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CASO CLÍNICO: CONSULTA DE ENFERMAGEM

NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE – COLETA DE


CITOLOGIA ONCÓTICA CERVICAL
PROFª CAROLLINE RAMOS LIMA MATIAS

"Procurou a UBS para uma consulta de enfermagem com o


objetivo de realizar o exame de citopatologia oncótica
cervical."
MMR, 52 anos, cor parda, casada, aposentada, natural do Pará,
católica, estudou até a sexta série do Ensino Fundamental e renda
familiar mensal é equivalente a dois salários mínimos. ”. Reside
atualmente com o marido, três filhos e uma neta. Casa de madeira,
com apenas dois cômodos, mas com água, esgoto e coleta de lixo
adequados. Refere etilismo ocasional, nega tabagismo e uso de
drogas ilícitas. Informa alimentar-se duas vezes ao dia, às 12 horas e
às 18 horas, em regular quantidade. Costuma ingerir em suas
refeições arroz, verdura e carne (“quando tem”). À noite, antes de
dormir, toma chá ou um copo de leite para ajudar no sono, pois relata
dificuldade para dormir. Quanto às eliminações, negou constipação
intestinal e informou aumento da frequência urinária devido à
medicação que faz uso para a hipertensão. Negou disúria. Faz uso de
hidroclorotiazida e propranolol, por prescrição médica. Nunca fez
mamografia.

Sexarca (inicio atividade sexual) – 15 anos – não sabe quantos parceiros.


Mesmo parceiro há 16 anos.
Informou ausência de libido e prazer sexual, não sabendo explicar as
razões. Mantém uma a duas relações sexuais por semana.
Menarca – 10 anos , Menopausa – 50 anos
Multigesta (G6) – intervalo de 1 ano e 2 meses entre gestações. Mulípara
(P5)- partos normais com episiotomia. 01 abortamento (A1). Laqueadura
tubária há 11 anos.

Antecedentes familiares: mãe cardiopata e hipertensa, tio materno


hipertenso e avós maternos cardiopatas.

Paciente refere que realizou o exame preventivo de papanicolau cinco


vezes anteriormente, com um intervalo aproximado de dois anos entre
eles. O último foi feito há três meses e, segundo ela, “deu inflamação e
ferida”. Fez uso de medicação via oral e creme vaginal, mas não soube
informar o nome do medicamento, conforme indicação do atendente
da farmácia, interrompendo seu uso durante o período menstrual.
Relatou desconhecer a finalidade do exame preventivo de papanicolau,
assim como os materiais utilizados para esse fim e, ainda, da anatomia
e da fisiologia do aparelho reprodutor feminino. informou que ouviu
falar sobre o autoexame das mamas (AEM), mas não o realiza por
desconhecimento.

Queixas atual: pouco corrimento vaginal sem prurido vulvar.

Ao exame físico: paciente em bom estado geral, consciente, orientada no


tempo e espaço, hipertensa (PA 160 x 110 mmHg), normotérmica
(temperatura 36,4 ºC), normocárdica (pulso cheio, rítmico e frequência
cardíaca de 76 bpm), eupneica (frequência respiratória de 15 rpm). Pele e
mucosas normocoradas, turgor e elasticidade da pele normais. Ausculta
cardiopulmonar sem alterações (bulhas rítmicas normofonéticas 2 tempos e
sem sopros; murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios).
Peso 82,5 kg (pesava 83 kg há um ano)
Altura 1,52 m
Índice de Massa corporal (IMC) igual a 36,71 kg/m2.
CASO CLÍNICO: CONSULTA DE ENFERMAGEM
NA ATENÇÃO BÁSICA DE SAÚDE – COLETA DE
CITOLOGIA ONCÓTICA CERVICAL
PROF. ENF CAROLLINE

Mamas simétricas, médio volume, flácidas e sem alterações à inspeção;


com presença de micronódulos à palpação, linfonodos cervicais, axilares,
supra e infraclaviculares não palpáveis e ausência de descarga papilar.
Abdome globoso, normotenso, peristaltismo presente e sem dor à
palpação, som timpânico à percussão e ausência de visceromegalias.
Ausência de linfonodos palpáveis na região inguinal e sem dor à
palpação. Ausência de varizes e de edema em membros inferiores e boa
perfusão periférica.
À inspeção vulvar: vulva normal, pilificação e coloração normais,
formação anatômica sem alterações.
Ao exame especular: canal vaginal róseo, liso (ausência de rugosidade),
elasticidade reduzida, corrimento fisiológico. Colo uterino central róseo,
orifício cervical externo em fenda transversa, presença de ectopia e teste
de Schiller positivo. Durante a colheita de material da endocérvice para
colpocitologia oncótica, ocorreu discreto sangramento.

Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de


enfermagem no caso da paciente MMR

Lembrem-se de tudo o que já viram sobre o processo de


enfermagem e sobre o SAE, e o que falamos em sala de aula.
Olhem a mulher como um todo, em seu contexto e todas as
suas queixas.

Considerando os diagnósticos elencados, montem um plano


de cuidados para MMR.

Em nossa próxima aula vamos fazer um Plano de Cuidados


único do grupo, baseado no que montaram.

Até a próxima aula


Professora Carolline Ramos Lima Matias

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