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INSTITUTO NACIONAL DE ESTUDOS E PESQUISAS EDUCACIONAIS ANÍSIO TEIXEIRA — INEP

EXAME NACIONAL DE REVALIDAÇÃO DE DIPLOMAS MÉDICOS EXPEDIDOS POR INSTITUIÇÃO DE


EDUCAÇÃO SUPERIOR ESTRANGEIRA – REVALIDA 2020
PROVA ESCRITA OBJETIVA

ANÁLISE FEITA COM BASE NO CADERNO 1

ÁREA: PEDIATRIA

ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que os recursos apresentados trazem
questionamentos em relação aos diagnósticos diferenciais da constipação intestinal crônica funcional, como, por
exemplo, a aganglionose congênita ou doença de Hirschsprung, a alergia alimentar e o hipotireoidismo. Há
recursos que não são consubstanciados com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A definição atual de constipação infantil foi estabelecida pelos critérios de ROMA IV e baseia-se na
história clínica e no exame físico. Para crianças de 4 anos até adolescentes, define-se a constipação com a
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presença de 2 dos seguintes critérios (uma vez por semana, por, pelo menos, um mês): duas ou menos
evacuações no banheiro por semana; pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana; história de
comportamento de retenção ou retenção voluntária excessiva de fezes; história de evacuações dolorosas ou
duras; história de fezes de grande diâmetro que podem obstruir o vaso sanitário; grande massa fecal no reto.
Destaca-se ainda que deve haver critérios insuficientes para o diagnóstico de síndrome do intestino irritável,
caracterizada por um quadro de dor abdominal associada à alteração do hábito intestinal por pelo menos 2 meses
antes do diagnóstico, ou outras condições médicas. Na constipação intestinal, quando as fezes chegam ao reto,
receptores sensíveis ao estiramento determinam o relaxamento reflexo do esfíncter interno do ânus, permitindo
que o conteúdo retal ao atingir a região anorretal seja percebido de modo discriminado para gases, líquidos ou
fezes pastosas. Neste momento, o indivíduo pode decidir pela eliminação de flatos ou pela contração voluntária
do esfíncter externo até chegar ao local apropriado para ultimar a defecação. O relaxamento do esfíncter interno
do ânus em consequência da distensão retal é denominado reflexo reto anal que é transmitido através do plexo
mioentérico. Este reflexo pode ser avaliado por meio da manometria anorretal. Na doença de Hirschsprung,
caracterizada por aganglionose, esse reflexo não está presente e, ao toque retal, nota-se hipertonia de esfíncter,
com ampola retal vazia ou, possivelmente, com fezes bastante endurecidas, que podem ou não serem eliminadas
de maneira explosiva após o toque. A constipação crônica funcional pode provocar alterações na dinâmica da
evacuação, que pode gerar um comportamento retentivo, no qual a criança, em vez de evacuar, quando o bolo
fecal preenche o reto, impede a evacuação pela contração da musculatura glútea e esfíncter externo do ânus.
Outras manifestações clínicas também podem ser atribuídas à constipação crônica funcional, como vômitos,
sangue nas fezes, infecções urinárias de repetição, retenção ou incontinência urinária, decorrente da
dismotilidade do trato genito-urinário. Além das características clínicas da constipação crônica funcional o médico
deve sempre estar atento durante a anamnese e o exame físico para identificar outras causas de constipação em
Pediatria. A doença de Hirschsprung é rara, mas deve ser sempre incluída no diagnóstico diferencial da criança
com constipação grave, principalmente se a distensão abdominal for intensa, precoce e constante. Mas, ao toque
retal, os achados seriam diferentes. O retardo na eliminação de mecônio, eliminação explosiva de fezes ao toque
retal, distensão abdominal e massa fecal abdominal volumosa, assim como eliminação de fezes em fita e ampola
retal vazia, são sugestivos de doença de Hirschsprung. O hipotireoidismo, embora raro, deve ser sempre
lembrado, mas, associado às outras manifestações clínicas da doença. A alergia à proteína do leite de vaca foi
apontada também como fator desencadeante de constipação, por causar proctite e colite que desencadeariam
episódios de evacuações dolorosas, associadas à fissura anal, edema e eritema perianal. A alergia à proteína do
leite de vaca geralmente inicia logo após a introdução da proteína do leite de vaca na dieta, com a presença de
fissura anal persistente e antecedente de perda de sangue nas fezes.
Trata-se de um caso clínico de uma criança com 6 anos de idade, com diagnóstico de constipação
intestinal funcional, a qual é levada para atendimento em Unidade Básica de Saúde. O quadro teve início há 1
mês e vem piorando gradativamente, com postura retentiva e incontinência urinária. Atualmente, a criança
apresenta apenas uma evacuação a cada 3 dias, com fezes em cíbalos. No exame do abdome, observa-se que o
mesmo se encontra globoso, distendido, sem visceromegalias, com fezes palpáveis em fossa ilíaca esquerda. O
toque retal evidencia esfíncteres anal interno relaxado e externo contraído, além de fezes na ampola retal.
Portanto, na ausência de evidências na anamnese e no exame físico de dados indicativos de constipação
secundária a outras causas, deve prevalecer o diagnóstico de constipação crônica funcional.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

KOPPEN, I.J.N. et al. The pediatric Rome IV criteria: what’s new? Expert Review of Gastroenterology &
Hepatology. Vol. 11, n.º 3, 193–201, 2017.

MORAIS, M.B. Constipação Intestinal. In: R R I R I V R R . Tratado de


Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

MORAIS, M.B.; MAFFEI, H.V.L. Constipação intestinal. J. Pediatr. Vol. 76 (Supl.2): S147-S156, 2000.

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que os recursos apresentados trazem
questionamentos em relação à classificação dos acidentes quanto à gravidade, manifestações clínicas e
tratamento específico. Há recursos que não são consubstanciados com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser inicialmente classificados como: a) Leves:
apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias. b) Moderados: caracterizam-se por dor intensa
no local da picada e manifestações sistêmicas do tipo sudorese e sialorreia discretas, náuseas, vômitos ocasionais,
taquicardia, taquipneia e hipertensão leve. c) Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam
uma ou mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis, sialorreia excessiva ou intensa,
alternância de agitação com prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões
e coma.
Trata-se de um adolescente com 13 anos de idade que é atendido no pronto-socorro devido à picada de
escorpião no dedo indicador esquerdo. Em exame físico, apresenta sinais vitais estáveis, dor intensa, hiperemia e
formigamento no local da picada, associados a náuseas, vômitos, sudorese e sialorreia discretos. Considerando o
quadro clínico apresentado, classifica-se, portanto, o acidente como moderado, sendo indicado, além do alívio da
dor, o tratamento com soro antiescorpiônico (2 a 3 ampolas). Os pacientes com manifestações sistêmicas,
especialmente crianças (casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação continuada
das funções vitais por pelo menos 24 horas após a administração da soroterapia.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de diagnóstico e tratamento de acidentes por
animais peçonhentos. 2a ed. - Brasília: Fundação Nacional de Saúde, 2001.
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REIS, M.C.; FRAGA, A.M.A. Acidentes com animais peçonhentos e não peçonhentos. In: rns R ampos nior
D, Silva LR, Borges WG. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Os recursos apresentados solicitaram a revisão da resposta correta justificando a frequência crescente do agente
etiológico Kingella kingae. Há recursos que não são consubstanciados com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que não há problemas na formulação
da questão, considerando que foi feita uma pergunta sobre dois elementos: o agente etiológico mais provável e a
antibioticoterapia endovenosa indicada. Todas as alternativas do item representavam agentes etiológicos
possíveis e seus respectivos tratamentos.
act ria mais pre a ente em todas as idades o . a re s at mas em apro imadamente dos
casos não se consegue isolar o agente etiológico. Outros agentes isolados são os estreptococos beta-hemolíticos
do grupo A, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. A Salmonela deve ser considerada em crianças
com anemia falciforme. A Kingella kingae tem sido considerada importante bactéria em pacientes com menos de
dois anos de idade, sobretudo nas infecções ósseas e articulares de etiologia indefinida precedidas por estomatite
e infecção das vias aéreas superiores. Segundo recente revisão publicada no Jornal de Pediatria sobre infecções

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osteoarticulares em pediatria (2020), a Kingella kingae tem sido identificada cada vez mais frequentemente, em
especial na faixa abaixo dos 36 meses nos países desenvolvidos. No Brasil, não há estudos sobre o papel desse
microrganismo nas infecções osteoarticulares em crianças. É um agente raramente identificado. A terapia
antimicrobiana empírica deve ter cobertura para a principal etiologia de acordo com o tipo de lesão, condições
clínicas e faixa etária do paciente. Obrigatoriamente, deve incluir cobertura para Staphylococcus aureus e a
cobertura para Kingella kingae somente deverá ser considerada se este agente for comum na localidade.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

ALVARES, P.A.; MIMICA, M.J. Osteoarticular infections in pediatrics. J Pediatr. Vol. 96 (S1): 58-64, 2020.

NASSIF, K.C. et al. Artrite séptica em pediatria. Rev Med Minas Gerais. Vol. 19 (2 Supl 3): S39-S45, 2009.

PELAJO, C.F.; OLIVEIRA, S.K.F. Infecções osteoarticulares. In: rns R ampos nior i a R or es .
Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos referem como correto o uso de corticosteroide oral ou indicar a etapa IV do GINA 2017
ou 2020. Mas deve-se caminhar para a Etapa III. Alguns recursos referem classificação de asma parcialmente
controlada, mas a criança apresenta todos os itens para definição de asma não controlada. Alguns recursos
referem classificação da crise de asma e não da asma (doença). Mas o paciente não se encontra em crise asmática
no atendimento, pois encontra-se eupneico e com ausculta respiratória normal. Alguns recursos apresentam
referências antigas e desatualizadas, quando a doença asma era classificada em intermitente ou persistente -
leve, moderada e grave.
Muitos recursos não são consubstanciados com referências da literatura.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão apresenta uma criança com 9 anos de idade com quadro de asma não controlada, em uso
contínuo de corticoide inalatório em dose baixa há 4 meses, ou seja, encontra-se na Etapa II do manejo da Asma
em crianças com idade entre 6 e 11 anos, de acordo com as Recomendações para o manejo da asma da
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) 2020 e do Global Initiative for Asthma (GINA) 2020. Desta
forma, a classificação é de asma não controlada e a terapê tica recomendada a m do so do β2-agonista de
curta duração por demanda é o uso contínuo de Corticoide Inalatório em dose média – Etapa III.
A criança não se encontra em crise de asma no momento do atendimento.
A definição de controle da asma segundo Global Initiative for Asthma (GINA) 2020 e também
citado nas Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT)
2020, é baseada na presença na história/evolução clínica de 4 itens:
- Sintomas diurnos > 2 vezes por semana;
- Despertares noturnos por asma;
- Medicação de resgate > 2 vezes por semana;
- Limitação das atividades por asma.

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A criança classificada como parcialmente controlada apresenta de 1 a 2 desses 4 itens e, de asma não
controlada, ao apresentar de 3 a 4 itens. A criança em questão apresenta 4 itens e, portanto, classificada como
asma não controlada.
Segundo o GINA 2020 e as Recomendações para o manejo da asma da SBPT 2020, o manejo da asma em
crianças com idade entre 6 e 11 anos que não melhora com a Etapa II, isto é asma não controlada com o uso de
orticoide Ina atório em dose ai a associado a β2-agonista de curta duração por demanda, deverá ser orientada
a passar para a Etapa III.
A Etapa III consta tratamento com Corticoide Inalatório em dose baixa associado a β2-agonista de longa
duração ou Corticoide Inalatório em dose média associado a β2-agonista de curta duração por demanda.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.
tps://dx.doi.org/10.1590/1806-3713/e20190307
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2020. Available
from: www.ginasthma.org.

PIZZICHINI MM et al. Recomendações para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
– 2020. J Bras Pneumol. 2020;46(1):e20190307

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RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos apresentaram resultados numéricos de IMC errados, o que faz supor não terem realizado
corretamente o cálculo; outros referem pouco tempo para calcular o IMC. Um recurso refere que a classificação
da Canadian Community Health Survey é que deveria ter sido usada e não a brasileira que é baseada em dados da
Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2007.
Muitos recursos não são consubstanciados com referências da literatura.

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POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão trata de atividade comum de todo médico generalista, plotar resultados de peso (37 Kg), altura
(130 cm) e IMC (Índice de Massa Corporal) nos gráficos da Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde.
O IMC é baseado no cálculo do peso (37) dividido pelo quadrado da altura (1,32). Seu resultado plotado
no gráfico IMC para idade da Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde indicará o score-z e assim, a
classificação nutricional (SBP, 2017; SBP, 2019).
Ao plotar o resultado do IMC 21,9 (ou 22) no gráfico apresentado (IMC por idade de meninos dos 5 aos 19
anos), o score-z situa-se entre +2 e +3 e, desta forma, a classificação do estado nutricional é de obesidade.
Os valores dos gráficos utilizados nas Cadernetas de Saúde da Criança do Ministério da Saúde são
baseados nas referências da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2006 e 2007. O resultado do cálculo do IMC
plotado no gráfico IMC para idade da Caderneta de Saúde da Criança do Ministério da Saúde indicará o score-z e
assim, a classificação nutricional (SBP, 2017; SBP, 2019).
O gráfico IMC por idade de meninos dos 5 aos 10 anos ou 5 aos 19 anos, apresenta diversas faixas de
score-z e para cada intervalo, uma classificação nutricional, a saber (SBP, 2017; SBP, 2019):
< escore z ‐3 = Magreza acentuada
≥ escore z ‐3 e < escore z ‐2 = Magreza
≥ escore z ‐2 e < escore z +1 = Eutrofia
> escore z + e ≤ escore z +2 = o repeso
> escore z +2 e ≤ escore z + = esidade
> escore z +3 = Obesidade grave
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Vigilância Alimentar e Nutricional.
Disponível em: https://aps.saude.gov.br/ape/vigilanciaalimentar/curvascrescimento

BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta de Saúde da Criança – menino do Ministério da Saúde, 2011. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_saude_crianca_menino_7ed.pdf>.

epartamento ient ico de tro o ia. Sociedade Brasileira de Pediatria. Ob –


. ociedade rasi eira de ediatria. a. d. – o a o: .2 .

WELFORT VRS, SARNI ROS, PATIN RV, FISBERG M. Avaliação do Estado Nutricional. In: R R
I R I V R R . Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP:
Manole, 2017

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RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que não há problemas na formulação
da questão, entretanto, os recursos apresentados sugerem o uso do fenobarbital, do topiramato ou do diazepam
em dose dobrada, ao invés da fenitoína, como fármaco antiepiléptico de segunda linha. Há recursos que não são
consubstanciados com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

Segundo PORTARIA CONJUNTA DO MINISTÉRIO DA SAÚDE/SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE Nº 17, DE


21 DE JUNHO DE 2018, que aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia, o protocolo de
tratamento do EME deve seguir uma sequência pré-estabelecida, que compreende primeiro fármacos
benzodiazepínicos (primeira linha), depois um agente antiepiléptico endovenoso (EV) (segunda linha), seguido,
quando necessário, por anestesia geral (terceira linha). A primeira linha é o uso de Diazepam endovenoso.
Diazepam deve ser administrado por via endovenosa, sem diluição, na dose 0,2 a 0,3 mg/kg/dose, na velocidade
de 1 mg/ kg/minuto. Mesmo que a crise cesse, o índice de recorrência é alto, e a maioria dos pacientes irá
precisar de fármacos antiepilépticos de segunda linha. Neste estágio, há no Brasil dois fármacos disponíveis para
uso endovenoso: a) fenitoína, na dose de 18 mg/kg (15-20), numa velocidade de infusão máxima de 50 mg/min,
que deve ser administrada através de uma veia calibrosa ou central, com monitorização do ECG e da pressão
arterial (PA); b) fenobarbital 15 mg/kg, infundidos a 100 mg/min. Se as crises recorrerem, em pacientes que estão
hemodinamicamente estáveis, deve-se otimizar a dose do primeiro fármaco de segunda linha e, após, considerar
o uso de um segundo fármaco de segunda linha. O passo seguinte (após 30 minutos da admissão, sem resposta) é
a terceira linha, que utiliza anestesia geral, com intubação e ventilação. Os medicamentos devem ser
administrados em UTI. Podem ser utilizados: (1) Propofol (1,5 a 3 mg/kg, em bolo – com atenção para a
ocorrência de hipotensão e bradicardia) e 1 a 5 mg/kg/h, na manutenção; (2) Midazolam (1 mg EV em bolo; após
0,05 a 0,20 mg/kg/hora; ou ainda (3) tiopental 3 a 5 mg/kg/h. No caso do uso de anestésicos gerais, está indicada
a monitorização contínua por EEG, para avaliar o nível de sedação e abolição das descargas epileptiformes.
Segundo recente artigo de revisão sobre o assunto no Jornal de Pediatria (2017), a Fenitoína intravenosa foi a
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terapia mais comumente recomendada para o EME resistente aos benzodiazepínicos e algumas diretrizes
recomendaram o fenobarbital apenas se o paciente tiver recebido Fenitoína. O motivo disso é que o fenobarbital
tem mais efeitos colaterais do que a Fenitoína (por exemplo, depressão respiratória e sedação), principalmente
quando os benzodiazepínicos já foram usados.
ma a ternati a enito na partic armente nos casos de enera izado de a sência t pica o
at pica e mio‐c nico o a proato de sódio endo enoso.
O topiramato apresenta um largo espectro de eficácia, e sua estrutura é distinta da dos outros
antiepilépticos, tendo sido implicado em vários mecanismos de ação, incluindo o bloqueio dos canais de sódio
dependentes de voltagem, modulação negativa dos canais de cálcio tipo-L, ativação da condutância do potássio,
potencialização da ação inibitória GABAérgica, além de antagonismo a receptores glutamatérgicos e inibição da
anidrase carbônica. Suas indicações são: monoterapia de crises focais ou primariamente do tipo TCG em
pacientes mais de 10 anos de idade com intolerância ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha;
terapia adjuvante de crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a síndrome de Lennox-
Gastaut em pacientes mais de dois anos de idade.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

AU, C.C.; BRANCO, R.G.; TASKER, R.C. Management protocols for status epilepticus in the pediatric emergency
room: systematic review article. J Pediatr. Vol. 93: 84-94, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde/Secretaria de Atenção à Saúde. PORTARIA CONJUNTA Nº 17, DE 21 DE JUNHO DE


2018. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Epilepsia.

I R . . . stado de ma epi ptico. In: rns R ampos nior i a R or es . Tratado de


Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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ITEM DA PROVA APLICADA

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RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos referem que a complicação é de meningite asséptica, mas a apresentação clínica na
questão é a evolução clássica da SGB e não de meningite asséptica. Alguns recursos referem que há duas
respostas, pois a Síndrome de Guillain-Barré (SGB) pode também ser complicação decorrente de dengue ou que
os quadros clínicos de Dengue e MI são semelhantes, mas a questão descreve quadro clássico de MI. Outros
recursos questionam o diagnóstico de Mononucleose Infecciosa (MI), por não haver relato de adenomegalia.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão apresenta adolescente com 13 anos de idade com quadro clínico de Síndrome de Guilain-Barré
(SGB), cerca de 30 dias após um quadro infecioso. Este quadro inicial infeccioso é compatível com quadro clássico
de Mononucleose Infecciosa (MI): duração, febre alta e dor de garganta diagnosticada como amigdalite e por uso
de amoxicilina, desenvolveu rash cutâneo. Apresentou ainda, cansaço extremo no início do quadro e desânimo
por 3 semanas. A fadiga prolongada ou crônica da MI acomete vários indivíduos.
A Mononucleose Infecciosa (MI) pode apresentar febre, faringite, adenomegalia, esplenomegalia e fadiga,
logo no início do quadro. Frequentemente a faringite é erroneamente diagnosticada como amigdalite com
prescrição de amoxicilina e, por conta disso, desenvolve o rash cutâneo. Após três semanas, estes achados
frequentemente são frustros ou nulos, permanecendo apenas a fadiga crônica (SBP, 2017).
Muitos recursos não são consubstanciados com referências da literatura e alguns apresentam como
diagnóstico possível a Dengue e por isto, descreve-se sobre a doença Dengue.
A Dengue é uma doença infecciosa febril aguda, que pode ser de curso benigno ou grave, dependendo da
forma como se apresente. A primeira manifestação do Dengue é a febre, geralmente alta (39ºC a 40ºC), de início
abrupto, associada à cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retro orbitária, com presença ou não de
exantema e/ou prurido. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia podem ser observados por 2 a 6 dias. As
manifestações hemorrágicas, como epistaxe, petéquias, gengivorragia, metrorragia, hematêmese, melena,

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hematúria e outras, bem como a plaquetopenia, podem ser observadas em todas as apresentações clínicas de
Dengue (SBP, 2017).
A Síndrome de Guillain-Barré (SGB) tem uma fisiopatogenia que parte de um processo deflagrador,
precedido em 4 semanas de in ec o o im niza o a partir do a a resposta im no ó ica o tada para
o tros a os e n o apenas ao a ente que a disparou (Schestatsky, 2009).
Mesmo rara na Dengue, a SGB foi descrita em adultos, entre o 4º e o 19º dia da doença, em artigo de
revisão não sistematizada. A fase crítica da dengue pode se seguir à fase febril em alguns pacientes, que podem
evoluir para as formas graves. Esta fase inicia com a defervescência da febre, entre o 3º e o 4º dia do início da
doença.
Na Mononucleose Infecciosa (MI), as complicações neurológicas ocorrem usualmente em uma a três semanas
após o início da doença.
Além disso, a arbovirose mais associada a SGB é a Zika, enquanto que o vírus Epstein-Barr, da MI, tem
uma associação já definida com a SGB. A associação entre a SGB e um quadro infeccioso prévio encontra-se bem
estudado (Schestatsky, 2009):
Aproximadamente 60%-70% dos pacientes com SGB apresentam alguma doença aguda precedente (1-3 semanas
antes), sendo a infecção por Campylobacter jejuni a mais frequente delas (32%), seguida por citomegalovírus
(13%), vírus Epstein Barr (10%) e outras infecções virais, tais como hepatites por vírus tipo A, B e C, influenza e
HIV.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.


Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância Epidemiológica. 8.ª ed. rev. Brasília: Ministério da Saúde, 2010

MORAES-PINTO MI. Vírus Epstein-Barr. In: R R I R I V R R WG. Tratado de


Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017

SCHESTATSKY P, TORRES VF, MOREIRA LB, KRUG BC, AMARAL KM. Síndrome de Guillain-Barré. In: Protocolo
Clínico e Diretrizes Terapêuticas. Vol 1, 2010. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria
SAS/MS nº 497, de 23 de dezembro de 2009.

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos não apresentam literatura acadêmica com classificações de acordo com o Programa de
Atenção Integrada das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) do Ministério da Saúde (MS) e apontam como
resposta correta a assertiva Pneumonia Muito Grave ou informam outras classificações, como atípica, lipoídica
etc. Alguns ainda descrevem a classificação Pneumonia grave ou Doença muito grave.
Alguns recursos apontam o diagnóstico de pneumonia, informando que Tiragem deixou de ser um sinal para
pneumonia grave ou que este sinal é utilizado como gravidade no GINA (utilizado para classificação de asma). Um
recurso descreve que o paciente apresenta dificuldade respiratória e perda de peso (emagrecimento), inferindo
rejeição de alimento, mas a questão não descreve este quadro.
Muitos recursos não são consubstanciados com referências da literatura.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão apresenta pré-escolar com quadro clínico típico de pneumonia e exame físico com tiragem. A
questão solicita a classificação do quadro respiratório segundo o Programa de Atenção Integrada das Doenças
Prevalentes na Infância (AIDPI) do Ministério da Saúde (MS). Como a criança apresenta tiragem e nenhum sinal
geral de gravidade, sua classificação é de Pneumonia Grave.
No Programa de Atenção Integrada das Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) do Ministério da Saúde
(MS), a avaliação da criança de 2 meses a 5 anos de idade com sinais respiratórios – principalmente a taquipneia,
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pois tem alto valor preditivo de pneumonia, propõe a classificação em:
- Doença Muito Grave – apresenta sinais gerais de gravidade: Não consegue beber, vômitos de tudo que
come, convulsões, letargia, inconsciência/sonolência, enchimento capilar maior que 2 segundos, batimento de
asa de nariz e gemência.
Caso, além da Tiragem (desconforto subcostal), a criança apresente sinal geral de gravidade ela poderá ser
classificada como Pneumonia Grave ou Doença Muito Grave;
- Pneumonia Grave - apresenta Tiragem, sem sinais de doença muito grave;
- Pneumonia – apresenta taquipneia, sem tiragem e
- Não é Pneumonia - sem taquipneia.
Segundo o Programa AIDPI/MS não existe a classificação Pneumonia Muito Grave.
O Tratado de Pediatria (SBP, 2017) descreve: Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)
com Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
pneumonia grave, e aquelas com outros sinais de gravidad
o classificadas como portadoras
de pneumonia muito grave.
O documento “Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para Antibioticoterapia de Crianças e
Adolescentes com ne monia om nitária” 2002), descreve: -

cianose 2
Ainda, segundo Documento Científico do Departamento científico de Pneumologia (SBP,2018): O “
” O M S ú OMS
há décadas, devem ser considerados, especialmente por estarem em conformidade com a nossa realidade.
Segundo a OMS, crianças de dois meses a cinco anos com PAC e tiragem subcostal são classificadas como tendo
pneumonia grave e aquelas com outros sinais sistêmicos de gravidade como pneumonia muito grave.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. inist rio da a de. a : 2 meses a 5 anos. Minist rio


da Sa de, Organiza o Pan-Americana da Sa de, Fundo das Na es Unidas para a Inf ncia. – ras ia: inist rio
da a de 2 . ispon e em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_quadros_procedimentos_
aidpi_crianca_2meses_5anos.pdf>.

DEPARTAMENTO CIENTÍFICO DE PNEUMOLOGIA. Pneumonia adquirida na Comunidade na Infância. Sociedade


Brasileira de Pediatria, julho 2018.

SANTOS DE SOUZA EL, RIBEIRO JD, MARCH MFBP. Pneumonias Comunitárias. In: R R I R
SILVA LR, BORGES WG. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Há recursos que não são consubstanciados com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que não há problemas na formulação
da questão, entretanto, um dos recursos apresentados sugere que o diagnóstico correto seja Chikungunya e
outros recursos sugerem o diagnóstico de Dengue, mas, com classificação de risco Grupo B.
Segundo a 5ª edição do protocolo de manejo clínico da Dengue em adulto e criança do Ministério da
Saúde (2016), considera-se suspeita de Dengue o relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e
duas ou mais das seguintes manifestações: náusea, vômitos; exantema; mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro
orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. A dengue na criança pode ser assintomática ou apresentar-
se como uma síndrome febril clássica viral, ou com sinais e sintomas inespecíficos: adinamia, sonolência, recusa
da alimentação e de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amolecidas. Nesses casos os critérios epidemiológicos
ajudam o diagnóstico clínico.
No atual cenário epidemiológico do Brasil, com confirmação de casos autóctones de Chikungunya a partir
de 2014 e de infecções pelo vírus zika em 2015, algumas particularidades a respeito do diagnóstico diferencial
entre dengue e estas doenças merecem destaque. A infecção por Chikungunya deve ser suspeitada sempre que
uma criança apresentar febre alta repentina associada a exantema e/ou artralgia e/ou edema não explicado por
outras causas. A febre é tipicamente elevada, maior que 38,9, tanto em crianças, quanto em adultos. Lesões de
pele são relatadas em aproximadamente 50% dos casos em pacientes adultos com rash cutâneo do tipo
maculopapular. No entanto, essas lesões parecem ser menos comuns em crianças, principalmente em menores
de 6 anos. Frequentemente, mialgia, artralgia e artrite estão presentes com manifestações da infecção pelo
chikungunya. Edema poliarticular, simétrico, distal, não acompanhado por outros sinais de sinovite é
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manifestação tipicamente encontrada. Outras manifestações reumatológicas, como tenossinovite, tendinite ou
bursite, podem ocorrer em fases agudas ou subagudas da doença. Durante os primeiros dias de enfermidade,
quando é quase impossível diferenciar dengue de outras viroses, recomenda-se ainda a adoção de medidas para
manejo clínico de dengue contido neste protocolo, uma vez que esse agravo apresenta elevado potencial de
complicações e morte quando comparado à Zika e Chikungunya. Diante da suspeita do diagnóstico de Dengue, os
dados de anamnese e exame físico deverão ser usados para fazer esse estadiamento e para orientar as medidas
terapêuticas cabíveis. Classifica-se como Dengue Grupo C os casos suspeitos de Dengue com a presença de algum
sinal de alarme, entre eles: dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua; vômitos persistentes;
acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico); hipotensão postural e/ou lipotimia;
hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal; sangramento de mucosa; letargia e/ou irritabilidade;
aumento progressivo do hematócrito. Para os pacientes do grupo C, o mais importante é iniciar a reposição
volêmica imediata com soro fisiológico 0,95, em qualquer ponto de atenção, independentemente do nível de
complexidade, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência. Os pacientes do Grupo C
devem permanecer em leito de internação até estabilização e critérios de alta, por um período mínimo de 48
horas. Desta forma, no item apresentado, o caso de Dengue não deverá ser classificado como Grupo B, pois nesta
situação, haveria ausência de sinais de alarme.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança / Ministério da Saúde, Secretaria de
Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – 5.ª ed. – Brasília: Ministério da
Saúde, 2016.

IV IR . . en e. In: R R I R I V R R . Tratado de Pediatria:


Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Há recursos que não são consubstanciados com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que não há problemas na formulação
da questão, entretanto, alguns recursos apresentados sugerem a existência de mais de uma alternativa correta,
considerando que todas as alternativas propostas compreendem possíveis tratamentos para enurese noturna.
Enurese noturna significa a ocorrência de micção durante o sono. A frequência mínima desse
acontecimento seria de, pelo menos, um episódio mensal. Sendo um sintoma único após a idade habitual de
aquisição da continência, a enurese é dita monossintomática (ENM). Pressupõe normalidade do sistema nervoso,
urinário, ou ausência de outras condições orgânicas bem definidas como fator causal. Considerando-se que a
ENM é uma situação benigna, que o índice de remissão espontânea é de cerca de 15% ao ano, que o efeito
placebo é elevado e que existe possibilidade de recaída após um tratamento bem-sucedido, deve-se sempre dar
preferência a um tratamento isento de efeitos colaterais. A idade ideal de se iniciar um tratamento, além de ser
condição individual, depende da maturidade da criança e do nível de tolerância familiar. As orientações gerais
podem ser iniciadas antes dos 5 anos, e um tratamento medicamentoso ou não, após os 6 anos. Entretanto, a
identificação de alguns fatores pode auxiliar na escolha do tratamento, podendo-se optar pelo alarme sonoro ou
vibrátil, por um apoio psicológico, ou mesmo prever a resposta à desmopressina. O uso de desmopressina
intranasal em crianças deve ser criterioso, devido ao risco de hiponatremia grave e convulsões, podendo ser
reservado a ocasiões sociais em que o controle da diurese é muito importante (ex. adolescente em excursão). O

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antidepressivo tricíclico não tem sido habitualmente indicado pelo risco de intoxicações potencialmente letais,
injustificáveis diante do caráter benigno da enurese, sendo reservados para os casos especiais e em crianças
acima de 8 anos. Também não há indicação do uso habitual de anticolinérgicos na ENM, indicados quando há
instabilidade vesical documentada pelo estudo urodinâmico (inibe contrações involuntárias do detrusor). O
tratamento psicoterápico deve ser indicado em casos em que se identifique uma causa psicológica secundária
para a enurese.
O processo de reeducação miccional abrange diferentes métodos: cognitivo, que compreende a
percepção do que é errado e o aprendizado do padrão normal da micção com orientações específicas;
comportamental, que se relaciona com mudanças de hábitos e seguimento de uma nova rotina miccional;
fisioterapêutico, com exercícios de contração e relaxamento do assoalho pélvico com ou sem a técnica de
biofeedback. As orientações de mudanças comportamentais listadas a seguir e a forma de transmiti-las são
essenciais no início do tratamento: micção com hora marcada (intervalos de 2 a 3 horas); micção em 2 a 3
tempos; correção da postura ao vaso sanitário; controle da ingestão hídrica.
No item apresentado, trata-se de uma criança com 7 anos de idade, do sexo feminino, atendida na
Unidade Básica de Saúde devido à enurese noturna monossintomática. Foram descritos dados no caso clínico que
sugerem uma causa psicológica secundária para a enurese, sendo, desta forma, inicialmente, indicado as
orientações de mudanças comportamentais e o tratamento psicoterápico, que deverá auxiliar na recuperação da
autoestima, motivação para o tratamento e na resolução de conflitos pessoais ou familiares associados.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

MENESES, R.P. Enurese noturna monossintomática. Jornal de Pediatria. Vol. 77, Nº3, 2001.

VASCONCELOS, M. M. A; LIMA, E. M. Disfunções do trato urinário inferior. In: R R I R


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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Muitos recursos descrevem os critérios de DK, mas pedem anulação por não haver assertiva compatível,
demonstrando não conhecer a investigação e conduta, enquanto outros inferem diagnóstico, investigação e
conduta corretos para DK, mas informam haver duas respostas corretas, sem informar qual seria a 2ª assertiva
correta. Alguns recursos inferem diagnóstico de escarlatina.
Muitos recursos não são consubstanciados com referências da literatura.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão apresenta um pré-escolar com 4 anos de idade com febre há 5 dias, além de língua em
framboesa, linfadenite cervical de 3 cm, hiperemia conjuntival, exantema escarlatiniforme e edema de mãos e
pés, ou seja, todos os critérios para Doença de Kawasaki (DK) e solicita o exame complementar e o tratamento
indicados: ecocardiograma - para o diagnóstico da principal complicação, o aneurisma de coronária e aplicação de
gamaglobulina via endovenosa – para prevenir esta complicação.
Segundo o Tratado de Pediatria (SBP, 2017) o dia nóstico da Doença de Kawasaki (DK) con irmado na
presen a de e re com d ra o de dias o mais e mais o crit rios dia nósticos:
- Exantema polimorfo
- tera es de e tremidades: eritema e o edema em m os e o p s na ase a da
- on nti ite i atera n o e s dativa
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- denome a ia cer ica n o s p rati a com cm o mais de di metro
- tarea es de ca idade ora : hiperemia de oro arin e e m cosa ora hipertro ia de papi as in ais
n a “em ram oesa” hiperemia dos á ios e aca am por iss rar.
No documento científico da Sociedade Brasileira de Pediatria sobre Covid19 (2020), há relação DK e
Covid19: “...a pandemia tem sido associada com a ta incidência de ma orma ra e da doen a awasa i- i e o
awasa i-s mi e.”
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Departamentos Científicos de Infectologia (2019-2021) e de Reumatologia (2019-2021). Sociedade Brasileira de


Pediatria.
- . Sociedade Brasileira de Pediatria, 2020.

MAGALHÃES CMR, Alves NRM. Doença de Kawasaki. In: R R I R I V R R G.


Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos apresentam literatura não acadêmica, como manuais de pediatria e neonatologia de
laboratórios ou indústrias farmacêuticas, ex. MSD - Merck and Co., Inc. Outros recursos apresentam referências
de literatura desatualizadas, até do século passado, que indicam aspiração traqueal ou intubação traqueal. É de
conhecimento que os Programas de Reanimação evoluem à medida que as evidências científicas apontam melhor
sobrevida neonatal e, desta forma, deve-se estar atualizado nos Programas de Reanimação Neonatal.
Muitos recursos não são consubstanciados com referências da literatura.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão apresenta recém-nascido (RN) a termo hipotônico e cianótico, banhado em líquido meconial
viscoso. Na mesa de reanimação, foram realizadas as manobras iniciais de secagem, oferta de calor e aspiração de
boca e narinas com sonda. Decorridos 15 segundos, o RN encontra-se hipotônico, com respiração irregular e
frequência cardíaca de 75 bpm e pergunta a conduta a ser realizada até completar o 1º minuto da reanimação,
que segundo o Programa de Reanimação deverá ser ventilar com pressão positiva através de máscara facial.
As normas do Programa de reanima o do rec m-nascido ≥ semanas em sa a de parto: iretrizes 2 6
da Sociedade Brasileira de Pediatria informam que no RN com ido amniótico meconia de a er
iscosidade e ado mesa de reanima o para os passos iniciais, que apresenta apneia, respira o irregular e/ou
FC <100 bpm, fundamental iniciar a Ventilação com press o positiva (VPP) com máscara facial e ar ambiente
nos primeiros 60 segundos de vida.

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Estas Diretrizes são baseadas nas recomendações do International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation de
2015 e se mantêm até hoje, após a última Revisão de 2020.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

ALMEIDA, MFB E GUINSBURG, R. o do rec m- ≥34 z 20 6


da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2016. Dispon e em: <www.sbp.com.br/reanimacao >.

EXECUTIVE SUMMARY: 2020 INTERNATIONAL CONSENSUS ON CARDIOPULMONARY RESUSCITATION AND


EMERGENCY CARDIOVASCULAR CARE SCIENCE WITH TREATMENT RECOMMENDATIONS. Circulation.
Vol. 142, Issue 16_suppl_1, Pag. S2-S27, 2020. Disponível em: <https://www.ahajournals.org/reader/content/
1754819775d/10.1161/CIR.0000000000000890/format/epub/EPUB/xhtml/index.xhtml>.

PEDIATRIC BASIC LIFE SUPPORT AND PEDIATRIC ADVANCED LIFE SUPPORT CHAPTER COLLABORATORS. Part 6:
pediatric basic life support and pediatric advanced life support: 2015 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.
Resuscitation. Vol. 95, pag. e147–e168, 2015

TREVISANUTO, D, STRAND, ML, KAWAKAMI, MD, FABRES, J, SZYLD, E, NATION, K, WYCKOFF, MH, RABI, Y, LEE, HC.
International Liaison Committee on Resuscitation Neonatal Life Support Task Force. Tracheal suctioning of
meconium at birth for non-vigorous infants: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. Vol. 149, p.
117–26, 2020.

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RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos inferem diagnóstico de abscesso e não de mastite, mas o quadro clínico não é compatível
com abscesso mamário; outros que a mama esquerda deverá ser poupada, pois a dor poderá ser prejudicial à
mãe ou poupada na dependência do grau da dor. Um recurso refere não poder responder sem um exame de
imagem.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão apresenta situação de lactente com um mês de vida em aleitamento materno exclusivo, sendo
que sua mãe apresenta quadro clínico de mastite à direita. Neste caso, o aleitamento materno deverá ser
mantido em ambas as mamas.
A remoção efetiva do leite constitui-se no procedimento de maior importância no tratamento da mastite.
Preferencialmente, a mama de e ser es aziada pe o próprio actente.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde da criança:
aleitamento materno e alimentação complementar. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 184 p. Cadernos de Atenção Básica;
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nº 23.

VIEIRA GO, GIUGLIANI ERJ. Problemas com a mama puerperal – Prevenção, diagnóstico e manejo. In: R R
I R I V R R . Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed.
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RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Um recurso refere quadro clínico compatível com dengue, mas Dengue não apresenta sinais de Pastia ou
Filatov.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão apresenta uma criança com 8 anos de idade com quadro clínico de escarlatina: febre alta,
calafrios, vômitos, cefaleia, prostração, odinofagia, exantema de evolução crânio-caudal, palidez perioral (sinal de
Filatov) e hiperpigmentação em áreas de flexão da pele (Sinal de Pastia).
A escarlatina é uma doença infecciosa aguda causada pelo estreptococo ß hemolítico do grupo A
produtor de toxina pirogênica (eritrogênica) e sua importância está diretamente relacionada com as sequelas não
supurativas: a febre reumática e glomerulonefrite difusa aguda. A cultura de orofaringe é o principal exame
(padrão ouro) para a identificação do estreptococo ß hemolítico do grupo A.
A questão apresenta quadro clínico clássico de escarlatina, incluindo sinais de Pastia e Filatov e o exame
laboratorial que confirma o diagnóstico é a cultura de orofaringe.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD). Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES-SP). Informe
Técnico. Escarlatina: orientações para surtos. Boletim Epidemiológico Paulista. v. 4, n. 46, p. 14-24, 2007.

PEREIRA MBR, PEREIRA MR, PEREIRA DRR. Tonsilites e Faringites. In: R R I R I V R


BORGES WG. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos apresentados sugerem a existência de mais de uma alternativa correta, considerando que
todas as alternativas propostas compreendem possíveis condutas médicas para diagnósticos diferenciais de
vômitos no lactente. Há recursos que não são consubstanciados com referências da literatura científica

POSICIONAMENTO DA BANCA

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que não há problemas na formulação
da questão.
O diagnóstico diferencial de vômitos em pediatria inclui um grande número de doenças que podem
acometer não somente o aparelho digestório como também outros órgãos e sistemas, podendo causar
desidratação, desequilíbrio eletrolítico, complicações metabólicas e necessidade de internação. Na avaliação
clínica da criança é fundamental que sejam obtidas informações suficientes para que se estabeleça a hipótese
diagnóstica. A avaliação do estado nutricional e de hidratação é de vital importância. A diferenciação entre
regurgitação do lactente e DRGE no lactente deve ser feita pela história e exame clínico minuciosos, que
determinam se o lactente necessita ou não de intervenção terapêutica, investigação laboratorial, radiológica e/ou
endoscópica. A suspeição diagnóstica deve ser fundamentalmente clínica, mediante história de sintomas típicos
de DRGE, sem exames laboratoriais para confirmação diagnóstica, para os casos que não apresentem sinais
agravantes. Essa prática é estabelecida para os adultos, no entanto, ainda não é consensual para o grupo
pediátrico, onde a investigação da DRGE faz-se necessária para lactentes e crianças que apresentem sinais de
complicações. A decisão pela investigação diagnóstica dependerá do julgamento da gravidade e da repercussão
do conjunto de sinais e sintomas e deve ser sempre individualizada. Exames de endoscopia, pHmetria e
impedanciometria só devem ser solicitadas pelo gastroenterologista pediatra. A ultrassonografia abdominal tem
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baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DRGE. Mas, é útil, principalmente, para o diagnóstico
de estenose hipertrófica de piloro e má-rotação intestinal. Pesquisa de anormalidades anatômicas no trato
gastrintestinal superior deve ser considerada quando as regurgitações são acompanhadas de vômitos desde o
início do período neonatal ou persistem após o primeiro ano de vida ou, ainda, quando há associação com
vômitos biliosos. A estenose hipertrófica do piloro – EHP – é diagnóstico comum entre lactentes com vômitos
abaixo dos três ou quatro meses de idade. O diagnóstico clínico é feito com base em história de vômitos não-
biliosos, a partir da terceira/quarta semanas de vida, associada a achados, ao exame físico, de hiperperistalse
gástrica, podendo apresentar ainda distensão do andar superior do abdome e "tumor" pilórico palpável, também
chamado "oliva pilórica". A hiperperistalse gástrica, frequentemente observada logo após a alimentação,
caracteriza-se por ondas peristálticas vigorosas (ondas de Kussmaul), orientadas do quadrante superior esquerdo
para o direito. A desidratação, que pode ocorrer, desenvolve-se devido à diminuição da alimentação oral e aos
vômitos repetidos. As crianças comumente estão emagrecidas e com apetite oraz t pico. pa pa o de
t mora o mó e de orma o oide medindo a 2 cm de di metro o i a pi órica na re i o epi ástrica o
pró ima ao m i o por m e aminador e periente era mente considerada espec ica e dia nostica n o
havendo necessidade de testes adicionais. Toda ia a pa pa o do a dome re er disponi i idade de tempo ma
crian a ca ma. os pacientes c a o i a pi órica n o pa pá e a a a ia o por m todos de ima em necessária.
s d as moda idades dia nósticas ti izadas para elucidar a EHP são US e seriografia do trato gastrointestinal
superior (STGS). A ultrassonografia é altamente sensível e, por permitir a visualização direta da musculatura
pilórica, tem sido considerada como método de escolha para diagnóstico e/ou e c s o de . n o
considerada ma emer ência cir r ica. procedimento cir r ico considerado c rati o e só de e ser rea izado
com o paciente em condi es ideais. t cnica cir r ica sada a de redet‐Ramstedt e consiste na e cis o
lon it dina e dissec o rom a e tra m cosa do m sc o pi órico na por o anteross perior do pi oro
pi oromiotomia c ássica at comp eto a a amento da m cosa intacta pe a incis o. importante e o m dico
generalista saiba reconhecer as principais manifestações clínicas de obstrução pilórica, pois, a precocidade do
diagnóstico determina o tratamento em tempo hábil a fim de que haja adequada prevenção do desenvolvimento
de complicações.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

. . R. . str o pi órica. In: rns R ampos nior i a R or es . Tratado


de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4.ª ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

Documento Científico. Departamento Científico do Gastroenterologia. Sociedade Brasileira de Pediatria.


Evidências para o manejo de náusea e vômitos em pediatria, n.º 4, 2018.

Documento Científico. Departamento Científico do Gastroenterologia. Sociedade Brasileira de Pediatria.


Regurgitação do lactente (Refluxo Gastroesofágico Fisiológico) e Doença do Refluxo Gastroesofágico em
Pediatria, nº 2, 2017.

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PROVA ESCRITA OBJETIVA

ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Os recursos apresentados sugerem a existência de mais de uma alternativa correta, incluindo a opção do
uso de corticoide em altas doses para tratamento da púrpura trombocitopênica idiopática no caso apresentado.
Há recursos que não são consubstanciados com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que não há problemas na formulação
da questão.
Conforme consta na Portaria SAS/MS nº 1.316, de 22 de novembro de 2013 - Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas, a púrpura trombocitopênica idiopática (PTI), também conhecida como púrpura
trombocitopênica imunológica, autoimune ou isoimune, é uma doença adquirida e geralmente benigna, de causa
desconhecida, que se caracteriza por trombocitopenia (baixas contagens de plaquetas). A PTI é uma das causas
mais comuns de plaquetopenia em crianças, com uma incidência anual em torno de 3-8 casos por 100.000
crianças. Entre crianças e adolescentes, a apresentação clínica típica é a ocorrência de sangramentos em
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pacientes previamente saudáveis. Frequentemente, há história de processo infeccioso viral nas semanas
anteriores ao início do quadro. Os sangramentos incluem petéquias, equimoses, sangramento mucoso (gengival,
nasal, do trato urinário e digestivo) e dependem das contagens de plaquetas, sendo mais comuns e clinicamente
significativos quando estão abaixo de 20.000/mm3, mas, sobretudo abaixo de 10.000/mm3. Sangramento
intracraniano, complicação grave e potencialmente fatal, é raro em crianças, ocorrendo em cerca de 0,1% dos
casos com plaquetas abaixo de 20.000/mm3. A maioria das crianças acometidas (cerca de 70%) apresenta a forma
aguda e autolimitada da doença, definida como a recuperação das contagens de plaquetas (acima de
150.000/mm3) em até 6 meses, mesmo na ausência de tratamento específico e não apresentam sangramentos
significativos mesmo com contagens de plaquetas abaixo de 10.000/mm3. O tratamento medicamentoso também
não reduz o risco de evolução para a forma crônica da doença. Portanto, a observação criteriosa pode ser
considerada como opção terapêutica inicial para crianças com quadro agudo de PTI sem evidência de
sangramentos. A terapia medicamentosa é direcionada para controle precoce dos sintomas e redução do risco de
sangramentos graves, não afetando o prognóstico a longo prazo. Define-se como emergência a presença de
sangramento intracraniano ou mucoso (digestivo, geniturinário ou respiratório) com instabilidade hemodinâmica
ou respiratória, em pacientes com PTI. Inexistem estudos randomizados específicos sobre esta situação clínica,
sendo o tratamento baseado em opinião de especialistas e consistindo de: transfusões de plaquetas - recomenda-
se 3 vezes mais do que o usual, em vista da destruição rápida das plaquetas que ocorre na PTI (3 unidades para
cada 10 kg de peso); corticosteroide em altas doses - 30 mg/kg de metilprednisolona por 3 dias em crianças e 1
g/dia por 3 dias em adultos; ou imunoglobulina humana intravenosa – 1 g/kg por 1-2 dias (repete-se a dose no
segundo dia se a contagem de plaquetas permanecer abaixo de 50.000/mm3).
Segundo o Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, a terapêutica especifica deve ser
recomendada para as crian as e apresentem sintomas hemorrá icos si ni icati os o a to risco para e e.
rian as com conta em de p a etas entre 2 . e . mm era mente i em em e n o apresentam
mani esta es hemorrá icas si ni icati as. t o momento n o há e idências de e a terapê tica espec ica
altere a fisiopatologia de base da doença ou aumente a chance de remissão completa.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria SAS/MS nº 1.316, de 22 de novembro de 2013. Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas para Púrpura Trombocitopênica Idiopática.

SILVA, D.B.; DAUDT, L.E.; LOGGETTO, S.R. Trombocitopenia Imune Primária. In: R R I R
SILVA LR, BORGES WG. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4.ª ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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PROVA ESCRITA OBJETIVA

ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Um recurso refere como teste limítrofe e deve se repetir após de 12 horas e em outro, que a questão
possui mais de uma resposta.
Todos os recursos não são consubstanciados com referências da literatura.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão é sobre um recém-nascido a termo, com 24 horas de vida que realiza o teste de triagem
neonatal para cardiopatia congênita crítica (Teste do Coraçãozinho) com os seguintes resultados: Saturação de O2
em membro superior direito (MSD) de 97 % e em membro inferior direito (MID) de 93 %. Este é um resultado
anormal que requer nova aferição 1 hora após.
O Teste de triagem neonatal para cardiopatia congênita crítica, denominado Teste do coraçãozinho tem
como possíveis resultados e conduta (Ministério da Saúde, 2018; SBP, 2017):
Resultado normal: sat ra o peri rica ≥ em am as as medidas mem ro s perior direito e mem ro in erior
e diferença < 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior.
Resultado anormal: caso qua er medida da p 2 se a menor e o ha a ma di eren a ≥ entre as
medidas do membro superior direito e membro inferior, uma nova aferição deve ser realizada após 1 hora. Se o
resultado se confirmar, um ecocardiograma deve ser realizado dentro das 24 horas seguintes.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

AFIUNE JY. Principais cardiopatias com apresentação no período neonatal. In: R R I R


SILVA LR, BORGES WG. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4.ª ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

BRASIL. inist rio da a de. z z


(Teste do c z 20 T T I
Nº 7/2018-CGSCAM/DAPES/SAS/MS.

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BRASIL. Ministério da Saúde. epartamento de est o e Incorpora o de Tecno o ias em a de da ecretaria de


iência Tecno o ia e Ins mos strat icos – DGITS/SCTIE. Comiss o aciona de Incorpora o de Tecno o ias no
IT - Re atório n .

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Os recursos apresentados sugerem a existência de mais de uma alternativa correta, incluindo a opção do
uso da tríplice viral em até 48 horas após o contato com o caso suspeito, sendo essa a dose zero, seguida da
segunda dose aos 12 meses; como a opção da tríplice viral em até 72 horas após o contato com o caso suspeito,
sendo essa a dose zero, seguida da vacinação habitual aos 12 meses. Há recursos que não são consubstanciados
com referências da literatura científica.

POSICIONAMENTO DA BANCA

Da análise da questão, em face dos recursos interpostos, observa-se que não há problemas na formulação
da questão.
São fontes para informações dos calendários de vacinação no Brasil: Programa Nacional de Imunizações
(PNI) do Ministério da Saúde, Pediatria (SBP) Sociedade Brasileira de e Associação Brasileira de Imunizações
(SBIm). De acordo com os calendários de vacinação no Brasil, tanto a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e
rubéola – SCR), assim como, a vacina tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela – SCRV) possuem uma
combinação de vírus vivos e atenuados, incluindo o do sarampo. Conforme consta no Tratado de Pediatria da
ociedade rasi eira de ediatria “aos 2 meses de idade de e ser eita na mesma isita a primeira dose das
vacinas tríplice viral (SCR) e varicela, em administrações separadas, ou com a vacina tetra viral (SCRV), e aos 15
meses de idade, deve ser feita a segunda dose, preferencialmente com a vacina SCRV, com intervalo mínimo de 3
meses da ú tima dose de arice a e R o RV”. m sit a es de risco como a e posi o domici iar ao sarampo
é possível vacinar crianças imunocompetentes de 6 a 12 meses de idade com a primeira dose da vacina SCR.
Nesses casos, a dose aplicada antes dos 12 meses de idade não será considerada como válida, e a aplicação de
mais 2 doses após 1 ano de idade será necessária.
Segundo o Guia de Vigilância em Saúde: Sarampo, do Ministério da Saúde (2019), o bloqueio vacinal deve
ser realizado no prazo máximo de até 72 horas após o contato com o caso suspeito ou confirmado de sarampo, a
fim de se interromper a cadeia de transmissão e, consequentemente, vacinar os não vacinados, a partir dos 6
meses de idade, no menor tempo possível. O bloqueio vacinal é seletivo e a vacina tríplice viral ou tetraviral deve
ser administrada conforme a situação vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
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 contatos com idade a partir dos 6 meses até 11 meses e 29 dias devem receber uma dose da
vacina tríplice viral. Esta dose não será válida para a rotina de vacinação, devendo-se agendar a
dose 1 de tríplice viral para os 12 meses de idade e a dose de tetraviral para os 15 meses de
idade;
 contatos a partir dos 12 meses até 49 anos de idade devem ser vacinados conforme as indicações
do Calendário Nacional de Vacinação vigente, descritas no item Vacinação de rotina;
 contatos acima de 50 anos de idade que não comprovarem o recebimento de nenhuma dose de
vacina contendo componente sarampo devem receber uma dose de vacina tríplice viral.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em saúde. Departamento de Vigilância das Doenças
Transmissíveis. Guia de Vigilância em Saúde: Sarampo, 2019.

RV . . RI . . Im niza es. In: rns R ampos nior i a R or es . Tratado de


Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP: Manole, 2017.

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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Alguns recursos apresentam argumentação de que o tratamento deverá ser iniciado imediatamente sem
necessidades de outros exames e que o paciente deverá ter retorno agendado para verificar se o medicamento
está sendo eficaz no tratamento ou para verificar necessidade de realizar urocultura, se não houver melhora.
Outros recursos referem que o tratamento deverá ser hospitalar e justificam com referências sobre ITU em geral,
principalmente em adultos ou referência sobre resistência bacteriana e infecção recorrente do trato urinário, que
são situações NÃO relacionadas à questão.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão é sobre a conduta em um caso clínico de lactente de 1 ano e 10 meses com febre e
irritabilidade há 72 horas e exames laboratoriais compatíveis com Infecção do Trato Urinário (ITU). Seu exame
físico não apresenta alterações e assim, deverá ser coletada urina para cultura e, logo após a coleta, iniciar
antibioticoterapia empírica, em nível ambulatorial.
A Infecção do Trato Urinário (ITU) nos lactentes geralmente manifesta-se por sintomas inespecíficos. A
febre é o sintoma mais frequente, irritabilidade e recusa alimentar também podem aparecer. No exame de Urina
tipo 1 (ou EAS), a leucocitúria associada a presença de cilindros piocitários, nitrito positivo e GRAM negativo à
bacterioscopia sugerem fortemente o diagnóstico de ITU (SBP, 2017).
A urocultura colhida por método adequado (punção supra púbica ou sondagem vesical nas crianças sem
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controle esfincteriano) é padrão ouro para confirmação de ITU. O exame de urina não substitui a urocultura no
diagnóstico de ITU, mas pode apresentar alterações permitindo iniciar precocemente o tratamento (SBP, 2017).
O Tratado de Pediatria (SBP, 2017) orienta que a antibioticoterapia no quadro clínico-laboratorial de
Infecção do Trato Urinário (ITU) deve ser iniciada imediatamente após a coleta da urina. A decisão por internação
para utilização da via endovenosa ou tratamento ambulatorial depende da idade da criança e da gravidade da
infecção. Crianças maiores de 3 meses de vida, sem sinais de toxemia, com estado geral preservado, hidratadas e
capazes de ingestão oral podem receber tratamento ambulatorial.
O Documento Científico da Sociedade Brasileira de Pediatria (2016) também orienta iniciar tratamento
com antibióticos empiricamente observando-se a idade e o estado geral do paciente. O tratamento parenteral
deve ser reservado principalmente aos lactentes muito jovens e àqueles com acometimento do estado geral e
com vômitos.
Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

Departamento Científico de Nefrologia. Infecção do Trato Urinário. Documento Científico. Sociedade Brasileira
de Pediatria. Dezembro de 2016. Disponível em: <https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2016/12/
Nefrologia-Infeccao-Trato-Urinario.pdf>.

SILVA JMP, CARDOSO LSB, OLIVEIRA EA. Infecção do Trato Urinário. In: R R I R I V R
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ITEM DA PROVA APLICADA

GABARITO DEFINITIVO: MANTER O GABARITO PRELIMINAR

RESUMO DOS PRINCIPAIS ARGUMENTOS APRESENTADOS PELOS PARTICIPANTES

Uns poucos recursos citam referências que abordam situações de mulheres e adolescentes.

POSICIONAMENTO DA BANCA

A questão trata de uma criança de 7 anos de idade que sofreu abuso sexual, com a pergunta sobre a
recomendação para a profilaxia da Hepatite B, segundo a Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de
crianças, adolescentes e suas famílias em situação de violências do Ministério da Saúde. A criança possui
calendário vacinal completo, com resultado de Anti-HBs negativo, e foi vítima de violência sexual por indivíduo
sem status imunológico conhecido: está indicada nova série de vacina Anti-hepatite B (3 doses).
Além disso, o relato é de abuso crônico. Desta forma, por ser abuso crônico e o anti-HBs da criança ser
negativo, está indicada a revacinação, isto é, uma nova série de vacinação Anti-hepatite B (3 doses).
Não está indicado o uso de fi -hepatite B (IGHAHB).
A quase totalidade dos recursos (cerca dos 400) apresenta o mesmo texto e cita duas referências: Manual
de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência (SBP, 2018) e o Protocolo da Secretaria de Saúde
do Paraná (SESA-PR, 2017), replicado aqui:
Prezada banca avaliadora, a questão trata de uma criança de 7 anos vítima de abuso
há 1 D SUS: “ ô
são submetidas a praticas diferentes de penetração, vaginal, anal ou oral, não as expondo ao contato
contaminante com o agressor. Nestes casos, a profilaxia não está indicada, porém o ciclo de violência deve ser
” S E á 2018
“P contra hepatite B ou com situação vacinal desconhecida devem receber
imunoglobulina específica anti-h B é ” (Manual de
atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência, 2018).
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Além de ser necessária antes a dosagem do HBsAg e Anti - Hbc Igm, para saber se há infecção ativa. O que torna
possível a duplicidade de resposta.
Portanto peço a gentileza que anule a questão. Fonte:
https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2020-
04/protocolo_apsvs_ultimaversao.pdf
https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/LIVRO_FINAL-
Manual_de_Atendimento_as_Criancas_e_Adolescentes_Vitimas_de_Violencia-compressed.pdf
Um fato peculiar é que a Secretaria de Saúde do Paraná é a única com Protocolo citado, apesar de todos
os estados seguirem o mesmo protocolo, o do Ministério da Saúde.
Uns poucos recursos citam referências que abordam situações de mulheres e adolescentes: (a) Prevenção
e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma técnica, 2012;
(b) Saúde sexual e saúde reprodutiva, 2013; (c) Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
Infecções Sexualmente Transmissíveis Relatório de Recomendação, 2015 (Caderno 6).
Nestes e em outros protocolos há quadros com orientações de indicação de im no o ina espec fica
anti-hepatite B (IGHAHB) e em todos os Protocolos há texto explicativo sobre abuso sexual crônico – que
contraindica seu uso. Isto faz supor que os participantes visualizaram os quadros, mas não leram o texto
completo das referências. Outros recursos apresentam referências não relacionadas à questão, tais como a bula
da IGHAHB ou artigos que não seguem Protocolos do Ministério da Saúde do Brasil. Outros recursos citam
referências de orientação geral sobre a vacina anti Hepatite B, onde os textos NÃO estão relacionados a
orienta es ao atendimento s timas de io ência se a tais como Te essa de R “Deve-se revacinar
paciente contra hepatite B quando o resultado do anti- s or in erior a I m ?” , Centro Estadual de
Vigilância em Saúde- R “ rienta es so re Vacina o da hepatite e dosa em de anti- s” o Instr o
Normativa do Calendário Nacional de Vacinação. Brasília, 2014. Alguns recursos citam referências que
corroboram a NÃO indicação de IGHAHB, mas indicam acompanhamento clínico, SEM a revacinação, pois a
caderneta da criança está completa.
De acordo com a Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas
famílias em situação de violências do Ministério da Saúde, tanto a situação vacinal como a sorológica de crianças
e adolescentes vítimas de violência devem ser analisadas para as Recomendações para profilaxia de hepatite B
pós violência sexual. Se a vítima é previamente vacinada, mas sem resposta vacinal após a 1ª série de 3 doses e
o a tor da io ência tem s desconhecido o n o testado a cond ta de erá ser “Iniciar no a s rie de
vacinação (3 doses)” - Ministério da Saúde, 2010. Segundo o Tratado de Pediatria (SBP, 2017), a Prevenção de
Hepatite B (im no o ina h mana anti‐hepatite ) está indicada em casos de io ência com e posi o ao
sêmen san e o o tros idos corporais do a ressor at dias após a io ência se a contraindicada em
m heres e crian as im nizadas corretamente o em sit a es de a so cr nico.
No Manual de atendimento às crianças e adolescentes vítimas de violência (SBP, 2018), dentre os
procedimentos realizados incluem-se as diversas profilaxias indicadas apenas nas primeiras 72 horas após o coito
suspeito, que devem ser adotadas o mais precocemente possível, sendo consideradas ineficientes após esse
período ou em casos de abusos repetidos.
A Profilaxia da hepatite B em situação de violência sexual, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) (Ministério
da Saúde, 2020), orienta: Se a vítima não for vacinada ou estiver com vacinação incompleta contra hepatite B,
deve-se vacinar ou completar a vacinação. Não se recomenda o uso rotineiro de fi -
hepatite B (IGHAHB), exceto se a vítima for suscetível e o responsável pela violência seja HBsAg reagente ou
pertencente a um grupo de risco (pessoas que usam drogas, por exemplo).
O Protocolo da SESA-PR (2017) orienta que nos casos em que não haja contato com fluidos, o agressor
seja vacinado ou use preservativo durante todo o ato de violência sexual ou nos casos de violência crônica
(geralmente intrafamiliar), a imunoprofilaxia contra hepatite B não está recomendada.
Em diversos protocolos, guias e manuais do Ministério da Saúde do Brasil (Ministério da Saúde 2005;
2006; 2012; 2013; 2020), há a orientação: “Não deverão receber a imunoprofilaxia para a hepatite B pessoas
vítimas de violência sexual crônica e repetida com o mesmo agressor, situação frequente em casos de violência
sexual intrafamiliar.”

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Portanto, sugere-se a manutenção do gabarito preliminar.

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Linha de cuidado para a atenção integral à saúde de crianças, adolescentes e suas famílias em situação de
violências: orientação para gestores e profissionais de saúde. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ministério da Saúde, 2010.

Secretaria de Estado da Saúde do Paraná. Superintendência de Atenção à Saúde. Protocolo para o atendimento
às pessoas em situação de violência sexual. Org. Huçulak M, Ferreira MCF, Tchaikovski HLD. SAS. 2. ed.Curitiba:
SESA, 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica.


Hepatites virais: o Brasil está atento. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de
Vigilância Epidemiológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de
Bolso das Doenças Sexualmente Transmissíveis / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Programa Nacional de DST e Aids. 2ª ed. Brasília: Ministério da Saúde. 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
Prevenção e tratamento dos agravos resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes: norma
técnica. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas.
(Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos; Caderno n. 6) 3. ed. atual. e
ampl., 1. reimpr. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Saúde sexual e
saúde reprodutiva. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica –
Brasília: Ministério da Saúde, 2013.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Doenças de Condições Crônicas
e Infecções Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às
Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis. – Brasília: Ministério
da Saúde, 2020.

LERNER T, VÁZQUEZ ML. Violência Sexual. In: WAKSMAN RD, HIRSCHHEIMER MR, PFEIFFER L. Sociedade de
Pediatria de São Paulo. Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de atendimento às crianças e adolescentes
vítimas de violência. 2.ed. Brasília, DF: Conselho Federal de Medicina, 2018.

MAGALHÃES MLC, REIS JTL. Violência sexual: quando suspeitar e como acompanhar? In: R R
I R I V R R . Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4. ed. Barueri, SP:
Manole, 2017.

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