FORMULÁRIO I

MODELO DE AUTORIZAÇÃO PARA RETIRADA DE HISTÓRICO ESCOLAR

Eu, ______________________________________________________, portador(a) do

RG. nº _____________________________, UF: ______________, e autorizo

____________________________________________________, portador(a) do RG. nº

_________________________, UF: ______________, e CPF nº

_____________________________, retirar o meu Histórico Escolar do Ensino

Fundamental, da instituição de ensino

______________________________________________________________________,

localizado na cidade de _______________________________________.

________________________________ de __________ de 20____.

Cidade/UF

(Assinatura do estudante com firma reconhecida)

Importante: No ato da retirada do diploma o autorizado deve apresentar identificação oficial

com foto.