FACULDADE PERNAMBUCANA DE SAÚDE

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

PSICOLOGIA 8º PERÍODO

ALUNAS: GRAZIELA MAGALHÃES MELO E BRUNA MARTINS MAZULLO

A Eficácia da Terapia Cognitivo Comportamental no Tratamento do

Transtorno Obsessivo-Compulsivo em Crianças e Adolescentes: uma revi-

são sistemática da literatura.

The efficacy of behavioral cognitive therapy in the treatment of obsessive-compulsive disor-

der in children and adolescents: a systematic review.

Resumo

Objetivo: Revisar de forma sistemática os estudos de eficácia da terapia cognitivo-

comportamental (TCC) no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) na infância

e adolescência. Método: Neste artigo é feita uma revisão sistemática acerca do transtorno

obsessivo-compulsivo e terapia cognitivo-comportamental a partir de artigos encontrados no

PubMed e no Medline entre os anos de 2008 e 2018. Termos utilizados na busca: cognitive

behavioral therapy AND CBT AND obsessive-compulsive disorder AND OCD AND adoles-

cence AND childhood. Obras e outros artigos considerados pertinentes também foram incluí-

dos no estudo. Resultados: Os estudos avaliados confirmam que as técnicas da terapia cogni-

tivo-comportamental, como a Terapia de Exposição e Prevenção de Resposta, juntamente à

contribuição da família são eficazes no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo na

infância e adolescência. Conclusão: A eficácia do tratamento com TCC contribuiu de forma

significativa dentro dos objetivos de cada artigo revisado, quer seja como coadjuvante, quer
seja como objeto principal de pergunta de pesquisa dos seis artigos. O papel da TCC e sua

eficácia comprovada na redução de sofrimento evidencia a importante prática da abordagem

na remissão de sintomas em indivíduos em formação e desenvolvimento biopsicossocial, con-

tribuindo para um bom crescimento emocional e físico das crianças e adolescentes.

Descritores: Transtorno obsessivo-compulsivo, Terapia Cognitiva, Adolescente.

Abstract

Objective: Systematic review of cognitive-behavioral therapy (CBT) efficacy studies in the

treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD) in childhood and adolescence. Method: In

this article a systematic review on obsessive-compulsive disorder and cognitive-behavioral

therapy is made from articles found in PubMed and Medline between the years of 2008 and

2018. Terms used in search: cognitive behavioral therapy AND CBT AND obsessive-

compulsive disorder AND OCD AND adolescence AND childhood. Books and other articles

considered relevant were also included in the study. Results: The evaluated studies confirm

that cognitive-behavioral therapy techniques such as Exposure Therapy and Response Pre-

vention together with the family's contribution are effective in the treatment of obsessive-

compulsive disorder in childhood and adolescence. Conclusion: The efficacy of treatment

with CBT contributed significantly within the objectives of each revised article, whether as an

adjuvant, or as the main object of the research question of the six articles. The role of CBT

and its proven efficacy in reducing suffering, evidences the important practice of addressing

the remission of symptoms in individuals undergoing biopsychosocial formation and devel-

opment, contributing to a good emotional and physical growth of children and teenagers.

Descriptors: Obsessive-Compulsive Disorder, Cognitive Therapy, Adolescent.

Introdução

O Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) é uma doença mental caracterizada por

sintomas obsessivos e/ou compulsivos. A obsessão está na esfera do pensamento, enquanto a

compulsão se relaciona aos comportamentos que muitas vezes são executados para diminuir a

ansiedade causada pelos pensamentos intrusivos.1

As obsessões mais comuns são pensamentos constantes de contaminação, dúvidas re-

petidas, necessidade de organizar as coisas em determinada ordem, impulsos agressivos e

imagens sexuais. Dentre as compulsões mais comuns estão os rituais de limpeza, como lavar e

limpar, de verificação, solicitação ou exigência de garantias, repetição de ações, organização

ou arrumação, simetria, colecionismo de objetos sem valor, além dos rituais mentais, que

não são perceptíveis e interferem bastante na concentração, como rezar ou contar em silêncio,

repetidamente.2 De forma a aliviar o sofrimento causado pelas obsessões, as compulsões mais

habituais são as relacionadas ao ato de buscar simetria e contar, de se descontaminar, de veri-

ficar, ordenar ou lavar-se.3

Algumas diferenças no conteúdo das obsessões e compulsões foram relatadas quando

amostras de crianças e adolescentes foram comparadas com amostras de adultos. Por exem-

plo, foram encontradas taxas mais altas de obsessões sexuais e religiosas em adolescentes do

que em crianças; taxas mais altas de medo de eventos catastróficos, como doença ou a própria

morte ou de pessoas amadas em crianças e adolescentes do que em adultos. O sexo feminino é

afetado em uma taxa um pouco mais alta do que o masculino na idade adulta, embora os me-

ninos sejam mais afetados pelo transtorno durante a infância.4

O diagnóstico de TOC na infância é diferente em relação ao TOC adulto. Comumente,

a criança não é capaz de verbalizar os objetivos de comportamentos ou atos mentais os quais

utiliza para prevenir ou reduzir a ansiedade, sofrimento ou evitar algum evento ou situação
temida. As compulsões são mais facilmente diagnosticadas em crianças do que as obsessões

porque as primeiras são observáveis. No entanto, a maioria das crianças tem obsessões e

compulsões (como a maioria dos adultos). O padrão de sintomas em adultos pode ser estável

ao longo do tempo, porém é mais variável em crianças.4

Os sintomas de TOC são de difícil percepção, visto que na infância, podem ser masca-

rados por comportamentos típicos da idade. Quanto mais precocemente diagnosticado, maior

eficácia terá o tratamento, lembrando que o apoio da família e da escola são fundamentais

para a remissão dos sintomas e a psicoterapia ser bem-sucedida.5 No caso das relações famili-

ares estiverem comprometidas devido ao TOC, a terapia familiar é indicada.6

Para o diagnóstico do TOC é importante que as obsessões e/ou compulsões gerem in-

terferência ou limitação nas atividades da criança e que consumam tempo (pelo menos uma

hora por dia). Quando o TOC não é tratado, seu curso é normalmente crônico, com os sinto-

mas variando de intensidade. Entretanto, 40% dos indivíduos com início do transtorno na in-

fância ou na adolescência podem experimentar remissão de sintomas até o início da idade

adulta.4

Quando o transtorno começa na infância ou na adolescência, os indivíduos podem ex-

perimentar dificuldades de desenvolvimento. Por exemplo, adolescentes podem evitar a socia-

lização; jovens podem ter dificuldades quando saem de casa para viver de forma independen-

te. O resultado pode ser poucas relações significativas fora da família e falta de autonomia e

de independência financeira em relação à família de origem. Além disso, alguns indivíduos

com TOC tentam impor regras devido ao transtorno e isso pode levar à disfunção e acomoda-

ção familiar.4

Desta forma, é recomendado começar com uma avaliação integral da criança e de sua

família, com o propósito de determinar os principais sintomas e grau de interferência destes

no funcionamento em todos os âmbitos da vida da criança. Fundamental também estabelecer

um bom vínculo, e explicar sobre a origem do quadro e propiciar suporte e orientação famili-

ar.7

Estudos epidemiológicos apontam que a prevalência do TOC na população geral é de

1,2% em 12 meses e 2,3% ao longo da vida.8 No Brasil, tomando como base somente a média

de prevalência em adultos e calculando conforme os dados populacionais, a prevalência do

TOC no território nacional deveria variar em torno de dois milhões e meio de pessoas. Em

média os pacientes levam 15 anos para iniciarem um tratamento psicoterápico adequado para

o TOC.¹

Terapia Cognitivo Comportamental (TCC)

A TCC foi desenvolvida por Aaron Beck, e é uma psicoterapia focalizada no presente

e voltada para a solução de problemas, mudança de comportamentos e pensamentos disfunci-

onais. A TCC tem ampla eficácia no tratamento de diversos transtornos como transtorno de-

pressivo maior, transtorno de conduta, transtorno de ansiedade generalizada, agorafobia, fobia

social, e também no transtorno obsessivo compulsivo.9 Mesmo em pacientes que não respon-

dem à medicação, a terapia cognitivo-comportamental é eficaz, e no caso de crianças e ado-

lescentes, o resultado da combinação da TCC e medicamentos é superior ao de uso exclusivo

de psicofármacos.1

O tratamento do TOC é seguido pela ideia de que a criança ou o adolescente precisará

correr os riscos os quais evita ao emitir esquivas (evitações) e rituais (comportamentos que

trazem alívio, mas que reforçam positivamente as obsessões). O tratamento se inicia com a

identificação dos sintomas do TOC, esclarecimento do que são as obsessões e compulsões,

além da explanação do funcionamento da terapia cognitivo comportamental. Em seguida, a

criança precisa ter o enfrentamento de algo que o paciente tem o mínimo de tolerância de
forma que técnicas de respiração e relaxamento muscular podem ajudar o paciente a suportar

o enfrentamento.10 Outro relevante aspecto do tratamento é a psicoeducação, cujo objetivo é

informar ao paciente e familiares sobre o transtorno, seus sintomas, fatores de risco e proteti-

vos. Além disso, a psicoeducação também permite que o paciente tenha consciência do que se

trata sua doença, o que pode tornar a terapia mais colaborativa. Sendo assim, ele compreende-

rá o que são as obsessões e compulsões, causas e consequências.1

Método

Os artigos foram pesquisados nas bases de dados Medli-

ne (National Library of Medicine) e Pubmed (US National Library of Medicine National Ins-

titutes of Health) durante o mês de Agosto de 2018, utilizando-se das palavras: cognitive

behavioral therapy AND CBT AND obsessive-compulsive disorder AND OCD AND adoles-

cence AND childhood. A revisão foi realizada, seguindo as normas propostas pelo método

PRISMA11, por duas pesquisadoras independentes. Foram limitados estudos quantitativos de

2008 até 2018, portanto, dos últimos dez anos, nos idiomas inglês, português e espanhol.

Resultados

Conforme a Figura 1, foram identificados 25 estudos na Medline e 24 na PubMed, dos

quais 17 foram excluídos em cada base de dados por serem revisões/meta-análises, duplicatas

ou acesso restrito. Passaram para a etapa de elegibilidade 6 artigos na Medline e 4 na Pub-

Med. Um estudo que continha pacientes acima de 18 anos foi desconsiderado na base de da-

dos PubMed, assim como um estudo qualitativo, e um artigo com mais de 10 anos de publica
 Figura 1. Processo de seleção e resultados da busca automática dos artigos.

ção. Os quatro artigos da PubMed selecionados para inclusão da presente revisão sistemática

estavam dentro dos seis artigos selecionados para inclusão na base de dados Medline. Assim,

no total, seis artigos em inglês foram incluídos para a presente revisão.

Os seis artigos selecionados foram: A preliminary study of D-cycloserine augmenta-

tion of cognitive-behavioral therapy in pediatric obsessive-compulsive disorder12; The Role of

Treatment Expectancy in Youth Receiving Exposure based CBT for Obsessive Compulsive

Disorder13; Optimizing Treatment for Complex Cases of Childhood Obsessive Compulsive

Disorder: A Preliminary Trial14; Tic-Related Obsessive-Compulsive Disorder (OCD): Phe-

nomenology and Treatment Outcome in the Pediatric OCD Treatment Study II15; Reduction

of Subjective Distress in CBT for Childhood OCD: Nature of Change, Predictors, and Rela-

tion to Treatment Outcome16; Tics Moderate Sertraline, but Not Cognitive-Behavior Therapy

Response in Pediatric Obsessive-Compulsive Disorder Patients Who Do Not Respond to

Cognitive-Behavior Therapy.17
A Tabela 1 apresenta os estudos com seus respectivos objetivos, características da amostra

colhida e os instrumentos utilizados na metodologia de pesquisa. Os resultados estão na ses-

são de discussão do presente artigo.

Tabela 1

Panorama geral dos artigos selecionados de 2010 a 2015.

Estudo Objetivo Amostra Idade Instrumentos

CY-BOCS, ADIS-
Examinar se a D-cicloserina
IV-P(CSR), CGI-S,
Storch, 2010 aumenta a eficácia global da 30 8-17
MASC, CDI-short-
TCC para o TOC infantil
form.
ADIS-IV; CY-
Examinar os relatos dos pacien- BOCS, COIS-R,
tes, criança e terapeuta com CDI, MASC, CBCL,
Lewin, 2011 relação às expectativas de tra- 19 8-17 PCS, CGI, Adesão ao
tamento e seu papel na EPR no dever de casa, Classi-
TOC infantil ficação de expectati-
va.
Analisar a viabilidade e aceita-
bilidade de uma intervenção
ADIS-C; CY-BOCS;
breve e personalizada para casos
FES; FAZ; PABS;
Peris, 2013 de crianças com TOC e baixa 20 8-17
CGI-I; Satisfação do
taxa de resposta ao tratamento
paciente com o PFIT.
com TCC devido a questões
familiares como conflito/culpa.
Examinar se as crianças com CY-BOCS; YGTSS;
tiques diferem das com TOC ADIS-C/P; NIMH-
Conelea, 2014 sem tiques em características 124 7-17 GOCS; CGI-I; COIS;
demográficas, fenomenológicas CDI; MASC; CPRS-
e de tratamento. RL; PQ-LES-Q.
Caracterizar a natureza da redu- ADIS-IV (CSR);
ção do sofrimento através do CY-BOCS; COIS-R;
Kircanski, 2014 40 8-17
tratamento com TCC em jovens CBCL; CGI-I;
com TOC. SUDS.
Investigar o uso da Sertralina
Skarphedinsson, (SRT) em jovens com transtor- K-SADS-PL; CY-
50 7-17
2015 no de tique que não responde- BOCS.
ram ao tratamento com TCC
Testes utilizados

a) Presente em todos os artigos analisados, o CY-BOCS18, 19 é um teste semi-estruturado de

10 itens que avalia a gravidade da obsessão e compulsão mais comumente observadas no

TOC. Possui uma subescala de obsessões e compulsões com 5 itens cada que vão desde o

tempo ocupado pelos sintomas, interferência dos pensamentos obsessivos e comportamentos

compulsivos, sofrimento, resistência, até o grau de controle do indivíduo sobre os sintomas.

Além de avaliar a criança ou jovem, pode incorporar também a observação clínica e o relato

dos pais. O escore total de gravidade pode variar de 0 a 40. Os escores 10–18 são considera-

dos leves, 19–28 são considerados moderados e ≥29 são considerados graves.

b) O CGI20, 21 inclui escalas do tipo Likert de Severidade (CGI-S) e Melhoria (CGI-I), classi-

ficadas pelo profissional. O CGI-S permite avaliar a gravidade global da doença com pontua-

ções que variam de 0 (“nenhuma doença”) a 7 (“doença grave”). Da mesma forma, no CGI-I,

avalia a melhora clínica e é classificada de 1 ("muito melhorada") a 7 ("muito pior"). Uma

pontuação de 1 ou 2 reflete melhoria substancial.

c) O ADIS-IV-P22, 23 é uma entrevista diagnóstica semiestruturada, conduzida separadamente

com os pais e a criança, e é usada para reunir dados sobre o diagnóstico e a gravidade do

TOC, assim como dos transtornos coexistentes (distúrbios de ansiedade e humor, por exem-

plo). O ADIS-IV-P inclui uma classificação de gravidade clínica (CSR) com uma escala de 0

a 8.

d) MASC24 mede a ansiedade auto-referida, ou seja, é uma escala de autorrelato com 39 itens,

amplamente validada. O MASC mede os sintomas emocionais, cognitivos, físicos e compor-

tamentais da ansiedade com propriedades psicométricas aceitáveis. Escores maiores que 65

indicam sintomas clinicamente significativos.

e) O CDI25, 26 é um inventário de Depressão Infantil que mede os sintomas depressivos, possui

27 itens com excelentes propriedades psicométricas, cujas pontuações acima de 65 indicam

sintomas clinicamente significativos.

f) O COIS-R27, 28 mede o comprometimento funcional relacionado ao TOC. Formulários para

crianças e pais avaliam o impacto do TOC no funcionamento psicossocial. As subescalas

medem o impacto social (7 itens), o impacto na escola (6 itens) e o impacto no lar / família (7

itens). Um item adicional permite uma classificação de interferência global. Escores mais

elevados correspondem a maior comprometimento funcional.

g) O CBCL29, 30 é um relato amplamente utilizado para avaliar problemas comportamentais e

emocionais da criança, com propriedades psicométricas bem documentadas. Mede problemas

de internalização (por exemplo, humor, ansiedade, depressão) e externalização (oposição,

desatenção) de jovens, desempenho acadêmico e competência social. Escores mais elevados

correspondem a maiores sintomas internalizantes.

h) SUDS31 - É uma escala que mede a angústia e sofrimento subjetivo para cada sintoma de

TOC, usando uma escala de 0 a 10, como um “termômetro de medo” (0 = menos angustiante,

10 = mais angustiante). Os pais podem fornecer avaliações independentes dos sintomas de

TOC de seus filhos usando o mesmo procedimento e escala de classificação.

i) O PCS32 é um questionário de 24 itens que mede as crenças de uma criança sobre sua capa-

cidade de exercer controle sobre os resultados ambientais (acadêmicos, sociais e comporta-

mentais).

j) O YGTSS33 contém um checklist de tiques motores e vocais, simples e complexos, além de

avaliação de gravidade com 5 itens. Classificações de gravidade para tiques motores e vocais

são separados e as classificações são combinadas em um escore total de gravidade, entre 0 a

50.
k) O NIMH-GOCS34 avalia a gravidade do TOC em uma escala de 1 (mínimo) a 15 (muito

grave) com base na gravidade dos sintomas e no comprometimento funcional.

l) O CPRS-RL35 é uma medida psicometricamente sólida, com 80 itens, que relata os sinto-

mas de TDAH e o comportamento de oposição. Escores maiores que 60 indicam sintomas

clinicamente relevantes.

m) O PQ-LES-Q36 é uma escala de autorrelato com 15 itens que avalia a satisfação com a

vida. Os itens são classificados de 1 (muito ruim) a 5 (muito bom) e somados para gerar uma

pontuação total (pontuações mais altas indicam melhor qualidade de vida).

n) O K-SADS-PL37 é uma entrevista diagnóstica semi-estruturada que avalia psicopatologias

infantis e demonstra propriedades psicométricas favoráveis.

o) A FES38 é uma medida de autorrelato de 90 itens, projetada para explorar dez domínios do

funcionamento social da família, como coesão (o grau em que os membros da família se apoi-

am mutuamente) e conflito (discórdia manifesta entre os membros da família).

p) O FAS39 é uma medida com 13 itens que avalia o grau em que os parentes de pessoas com

TOC têm envolvimento comportamental nos sintomas, como participação nos rituais e o nível

de sofrimento familiar associado, por exemplo.

q) O PABS40 é uma medida feita para os pais, com 24 itens que avaliam atitudes e comporta-

mentos relacionados ao TOC de crianças, possuindo três escalas: culpa, acomodação e empo-

deramento.

Tratamentos utilizados nos artigos

a) Terapia de Exposição e Prevenção de Resposta1 - Para a Terapia de EPR, no TOC os rituais

compulsivos e as evitações são comportamentos executados pelo indivíduo com o objetivo de

diminuir a ansiedade relacionada às obsessões. À medida que o indivíduo se sente aliviado ao

realizar as compulsões, as repetirá cada vez mais com a intenção de reduzir o desconforto das

obsessões. O objetivo da EPR é auxiliar no tratamento por meio de exposições às situações as

quais o indivíduo evita. Propõe-se que o mesmo abstenha dos atos que ele realiza com a in-

tenção de amenizar o sofrimento ligado à obsessão. A prevenção de resposta seria então, o

bloqueio destes pensamentos, com a finalidade de romper a conexão entre certos estímulos-

resposta. A exposição extingue o sentimento de alívio dos comportamentos evitativos ao di-

minuir o incômodo ou ansiedade. No TOC, a exposição pode ser in vivo ou na imaginação,

onde geralmente inicia-se por esta, e à medida que a exposição por meio da evocação de pen-

samentos, lembranças ou imagens avança, segue-se para a exposição in vivo. Em casos que

não é viável a exposição direta, como em obsessões de conteúdo sexual, a exposição feita é

exclusivamente na imaginação. A principal diferença no tratamento de crianças e adolescen-

tes, é a importância da participação dos pais nos exercícios de exposição. Deve-se auxiliar os

filhos na realização destes e evitar realizar o ritual pela criança. A modelagem pode ser utili-

zada pelos pais ou pelo terapeuta no próprio consultório, desta forma, estes se expõem a situ-

ações que causam repulsa ao paciente e ao observar outros indivíduos lidando com o que lhe

causa angústia, encoraja-o.

b) Psicoeducação1 - No tratamento do TOC na infância e adolescência, é primordial a presen-

ça dos pais. Previamente, o terapeuta destinará um tempo, que poderá se prolongar por uma

ou mais sessões, para psicoeducação, realizada em conjunto com os pais. O propósito da psi-

coeducação é dispor de informações essenciais sobre o TOC, aprimorar o insight da criança e

encorajá-la a fazer o tratamento. É um momento para os pais serem esclarecidos sobre os sin-

tomas do TOC e tudo que envolve este, além de tirarem dúvidas e diminuir os sentimentos de

culpa.

c) Desenvolvimento de hierarquia de sintomas1 - A hierarquia de sintomas é construída a par-

tir de uma lista de sintomas a qual deve ser preenchida de forma gradual, dos sintomas mais
simples aos mais complexos e elaborada pelo próprio paciente. A partir disso, ele é capaz de

identificar e diferenciar as compulsões, obsessões e evitações, além da lista também ser im-

portante para o estabelecimento de metas na terapia.

d) Resolução de Problemas9 - Na resolução de problemas, o terapeuta pode estimular o paci-

ente a compartilhar os problemas que geraram sofrimento para ele durante a semana, e a partir

disso o encorajar a imaginar recursos para resolvê-los, interrogando-o como ele orientaria

caso um amigo estivesse passando por algo parecido ou como ele resolveu problemas pareci-

dos anteriormente, dessa forma, impulsionaria o paciente a compreender seus próprios pen-

samentos.

e) Treinamento de Relaxamento41, 42 - Entre as principais estratégias de relaxamento utilizadas

no manejo dos sentimentos de ansiedade, estão o relaxamento muscular progressivo, respira-

ção diafragmática e relaxamento aplicado. O propósito do relaxamento é o paciente modificar

o relacionamento com suas próprias experiências, entendendo seus pensamentos e emoções

como acontecimentos passageiros.

No caso do relaxamento com crianças, elas são ensinadas a tensionar vários grupos muscula-

res, e em seguida liberar a tensão e relaxar os músculos. Para obter sucesso, precisa haver

prática frequente, então os exercícios necessitam ser repetidos em casa e na terapia.

Discussão

No primeiro artigo analisado, em Storch (2010), o braço do estudo que utilizou a D-

cicloserina com o tratamento de TCC apresentou pouco ou moderado efeito no tratamento

para TOC infantil em relação ao grupo que recebeu tratamento com placebo e TCC. As limi-

tações do estudo incluem pouca variabilidade e tamanho pequeno amostral, análise fraca para
detectar diferenças nos dois grupos de tratamento e inexistência de acompanhamento no pós-

tratamento.

A D-cicloserina mostrou eficácia em Hofmann (2006) no tratamento de transtorno de

ansiedade social. Os participantes que receberam d-cicloserina, além de terapia de exposição

relataram menos ansiedade social em comparação com os pacientes que receberam terapia de

exposição mais placebo. Os tamanhos de efeito controlados estavam no intervalo médio para

grande.43

Manfro (2008) traz a D-cicloserina como um tratamento combinado novo para reten-

ção do aprendizado da TCC para o tratamento de transtorno de pânico.44 Para Norberg (2008),

a D-cicloserina aumenta a extinção do medo e a eficácia na terapia de exposição em ambos,

animais e seres humanos. A D-cicloserina foi mais eficaz quando administrada por um núme-

ro limitado de vezes e quando foi administrada imediatamente antes ou após o treinamento de

extinção ou terapia de exposição.45

Não foram encontradas mais evidências de que a D-cicloserina é eficaz no tratamento

do TOC infantil, mas há evidências significativas de melhora em pacientes com transtornos de

ansiedade, sobretudo no que diz respeito a retenção do aprendizado em TCC na terapia de

exposição e/ou treinamento de extinção.

No segundo artigo estudado, Lewin (2011) traz o papel da expectativa do paciente, te-

rapeuta e pais no resultado do tratamento com TCC. Jovens com maior expectativa quanto ao

tratamento foram propensos a uma redução de 30% dos sintomas do TOC, responderam me-

lhor ao tratamento e conseguiram completá-lo a contento, assim como também tiveram um

bom resultado no pós-tratamento. Índices maiores de expectativas dos jovens implicou em

maior adesão aos deveres de casa. Apesar de alta gravidade do TOC, esta não reduziu as ex-

pectativas em relação ao tratamento por parte do paciente. A expectativa dos pais não foi um
preditor de status de resultado nem de melhora clínica. Jovens que não esperavam que o tra-

tamento funcionasse, têm menos engajamento, menor engajamento na EPR, e consequente-

mente menor habituação e pior desfecho no pós-tratamento. Índices de depressão mais eleva-

dos em crianças no início do estudo foram associados à menor expectativa. Entretanto, Vogel

(2006) traz que uma boa aliança terapêutica é significativa no resultado do tratamento, mas

que a expectativa e uma alta motivação para mudar não foram significativamente relacionadas

ao resultado no pós-tratamento.46

No terceiro artigo da revisão, Peris (2013) traz como resultado global que 70% do

grupo que recebeu TCC e PFIT respondeu melhor ao tratamento, enquanto que no Tratamento

Padrão (TP), só TCC sem o PFIT, apenas 40% se mostraram respondedores na 14ª semana da

intervenção. Apesar disso, ambos os grupos relataram altos níveis de satisfação com o trata-

mento, com 50% de remissão de sintomas para o grupo de PFIT e 20% para o grupo de TP.

Após três meses, ambos os grupos mantiveram seus resultados e as famílias que receberam o

PFIT apresentaram maior redução de culpa e conflito familiar do que as famílias do TP na 24ª

semana. As limitações do estudo incluem amostra pequena com poucos dados clínicos advin-

dos dos pais e um acompanhamento breve dos pacientes.

Para Guedes (2001), os familiares têm participação direta nos rituais e muitas vezes

transformam o cotidiano da família baseados nos comportamentos compulsivos.

Desta forma, a presença de uma pessoa com TOC irá produzir mudanças na vida da-

queles que com ela convivem. A família, por não ter suporte profissional adequado, age de

forma improvisada, natural, intuitiva, e sobretudo emocional. Há necessidade de considerar as

relações entre a família e o paciente para que se possa planejar e executar intervenções com

alguma chance de sucesso.47

 Calvocoressi et al. (1995) traz no seu estudo que a grande maioria dos familiares de

pacientes com TOC participa das compulsões de forma a assumir responsabilidades que seri-

am do paciente, apoiá-lo na realização de rituais e nos comportamentos de esquiva, submeter-

se a regras rígidas que ele impõe e reassegurar, respondendo suas perguntas repetidamente.

Daí advém o fenômeno da acomodação de sintomas.48

No quarto artigo da revisão sistemática, Conelea (2014) diz que de modo geral, os re-

sultados sugerem que aqueles com TOC relacionado a tiques não são diferentes daqueles com

TOC não relacionado a tiques em termos de características demográficas, gravidade e feno-

menologia, comorbidade e desfecho do tratamento. O grupo de TOC com tique foi igualmente

provável de responder em todas as condições de tratamento e não foi menos provável de se-

rem refratários ou prematuros no término do tratamento. Aqueles com TOC e tiques tiveram

igualmente probabilidade de sofrer alterações significativas no Y-BOCS. Quanto às limita-

ções dos estudos, não foi analisada a influência dos Inibidores Seletivos de Recaptação de

Serotonina (ISRS) utilizado por alguns indivíduos da amostra, assim como foram pouco apro-

fundadas características familiares, neuropatologias e histórico familiar de tiques.

Os pacientes com tiques apresentam comorbidade com o TOC em 60% das ocorrên-

cias, sendo o transtorno de tique tido como hereditário em 80% dos casos. Os tiques estão

relacionados a alterações no grupo de genes que também causam o Transtorno Obsessivo-

Compulsivo, a hiperatividade e o déficit de atenção.49 As pesquisas realizadas revelam a ex-

trema importância de se diagnosticar precocemente o Transtorno Obsessivo-Compulsivo em

comorbidade ou não com tiques em crianças e adolescentes, assim como verifica-se que o

material bibliográfico disponível em relação a este tema ainda é relativamente pequeno.50

No quinto artigo analisado, Kircanski (2014) traz que a redução do sofrimento não se

deu linearmente de forma que no final do tratamento nem sempre os escores eram mais bai-
xos, resultando em dados misturados no caminho do tratamento. Quanto menor a funcionali-

dade do indivíduo quanto ao TOC, menor a aflição no início do tratamento, mas não em seu

término. As mudanças relatadas pelos pais e pelas crianças não estavam correlacionadas. Cri-

anças com sintomas internalizantes no início do estudo demonstraram que podem ser mais

motivadas para o tratamento. Dentre as limitações dos estudos destacam-se: amostra pequena

com pouca variabilidade, indivíduos com sintomas variados, não foram medidas mudanças

durante a EPR, assim como não foram utilizadas variáveis psicofisiológicas.

Quem possui TOC, desenvolve temores que causam perturbações capazes de exercer

efeitos limitantes na vida do paciente. Essa necessidade de esquivar-se aparece sob a forma do

que se chama de comportamento evitativo. O senso de responsabilidade é um componente que

pode agravar o quadro de TOC uma vez que configura interferências emocionais que somam

mais desconfortos às sensações já desagradáveis de quem possui o transtorno. As compulsões

encobertas ou cognitivas, além da visível em comportamentos disfuncionais, também causam

alívio momentâneo da ansiedade. O sofrimento e vergonha por suas ações por vezes tachadas

por outros como estranhas ou ridículas, causam ao paciente a tendência em isolar-se, com-

prometendo ainda mais a vida social do paciente.51

No sexto e último artigo da revisão, Skarphedinsson (2015) traz que a Sertralina (SRT)

foi superior ao tratamento com TCC em paciente com tiques comórbidos. Não houve diferen-

ça significativa entre os tratamentos de pacientes sem tiques. Jovens com TOC e tiques po-

dem beneficiar-se com o uso de ISRS. Pacientes sem tiques não apresentaram diferenças sig-

nificativas entre os tratamentos. Dentre as limitações, destacam-se a falta de um grupo de con-

trole com placebo e a pequena amostra coletada para o estudo.

Pouco se encontra na literatura científica a respeito de qual seria a melhor terapia me-

dicamentosa para os pacientes com esses transtornos, mas o que se pode afirmar é que o tra-
tamento possui vários efeitos colaterais de forma a afetar a vida do paciente. As medicações,

mas utilizadas são: fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram e escitalopram.

Entretanto, possuem alguns efeitos adversos que podem prejudicar o bem-estar da criança,

como: náuseas, dor abdominal, diarreia, sonolência, insônia, inquietude, dor de cabeça e suo-

res noturnos ou tremores nas mãos.1

Esta revisão apresenta limitações metodológicas. Não foi realizada busca ativa exten-

siva de artigos não publicados na literatura, podendo levar possivelmente a um viés de publi-

cação. Apenas seis estudos foram incluídos na análise, limitando a possibilidade de avaliação

de outros fatores importantes sobre o TOC na infância e adolescência. Além disso, outras ba-

ses de dados, como Embase, PsycINFO e LILACS, não foram consultadas. Apesar das limita-

ções citadas, este artigo contribui para a avaliação da literatura científica sobre intervenções

terapêuticas para TOC na infância e adolescência. A busca sistemática considerou a melhor

evidência disponível no momento e resumindo as principais informações publicadas disponí-

veis.

Conclusão

A avaliação dos poucos estudos sobre TOC e TCC infância e adolescência trouxe pon-

tos importantes a serem explorados para conhecimento de caráter prático e científico, como a

importância da família no tratamento, utilização de medicamentos, influência da expectativa

quanto a terapia, presença de tiques comórbidos em crianças e jovens, assim como o papel

importante da TCC na redução do sofrimento psíquico nos pacientes.

A utilização de medicação combinada ao tratamento com TCC, mostrou-se eficiente

ao uso da sertralina mas não para a D-ciclosarina, apesar de ser necessário mais estudos quan-

to a eficácia desta última substância. O uso da sertralina com TCC traz mais benefícios em

pacientes que possuem TOC com tiques em relação ao tratamento apenas com TCC. A D-
ciclosarina não apresentou eficácia comprovada na melhora global dos sintomas, desempe-

nhando efeito prático pouco significativo nos resultados.

Foram significativas as reduções de sofrimento subjetivo em pacientes jovens subme-

tidos ao tratamento com TCC, apesar das medidas de redução do sofrimento não se comporta-

rem linearmente ao longo das semanas de tratamento e o relato dos pais e pacientes não esta-

rem correlacionadas.

A redução do sofrimento subjetivo causado pelo TOC possibilita uma melhor qualida-

de de vida ao paciente e aos seus familiares. Uma vez que a criança ou adolescente está inse-

rido em um núcleo familiar que tende a acomodar-se nos rituais e reforçar de forma intermi-

tente comportamentos disfuncionais, mostrou-se eficaz um tratamento breve e personalizado

voltado para a família do paciente, de forma que seus integrantes possam agir como co-

terapeutas, ajudando no processo de alívio ou até remissão completa de sintomas. Este tipo de

intervenção foi significativamente importante e comprovadamente relevante em casos de fa-

mílias com altos índices de conflito ou culpa em crianças com baixa taxa de resposta ao tra-

tamento com TCC.

Assim, sabendo-se da eficácia do TCC para TOC, as expectativas quanto ao tratamen-

to mostraram-se importantes para adesão e motivação, ainda que não correlacionadas à gravi-

dade dos sintomas e comprometimento funcional. Apesar disso, quanto mais sintomas comór-

bidos, mais baixas expectativas de tratamento para as crianças, pais e terapeutas. Necessário,

portanto, ao terapeuta, saber o valor de aproveitar o engajamento e aceitação do início do tra-

tamento, motivando os pacientes e familiares. Importante notar que jovens com TOC e tiques

responderam de forma igualitária no tratamento, apesar de contrariamente pensar-se que com-

portamentos externalizantes e vexatórios poderiam interferir na melhora clínica do quadro.

 O papel da TCC na redução de sofrimento evidencia a importante prática da aborda-

gem na remissão de sintomas em indivíduos em formação e desenvolvimento biopsicossocial,

contribuindo para um bom crescimento emocional e físico das crianças e adolescentes.

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