leito, nº do prontuário, diagnóstico pré-


operatório, condições do paciente, data da cirurgia, início e fim da cirurgia;

2) Dados da Equipe Cirúrgica: membros (cirurgiões, auxiliares e anestesista);

3) Cirurgia Proposta: associada ao diagnóstico pré-operatório (pode mudar durante a cirurgia);

4) Cirurgia Realizada: afecções concomitantes;

5) Classificação da Cirurgia:
Quanto à urgência Quanto ao tempo de realização
Tempo até o início Duração do procedimento
Eletiva Aguarda o melhor momento clínico I Até duas horas
II 2 – 4 horas
Urgência Realizada em um período de até 24hs
III 4 – 6 horas
Emergência Deve ser realizada imediatamente.
IV Acima de 6hs ou s/ previsão

Potencial de contaminação
Limpa Tecidos estéreis ou passivos de descontaminação, eletivas com cicatrização de
1º intenção, se, penetração dos tratos GI, GU e/ou respiratório;
Potencialmente Tecidos colonizados por flora bacteriana pouco numerosa, sem processo
Contaminada infeccioso ou inflamatório, com penetração dos tratos GI, GU e/ou respiratório;
Contaminada Tecidos traumatizados e abertos, colonização por flora bacteriana abundante,
com processo inflamatório; cirurgia infectada = tecido ou órgão com processo
infeccioso/supuração local e/ou necrose.

Porte cirúrgico
Pequeno porte Com pequena probabilidade de perda de fluido e sangue. Por ex.: mamoplastia
e endoscopia
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Médio porte Com média probabilidade de perda de fluido e sangue. Por ex.: cabeça e
pescoço, herniorrafia.
Grande porte Com grande probabilidade de perda de fluido e sangue. Por ex.: cirurgias de
emergência, vasculares arteriais, prótese de quadril.

Descrição Cirúrgica Propriamente Dita:

1. Cabeçalho: informações do paciente, equipe médica, suspeita clínica pré-operatória,


diagnóstico pós-operatório, data da cirurgia, início e término da cirurgia;
2. Posição do Paciente: decúbitos (dorsal, lateral, ventral, oblíquo), posição da mesa cirúrgica
(Trendelemburg – MMII elevados, Proclive – MMSS e cabeça elevados), uso de coxim;
3. Assepsia e Antissepsia: material utilizado (PVPI, Clorexidine), técnica asséptica (colocação de
campos);
4. Diérese: incisão (local onde foi incisado e tipo – mediana, paramediana [transretal, pararretal
medial ou pararretal lateral], subcostal, transversal);
5. Via de Acesso: relatar e descrever todos os planos incisados (da pele até o órgão/tecido alvo),
incluindo as vias de acesso para cirurgias videolaparoscópicas;
6. Hemostasia: tipo e material utilizado;
7. Achados Cirúrgicos: descrição sumária dos achados encontrados (p.ex.: processos
inflamatórios, necroses, úlceras perfuradas...);
8. Como foi Corrigido: técnica e tática utilizada (mais detalhado possível), relatar exérese
(retirada de órgão e/ou tecido) se tiver ocorrido;
9. Peças e Secreções Colhidas: inclui o destino das mesmas;
10. Síntese: deve ser realizada pelos mesmos planos da via de acesso, sendo que em cada plano
deve-se utilizar fios apropriados;
11. Acidentes Ocorridos;
12. Curativos: tubos, drenos e etc.

Prescrição Médica:

Transição do planejamento terapêutico com base na impressão diagnóstica, na forma de comando, a


ser executado pela equipe de apoio intra-hospitalar ou diretamente ao paciente a nível ambulatorial.

OBS: Decreto n. 20931 de 11/01/1932: Art 15, inciso b: é dever do médico “escrever a prescrição por
extenso, de forma legível, em idioma do próprio país, nela indicando o uso interno ou externo dos
medicamentos e o nome do doente; Resolução do CFM nº 1246/88: receitar ou atestar de forma
secreta ou ilegível...”, “dar consulta, diagnóstico ou prescrição por intermédio de qualquer veículo de
comunicação em massa”.

Conceitos Importantes:

Automedicação: administração de medicamentos sem orientação médica;


Drogas: substância ou matéria-prima com finalidade medicamentosa ou sanitária;
Entorpecentes: substância que pode provocar dependência química ou psíquica.

Fornecimento da Medicação Intra-Hospitalar:


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Prescrição = Médico; Transcrição e Dispensação = Equipe da Farmácia; Administração = Equipe de


Enfermagem.

Itens da Prescrição Médica:

1. Dados do Paciente: nome completo, leito, registro, médico responsável, data e hora,
patologia do paciente, dia de pós-operatório em caso de cirurgias;

2. Dieta: tipo de dieta (jejum, líquida, pastosa, branda, livre), casos específicos (p.ex.: dieta para
portador de HAS ou DM), via de administração (oral, enteral – paciente não deglute e faz por via
nasogástrica, paraenteral – pacientes com TGI inativo e faz por via endovenosa), intervalo entre
ingestas,

3. Soroterapia: tipo de soro (p.ex.: soro fisiológico 0,9%, Ringer Lactato, Ringer Simples, Soro
Glicosado), velocidade de gotejamento, intervalo por fases;

4. Drogas: nome do princípio ativo e apresentação, dose, via de administração (oral – VO,
endovenosa – EV, subcutânea, aerossol), periodicidade;

5. Cuidados Gerais e Específicos: posição no leito, sinais vitais (PA, pulso, temperatura, FR),
cuidados específicos (sondas, drenos e curativos);

6. Assinatura e Carimbo.
Prescrição tem que ser diária e individualizada.
Hierarquia
1º Dieta:
Dependendo do tipo de anestesia: anestesia geral – pode se alimentar assim que acordar; anestesia
local – dependendo do tempo de recuperação do paciente;
Deve ser realizada por via oral assim que possível;
“Dieta branda, via oral, assim que bem acordado”
2º Soroterapia:
Ideal: 24hs – 1,5L -> 500 ml 8/8hs
Formas: soro glicosado (água + NaCl + KCl), ringer lactato, ringer simples e soro fisiológico.
“SF 0,9% 500ml EV 8/8hs = 1500ml”
3º Medicações EV:
“Ceftriaxona 1g 1 ampola + 10ml + 100ml SF EV – 12/12hs - antibiótico
Tilatil 20g 1ap + SF 100ml EV - AINE
Tramal 100mg 1ap + 100 ml SF EV – 12/12hs - Analgésico
Omeprazol 20mg 1ap + SF 6/6hs - Gástrico”
4º Medicações VO;
5º Medicações por outras vias;
6º Cuidados e controles.

• Pontos importantes na avaliação da dieta em casos pós-cirúrgicos: qual anestesia foi utilizada
e qual a cirurgia foi realizada.
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• Pontos importantes na avaliação da hidratação em casos pós-cirúrgicos: qual a via da cirurgia


(aberta ou videolaparoscópicas).

• Erros comuns na prescrição médica = letra ilegível; negligenciar drogas já em uso; alergias;
erros em dosagem e intervalos; e erros na via de administração.
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Técnica asséptica
Conceitos:
Assepsia: conjunto de métodos e processos de higienização com a finalidade de evitar a
contaminação de um local não contaminado por agentes infecciosos e patológicos;
Antissepsia: conjunto de métodos e processos de higienização com a finalidade de destruir ou
inativar microrganismos patogênicos em um tecido vivo (p.ex.: paciente) por meio de certas
substâncias químicas denominadas antissépticos;
Esterilização: conjunto de métodos e processos de higienização (físicos ou químicos) com a
finalidade de destruir maciçamente os microrganismos vivos em objetos inanimados (p.ex.: materiais
cirúrgicos, tecidos e vidrarias).
Desinfecção: destruir microrganismos em superfícies inanimadas por meio de agentes químicos.
Métodos de esterilização = calor seco (p.ex.: estufas elétricas), calor úmido (p.ex.: autoclaves),
radiação, gases.
Existem determinados níveis de desinfecção: artigos críticos, artigos que entram em contato
com tecidos corporais e sistema vascular e precisam obrigatoriamente ser desinfectados (cateteres,
sondas, instrumentos cirúrgicos); artigos semicríticos, artigos que entram em contato com pele não-
íntegra e mucosa integra, sendo realizada uma desinfecção de alto/intermediário nível (sondas
nasogástricas, espéculos vaginais); e artigos não críticos, artigos que entram em contato com a pele
íntegra apenas, sendo realizada uma desinfecção de baixo nível.
Antisséptico Ideal:

Amplo espectro de ação; Atividade germicida Ação imediata;

Efeito residual Baixa toxicidade Baixo custo.


prolongado;

Tipos de Antissépticos na Prática:


Álcoois: baixo efeito residual, baixo espectro de ação, altamente usado em antissepsia da pele
(aplicação de injetáveis), ação germicida imediata (bactericida, fungicida e combate alguns vírus).
Exemplos: Álcool etílico e álcool isopropílico.
Aldeídos e Derivados: germicida, utilizados mais em conservação de estruturas, pode causar
irritação. Exemplo: Formol.
Agentes Oxidante: oxidam o sistema enzimático do microrganismo, baixo efeito residual,
entrando em desuso (liberam radicais livres e dificultam a cicatrização). Exemplo: Água oxigenada
(peróxido de hidrogênio).
Derivados Furânicos: ação bactericida de amplo espectro (agem no metabolismo dos
carboidratos), utilização tópica (infecções na pele, feridas infectadas, queimaduras), eficácia
persistente (mesmo com pus, sangue ou exsudato). Exemplo: Nitrofurazona (Furacin).
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Halogênios e Derivados: mais utilizados, substâncias a base de cloro e iodo, elevada eficácia
(combatem até esporos), elevado efeito residual. Exemplos: Iodopolivinilpirrolidona (PVPI) e
Clorexidine (Gluconato de Clorexidine).
OBS: O PVPI e o Clorexidine são os mais utilizados na prática cirúrgica, sendo que ambos
possuem três apresentações (alcóolica, degermante – com água e sabão, e aquosa) e a Clorexidine é
uma alternativa para pacientes que tenham alergia ao iodo do PVPI.
OBS.2: Antissépticos inadequados = compostos mercuriais, compostos de amônio quaternário,
éter, clorofórmio, acetona.
Manutenção do Estado de Assepsia:
Centro Cirúrgico: ambiente isolado, formado por quatro zonas:
1. Zona de Proteção: local de trânsito da equipe cirúrgica, onde é realizada a paramentação
inicial (roupas para o centro cirúrgico, gorros, máscaras, pro-pés);
2. Zona de Transferência: local de transferência dos pacientes de suas macas da unidade de
internação para macas de tráfego exclusivo no centro cirúrgico;
3. Zona Asséptica/Estéril: formada pelas salas de operações (onde são realizadas as cirurgias), e
pelas salas de subesterilização (esterilização de qualquer equipamento contaminado que seja de suma
importância para cirurgia);
Condições na zona asséptica:
Piso: piso deve ser de material resistente, não poroso, de fácil visibilização de sujeiras, livre de
ralos e frestas que possam facilitar o acúmulo de microorganismos, além de formar cantos
arredondados com as paredes.
Paredes: devem ser lisas, sem frestas, formando cantos arredondados entre si, com o piso e com o
forro, visando facilitar a limpeza e evitar o acúmulo de poeira. Devem ser pintadas com cores
tranquilizantes como o verde claro, por exemplo, além de não possuírem ar condicionado e janelas
acopladas às mesmas.
Forro: assim como as paredes, deve ser liso e de material não poroso para impedir a retenção de
microorganismos. O mesmo deve formar cantos arredondados com as paredes, além de possuir
luminárias embutidas e apresentar uma central de ar condicionado acoplada.
Portas: são abertas um número significante de vezes durante as atividades diárias. Para diminuir a
turbulência das correntes de ar, recomenda-se um sistema de pressão positiva no interior das salas de
operação baseado na diferença da temperatura entre os dois ambientes. As portas também devem ser
dotadas de visores de vidro para facilitar a visão entre os dois ambientes e diminuir o número de
aberturas desnecessárias da porta.
4. Zona Limpa: transição entre as zonas de proteção e transferência para a zona asséptica,
formada por salas de recuperação do paciente, salas de serviços auxiliares (exames laboratoriais,
estocagem de sangue, medicação), sala de equipamentos, secretaria, conforto médico, sala de
materiais e lavabo.
Paciente: é a fonte mais importante de contaminação. Preparo deve ser iniciado no dia anterior de
cirurgias eletivas. Deve-se cuidar do paciente como um todo. Os cuidados que devem ser tomados
são:
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1. Banho: prepara a pele para a incisão, sendo realizado no dia anterior (em cidades quentes 8h
antes do procedimento);
2. Tricotomia/Epilação: realizadas quando se prevê que o pelo possa interferir no processo
(podem se tornar fonte de contaminação e infecção). Tricotomia consiste em apenas aparar os pelos
(cirurgias urgenciais), enquanto que epilação é a retirada toda dos pelos desde a sua raiz (cirurgias
eletivas);
3. Roupas: devem entrar na sala de cirurgia sem os lençóis e roupas que saíram da
enfermaria/quarto e sem anéis, próteses, brincos, esmalte, batom e etc;
4. Antissepsia: com Clorexidine ou PVPI, nunca repetir gazes contaminadas ou recoloca-las no
antisséptico após usa-las no paciente, realizada conforme técnica;
Técnica antisséptica:

1º Lavar a pele do paciente com soro fisiológico;

2º Ajustar a gaze para o procedimento (fazer pequenas trouxinhas);

3º Embebedar a gaze no antisséptico utilizado;

4º Limpar a cicatriz umbilical;

5º Limpar a linha intermamilar (de axilar anterior esquerda a axilar anterior direita);

6º Limpar em uma linha do corpo do esterno à sínfise púbica (contornando a cicatriz umbilical pelo
lado direito);

7º Limpar as laterais (aos lados da linha esterno-sínfise, ambos);

8º Limpar as coxas (ambos os lados);

9º Limpar a região pudenda.

Lembrar que do 4º ao 9º passo deve-se atentar para troca da gaze, sempre. Além disso, deve-se
atentar que a antissepsia é sempre realizada do centro para periferia e de cima para baixo, assim
como nunca se deve ir de uma região limpa para uma suja.
Campos Operatórios: tecidos grossos e estéreis para delimitar e isolar o campo operatório. Existe
uma sequência para colocação desses campos, sendo ela: inferior (preserva o pudor do paciente),
superior (forma a tenda do anestesista), laterais.
OBS.2: Os campos são fixados entre si por pinças de campo (pinças de Backaus).
Equipe Cirúrgica: os cuidados que devem ser tomados são:
1. Banho: evitar antes da cirurgia;
2. Paramentação Inicial: roupas do centro cirúrgico, gorros e toucas (cobrir todo o couro
cabeludo), mascaras (cobrir toda a boca e nariz), óculos e pro-pés;
3. Antissepsia de MMSS: escovar mãos e antebraços até o cotovelo com uma solução
antisséptica (PVPI ou Clorexidine + detergente) por 3 – 5 minutos, procedimento realizado conforme
técnica sequencial;
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Técnica de Lavagem das Mãos – procedimento em duas etapas.

1º Limpeza da microbiota superficial utilizando sabão e detergentes sintéticos, realizando uma


escovação sequencial (unhas – face palmar das mãos – face dorsal das mãos – interdigitos em
sentido radio-ulnar – face anterior do antebraço – face posterior do antebraço – remoção do
antisséptico), sendo que a lavagem deve permitir que o sabão escorra com a água da área limpa
para a contaminada (sentido mão – cotovelo). A secagem deve ser feita na mesma posição e com
movimentos compressivos e sem fricção, com uma compressa estéril.
2º Antissepsia complementar com aplicação de solução antisséptica (PVPI alcóolico ou Álcool
iodado) por meio de um spray.
Secagem:

Técnica de Colocação dos Capotes.

1º Manipular somente as cordas existentes na gola;

2º Introduzir as mãos em direção às mangas (enrolando as cordas da gola ou jogando e aparando


no ar o capote);
3º Após ultrapassar os punhos, apresentar o capote para um circulante fecha-lo.
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Técnica de Colocação e Retirada de Luvas.


1º Com a mão não dominante segurar a parte
interna exposta da luva que vai se calçar;
2º Calçar a luva na mão dominante;

3º Com a mão dominante calçada, tocar


apenas na parte externa exposta da luva que
vai se calçar;
4º Calçar a luva na mão não dominante.

Retirada

1º Com a mão não dominante retira-se a luva


da outra mão tocando apenas na parte externa
das luvas (polegar como referência);

2º Com a mão dominante descalça/parte


interna da luva exposta, retira-se a luva da
mão não dominante tocando apenas na parte
interna da mesma.
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Cuidados Pré-Operatórios
Avaliação global da situação clínica do paciente para identificar anormalidades significativas que
poderiam aumentar o risco operatório ou influenciar adversamente na recuperação.
Baterias de testes não substituem a anamnese e o exame físico acurados. Durante a consulta
devem ser avaliados os fatores intrínsecos do paciente que aumentam o risco cirúrgico e o
procedimento a ser realizado.
Objetivos do Pré-Operatório:

Detecção de distúrbios; Detecção de doenças preexistentes;


Traçar condutas para minimizar complicações; Esclarecer as dúvidas do paciente;
Preparar o paciente para a cirurgia proposta; Preencher documentos.

Anamnese:

Doença de base; Uso de medicamentos/drogas; Determinar a capacidade


funcional;
Marca-passo ou Necessidade de sangue e CTI Dados clínicos,
cardioversor/desfibrilador; (Centro de Terapia e Terapia sociodemográficos e culturais
Intensiva). (idade, gênero, tipo
sanguíneo...);
Antecedentes cirúrgicos ou Estado clínico e doenças Identificar cardiopatias
anestésicos; coexistentes; graves;

Exame Físico:

Altura, peso, constituição física; Vias aéreas (escala de Mallampati);


Estado nutricional; Dentes, uso de próteses;
Estado da pele e mucosas; Sistema respiratório;
VAD (via aérea difícil – “mede o pescoço); Desvios de coluna;
Sistema cardiovascular; Veias periféricas.

Consiste em informações sobre os diferentes sistemas: diarreia, tosse, vômito, micção, ingestão de
líquidos.
Exames Complementares:
Dependem das anamneses, do exame físico, da cirurgia proposta e da modalidade de anestesia
programada.

• Hemoglobina e hematócrito: anemia ou policitemia (aumenta o RCV); extremos de idade e


gestantes; cirurgias invasivas; neoplasias; nefropatias; cardiopatias; uso de anticoagulantes. O
hematócrito muito elevado indica também um estado suspeito de desidratação.
• Leucograma: Sintomas de infecção; doenças mielo ou linfoproliferativas; uso de corticoides.
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• Coagulograma: Sangramento ativo ou histórico recente; hepatopatia; neoplasias malignas;


cirurgias vasculares, oftalmológicas, neurológicas; pacientes desnutridos; uso de fármacos que
interferem na coagulação;
• Tipagem sanguínea: Procedimentos de grande porte; possibilidade de perda sanguínea;
• Albumina: Procedimentos de grande porte; hepatopatia; neoplasias gastrointestinais; doenças
crônicas; pacientes desnutridos.
• Glicemia: Obesos; > 40 anos; história familiar de DM; cirurgias cardiovasculares; doença
pancreática.
• Teste de função hepática: Passado de hepatite ou doenças hepáticas como cirrose e
hipertensão portal; icterícia; doença biliar; uso abusivo de álcool; na hepatopatia, há diminuição da
capacidade de metabolização de anestésicos e medicamentos e da síntese dos fatores de coagulação.
TGO -> pode aumentar em caso de infarto; TGP -> o aumento está associado à morte celular;
• Sódio e Potássio: Insuficiência renal; HAS; DM; uso de diuréticos; cardiopatas em uso de
digital.
• Ureia e creatinina: >50 anos; insuficiência renal; HAS e cardiopatas; DM; cirurgias de
grande porte; uso de diuréticos.
• Urocultura: Pesquisa de bactérias assintomáticas (2 amostras); cirurgias ortopédicas ou
vasculares; anormalidades de vias urinárias; nefrolitíase; ITU de repetição; diabéticos.
• Eletrocardiograma: Homens >40 anos e Mulheres >50 anos; procedimentos
cardiovasculares; portadores de doenças cardiovasculares; HAS e DM.
• Radiografia de tórax: >60 anos; procedimento torácico; portadores de doenças respiratórias;
portadores de doença cardiovascular; tabagista.
Possíveis avaliações específicas = cardiologia, pneumologia e anestesiologia.
Recomendações ao Paciente:

• Manutenção ou suspensão de fármacos;


Intervalo de tempo de suspensão para algumas medicações específicas:

Hipoglicemiantes orais: 24 – 72h AAS > 100 mg/dia: 5 dias


Clopidogrel / Ticlodipina: 5 dias Anticoagulante oral: 5 dias
Heparina simples: 4 a 6h HBPM: 12h
Inibidores de apetite: 15 dias Alho: 7 dias
IMAO: 15 dias Ginkgo biloba: 7 dias
Antidepressivos tricíclicos: 15 dias Ginseng: 7 dias

• Antibioticoterapia x antibioticoprofilaxia cirúrgica;


• Indicações e uso de hemoderivados;
• Suspensão de tabagismo e etilismo;
• Profilaxia de tromboembolismo;
• Suporte nutricional;
• Controle da dor;
• Jejum:
Líquidos sem resíduos: 2h – 6h. Leite materno: 4h
Leite não humano: 6h Alimentos sólidos: 8h
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• Cuidados do paciente:
Tricotomia ou epilação: aparar apenas na área de incisão, mais próximo do momento da
cirurgia (sala cirúrgica).
Preparo da pele: antissepsia; orientar o paciente; boa higiene; e banho momentos antes da
cirurgia.
Risco Operatório:
Se baseia no estado de saúde geral do paciente para identificar possíveis anormalidades que
possam aumentar o trauma operatório ou influenciar negativamente na recuperação do mesmo.
Leva em consideração a avaliação clínica em si e os exames laboratoriais.
Fatores que aumentam o risco cirúrgico: > 70 anos; comorbidades; baixa capacidade funcional;
tempo anestésico maior que 240 minutos; cirurgia eletiva x urgência/emergência; grau de
invasividade.
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Instrumentação cirúrgica
Conceito:
São objetos e equipamentos que servem de ferramentas para execução dos procedimentos
cirúrgicos.
Classificação:
Os instrumentais cirúrgicos são classificados de acordo com sua função ou uso principal (pois a
maioria deles possui mais de uma utilidade) e também quanto ao tempo de utilização no ato
operatório.
Distribuem-se em categorias de acordo com os tempos operatórios em que são utilizados: diérese,
que apresenta como objetivo criar vias de acesso através dos tecidos (p.ex.: bisturis e tesouras);
preensão, para manipulação de algumas estruturas; hemostasia, visa conter ou prevenir os
sangramentos durante o ato operatório (p.ex.: pinças hemostáticas); exposição, para o afastamento de
estruturas, a fim de se possibilitar uma melhor visualização do campo operatório (p.ex.: afastadores);
especial, procedimentos específicos da cirurgia utilizando-se instrumentais peculiares de acordo com
a especialidade cirúrgica; e síntese, visa unir os tecidos seccionados ou ressecados durante a cirurgia,
utilizando para isso os porta-agulhas.
OBS: Quando o cirurgião visa retirar algum órgão ou segmento tecidual, adiciona-se o tempo de
exérese.
Diérese:
Manobra cirúrgica destinada a promover uma via de acesso através dos tecidos. Constituídos
fundamentalmente pelos bisturis e tesouras, salvo em procedimentos peculiares, quando se podem
considerar os jelcos, por exemplo, como instrumentais de
diérese.
1. Bisturis: é utilizado para incisões ou dissecções de
estruturas. Constituído por um cabo reto, com uma
extremidade mais estreita chamada colo, no qual é
acoplada uma variedade de lâminas descartáveis e
removíveis. O tamanho e o formato das lâminas e dos
colos dos cabos dos bisturis são adaptados aos diversos
tipos de incisões, sendo principalmente utilizados os cabos
de número 3 e 4.
O cabo nº 3, por apresentar um colo menor, é
destinado a lâminas de menores numerações, de número 9
às de número 17, utilizadas em incisões mais delicadas.
Já o cabo número 4, com um colo mais alongado é
destinado às lâminas de maiores numerações, de número
18 a 50. A lâmina deve ser encaixada no colo do cabo de
bisturi com o auxílio de uma pinça hemostática reta,
mantendo a face cortante voltada para baixo.
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OBS: Cabo de bisturi é diferente de bisturi. O instrumental só passa a ser chamado de bisturi
quando o cabo de bisturi se une a
uma lâmina descartável.
OBS: O bisturi é empunhado
de duas formas principais: tipo
lápis (em incisões pequenas); e
tipo arco de violino (para
incisões longas, que podem ser
retilíneas ou suavemente curvas).
2. Tesouras: têm como
função principal efetuar a secção
ou a divulsão de tecidos
orgânicos, além de seccionar
materiais cirúrgicos, como gaze,
fios, borracha, entre outros.
As tesouras variam no tamanho (longas, médias ou curtas), no formato da ponta (pontiagudas,
rombas ou mistas) e na curvatura (retas ou curvas), cada uma com uma finalidade específica,
adequada a cada fase do ato operatório e à especialidade cirúrgica.
Modelos
Tesoura de Metzenbaum (pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a diérese de tecidos
orgânicos, uma vez que é considerada menos traumática, por apresentar sua extremidade distal
mais delicada e estreita e sua porção cortante menor do que sua porção não cortante);

Tesoura de Mayo (também pode ser reta ou curva, sendo utilizada para a secção de fios e outros
materiais cirúrgicos em superfícies ou em cavidades, uma vez que é considerada mais traumática
que a de Metzenbaum, por apresentar sua extremidade distal mais grosseira, além de sua porção
cortante ser proporcional a sua porção não cortante).

As tesouras são empunhadas pela introdução das falanges distais dos dedos anular e polegar nas
argolas. O dedo indicador proporciona precisão do movimento e o dedo médio auxilia na
estabilidade do instrumental à mão.
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Preensão:
São basicamente constituídos pelas pinças de preensão, que são
destinadas à manipulação e à apreensão de órgãos, tecidos ou
estruturas.
Pinça Anatômica: com ranhuras finas e transversais, possuindo
utilização universal.
Pinça Dente de Rato: por apresentar dentes em sua extremidade, é
utilizada na preensão de tecidos mais grosseiros, como tendões e
aponeuroses.
Pinça de Adson: extremidade distal estreita e dessa forma, uma
menor superfície de contato, é utilizada em cirurgias mais delicadas,
como as pediátricas. É encontrada em três versões: atraumática, a
qual possui ranhuras finas e transversais na face interna de sua ponta;
traumática, com endentações e um sulco longitudinal na
extremidade; e dente-de-rato, com dentes na ponta sendo esta última
utilizada para a preensão de aponeurose, uma vez que é considerada
mais traumática que a pinça anatômica.

Por serem consideradas instrumentais auxiliares, as pinças de


preensão são geralmente empunhadas com a mão não-dominante
(tipo lápis), sendo que o dedo indicador é o responsável pelo movimento de fechamento da
pinça, enquanto que os dedos médio e polegar servem de apoio.
Hemostasia:
Tem por objetivo prevenir ou corrigir as hemorragias, evitando, dessa forma, o comprometimento
do estado hemodinâmico do paciente, além de impedir a formação de coleções sanguíneas e coágulos
no período pós-operatório, fenômeno este que predispõe o paciente às infecções.
Os instrumentais utilizados na hemostasia são as pinças hemostáticas, que se apresentam em
vários modelos e tamanhos. Esses instrumentais são identificados pelo nome de seus idealizadores.
Diferença básica entre pinças e tesouras (guardam semelhanças entre si) = cremalheira (uma
estrutura localizada entre as argolas que tem por finalidade manter o instrumental fechado de maneira
autoestática, oferecendo diferentes níveis de pressão de fechamento). A empunhadura dessas
pinças também é semelhante à das tesouras.
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Pinça de Halstead: destinada ao pinçamento de


vasos de pequeno calibre, devido a seu tamanho
reduzido (suas reduzidas dimensões lhe atribuem uma
segunda nomenclatura: pinça Mosquito).
Pinça de Kelly: apresenta ranhuras transversais na
face interna de sua ponta e podem ser retas ou curvas.
As retas, também chamadas pinças de reparo, são
utilizadas para o pinçamento de material cirúrgico
como fios e drenos de borracha, enquanto que as
curvas são destinadas ao pinçamento de vasos e
tecidos mais delicados. As ranhuras transversais dessa
pinça estendem-se aproximadamente até a metade da sua ponta.
Pinça de Crile: apresenta ranhuras transversais na face interna
de sua ponta e podem ser retas ou curvas. As retas, também
chamadas pinças de reparo, são utilizadas para o pinçamento de
material cirúrgico como fios e drenos de borracha, enquanto que as
curvas são destinadas ao pinçamento de vasos e tecidos mais
delicados. As ranhuras transversais dessa pinça estão presentes ao
longo de toda a face interna de sua ponta.
Pinça de Mixter: apresenta ponta em ângulo aproximadamente
reto em relação ao seu corpo, sendo largamente utilizada na
passagem de fios ao redor de
vasos para ligaduras, assim
como na dissecção de vasos e
outras estruturas.
Pinça de Kocher: embora
classificada como instrumental de
hemostasia, não é habitualmente
empregada para esta finalidade,
uma vez que apresenta dentes em
sua extremidade. Seu uso mais habitual é na preensão e tração de
tecidos resistentes como aponeuroses. Entretanto, pode ser utilizada
no tempo de hemostasia, pois possuem ranhuras na face interna de
sua ponta.
Pinça de Satinsky: uma pinça hemostática atraumática,
amplamente utilizada em cirurgias vasculares.
Pinça Bulldogs: pequenos clampes, muito úteis no manuseio de
vasos de pequeno calibre, notadamente em locais de difícil acesso.
Possuem preensão automática por sistema de mola. Suas pontas podem ser curvas, retas ou
anguladas.
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Exposição:
São representados por afastadores, que são elementos mecânicos destinados a facilitar a exposição
do campo operatório, afastando as bordas da ferida operatória e outras estruturas, de forma a permitir
a exposição de planos anatômicos ou órgãos subjacentes, facilitando o ato operatório.
Podem ser classificados em: dinâmicos, exigindo uma tração manual contínua; e autoestáticos,
instrumentais que por si só mantém as estruturas afastadas e estáveis.
Dinâmico Estático
Afastador de Farabeuf: apresenta-se em Afastador de Gosset ou Laparostato:
formato semelhante a um “C” característico, utilizado em cirurgias abdominais. Deve ser
com uma pequena superfície de contato, sendo manipulado em sua extremidade proximal
utilizado no afastamento de pele, tecido celular (movimento), uma vez que a distal, que entra
subcutâneo e músculos superficiais. em contato com as estruturas não cede a
pressões laterais.

Afastador de Doyen: se apresenta em ângulo Afastador de Balfour: adaptação do afastador


reto e tem ampla superfície de contato, sendo de Gosset, acopla-se uma Válvula Suprapúbica -
utilizado primordialmente em cirurgias > separa as paredes laterais + afasta a
abdominais. extremidade superior ou inferior. Utilizado na
parede abdominal ou torácica.

Afastador de Deaver: extremidade distal em Afastador de Finochietto: possui manivela


formato de semilua, que é análogo ao desenho para possibilitar o afastamento das costelas.
de contorno dos pulmões, é amplamente Utilizado em cirurgias torácicas.
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utilizado em cirurgias torácicas, podendo


também ser utilizado em cirurgias abdominais.

Válvula Maleável: por ser flexível, pode Afastador de Adson: autoestático, pode ser
alcançar qualquer tipo de formato ou curvatura, utilizado em cirurgias neurológicas, para o
sendo, portanto, adaptável a qualquer eventual afastamento do couro cabeludo, bem como em
necessidade que venha a surgir durante o ato cirurgias nos membros ou na coluna, para o
operatório. Empregada tanto em cirurgias na afastamento de músculos superficiais.
cavidade torácica, quanto na cavidade
abdominal. Outra importante função é a
proteção das vísceras durante suturas na parede
da cavidade abdominal.

Afastador de Volkmann: extremidade única


com um a seis pequenos ramos (garras) em
forma de ancinho, podendo ser rombos ou
agudos. Utilizado apenas em planos musculares.
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Especial:
Os instrumentais especiais são aqueles utilizados para finalidades específicas, nos procedimentos
que consistem no objetivo principal da cirurgia. São muitos e variam de acordo com a especialidade
cirúrgica.
Pinça de Backaus: também denominada de pinça Clamp Intestinal: apresenta ranhuras
de campo, devido sua função de fixar os campos longitudinais (pouco traumático) ou
operatórios. transversais. Uso na interrupção do trânsito
intestinal, o que o classifica como instrumental
de coproestáse (constipação).

Saca-bocado: semelhante a um grande alicate, é Pinça de Collin: também conhecida como


utilizado na retirada de espículas ósseas em pinça “coração”. Tem utilização para
cirurgias ortopédicas e neurológicas, sendo manipulação de estruturas como as alças
empunhado com as duas mãos. intestinais e exérese de estruturas, como em
apendicectomias.

Pinça de Babcock: possui argolas e Pinça de Duval: extremidade distal semelhante


cremalheiras. Na extremidade distal possui uma ao formato de uma letra “D”, com ranhuras
pequena superfície de contato o que a torna pouco longitudinais ao longo da face interna de sua
traumática. Dessa forma, pode ser utilizada na ponta. Por apresentar ampla superfície de
manipulação de alças intestinais. contato, é utilizada em diversas estruturas, a
exemplo das alças intestinais.

Pinça de Allis: apresenta endentações em sua Fórceps: utilizado em cirurgias obstétricas,


extremidade distal, o que a torna apresenta ramos articulados, com grandes aros
consideravelmente traumática, sendo utilizada, em sua extremidade, para o encaixe na cabeça
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portanto, somente em tecidos resistentes ou do concepto durante partos em que o mesmo


naqueles que irão sofrer a exérese, ou seja, esteja mal posicionado ou com outras
naqueles que irão ser retirados do organismo. complicações.

Cureta de Siemens: amplamente utilizada em Pinça Peán: pode ser reta ou curva, com
procedimentos obstétricos para remoção de restos serrilhado que pode ser longitudinal ou
placentários e endometriais da cavidade uterina transversal, sendo o transversal mais traumático.
especialmente após abortos, onde resquícios da Pode realizar o clampeamento gastrintestinal,
placenta podem permanecer na cavidade uterina. podendo fazer a coproestase, evitando a
Possui uma superfície áspera, a qual realiza a passagem de secreções do tubo digestório para a
raspagem; e área que está sendo manuseada.
outra lisa, para
que a parede do
útero não seja
lesionada
durante o
procedimento.
Também
chamada de
cureta uterina.

OBS: A pinça de Kocher pode ser inserida nesse tempo cirúrgico.


Síntese:
Consiste na aproximação dos tecidos seccionados ou ressecados no decorrer da cirurgia, com o
intuito de favorecer a cicatrização dos tecidos de maneira estética, além de evitar as herniações de
vísceras e minimizar as infecções pós-operatórias. Os instrumentais utilizados para este fim são os
porta-agulhas. Outros materiais são utilizados na síntese, como os fios, agulhas e fios agulhados.
Porta-agulhas de Mayo-Hegar:
estruturalmente semelhante às tesouras e
pinças hemostáticas, apresentando
argolas, para a empunhadura, e
cremalheira, para o fechamento
autoestático. É mais utilizado para síntese
em cavidades, sendo empunhado da
mesma forma que os instrumentais
argolados.
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Porta-agulhas de Mathieu: possui hastes


curvas, semelhante a um alicate, com
cremalheira pequena. É utilizado em suturas
de tecidos superficiais, especialmente na pele
em cirurgias plásticas. Esse modelo de porta-
agulha é empunhado sempre de forma
empalmada.

Porta-agulhas de Olsen-Hegar: tem como


característica reunir, num só instrumental, as
funções do porta-agulhas e da tesoura para corte
dos fios, o que resulta na confecção mais rápida da
sutura, já que o cirurgião não necessita alternar
entre porta-agulhas e tesoura para a realização da
mesma.

OBS: A face interna desses instrumentais apresenta ranhuras em xadrez, apresentando eventualmente
também um sulco longitudinal, que facilitam a fixação das agulhas aos mesmos.
Arrumação da Mesa de Instrumentação:
Feita de forma padronizada, de acordo com a ordem de utilização dos instrumentais no ato
operatório, a fim de se facilitar o acesso aos mesmos.
É necessário imaginá-la dividida em 6 setores, correspondentes aos 6 tempos operatórios,
seguindo sempre o sentido:

DIÉRESE -> PREENSÃO -> HEMOSTASIA -> EXPOSIÇÃO -> ESPECIAL


-> SÍNTESE
De forma geral na arrumação da mesa de instrumentação:
1. Os instrumentais menos traumáticos devem preceder os mais traumáticos (p.ex.: pinça
anatômica deve preceder as pinças dente de rato e Adson dente de rato),
2. Os curvos devem vir antes dos retos
3. Os afastadores dinâmicos antes dos autoestáticos.
A traumaticidade do instrumental apresenta prioridade na arrumação da mesa quando
comparada a curvatura dos mesmos (p.ex.: tesoura de Metzenbaum reta é colocada antes da
tesoura de Mayo curva). Os instrumentais devem ser arrumados com suas curvaturas voltadas para
cima e suas extremidades distais (pontas) voltadas para o instrumentador, a menos que estes se
encontrem ainda desmontados, como o cabo de bisturi ainda não acoplado a sua lâmina, e o
porta-agulha sem a agulha, para evitar que instrumentais desmontados sejam repassados para o
cirurgião.
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O sentido de arrumação da mesa varia de acordo com os tipos de cirurgia. Em cirurgias nas quais
o cirurgião deve estar à direita do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o
instrumentador ao lado deste, a exemplo das laparotomias supraumbilicais, a mesa deve ser
organizada em sentido horário. Já no caso de cirurgias nas quais o cirurgião encontra-se a
esquerda do paciente, tendo o primeiro auxiliar a sua frente e o instrumentador ao lado deste, a
exemplo das laparotomias infraumbilicais, a arrumação da mesa deve ser feita no sentido anti-
horário.
Técnicas de Instrumentação Cirúrgica:
Podem ser feitas de duas formas: por solicitação verbal ou por sinalização cirúrgica, que
consiste em um sistema mundial padronizado de técnicas de solicitação manual que visam reduzir a
conversação dentro da sala de cirurgia, a fim de se manter a assepsia local.
A sinalização cirúrgica é destinada somente aos instrumentais mais simples e mais utilizados,
sendo os demais solicitados verbalmente.
A entrega dos instrumentais pelo instrumentador deve ser feita de forma firme e imediata,
entregando os mesmos fechados e com suas curvaturas acompanhando a curvatura da mão do
cirurgião.
Solicitação do bistura – movimento de Tesoura curva: solicitação feita de forma
empunhadura semelhante à tesoura reta

Tesoura reta: deve-se imitar os movimentos Pinça anatômica: feita imitando-se com a
de secção do instrumental mão não-dominante seu movimento de
utilização
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Pinça dente-de-rato: os dedos indicador e Gaze: imita-se o seu embebimento em


médio, bem como o polegar devem estar solução antisséptica
encurvados formando um círculo entre si e
imitando os dentes desta pinça

Compressa: estendendo-se a mão. Durante a Fio para ligadura: com a face palmar da mão
entrega desse material, deve ser feita uma voltada para cima, estando os dedos em semi-
leve pressão sobre a mão do cirurgião flexão – pressão sobre a mão do cirurgião

Pinça hemostática curva: realizada cruzando- Porta-agulha: imita-se seu movimento de


se os dedos indicador e médio utilização, o qual se assemelha ao movimento
de ligar e desligar um carro
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Pinça hemostática reta: solicitada de forma


semelhante à pinça hemostática curva, porém
com a face palmar da mão virada para baixo
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Diérese
O termo diérese provém do grego dividir e constitui na manobra cirúrgica destinada a criar uma
via de acesso através dos tecidos, separando os planos anatômicos.
É geralmente o primeiro tempo do ato operatório, podendo ser realizada em todos os tecidos
orgânicos, que de acordo com suas características classifica-se em diversos tipos:
Incisão: feita com instrumental de corte em tecidos moles por meio de uma lâmina produzindo
ferimento inciso. Pode ser realizada com bisturi de lâmina removível ou lâmina de bisturi
isoladamente; também pode ser usado o bisturi elétrico ou com raios laser, por meio de coagulação,
promove-se, também, a diérese incisional. Possui uma sequência de passos, sendo eles:
1º Pressão (pressão propriamente dita com a ponta do bisturi, na perpendicular, na superfície a ser
incisada);
2º Deslizamento (angulação do bisturi de 30 – 45º e deslizamento propriamente dito da lâmina no
tecido);
3º Separação (bisturi retorna à posição perpendicular e visualiza-se o tecido separado).

Secção: ato de cortar por meio de instrumentais, como as tesouras de ultrassom ou face cortante
da tesoura de Metzenbaum, a fim de promover a diérese de tecidos orgânicos, bem como com o
auxílio da face cortante da tesoura de Mayo, utilizada para a secção de materiais cirúrgicos.
Divulsão: obtida através da separação dos tecidos sem seccioná-los, por meio de tesouras (face
não cortante), pinças hemostáticas, tentacânulas, afastadores, etc.
Punção: realizada por meio de um instrumento perfurante. Esse tipo de diérese possui várias
finalidades, tanto diagnósticas quanto terapêuticas, tais como: drenagem de coleção líquida das
cavidades ou do interior de órgãos, coleta de fragmento de tecido e de líquidos orgânicos para exame
diagnóstico, além da injeção de contraste ou medicamentos. Os instrumentais utilizados podem ser
agulhas, Jelcos (cateteres venosos) ou trocateres (cirurgias videolaparoscópicas).
Dilatação: usada para aumentar o diâmetro de canais e orifícios naturais, ou de trajetos fistulosos.
É obtida pela dilatação de fibras musculares e pequena rotura de tecido fibroso. Os instrumentais
utilizados podem ser o anuscópio, para exame físico retal, e o espéculo vaginal, em exames
ginecológicos para a visibilização do colo uterino
Serração: realizada por meio de serras adequadas nos tecidos ósseos. Um exemplo disto é a serra
de Gigli, que é composta por um cabo de aço que possui endentações em toda a sua extensão, além
de argolas em suas extremidades que facilitam sua manipulação. As serras são muito utilizadas em
neurocirurgias, para criar uma via de acesso em craniotomias, retirando-se parte da abóbada craniana;
ou ainda em esternotomia, como nas cirurgias cardíacas.
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Características Fundamentais de uma Via de Acesso:


1. Ter extensão suficiente para boa visibilidade do campo operatório. Se excessivamente
pequena, dificultará o trabalho no campo cirúrgico. Ao contrário, se for muito extensa pode acarretar
lesão tecidual exagerada e perda de função das estruturas seccionadas.
2. Ter bordas nítidas e regulares, para favorecer a cicatrização estética e firme. Incisões
oblíquas devem ser evitadas, sempre que possível, pois criam uma borda de vascularização
deficiente, propiciam a necrose e condicionam uma cicatrização defeituosa.
3. Atravessar os tecidos, respeitando a anatomia regional e um plano de cada vez. Não se deve
realizar uma diérese que atravesse todos os planos em um só
movimento.
4. Não comprometer grandes vasos e nervos da região.
5. Seccionar as aponeuroses na direção de suas fibras, para que
ocorra boa cicatrização.
6. Acompanhar de preferência as linhas de força da pele. A pele
está ligada ao plano músculo-aponeurótico por meio de trabéculas
conjuntivas, dessa forma, quando os músculos se contraem, a pele
participa desta movimentação, produzindo as rugas, não interferindo
na elasticidade da pele da região. Deve-se realizar, sempre que
possível, as incisões paralelas às linhas de Kraissl.
Técnica de Diérese nos Diferentes Tecidos:
A diérese é realizada do plano mais externo para o mais interno na seguinte ordem:
(1) Pele
(2) tela subcutânea
(3) aponeurose
(4) músculos
(5) serosas.
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É válido ressaltar, ainda, que a diérese da pele é sempre realizada por meio de bisturi frio,
enquanto que em todas as demais camadas, utiliza-se, frequentemente, o bisturi elétrico.
a) Diérese da Pele: a diérese da pele é feita sempre com bisturi frio empunhado com a mão
dominante, enquanto que os dedos indicador e polegar, da mão não dominante, fixam a pele. Esta
manobra é conhecida como incisão magistral, na qual o bisturi incisa em três tempos (pressão,
deslizamento e separação).
b) Diérese do Subcutâneo: importante a hemostasia satisfatória desse plano, tendo em vista sua
rica vascularização, a fim de propiciar melhor visibilização do tecido adjacente, e para isso se utiliza
principalmente o bisturi elétrico nesse plano.
c) Diérese da Aponeurose: feita a incisão inicial desse plano com o bisturi frio, esta é
completada por meio de secção com a tesoura. Deve-se ter em mente o tecido muscular existente no
plano inferior, em relação direta com a aponeurose, além de vasos e nervos da estrutura
anatômica, os quais deverão ser preservados sempre que possível, pois qualquer eventual lesão de
certos nervos poderá ocasionar flacidez da aponeurose ou impotência muscular da região, levando à
formação posterior de eventrações. Pode ser realizada sobre uma tentacânula, com o fio da lâmina
do bisturi (parte cortante) voltado para cima para evitar lesões em estruturas abaixo do plano
aponeurótico.
d) Diérese dos Músculos: a diérese dos músculos pode ser feita por secção das fibras
musculares com bisturi elétrico e tesoura, ou por divulsão. Porém, deve-se dar prioridade à
divulsão, pois esta conserva a estrutura das fibras e produz mínimas hemorragia, visto que a secção
muscular pode produzir isquemia local, quando lesar vasos, ou atrofia muscular quando lesar nervos.
Na diérese dos músculos deve-se observar a sua inervação e irrigação, que devem ser respeitadas
tanto quanto possível.
e) Diérese das Serosas: a diérese das serosas deve ser realizada com cuidado, a fim de não lesar
os órgãos que elas recobrem.
Vias de Acesso:
De acordo com a região anatômica abordada, as vias de acesso podem ser classificadas em:
craniotomia, cervicotomias, toracotomias ou laparotomias.
Cervicotomias: consistem na abertura cirúrgica (tomia) ou exposição da região cervical. As
principais características desta via de acesso são: necessidade de um amplo acesso, bem como uma
hemostasia eficaz, tendo em vista, respectivamente, a fragilidade das estruturas contidas nessa região
aliada à rede vascular extraordinariamente abundante. Dependendo
do seu objetivo, cada cervicotomia possui características
próprias.
1. Incisão em colar ou cervical de Kocher: utilizada quando o
objetivo é visibilizar a glândula tireóide, para ressecções parciais e
totais desta ou para a exérese de tumores benignos e malignos
próximos a estas estruturas, bem como em traqueostomias e em
traumas de algumas estruturas cervicais, como a laringe. É realizada
na metade do trajeto entre a cartilagem cricóide e a incisura jugular
(incisura supra-esternal), a dois centímetros acima desta, tendo a
característica de ser transversal e levemente arciforme.
2. Incisão longitudinal mediana: utilizada na exposição da
traquéia como em traqueectomias (ressecções de anéis cartilaginosos
da traquéia), sendo realizada na linha média do pescoço, acima da
incisura jugular, o que geralmente expõe alguns pontos de referência
entre o 2º e 8º anel cartilaginoso do tubo traqueal.
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3. Incisão longitudinal lateral: utilizada para acessos cirúrgicos às artérias carótidas comuns,
interna, externa, veia jugular e na ressecção de divertículos faringoesofagianos. Pode ser realizada à
direita ou à esquerda, de forma oblíqua, na borda
anterior do músculo esternocleidomastóideo,
podendo se estender do processo mastóideo até o
esterno, com cerca de 8 – 10 cm de extensão. Em
alguns casos, pode terminar em arco, passando a
ser chamada de incisão em “J”.
Toracotomias: ampla abertura da cavidade
torácica com o fim de examinar as estruturas
expostas cirurgicamente, podendo ser diagnóstica ou terapêutica. Esta via de acesso oferece inúmeras
vantagens, como por exemplo, a visibilização e acessos cirúrgicos mais diretos. Porém, apesar de
suas múltiplas vantagens, a toracotomia é uma via de acesso bastante agressiva, que implica em
uma incisão extensa na pele e nas camadas musculares, e afastamento significativo das costelas, por
vezes, com sua fratura ou ressecção, relacionadas a muita dor e incapacidade no pós-operatório. As
toracotomias permitem ao cirurgião explorar: parede torácica, pleura, pulmões, traquéia,
brônquios, pericárdio, coração, grandes vasos, esôfago, mediastino e diafragma. As
toracotomias são classificadas em dois grupos (simples, quando a via de acesso fica confinada ao
tórax; e combinada, quando a via de acesso se estende, além da região torácica, ao pescoço ou ao
abdome).
Toracotomia simples:
1. Toracotomia Unilateral ou Hemitorácica: pode ser classificada
de acordo com o tipo de incisão a ser adotada em anterior, axilar, ântero-
lateral, póstero-lateral e póstero-látero-anterior.
É válido ressaltar que a incisão axilar é o método mais utilizado pelos
cirurgiões torácicos para ressecções de lóbulos pulmonares, visto que
além da facilidade de acesso com mínimas transecções da musculatura,
reduz consideravelmente a dor e o desconforto pós-operatório.
2. Toracotomia Mediana: a via de acesso atravessa
longitudinalmente o osso esterno, fendendo-o no todo ou em parte
(esternotomia). A toracotomia mediana com a ressecção esternal é conseguida por intermédio de
mais de um tipo incisional, como por exemplo, têm-se as incisões verticais, que consiste em uma
única incisão sobre a pele e de acordo com a serração do esterno podem ser várias (incisão vertical
total – abertura desde a incisura jugular ao processo xifoide, sendo empregada para acesso ao
mediastino anterior; incisão vertical parcial superior – incisão em “T” invertido sobre o manúbrio,
sendo realizada para acesso à base do coração; incisão vertical parcial inferior – incisão em “T” sobre
o corpo do esterno, permitindo acesso ao ápice do coração; incisão arciforme – traçada também no
sentido vertical, mas com uma curvatura ligeiramente excêntrica, destinada a evitar a coincidência
entre os planos de secção cutâneo e ósseo; e incisão em ômega – união de duas toracotomias
unilaterais anteriores com uma toracotomia mediana).
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3. Toracotomia Bilateral: a via de acesso é de traçado horizontal,


ligeiramente ondulante, que consiste na união de duas toracotomias
unilaterais anteriores. É utilizada quando se pretende acessar,
simultaneamente, o pulmão e o coração, sendo mais frequentemente
utilizada no transplante destes órgãos.
Toracotomia combinada:
1. Incisão Tóraco-abdominal: toracotomia combinada, exposição
concomitante das cavidades torácica e abdominal. Apresenta duas
variâncias distintas (variedade unilateral – expõe somente uma cavidade
pleural e a cavidade abdominal, como ocorre nas tóraco-freno-laparotomias; e variedade mediana –
expõe o mediastino anterior e da cavidade peritoneal, em um traçado
mediano longitudinal, como nas mediastino-laparotomias).
2. Incisão Tóraco-cervical: toracotomia combinada, quando há
abertura simultânea da cavidade torácica e de planos anatômicos cervicais.
Assim, como a incisão tóraco-abdominal, a incisão tóraco-cervical permite
duas variedades distintas (variedade unilateral – pode expor uma das
cavidades pleurais, o mediastino superior e o pescoço, através da execução
de uma toracotomia hemitorácica anterior, esternotomia parcial superior e
uma incisão cervical; variedade mediana – expõe o mediastino anterior e
estruturas cervicais, uma mediastino-cervicotomia, através de uma incisão
em colar e uma toracotomia mediana).
Laparotomias: abertura ou exposição da cavidade abdominal. Na atualidade ocorre a opção pelas
pequenas incisões (mini laparotomias) para preservar a estética do paciente, porém é extremamente
importante que a extensão da via de acesso não prejudique a visibilização de estruturas e órgãos a
serem estudados, pois se deve priorizar a recuperação da integridade física do paciente. As
finalidades das laparotomias são: via de acesso a órgãos intra-abdominais em operações eletivas;
via de drenagem de coleções líquidas; e método diagnóstico em laparotomias exploradoras.
A escolha da incisão depende da preferência da escola cirúrgica e da maior experiência pessoal do
cirurgião, devendo este ter conhecimento dos princípios anatomofisiológicos. Assim como nas
toracotomias, são classificadas em dois grupos (simples, quando a via de acesso fica confinada ao
abdômen; e combinada, quando a via de acesso se estende, além da região abdominal).
Simples:
1. Mediana: longitudinal, pode ser supra-umbilical, quando se estende do processo xifóide até a
cicatriz umbilical, e infra- umbilical, quando se inicia da cicatriz umbilical até a região púbica. Ou
ainda, xifopúbica, feita em extensão variável, na linha que vai do processo xifóide à sínfise púbica,
contornando a cicatriz umbilical pelo lado esquerdo para não lesionar o ligamento redondo do fígado.
33

Esta incisão é considerada universal, pois permite a realização de qualquer cirurgia intra-abdominal,
utilizada também em pacientes politraumatizados.

2. Paramediana: longitudinal, situam-se paralelas, à direita ou esquerda da linha mediana. Elas


possuem a mesmas incisões na pele, diferindo-se entre si apenas quanto à abordagem do músculo
reto abdominal. Classificam-se em supra, para, infraumbilical e xifopúbica e possuem alguns tipos
(pararretal interna (Lennander) – contorna o
músculo reto abdominal por sua face medial;
pararretal externa – contorna o músculo reto
abdominal por sua face lateral. Quando realizada na
região infra-umbilical recebe o nome de incisão de
Jalaguier e é indicada, no lado direito, para casos de
apendicite aguda, quando a contratura muscular ou o
tumor doloroso está localizado mais próximo da linha
média que na fossa ilíaca direita. Já no lado esquerdo
é utilizada como acesso cirúrgico ao cólon sigmóide e
ao reto; e transretal – atravessa o músculo reto
abdominal, separando suas fibras. É pouco utilizada).
3. Transversais: são incisões perpendiculares ao plano sagital e que atravessam parcial ou
totalmente o abdome. Dependendo do seu objetivo, podem ser classificadas:
Supraumbilicais: incisão de Sprengel – é parcial e utilizada do lado direito em cirurgias das vias
biliares; incisão de Chevron – é total e utilizada em colectomias e pancreatectomias, podendo ainda
ser utilizada para o acesso as adrenais;
Infraumbilicais: Pfannenstiel – é a técnica de abertura da cavidade abdominal mais utilizada,
principalmente em procedimentos ginecológicos. Nessa técnica a diérese da pele é transversa, supra-
púbica, levemente arciforme, com concavidade superior e tem extensão de 10 a 12 cm. Muito
utilizada em cesareanas; Cherney – permite ampla exposição da pelve, facilitando a abordagem das
estruturas contidas nesta região. Utilizada em cirurgias intraperitoneais, bem como para a exposição
de grandes vasos, como as artérias aorta e ilíacas, sendo eletivamente utilizada em cirurgias
oncológicas.
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4. Oblíquas: são incisões diagonais. Classificam-se em


Supraumbilicais: incisão subcostal – se realizada à esquerda e está indicada nas esplenectomias e
adrenalectomias. Se do lado direito a subcostal é também denominada de paracostal de Kocher e
permite acesso ao fígado, bem como à vesícula e vias biliares; tanto à direita, quanto à esquerda, são
realizadas paralelas ao rebordo costo-condral, desde o apêndice xifóide até os flancos, a dois
centímetros dos mesmos);
Infraumbilicais: incisão estrelada ou alternante – caracterizada por divulsionar os músculos
abdominais na direção de suas fibras, em direções que se cruzam. Quando situada na região da fossa
ilíaca direita, recebe o nome de incisão de McBurney, sendo empregada nas apendicectomias,
sendo que a realização deste procedimento, inicia-se a divulsão dos músculos, na seguinte ordem:
Oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome) e incisão lombo-abdominal (indicada
essencialmente para acesso ao retroperitônio – rim, bacinete, ureter, veia cava, aorta, cadeia
simpática e tumores retro-peritoneais).

Combinadas:
1. Tóraco-laparotomia: consiste na
abertura da cavidade torácica e abdominal,
simultaneamente. Feita do lado esquerdo
permite amplo acesso ao esôfago distal, cárdia
e estômago. Do lado direito permite acesso ao
fígado, ao hilo hepático, à veia porta e à veia
cava supra e infra-hepática.
2. Tóraco-freno-laparotomias: possuía
35

peculiaridade de transpassar a cúpula diafragmática, sendo utilizada do lado direito em casos de


traumatismo ou transplante hepático e do lado esquerdo para corrigir hérnias diafragmáticas graves.
36

Fios e Nós
Fios

Os fios cirúrgicos são os materiais mais amplamente utilizados em cirurgias na realização da


síntese operatória. Para que um fio seja considerado ideal deve apresentar como características:

Fio ideal:
Ter ausência de reação tecidual: a ausência Ser de fácil manuseio: acomodar-se às
de reação inflamatória nos tecidos facilitaria o
características físicas do tecido e do aspecto
processo cicatricial; geométrico utilizado na sutura;
Ter calibre fino e regular: o que diminui a Possuir força tênsil adequada e pouca
lesão tecidual, facilitando a recuperação do memória: manter a força tênsil exigida para
tecido; baixa retenção de fluidos e capilaridade.
determinados tecidos desde o momento da
realização da sutura até que a cicatrização seja
estabelecida
Ser de fácil esterilização: o que facilita seu Ter baixo custo: o que facilita sua aquisição
uso

Classificação dos Fios:


Quanto à Origem:

1) Animal: categute simples, categute cromado, seda;


2) Vegetal: linho e algodão;
3) Sintética: nylon, polipropileno, vicryl, monocryl;
4) Mineral: aço inoxidável.

Os fios de origem sintética são os mais inertes, apresentando, entretanto, alguma dificuldade para
seu manuseio e restrições para a elaboração do nó (baixo coeficiente de fricção), o que exige
superposição de um maior número de semi-nós de segurança, formando um nó de grande volume.

Quanto à Absorção:

1) Absorvível: quando a absorção ocorre em até 90 dias (p.ex.: categute simples e categute
cromado);
2) Inabsorvível: quando ocorre em mais de 90 dias ou mesmo quando a absorção não ocorre
(p.ex.: polipropileno e o aço inoxidável).
Vale ressaltar que o tempo de absorção de um fio pode variar dependendo de sua origem e de seu
diâmetro.

Quanto à Estrutura:
1) Monofilamentar: formado por apenas um único filamento;
2) Multifilamentar: formado por vários filamentos que podem ser trançados ou torcidos,
encapsulados ou não.

Os fios multifilamentares são mais traumatizantes ao passar através dos tecidos e apresentam
maior reação inflamatória por permitirem o acúmulo de microrganismos entre seus filamentos, o
37

que não ocorre em fios multifilamentares encapsulados. Os fios monofilamentares são em geral
menos maleáveis e resistentes do que os multifilamentares, estes por sua vez apresentam maior
flexibilidade e mais fácil manuseio em decorrência de seus filamentos encontrarem torcidos ou
trançados.

Quanto à Absorção de Líquidos e Capilaridade:

A absorção de líquido é a capacidade que um determinado fio apresenta de reter líquidos. Fios
de materiais orgânicos ou multifilamentares apresentam maior absorção de líquidos, enquanto os
monofilamentares ou sintéticos apresentam menos, estes últimos por serem mais hidrofóbicos.
Capilaridade consiste na propriedade do fio transportar líquidos ao longo da sutura,
eventualmente propiciando o carreamento de microrganismos. Os fios multifilamentares
apresentam maior efeito de capilaridade do que os monofilamentares. O categute é o fio que
mais capilaridade proporciona, ao passo que o poliéster, revestido por teflon ou silicone,
praticamente não exibe esse efeito. Ambas as características podem influir no surgimento de
complicações infecciosas.
Quanto ao Diâmetro:
Os fios apresentam os mais diversos diâmetros que são representados por números que variam
desde o mais calibroso (número 10) até o menos calibroso (número 12-0). É importante saber que
quanto maior o número de zeros, menor é o calibre.
Quanto à Força Tênsil:

1) Permanente: mantém-se igual à do momento da confecção.


2) Não Permanente: diminui com o tempo.

Manuseabilidade:

É determinada por quatro propriedades: a memória, plasticidade, elasticidade e tensão dos nós.
1) Memória: define a capacidade do material de retornar à sua forma original após o seu
manuseio. Fios com maior memória tendem a soltar mais facilmente quando se aplica o ponto (p.ex.:
categute);
2) Plasticidade: diz respeito a capacidade de uma sutura ser constantemente alterada e
modificada, sem retornar à sua forma original. Uma sutura com alta plasticidade irá modificar-se
quando submetido, por exemplo, a uma tração por estiramento no caso de edemas, porém não irá
retornar à sua forma original após a redução do inchaço, podendo levar a problemas no
confrontamento das bordas (p.ex.: polipropileno);
3) Elasticidade: diz respeito a capacidade do fio a retornar ao seu tamanho original após ter sido
estirado – efeito elástico. Grande elasticidade permite a sutura distender-se durante um edema, porém
retornar ao tamanho original após a correção do edema (p.ex.: polipropileno);
4) Tensão dos Nós: é a força necessária para um nó deslizar, sendo de especial importância na
ligadura de vasos.
Características de Cada Fio:

Categute: Este fio é originado de fibras colágenas do intestino de carneiros e bovinos.


Categute simples e o categute cromado (possui tratamento com bicromato
de potássio – aumento o tempo de absorção de 21 a 60 dias para até 90 dias
considerando o fio com diâmetro 3-0, os sais de cromo reduzem a reação
tecidual).
38

Não é muito utilizado.


Ao ser introduzido no organismo instala-se uma reação inflamatória que leva à
degradação do fio por fagocitose, que é acompanhada de reação tecidual, além
de ter absorção em tempo imprevisível, principalmente na sua variedade
simples.
A cor do categute simples é amarela e a do categute cromado é um amarelo
escurecido, sendo ambos os fios multifilamentares torcidos.
São utilizados em cirurgias gastrintestinais, vias urinárias, além de síntese de
mucosas (como lábios, língua e prepúcio);
Absorvível.
Polyglactina 910 É constituído pela união de 2 polímeros, sendo constituído de 10% ácido
(Vicryl®): láctico e 90% ácido glicólico, encapsulados por poliglactina 370 e estearato de
cálcio. Força tênsil de 28 a 35 dias
Absorção previsível em 56 a 70 dias.
De fácil manuseamento por ser multifilamentar do tipo trançado, permite dar
Nós seguros e de fácil execução
Desperta pouca reação de corpo estranho.
cor violeta e incolor.
Fio mais utilizado em Ginecologia e Obstetrícia (peritônio, útero, vagina,
trompas, períneo, aponeurose dos retos abdominais), também sendo utilizado
em cirurgias gastrointestinais, urológicas, oftalmológicas e na aproximação do
tecido celular subcutâneo.
Uma derivação da polyglactina 910 é o Vycril Rapide®, obtida através de
materiais com menor peso molecular do que os utilizados no Vycril ®,
modificados através de radiação. Dentre as vantagens dessa versão estão a
redução do tempo de absorção, sendo considerado o fio sintético mais
rapidamente absorvível. Essa sutura é indicada somente para suturas
superficiais de pele e mucosas que requerem entre 7 a 10 dias de coaptação.
Aço Inoxidável: De origem mineral, sendo fabricado a partir de fibras metálicas compostas de
ferro e níquel.
Monofilamentar (não provoquem reação tecidual – mais utilizado em pacientes
caquéticos) ou multifilamentar.
Fio de maior força tensil
Uso em síntese óssea e cirurgias cardiovasculares (síntese do osso esterno).
Polipropileno fio sintético e monofilamentar, fabricado com propileno polimerizado
(Prolene): (Prolene®),
Alta memória
Pouca reação tecidual e força tênsil permanente
Suturas de regiões que exijam resistência, como suturas gastrointestinais, no
fechamento de músculos e aponeuroses e em anastomoses vasculares.
Pouco se adere aos tecidos, além de ser inerte, sendo utilizado também quando
requer-se mínima reação tecidual.
Náilon: É de origem sintética sendo constituído por poliamida
Alta memória e força tênsil.
Monofilamentar (Ethilon®, Dermalon®) ou multifilamentar trançado.
Elasticidade e resistência à água, e provoca pouca reação tecidual.
Utilizados na pele, sendo que nesta, é preferível o uso dos fios
monofilamentares (Mononylon®), bem como em cirurgias vasculares, como
microanastomoses de vasos, e cirurgias oftalmológicas.
Desvantagem da versão monofilamentar deve-se a sua grande memória, que
dificulta a formação de nós.
Seda: Casulo das larvas do bicho-da-seda (Bombyx mori), sendo composto pela
proteína fibroína, é um dos mais antigos fios multifilamentares usados em
39

cirurgia.
Fácil manuseio
Boa flexibilidade e nós seguros.
Estrutura multifilamentar trançado ou torcido.
De negativo, potencializador de infecções, por causa de sua origem animal,
além de possuir como desvantagem a diminuição de sua capacidade tênsil por
degeneração no decorrer dos anos (50% ao ano).
Utilizado para ligadura de vasos, suturas gastrointestinais, cirurgias
odontológicas.
Ácido Dexon®, é de origem sintética, composto de um monopolímero de ácido
Poliglicólico poliglicólico (ácido hidroxiacético)
(PGA): Multifilamentar trançado.
Boa resistência
Fácil manuseio na confecção do nó
Boa fixação e pouca reação tecidual.
Absorção completa pode durar de 56 a 70 dias e ocorre por hidrólise.
O fio de Dexon é muito utilizado em cirurgias do trato geniturinário, no
tecido subcutâneo e em músculos e fáscias.
Algodão e Origem vegetal
Linho: Multifilamentar do tipo torcido (contribui para formação de abcessos na
presença de infecção).
Boa conservação do nó.
Apresentam maior resistência que o fio de seda, e quando umedecidos em soro
fisiológico aumentam sua força tênsil.
Ocasionam alta reação tecidual -> proteínas orgânicas que funcionam como
antígeno ao organismo.
Entrou em desuso pela exacerbação do processo inflamatório ocasionado com
seu uso.
Utilizados como fio de ligadura de vasos.
Poliglecaprona Copolímero de poliglecaprona 25 (ácido glicólico + ácido caprolactónico).
(Monocryl®): Boa segurança (força tênsil previsível de 21 a 28 dias).
Alta resistência, pouca memória, causador de pouco traumatismo tecidual e a
sua absorção é feita por hidrólise.
Tem uma duração média de 90 a 120 dias.
Este fio é indicado para utilização em tecidos de médio tempo de suporte, como
o tecido celular subcutâneo, e em suturas intestinais e do sistema urinário.
40

Classificação geral

Agulhas

As agulhas são instrumentos importantes na


sutura, pois possibilita que os fios sejam
passados através dos tecidos. São pequenas e
finas hastes de aço constituídas por três
porções: cabeça (porção que penetra nos
tecidos); corpo (parte intermediária); e fundo (o
local onde o fio é montado);

Classificação:

• Forma:
- Retas – são empregadas em síntese após
necropsias, sendo utilizadas manualmente, fixadas pelos dedos indicador e médio de um lado e
polegar do outro. O sentido da transfixação é da borda proximal para a mais distante do cirurgião;
- Curvas – são utilizadas em qualquer tipo de síntese, e são manipuladas com o auxílio do porta-
agulha que deve fixá-las em sua parte média, ou pouco atrás, em direção ao fundo. O sentido da
transfixação é da borda distal para a proximal);

• Trauma:
- Traumáticas – denominadas pelo trauma tecidual que produzem, dada as diferenças entre o
diâmetro da ponta da agulha e do seu fundo. Têm a ponta triangular cortante ou cilíndrica perfurante
e podem ter no seu corpo vários formatos. Penetram facilmente nos tecidos, sendo utilizadas em
tecidos, geralmente, menos nobres e mais resistentes;
- Atraumáticas – e ponta romba ou cilíndrica perfurante para causar menor trauma aos tecidos.
Geralmente, os fios já vêm montados (encastoados) no fundo da agulha para que não haja uma
41

grande diferença no diâmetro do fio e do fundo da agulha. São utilizadas em tecidos mais delicados,
por exemplo, em fígado, baço, anastomoses vasculares, fáscias, tecidos frouxos, parede intestinal,
etc.);
• Curvatura:

Classificação restrita às agulhas curvas. A curvatura das agulhas é expressa em relação a um


círculo (1/4, 3/8, 1/2, 5/8 de um círculo). Cada proporção é indicada para um diferente tipo de sutura
(p.ex.: ¼ = microcirurgia; 3/8 = aponeurose; ½ = trato GI; 5/8 = cavidade nasal).

Nós

Os nós consistem no entrelaçamento de duas pontas de um fio de sutura com o intuito de fixar
um ponto ou fio em uma determinada posição. Devem ser de fácil e rápida execução, garantir uma
fixação segura, pequeno volume e, ao evitar que o fio entrelaçado se solte, permite bom ajuste das
bordas a serem confrontadas e coíbem a hemorragia.

O tipo de nó a ser realizado depende de vários fatores, entre eles (material usado, profundidade
do tecido, local da incisão, tensão sofrida pela ferida no pós-operatório).

A execução dos nós cirúrgicos pode ser feita utilizando apenas as mãos, são os nós manuais;
com auxílio de instrumentais, são os nós instrumentais; ou ambos, são os nós mistos. Quando a
extremidade do fio é curta, usa-se os nós instrumentais ou mistos; em vísceras ocas, os nós devem
ser preferencialmente realizados com as mãos para melhor controle da tensão aplicada, evitando
assim a isquemia da alça.

Os nós são compostos basicamente por três semi-nós: o primeiro de contenção, cuja finalidade é
apenas aproximar; o segundo de fixação e o terceiro e os demais de segurança.

Estrutura Geométrica:

Refere-se ao aspecto final do nó e depende da disposição dos semi-nós entre si. Existem os tipos
comum e especial.
• Comum: são os mais utilizados, aplicam-se na maioria dos fios e regiões do organismo, sendo
de dois tipos:

- Antideslizantes: também chamado de nó quadrado, é o de maior resistência ao fenômeno de


deslizamento. É composto de dois semi-nós, no qual o segundo é imagem especular do anterior, ou
seja, efetua-se os dois primeiros semi-nós em sentidos contrários. Eventualmente, pode ser reforçado
por um ou mais nós de segurança, cada um dos quais será a imagem especular do precedente. As
porções do fio que entram no nó e as porções que saem ficam do mesmo lado em posição paralela;
42

- Deslizantes: é também chamado de nó simétrico. Apresenta o primeiro componente igual ao nó


quadrado, sendo que o semi-nó de fixação é elaborado no mesmo sentido que o de contenção. Dessa
forma os dois semi-nós tem a mesma conformação. É particularmente sujeito ao deslizamento, pois
as duas pontas ficam em posição perpendicular às partes do fio que entram no nó.

• Especial: executados em circunstâncias particulares com indicações precisas.

- Nó de Cirurgião: primeiro semi-nó é formado


por dois entrecruzamentos ou laçadas sucessivas. É
usado quando não se deseja ou não pode haver
afrouxamento do primeiro semi-nó, sendo, portanto,
auto-estático;

- Nó de Roseta (com instrumental): pode ser


utilizado no início ou no fim de determinados tipos de
suturas, sobretudo as contínuas. São muito utilizadas
nas suturas intradérmicas;

- Nó de Torção: usado para fios metálicos, consistindo apenas na torção helicoidal das pontas
sob permanente tensão. São utilizados nos casos de fraturas ósseas ou suturas do osso esterno após
cirurgias cardíacas;

- Parada Inglesa (com instrumental): é considerado mais resistente que o nó de cirurgião para
assegurar o fim de um ponto contínuo, além de gastar menos fio para sua confecção. Apresenta
conformação que permite o nó se apertar por si só, fazendo com que dificilmente ele se desfaça.
Entretanto, o comprimento extra do nó induz afrouxamento da sutura, por isso, deve-se tensionar o
nó inicialmente, além de se utilizar um número menor de laçadas e voltas. Isso irá fazer com que o nó
sempre se fixe e nunca deslize, tornando-o mais fácil de se confeccionar. Sua forma mais resistente
consiste na utilização de três laçadas e duas voltas, não havendo benefício de se acrescentar mais
laçadas.

Técnicas Manuais para a Confecção dos Nós Cirúrgicos:

Existem duas técnicas principais: técnica de Pauchet e técnica do sapateiro.

- Técnica de Pauchet: uma das mãos é ativa na realização do nó e a outra apenas auxilia na
confecção do nó. A mão ativa pode usar 5 dedos, 4 dedos, excluindo-se o dedo mínimo, e 3 dedos,
excluindo-se o dedo mínimo e anular. A mão passiva utiliza somente três dedos: o polegar, o médio e
o indicador, sendo que a preensão de cruzamento dos fios é feita com o dedo médio (de baixo para
cima) ou com o dedo indicador (de cima para baixo). É uma técnica de rápida execução, mas em caso
de tecidos sob tensão a execução do 2º semi-nó pode provocar afrouxamento do primeiro.

- Técnica de Sapateiro: é uma técnica mais elaborada e permite confecção de semi-nós sem
diminuição de tensão do nó, podendo manter sempre fios esticados em todas as fases de sua
elaboração.

Ambas as técnicas, permitem a realização de nós: quadrado, deslizante e de cirurgião, com a


mão direita ou esquerda e são unimanuais, sendo somente bimanual a realização do nó de cirurgião
pela técnica de Pauchet.
43

Síntese
A síntese cirúrgica consiste na aproximação das bordas de tecidos seccionados ou ressecados que
visa à manutenção da contiguidade dos tecidos, facilitando as fases iniciais do processo de
cicatrização a fim de que a continuidade e função tecidual possa ser restabelecida após o
procedimento operatório.

A aproximação das bordas dos tecidos deve ser mantida por meio de materiais que resistam às
trações ou tensões exercidas sobre a ferida nas fases iniciais do processo de cicatrização. Dessa
maneira, à medida que a cicatriz se processa, o material de síntese tem sua função substituída pela
própria cicatriz.

A síntese dos tecidos pode ser realizada por meio de materiais metálicos, adesivos biológicos e
suturas.
Condições para Síntese de Qualidade:
- Antissepsia local: que deve ser realizada em torno do ferimento, pois se houver infecção a
coaptação das bordas obtida pela síntese será perdida.

- Ausência de corpos estranhos: estes promovem ação irritativa facilitando a instalação de um


processo inflamatório intenso e até mesmo de infecção. Podem também dificultar a aproximação de
tecidos.

- Ausência de espaços mortos: tecidos necrosados, secreções e espaços vazios, pois formam
cavidades reais ou virtuais entre dois planos ou no mesmo plano e constituem um empecilho para a
cicatrização, o que favorece o desenvolvimento de graves infecções. Por isso, é recomendado o
desbridamento cirúrgico das áreas desvitalizadas.

- Bordas nítidas e regulares: a irregularidade das bordas condiciona má coaptação e,


consequentemente, cicatrização defeituosa.

- Coaptação sem compressão dos tecidos: não deve haver pressão exagerada, pois pode ocorrer a
isquemia do tecido e retardar ou impedir a cicatrização. Ademais, o afrontamento adequado das
bordas da lesão possibilita resultados mais fisiológicos.

- Emprego de materiais apropriados: de acordo com as características e propriedades biológicas


específicas de cada tecido.

- Hemostasia: a presença de um vaso sangrante pode determinar a infiltração dos tecidos ou


afastamento das bordas da ferida. Além disso, a presença de um hematoma local torna a ferida mais
suscetível à infecção.

Métodos de Síntese:
Elementos metálicos: são materiais utilizados para imobilizar as estruturas, a fim de facilitar a
coaptação. Podem ser, por exemplo, clips, grampos e próteses.
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a. Próteses: são dispositivos implantados no corpo para suprir a ausência de um órgão ou de


restaurar uma função comprometida, como: parafusos, pinos e placas especiais. Esses são
constituídos de materiais metálicos livres de atividade elétrica, como: vitálio, tântalo e certos tipos de
aço inoxidável. São indicados para a síntese em tecidos submetidos a elevadas tensões, como ocorre
na fixação óssea e articular, que são procedimentos amplamente utilizados em cirurgias ortopédicas e
em neurocirurgias.

b. Clips: dispositivos maleáveis, constituídos de material metálico (como aço inoxidável ou


titânio) ou material absorvível (como o ácido glicólico). Eles se ajustam ao vaso, comprimindo-o,
estreitando a luz vascular, realizando simultaneamente a síntese e a hemostasia. É usado em
videocirurgias e em neurocirurgia, para a intervenção de aneurismas. Há clips simples e com mola.

c. Grampos: utilizada em estruturas ocas (trato gastrointestinal) e na pele, tendo forma


semelhante a grampos de papel. São aplicados por grampeador especial. Os grampos atravessam as
bordas e ficam com suas pontas dobradas para dentro fixando em definitivo as estruturas da pele. São
retirados por pinças especiais. A união das bordas dos tecidos grampeados se faz pela aposição de
camadas semelhantes das extremidades a serem grampeadas. Após o grampeamento, essa união pode
estar orientada em relação à luz do órgão como intraluminal ou invertida (serosa com serosa) e
extraluminal ou evertida (mucosa com mucosa).

Adesivos biológicos: são substâncias que possibilitam uma síntese mais rápida e eficiente dos
diversos tecidos.

a. Adesivo selante de fibrina: o adesivo biológico fibrínico de origem humana, liofilizado


(Tiossucol®) é preparado a partir de “pools” de plasma humano. Controlar a hemorragia, também
promove adesão dos tecidos, substituindo o procedimento de sutura. Dessa maneira, é muito utilizado
em situações emergenciais, no tratamento de pacientes com distúrbios de coagulação - como
hemofílicos -, em cirurgias de tecidos moles, como a pele, fígado e baço, oftalmológicas, em lesões
ósseas das articulações, entre outros. Tem a vantagem clínica significativa de serem totalmente
absorvíveis e biodegradáveis, minimizando a inflamação, reações a corpos estranhos, não
provocando necrose tissular ou fibrose extensa.
Parece também ser capaz de promover a angiogênese, isto é, a formação de novos vasos sanguíneos,
crescimento e reparação do tecido local. Sua desvantagem é o risco de transmissão viral, uma vez
que este é produzido a partir de componentes do plasma humano, além de possuir alto custo. O que
também limita o seu uso é o fato de a fibrina sofrer desnaturação quando em contato com álcool
ou iodo. A reabsorção do coágulo de fibrina é atingida durante a cicatrização da ferida dentro de 4
dias ou semanas após a aplicação, dependendo da quantidade e do tipo do produto utilizado ou da
atividade proteolítica do local tratado.

b. Adesivo de colágeno: sintetizado a partir de colágeno purificado da derme bovina. Possui


bons resultados no tratamento de feridas cutâneas, promove hemostasia em cirurgias em geral e
procedimentos ortopédicos. Ao entrar em contato com uma superfície sangrante o adesivo de
colágeno atrai plaquetas que aderem a suas fibrilas, promovendo a degranulação destas células e
consequentemente a agregação plaquetária aos trombos que se encontram no interstício da massa
fibrosa.
Por ser sintetizado laboratorialmente, não apresenta risco de transmissão viral como o adesivo
de fibrina. Para uma boa aderência na utilização deste tipo de adesivo, as regiões a serem coaptadas
devem ser pressionadas uma contra a outra por cerca de 5 minutos. Deve ser aplicado sobre uma
superfície seca, pois sua ação adesiva é prejudicada em superfícies úmidas.
45

c. Adesivo de cianoacrilato: vem-se utilizando o adesivo de etil-cianoacrilato e butil-


cianoacrilato que apresentam como vantagens para seu uso o baixo custo e a rapidez na execução do
procedimento. O etil-cianoacrilato não apresenta efeito carcinogênico comprovado, mas promove
maior reação inflamatória aguda e maior toxicidade relacionada ao tempo de degradação. Deste
modo, dá-se preferência à aplicação do butil-cianoacrilato, que por apresentar maior cadeia de
carbono dificulta a entrada das moléculas no interior do ferimento, apresentando, desta forma, baixa
toxicidade.
Possui as vantagens de ser auto esterilizável, ter propriedades bactericidas que decorre da liberação
dos seus produtos de degradação – e a própria película adesiva funciona como barreira física contra a
invasão bacteriana. Ainda é capaz de realizar hemostasia de maneira efetiva e imediata, e é de fácil
aplicação e rápida adesão a tecidos moles e duros.
A reação inflamatória inerente à utilização do adesivo é causada por reações dependentes do oxigênio
tecidual. A polimerização muito rápida do cianoacrilato (em 10 a 60 segundos) torna muitas vezes
difícil o seu uso. Este fenômeno ocorre em consequência do endurecimento dos ésteres ciano-
alquílicos dos quais decorre sua capacidade adesiva e pouca elasticidade.
A toxicidade tecidual deve ser lembrada, especialmente quando se faz uso de metil e
propilcianoacrilato. Ela se caracteriza por inflamação, necrose tecidual, formação de granulomas
por corpo estranho e ainda afastamento das bordas da ferida.
As principais aplicações do adesivo de cianoacrilato são nas perfurações corneanas traumáticas e
ulcerativas (infecciosas ou não infecciosas) e na pele, na qual, a polimerização do cianoacrilato
provoca o endurecimento dos ésteres ciano-alquílicos, do que decorre sua capacidade adesiva e sua
pouca elasticidade.
Os cianoacrilatos são contraindicados em feridas infectadas e/ou profundas, e também não
devem ser utilizados em sangramento excessivo de artérias, porque apesar de cicatrizante, o adesivo
pode não ser capaz de estancar totalmente o sangramento. Em tecido muscular provoca intensa
reação irritante e calcificação de vasos locais, e na medula óssea ocorre necrose intensa e efeito
pirogênico.

Sutura: é o método mais empregado. Tem por finalidade aproximar as bordas da ferida por meio
de pontos dados com fio cirúrgico, que perfura o tecido e nele se apoia.
De maneira geral, o fechamento da ferida operatória deveria ser realizado com o intuito de
minimizar complicações, tais como: número de eviscerações, número de hérnias incisionais, risco de
infecções, risco de granulomas e fístulas, dificuldades técnicas na reoperação, além de ser barato,
rápido e de fácil execução.
As bordas da ferida devem ser manuseadas delicadamente, pois, a partir delas, se desenvolverá o
processo de cicatrização. A apresentação das mesmas tem que ser feita com pinças apropriadas para
cada tecido: pinças anatômicas para os tecidos mais delicados e pinças dente-de-rato para os
tecidos mais resistentes.
Deve-se considerar que o porta-agulha está corretamente empunhado e, então, seguir com a
colocação da agulha no mesmo. Esta deve estar presa em sua porção média (ou pouco atrás) pelo
porta-agulha, pois a preensão muito próxima a ambas as extremidades (cabeça ou fundo) pode
quebrá-la.
A sutura deve obedecer a sentidos que facilitam sua confecção. Por exemplo: suturas contínuas
longitudinais retilíneas se realizam da direita para a esquerda, para facilitar a apresentação das bordas
da ferida; e em incisões transversais a sutura e feita da parte proximal para a mais distal. Em suturas
por pontos separados inicia-se com um ponto de reparo no meio da incisão e os demais são aplicados
alternadamente até se completar a sutura.
A transfixação das bordas da ferida pode ser feita com exposição e imobilização pela pinça de
dissecção com a mão não dominante. Então, a agulha é introduzida realizando-se movimento de
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prono-supinação, em ângulo reto com a estrutura. Para tecidos mais delicados, a transfixação das
duas bordas pode-se dar em um único tempo, já em tecidos mais resistentes esse processo é realizado
em dois tempos.
Após a transfixação, a ponta da agulha deve ser imobilizada pela pinça, que está empunhada na
mão não dominante. A extração da agulha se faz com auxílio do porta-agulha, obedecendo seu
sentido de curvatura.
Quanto à confecção do nó, em suturas por pontos separados, o nó é realizado no término de cada
ponto. Em suturas contínuas, o nó inicial é semelhante ao nó dos pontos separados, ou seja, após a
primeira laçada de fio dentro do tecido, é feito um nó sem seccionar o fio; ao final da sutura contínua,
faz-se o nó terminal, que é um nó em roseta. Então o fio deve ser seccionado. Em pontos abaixo da
pele o fio deve ser cortado junto ao nó, com exceção de fios rígidos, os quais deve ser deixado pelo
menos 2 mm de fio para prevenir a ruptura do nó.
A secção é feita com tesoura de Mayo reta, se a sutura for realizada em um plano superficial, ou
com a tesoura de Mayo curva, para suturas em cavidades. A tesoura é colocada junto ao nó com as
pontas entreabertas entre os fios. Em seguida, inclina-se lateralmente a tesoura e realiza-se o corte,
evitando lesar o nó cirúrgico.
• Classificação das Suturas:

a. Profundidade: suturas superficiais (são as suturas realizadas na pele e tecido celular


subcutâneo) e suturas profundas (são aquelas realizadas abaixo do plano aponeurótico).

b. Planos Anatômicos: sutura por planos (realizada quando os pontos abrangem camada por
camada de tecido, tendo a vantagem de eliminar espaços mortos, sendo a técnica ideal pois permite a
cicatrização mais fisiológica e evita a formação de espaços mortos); sutura em massa (inclui todos os
planos em um único ponto, servindo como ponto de sustentação dos tecidos); e sutura mista
(combinação das duas técnicas anteriores).

c. Fio Utilizado: sutura pode ser realizada com fio absorvível ou Inabsorvível.

d. Tipo de Ponto: sutura com pontos simples (correspondem a simples alças do fio no interior
dos tecidos) e sutura com outros tipos de pontos (realizada por pontos especiais aplicados para várias
finalidades).

e. Finalidade: hemostática (visa coibir ou prevenir a hemorragia); aproximação (finalidade de


restabelecer a integridade anatômica e funcional das estruturas); sustentação (pontos de apoio para
auxiliar na manutenção de alguma estrutura em determinada posição); e estética (série de técnicas
para se obter um ótimo confrontamento entre os planos e um mínimo traumatismo, conseguindo
cicatrizes mais perfeitas).

f. Espessura do Tecido: perfurante total (atravessa toda a parede do órgão) e perfurante parcial
(atravessa apenas uma parte da espessura da parede).

g. Sequência dos Pontos: separados (cada alça de fio corresponde a um nó, não havendo
continuidade do fio entre as alças – são menos isquemiantes que os pontos contínuos, há menor
quantidade de corpo estranho no interior do ferimento e o afrouxamento de um nó não interfere no
restante da sutura, permite melhor afrontamento anatômico, são suturas de mais lenta e trabalhosa
elaboração) e contínuos (há a continuidade do fio entre as alças, tendo somente um nó inicial e um
nó final – é de rápida elaboração, apresenta maior gasto de material, provoca maior reação tecidual, e
caso haja soltura de um ponto ou rotura do fio poder haver afrouxamento do conjunto da sutura).
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h. Posição das Bordas: confrontamento (há a justaposição das bordas da ferida entre si, não
havendo desnível entre as mesmas); invaginante (desloca as bordas do ferimento para o interior do
órgão, geralmente aplicada em vísceras ocas); e eversão (as bordas ficam reviradas para fora).

• Técnicas de Suturas por Pontos Separados:

a. Pontos Simples: forma uma única alça de fio no interior do tecido. Há boa coaptação das
bordas da ferida tanto no plano superficial quanto profundo. A distância de entrada e saída do fio
deve ser proporcional a espessura do tecido e com sua capacidade de resistir à tensão da sutura, assim
como a distância entre um ponto e outro deve ser igual a do próprio ponto. O nó deve ser
posicionado lateralmente a ferida.

b. Ponto Simples Invertido: semelhante ao ponto simples sendo que o nó fica oculto dentro do
tecido, como no subcutâneo, o que aumenta a reação tecidual, portanto sendo executado com fio
absorvível, ou para o lado da mucosa em vísceras ocas. É muito utilizado em cirurgias odontológicas.

c. Ponto de Donati ou U Vertical:


Proporciona mais suporte ao processo
cicatricial, sendo ponto excelente para se obter
eversão das bordas da ferida. Consta de duas
transfixações: a primeira perfurante inclui pele
e tecido celular subcutâneo e deve distar 10
mm de cada borda, reduz a tensão da ferida e
oclui o espaço morto subjacente. Ao passo que
a segunda é transdérmica dista 2 mm da borda
da ferida e deve conservar a mesma direção da
primeira. Quando bem realizado produz excelente confrontamento anatômico. É considerado um
ponto hemostático, podendo ser confeccionado na pele para coibir sangramento.

d. Ponto de U
Horizontal ou Ponto de
Colchoeiro: aplicado para
produzir hemostasia em
suturas com tensão
(cirurgias de hérnias,
suturas de aproximação). É
usado para aumentar a
superfície de contato entre os tecidos, sendo indicados em suturas de aproximação nos quais os
tecidos encontram-se distantes umas das outras.
48

e. Ponto em X: usado para produzir hemostasia e aproximação de estruturas através do


alargamento da superfície de apoio da sutura. O nó pode ficar para dentro ou para fora do tecido.
Produz resultado antiestético quando utilizado na pele, por isso é mais utilizado na sutura do couro
cabeludo.

• Técnicas de Suturas por Pontos Contínuos:

a. Chuleio Simples: uma sucessão de pontos simples


e a direção da alça interna pode ser transversal ou oblíqua
em relação á ferida. É utilizado em suturas de vasos,
peritônio, músculos, aponeurose e tela subcutânea.

b. Chuleio Ancorado: semelhante ao chuleio simples


sendo que depois de passado, o fio, é ancorado
sucessivamente na alça anterior, produzindo firmeza em
estruturas, principalmente em suturas longas.

c. Barra Grega: formado por uma série de pontos em


U horizontal. Os quais produzem a eversão das bordas e é
hemostático. Sendo muito utilizadas em sutura
aponeuróticas ou em suturas contínuas da pele para
diminuir a tensão da derme.

d. Intradérmico: constitui-se em uma seqüência de


pontos longitudinais alternados nas bordas internas da pele.
Tem finalidade estética causando excelente
confrontamento anatômico. Possui grande utilização em
cirurgias plásticas, especialmente na face. Essa sutura pode
ser deixada no local por semanas, fornecendo suporte extra
à ferida. A sutura intradérmica contínua é realizada com
fios não-absorvíveis e absorvíveis, não devendo ser aplicada em feridas com muita tensão.
49

Anestesia Local
Obtida por meio de agentes que bloqueiam a condução de impulsos em células
neuroexcitáveis. Tem como característica a ação em área delimitada, com manutenção da
consciência e ação muscular e reversibilidade. O efeito principal é a abolição da dor.

O mecanismo de ação da anestesia local se dá por bloqueio dos canais de sódio dose-
dependente nas fibras nervosas periféricas, impedindo a propagação do potencial de ação.

Métodos de Obtenção da Anestesia Local:

- Mecânicos: Garroteamento ou compressão feixe nervoso;

- Físicos: Éter, gelo, cloreto de etila;

- Químicos: Anestésicos locais.


Características dos anestésicos:

Características Ideias • Irritação mínima;


de um Anestésico • Bloqueio reversível;
Local: • Boa difusibilidade;
• Baixa toxicidade Sistêmica;
• Início rápido de ação;
• Eficácia;
• Durabilidade de ação adequada.
Propriedades Físico • Lipossolubilidade: anestésicos locais são lipossolúveis. Quanto
Químicas de um maior lipossolubilidade > Maior potência.
Anestésico Local: • Duração de Ação: ligação com proteínas plasmáticas. Quanto
maior, maior a duração da ação.
• Latência (início da ação): concentração relativa lipossolúvel não
ionizada. Relacionado ao pKa, pH no qual metade da droga está
na forma básica não ionizada e metade existe na forma
catiônica. pKa mais baixo apresenta início mais rápido.

Classificação dos • Apresentam-se na forma de: aminas terciárias e são bases fracas.
Anestésicos Locais: • Dividem-se em aminoésteres (metabolização – pseudocolinesterase
plasmática) e aminoamidas (metabolização hepática – sistema
P450).
• Por serem metabolizados por enzimas plasmáticas, os derivados de
ésteres possuem um maior potencial de reações alérgicas,
enquanto que os derivados de amidas possuem uma potência
maior e menos efeitos adversos.

OBS: pH ácido (<7,4) no tecido = menor eficácia, ocorre nas infecções;


pH alcalino (>7,4) no tecido = menor latência, aumenta forma não ionizada (mais
lipossolúvel).
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Aminoésteres Cocaína: aminoéstere, primeiro anestésico, uso tópico (otorrinolaringologia e


oftalmologia), vasoconstritor, atualmente banido da prática médica (alta
toxicidade sistêmica e dependência química).
Benzocína;
Procaína;
Tetracaína;
Clorprocaína.

Aminoamidas Prilocaína: aminoamida, utilizada na odontologia e na pele, geralmente


associada a outras drogas.
Lidocaína: aminoamida, ação efetiva e segura, infiltração local, uso tópico
(gel – 1% ou 2% - e spray), anestésico e antiarrítimico, pH próximo a
neutralidade, baixa reação tecidual, baixa latência (1 a 2 minutos), média
duração (1 a 3 horas), toxicidade sistêmica relativamente baixa (SNC –
convulsões), apresentação comercial com ou sem vasoconstritor.
Bupivacaína: aminoamida, em altas doses é anestésico e em baixas doses é
analgésico, uso em infiltração (local ou peridural), apresentação em 0,5%, alta
potência, alta duração (2 a 4h), média/alta toxicidade (SNC – convulsões;
cardiovascular).
Ropivacaína: aminoamida, ações semelhantes a Bupivacaína, apresentações
de 0,5% 0,7% e 2%, média potência, longa latência, duração média, baixa
toxicidade.

OBS: O uso de vasoconstritores (adrenalina e felipressina) pode ser analisado em


procedimentos em local muito inflamado (↑ microcirculação = ↓ permanência do anestésico no local)
ou em cirurgias longas com AL, devido a capacidade do vasoconstritor de se contrapor à
vasodilatação gerada pelo anestésico, impedindo, assim, a rápida distribuição a sítios diferentes da
intenção anestésica. Contudo, algumas contraindicações para eles são: HAS grave, doença cerebral
isquêmica, coronariopatia, hipertireoidismo descompensado, extremidades (dedo, orelha, pênis, ponta
do nariz).
Também servem como agentes hemostáticos, reduzindo o sangramento transoperatório. O uso
dessa combinação só é obrigatório no bloqueio intercostal – devido a grande vascularização do local.
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Doses máximas de cada anestésico local:

Complicações:
• Reações alérgicas;
• Sintomas Gastrointestinais;
• Cardiovasculares (hipotensão grave, arritmias – ventriculares graves ou BAV, parada
cardiorrespiratória);
• Reações neurológicas (agitação psicomotora, desorientação, convulsões, parestesia perioral,
zumbidos, alterações visuais, coma).
Intoxicação:

• Sinais precoces: insensibilidade ou disestesia da língua ou dos lábios, gosto metálico, dor de
cabeça com pontos luminosos, zumbidos ou distúrbios visuais.
• Sinais mais avançados: fala empastada, desorientação e crises convulsivas.

OBS: Paciente refere que está se sentindo bêbado – intoxicação:


O que fazer: interromper administração da droga (manter contato verbal com o paciente), posição de
Trendelemburg (aumenta perfusão cerebral), oferecer O2 a 100% sob máscara (aumenta limiar
convulsivo e previne hipoxemia), monitorização de sinais vitais (pulso, FC, FR e nível de
consciência).

Técnicas de Anestesia:

• Tópica: indicações (mucosas – TR, TGU, conjuntiva e ouvidos), drogas utilizadas (lidocaína
e prilocaína – em apresentações gel, spray, pomada e solução).
• Infiltrativa: indicações (pequenos procedimentos cirúrgicos, exérese de verrugas, cistos de
retenção, nervos), pH ácido, agentes utilizados (lidocaína 1% ou 2% - com ou sem vasoconstritor,
bupivacaína 0,5% - com ou sem vasoconstritor).

• Bloqueio de Campo: indicações (procedimentos cirúrgicos superficiais e profundos), agentes


utilizados (lidocaína e bupivacaína – com ou sem vasoconstritor).

• Bloqueio Regional: indicações (bloqueio de região delimitada – plexo ou nervo específico),


tipos (bloqueio de plexo cervical, bloqueio de plexo braquial, bloqueio peridural, bloqueio
raquidiano).

• Anestesia Troncular: indicações (lesões distais – nervos e vasos), aplicação lateralmente.


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Figura 1 - técnicas de bloqueio regional, bloqueio de campo e infiltrativa, respectivamente.


Passo a passo da aplicação Infiltrativa e do Bloqueio de Campo:

1) Faz-se aplicação com injeção subcutânea. Bisel deve estar voltado para cima e ângulo da
agulha deve formar 45º com a superfície.

2) Incialmente, deve-se injetar a agulha até atingir o tecido subcutâneo e aspirar para
verificar se nenhum vaso foi atingido. Depois, deve-se aplicar o AL simultaneamente a gradual
retirada da agulha do tecido (sem, no entanto, retirá-la totalmente da pele).

3) Com a agulha parcialmente fora da pele, deve-se levar para a lateral (direita ou esquerda).
Posteriormente, após repetição do procedimento de semi-retirada da agulha, leva-se a agulha para o
lado contralateral ao primeiramente escolhido (p. ex., primeiro para esquerda, depois direita).

4) Então, retira-se a agulha e se percebe o botão anestésico formado (tumescência da pele).


Deve-se injetar agulha no lado oposto ao da primeira aplicação da região que se deseja anestesiar
(bloqueio de campo). Entretanto, deve-se buscar injetar a agulha em uma região na qual já está
presente o botão anestésico (para evitar que o paciente sinta mais uma picada).

5) Realiza-se o mesmo procedimento de semi-retirada da agulha e aplicação paras laterais.


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Curativos Cirúrgicos
É um procedimento que propicia limpeza, proteção e aplicação de uma cobertura estéril a
uma ferida.
Objetivos e Funções:
Prevenir e tratar infecção das lesões Evitar a contaminação das feridas limpas;
contaminadas;
Promover a cicatrização; Remover exsudatos;
Promover a hemostasia; Aliviar a dor;
Proteger o leito da ferida; Manter um ambiente umedecido;
Manter medicamentos no local; Proteger contra traumas;
Remover corpos estranhos (desbridamento); Reaproximar bordas separadas.

Conceitos Importantes:
CICATRIZAÇÃO:

- Etapas da Cicatrização: 1) Coagulação; 2) Inflamação; 3) Granulação; 4) Contração


(Epitelização); e 5) Remodelação.
Tipos de Desbridamento:

• Cirúrgico: remoção do tecido necrótico por meio de procedimento cirúrgico. Deve-se


desbridar a ferida que apresentar necrose de coagulação (caracterizada pela presença de crosta preta
ou escura) ou necrose de liquefação (caracterizada pela presença de tecido amarelo/esverdeado). É a
técnica mais rápida e efetiva para remoção da necrose, principalmente quando o paciente necessita de
intervenção urgente.
• Instrumental (à beira do leito): desbridamento à beira do leito ou ambulatorial poderá ser
realizado em feridas em que a área de necrose não é muito extensa. Nos casos de feridas extensas, o
paciente deverá ser encaminhado ao centro cirúrgico para realizar o desbridamento com anestesia.
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• Autolítico (hidrogel): utiliza as enzimas do próprio corpo para a destruição do tecido


desvitalizado. A utilização de coberturas primárias promove um meio úmido adequado, estimula a
migração leucocitária e a ação das enzimas (proteases, colagenases) no leito da ferida sobre a
necrose. O desbridamento autolítico está indicado para todos os tipos de necroses, inclusive para
pacientes que não suportam ou têm contraindicação para utilização de outros tipos de desbridamento.
No entanto, é considerado o método mais lento.
• Químico (papaína): aplicação tópica de enzimas desbridantes diretamente no tecido
necrótico. A escolha da enzima depende do tipo de tecido existente. Aplica-se somente nas áreas com
tecido necrótico.

Tipos de Curativos:

• Semi-oclusivos: curativo absorvente, comumente utilizado em feridas cirúrgicas. Possui


diversas vantagens: permite a exposição da ferida ao ar, absorve exsudato e o isola da pele saudável
adjacente.
• Oclusivo: não permite a passagem de ar ou fluidos, funcionando como uma barreira contra
bactérias. Tem como vantagens: vedar a ferida; impedir a perda de fluidos; promover o isolamento
térmico e de terminações nervosas e impedir a formação de crostas.
• Compressivo: utilizado para reduzir o fluxo sanguíneo, ou promover estase, e auxiliar na
aproximação das extremidades do ferimento.
• Sutura com Fita Adesiva: após a limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas
e a fita adesiva é fixada. Esse tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e de pequena
extensão.
• Curativos Abertos: são realizados em ferimentos descobertos e que não têm necessidade de
serem ocluídos. Algumas feridas cirúrgicas (após 24 horas), cortes pequenos ou escoriações,
queimaduras, etc. são exemplos desse tipo de curativo: seco, fechado com gaze ou compressa seca;
úmidos, fechado com gaze ou compressa umedecida, com pomada ou soluções prescritas; e
drenagens: usado em ferimentos com grande quantidade de exsudato, coloca-se dreno (penrouse ou
Kehr), tubos, cateteres ou bolsas de colostomia.

Avaliação da Ferida:

É necessário levar em consideração as evidências clínicas observadas quanto à localização


anatômica, forma, tamanho, profundidade, bordos, presença de tecido de granulação e quantidade de
tecido necrótico, sua drenagem e as condições da pele perilesional.
A sistematização do tratamento de feridas ocorre por meio de ações simples que visam remover as
barreiras que impedem a cicatrização. Essas barreiras são expressas na palavra TIME, onde cada letra
significa uma barreira a ser removida da lesão.
• T (Tecido inviável): para o preparo da ferida, é necessário avaliar as condições do tecido. Se
ele estiver inviável, necrótico ou deficiente, é recomendável realizar o desbridamento. O
desbridamento tem a finalidade de remover o tecido desvitalizado, restaurar a base da ferida e da
matriz extracelular e obter tecido viável no leito da ferida.
• I (Infecção ou inflamação): tecido com alta contagem bacteriana ou inflamação prolongada,
com número elevado de citocinas inflamatórias. Atividade das proteases e baixa atividade dos fatores
de crescimento são prejudiciais para a cicatrização. Nessa situação, é necessário realizar a limpeza da
ferida e avaliar as condições tópicas sistêmicas e o uso de anti-inflamatórios e antimicrobianos.

• M (Manutenção da umidade): para que ocorra a cicatrização, é necessário o equilíbrio da


umidade da ferida. Enquanto o leito da ferida ressecado ocasiona uma migração lenta das células
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epiteliais, o excesso de exsudato também é prejudicial, pois pode provocar maceração da margem e
da pele perilesional. Nessas condições, é preciso estimular a migração das células epiteliais, para
evitar ressecamento e maceração, e controlar o edema e o excesso de fluidos.

• E (Epitelização das bordas): é a situação em que, no processo de cicatrização, há progressão


da cobertura epitelial a partir das bordas. Quando não há migração de queratinócitos, as células da
ferida não respondem; há matriz extracelular, mas a atividade das proteases é anormal.

Limpeza da Ferida:

Método que utiliza fluidos (soluções) para, suavemente, lavar e remover bactérias, detritos,
exsudatos, corpos estranhos, resíduos de agentes tópicos e outras substâncias do leito da ferida

- Solução utilizada para limpeza: solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico).
- Uso de antisséptico: voltaram a ser avaliados como tendo lugar para o alcance do equilíbrio
bacteriano, sendo eles clorexidine 2%, Polihexametileno biguanida (PHMB), PVPI.

Procedimento Operacional Padrão (POP):

Materiais necessário para o procedimento:


Kit de curativo estéril (3 EPI (luva de procedimento, Álcool 70% ou Clorexidine
pinças) ou Luva Estéril; máscara, gorro, óculos e Alcoólica.
avental);
Soro fisiológico 0,9% Solução antisséptica; Agulha 40 x 12 mm
Gaze estéril; Fita Adesiva Saco plástico de 1kg;
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Procedimento passo a passo:

1. Higienizar as mãos;
Conceitos:
2. Reunir o material necessário na bandeja; Pomada -> oleosa, locais secos.
3. Identificar o paciente, conferindo pulseira de identificação; Creme -> aquoso.
4. Orientar o paciente quanto ao procedimento a ser Enxerto -> sem aporte vascular.
realizado, chamando-o pelo nome; Retalho -> com aporte vascular.
5. Proporcionar privacidade ao paciente;
6. Higienizar novamente as mãos;
7. Manter precaução padrão ou calçar as luvas de procedimento na presença de exsudado no
leito da ferida;
8. Fixar o saco plástico com fita adesiva em plano inferior ao material limpo;
9. Abrir o pacote de curativo, usando técnica asséptica, tocando apenas na face externa do
campo;
10. Expor o cabo de uma das pinças, pegando-a pela ponta com o auxílio do campo, tocando-o
somente na face externa. Com uso desta pinça, dispor as demais com os cabos voltados para a borda
do campo;
11. Colocar gazes suficientes para o procedimento sobre o campo;
12. Realizar a desinfecção do frasco de soro fisiológico morno com álcool 70% no local em que
será inserida a agulha 40x12;
13. Remover o curativo com o auxílio da pinça anatômica com dente e colocá-lo no saco,
desprezando a seguir a pinça na borda do campo, afastada das demais pinças;
14. Umedecer com soro fisiológico as gazes que estão em contato direto com a ferida antes de
removê-las, porque a umidade minimiza a dor e o traumatismo da pele e ou o tecido de granulação
em feridas abertas;
15. Observar o aspecto e as condições da ferida.

• Feridas Fechadas:

1. Limpar a incisão fechada;


2. Em seguida, a região perilesional;
3. Aplicar solução antiséptica na incisão cirúrgica e na região perilesional.
4. Cobrir a incisão cirúrgica com gaze estéril e seca até o período de hemostasia (48h).
5. Fixar com fita adesiva.

OBS: Até a hemostasia (entre 48 e 72h) = curativo oclusivo, com gaze estéril seca; após a
hemostasia (após 72h) e ferida operatória sem sinas de infecção = manter ferida aberta e limpeza com
água e sabão; ferida operatória fechada com sinais de infecção (hiperemia, calor, rubor, dor,
drenagem de exsudato achocolatado ou purulento) = manter curativo estéril oclusivo: gaze seca.
• Feridas Abertas:

1. Remover o curativo sujo com luva de procedimento ou pinça, desprezando no saco plástico;
2. Desprezar pinça e trocar a luva de procedimento;
3. Abrir as gazes estéreis, a serem utilizadas, no campo;
4. Montar a pinça Kelly com gaze e umedecê-la com SF;
5. Limpar a área perielesional, com SF;
6. Aplicar solução antiséptica em pele perilesional em movimentos circulares, e removê-la;
7. Irrigar o leito da ferida com SF 0,9%, em jato;
57

8. Umedecer pétalas de gazes com solução antiséptica, deixando em contato com o leito, por até
15 min.;
9.
10. Umedecer a gaze com solução antiséptica, deixando em contato com o leito, por até 15 min;
11. Remover as gazes de contato;
12. Proceder o desbridamento instrumental, se caso necessário;
13. Fazer limpeza mecânica da ferida, com gaze umedecida na solução antiséptica, na presença de
biofilme, necrose e/ou esfacelo;
14. Irrigar novamente o leito da ferida com SF ou com solução antisséptica;
15. Secar a área perilesional;
16. Mensurar o tamanho da ferida;
17. Aplicar cobertura, conforme prescrição do enfermeiro ou médico;
18. Fixar o curativo com fita adesiva.

Tipos de Coberturas:

Gel Hidroativo:

Modo de uso: limpeza da pele perilesão e do leito, secar área perilesional, aplicar o hidrogel ao leito
da ferida, cobrir curativo secundário, fixar com fita adesiva ou atadura, se utilizado gaze.
Hidrocolóide:

Modo de uso: limpeza com SF, secar área perilesional e selecionar cobertura, aplicar cobertura e
demarcar área da ferida, avaliar sinal de troca, remover curativo, sem trauma.
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Membranas ou Filmes Semipermeáveis:

Sulfadiazina de Prata:

Fibras de Alginato de Cálcio:

Modo de uso: limpeza da pele perilesão e do leito, secar área perilesional, aplicar o seasorb soft ao
leito da ferida ou preencher espaço morto, cobrir com gaze úmida seca e atadura (quando possível),
fixar com fita adesiva ou atadura.

Espuma de Poliuretano:
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Modo de uso: limpeza com SF, aplicação da cobertura ultrapassando as bordas da lesão, e fixação da
fita adesiva.

Tela de Silicone:

Ácidos Graxos Essenciais (AGE):

HIDRATA ABSORVE
HIDROCOLÓIDE (PLACA) FIBRAS ALGINATO DE CALCIO
GEL HIDROATIVO FIBRAS ALGINATO DE PRATA
(BACTERICIDA)
AC GRAXOS ESSENCIAIS ESPUMAS DE POLIURETANO
ESPUMAS DE SILICONE
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Acesso Venoso Central e Periférico


ACESSO VENOSO PERIFÉRICO:

Indicações:
Administração intravenosa de drogas e fluidos,
Transfusão de hemoderivados
Acesso a corrente sanguínea é necessário, como durante a realização de cirurgias e os cuidados de
emergência.

O acesso venoso periférico proporciona uma via satisfatória para a administração de fluidos e
drogas durante a RCP e o tratamento do choque, desde que seja estabelecido rapidamente em veia
de grosso calibre.

Em situações em que ocorre vasoconstrição intensa, como desidratação grave, choque e parada
cardiorrespiratória, pode ser difícil obter um acesso venoso periférico. Assim, havendo
impossibilidade de estabelecer um acesso venoso periférico ou em situações de emergência, em que a
obtenção do acesso venoso periférico pode demorar muito, deve-se proceder à cateterização
intraóssea ou central, ou à dissecção venosa.

Contraindicações:
Infecção
Flebite
Esclerose de veias
Infiltração intravenosa prévia,
Queimaduras ou lesões traumáticas proximais ao local de inserção
Fístula arteriovenosa no membro
Procedimento cirúrgico afetando o membro

Escolha do Local do Acesso:

A escolha do local de cateterização venosa periférica deve levar em conta:


‫ ־‬Idade
‫ ־‬O conforto do paciente;
‫ ־‬A acessibilidade da veia em relação à posição do paciente;
‫ ־‬A urgência da situação.
Em geral, dá-se preferência às veias dos membros superiores, pois elas são mais duráveis e se
associam a menos complicações do que as veias dos membros inferiores. Os locais preferenciais de
cateterização são as veias do antebraço, particularmente a veia cubital mediana, que atravessa a
fossa antecubital e é frequentemente cateterizada em situações de urgência, pois acomoda cateteres
calibrosos. Quando as veias dos membros superiores são inacessíveis, as veias dorsais dos pés ou as
veias safenas nos membros inferiores podem ser utilizadas. Ressalta-se que a cateterização das
veias dos membros inferiores se associa a maior risco de tromboembolismo. Locais alternativos
de cateterização de veia periférica incluem as veias do couro cabeludo em recém-nascidos e
lactentes jovens, e a veia jugular externa.
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Materiais Necessários:
Luvas; Óculos de proteção;
Garrote; Gaze estéril;
Solução antisséptica à base de clorexidina; Solução fisiológica em uma seringa;
Curativo oclusivo transparente e estéril; Cateteres de tamanhos apropriados;
Bolsa de soro com equipo e recipiente especial Anestésico local se o cateter for calibroso
para o descarte de agulhas; (maior ou igual a 20 gauge).

Há vários tipos de cateteres, sendo os escalpes (ou


"butterflies") e os cateteres sobre agulha, os mais utilizados.
O tamanho do cateter depende do tamanho do vaso em relação
à idade do paciente e da situação clínica. Cateteres mais finos
oferecem menor resistência ao fluxo e se associam a menos
complicações, enquanto que cateteres mais grossos são
utilizados em situações agudas para ressuscitação hídrica.

Procedimento:

1. Procedimento ao paciente e informá-lo sobre possíveis


complicações, como sangramento, formação de equimose e
infecção.
2. Se for o membro superior, o paciente deve ser colocado em posição supina, com o braço
apoiado sobre uma superfície. O médico deve estar em posição confortável e a iluminação do
ambiente deve ser apropriada.
3. Coloca-se o garrote formando meio laço, 8 a 10 cm acima do local de inserção do cateter. A
avaliação das veias disponíveis inclui a inspeção e a palpação.
Caso haja dificuldade de visualizar a veia, vários métodos podem ser usados para dilatá-la, como
posicionar o braço abaixo do nível do coração, dar "tapinhas" na veia, pedir para o paciente abrir
e fechar a mão repetidamente ou aplicar uma compressa morna sobre o local selecionado para
induzir vasodilatação. A ultrassonografia também pode ser útil para ajudar a localizar a veia.

4. Faz-se a limpeza do local com solução antisséptica à base de clorexidina, com movimentos
circulares, de dentro para fora, deixando a área secar completamente.
5. Traciona-se a pele distal ao local da punção venosa com a mão não dominante.
6. Insere-se o cateter na veia com o bisel voltado para cima em ângulo de 5 a 30 graus (quanto
mais superficial a veia, menor o ângulo de inserção). Quando o cateter penetra o lúmen da veia, há
refluxo de sangue.
7. Uma vez no lúmen da veia, avança-se o cateter em direção à veia, retirando a agulha
simultaneamente.
8. Após a inserção completa do cateter na veia, remove-se o garrote.
9. Para evitar perda de sangue pelo cateter de plástico após a remoção da agulha, aplica-se
pressão direta à veia, proximal à extremidade do cateter.
Para confirmar que o cateter está pérvio, injeta-se soro fisiológico através dele, observando a
ocorrência de edema, vermelhidão, extravasamento ao redor do local de inserção ou
desconforto. Após a confirmação da permeabilidade do cateter, conecta-se o equipo de soro e
inicia-se a infusão. Faz-se, então, a fixação do cateter com curativo oclusivo, de preferência
transparente e estéril, e fixa-se o equipo em alça, anotando a data no curativo.
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Complicações mais comuns:


Dor; Formação de hematoma;

Infecção bacteriana; Extravasamento de fluidos e drogas;

Flebite; Trombose;

Embolia; Lesão nervosa.

ACESSO VENOSO CENTRAL:

Indicações:
Proporciona acesso mais seguro à circulação sistêmica.
Administração de medicamentos que podem lesar tecidos quando ocorre extravasamento a partir
de um acesso venoso periférico, como vasopressores e soluções hipertônicas de bicarbonato de
sódio e cálcio.
A monitorização da pressão venosa central.
A coleta de amostras de sangue e um acesso vascular de longo prazo.
Estimulação cardíaca temporária (marcapasso).
Impossibilidade de acesso periférico (esgotamento do acesso periférico).
Hipovolemia refratária (reposição rápida de fluido e sangue – trauma ou cirurgia).

Contraindicações:
Infecção da área subjacente ao local de inserção.
Trombose da veia em questão.
Coagulopatia constitui contraindicação relativa.
O trauma pode distorcer a anatomia e dificultar a colocação de um cateter venoso central na região.

Escolha do Local do Acesso:


Em crianças, as veias jugulares internas e as femorais são as mais frequentemente cateterizadas
e em adultos, a veia subclávia é a via de escolha para colocação de um cateter venoso central.
Durante a RCP, deve-se dar preferência às veias femorais, pois sua obtenção não interfere com as
manobras de ressuscitação.
Materiais Necessários:
Precauções universais: ressaltando-se a importância da lavagem das mãos e da adoção das
precauções de barreira completa (máscara, gorro, avental cirúrgico, luvas estéreis e campos estéreis).

Equipamentos de proteção individual Bolsa e equipo de soro

Anestésico local Bisturi


Agulha e fio para fixação do cateter à pele e Kit de cateter central (contendo agulha, fio
curativo transparente estéril guia, dilatador e cateter intravenoso)

Gaze estéril Campo estéril


63

Tipos de cateteres:
Os cateteres mais comumente utilizados são os de calibre 5 French para recém-nascidos, 7
French para lactentes e 8 a 11 French para crianças maiores e adultos. O comprimento do cateter
deve ser determinado pela profundidade de inserção em relação aos pontos de referência anatômicos
do paciente. Como o risco de infecção aumenta proporcionalmente ao número de lúmens, o cateter
deve conter o menor número de lúmens necessário.
• Port-a-cath:
O port é um tipo de cateter venoso central totalmente
implantado. Consiste de um pequeno reservatório de
plástico ou metal com um cateter inserido numa grande
veia, que são colocados sob a pele do tórax ou braço
durante um procedimento cirúrgico.
• Cateter Venoso Central de Inserção Periférica:
O cateter venoso central de inserção periférica (PICC)
é um cateter especial para infusão intravenosa, colocado Figura 2 - Port-a-cath
em uma das veias perto da dobra do cotovelo ou na parte
superior do braço.
• Permcath:
É usado em pacientes com insuficiência renal crônica em
tratamento dialítico, que não apresentam condições de
confecção de FAV, ou então enquanto aguarda a maturação
da FAV. Com menos frequência, é usado para realizar coleta
e infusão de células em pacientes com câncer (transplante de
células).

Figura 3 - Permcath
• Cateter introduzido através de agulha (Intracath):

Após punção, o cateter é passado por dentro da agulha, que em seguida é retirada ficando fora do
paciente, entretanto a agulha fica permanentemente junto ao cateter. Visando evitar guilhotinamento
do cateter pela agulha procede-se adaptação de protetor que mantem alinhamento entre ambos.
Cateter de menor custo, entretanto agulhas mais calibrosas com potencialmente maior dano
(laceração) no caso de acidentes.

Vantagens e desvantagens:
Veias Vantagens Desvantagens
Jugular interna ‫ ־‬Menor risco de ‫־‬ Não ideal para acessos de tempo prolongado
pneumotórax iatrogênico ‫־‬ Risco de punção de carótida
‫ ־‬Abordagem pela cabeceira ‫־‬ Desconfortável para o paciente
do leito ‫־‬ Difícil manutenção do cateter e do curativo
‫ ־‬Compressão direta da ‫־‬ Risco de perfuração do ducto torácico, se
64

artéria se punção acidental punção realizada à esquerda


‫ ־‬Baixo risco de falha por ‫ ־‬Difícil identificação anatômica em pacientes
profissionais inexperientes obesos ou edemaciados
‫ ־‬Proximidade do cateter da área de abordagem
para pacientes com traqueostomia
concomitante
‫ ־‬Veia propensa a colapsar em estados
hipovolêmicos
‫ ־‬Difícil acesso durante manejo emergencial
enquanto a via aérea estiver sendo estabelecida
Subclávia ‫ ־‬Fácil de manter o curativo ‫ ־‬Risco aumentado de pneumotórax iatrogênico
e a fixação ‫ ־‬Sangramento relacionado ao procedimento é
‫ ־‬Mais confortável para o menos propício a pressão direta
paciente ‫ ־‬Menor risco de sucesso com profissionais
‫ ־‬Melhor identificação inexperientes
anatômica em pacientes ‫ ־‬Trajeto mais longo da pele até o vaso
obesos ‫ ־‬Mau posicionamento do cateter é mais comum
‫ ־‬Local de inserção ‫ ־‬Cateter afetado por compressões torácicas
acessível durante o
estabelecimento da via
aérea
Femoral ‫ ־‬Acesso rápido com alto ‫ ־‬Demora da circulação de drogas durante a
risco de sucesso ressuscitação cardiopulmonar
‫ ־‬Não interfere nas ‫ ־‬Impede a mobilização do paciente
manobras de ressuscitação ‫ ־‬Dificuldade de manter o local de inserção
cardiopulmonar estéril
‫ ־‬Não interfere na intubação ‫ ־‬Risco aumentado de trombose iliofemoral
orotraqueal
‫ ־‬Não há risco de
pneumotórax
‫ ־‬Não é necessária a posição
de Trendelemburg durante
o procedimento

Procedimentos:
Veia Jugular Interna:
O local de referência é o triângulo de Sedillot, formado em
sua base pela clavícula e lateralmente pelas porções esternal e
clavicular do músculo esternocleidomastóideo.
1. Posiciona-se o paciente em decúbito dorsal horizontal
com a cabeça para baixo a 30º, em posição de Trendelenburg,
com coxim abaixo das escápulas, deixando a cabeça
levemente estendida e rodada para lado oposto ao da punção.
2. Dá-se preferência ao lado direito, pois as complicações como pneumotórax, hemotórax e
quilotórax são mais frequentes após tentativas de punção do lado esquerdo. Isto ocorre porque o
ápice do pulmão é mais alto à esquerda do que à direita e o ducto torácico se localiza à esquerda.
Além disso, o caminho entre a veia jugular interna direita e o átrio direito é mais direto.
65

3. Antes de iniciar o procedimento, ausculta-se o


tórax para verificar se o murmúrio vesicular é
simétrico bilateralmente.
4. Após o posicionamento do paciente, faz-se a
degermação da pele com clorexidina degermante,
seguida de antissepsia com clorexidina alcoólica, em
movimentos circulares do centro para a periferia e
coloca-se um campo estéril.
5. Administra-se, então, anestésico local (1 a 2
ml de lidocaína 1%) com agulha 25 gauge no local
da cateterização e procede-se à punção.
6. Utiliza-se a técnica de Seldinger para a obtenção do acesso venoso central (o vaso é
puncionado com uma agulha longa, de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia).
7. Com o fio-guia na posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido
vestindo o mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição desejada).
8. A seguir, descreve-se a cateterização da veia jugular interna pela via central.
9. O procedimento se inicia pela introdução da agulha pouco acima do ápice do triângulo em
ângulo de 30 a 45 graus em relação ao plano coronal, em direção ao mamilo ipsilateral, aplicando
sucção leve.
10. Ao atingir a veia, desconecta-se a seringa, ocluindo a extremidade proximal da agulha com o
dedo e introduz-se o fio guia por dentro da agulha, avançando-o bem além da ponta da agulha.
11. Remove-se, então, a agulha, mantendo o fio guia inserido.
12. Faz-se uma incisão de 1 a 2 mm no local da punção na pele e introduz-se o dilatador sobre
o fio guia.
13. Após a dilatação do trajeto, remove-se o dilatador e introduz-se o cateter sobre o guia na
veia.
14. Remove-se o fio guia e após visualizar o retorno de sangue, conecta-se o cateter ao equipo
com soro fisiológico 0,9%.
15. O retorno de sangue deve ser verificado pela aspiração de cada via do cateter.
16. Alternativamente, coloca-se a bolsa de soro abaixo do nível do átrio direito para permitir que
o sangue reflua até o equipo de soro, antes de iniciar a infusão pelo cateter.
Se não houver retorno de sangue, a ponta do cateter pode estar alojada contra a parede do vaso
ou do átrio direito. Nesta situação, traciona-se o cateter levemente e repete-se a aspiração. Se ainda
assim não houver retorno de sangue, deve-se presumir que o cateter não esteja na veia e, desta forma,
ele deve ser removido.
O fio guia deve ser utilizado para medir as distâncias: para posição central, a extremidade do
cateter deve estar no átrio direito, o que corresponde externamente ao 2º ou 3º espaço intercostal à
direita. Fixa-se, subsequentemente, o cateter com fio de algodão e aplica-se curativo estéril.
Após o término do procedimento, deve ser feita uma radiografia para verificar a posição do
cateter.
Outras duas vias de acesso podem ser utilizadas para a cateterização da veia jugular interna: a
anterior e a posterior. A punção da veia pela via anterior é feita na borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo, na porção média entre a mastoide e a clavícula, em direção à base do
triângulo, com angulação de 30 graus. Pela via posterior, a punção é feita na borda posterior do
esternocleidomastóideo, ao nível da união de seu terço médio com o inferior, em direção à fúrcula
esternal, com angulação de 30 graus em relação à pele.
66

Veia Femoral:

1. O paciente deve ser posicionado em decúbito dorsal horizontal, com a coxa fixada em ligeira
rotação externa. Pode-se colocar um coxim sob a região lombo-sacral, para leve extensão.
2. Após a administração de anestésico local, identifica-se a artéria femoral pela palpação ou, se os
pulsos estiverem ausentes, encontrando o
ponto médio entre a crista ilíaca
anterossuperior e a sínfise púbica.
3. O ponto de referência para a punção
da veia femoral é 5 mm medial ao pulso
arterial e 2 a 3 cm abaixo do ligamento
inguinal.
4.
5. A agulha deve ser inserida neste
ponto paralelamente à artéria femoral,
em direção ao umbigo, com inclinação de
45 graus em relação ao plano da pele.
Para prevenir a cateterização inadvertida
da artéria femoral, mantém-se a palpação
da artéria enquanto se introduz a agulha na
veia.
6. Havendo refluxo de sangue,
desconecta-se a seringa e passa-se o fio guia através da agulha.
7. Remove-se a agulha, faz-se pequena incisão na pele com bisturi, passa-se o dilatador sobre o
fio guia e, subsequentemente, introduz-se o cateter sobre o fio guia, segundo a técnica de Seldinger.
8. Após a fixação do cateter à pele, faz-se uma radiografia para verificar a posição de sua
extremidade, que deve estar localizada na junção da veia cava inferior com o átrio direito ou na altura
da segunda vértebra lombar, caso o comprimento do cateter não seja suficiente para atingir a posição
central.
Veia Subclávia:

1. Posiciona-se o paciente em decúbito


dorsal horizontal com a cabeça em posição
mediana inclinada para baixo a 30 graus
(Trendelenburg), com o pescoço levemente
estendido.
2. O ponto de inserção do cateter é na junção
do terço médio com o terço medial da clavícula.
3. Após anestesia local, insere-se a agulha
com ângulo de 30 graus em relação à pele até a
passagem sob a clavícula (a agulha deve passar
tangenciando a clavícula).
4. A partir daí, a agulha é inclinada 10 a 15 graus e direcionada à fúrcula esternal.
5. O cateter é inserido utilizando a técnica de Seldinger anteriormente descrita.

Complicações:

Mecânicas Punção arterial, hematoma, pneumotórax e hemotórax (associados à cateterização


de veia jugular interna e subclávia), arritmia e colocação imprópria do cateter. O
uso do ultrassom para guiar a cateterização venosa central reduz o número de
67

tentativas e o risco
de complicações
Infecciosas Podem ser prevenidas pela lavagem das mãos e adoção de precauções de barreira
completa durante a inserção do cate ter, antissepsia da pele com clorexidina,
revisão diária da necessidade do cateter e sua remoção imediata, quando ele não
for mais necessário
Trombóticas Desde o primeiro dia após a inserção do cateter, com risco potencial de
tromboembolismo venoso. O local com o maior risco de trombose é a veia
femoral. O tempo de permanência do cateter deve ser limitado ao mínimo
necessário para diminuir o risco de trombose.
68

Sondagem Vesical/Derivações Urinárias


É a introdução de um cateter estéril através da uretra até a bexiga, com o objetivo de drenar a
urina. Deve-se utilizar técnica asséptica no procedimento a fim de evitar uma infecção urinária
no paciente. Pode ser realizada através da uretra ou por via supra-púbica (cistostomia).

Indicações:

Esvaziar a bexiga em caso de retenção urinária; Prevenir complicações da retenção de urina


(bexigoma);
Preparo para algumas intervenções cirúrgicas; Colher urina asséptica para exames;
Observar os aspectos da urina em paciente Evitar a presença de urina em lesões perineais e
traumatizado (hematúria) e controlar genitais;
hemodinamicamente o paciente crítico.
Preparo pré-parto, pré-operatório e exames Evitar as complicações da incontinência
pélvicos (quando indicados); urinária;

Contraindicações:

Traumatismo de períneo, c/ ou s/ fraturas de Dificuldade na introdução da sonda.


ossos da pelve e uretrorragia.
Uretra membranosa -> fratura de bacia;
Uretra bulbar -> “queda de perna aberta”
Processos infecciosos graves na região. Falta de cateteres apropriados.
História de cirurgia vesical ou uretral recente. Paciente pouco cooperativo.

**Quando presentes, optar pela cistostomia. Indicações da cistostomia: obstrução uretral sem
possibilidade de cateterização; neoplasias de próstata; plegias; uso crônico de sonda.

Complicações:

Infecção do trato urinário;


Bacteriúria assintomática;
Fístula de bexiga (entero-vesical, cólon-vesical, reto-vesical e vesico-vaginal);
Trauma vesical e uretral;
Hematúria;
Incontinência;
Obstrução;
Parafimose (anel de estreitamento do prepúcio, pode estrangular a glande);

**PARAFIMOSE: o quadro clínico desenvolve-se mais comumente quando o prepúcio é deixado


retraído após um procedimento médico. A glande peniana incha, aumentando a pressão no prepúcio
retraído, que então fica preso. Com o tempo, o aumento de pressão impede o sangue de fluir ao
pênis, podendo levar à destruição do tecido peniano, caso o prepúcio não volte a ser puxado de
volta. PARAFIMOSE é uma urgência urológica!
69

! Cateterismo vesical no trauma abdominal: permite estabelecer se existe urina na bexiga e/ou
hematúria; permite medir a diurese horária como valioso sinal do estado de volemia da perfusão
renal; deve-se verificar antes de realizar o exame se há lesão na próstata a partir do toque retal.

Precauções: Cistostomia:
Indicada: em caso de
• Realizar técnica de forma obstrução do colo vesical,
asséptica; estenose de uretra, pós
• Nunca forçar o cateter -> uretroplastias, lesões
evitar traumatismos; traumáticas de bexiga ou
• Observar a presença de uretra, doenças congênitas do
estenosa de orifício uretral e se há trato urinário,
cirurgia de prepúcio; impossibilidade de
sondagem, infecções graves
• Em homens, uma vez
do períneo (Síndrome de
colocada a sonda, baixar a pele do Fournier);
prepúcio para evitar possíveis Contraindicada: casos de bexiga neurogênica e tumores
parafimoses; malignos de bexiga;
• As bolsas devem ser trocadas Complicações: infecção de ferida operatória, ITU, hematúria,
quando as sondas também forem; perda de urina ao redor do cateter, deslocamento ou obstrução
• Trocar de 15 a 21 dias; do cateter, lesões vasculares ou intestinais;
• Assegurar um fluxo de urina Tipos: céu aberto e punção;
descendente e contínuo e por isso manter a bolsa coletora sempre abaixo do nível da bexiga do
paciente;
• Fixação do cateter vesical: o cateter não deve promover tração do pênis para cima, pelo risco
de formação de escaras decorrente de processo isquêmico. O cateter deve formar um arco na face
interna da coxa – posição na qual não ocorre a tração peniana;
70

Tipos:
• Sondagem vesical de alívio: quando há retirada da sonda após o esvaziamento vesical (ex.
bexiga neurogênica). Permanece por pouco tempo e possui um menor risco de infecção. Usa-se
cateter de Nelaton.
• Sondagem vesical de demora: quando há necessidade de permanência da sonda. Usa-se o
cateter de Folley ou de Owen.

Finalidades:
Eliminar urina residual; Prevenir infecção urinária e ↓ cálculos vesicais;
lesões;
Administração de Pós-operatório; Irrigação vesical;
medicamentos.
Mimetizar o processo normal Aferição do débito urinário; Drenagem urinária;
de micção;

Materiais Necessários:
Pacote de cateterismo contendo 1 cuba-rim, 1 Sistema de drenagem fechado – tubo de
cuba redonda, 1 pinça cheron, gazes, 1 campo conexão, bolsa coletora e sonda ou cateter (para
fenestrado e 1 ampola de água destilada; cateterismo vesical de demora);
Seringa de 10ml; Micropore, esparadrapo ou similar;
Povidine tópico; Sonda Folley ou uretrovesical simples;
Um par de luvas estéril; Um pacote de compressas;
Lubrificante estéril; Biombo.

Técnica (no paciente masculino):

1) Posição: decúbito dorsal;


2) Colocação de campo fenestrado;
3) Antissepsia de pênis e da região
púbica: começa no meato e se dirige
para a periferia até circundar toda a
glande;
71

4) Traciona‐se o pênis para cima:


forma de “S” Perpendicular;
5) Retração do prepúcio;
6) 10 – 15 ml de lidocaína gel na
uretra (anestesia da mucosa e
distensão da uretra);
7) Pressiona-se ponta da glande: para
evitar a saída do anestésico;
8) Introdução da sonda (introduzir
toda sua extensão para que não haja
dúvidas no momento de insuflar o
balão);
9) Observa-se fluxo de urina;
10) Insufla-se o balão (10 ml de
água);
11) Tração da sonda: para confirmar
que o balão está cheio;
12) Conecta o cateter ao coletor;
13) Fixação da sonda: região abdominal, face interna da coxa;

QUANDO USAR SONDA DE ALÍVIO?


Apenas em 3 situações:
1) Coletar urina asséptica;
2) Retenção pós raqui;
3) Bexiga neurogênica.
72

Sondagem Naso/orogástrica e Naso/oroenteral


SONDADEM NASOGÁSTRICA:
Procedimento invasivo onde uma sonda nasogástrica é introduzida pela narina ou pela boca
com técnica própria posicionando-se a proximidade distal no estômago.
Finalidade:
Pode ser diagnóstica ou terapêutica:
Server para drenar o Realizar lavagem Administrar Administrar dietas.
conteúdo gástrico; gástrica; medicamentos;

Objetivos/Indicações:
Descompressão do TGI; Íleo paralítico;
Esvaziamento gástrico; Hemorragias digestivas;
Obtenção de conteúdo (obstrução intestinal); Infusão de medicamentos;
Nutrição enteral (impossibilidade de via oral); Realizar lavagem gástrica;
Hidratar o paciente; Prevenir obstrução no pós-operatório
gastrointestinal.

• Pacientes que necessitam de nutrição por 3 meses ou mais, é mais adequado a utilização de
Gastrostomia, através de punção percutânea.
• Espessante é mais utilizado em pacientes que apresentam dificuldade para deglutição de
líquidos.
Contraindicações e complicações:
Contraindicações:
‫ ־‬Fraturas ósseas faciais; ‫ ־‬Em caso de contraindicação, torna-se
‫ ־‬Trauma de base de crânio; obrigatória a utilização de sonda orogástrica.
Complicações:
‫ ־‬Irritação das mucosas nasal, traqueal, esofágica ‫ ־‬Distensão abdominal;
e orofaríngea; ‫ ־‬Distúrbio hidroeletrolítico;
‫ ־‬Refluxo gastroesofágico; ‫ ־‬Obstrução da sonda;
‫ ־‬Infecção pulmonar e oral; ‫ ־‬Necrose de asa de nariz;

Tipos de sonda (as duas podem ser utilizadas a nível de estômago e duodeno):
Levine Dobbhoff
Maior calibre Silicone, mole,
e maior parte preta é um
rigidez, peso que favorece a
mesma migração da sonda
composição p/ duodeno, (por
da sonda isso também é
uretral; chamada de
Sondagem cascavél) e tem fio
nasogástrica, guia que fornece rigidez para atravessar as
servindo para descomprimir, lavar o cavidades.
estômago. Sondagem nasoenteral, para fonte de alimentação.
73

Material Necessário:
Seringa 20 ml; Esparadrapo;
Estetoscópio; Par de luvas de procedimentos;
Xilocaína gel; Biombo;
Coletor sistema aberto (caso a finalidade seja Sonda Nasogástrica (Levine ou Dobhoff –
drenagem). sonda com um peso);
Algodão umedecido com álcool 70%; Gaze;

Procedimento:

1. Verificar na prescrição médica a indicação da • Para facilitar o procedimento pode-


sondagem; se, também, anestesiar a cavidade nasal
2. Revisar o histórico do paciente (p.ex.: condições com lidocaína gel ou spray, ou
nasais que contraindiquem a passagem da sonda pelo anestesiar a orofaringe com lidocaína
nariz); spray.
3. Avaliar o estado mental do paciente; • Para facilitar a passagem da sonda
pela orofaringe e esôfago, pede-se para o
4. Explicar o procedimento ao paciente ou ao
paciente deglutir água de um copo com
familiar presente (questionar presença de desvio de
canudinho, evitando-se assim a entrada
septo nasal); da sonda na traquéia.
5. Realizar a higienização das mãos; • Quando a sonda é naso/oroenteral
6. Avaliar a capacidade do paciente para deve-se fazer um RX de tórax após 24h
deglutição; para visualizar a localização da sonda.
7. Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a
70%;
8. Separar o material necessário para o procedimento na
bandeja;
9. Abrir o saco para lixo;
10. Assegurar a privacidade do paciente com biombos;
11. Colocar o paciente em posição sentada ou elevar a
cabeceira da cama a 45º, colocando a toalha sobre o tórax
(pacientes com rebaixamento do nível de consciência colocar a
cabeceira da cama no mínimo a 30º);
12. Realizar a higienização das mãos;
13. Calçar as luvas de procedimento;
14. Verificar o uso de prótese dentária (devem ser retiradas
com o consentimento do paciente);
15. Solicitar ao paciente que faça, ou fazer por ele a higiene
das narinas com gaze e álcool;
16. Medir a sonda Levine da ponta do nariz ao lóbulo da orelha, descer até o apêndice
xifóide, descer alguns centímetros conforme a estatura do paciente em marcar com um pedaço de
esparadrapo o local;
17. Lubrificar a sonda com xilocaína gel;
18. Solicitar ao paciente para fletir a cabeça encostando o queixo no tórax (verificar se não há
restrições no movimento do pescoço ou fazer por ele;
19. Introduzir a sonda suavemente pela narina escolhida (ou pela cavidade oral) até ultrapassar a
epiglote (sentido cranial, para trás e para baixo), solicitando ao paciente que faça o movimento de
deglutição;
20. Voltar a cabeça para a posição ereta;
74

21. Continuar introduzindo a sonda até o ponto marcado na sonda;


22. Observar dispneia, cianose ou dificuldade para falar (o posicionamento da sonda pode estar
errado – retirá-la imediatamente);
23. Fixar a sonda;
24. Posicionar o paciente de forma confortável;
25. Recolher o material utilizado e desprezar os resíduos.
Para certificar o posicionamento correto da sonda, utilizar os métodos abaixo:
a) Injetar 10ml de ar pela sonda e auscultar em região gástrica por meio de estetoscópio para
certificar o posicionamento (som específico);
b) Conectar uma seringa de 20ml à extremidade da sonda e aspirar para confirmar o
posicionamento correto da sonda no estômago (deve refluir resíduo gástrico);
c) Emergir a parte proximal da sonda e um copo com água e, se aparecer borbulhas, a sonda está
nas vias aéreas (retirá-la imediatamente);

SONDAGEM NASOENTERAL:
Feita principalmente para alimentação e também para administração de medicamentos, com o uso
de uma sonda mais fina, mole e com peso (Dobbhoff), a qual não oferece um amplo débito de
drenagem. O fio guia é radiotransparente, e pode ir até o estômago ou até o duodeno.
Indicações:
Necessidade de permanecer por longo tempo Em caso de patologias como neoplasia de
com a sonda; cabeça e pescoço.

Procedimento:
Praticamente o mesmo da
sondagem nasogástrica, exceto por:
1. O fio guia deve ser
lubrificado antes de ser introduzido
na sonda;
2. Na medicação deve-se
acrescentar 10cm;
3. O fio guia deve ser retirado
após a introdução da sonda;
4. O paciente deve ficar em
decúbito lateral esquerdo após o
procedimento;
5. Rx 24h após – para
visualizar a localização da sonda –
devido a necessidade de
peristaltismo empurrar a sonda
para o duodeno, antes de iniciar a
utilização.

SONDA RETAL:

Introduz-se um cateter no ânus


para administração de líquido com
o objetivo de aliviar uma eventual
distensão abdominal, flatulência e
constipação, retirar algum material
75

estagnado de fermentação, ou em caso de necessidade de preparar o paciente para cirurgias, exames


endoscópios ou radiografias.

Material:
Solução prescrita;
Vaselina líquida;
Papel higiênico;
Sonda retal;
Gaze;
Biombo.

Procedimento:
1. Lavar as mãos;
2. Explicar o procedimento para o paciente;
3. Lubrificar a sonda com vaselina líquida e inserir de 10 a 13 cm no ânus;
4. Conectar a sonda ao equipo da solução prescrista, preencher com líquido e fechar o clamp;
5. Isolar o leito com biombo;
6. Colocar o paciente em posição de decúbito lateral (sims);
7. Solicitar que respire pela boca;
8. Retirar a sonda, apertando a sua
extremidade próxima ao ânus;
9. Orientar ao paciente que
permanecer na mesma posição por
alguns minutos ou o tempo que
suportar.
76

NÃO CONFUNDIR AS SONDAS!!

RESUMO DAS SONDAS

TIPO NOME DA SONDA CARACTERÍSTICA RECONHEÇA


Entrada pelas narinas
posicionada na entrada
NASOGASTRICA LEVINE do estomago

Entrada pela boca


OROGASTRICA LEVINE posicionada na entrada
do estomago

Obs: essas duas são


LEVINE, só com
Calibres diferentes.
Entrada pelas narinas
posicionada no
NASOENTERAL DOBHOFF intestino Não Temos

VESICAL OWEN DEMORA


Não temos

VESICAL FOLEY DEMORA

VESICAL NELATON ALÍVIO


77

Acesso às Vias Aéreas


INTUBAÇÃO

O PACIENTE PODE FICAR EM MÉDIA ATÉ 3 MINUTOS EM HIPOXIA SEM LESÃO


CEREBRAL

Os fatores determinantes mais importantes na escolha entre realizar uma intubação orotraqueal ou
nasotraqueal são a experiência do médico e a presença de ventilação espontânea do doente. Se o
doente estiver em apneia, a intubação orotraqueal é indicada.
A intubação nasotraqueal às cegas exige que o doente apresente ventilação espontânea e é
contraindicada em doentes em apneia. Quanto mais profundas forem as ventilações do doente, maior
será a facilidade para perceber o fluxo de ar pela laringe. Fraturas faciais, do seio frontal, da base do
crânio e da placa cribiforme são contraindicações relativas para a intubação nasotraqueal.
Indicações:
Obstrução aguda das vias aéreas ou grande Aumento excessivo das secreções pulmonares
probabilidade de obstrução nas próximas horas com inabilidade de drena-las;
(p.ex.: lesão térmica das vias aéreas);
Insuficiência respiratória franca, ou não Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas
responsiva ao tratamento conservador; (p.ex.: Glasgow ≤ 8);
Durante manobra do ACLS; Manejo das vias aéreas durante anestesia.

Contraindicações:
Referem-se à abordagem de vias aéreas em politraumatizados.
• Trauma maxilofacial extenso;
• Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço;
• Incapacidade de visualizar as cordas vocais devido ao acumulo de sangue e secreções ou pelo
edema de vias aéreas;
Fratura de laringe.
Nesses casos a indicação é de via aérea cirúrgica (cricotireoidotomia cirúrgica ou
traqueostomia).
Material:
Equipamento de proteção individual (EPI); Laringoscópio com lâmina;
AMBU (intubação em emergência ou Aspirador à vácuo (circuito de aspiração no
enfermarias) ou circuito de ventilação centro cirúrgico);
apropriado (centro cirúrgico);
Tubo endotraqueal adequado e mandril (guia); Seringa de 10 ml;
Estetoscópio; Dispositivo de fixação do tubo
Lubrificante; Pilhas.

OBS: Existem dois tipos de lâminas para o laringoscópio = lâminas curvas (Machintosh) e
lâminas retas (Miller).

OBS.2: Deve-se sempre testar o balão do tubo endotraqueal antes.


78

lâminas curvas (Machintosh) e lâminas retas (Miller)

Descrição do tubo orotraqueal com cuff

Materiais que também podem ser utilizados:


Pinça de Maguil: utilizada para retirada de algum corpo estranho que
esteja tornando a cavidade oral não pérvia ou nos casos de intubação
nasotraqueal, sob laringoscopia, para dirigir e posicionar o tubo
endotraqueal através da cavidade oral. Possui uma curvatura que
acompanha a anatomia natural da cavidade oral.

Canula de Guedel: a Cânula Orofaríngea, também conhecida


como Cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a via aérea superior em
pacientes inconscientes ou com rebaixamento do nível de consciência. É um dispositivo utilizado
para o manejo das vias aéreas.
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Procedimento passo a passo:

1. Deixar todo material preparado (os materiais – laringoscópio e tubo endotraqueal – devem ser
testados previamente);
2. Escolher o tubo próprio para situação (os tubos 7, 7,5 e 8 são adequados para maioria dos
adultos e, em crianças, pode-se avaliar o tamanho ao comparar com a espessura do dedo mínimo);
3. Escolher a lâmina mais adequada para o laringoscópio (aquela que o profissional tiver
maior proficiência);
4. Colocar o paciente na posição de sniffing/olfativa (coloca-se um coxim occipital no paciente,
flexionando discretamente o pescoço em relação ao tórax e, em seguida, promove-se uma
hiperextensão da cabeça) para alinhar a cavidade oral, faringe e laringe, permitindo melhor
abordagem da via
OBS: Essa manobra só pode ser feita se não houver contraindicações.
OBS.2: A borda inferior do esterno do profissional deve tangenciar a borda da cabeça do
paciente.
5. Retirar próteses dentárias ou corpos estranhos que estejam atrapalhando a via;
6. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda e abrir a boca do paciente com a mão
direita.

Existem duas técnicas principais de intubação:


(1): Colocar o laringoscópio sobre a língua do paciente, deslizar em direção ao centro da língua,
empurrando suavemente a língua para esquerda, até chegar à epiglote.

(2): Posicionar o laringoscópio a fim de deslocar a língua lateralmente até que ela esteja
rebatida para sua esquerda e o laringoscópio esteja em posição central na boca, sendo capaz de se
visualizar a epiglote e chegar até ela.
7. Se utilizando uma lâmina curva = direciona-se para valécula. Se utilizando uma lâmina reta
coloca-se sob a epiglote;
8. Laringoscópio é levantado para frente e para cima;
9. Visualiza-se as cordas vocais;
10. Inserção do tubo pelo lado direito da boca do paciente e se desliza o tubo em direção à
traqueia visualizando as cordas até a passagem do cuff;
11. Retira-se o mandril e avança o tubo mais 3-4cm (nesse momento o local onde se insufla o
cuff deve estar tangenciando o canto da boca do paciente);
12. Insufla-se o cuff (ATENTAR-SE para não insuflar demais e isquemiar a traqueia);
13. Conecta-se o tubo no circuito do aparelho de ventilação ou no AMBU e começa a ventilação;
14. Ausculta do estômago e ambos os pulmões, assim como observa-se a expansão torácica
bilateral (confirmação que a intubação está correta) – pode-se realizar um RX para confirmar
também.
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! Cuidado: com a intubação do esôfago e com a intubação seletiva.

Complicações:

Intubação esofagiana Broncoaspiração e síndrome de Laringoespasmo,


inadvertida; Mendelson; broncoespasmo e apneia;
Lesão traumática de lábios, Resposta neurovegetativa Exacerbação de lesão cervical
dentes e cordas vocais exacerbada prévia.

CRICOTIREOIDOSTOMIA

Indicações:

• Impossibilidade de intubação orotraqueal;


• Necessidade de proteção ou manutenção das vias aéreas.

Contraindicações:

• Transecções ou fraturas de traquéia, laringe ou cartilagem cricóide;


• Crianças menores de 12 anos (fazer crico por punção).

Materiais Necessários:
Material de Tubo de traqueostomia Lidocaína 2%, seringa Lâmina de bisturi/
esterilização da pele e ou TOT; e agulhas; pinças e afastadores;
EPIs;
Campos estéreis; Seringa para inflar Material para fixação. AMBU;
balão;

Procedimento passo a passo:


1. Separar e montar todo equipamento necessário;
2. Utilizar EPI estéril;
3. Assepsia da pele do pescoço;
4. Testar o balonete do tubo;
5. Realizar anestesia local com Xylocaína 2% (se o tempo permitir);
6. Incisar com bisturi a pele do pescoço, longitudinalmente, na altura da membrana
cricotireóidea e afastar a pele;
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7. Palpar a membrana cricotireóidea e incisar transversalmente com bisturi estendendo 1 cm de


cada lado da linha média;
8. Inserir uma pinça Kelly e abrir a mesma alargando a incisão;
9. Passagem do tubo endotraqueal direcionando caudalmente;
10. Insuflar o balão e ventilar com AMBU;
11. Verificar a expansão e sons pulmonares;
12. Fixar o dreno e aspirar a traquéia;
13. Obtenha um RX (confirmação de técnica correta).
! CRICOTIREOIDOTOMIA: somente o corte que é feito.
! CRICOTIREOIDOSTOMIA: é o corte mais inserção do tubo.

TRAQUEOSTOMIA
Indicações:
Obstrução das Vias aéreas; Limpeza das vias aéreas;
Suporte ventilatório; Previsão de IOT maior que 5 a 7 dias.

Procedimento passo a passo:

1. Separar e montar todo equipamento necessário;


2. Utilizar EPI estéril;
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3. Assepsia da pele do pescoço;


4. Testar o balonete do tubo;
5. Realizar anestesia local com Xylocaína 2%;
6. Incisar com bisturi a pele do pescoço, transversalmente, à meia altura entre a fúrcula esternal
e a cartilagem cricóide;
7. Incisar tecido subcutâneo e aponeurose cervical média e rafe mediana e afastar os músculos
pré-tireoidianos expondo o istmo da tireóide (pode ser necessário ressecá-lo);
8. Exposição dos anéis traqueais;
9. Secção do 3º ou 4º anel traqueal e reparo das bordas;
10. Introdução da cânula de traqueostomia com mandril;
11. Retirada do mandril, ventilação do paciente, insuflação do balão e aspiração da traquéia.
12. Sutura da pele e fixação da cânula;
13. Obtenha um RX (confirmação de técnica correta).

! CRICO é um procedimento médico, de URGÊNCIA, afim de estabilizar o paciente;


! TRAQUEO é eletiva.
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Toracocentese e Paracentese
TORACOCENTESE
Procedimento realizado comumente para avaliar ou tratar as coleções de líquido no espaço
pleural. Nada mais é que a punção da cavidade pleural, sendo método de escolha para a obtenção
de amostras de líquido pleural.
Conceitos Importantes:

• Quantidade de Líquido na Pleura: 10 a 20 ml de líquido (normalmente estão presentes no


espaço pleural); 100 a 150 ml (obliteração do ângulo costofrênico); 1 a 1,5 L (opacificação da
metade de um hemitórax); 2,5 a 3 L (opacificação completa de um hemitórax).
• Transudatos: desequilíbrios nas pressões hidrostáticas e oncótica.
• Exsudatos: inflamação pleural e comprometimento da drenagem linfática do espaço pleural.
• Características dos Exsudatos Pleurais: Nível de proteína no líquido pleural > 3 g/dl;
Coeficiente de proteína líquido pleural/soro > 0,5; Nível de desidrogenase láctica (LDH) no líquido
pleural > 200 unidades; Coeficiente de LHD líquido pleural / soro > 0,6; pH do líquido pleural > 7,3;
Gravidade específica do líquido pleural > 1.016.
Indicações:

Diagnóstico de derrame pleural recém Derrame unilateral, particularmente do lado


descoberto, especialmente nas seguintes esquerdo;
circunstâncias: Derrames bilaterais;
Evidencia de pleurisia
Em resumo, as indicações para toracocentese são: Paciente febril;
procedimento diagnóstico para definir a origem do Silhueta cardíaca normal;
derrame pleural e toracocentese de alívio para
grandes derrames pleurais.
Contraindicações:
• Causa conhecida, exceto para alívio;
• Coagulação;
• Pequeno volume;
• Ventilação mecânica;
• Infecção cutânea.
Material Necessário:
Equipamentos de proteção individual (EPI); Solução degermante (clorexidine ou PVPI);
Esparadrapo. Gaze estéril;
Frascos comuns ou à vácuo; Cateter agulhado de 14 a 18 gauge (Jelco®);
Anestésico local (p.ex.: Lidocaína 2%); Agulhas simples (calibres 10 x 4,5mm, 30 x
8mm e 30 x 10mm
Equipo de macrogotas para soro; Pinça para realizar assepsia;
Seringas de 10 ou 20 ml; Campo estéril;

Complicações:
Pneumotórax (6 a 19%); Edema pulmonar; Empiema ou infecção;
Hemorragia (<2%); Dor local; Punção de órgãos.
Procedimento passo a passo:

1. Garantir consentimento informado;


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2. Paciente deve ficar sentado, com os braços cruzados na frente do corpo e apoiado
confortavelmente em um suporte;
3. Determinar o nível do derrame pela percussão ou pelo RX;
4. O local da inserção da agulha deve ser um espaço intercostal abaixo do nível do derrame
(mais comumente no 7/8º EIC na linha hemiescapular);

OBS: A punção deve ser realizada com a agulha repousando sobre a face superior da costela inferior
ao local da punção.
5. Paramentação (luvas e
materiais de toracocentese,
antissepsia do local, colocação de
campo fenestrado, anestesia local).
6. A agulha de toracocentese
é conectada à seringa grande e
inserida através da pele
anestesiada até atingir a costela;

OBS: O caminho da agulha é um


trajeto em Z (ao atingir a costela,
ascende e, ao passar da face
superior da costela, segue
retilineamente).
OBS: Embora utilize agulhas retas
para toracocentese, outros preferem
aspirar o líquido com um cateter flexível.

7. A agulha é retirada da cavidade torácica enquanto o cateter é mantido firmemente fixo;


8. A seringa é reconectada e o líquido pleural aspirado;
9. O cateter é removido ao final do procedimento;
10. Verificar ausência de vazamento de líquido;
11. Curativo aplicado.

PARACENTESE
Procedimento diagnóstico e terapêutico seguro e eficaz usado na avaliação de vários problemas
abdominais: ascite, lesão abdominal, abdome agudo e peritonite. Pode ser diagnóstico ou de
alívio.

Indicações:
Avaliação do líquido ascítico; Avaliação de lesão abdominal fechada ou
penetrante;
Alívio de desconforto respiratório; Avaliação de abdome agudo;
Avaliação de peritonite aguda ou espontânea; Avaliação de pancreatite aguda.

Contraindicações:

• Abdome agudo que exige cirurgia imediata;


• Trombocitopenia e coagulopatia;
• Múltiplas operações abdominais prévias;
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• Gravidez;
• Infecção no local da punção.

Materiais Necessários:
Equipamentos de proteção individual (EPI) e Cateter periférico do tipo “Jelco” calibroso
material para antissepsia; (p.ex.: 14 ou 16 gauge) e seringa.
Anestésico local; Seringa 5-10 ml para anestesia;
Agulha 22G; Campo fenestrado estéril;

Complicações:

• Perfuração de órgãos intra-abdominais;


• Laceração de vasos, sangramento, hematomas;
• Perda do fio guia;
• Infecção.

Procedimento passo a passo:

1. Consentimento informado;
2. Reconhecer a anatomia da parede abdominal (feito mais comumente na fossa ilíaca direita
2cm do reto abdominal);
3. Esvaziar bexiga;
4. Colocar paciente em posição supina horizontal, virando-o ligeiramente para o lado da coleta;
5. Paramentação, preparar a pele;
6. Colocação de campos fenestrados estéreis;
7. Anestesia local;
8. A mão não dominante traciona a pele lateralmente ao local da punção e a agulha é inserida
para criar um trajeto em Z;
9. Inserir mandril e depois o cateter;
10. Remover o mandril e conectar a seringa;
11. Aspiração do líquido abdominal;
12. Após o procedimento, remover gentilmente o cateter;
13. Fazer o curativo.
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Drenagem Torácica
Procedimento cirúrgico que consiste em introduzir um dreno através do tórax para retirar
líquidos ou ar acumulados no mesmo. Pode ser um procedimento eletivo ou de urgência.

Indicações:
• Pneumotórax (aberto ou fechado);
• Hemotórax;
• Rotura esofagiana com derrame de conteúdo gástrico no espaço pleural.

Material Necessário:
Material de Material para técnica Lidocaína 2%, seringa Campos estéreis;
esterilização da pele; estéril / EPI; e agulhas;
Lâmina de bisturi / Dreno de tórax; Fio para fixar o dreno; Selo d’água.
Pinças e afastadores;

. Procedimento passo a passo:

1. Separar e montar todo equipamento necessário;


2. Utilizar EPI estéril;
3. Paciente posicionado em decúbito (dorsal, de preferência, podendo ser lateral);
4. Paciente posiciona o braço ipsilateral sob a cabeça (expõe de forma adequada a parede
torácica anterolateral);
5. Assepsia da pele do hemitórax;
6. Realizar anestesia local com Xylocaína 2% no 5º espaço intercostal e uma costela acima e
uma abaixo (cuidado com o plexo vasculo-nervoso) na linha axilar anterior ou média;
7. Medir o dreno de tórax posicionando a extremidade na altura da clavícula, reduzindo o
mesmo de forma a não deixar orifícios para fora ou no subcutâneo e clampear o dreno distalmente,
com pinça forte, na altura em que ficará o dreno no orifício da pele;
8. Colocar os campos estéreis;
9. Incisão da pele com cerca de 1,5 cm abaixo do espaço intercostal selecionado para
passagem do dreno;
10. Divulsionar o tecido celular subcutâneo e o tecido muscular com pinça Kelly (entrar com a
pinça na borda superior da costela inferior para evitar a lesão de estruturas vasculares e nervosas que
estão na borda inferior);
11. A seguir perfura-se a cavidade pleural e alarga-se o orifício abrindo a pinça;
12. Dilatar o trajeto com dedo indicador;
13. Inserir o cateter de drenagem clampeado com a ajuda da pinça longa (Kelly) e direcioná-lo
no sentido postero-superior;
14. Conectar o dreno torácico ao frasco de drenagem (selo d’água: deixar o dreno 1 cm abaixo
do nível da água);
15. Retire o clampe do dreno e verifique seu funcionamento;
16. Fixar o dreno com fio mononylon 3-0;

17. Obtenha um RX (confirmação de técnica correta).


OBS: Outro método de drenagem torácica é a punção ao nível o 2º EIC na linha hemiclavicular
(muito utilizado em urgências e para drenagem de pneumotórax).
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Complicações da drenagem torácica:

• Laceração ou perfuração de órgãos intratorácicos e/ou intra-abdominais, que podem ser


evitados com a técnica de introduzir o dedo antes do dreno;
• Contaminação da pleura, com infecção por exemplo, empiema pleural;
• Lesão de nervo, artéria ou veia intercostal: transformando o pneumotórax em
hemopneumotórax ou resultando em neurite ou nevralgia intercostal;
• Colocação do dreno em posição incorreta, dentro ou fora do tórax;
• Obstrução ou torção do dreno, deslocamento do dreno em relação à parede torácica ou
desconexão do equipamento de selo d'água do dreno torácico;
• Pneumotórax persistente: grande vazamento de ar, vazamento pela pele em torno do dreno
torácico; sucção excessiva aplicada ao dreno;
• Vazamento do sistema de selo d'água;
• Enfisema subcutâneo, usualmente no local do dreno;
• Recidiva do pneumotórax após remoção do dreno, por demora na oclusão da ferida de
toracostomia;
• Pulmão que não se expande devido à obstrução brônquica; procedimentos broncoscópicos são
necessários;
• Reação alérgica ou anafilática a produtos usados na antissepsia ou na anestesia.
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Instrumentação de Videolaparoscopia
Princípios básicos:

• Sistema óptico: consiste na utilização de endoscópios rígidos, os laparoscópios. Eles podem


apresentar angulação variadas (de 0º a 75º); as lentes não-anguladas proporcionam uma imagem
frontal, enquanto as anguladas fornecem imagens oblíquas – facilitando a visualização de algumas
regiões (como a cavidade pélvica e o hiato esofagiano).

• Video-imagem e iluminação: os laparoscópios possuem uma entrada que é ligada a uma


fonte de luz através de um cabo de fibra ótica, transmitindo luminosidade para o interior da cavidade
abdominal. Atualmente, utilizam-se lâmpadas de xênon. A imagem intracavitária é transmitida a um
monitor de alta resolução através de uma microcâmera acoplada à porção proximal do laparoscópio.

• Insuflação intracavitária: a cavidade necessária para a realização da cirurgia é criada através


de um pneumoperitôneo (gases na cavidade peritoneal) com o uso de CO2. No momento inicial, o
débito não deve ser superior a 2 L/min, para evitar uma distensão aguda, mas se utiliza normalmente
insufladores que tenham capacidade de 15 L/min.

Motivos para Testes de verificação do local para


escolha do CO2: um pneumoperitôneo correto:
Boa difusibilidade; Teste da Gota;
Pouca Toxicidade; Teste da aspiração;
Baixo Custo; Teste do insuflador;

Técnica e Instrumental:

1. São realizadas sob anestesia geral.


2. Realiza-se o acesso inicial à cavidade através da cicatriz umbilical, com a utilização da agulha
de Veress.
3. Assim, primeiramente temos uma incisão cutânea, seguida de tração da aponeurose e
puncionamento da agulha de Veress.
4. Acopla-se uma seringa a essa estrutura e se realiza a aspiração (não deve vir sangue ou outros
fluidos), a injeção (soro fisiológico injetado) e o gotejamento (deve-se ter entrada passiva do soro,
demonstrando que essa está sujeita a pressão negativa da cavidade peritoneal).
5. Após isso, conecta-se a mangueira de CO2 e se faz a insuflação. Deve-se monitorar a
pressão intracavitária. (Manter pressão ideal de 12 a 15 na tenda);
6. Os trocartes são cânulas por onde são inseridos os instrumentais e o endoscópio. Seguindo-
se a introdução do laparoscópio, realiza-se um inventário abdominal. As posições do trocartes
dependerão do procedimento a ser realizado.

O material básico é composto por pinças de dissecção e preensão, tesouras, instrumentos de


cauterização e grampeadores. Também se tem os afastadores e porta-agulha. Todos possuem um
aspecto alongado para o cirurgião ter mobilidade e conseguir alcançar as estruturas.
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Complicações:

• Complicações relacionadas à introdução e manipulação de instrumentais: lesões vasculares;


lesões de órgãos digestivos; lesões vesicais; hérnias incisionais e infecção.
• Complicações relacionadas ao pneumoperitôneo: diminuição da complacência pulmonar,
atelectasia, hipercarbia e hipóxia; embolia gasosa; arritmias cardíacas; refluxo passivo do conteúdo
gástrico; enfisema subcutâneo; pneumotórax/pneumomediastino.

Contraindicações:
Absolutas: coagulopatia severa; distensão abdominal maciça; insuficiência cardiopulmonar grave.
Relativas: operação abdominal prévia; distensão abdominal moderada; peritonite difusa; hérnia
encarcerada; insuficiência cardiopulmonar moderada.

Instrumentais:

Agulha de veress

Trocateres

ENDOSCÓPIO
90

TESOURA