Tópicos Atuais em Infectologia
Prof. Dr. Hélio Vasconcellos Lopes
*Professor Titular da Faculdade de Medicina da Fundação do ABC. Chefe da Enfermaria de Doenças Infecciosas do Hospital Mário Covas.
Vice-Presidente da Sociedade Paulista de Infectologia.
No recente Infectious Diseases Society of
America (IDSA), realizado em Toronto, Canadá,
de 12 a 15 de outubro, tivemos a apresentação
de importantes temas relacionados à nossa área.
Eis a síntese de algumas conferências e mesas-
redondas:
POLIMIXINA: A ÚLTIMA OPÇÃO
PARA BACILOS GRAM-NEGATIVOS
MULTIRRESISTENTES (MDR)?
Brian Currie, do Montefiore Medical Center, NY,
apresentou - em simpósio - dados mostrando a
ampla resistência de alguns bacilos Gram-negativos a diversos
antibióticos, in vitro, com destaque para o imipenem e a amica-
cina. Para 518 cepas de Acinetobacter spp, a sensibilidade ao
imipenem e à amicacina foi de apenas 34%. Para 1.347 cepas
de Pseudomonas aeruginosa, a sensibilidade a esses dois an-
tibióticos foi de 20%. Para Klebsiella spp, a sensibilidade foi de
18%. Com relação à polimixina B, as taxas de resistência foram
de 2,3% para o Acinetobacter spp, 0,5% para a P. aeruginosa e
de 1,7% para a Klebsiella spp. Brian referiu excelente atividade do
sulbactam contra Acinetobacter spp. Documentou, in vitro, cerca
de 10% de sinergismo entre polimixina B com outros antibióticos.
Comentou, também, que a tigeciclina tem mostrado boa atividade
contra o Acinetobacter spp, revelando-se a melhor droga contra
cepas deste bacilo resistentes à polimixina B. Contudo, esta ati-
vidade da tigeciclina ainda não recebeu a aprovação do FDA.
A conclusão do autor é que a resistência à polimixina é um
problema emergente e envolve resistência múltipla de isolados
de Acinetobacter, Pseudomonas e, especialmente, de Klebsiella.
Estes dados recomendam programas para a avaliação da resis-
tência à polimixina, uso prudente da mesma e investigação da
tigeciclina como possível alternativa terapêutica.
NOVAS DROGAS PARA O TRATAMENTO DA
TUBERCULOSE
Em simpósio, Elsa Villarino, do CDC, alinhou a problemá-
tica atual e as perspectivas para o tratamento da tuberculose,
com destaque para as multirresistentes (MDR). Lembrou que a
isoniazida foi introduzida em 1952, a pirazinamida em 1956 e
a rifampicina em 1968 e questionou o porquê da demora em
aparecerem novas e necessárias drogas, terapias estas que
tenham maior eficácia, que exijam menor duração de tratamento,
administrações com intervalos maiores (preferencialmente se-
manais), utilização por via oral, baixo percentual
de efeitos adversos e menor potencial para a
emergência de resistência.
Dentre as fluoroquinolonas, as mais ativas in
vitro e nos experimentos clínicos atuais são moxi-
floxacino, gatifloxacino e a esparfloxacino. Na clas-
se das oxazolidinonas, tanto a linezolida como a
eperezolida (ainda não disponível comercialmente)
mostram atividade in vivo semelhante às três dro-
gas do esquema tríplice. Destaca dois derivados
da rifampicina: a rifapentina e a rifabutina, já velhos
conhecidos. Cita, ainda, outras drogas em fase de
experimentação clínica: SQ 109, um congênere do
etambutol e a diarilquinolina (TMC 207, lab Tibotec).
NOVAS DROGAS AINDA NÃO DISPONÍVEIS NO BRASIL
Nesse Congresso vimos a divulgação de diversas drogas,
indicadas para vários tipos de infecção, que ainda não são dis-
poníveis no Brasil. Provavelmente a maioria delas estará presente
em nosso país dentro de um a dois anos. Eis algumas delas:
CEFDINIR: cefalosporina de segunda geração. Disponível
em cápsulas com 300 mg. Para uso por via oral, em intervalos
de 12/12 h. Nome fantasia Omnicef®, laboratório Abbott.
DAPTOMICINA: nome comercial Cubicin®, Cubist Phar-
maceuticals. Trata-se do mais recente antibiótico dotado de
atividade antiestafilocócica. Daptomicina concorre com os glico-
peptídeos (vancomicina e teicoplanina) e com linezolida. Usada
por via parenteral, em dose única diária. Aprovada pelo FDA em
2003. Vários laboratórios estão interessados em disponibilizar
este antibiótico em nosso país.
MICAFUNGIN: nome fantasia Mycamine ®, laboratório
Astellas. Antifúngico injetável, pertencente à nova classe das
equinocandinas, sendo micafungina o princípio ativo.
ANIDULAFUNGIN: nome fantasia Eraxis®, laboratório Pfizer.
Outro antifúngico também pertencente à classe das equinocan-
dinas. O objetivo primário desta nova classe de antifúngicos
é o tratamento de fungos resistentes às drogas disponíveis
atualmente. Destaca-se a sua indicação para o tratamento das
infecções causadas por Candida albicans resistentes e Candida
não-albicans.
NITAZOXANIDA: nome comercial Alinia®, laboratório Ro-
mark Laboratories. Antiparasitário dotado de múltiplas ativida-
des. Tornou-se recentemente disponível no Brasil com o nome
fantasia Annita®, nas apresentações em comprimidos com 500
mg e em suspensão.
Prática Hospitalar • Ano VIII • Nº 48 • Nov-Dez/2006 151
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RIFAXIMINA: disponível em tabletes com 200 mg, para
uso oral. Não possui atividade sistêmica, sendo usado exclusi-
vamente para o tratamento das diarréias infecciosas.
DARUNAVIR: nome fantasia Prezista®, laboratório Tibotec
Pharmaceuticals. Atividade anti-retroviral, apresentado em
tabletes com 300 mg.
VACINAS CONTRA O HPV: o laboratório Merck disponibi-
liza o Gardasil®, contendo os sorotipos 6, 11, 16 e 18. Gardasil
torna-se também disponível no Brasil. O laboratório GSK (Gla-
xoSmithKline) também comercializa sua vacina, contendo os
sorotipos 16, 18, 45 e 31.
NOVAS ESTRATÉGIAS PARA O TRATAMENTO DAS
INFECÇÕES PULMONARES
Em simpósio-satélite, três infectologistas de renome (Tho-
mas File, Sanjay Sethi e Donald Low) apresentaram uma série
de dados novos relativos ao tratamento das pneumonias e das
exacerbações agudas em pacientes com DPOC. Eis alguns
dados interessantes:
- a participação cada vez mais documentada das bactérias
atípicas nas pneumonias, tanto as de tratamento ambulatorial
como aquelas cuja gravidade exige tratamento hospitalar.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Le-
gionella ssp estão sendo rotineiramente identificados em
diversos trabalhos publicados recentemente.
- pacientes com pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
grave devem ter hemoculturas, testes de antígeno urinário
para Legionella e pneumococo e culturas de escarro obtido
por expectoração.
- estudos propondo esquemas terapêuticos com menor dura-
ção, valorizando-se a azitromicina (devido às suas proprieda-
des farmacocinéticas), a telitromicina, o gemifloxacino e a uti-
lização de levofloxacino em doses diárias de 750 mg. Estudos
têm documentado que a dose maior (750 mg x 500 mg) de
levofloxacino resulta em concentração sérica máxima e área
sob a curva/concentração inibitória mínima (AUC/MIC) duas
vezes maiores e resolução mais rápida da febre.
- a resistência in vitro do pneumococo aos macrolídeos está
atingindo níveis de 30%, segundo o Alexandrer Project 1992-
2000 e o Protekt US 2001-2004. Neste último trabalho, a
sensibilidade do pneumococo à penicilina foi de 63,5%.
Estudos clínicos documentam esses índices, segundo Doern,
Clin Infect Dis. 2005;41:139.
- os níveis de resistência do pneumococo ao ciprofloxacino, no
Canadá, chegou em 2002 perto dos 3% e sofreu leve declínio
com a substancial redução em seu consumo, até o presente.
- Low cita três promissoras drogas em fase de investigação:
faropenem (beta-lactâmico), cetromicina (quetolídeo) e cef-
tobiprole (cefalosporina).
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TRATAMENTO DAS PNEUMONIAS ADQUIRIDAS
NA COMUNIDADE
Diversos são os Guidelines recomendando esquemas tera-
pêuticos para as pneumonias adquiridas na comunidade (PAC).
Os agentes etiológicos são sempre os mesmos, em todos os
Guidelines, mudando apenas as propostas terapêuticas. Com
o advento das fluoroquinolonas ditas “respiratórias”, aquelas
de terceira geração, nos últimos sete a oito anos, a opção tera-
pêutica entre macrolídeos, levofloxacino ou moxifloxacino ficou
bastante agitada. E, ainda, nas pneumonias mais graves, o uso
de uma fluoroquinolona de terceira geração confrontado com a
utilização de ceftriaxona associada a um macrolídeo.
Um estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e duplo-
cego foi realizado confrontando dois esquemas terapêuticos: um,
utilizando moxifloxacino, na dose de 400 mg/dia (dose única),
inicialmente intravenoso (IV) e posteriormente por via oral (V0);
outro, com o emprego de uma combinação de ceftriaxona, IV,
2 g/dia com levofloxacino, 500 mg, 2 x dia, IV→VO.
Os pacientes, todos com índice de gravidade (PSI) variando
de III a V, em um total de 738 pacientes, foram distribuídos igual-
mente nos dois braços (371 x 367 pacientes). Os agentes etio-
lógicos foram identificados por meio de cultura, de pesquisa de
antígeno urinário (para pneumococo e legionela) e de sorologia
(para legionela, clamídia e micoplasma). Os isolados mostraram
predomínio de pneumococos, seguidos por microrganismos
atípicos e por bacilos Gram-negativos.
A duração de tratamento, em ambos os braços, variou entre
11,2 +/- 3 e 11,6 +/-3 para, respectivamente, moxifloxacino e
ceftriaxona+levofloxacino.
Os resultados mostraram cura clínica em 89,8% (para
moxifloxacino) versus 89,4% (para ceftriaxona+levofloxacino)
e erradicação microbiológica em 83,3% (para moxifloxacino)
versus 85,2% para a associação.
A conclusão do estudo é a de que moxifloxacino (400 mg/
dia, IV→VO) resultou em taxas de cura clínica e de erradicação
microbiológica similares à combinação de ceftriaxona (2 g/dia) +
levofloxacino (500 mg, 2 x dia, IV→VO), ambos com a duração
média de tratamento de 11 dias.
Estes resultados indicam ser o moxifloxacino a fluoroqui-
nolona de terceira geração dotada de espectro de ação ade-
quado para justificar seu uso, em esquema de monoterapia,
no tratamento das PAC com graus de gravidade de III a V na
classificação PSI.
Read RC et al. Clinical cure rates and infection types in the
moxifloxacin treatment IV (MOTIV) study in hospitalized patients
with community-acquired pneumonia (CAP).
Abstract apresentado no 16º Congresso Anual da Socie-
dade Respiratória Européia, em 2-6 setembro, 2006, Munique,
Alemanha.