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Sinusitis

J. de la Flor i Brú
CAP Sant Vicenç. ABS Sant Vicenç dels Horts. DAP Baix Llobregat-Litoral. ICS. Barcelona

Resumen La sinusitis es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales,
generalmente en el curso de una infección vírica de vías altas. Pese a su frecuencia, la sinusitis
se diagnostica poco en pediatría, al pensarse en una entidad de diagnóstico radiológico más
que clínico.
La patogenia es semejante a la que origina la otitis media. La infección vírica del epitelio
respiratorio comporta presión negativa en las cavidades sinusales y dificultad en el drenaje de
las secreciones acumuladas en las mismas, lo que favorece la sobreinfección.
Los gérmenes implicados son los mismos que en otitis media aguda: neumococo y
Haemophillus influenzae, y muy secundariamente moraxella, estreptococo y estafilococo.
Debemos sospechar sinusitis bacteriana ante un resfriado que no mejora en 10 días, o ante un
resfriado con clínica inusualmente grave (fiebre superior a 39 y rinorrea purulenta de más de 3
días de evolución).
El diagnóstico debe ser fundamentalmente clínico, dado que la radiología es muy inespecífica.
La ecografía de senos es una técnica mucho más precisa.
La mayor parte de estudios demuestran que sólo los antibióticos tienen un papel relevante en el
tratamiento. La amoxicilina a altas dosis es la mejor opción. La claritromicina debe utilizarse en
alérgicos a la penicilina.
Palabras clave Sinusitis; Pediatría.

SINUSITIS
Abstract Acute sinusitis is the mucosal inflammation or infection of the paranasal sinuses, usually related
to an upper respiratory tract infection. Diagnosis is very dificcult and clinical suspicion is
generally recommended, but sinus X-ray is the common method used in practice. The result is
that acute sinusitis is underdiagnosed in pediatrics.
Patogeny is similar between sinusitis and otitis media: viral infection is the cause of changes in
sinus epithelial cells, with negative presión, impaired ability to drain secretions and secondary
bacterial infection.
Bacterial agents are the same as in acute otitis media: streptococcus pneumoniae and
haemophillus influenzae, and in second order, moraxella catarralis, streptococcus pyogenes and
estaphyloccocus aureus.
Bacterial sinusitis must be suspected in an upper respyratory infection which does not improve in
ten days, or in a unusually intense common cold (fever over 39 and purulent nasal discharge
longer than three days).
Diagnosis must be made on clinical grounds. Radiology is very inespecific. New sinus
ultrasonography is much more accurate.
In the several treatments used in sinusitis, only antibiotics are useful. High doses amoxicillyn is
the best choice. Clarithromicyn mus be used in penicillin allergic patients.
Key words Sinusitis; Pediatrics.

Pediatr Integral 2005;IX(4):293-297.

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INTRODUCCIÓN siempre de la inflamación mucosa que se Desde los estudios clásicos de Wald,
produce en la infección vírica de vías res- se acepta que es altamente sugestivo de
La sinusitis es la inflamación y/o in-
fección de la mucosa que recubre los se- piratorias altas. La toxicidad producida por sinusitis bacteriana un cuadro de resfria-
nos, generalmente en el curso de una in- el virus en la mucosa respiratoria produce do con sintomatología más grave de lo
fección vírica de vías altas. Pese a su fre- alteración en la eficacia del mecanismo de habitual (fiebre superior a 39 y rinorrea
cuencia, la sinusitis se diagnostica poco aclaramiento ciliar y presión negativa en purulenta de duración superior a 3 días),
en pediatría, al pensar en una entidad de las cavidades óseas, eventos idénticos a o bien un resfriado que no mejore en al-
diagnóstico radiológico más que clínico. los que se producen en la disfunción de la guno o varios de sus síntomas (tos diur-
trompa de Eustaquio previa a la otitis me- na con probable empeoramiento noctur-
La sinusitis es la gran olvidada en los dia. El reflujo de secreciones procedentes no, obstrucción nasal, rinorrea, con ex-
diagnósticos de patología infecciosa res- de las fosas nasales y su difícil drenaje a clusión enfática de la tos únicamente noc-
piratoria pediátrica. El hecho de que se si- través de un orificio estrecho comporta es- turna, que en muchas ocasiones es resi-
ga asimilando su cuadro clínico al que es tancamiento de las mismas, lo que favo- dual a un proceso vírico de vías altas y en
propio del adulto, con cefalea, mal aliento, rece la sobreinfección. La participación de otras puede ser la forma de presentación
y dolor facial, síntomas raramente presen- unos u otros senos tiene relación con la de un asma bronquial) pasados 7-10 dí-
tes en niños, y de que se siga consideran- edad en la que se airean. En el primer año as desde su inicio. La cefalea es rara en
do un diagnóstico fundamentalmente ra- sólo están aireados los senos etmoidales. niños pequeños, pero puede observar-
diológico, comportan que probablemente A partir de los 12 meses, se airean los ma- se con cierta frecuencia en escolares y
no sea reconocida su frecuencia real. Se xilares, que son los más frecuentemente adolescentes. Más común es que, a par-
considera que entre un 5-10% de todas las afectados. Entre los 6 y 10 años se airean tir de la edad escolar, el niño manifieste
infecciones de vías altas pediátricas se los senos frontales y esfenoidales. La si- sensación de ocupación en la región pa-
complican con sinusitis, pero parece evi- nusitis esfenoidal es más propia de ado- ranasal. La fiebre es poco habitual, de es-
dente que se diagnostican muchas menos. lescentes y adultos, si bien suele presen- casa cuantía y curso intermitente. En ra-
La sinusitis es la inflamación y/o in- tarse en un contexto de pansinusitis. ras ocasiones, la sinusitis se presenta co-
fección de la membrana mucosa que re- mo una fiebre de origen desconocido. La
cubre los senos paranasales, cavidades ETIOLOGÍA rinorrea puede ser acuosa o purulenta,
óseas localizadas en el cráneo y comuni- con un grado variable de obstrucción na-
Los gérmenes implicados son los
cadas con las fosas nasales por un es- sal persistente. La descarga postnasal de
mismos que en otitis media aguda: neu-
trecho ostium. Dado que el epitelio de es- mococo y Haemophillus influenzae, y moco, no siempre visible a la exploración,
ta mucosa es el mismo que el del tracto muy secundariamente moraxella, es- causa tos seca e irritativa durante todo el
respiratorio superior, es probable que ha- treptococo y estafilococo. día con empeoramiento nocturno (sín-
ya un cierto grado de inflamación de los drome del goteo nasal posterior). Debe
senos en todo proceso infeccioso de vías La sinusitis bacteriana está produci- sospecharse sinusitis aguda cuando en
altas, situación conocida como rinosinu- da por los mismos gérmenes causantes el curso de un resfriado común no se pro-
sitis vírica. No obstante, hablamos de “si- de otitis media aguda (OMA); es decir, duce mejoría en alguno de sus síntomas
nusitis” en terminología clínica práctica y fundamentalmente, neumococo y Hae- (tos, obstrucción nasal, rinorrea) a los
en lo sucesivo en este artículo, para refe- mophillus influenzae no B. Moraxella ca- 10 días del inicio de la sintomatología. La
rirnos a la sobreinfección bacteriana de tarrhalis, de dudosa presencia en nuestro etmoiditis del lactante puede ocasionar
las cavidades sinusales, acompañada ge- medio, y muy secundariamente, estrep- celulitis periorbitaria, de no reconocerse
neralmente de la presencia de exudado tococo pyogenes y estafilococo son agen- y tratarse adecuadamente. La sinusitis
en el seno (rinosinusitis bacteriana). tes implicados con escasa frecuencia. La frontal se relaciona más frecuentemente
sinusitis crónica infecciosa, muy rara en (pero muy excepcionalmente) que la ma-
PATOGENIA pediatría, puede ser causada además por xilar con complicaciones severas intra-
anaerobios. Es frecuente observar una for- craneanas.
Es idéntica a la que origina la otitis
media. La infección vírica del epitelio res- ma de sinusitis crónica asociada a asma
piratorio comporta presión negativa en bronquial extrínseco, que actúa como fac- DIAGNÓSTICO
las cavidades sinusales y dificultad en tor de exacerbación del mismo. Debe ser fundamentalmente clínico,
el drenaje de las secreciones acumula- dado que la radiología es muy inespe-
das en las mismas, lo que favorece la CLÍNICA cífica. La ecografía de senos es una téc-
sobreinfección. nica mucho más precisa.
Debemos sospechar sinusitis bac-
La sinusitis es una frecuente compli- teriana ante un resfriado que no mejora El diagnóstico de esta patología en la
en 10 días, o ante un resfriado con clí-
cación del resfriado común. Los senos pa- edad pediátrica es muy difícil y, hasta el
nica inusualmente grave (fiebre superior
ranasales están recubiertos por el mismo presente, se ha recomendado que se ha-
a 39 y rinorrea purulenta de más de 3 dí-
tipo de epitelio que el resto de mucosa ri- as de evolución). ga fundamentalmente por la sintomato-
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estas recomendaciones presentan más caso, aplicables sólo a senos maxilares. rinosinusitis vírica y, en consecuencia, con
sombras que luces. La punción sinusal, pese a ser el patrón la no utilización inicial de antibióticos. Los
En la práctica pediátrica de Atención de oro del diagnóstico, es una prueba in- senos frontales han recibido menor aten-
Primaria y de urgencias, estas situaciones vasiva, aplicable únicamente a senos ma- ción, pero los resultados parecen igual-
clínicas son frecuentemente tratadas con xilares, requiere de anestesia general en mente favorables.
antibióticos, con diagnósticos a menudo niños y sólo está justificada su utilización En un estudio reciente de correlación
ambiguos (“faringoamigdalitis”, “sobrein- en situaciones muy individualizadas. de la sintomatología clínica clásicamente
fección”, etc.), pero muy heterogénea- Mucho más prometedora es la ultra- considerada como sospechosa de sinu-
mente (y en general escasamente) valo- sonografía de senos paranasales. Es una sitis y los hallazgos de la ultrasonografía
radas como sospechosas de sinusitis bac- exploración relativamente novedosa, rá- de senos, hemos mostrado, en una gran
teriana, y se comunican incidencias muy pida, simple y de carácter no invasivo, uti- muestra de pacientes pediátricos de AP,
diversas, dependientes probablemente lizada en el diagnóstico objetivo de la si- que la clínica es muy poco sensible, aun-
del grado de sensibilización del pediatra nusitis. El procedimiento es indoloro, se que muy específica en el diagnóstico de
hacia esta entidad: tan altas como de un puede repetir ilimitadamente, es de inter- sinusitis, y que el apoyo en técnicas de in-
6% de todas las infecciones de vías altas pretación sencilla y no irradia al niño. No terpretación objetiva parece cada vez más
en una consulta de atención primaria (AP), obstante, también tiene sus limitaciones: imprescindible en el manejo de la patolo-
y tan bajas como del 0,24% de proce- no sirve para el diagnóstico de la sinusi- gía respiratoria común.
sos infecciosos catarrales en un servicio tis etmoidal, más propia del lactante, que
pediátrico de urgencias domiciliarias. debe seguir fundamentándose en un gra- TRATAMIENTO
La radiología convencional de senos do elevado de sospecha clínica, dado que
La mayor parte de estudios de-
ha sido tradicionalmente la base donde las complicaciones son más frecuentes
muestran que sólo los antibióticos tienen
se ha fundamentado el diagnóstico. Des- en este grupo etario, ni de la sinusitis es- un papel relevante en el tratamiento.
graciadamente, en pediatría, la radiología fenoidal, más característica del adoles- La amoxicilina a altas dosis es la mejor
de senos es una prueba complementaria cente, pero que habitualmente se presenta opción. La claritromicina debe utilizarse
muy sensible pero poco específica. El sig- dentro de un contexto de pansinusitis; por en alérgicos a la penicilina.
no más frecuentemente encontrado, la otro lado, su elevado coste dificulta la
opacificación de senos, tiene escaso va- incorporación sistemática al utillaje del pe- Los antibióticos son la única tera-
lor predictivo positivo, puesto que es muy diatra de AP. péutica que se ha mostrado eficaz, si bien
habitual en niños sanos, especialmente si Los principios físicos en los que se ba- un estudio reciente no muestra superiori-
la exploración radiológica se practica cuan- sa esta técnica consisten en la emisión de dad de la misma con respecto a placebo.
do el niño llora. La hipertrofia de mucosa pulsos de energía ultrasónica, de una fre- El tratamiento empírico se escogerá se-
superior a 4 mm y el nivel hidroaéreo, de cuencia de 3 MHz, que se transmite a tra- gún el mismo esquema propuesto en un
gran valor y especificidad, son hallaz- vés de los tejidos blandos y hueso, pero capítulo anterior para la OMA: amoxicili-
gos poco frecuentes. Hasta un 35% de ni- no a través del aire, y la recepción de na, sola o asociada con ácido clavuláni-
ños entre 1-9 años presentan falsos posi- los ecos reflejados por obstáculos inter- co, a dosis mínimas de 80 mg/kg/día, frac-
tivos. Por otro lado, la frecuencia de epi- puestos. Si la cavidad sinusal está llena cionados en 3 dosis de administración
sodios clínicos teóricamente sospecho- de líquido, y este fluido tiene una conti- previa a alimentos. En caso de necesidad
sos de sinusitis en un niño, invalida la prác- nuidad entre la pared anterior y la poste- de utilizar una cefalosporina, la mejor op-
tica de exposiciones repetidas a radiación rior del seno, aparecerá el eco de la pa- ción será cefuroxima axetil, a 30 mg/kg/día
ionizante. La tomografía axial computeri- red ósea posterior. Este eco no se recibe en dos dosis. Probablemente, cefpodoxi-
zada (TAC) es más fiable, pero también si la cavidad contiene aire o la posición ma proxetil sea equivalente en potencia
ha presentado resultados anormales en de la cabeza impide que haya continudad antineumocócica, pero hay menos expe-
niños con cuadro catarral leve y sin sin- líquida entre ambas paredes. riencia pediátrica en su uso. En caso de
tomatología clínica sugestiva de sinusitis, En la mayor parte de estudios, ha de- alergia a la penicilina, no se ha compro-
y requiere en muchas ocasiones de se- mostrado buena sensibilidad (> 86%) y bado la eficacia de azitromicina en el tra-
dación. La resonancia nuclear magnética especificidad (> 96%), superiores a la ra- tamiento de sinusitis pediátrica (sí en adul-
tiene un elevado coste y también requie- diología, para determinar la presencia de tos), por lo que claritromicina sería la op-
re de sedación. La endoscopia ha mos- exudado de los senos maxilares, situación ción más lógica y contrastada. La terapia
trado correlación adecuada con los ha- que en los estudios de correlación con se ha prolongado tradicionalmente du-
llazgos de la TAC, pero no es una técni- punción equivale a sinusitis bacteriana. rante un mínimo de 2 semanas por la di-
ca utilizable en AP. La transiluminación No se ha mostrado tan precisa como la ficultad de acceso del antibiótico al foco
o diafanoscopia, utilizada en adultos, con radiología en la detección de pequeñas infeccioso. Existen datos que permiten
poca correlación con la radiología, es aún hipertrofias de mucosa (sensibilidad má- creer que 7 días son igualmente eficaces,
menos fiable en pediatría, dado que los xima del 68%), situación de escasa tras- pero faltan estudios con el diseño ade-
senos son de pequeño tamaño, y los ha- cendencia clínica o terapéutica, dado que cuado para permitir conclusiones defini-
llazgos difíciles de valorar y, en cualquier se correlaciona con la presencia de una tivas al respecto. La monitorización de 295
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la desaparición del exudado sinusal con nica rebelde a todo tratamiento o en la ex- tribución aleatoria, controlado con pla-
ecografía permitiría probablemente redu- cepcional situación de complicaciones in- cebo, del tratamiento antimicrobiano en
niños con diagnóstico clínico de sinusi-
cir significativamente la duración del tra- tracraneanas. tis aguda. Pediatrics (ed. esp.) 2001; 51:
tamiento antibiótico. Los lavados nasales 230-6.
son un complemento útil para mejorar la BIBLIOGRAFÍA Reciente trabajo, metodológicamente irrepro-
sintomatología. La vaporterapia fluidifica Los asteriscos reflejan el interés del artículo a chable, que cuestiona la eficacia del tratamiento
juicio del autor. antibiótico de la sinusitis bacteriana en pedia-
las secreciones, pero sólo es útil si se ha- tría.
cen 3-4 sesiones diarias de 10-15 minu- 1.*** Conrad DA, Jenson HB. Management
of acute bacterial rhinosinusitis. Curr 4.** Kakish K, Mahafza T, Batieha A, Ekteish
tos. Los descongestionantes nasales, si
Opin Pediatr 2002; 14: 86-90. F, Daoud A. Clinical sinusitis in children
bien son útiles para mejorar la obstruc- Imprescindible actualización de los aspectos attending Primary Care centers. Pediatr
ción nasal, no deben usarse, puesto que más polémicos sobre el tratamiento de esta pa- Infect Dis J 2000; 19: 1071-4.
la vasoconstricción que producen dificulta tología. Útiles normas de reconocimiento clínico de la
sinusitis bacteriana.
el acceso del ATB al foco infeccioso, ya 2.* de la Flor J, Parellada N. Correlación en-
bastante dificultoso por la tortuosidad ana- tre sintomatología clínica sospechosa de 5.*** Wald E. Sinusitis in children. N Engl J
sinusitis y presencia de hipertrofia de mu- Med 1992; 326: 319-23.
tómica de la vascularización de la zona. cosa y/o exudado de senos maxilares, y
Tampoco deben emplearse antihistamí- 6.*** Wald E, Chiponis D, Ledesma J. Com-
de exudado de senos frontales, detec- parative effectiveness of amoxicillin and
nicos, por su efecto espesante de secre- tados con ultrasonografía portátil en una amoxicillin-clavulanate potassium in acu-
ciones. Los mucolíticos no han mostrado consulta de pediatría de Atención Pri- te paranasal sinus infections in children:
maria. Pediatría Catalana (en prensa). a double blind, placebo-controlled trial.
ningún papel en el tratamiento de la si- Trabajo reciente basado en una amplia ca- Pediatrics 1986; 77: 795-800.
nusitis. El tratamiento quirúrgico debe em- suística en el medio del pediatra de AP. Dos clásicos trabajos de la Dra. Ellen Wald, sin
plearse excepcionalmente en pediatría, 3.* Garbut JM, Goldstein M, Gellman E, duda la mayor autoridad pediátrica mundial en
en las raras situaciones de sinusitis cró- Shannon W, Littenberg B. Ensayo de dis- sinusitis. De lectura obligada.

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Caso clínico alérgico, como asma bronquial extrín- de evolución, con empeoramiento de la
seco. Sigue tratamiento habitual con in- tos diurna, rinorrea mucopurulenta de
munoterapia y budesonida (400 mcg al 10 días de evolución, anorexia y fiebre
día). Si bien, en las últimas semanas no intermitente. En el examen físico, des-
Acude a nuestra consulta un pa- ha presentado agudizaciones del as- taca ausencia de auscultación, faringe
ciente de 5 años, con antecedentes de ma, presenta tos crónica de predomi- hiperémica, moco espeso en cavum,
bronquitis obstructivas de repetición, nio nocturno. En la actualidad, consul- y otoscopia con hiperemia y matidez
catalogadas, después de un estudio ta por un cuadro catarral de 2 semanas timpánica.

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