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Med Clin (Barc). 2009;132(2):53–56

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Original breve

Diagnóstico prenatal de hemoglobinopatı́as y talasemias

Paloma Ropero a, Fernando Ataúlfo González a, Aurora Hernández a, Henar Sánchez a, Elena Cela b y
Ana Villegas a,
a
Servicio de Hematologı́a, Hospital Clı́nico San Carlos, Madrid, España
b
Servicio de Oncohematologı́a Pediátrica, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O R E S U M E N

Historia del artı́culo: Fundamento y objetivo: las talasemias y las hemoglobinopatı́as son las alteraciones monogénicas más
Recibido el 13 de mayo de 2008 comunes y la causa del mayor y principal problema de salud pública en muchas partes del mundo. El
Aceptado el 10 de septiembre de 2008 diagnóstico prenatal es uno de los mejores programas de prevención de nuevos nacimientos con estos
sı́ndromes graves.
Palabras clave: Este trabajo recoge la experiencia desde el año 1996 del Grupo Español de Eritropatologı́a con el
Hemoglobinopatı́as estructurales diagnóstico prenatal de hemoglobinopatı́as estructurales y talasemias en España.
Talasemias Sujetos y método: se estudió a 36 parejas portadoras de b-talasemia o hemoglobina S. El material fetal se
Diagnóstico prenatal obtuvo mediante amniocentesis y biopsia de vellosidad corial y el genotipo se determinó con técnicas de
biologı́a molecular.
Resultados: se produjeron 3 abortos espontáneos (8,3%), 6 interrupciones de embarazo (16,7%) y un
caso de contaminación materna (2,8%). El diagnóstico prenatal pudo completarse en el 97,2% de los
casos (35).
Conclusiones: en nuestra experiencia, en relación con las hemoglobinopatı́as, lo ideal para poder dar un
buen consejo genético es identificar la alteración molecular en los progenitores antes del primer
embarazo. Esto permitirı́a un diagnóstico prenatal temprano durante el primer trimestre y, en caso de
un resultado positivo, realizar la interrupción temprana y sin riesgos del embarazo.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Prenatal diagnosis of hemoglobinopathies and thalassemias

A B S T R A C T

Keywords: Background and objective: Thalassemias are the most common single-gene disorders in the world
Structural hemoglobinopathies population and the most important health problem in several countries. The best program of prevention
Thalassemias of new births is prenatal diagnosis.
Prenatal diagnosis Here we gather the experience from 1996 of the Spanish Group of Erythropathology related to the
prenatal diagnosis of hemoglobinopathies in Spain.
Subject and method: 36 couples carriers of b-thalassemia or Hb S were studied. Fetal material was
obtained by amniocentesis and BCV. The genotype was determined by molecular biology technologies.
Results: We observed 3 spontaneous abortions (8.3%), 6 interruptions of pregnancy (16.7%) and a case of
maternal contamination (2.8%). Prenatal diagnosis could be completed in 97.2% of the cases (35).
Conclusions: In our experience, with regards to hemoglobinopathies, it is essential to provide a good
genetic advice in order to identify the molecular alteration in the progenitors before the first pregnancy.
This would allow a prenatal diagnosis during the first quarter and, in case of a positive result, to perform
an early interruption of the pregnancy without risks.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

 Autor para correspondencia. Las enfermedades hereditarias relacionadas con la hemoglobi-

Correo electrónico: avillegas.hcsc@salud.madrid.org (A. Villegas). na son las alteraciones monogénicas más comunes y la causa del

0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.09.012
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mayor y principal problema de salud pública en muchas partes del
mundo (Sudeste Asiático, Oriente Medio, Mediterráneo, subconti-
nente Indio, África y el Caribe). Aproximadamente, 250 millones
de personas (más del 4,5% de la población mundial) son
potencialmente portadores de una hemoglobina patológica, y
unos 300.000 niños nacen cada año con importantes desórdenes
hemoglobı́nicos, de los cuales los más comunes son la talasemia
mayor y la anemia falciforme1.
La estados homocigotos o los dobles heterocigotos de estas
enfermedades originan: a) anemia grave con esplenomegalia y
alteraciones esqueléticas (b-talasemia major); b) anemia hemolı́-
tica grave con crisis dolorosas y disfunción de órganos (anemia
falciforme), y c) fetos que mueren durante el embarazo o poco
después de nacer (Hydrops fetalis).
A pesar del tratamiento y el seguimiento de estos pacientes, a
excepción de los Hydrops fetalis, la esperanza de vida no supera la
tercera o cuarta décadas. Su calidad de vida y la de sus familiares
(es decir, todas las personas que están directamente dedicadas al
cuidado de ellos), ası́ como la carga económica que soportan los
servicios de salud pública, especialmente en paı́ses donde la
talasemia es muy frecuente y en donde la economı́a está más
deprimida, obliga a potenciar, fundamentalmente, la prevención
de sı́ndromes talasémicos graves frente al tratamiento2.
Los programas de prevención de nuevos nacimientos con estos
tipos de sı́ndromes graves se basan principalmente en un cribado
poblacional, en la educación y el asesoramiento de las parejas
portadoras, seguido de un diagnóstico prenatal y la interrupción
del embarazo cuando el feto se vea afectado (homocigoto). Esta
forma de actuación ha sido, desde un punto de vista coste-
efectivo, la que ha presentado más éxito en la reducción de la
frecuencia de pacientes con talasemia mayor en algunos paı́ses
como Italia, Chipre, Pakistán y la India1.
Las técnicas más comunes para obtener material fetal (células
y sangre) son las denominadas invasivas, la biopsia de vellosidad
corial (BVC) entre las semanas 10 y 12 de gestación, la
amniocentesis entre las semanas 14 y 20 de gestación, y la
cordocentesis (extracción de sangre fetal de la vena umbilical) a
partir de la semana 18. Pueden realizarse estudios citogenéticos,
enzimáticos y análisis del ADN (el más interesante en el
diagnóstico de enfermedades hereditarias) tanto de las células
como de la sangre fetal obtenidas del fluido amniótico, ası́ como
de la BVC.
En este trabajo recogemos la experiencia desde el año 1996 del
Grupo Español de Eritropatologı́a relacionada con el diagnóstico
prenatal de hemoglobinopatı́as estructurales y talasemias en
España, paı́s mediterráneo donde la talasemia es endémica y
donde cada vez son más los casos identificados con hemoglobi-
nopatı́as estructurales no endémicas, debido, en gran medida, al
aumento global de la inmigración que ha introducido este tipo de
alteraciones, entre las cuales la más frecuente es la anemia
falciforme.
El objetivo del trabajo es describir los casos identificados en
una consulta de diagnóstico prenatal de hemoglobinopatı́as y
talasemias desde el año 1996.
Pacientes y método
El diseño del estudio es una serie de casos de vellosidad corial,
extraı́da de mujer embarazada entre las semanas 12 y 16 de
gestación, donde ambos progenitores son portadores de b-
talasemia (VCMo65 fL; HbA2X3,5%) o hemoglobina (Hb) S
(b6[A3]Glu4Val), procedentes de una consulta de diagnóstico
prenatal de hemoglobinopatı́as y talasemias.
Desde enero de 1996 hasta enero de 2008, han pasado por la
consulta 36 parejas procedentes de varias comunidades autóno-
mas (Madrid, Andalucı́a, Extremadura, Valencia). A todas ellas se
ha solicitado el consentimiento verbal, ya que el diagnóstico
prenatal es una práctica clı́nica habitual.
El asesoramiento genético requirió el estudio de ambos
progenitores y, una vez identificada la mutación causante de la
b-talasemia, y en el caso de la Hb S, confirmada la cadena anómala
(bS), se propuso la posibilidad de llevar a cabo un diagnóstico
prenatal.
El material fetal se obtuvo mediante amniocentesis en la
semana 16 de gestación y por BVC vı́a transcervical o transab-
dominal entre las semanas 10 y 12 de gestación. En unos casos, la
BVC se realizó en el mismo centro de procedencia y, en otros, se
remitió a la embarazada al hospital de referencia (Clı́nico San
Carlos de Madrid) para llevar a cabo la biopsia.
Tanto el ácido desoxirribonucleico (ADN) genómico fetal
(contenido en las células y en la sangre fetal conseguidas del
lı́quido amniótico y de la BVC, respectivamente), como el de los
progenitores (procedente de los leucocitos de la sangre periférica)
se obtuvieron mediante métodos estándares.
En todos los casos, el genotipo se determinó con técnicas de
biologı́a molecular. Las mutaciones más frecuentes en la cuenca
mediterránea (CD39 [C4T]; IVS-1-nt1[G4A]; IVS-1-nt110[G4A];
CD8/9 [+G]) se estudiaron mediante PCR-ARMS3; las mutaciones-
86 (C4A) y CD11 (-T), mediante secuenciación automática (ABI
PRISMTM dRhodamine Terminator Cycle Sequencing Ready Reac-
tion Kit [PE Applied BioSystems, Foster City, CA, EE.UU.]) y las
secuencias analizadas en un ABI PRISMTM 310 Genetic Analyzer
(PE Applied BioSystems). Para la (db)0Spanish y la Hb Lepore se
utilizó una PCR-Gap, y para los casos de HbS, una PCR-RFLP con la
enzima de restricción Dde I.
La contaminación materna hasta el año 1998 se realizó
mediante disección microscópica de las vellosidades coriales y a
partir de entonces se descarta mediante el estudio polimórfico de
la región hipervariable 3’ del gen de la apolipoproteı́na B (apoB)4.
Todos los diagnósticos prenatales se realizaron por triplicado,
con controles heterocigotos (progenitores), controles homocigotos
y controles sanos.
Al año de vida, se confirmó el diagnóstico mediante el envı́o de
una muestra de sangre periférica del niño, previa consulta
pediátrica.
Resultados
En la tabla 1 se recoge el resumen de los diagnósticos
prenatales realizados en nuestro centro.
Desde enero de 1996 hasta enero de 2008, 36 parejas nos han
solicitado consejo genético y un posterior diagnóstico prenatal.
Veintitrés casos (63,9%) fueron españoles, 4 (11,1%) procedı́an de
Marruecos y 9 (25%), del África subsahariana.
Treinta y cinco parejas (97,2%) solicitaron el consejo genético
antes del embarazo, 2 de ellas porque ya tenı́an hijos con
talasemia mayor, 4 con anemia falciforme y solamente una pareja
lo solicitó cuando el embarazo estaba en la semana 12 de
gestación.
A la mayorı́a de las parejas portadoras de Hb S no se habı́a
realizado un estudio hematológico antes de haber tenido un hijo
afectado con la enfermedad de anemia falciforme, al igual que 2
parejas portadoras de b-talasemia, a las que se estudió porque
tenı́an un hijo con talasemia mayor.
De los 36 diagnósticos prenatales, 35 (97,2%) se realizaron
entre las semanas 10 y 12 de gestación en muestra de vellosidad
corial, y la 36, sobre fluido amniótico a la semana 16 de gestación,
pero tuvo que repetirse en la semana 21, porque el cultivo de las
células fetales del lı́quido amniótico no fue viable.
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Tabla 1
Diagnósticos prenatales

Mutaciones progenitores N.o de casos Origen Diagnósticoprenatal Diagnóstic posnatal

b39/bA b39/bA 6 5 españoles 1 b39/bA a

1 marroquı́ 2 bA/bA 2 bA/bA
2 b39/bA 1 b39/bA
1 b39/b39 b
b1 1/bA b1 1/bA 6 Españoles 1 bA/bA 1 bA/bA
4 b1 1/bA 4 b1 1/bA
1 b1 1/b1 1 b
b39/bA b1 1/bA 2 Marroquı́es 1 bA/bA a
1 bA/bA 1 bA/bA
1 110 A 1 110 A
b /b b /b 3 Españoles 3 b1 110/bA 3 b1 110/bA
b39/bA b1 110
/bA 3 Españoles 1 bA/bA 1 bA/bA
1 b39/bA 1 b39/bA
1 b1 110/b39 b
b1 110
/bA bCD11/bA 2 Españoles 1 bCD11/bA a
1 b1 110/bA 1 b1 110/bA
o A 39 A
(db) Spanish/b b /b 2 Españoles 1 bA/bA 1 bA/bA
1 b39/bA 1 b39/bA
(db)o Spanish/bA b1 1/bA 1 Español (db)o Sp/ b1 1 (2)

db Hb Lepore/bA b 86/bA 1 Español Hb Lepore/bA Hb Lepore/bA

bS/bA bS/bA 9 Subsaharianos 3 bA/bA 3 bA/bA
4 bS/bA 4 bS/bA
2 bS/bS (2)

a
Aborto posbiopsia.
b
Interrupción del embarazo.

La vı́a más usada para realizar la BVC fue la transcervical (26
casos [72,2%]), seguida de la transabdominal (9 [25%]). La
amniocentesis se utilizó en una única ocasión (2,8%).
Después de la obtención del material fetal (BVC o amniocente-
sis) y una vez realizado el diagnóstico genético fetal, se produjeron
3 abortos posbiopsia (8,3%).
En todos los casos, se identificaron las mutaciones de ambos
progenitores, aunque el diagnóstico prenatal sólo pudo comple-
tarse en 35 parejas (97,2%); en la pareja 36 no se pudo obtener el
ADN fetal, por lo que no fue valorable.
El estudio genético fetal dio como resultado 6 interrupciones
de embarazo por feto afectado (homocigocidad o doble hetero-
cigocidad) (16,7%) y un caso de contaminación materna (2,8%). En
10 embarazos (27,7%) los fetos fueron normales (bA/bA) y los 19
casos restantes (52,8%) resultaron ser portadores heterocigotos
(bX/bA).
Al año de vida, se repitió el estudio en los niños, y de los 26
embarazos a término, el diagnóstico se confirmó en 25 (96,5%).
Discusión
Los resultados más relevantes del estudio son 6 casos (16,7%)
en los que se interrumpió el embarazo, ya que se diagnosticaron 2
casos de anemia falciforme (bS/bS), 2 casos de homocigocidad (bT/
bT) y 2 casos de doble heterocigocidad (bT1/bT2 y db-talasemia/bT).
Se produjo un caso de contaminación materna y la confirmación
en el 96,5% de los casos del diagnóstico genético al año de vida.
Sin embargo, una de las limitaciones más importantes del
estudio es la imposibilidad de conocer la incidencia de los
embarazos de este tipo, ante el propio desconocimiento de los
progenitores.
En España, y concretamente en la Comunidad de Madrid y en
Cataluña, se han instaurado programas de prevención relaciona-
dos con las hemoglobinopatı́as5,6. Desde el año 2003, se realiza un
cribado neonatal para estas alteraciones congénitas, no sólo por su
aparente incremento debido fundamentalmente a la inmigración
de población de riesgo, sino por la posibilidad de disminuir la
morbimortalidad de estos niños mediante la instauración de un
tratamiento profiláctico con penicilina, la vacunación contra
gérmenes encapsulados y el tratamiento temprano de las
complicaciones. Se asesora genéticamente a las parejas portadoras
y se les ofrece un diagnóstico prenatal.
Desde el año 1996, 36 parejas nos han solicitado asesoramiento
genético y en todos los casos el diagnóstico prenatal estuvo
indicado bien porque ambos padres eran heterocigotos de Hb S (9
parejas), heterocigotos de b-talasemia (23 parejas), db-talasemia y
b-talasemia (2 parejas), y en una pareja un progenitor era
portador de una Hb Lepore y el otro, de una b-talasemia. De
ellos, el 36,1% eran extranjeros, lo cual confirma el aumento de
estas enfermedades como consecuencia de la inmigración desde
zonas donde este tipo de enfermedades son endémicas, como los
paı́ses del África subsahariana, donde la Hb S es muy frecuente.
En 6 casos (16,7%) se interrumpió el embarazo, ya que se
diagnosticaron 2 casos de anemia falciforme (bS/bS), 2 casos de
homocigocidad (bT/bT) y 2 casos de doble heterocigocidad (bT1/bT2
y db-talasemia/bT).
El ADN fetal para el análisis genético puede obtenerse tanto por
BVC, como por amniocenteis. En nuestra experiencia, la técnica más
usada fue la BVC, debido principalmente a que es la técnica de
elección para el análisis de ADN en enfermedades monogénicas. Al
realizarse durante el primer trimestre, si fuera necesario repetir el
diagnóstico, habrı́a tiempo y se podrı́a recurrir a la amniocentesis a
partir de la semana 15; además, es rápida, con lo que se reduce el
tiempo de espera y la ansiedad para la gestante7.
La mayorı́a de las biopsias (72,2%) se realizaron entre las
semanas 10 y 12 de gestación de forma transcervical, y por vı́a
transabdominal se realizaron los casos de diagnóstico prenatal de
anemia falciforme (25%). Solamente en una ocasión se realizó una
amniocentesis debido a que se encontraba en la semana 16 de
gestación y tuvo que repetirse en la semana 21, porque el cultivo
de las células fetales fracasó; es uno de los problemas más
frecuentes con este tipo de células7.
La elección masiva de la vı́a transcervical fue por preferencia
ginecológica y motivos técnicos. Las pinzas finas de biopsia tipo
snake son más precisas, con lo que se facilita la obtención de la
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muestra y aumenta su volumen; en una sola toma pueden llegar a
obtenerse entre 5 y 10 mg, cantidad suficiente para un análisis
genético8.
Todas estas técnicas invasivas (BVC y amniocentesis) presentan
los mismos riesgos: rotura de la bolsa amniótica, desencadena-
miento del parto, metrorragias-hemorragias anormales (10–50%),
punción del cordón y la subsiguiente hemorragia, infecciones
(0,3%), hematomas retrocoriales o intracoriales, punción de
órganos vitales del feto (corazón o cerebro) y abortos, relaciona-
dos con la experiencia del operador, número de punciones
necesarias y la vı́a utilizada. En nuestra experiencia, el número
de abortos posbiopsias fue de 3, lo que representa un 8,3%, dato
por encima de lo publicado en la bibliografı́a (3–5%), pero que sin
embargo estarı́a justificado, porque la vı́a preferente de la BVC fue
la transcervical, en donde se han descrito más pérdidas7.
El mayor error en este tipo de diagnósticos es la contaminación
materna. Esta situación la podemos encontrar tanto en BVC, como
en lı́quido amniótico, y resulta mayor en las células fetales
procedentes de amniocentesis, porque, previamente a la extrac-
ción del ADN fetal, requieren un cultivo celular. Nosotros
examinamos las vellosidades coriales mediante disección micros-
cópica antes de la extracción del ADN fetal, que, aunque no supone
un método de exclusión materna como tal, es muy útil para la
obtención adecuada de muestra de células fetales. Sin embargo,
durante la realización del tercer diagnóstico (finales del año 1996)
se produjo una contaminación materna (2,8%) (el diagnóstico
prenatal mostró una heterocigocidad y al año de vida se inició con
una talasemia mayor), lo cual nos obligó a cambiar la forma de
descartar la contaminación materna recurriendo al estudio del
polimorfismo de la apoB4.
Las técnicas de biologı́a molecular empleadas para el diag-
nóstico (PCR-ARMS, PCR-Gap, PCR-RFLP y secuenciación auto-
mática) han demostrado, una vez más, rapidez, seguridad y una
certeza diagnóstica elevada, tanto en los progenitores como en las
muestras fetales, ya que al año de vida se vuelve a repetir el
estudio molecular, y en el 96,5% de los casos se confirmó el
genotipo. El caso en que no se confirmó correspondió con la
contaminación materna.
En un caso el diagnóstico prenatal no pudo realizarse debido a
que la extracción del ADN fetal contenido en las vellosidades
coriales no fue factible.
En nuestra experiencia, en relación con las hemoglobinopatı́as
(talasemias y anemia falciforme), lo ideal para poder dar un buen
consejo genético es identificar la alteración molecular en los
progenitores antes del primer embarazo. Esto permitirı́a un
diagnóstico prenatal temprano durante el primer trimestre y, en
caso de un resultado positivo, realizar la interrupción temprana
del embarazo sin riesgos. Al mismo tiempo, si hubiera sospecha de
contaminación materna, problemas con la obtención del ADN fetal
o con las técnicas de biologı́a molecular, se podrı́a repetir la BVC o
realizar una amniocentesis. En muchos casos, la identificación
anticipada de las alteraciones genéticas les da la oportunidad a los
padres de planificar una familia sin la enfermedad y en donde los
dilemas éticos no estén presentes. Aquı́ en España, y según
nuestros datos, las parejas generalmente acuden al médico para
identificar la mutación antes del embarazo (30 de 36 casos en
nuestra serie), y tan sólo en 6 casos se solicitó cuando ya habı́a
algún miembro gravemente enfermo en la familia. En la mayorı́a
de estos casos coincidı́a con parejas no españolas.
En cuanto a la técnica recomendada para obtener material
fetal, es la BVC vı́a transcervical entre las semanas 10 y 12 de
gestación. Para el diagnóstico prenatal propiamente dicho (de-
terminación del genotipo fetal), aparte de comprobar la ausencia
de células maternas, las técnicas empleadas para éste son las que
utilizamos habitualmente en el laboratorio (PCR-ARMS, PCR-Gap,
PCR-RFLP, secuenciación automática), por su eficacia y certeza
diagnóstica.
Estos resultados confirman que el asesoramiento genético es
uno de los programas de prevención que presenta más éxito en la
reducción de la frecuencia de pacientes con talasemia mayor y
anemia falciforme, y a su vez tiene una relación coste-efectividad
mejor que el tratamiento clı́nico de pacientes con enfermedad
grave1. De hecho, en nuestra serie se han prevenido 6 nuevos
nacimientos con enfermedad grave, de los cuales el 33,3%
correspondió con una anemia falciforme, todos ellos en parejas
subsaharianas.
El futuro del diagnóstico prenatal está ligado a las nuevas
técnicas no invasivas para obtener células fetales, aunque aún hay
mucha controversia con los métodos, debido a la dificultad para
obtener y concentrar estas células contenidas en la sangre
periférica materna y evitar su contaminación.
Sin embargo, hay un problema asociado con el diagnóstico
prenatal derivado de las razones éticas y religiosas acerca de la
interrupción del embarazo. Por ello, en 1994, Wu y Kuo9
desarrollaron un nuevo método denominado diagnóstico genético
de preimplantación (PGD) para las b-talasemias. El PGD se plantea
como una forma muy temprana de diagnóstico prenatal para
parejas con riesgo de transmitir a sus hijos enfermedades de
origen genético. Actualmente, es un complemento al diagnóstico
prenatal tradicional, ya que ofrece la opción del diagnóstico en
embriones, antes de que se establezca un embarazo clı́nico10.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido posible gracias a la colaboración de todos
los integrantes del Grupo Español de Eritropatologı́a.
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