COMPLEXO

INDUSTRIAL
REPORTE DE ACIDENTE & INCIDENTE
AUTOMOTIVO
DE GRAV ATAÍ Fábrica Gravataí
Empregado: Data: 06/09/2005 Com Afastamento Quase acidente
Sem Afastamento Ato Inseguro
Registro: 1007 Com danos materiais Condição Insegura
X

Função Departamento Local do acidente/incidente Horário

Op. Produção HY9510 Time 11 2:15

Lesão Tempo na GM Tempo na Função Refere a Ergonomia?
Contusão no 3° e 4° dedos da mão direita. 4 anos e 7 Sim Não
meses 3 meses X

DETALHE DO ACIDENTE/INCIDENTE E ESBOÇO/FOTOGRAFIA

Descrição do acidente/incidente:
O empregado estava realizando a montagem e ajuste
do trilho do teto, quando o operador da estação
seguinte, adiantou a operação de retirada da chave da
tampa traseira, baixando a tampa sobre os dedos do
empregado que estava realizando o ajuste do trilho,
entre a tampa traseira e a carroceria.

Detalhe os Fatores Contribuintes: (ex.: 5 Porques, Análise Arvore das Falhas, etc.)
Por que ocorreu o acidente?
Porque o empregado teve os dedos prensados entre a tampa traseira e a carroceria.

Por que o empregado teve os dedos prensados entre a tampa traseira e a carroceria?
Porque existe um espaço (gap) entre a tampa traseira e a carroceria onde o empregado realiza o ajuste do trilho do teto.

Por que o empregado baixou a tampa sobre os dedos do operador?

Porque empregado estava fora da FTP (Padronizado) vindo a adiantar a sua operação.

Por que?

Por que?

Causa Principal: Operador fora do Padronizado ( Descumprimento da FTP)

Ação corretiva imediata do risco : Realocação da estação de montagem do trilho do teto para outra estação.

Medidas preventivas a tomar: Quem? Quando? Follow up OK

Realocação da estação de montagem do trilho do teto x 9/8/2005

Conversação com o área x 9/9/2005

Avalição de todas as operações semelhantes

x 9/12/2005
(interferências)

MELHORIA MELHORIA MELHORIA MELHORIA

Referências: EM ESTUDO DEFINIDA EXECUTADA IMPLEMENTADA

Vistos: Líder de Grupo Gerente Segurança Diretor

Nome x x x x

Assinatura
Data:23/01/02;Revisão:01 Cód: GE.I.008.01