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IMPACTO DA INTERVENÇÃO NUTRICIONAL EM

DOENTES GASTRECTOMIZADOS

Autora: Andreia Miranda

Orientada por: Drª Cristina Teixeira

Monografia

Porto, 2007/2008
Agradecimentos

Uma monografia, não é um projecto que se contrói de forma individual. Ao longo

do seu desenvolvimento, várias foram as pessoas que contribuíram para que esta

pudesse ser concluída.

É com grande estima, carinho e gratidão que aqui expresso o meu apreço por

todos aqueles que de alguma forma, estiveram envolvidos neste trabalho e

permitiram que “o tempo que dedicamos a esta rosa, fizesse a nossa rosa tão

importante”:

À Dra Cristina Teixeira pela sua amizade, dedicação, competência e excelente

orientação prestada durante o período de elaboração desta monografia.

À Dra Cidália pela forma atenciosa e amistosa com que me recebeu no SCG do

Hospital de São João e pelas informações enriquecedoras facultadas.

Aos meus pais, pelo seu amor, paciência, compreensão e apoio incalculável em

todos os momentos da minha vida e em especial pelo ânimo e optimismo

transmitido durante a elaboração desta monografia.

Ao meu namorado, pela sua preciosa ajuda, compreensão e infinito carinho.


"Não temer o futuro
futuro nem idolatrar o passado.
O insucesso é apenas uma oportunidade para começar
começar de novo com mais inteligência.
O passado só serve para mostrar as nossas falhas e facultar indicações para o progresso do futuro."

In: www.pensador.info
Índice

Agradecimentos

Lista de Abreviaturas - - - - - - - - i

Resumo - - - - - - - - - - ii

Abstract - - - - - - - - - - iii

1. Introdução - - - - - - - - - 1

2. Desenvolvimento do Tema - - - - - - - 6

2.1. Gastrectomia como factor de risco nutricional - - - 6

2.2. Qualidade de Vida em doentes gastrectomizados - - 12

2.3. Avaliação do estado nutricional dos doentes no Internamento - 14

2.4. Instituição de Suporte Nutricional no Internamento e na Alta hospitalar

- - - - - - - - - - - 19

3. Análise Crítica - - - - - - - - - 25

4. Conclusões - - - - - - - - - 34

Referências Bibliográficas - - - - - - - - 36
i

Lista de abreviaturas

GT – Gastrectomia Total

GP – Gastrectomia Parcial

DPE – Desnutrição Protéico-Energética

GI - Gastrointestinal

QV – Qualidade de Vida

ASPEN - American Society of Parenteral and Enteral Nutrition

ANSG – Avaliação Nutricional Subjectiva Global

ANS – Avaliação Nutricional Subjectiva

ANO – Avaliação Nutricional Objectiva

NE – Nutrição Entérica

NP – Nutrição Parentérica
ii

Resumo

O Carcinoma Gástrico, permanece actualmente como um dos mais frequentes em

Portugal, sendo responsável por uma elevada taxa de mortalidade e morbilidade.

A ressecção total ou parcial do estômago resulta em consequências nutricionais

agudas ou crónicas, com intensidade e duração variáveis e inevitáveis, contudo,

atenuáveis mediante uma adequada terapia nutricional.

A desnutrição é uma das consequências comuns em doentes gastrectomizados e

a sua detecção precoce pode ser decisiva para a sobrevida dos mesmos. Existem

diversos métodos de avaliação do estado nutricional, os quais visam estabelecer

atitudes de intervenção. No entanto, deve eleger-se na prática clínica hospitalar

um instrumento que contemple os aspectos subjectivos e objectivos, que seja

prático, sensível, reprodutível e aplicável o mais precocemente possível.

De acordo com estudos realizados constata-se que os doentes gastrectomizados

apresentam boa evolução clínica no período pós-operatório, verificando-se que os

que são submetidos a gastrectomia parcial apresentam melhores resultados

clínicos e melhor estado nutricional, a longo prazo.

Assim, um acompanhamento cuidadoso e personalizado, de incidência eficaz nos

aspectos nutricionais, clínicos e sociais tem uma influência significativa na

melhoria da qualidade de vida destes doentes.

Palavras-chave

Carcinoma gástrico; Gastrectomia; Doentes gastrectomizados; Síndromes pós-

gastrectomia; Qualidade de vida; Estado nutricional; Suporte nutricional


iii

Abstract

The Gastric carcinoma remains today as one of the most frequent in Portugal,

accounting for a high rate of mortality and morbidity.

The total or partial ressection of the stomach resultes in acute or chronic nutritional

consequences, with different intensity and duration and inevitable, however they

can be reduced through a proper nutritional support.

Malnutrition is a common consequence in patient’s gastrectomy and its early

detection can be decisive for survival.

There are various methods for assessing nutritional status, which aim to establish

attitudes of intervention. However, we should elect an instrument that addresses

the subjective and objective issues in clinical practice, which is practical, sensitive,

reproducible and apply as early as possible.

According to studies it appears that patient`s gastrectomy have good clinical

outcome in the postoperative period, there are those who are subjected to partial

gastrectomy and have better clinical results and better nutritional status in the long

term.

Thus, a careful monitoring and custom, focusing on nutrition, clinical and social

has a significant influence on improving the quality of life of these patients.

Key-words

Gastric carcinoma; Gastrectomy; Patient's gastrectomy; Syndromes post-gastrectomy;

Quality of life; Nutritional status; Nutritional Support.


1

1. Introdução

O carcinoma gástrico permanece como um dos mais frequentes em todo o Mundo

apresentando um aumento do número absoluto de novos casos, apesar de se

observar uma diminuição das taxas de incidência e mortalidade, desde há

décadas. Portugal é um dos dez países do mundo desenvolvido, que apresenta

taxas de frequência mais elevadas de cancro do estômago. (1,2,3)

O carcinoma gástrico é mais comum nos grupos socio-económicos inferiores e

exibe uma proporção entre os géneros masculino e feminino de aproximadamente

de 2:1, apresentando taxas de incidência e mortalidade superiores nas faixas

etárias mais altas. (4)

A presença do mesmo em doentes, com idade igual ou inferior a 40 anos, é pouco

frequente, sendo a sua incidência de 2 a 9% do total de portadores de cancro

gástrico. (5)

De acordo com Koea et al., a distribuição por etnia, mostra maior ocorrência em

hispânicos, brancos e asiáticos. (5)

Apesar de se verificar um ligeiro aumento na sobrevida desta neoplasia nos

últimos anos, esta é ainda baixa. (6)

Dados europeus, mostram que apenas 21% dos doentes sobrevivem mais de

cinco anos após o diagnóstico. (7)

A morte que advém deste tumor, pode seguir-se à disseminação para outros

órgãos, ou pode ser consequência da obstrução gástrica e desnutrição

progressivas. (4)

Relativamente à patogénese do cancro do estômago esta mostra-se multifactorial.

Factores biológicos, genéticos e ambientais parecem participar no processo de

carcinogénese do estômago. (8)


2

Entre os factores biológicos, o Helicobacter pylori tem importante correlação com

o cancro gástrico devido ao seu papel na gastrite crónica atrófica, uma vez que o

carcinoma gástrico está acompanhado de hipocloridria em 85 a 90% dos casos.

Diversos estudos epidemiológicos, demonstram uma associação entre o risco de

cancro gástrico e a ingestão alimentar. (9)

Alterações do estilo de vida, aumento da ingestão de sal e produtos salgados, um

excessivo consumo de carnes vermelhas, carnes processadas e bebidas

alcoólicas, a escassez da ingestão de frutas frescas e vegetais e uma deficiente

preservação alimentar, são medidas implicadas no aumento do risco da doença, e

um contributo à incidência de carcinoma gástrico. (8)

A complexidade absoluta da dieta, apresenta um difícil desafio, uma vez que a

mesma contém inibidores e intensificadores da carcinogénese. Quando um

componente principal da dieta é alterado, outras alterações podem ocorrer

simultâneamente. (10)

Alguns autores, defendem que somente a ressecção cirúrgica, oferece uma

verdadeira hipótese de cura. Aproximadamente 85% dos doentes são passíveis

de operação e, em 50% as lesões são passíveis de ressecção, sendo metade

potencialmente curáveis. Os restantes tratamentos, podem apenas melhorar o

prognóstico da doença. (11,12)

Os critérios actuais para a extensão da ressecção no tratamento cirúrgico do

cancro gástrico, em relação à sua localização, estão perfeitamente estabelecidos.

Realizam-se gastrectomias totais, nas neoplasias localizadas no corpo e fundo do

estômago e nas formas difusas. (13)

Nas localizações distais e do primeiro terço médio, em tumores com menos de

três centímetros de diâmetro, efectuam-se gastrectomias sub-totais distais de 3/4

ou 4/5.
3

Na cirurgia paliativa do cancro gástrico faz-se, sempre que possível a ressecção,

no sentido de melhorar a Qualidade de Vida do doente, aumentando-lhe a

sobrevida e proporcionando-lhe melhores condições para a terapêutica adjuvante.

Na cirurgia curativa, realiza-se gastrectomia com linfadenectomia visto ser esta a

que melhores resultados oferece em termos de sobrevida aos cinco anos,

apresentando uma baixa incidência de mortalidade operatória. (13)

A manutenção de um bom estado nutricional necessita, obrigatoriamente, da

disponibilidade de todos os nutrientes, associados às quantidades adequadas às

necessidades do organismo. (14)

Para que o organismo receba estes nutrientes é necessário que os mesmos

possam ser ingeridos e que a digestão e a absorção se processem normalmente.

Dos órgãos que compõem o tubo digestivo, o estômago exerce papel de

reservatório alimentar. Neste, o alimento vai transformar-se em partículas

menores através da digestão, sendo processado mecânicamente, por mistura e

formação do quimo e quimicamente, pela secreção de pepsina, ácido clorídrico

(HCL) e do factor intrínseco (FI). (14)

Qualquer alteração da função do estômago, pode levar a “deficits” no processo de

digestão, prejudicando a absorção dos nutrientes a nível do intestino delgado. (15)

Assim, a ressecção gástrica implica a perda da função de reservatório, da mistura

dos alimentos com o suco gástrico e da eliminação da bomba antro-pilórica,

alterando o esvaziamento intermitente do estômago ao duodeno, sendo a oferta

alimentar contínua e imperfeitamente preparada. (16)

Tornam-se igualmente evidentes as alterações metabólicas resultantes da perda

do reservatório gástrico, proporcionando a diminuição na produção de gastrina e

redução do estímulo para secreção de pepsina, com prejuízo da digestão de


4

proteínas, bem como da diminuição da secreção de ácido clorídrico (HCl) e do

factor intrínseco (FI). (15)

Desta forma, a médio e a longo prazo, as alterações anatómicas do tracto GI,

podem proporcionar deficiências nutricionais importantes, dependentes da

localização do tumor, da extensão da ressecção e das complicações inerentes à

técnica cirúrgica. (8)

Perda de peso, anorexia, diarreia, anemia, descalcificação óssea, síndrome de

dumping, malabsorção e mal-estar geral, encontram-se todos enquadrados neste

contexto. (17,18,19,20,21,22)

Devido a estas consequências, alguns investigadores têm dedicado os seus


(23,24,
estudos a avaliar a Qualidade de Vida (QV) dos doentes gastrectomizados.
25,26,27,28,29,30)

A QV é um factor muito subjectivo e que muitas vezes se torna difícil de definir.

Schipper et al., defendem que a: “Qualidade de Vida representa a percepção que

o doente tem dos efeitos funcionais e consequências da sua doença, na sua vida

normal”. (31)

A QV dos doentes gastrectomizados por cancro gástrico, depende da sua

percepção e integração de funções físicas, psíquicas e sociais pós-gastrectomia,

a qual importa avaliar de forma objectiva para, adequar decisões terapêuticas

complementares no período de follow-up. (30)

Hoje, sabe-se que um acompanhamento e um tratamento cuidadoso e

personalizado focando os aspectos clínicos, sociais e nutricionais têm uma

grande influência na melhoria da QV destes doentes. (24)

O aspecto nutricional torna-se crucial na cirurgia de ressecção gástrica e o

método mais adequado de reconstrução do canal alimentar para cada tipo de


5

cirurgia, deve ser considerado de forma a reduzir o risco de desnutrição pós-

operatório. (32)

A desnutrição pode instalar-se a partir de limitações na alimentação e da

sintomatologia, que podem alterar a ingestão e a absorção de nutrientes. (33)

A caquexia do cancro é um síndrome complexo e multifactorial, cuja etiologia não

é inteiramente conhecida, caracterizando-se por um intenso consumo

generalizado dos tecidos corporais, muscular e adiposo, uma perda progressiva e

involuntária de peso, anemia, astenia, balanço azotado negativo, disfunção imune

e alterações metabólicas, geralmente associadas à anorexia. (34)

No estudo de Papini-Berto et al., a frequência de desnutrição protéico-energética

(DPE), mostra-se superior em doentes com gastrectomia total, confirmando que a

ressecção total do estômago, por ser uma cirurgia muito mais agressiva, provoca

consequências mais sérias para o doente. (35)

Por outro lado, a prevalência de desnutrição nos doentes com gastrectomia

parcial aumenta com o tempo, sendo equivalente à prevalência de desnutrição na

gastrectomia total, no pós-operatório tardio. (35)

A detecção precoce do risco nutricional e da desnutrição, pode ser então decisiva

para a sobrevida dos doentes.

Apesar de todos os parâmetros de avaliação do estado nutricional existentes

visarem estabelecer atitudes de intervenção, não existe um Golden-Standard nos

Centros Hospitalares que dê segurança absoluta aos profissionais na sua prática

diária. Assim, não deve eleger-se na prática clínica apenas um método, mas, um

instrumento que contemple os aspectos subjetivos e objetivos e que se mostre

prático, sensível, reprodutível e aplicável o mais precocemente possível. (36,37)


6

Esta avaliação nutricional, é fundamental na definição da conduta e da adequação

da terapia nutricional durante o internamento, a qual afecta o grau de resposta ao

stress, a incidência de infecção e o tempo de internamento hospitalar. (38)

Quer se trate de um doente recém-diagnosticado ou em terapia activa, a

recuperar do tratamento ou em remissão e tentando prevenir a recidiva do cancro,

a nutrição torna-se uma componente importante do cuidado e tratamento. (34)

Citando Eldridge et al., as metas de intervenção nutricional do cancro são

desenvolvidas no sentido de prevenir ou reverter as deficiências de nutrientes,

preservar a massa corporal magra, minimizar os efeitos colaterais relacionados

com a nutrição e maximizar a QV destes doentes. (39)

2. Desenvolvimento do Tema

2.1. Gastrectomia como factor de risco nutricional: as suas

consequências

As causas de desnutrição após gastrectomia não estão determinadas, mas sabe-

se que os mecanismos que levam à mesma são multifactoriais: ingestão calórica

inadequada, insuficiência pancreática exócrina, assincronismo entre alimentos e o

suco pancreático secretado, super crescimento bacteriano, alterações na mucosa

intestinal, tempo de trânsito intestinal reduzido e progressão da doença maligna

em doentes gastrectomizados. (24,40,41,42,43,44)

Pela importância das funções mecânicas e químicas do estômago a nível do

tracto gastro-intestinal, após a gastrectomia esperam-se consequências

nutricionais, agudas ou crónicas, face aos mecanismos já referenciados, sendo

estas perfeitamente prognosticáveis, contudo inevitáveis. (35) Estas consequências

nutricionais, podem distinguir-se de acordo com os distúrbios funcionais ou


7

morfológicos: transito intestinal anormal, distúrbio da ingestão nutricional e

anormal assimilação de nutrientes (digestão e absorção). (22)

Os sinais e sintomas relacionados com o estado nutricional, mais comummente

observados nos doentes gastrectomizados (Figura 1) são: anorexia, diarreia,

síndrome de dumping (precoce e tardio), perda de peso, anemia e malabsorção.


(18,19,20,21,22,45)

Anorexia Perda de Peso

Anemia Desnutrição

Diarreia Malabsorção

Dumping Hipoglicemia

FIGURA 1 – Implicações nutricionais da gastrectomia

Os sintomas observados, podem variar consideravelmente e estar sujeitos à

susceptibilidade individual, às co-morbilidades presentes no pré-operatório e à

qualidade dos procedimentos cirúrgicos realizados. (22)

a) Anorexia

Em muitos doentes, a ingestão alimentar torna-se insuficiente podendo atingir

cerca de 15% da mesma. (22)

Vários autores demonstram que a diminuição da ingestão alimentar dos doentes

gastrectomizados está relacionada com o receio de comer, como meio de evitar

os sintomas pós-prandiais que normalmente apresentam: plenitude e distensão

gástrica, diarréia, dor abdominal, sudorese, taquicardia, hipoglicemia, saciedade

precoce e disfagia. (41,40,44)

A diminuição da capacidade de armazenamento do estômago causa

aparecimento da plenitude gástrica com aumento da distensão abdominal, factor


8

fisiológico inibidor do apetite, que contribui para a diminuição da ingestão

alimentar. (46,47)

Além disso, alguns autores como Andreasen e Miholic et al., verificaram, em

doentes pós-gastrectomia, um aumento da concentração de hormonas e peptídios

relacionados com a inibição do apetite. (48,49)

São eles: a colecistocinina (CCK), o polipeptídio YY (PYY) e a neurotensina. (47,50,


51,52)

A CCK é conhecida como a hormona da saciedade, por estimular a libertação de

calcitonina e oxitocina, também inibidores do apetite, e diminuir o esvaziamento

gástrico. (47,50,51,52)

Morley e Mitchell verificaram, através de estudos experimentais, que a infusão

periférica de PYY aumenta a distensão gastrointestinal contribuindo para a

diminuição do apetite. (51)

De igual forma, a neurotensina actua aumentando a actividade simpática ou

diminuindo o apetite estimulado pelo jejum. (47)

b) Perda de peso

De acordo com Bradley, Curran, Grant et al., a perda de peso corporal ocorre

mesmo antes da cirurgia, sendo comum na admissão hospitalar. (40,42,53)

A perda de peso é a expressão directa do deficit energético, pela diminuição de

ingestão alimentar, podendo estabilizar alguns meses após a cirurgia, mas


(21,54)
permanecer ainda abaixo do peso existente no período pré-operatório.

Encontra-se descrito por Cristallo et al., que cerca de 35% dos doentes

gastrectomizados perdem peso no pós-operatório precoce e durante os primeiros


(41)
3 meses. A não recuperação total do peso, está directamente relacionada com

a redução da ingestão alimentar e a má absorção de nutrientes, associadas à

consequência da progressão da doença de base. (21,55)


9

Segundo o estudo de Pappini-Berto et al., a perda de peso é mais frequente e

intensa no grupo de doentes submetidos a GT, visto ser esta uma cirurgia mais

agressiva e com a presença de patologia de base que, muitas vezes contribui

para esse emagrecimento. (35)

De acordo com Bradley et al., a perda de peso em doentes sem doença maligna e

com ingestão dietética adequada indica que outros factores advindos da

reconstrução pós-gastrectomia limitam a recuperação do peso corporal. (40)

Assim, considera-se que a perda de peso dos doentes depende igualmente da

extensão da ressecção gástrica, da preservação do piloro e do tipo de vagotomia

realizada.

c) Síndrome de Dumping

A síndrome de "dumping" é uma resposta fisiológica complexa do organismo, à

presença de quantidades maiores do que o habitual de alimentos sólidos e

líquidos na porção proximal do intestino delgado. Ocorre em doentes

gastrectomizados, como um resultado da perda de regulação normal do

esvaziamento gástrico e das respostas gastrointestinais e sistémicas a uma

refeição. (19)

Mencionando Carvajal et al., o rápido esvaziamento gástrico pode reflectir-se

numa libertação inapropriada das hormonas intestinais, que propiciam os

sintomas gastrointestinais ou vasomotores (plenitude e distensão gástrica, dor

abdominal, diarreia, sudorese, taquicardia, entre outros). (20)

Estes sintomas, em especial o desconforto abdominal, podem resultar numa

redução alimentar, agravando o estado nutricional do doente. (41)

Podem ocorrer logo após a refeição (síndrome de dumping precoce) ou algumas

horas após (síndrome de dumping tardio). (20)


10

Os sintomas precoces ocorrem cerca de 10 a 30 minutos após a ingestão da

refeição, e resultam da distensão do intestino delgado pela presença de alimentos

e líquidos, devido à rápida passagem do quimo hiperosmolar para o intestino

delgado, promovendo assim um sequestro do fluído intraluminal. (19,20)

Estas alterações diminuem o volume plasmático, levando à hipotensão e

taquicardia, fraqueza, e também à distensão abdominal com consequente dor e

diarreia. (19,20)

Os sintomas de dumping tardio ocorrem 1 a 3 horas após a refeição e o

mecanismo de acção proposto é o rápido esvaziamento gástrico, que leva a maior

oferta de hidratos de carbono ao intestino delgado proximal.

A glicose, rapidamente absorvida, resulta em hiperglicemia com consequente

libertação excessiva de insulina, provocando em 2 a 3 horas hipoglicemia. (19, 20)

Os doentes podem ficar ansiosos, trémulos, com fome ou demonstrarem

dificuldade ao nível da concentração. (19)

d) Anemia multifactorial

A anemia, decorrente da ressecção gástrica, pode ser ferropénica (a forma mais

frequente) e/ou megaloblástica. (21,56,57)

A anemia ferropénica, resulta de uma ingestão alimentar inadequada (pela

persistência de sintomas GI no pós-operatório), da diminuição da secreção

gástrica de ácido clorídrico ou acloridria (dificultando a passagem do ferro da

forma férrica para a ferrosa que é a sua principal forma de absorção), da perda

sanguínea durante ou após a cirurgia, da exclusão do duodeno (principal local de

absorção de ferro) e da passagem rápida dos alimentos para o intestino. (21,56,58)

A anemia megaloblástica pode ocorrer devido à perda da mucosa gástrica

responsável pela produção do factor intrínseco (FI), fundamental à absorção de

vitamina B12 no íleo terminal. (59)


11

Aquando da reconstrução do trânsito intestinal, através de anastomose com o

jejuno, também a alça cega formada pelo duodeno, pode favorecer a síndrome de

proliferação bacteriana, contribuindo desta forma, para a diminuição de absorção

de vitamina B12. (59)

e) Diarreia

A diarreia constitui um problema comum após a cirurgia gástrica, podendo afectar

2 a 30% dos doentes.

As principais causas estão relacionadas com o rápido esvaziamento gástrico, que

leva à alteração da função da vesícula biliar com aumento da excreção de sais

biliares; a má absorção secundária ao super crescimento bacteriano e a

insuficiência pancreática exócrina. (20)

Walther et al., observaram que a má absorção após a gastrectomia, atinge 80%

dos doentes no pós-operatório imediato, regredindo 1 a 6 meses após a cirurgia.


(60)

A diminuição da acidez gástrica contribui para o aumento das bactérias

intestinais, provocando diarreia, podendo resultar em má absorção. (20)

A menor secreção gástrica, a diminuição de HCl e de gastrina levam à redução da

secreção de pepsina, enzima iniciadora da digestão proteica; também o aumento

do trânsito intestinal leva à má absorção de proteínas com um acréscimo da

perda fecal de azoto. Por outro lado, o prejuízo da função pancreática pode ainda

contribuir para uma má absorção de azoto. (61)

Segundo Cristallo M. et al., outras causas de diarreia após a gastrectomia estão

relacionadas às alterações estruturais da mucosa intestinal e à produção

deficiente de lactase pelo intestino. (41,62)


12

A maioria dos doentes responde bem ao tratamento clínico, com dieta adequada

e personalizada, antidiarreicos e antiespasmódicos. A colestiramina (resina

ligadora de ácidos biliares), mostra-se eficaz em 80% dos doentes. (63)

2.2. Qualidade de vida em doentes gastrectomizados

A Qualidade de Vida (QV) é um conjunto multidimensional, subjectivo e individual

de cada doente, que reflecte e resulta de numerosos factores com subtis ou

marcadas interacções entre o estado funcional, o bem-estar psicológico, as

percepções pessoais do estado de saúde e os sintomas decorrentes da doença

e/ou do tratamento. (64)

A interacção entre a nutrição, a sintomatologia e outros aspectos decorrentes da

doença e/ou terapêutica, resulta numa complexa combinação de relações

multifactoriais que podem determinar a QV dos doentes. (65)

O estudo de referência de Keys et al. mostrou o impacto do semi-jejum

prolongado na redução da capacidade funcional e na função psicológica dos

doentes. (66)

Apesar da nutrição em doentes oncológicos ser tida como importante, não

existem até à data estudos que confirmem a interacção entre nutrição e QV. (65)

Neste contexto, foi realizado por Paula Ravasco et al., um estudo transversal em

doentes com cancro do esófago, estômago e cólon/recto, o qual teve como

principal objectivo explorar as eventuais relações multifactoriais entre parâmetros

decorrentes da doença/tratamentos e de nutrição, potencialmente implicados na

QV dos doentes. (65)

O presente estudo permitiu demonstrar que, embora a localização e o estadio da

doença tenham sido identificados como determinantes major da QV, em alguns

diagnósticos o impacto da deterioração nutricional combinada com uma ingestão


13

nutricional deficiente, pode assumir maior relevância clínica, nomeadamente em

aspectos funcionais. (65)

Num estudo qualitativo de Olsson et al., verificou-se que alguns doentes,

decorridos 3 meses após a cirurgia GI, descreveram alterações no sabor dos

alimentos e bebidas e que este facto tinha contribuído para a anorexia e

consequentemente para a diminuição da ingestão alimentar. (67)

Citando T. Jun et al., a diminuição de alimentos nutritivos da dieta, afecta não só o

estado psicológico dos doentes com carcinoma gástrico, como também o seu

estado fisiológico. Este facto sugere que, quando se procura melhorar a QV dos

doentes, não se pode desprezar o estudo do seu estado nutricional. (26)

Uma vez que a condição advinda da própria patologia e do estado sócio-

económico dos doentes não pode ser alterada, a sua QV pode ser melhorada

através do seu estado nutricional. (26)

Da mesma forma, na avaliação e recuperação da QV no pós-operatório, não

devem ser subestimados os problemas de auto-imagem e de reinserção pessoal

no núcleo familiar e social no seguimento da doença oncológica. (30)

Olsson et al, afirmaram no seu estudo que os doentes declararam sentir-se

fracos, cansados e sem qualquer resistência, afectando estes factores a sua QV.

Contudo, verificou-se que alguns doentes, atingiram um ponto de viragem quando

os desconfortos físicos e os sintomas diminuíram e eles sentiram que estavam a

caminho de recuperação. (68)

Alguns doentes afirmaram ainda que nunca perderam a esperança de

recuperação, e que o apoio dado pelos parentes próximos e amigos foi muito

importante. (68)

Os efeitos da GT ou da GP, na QV dos pacientes, tem sido ignorada, ainda que

possam haver diferenças importantes entre os resultados dos dois procedimentos.


14

A maior parte dos cirurgiões, considera que a utilização de rotina da GT aumenta

tanto a mortalidade, como a morbilidade pós-operatória, bem como o risco de

deficiências nutricionais a longo prazo, sem a melhoria da sobrevida. A GT pode

ser igualmente associada a piores resultados em termos de QV, mas as

evidências para este facto, são ainda ténues. (69)

A GP é defendida como a operação de escolha para o carcinoma situado na

porção distal do estômago, uma vez que gera significativamente uma melhor QV

nos doentes do que a GT. A revisão da literatura sugere que a mortalidade no

pós-operatório de uma GP é menor e os 5 anos de sobrevivência são pelo menos

tão bons, se não melhores, do que após a GT. (69)

2.3. Avaliação do Estado Nutricional dos doentes no Internamento

Hospitalar

O estado nutricional dos doentes hospitalizados, influencía directamente a sua

evolução clínica. (70)

Desta forma, a avaliação do estado nutricional do doente com carcinoma gástrico,

deve ser individualizada e o mais completa possível, visando estabelecer atitudes

de intervenção. (8,37)

Conforme as Guidelines estabelecidas pela ASPEN, a avaliação do estado

nutricional consiste em duas componentes: a avaliação nutricional e a avaliação

metabólica. A avaliação nutricional mensura de modo estático compartimentos

corporais e examina as alterações causadas pela desnutrição. A avaliação

metabólica inclui a análise das estruturas e funções de órgãos e sistemas, de

alterações metabólicas relacionadas com a perda de peso, de massa magra e

outros compartimentos corporais, e a resposta metabólica à intervenção

nutricional. (71)
15

Pelo facto de muitos métodos serem propostos, a escolha do indicador a utilizar é

de difícil definição e depende, entre outros elementos, do tipo de doença

estudada, dos custos e da disponibilidade operacional do serviço. (72)

Jeejeebhoy, sugere que o método ideal de avaliação do estado nutricional, para

ser valorizado clinicamente, deve ser capaz de predizer a ocorrência de

complicações associadas ao estado nutricional. (73)

Já em 1987, Detsky et al., propuseram uma Avaliação Nutricional Subjectiva

Global (ANSG), afirmando que esta, quando realizada por um investigador

treinado, pode igualar-se à avaliação objectiva, em relação às modificações do

estado nutricional. (74)

A ANSG é um método clínico de avaliação do estado nutricional simples, de baixo

custo e não-invasivo, que considera não apenas alterações da composição

corporal, mas também alterações funcionais do doente. (75)

A mesma, é composta por informações da história clínica tais como, alterações de

peso e ingestão alimentar, sinais e sintomas GI, capacidade funcional e relação

entre a doença e as necessidades nutricionais. (8)

Adicionam-se factores provenientes do exame físico como, modificações no

tecido muscular, no tecido subcutâneo, presença de edema e ascite. As

informações recolhidas, são finalmente dispostas num sistema de pontos, para

posterior classificação dos doentes adultos em nutridos, desnutridos moderados

ou desnutridos graves. (8)

Coppini et al., constataram que a ANS é um método fiável para detecção da DPE

em doentes hospitalizados e possui associação com prognóstico e mortalidade.


(76)

A Avaliação Nutricional Objectiva (ANO) é mais complexa de se realizar,

necessitando de algum grau de conhecimento para obtenção das medidas e da


16

sua interpretação, mas apresenta maior vantagem por permitir um seguimento

quantitativo do estado nutricional do doente. (8)

A avaliação da composição corporal pela antropometria, apresenta algumas

vantagens como facilidade de execução, baixo custo, técnica não-invasiva e

obtenção rápida de resultados fidedignos, desde que executada por profissionais

capacitados. Como desvantagem é incapaz de detectar distúrbios recentes no

estado nutricional e identificar deficiências nutricionais específicas. (36)

O peso corporal, é uma medida aproximada das reservas totais de energia do

corpo e mudanças no equilíbrio de energia e proteína. (8)

Mede todos os compartimentos corporais de uma só vez, não permitindo que se

avalie qual o compartimento corporal que foi especificamente alterado. Cabe

acrescentar que, as alterações do volume hídrico, da massa magra ou do tecido

gordo, podem ter um significado diferente na avaliação de um doente. (77)

De acordo com Capra e Delmore, a perda de peso afecta 80 a 90% dos doentes

com cancro, estando esta diminuição associada a um pior prognóstico, o que

implica um prejuízo da resposta ao tratamento antineoplásico, diminuição da QV e

de sobrevida. (78,79)

A relação entre o peso e a altura, pode ser analisada pelo Índice de Massa

Corporal (IMC). Este índice, obtido pela razão peso (kg) / altura2 (m), é uma

medida prática e de simples obtenção, mas sujeita às mesmas limitações da

medição e interpretação do peso e da altura. (8)

Desta forma, devido à depleção de volume ou da sua sobrecarga, como resultado

de grandes alterações do balanço hídrico num curto período de tempo, o IMC

destes doentes poderá encontar-se superestimado. (36)


17

Dock-Nascimento et al., utilizando a ASG como “padrão ouro” comparado ao

diagnóstico nutricional obtido pelo Índice de Massa Corporal (IMC), encontraram

desnutrição em 46% dos doentes pela ASG e 22% pelo IMC. (80)

Segundo Ikemori, apenas o peso corporal não indica claramente o segmento

corporal afectado e, por meio das pregas cutâneas e circunferências, é possível

verificar a quantidade de reservas muscular e adiposa que se encontra no tecido

subcutâneo. (81)

Os parâmetros bioquímicos, auxiliam igualmente na avaliação do estado

nutricional, uma vez que evidenciam precocemente alterações bioquímicas,

anteriores às lesões celulares e/ou orgânicas. (8)

A utilização das proteínas séricas como instrumento de avaliação de desnutrição

em doentes internados tem sido relatada na literatura como um importante e

confiável medidor. (82)

Sabe-se que a descida da concentração sérica destas proteínas, indica uma

diminuição da biossíntese hepática em virtude do limitado suprimento de

substratos energético e proteico, comummente associado à desnutrição. (8)

A albumina sérica é o indicador bioquímico de desnutrição mais utilizado, sendo

considerado um bom predictor de mortalidade e morbidade. A descida da

albumina abaixo dos 21 g / L está associada a uma taxa de morbilidade de 65% e

uma taxa de mortalidade de 29%. (83)

Contudo, a hipoalbuminemia não pode ser considerada isoladamente como um

indicador da desnutrição. Na presença de lesão, a albumina, tende a diminuir a

sua concentração, devido à inibição de sua síntese pelas citocinas e ao aumento

da permeabilidade vascular com extravasamento para o espaço extracelular,

explicando-se desta forma, que a albumina é um fraco índice para avaliar o

estado nutricional, mas um bom indicador da lesão e do stress metabólico.


18

Relativamente à utilização da transferrina e da proteína ligada ao retinol como

marcadores de desnutrição, existem ainda poucas pesquisas sobre a utilização

destas na avaliação nutricional de doentes cirúrgicos. (36)

Os testes imunológicos mais frequentemente utilizados são a contagem dos

linfócitos totais (CLT), os quais medem as reservas imunológicas momentâneas,

indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo que sofre

interferência do estado nutricional. (37)

Os parâmetros de avaliação do estado nutricional, mais utilizados na prática

clínica são o peso corporal, as pregas cutâneas e os exames bioquímicos

(especialmente a albumina sérica). Está comprovado que estes parâmetros são

importantes não só para o diagnóstico, mas também para o acompanhamento

evolutivo do doente. (84)

Uma perda de peso superior a 5% num mês ou 10% ou mais em seis meses, uma

albumina inferior a 3,2 g / dL e uma CTL menor que 3.000/mm3, pode significar

um aumento do risco de complicações pós-operatórias. (85)

A complementaridade da ANS com outras técnicas de avaliação nutricional, de

forma a comtemplar os aspectos objectivos e subjectivos, é sugerida na prática

clínica diária, possibilitando um adequado diagnóstico nutricional, com

identificação dos doentes desnutridos e em risco nutricional. (70,75)

Segundo um estudo de Papini-Berto et al., a avaliação nutricional observada pela

combinação de parâmetros antropométricos e bioquímicos revelou que 75 % dos

doentes com neoplasia gástrica apresentavam desnutrição de grau moderado a

grave no momento da admissão hospitalar, ocorrendo um agravamento do seu

estado nutricional durante o internamento. (86)


19

De acordo com Naber et al., combinando a ASG com alguns dos tradicionais

marcadores de estado nutricional, aumenta-se a capacidade de identificar

doentes que desenvolvem complicações de 82% para 90%. (87)

3.4. Instituição de Suporte Nutricional durante o Internamento e no

momento da Alta hospitalar

As consequências nutricionais que se manifestam nos doentes gastrectomizados

parecem ser inevitáveis, porem atenuáveis por uma adequada terapia nutricional

durante o internamento. (84)

A instituição da terapia nutricional tem como objectivo primordial o fornecimento

de macro e micro nutrientes de acordo com o estado clínico e nutricional dos

doentes, de forma a melhorar o prognóstico da doença e a QV dos mesmos. (88)

O suporte nutricional constitui uma arma terapêutica essencial e deve ser

instituído após o diagnóstico da alteração do estado nutricional dos doentes, de

forma a prevenir a sua perda de peso e a instalação da desnutrição. (89)

a) Suporte Nutricional no pré-operatório

As provas de apoio ao suporte nutricional no período pré-operatório são ainda

limitadas, mas Smedley, Rana, Keele, Gianotti et al., defendem que

independentemente do estado nutricional dos doentes, a suplementação

nutricional oral iniciada antes do internamento hospitalar, diminui

significativamente a perda de peso e a incidência de maiores complicações,

sendo eficaz em termos de custos. (90,91,92,93)

Não deve deixar de mencionar-se, um artigo de revisão que englobou 13 estudos,

e envolveu um total de 1.250 doentes que apresentavam patologia gástrica

maligna e sofriam de desnutrição pelo menos moderada. Em 9 destes 13 estudos


20

observou-se que a NP pré-operatória diminuiu em 10% as complicações pós-

operatórias, incluindo a incidência de infecções na ferida cirúrgica. (94)

Por outro lado, o jejum pré-operatório habitualmente entre 10 a 16 horas, é uma

prática aceite desde a introdução da anestesia em 1840. A razão desta rotina é

garantir o esvaziamento gástrico a fim de evitar a broncoaspiração, no momento

da indução anestésica. (95)

Contudo, o racional para esta conduta tem sido questionado, pois parecem existir

constatações de que o jejum pré-operatório pode ser prejudicial, por potencializar

ou perpetuar a resposta orgânica ao stress, uma vez que, segundo Nygren et al.,

o tempo de jejum torna-se suficientemente longo, levando à deplecção do “stock”

de glicogénio. (95,96,97)

Existe ainda a agravante de que, os doentes gastrectomizados se encontram em

condições nutricionais precárias, grande parte deles desnutridos graves, não

dispondo por conseguinte de reservas metabólicas. (98)

Desta forma, estudos relativamente recentes, sugerem a administração de uma

solução líquida enriquecida com hidratos de carbono como meio de reduzir o

consumo interno de glicose e assim sendo, a consequente perturbação

metabólica; permitindo uma maior satisfação aos doentes, uma menor

irritabilidade, uma redução dos vómitos e uma menor resposta orgânica ao stress

cirúrgico, sem causar aumento da estase gástrica. (97,98,99)

De acordo com Correia et al., a ingestão de líquidos claros no pré-operatório não

gera aumento de complicações pós-operatórias; todavia o jejum prolongado no

pré-operatório está associado a um potencial agravamento da resposta orgânica

ao stress. (98)

b) Suporte Nutricional no pós-operatório


21

“A desnutrição tem um impacto negativo nos resultados pós-operatórios, os quais

podem ser eficientemente controlados por um suporte nutricional com uma

duração e adequação qualitativa e quantitativa.” (100)

Um período de nada “per os” durante alguns dias após a cirurgia gástrica, é ainda

uma prática comum. A lógica deste procedimento é a de evitar náuseas e vómitos

no pós-operatório e proteger a anastomose intestinal, proporcionando-lhe tempo

para cicatrizar. (101)

Alguns cirurgiões aguardam a resolução do chamado “íleo pós-operatório”, ou

seja, eliminação de flatos ou evacuação, para iniciar a dieta, o que ocorre por

volta do 3º ou 4º dia pós-operatório.

Para tal facto, duas plausíveis justificativas são utilizadas. A primeira, é a crença

de que se deve aguardar pelo aparecimento de motilidade intestinal transitória e a

segunda, é justificada pela possibilidade de que a alimentação precoce aumenta o

risco de fístulas anastomóticas. (98)

No entanto, a literatura recente tem discutido este tipo de conduta, demonstrando

que a motilidade intestinal recupera em 6 a 8 horas após o trauma cirúrgico e a

capacidade de absorção moderada existe mesmo na ausência de peristalse

normal. (102,103,104)

Mencionando Moore et al., doentes submetidos a grandes intervenções e

alimentados precocemente apresentam melhor oxigenação da mucosa intestinal,

diminuição da resposta orgânica e do número de complicações no pós-operatório,

assim como redução do tempo de dismotilidade intestinal, diminuindo

consequentemente a incidência de morbi-mortalidade. (105,106)

Imediatamente após o retorno dos movimentos peristálticos, a dieta por via oral

deve ser iniciada, com líquidos claros (água e chá), evoluindo gradativamente

conforme a aceitação do doente. Desta forma, devem introduzir-se de maneira


22

progressiva, alimentos de consistência pastosa com elevado teor proteico, baixo

teor de lípidos e poucos condimentos. (8)

As refeições devem ser frequentes e fraccionadas para melhorar a tolerância do

doente e o aumento da quantidade de energia oferecida.

As preferências alimentares devem ser sugeridas, para uma melhor aceitação da

dieta por via oral.

Medidas como a eliminação dos hidratos de carbono simples da dieta (mono e

dissacarídeos), aumento gradual da ingestão alimentar e ingestão alternada de

alimentos sólidos e líquidos, são recomendadas para prevenir ou controlar a

diarreia e a síndrome de dumping, sintomas comuns após GT ou GP. (8)

Na impossibilidade de atingir as necessidades calóricas por via oral, deve

recorrer-se ao uso de suplementos nutricionais orais. Estes, devem fornecer

quantidades adequadas de todos os nutrientes, de modo a reforçar as

necessidades nutricionais dos doentes. (107)

Citando MacFie e Beattie, o uso de suplementação nutricional oral, em conjunto

com a ingestão voluntária de alimentos, torna-se um simples meio de

proporcionar apoio nutricional para doentes cirúrgicos, uma vez que estes

produtos são fáceis de administrar, bem tolerados, relativamente baratos, livres

de complicações, e, com uma gama variada de sabores disponíveis. (108,109)

No estudo de Keele et al., foi demonstrado que a utilização de uma parte

relativamente pequena de suplementação diária de energia e de proteínas

(aproximadamente 300 kcal e 12 gramas, respectivamente) em doentes

submetidos a gastrectomia, contribuíu para aumentar a ingestão voluntária de

alimentos, reduzir a fadiga, a morbilidade e a prescrição de antibióticos

comparados com os grupos controle, contribuindo desta forma para melhorar a

QV destes doentes. (92)


23

Potter et al., num artigo de revisão, constataram que a suplementação nutricional

melhora o peso corporal e a antropometria dos doentes. (110)

Por outro lado, existem evidências que sugerem que o suporte nutricional artificial

no período pós-operatório, em doentes desnutridos, contribui para diminuir ou

eliminar deficiências nutricionais, podendo provocar uma rápida passagem da

fase de catabolismo a anabolismo e reduzindo os custos dos cuidados de saúde

através da diminuição da duração do internamento e da morbilidade. (111)

No entanto, a nutrição entérica (NE), somente deverá ser introduzida quando os

doentes forem incapazes de atingir as suas necessidades nutricionais no decorrer

da anorexia prolongada, das toxicidades relacionadas com o tratamento ou da

obstrução mecânica e na presença de sintomatologia como, náuseas, vómitos,

diarreia, dor abdominal, e saciedade precoce, as quais limitam a aceitação

completa da alimentação por via oral. (8,34)

Por sua vez, a nutrição parentérica (NP), está indicada nos doentes que

apresentam complicações pós-operatórias e permanecem impossibilitados de se

alimentarem por via oral ou entérica por um tempo prolongado. (8)

Diversos ensaios relatados, parecem indicar que as vantagens evidenciadas pela

NE no pós-operatório de gastrectomia, ultrapassam o simples fornecimento de

calorias e proteínas, pois incluem a modulação da resposta imune, o fornecimento

de nutrientes para a manutenção da integridade da mucosa intestinal e a possível

prevenção da translocação bacteriana. Desta forma contribuem para reduzir a

média de duração de estadia hospitalar, bem como o total dos custos

hospitalares. (106,112,113,114)

Foi então sugerido por Bozzetti et al., a adopção da NE como apoio nutricional

regular no pós-operatório para doentes desnutridos com cancro gastrointestinal,

desde que não existam contra-indicações da sua utilização. (115)


24

Relativamente à eficácia da NE versus NP, Baigrie et al., apoiaram o conceito de

NE como " terapêutica primária", uma vez que observaram uma taxa de

morbidade 45% superior para a NP. (116)

Do mesmo modo, uma análise final comparando a NE com a NP, em doentes

após GT por carcinoma gástrico, mostrou que a NE é segura, bem tolerada e

apresenta menos complicações infecciosas, sendo quatro vezes mais barata do

que a NP. (105,114,117)

c) Terapia nutricional no momento da alta hospitalar

Beattie, Prach e Baxter, demonstraram que doentes submetidos a gastrectomia,

continuam a apresentar complicações nutricionais e depleção marcada de tecido

corporal após a alta hospitalar, o que implica um efeito negativo sobre o seu

estado nutricional, a evolução clínica e consequentemente a sua QV. (118)

Desenvolver um plano alimentar equilibrado e individualizado no momento da alta

hospitalar, que inclua uma estratégia para colmatar as necessidades nutricionais

diárias, recorrendo a recomendações específicas e baseado em preferências

alimentares é uma prática aconselhada em doentes gastrectomizados. (119)

Citando Baxter e Waitzberg, nos primeiros 30 dias, a dieta deverá manter-se de

consistência mole. (120)

Após este período, há uma evolução da dieta para a de consistência normal,

podendo introduzir-se gradualmente alimentos de fácil digestão, de acordo com a

capacidade de tolerância do doente.

São mencionados aos doentes alguns conselhos úteis que podem ajudar a

melhorar a sua QV, tais como: comer calmamente mastigando bem os alimentos,

de forma a facilitar a digestão; fazer refeições de pequeno volume; evitar grandes


25

períodos de jejum; não se deitar imediatamente após as refeições, não ingerir os

alimentos na posição horizontal; não praticar actividades físicas exageradas

imediatamente após as refeições; beber cerca de 1 a 1,5 L de água por dia, de

preferência no intervalo das refeições. (120)

A introdução de suplementos nutricionais orais, somente deve ser considerada se

a alimentação por via oral for insuficiente para atingir as suas necessidades

diárias e o doente apresentar dificuldade em manter o seu peso corporal.

Nestes casos, podem utilizar-se suplementos orais hipercalóricos, tendo em

atenção a osmolaridade da dieta e a sua distribuição ao longo do dia.

Se necessário, pode prescrever-se um polivitamínico, para evitar as deficiências

de determinados micronutrientes, como a vitamina D, vitaminas do complexo B,

cálcio e ferro.

Segundo uma revisão bibliográfica de Cristino e Bicalho, os doentes

gastrectomizados devem receber um acompanhamento nutricional contínuo e

rigoroso, uma vez que existe a necessidade de modificação da dieta de forma

qualitativa e quantitativa, de modo a assegurar uma adequada ingestão alimentar

de acordo com as suas necessidades nutricionais. (121)

3. Análise Crítica

Os prejuízos metabólicos advindos da perda do reservatório gástrico, não são

propriamente novidade, havendo consciência do deficit de factor intrínseco e do

potencial digestivo, da destruição dos mecanismos de regulação pilórica, da

dessincronização dos estímulos mecânicos, químicos e hormonais e das

possíveis consequências nutricionais. (35,122)


26

A presença de um déficit energético em doentes submetidos a gastrectomia foi

constatada por diversos autores, todos unânimes em relacioná-la com a redução

da ingestão alimentar após a cirurgia. (123,124)

Os resultados dos estudos de Papini-Berto et al. e Kamiji et al., mostraram

ingestão alimentar semelhante entre os doentes submetidos a GT e GP, facto

este que poderia ser consequência da adaptação fisiológica dos doentes à

cirurgia. (35,125)

Mediante a autora, um aumento de 30% na ingestão proteico-energética durante

o internamento, diminuíu a DPE em cerca de 5%. (86)

Com base na literatura, a anemia mostra-se um sintoma comum, podendo ocorrer

em 60% dos doentes submetidos a gastrectomia. (21,56,57)

A ausência de suplementação vitamínica e de ferro pode explicar a elevada

prevalência desta consequência nutricional, demonstrada em estudos

supracitados. (35)

Dos doentes observados por Papini-Berto et al., somente 15% dos submetidos a

GP e 33% dos submetidos a GT, consumiam diariamente os suplementos

vitamínicos que lhe foram prescritos. (35)

Numa ampla revisão do tema acerca da realização de GP versus GT, Bozzetti,

comentou: "Quando são comparados dois procedimentos cirúrgicos, se os

resultados oncológicos são os mesmos, a operação que está associada ao

mínimo desconforto e aumento da qualidade de vida deve ser escolhida." (126)

Os resultados do estudo de Davies et al., contribuíram para atribuir algum peso ao

argumento que favorece a utilização de GP, em vez de GT, no tratamento de

adenocarcinoma distal do estômago. Demonstraram que os doentes submetidos a

esta técnica cirúrgica, apresentaram melhor tolerância aos alimentos comuns,

menos sintomas pós-prandiais (disfagia, dispepsia, pirose,


27

náuseas e vómitos), uma ingestão alimentar suficiente e recuperação precoce de

peso no pós-operatório, beneficiando desta forma de uma QV significativamente

melhor do que os doentes submetidos a GT. (69)

Contudo, de acordo com um trabalho prospectivo e randomizado realizado pela

French Association for Surgical Research, verificou-se que a mortalidade cirúrgica

foi de 1,3% após GT e 3,2% após GP, o que não representou uma diferença

estatisticamente significativa. (128)

Por vezes, os critérios de elegibilidade no pré-operatório, de diversos estudos que

excluem da randomização doentes em mau estado nutricional, podem explicar a

baixa taxa de mortalidade e de morbilidade e a ausência de diferenças

significativas entre os dois procedimentos. (126,128,129)

Alguns cirurgiões que defendem o uso da GT no carcinoma gástrico, fazem-no

principalmente porque acreditam que este procedimento aumenta a probabilidade


(130)
de sobrevivência dos doentes a longo prazo. O receio de complicações pós-

operatórias, problemas metabólicos e nutricionais a longo prazo, nunca deve

dificultar a ressecção do tumor. (25)

Davies e Bozzetti, afirmam que apesar da GP expôr os doentes a um maior risco

de recorrência de cancro, esta técnica se encontra associada a um melhor estado

nutricional e QV dos mesmos. (69,126)

Os aspectos da QV merecem ser incluídos em ensaios clínicos controlados, com

o objectivo de optimizar o tratamento cirúrgico do carcinoma gástrico e desta

forma permitirem uma escolha abrangente entre as diferentes alternativas de

reconstrução. (24)

Durante a última década, a QV tornou-se uma importante e ampla medida aceite

de resultado, especialmente quando se avaliam os resultados de um longo

período de follow-up de doentes gastrectomizados. (29,131)


28

Autores como Jivonen et al. e Bragelmann et al., relatam boa ou muito boa QV

dos doentes, alguns anos após GT ou GP, sendo as queixas mais comuns as

relacionadas com a quantidade de alimentos ingeridos e a incidência e gravidade

de sintomas gastrointestinais (dispepsia, diarreia e dor abdominal), contudo, com

menor intensidade dos sintomas do que no pós-operatório imediato. (132,133,134,135)

No entanto, deve reconhecer-se que os sintomas gastrointestinais no período

pós-operatório, constituem apenas um dos factores que determinam o bem-estar

destes doentes. (28)

A QV deve ser determinada por factores decorrentes da doença de base e

associados à nutrição, exercendo cada um deles influências relativamente

distintas. (65)

De acordo com Paula Ravasco et al, a deterioração nutricional está em geral

associada à deficiente capacidade funcional com um aumento de morbilidade e

redução do bem-estar do doente. (65)

Segundo a autora, deve dar-se mais atenção à relevância clínica de aspectos

nutricionais, que exigem aconselhamento/educação alimentar precoce para a

melhoria da ingestão e estado nutricional, bem como da QV dos doentes. (65)

Citando Harrison et al., um número crescente de doentes com cancro é capaz de

retomar a sua função GI completa e recuperar a sua QV.

Espera-se que esta tendência se mantenha, em função da recente consciência na

prevenção da doença, avanços na sua detecção e desenvolvimento de terapias

antineoplasicas. (34)

Avaliar o estado nutricional do doente, mostra-se igualmente fundamental no

decorrer do processo clínico, para estabelecer com cuidado, o seu tratamento. (54)

Existem no entanto, controvérsias em relação aos métodos mais adequados,

sensíveis e específicos, para realizar a avaliação do estado nutricional, visto


29

que cada um deles, apresenta características próprias, que lhes conferem

vantagens e/ou desvantagens. (136,137)

Segundo Torres, o método ideal de avaliação “deve ser relativamente barato,

fornecer pouco incómodo ao avaliado, deve ser operado por técnicos treinados e

proporcionar resultados altamente precisos e reprodutíveis”. (138)

Os parâmetros antropométricos, especialmente o peso e altura, compondo o IMC,

tendem a cumprir a maioria destes requisitos.

Contudo, de acordo com Fontoura et al., apesar de o IMC ser um índice

universalmente aceite para avaliar a obesidade e morbi-mortalidade a ela

associada, não é um bom parâmetro quando se discute a desnutrição. (36)

Planas et al., demostraram que doentes com IMC classificado como normal ou

elevado, ao serem avaliados segundo a ASG, apresentavam-se desnutridos, o

que indica que o IMC não é sensível para o diagnóstico de DPE. (139)

Deve ter-se em conta, que o IMC avalia apenas o peso actual, excluindo o

processo de emagrecimento. As alterações frequentes no compartimento hídrico,

como a desidratação, edema e ascite, são factores igualmente limitativos na sua

interpretação. (138,140)

Assim como os parâmetros antropométricos, os testes bioquímicos estão também

sujeitos a alterações. (8)

O facto de a albumina apresentar uma semi-vida de 18 a 21 dias e se encontrar

amplamente distribuída no meio extra-celular, dificulta a sua utilização no

diagnóstico e acompanhamento de doentes desnutridos, a curto prazo. (141)

A transferrina tem uma vida média menor que a da albumina (de 7 a 8 dias) e

desta forma, pode responder mais rapidamente à terapia nutricional.

Porém, assim como as concentrações de albumina, as de transferrina são

igualmente afectadas por vários factores, incluindo os gastrointestinais, renais,


30

hepáticos, inflamações, etc. Portanto, ela nem sempre é um indicador específico

do estado de desnutrição. (142)

Coppini et al. mencionaram que embora a ANS fosse considerada um bom

instrumento de avaliação nutricional e bom índice prognóstico de mortalidade,

pelo facto de permitir identificar a desnutrição em doentes com IMC normal ou

elevado, além de ser um importante método para predizer o tempo de

permanência hospitalar e as readmissões, existiam controvérsias quanto à sua

eficácia quando utilizada isoladamente. (76)

No decorrer do estudo supracitado, a ANS não foi capaz de detectar o real

comprometimento do estado nutricional dos doentes visto que ao considerar as

alterações do peso corporal ou da ingestão alimentar, os doentes não

demonstravam alterações significativas no momento da avaliação, mas já

possuíam uma depleção crónica dos compartimentos corporais decorrente da

própria patologia de base. (76)

Em controvérsia, segundo o estudo de Yamauti et al., a ANS identificou um maior

número de doentes desnutridos do que a ANO, e por esta razão os autores

partiram do pressuposto que a ANS possibilita a identificação de doentes em risco

de desnutrição, antes que ocorram alterações nas medidas antropométricas. (143)

O elevado percentual de desnutrição, de acordo com a ANS, pode estar

relacionado com o diagnóstico médico. Os transtornos gastrointestinais, a má

digestão ou má absorção podem interferir na assimilação de nutrientes e na

diminuição da ingestão alimentar. (144)

Outra explicação válida, sugerida por Fontoura et al., é a de que os parâmetros de

avaliação nutricional que utilizam a antropometria podem manter-se alterados

devido às modificações do conteúdo hídrico dos compartimentos intra e extra

celulares. (36)
31

Staël von Holstein et al., puderam assim constatar que as alterações clínicas

provocadas pelo stress metabólico da doença, limitam a interpretação dos

diferentes testes. Na avaliação inicial e no seguimento da eficácia da intervenção

nutricional, o ideal é a combinação de diversos parâmetros, preferencialmente de

fundamentação metodológica diferente, a fim de se superarem as limitações

inerentes a cada indicador. (123)

Citando Grant et al., quanto maior é o número de dados recolhidos do doente,

incluindo o exame clínico e físico, a antropometria e os parâmetros bioquimicos,

mais fidedigna será a avaliação nutricional. (145)

Atendendo a que a sobrevida a longo prazo de doentes com gastrectomia ocorre

cada vez mais numa percentagem significativa de doentes, torna-se fundamental

instituir uma terapia nutricional adequada, equilibrada e individualizada, visando o

aconselhamento/educação alimentar por forma a promover a

manutenção/melhoria da ingestão e estado nutricional, bem como da sua QV.


(146,147)

Estudos demonstram que a dificuldade que por vezes existe, em definir o papel

preciso da terapia nutricional como terapêutica auxiliar no tratamento destes

doentes, esteja relacionada ao conhecimento insuficiente do mecanismo da

desnutrição e caquexia, bem como a dificuldade de definir a terapia nutricional em

relação ao tipo de cancro e ao estagio da neoplasia. (148)

No que se refere ao jejum pré-operatório, guias têm sido recentemente

elaborados, sugerindo períodos menores de jejum, principalmente para líquidos,

permitindo desta forma, mais conforto aos doentes e menor risco de hipoglicemia

e desidratação, sem aumentar a incidência de aspiração pulmonar. (149)

Apesar da divergência de estudos realizados, a conduta mais indicada durante as

primeiras 48 horas após Gastrectomia (total ou parcial), é a suspensão da


32

alimentação por via oral “nada per os”, até à retoma da função do tracto GI

(movimentos peristálticos). É óbvio que o doente vai sujeitar-se a um prejuízo

nutricional, mediado pela dificuldade de se alimentar e pela decorrência do stress

cirúrgico propriamente dito. (19)

No momento em que seja restabelecido o funcionamento intestinal, os alimentos

líquidos podem ser iniciados e o doente pode progredir na dieta conforme a sua

tolerância, atendendo ao volume e à consistência da mesma. (19)

É importante atentar para as intercorrências relacionadas à dieta, em qualquer

momento, para se procederem às adaptações necessárias. (148)

Embora a dieta hospitalar standardizada forneça o aporte calórico-proteico

suficiente para a maioria dos doentes, alguns com anorexia e disfagia podem ser

incapazes de a ingerir pelas deficientes condições de paladar, mastigação e

visualização, não conseguindo atingir as suas necessidades individuais diárias.


(148)

Segundo Meyer, os suplementos comercialmente disponíveis, sejam eles

vitamínico-minerais, calórico-protéicos completos ou modulares, constituem uma

compensação nutricional acessível e confiável. (21)

No entanto, de acordo com alguns autores, quando se manifestam complicações

cirúrgicas (complicações mecânicas; intolerância gastrointestinal, disfunção

intestinal e interrupção para procedimentos electivos, estase gástrica e diarreia),

perda ponderal superior ou igual a 10% nos últimos 6 meses ou anorexia marcada

é necessário proceder, na maioria das vezes, a interrupções no fornecimento da

dieta por via oral. (8,149,150,151)

Nesta base, a NE, pode ser iniciada para permitir o início da alimentação,

preservar a função intestinal e melhorar o processo de cicatrização. (89)


33

Diversos estudos, demonstraram um benefício da NE, nomeadamente no que

respeita a uma menor taxa de infecção e um menor período de permanência

hospitalar no pós-operatório. (152,153,154)

Contudo, Montejo observou que durante a administração de NE, 62,8% dos

doentes apresentaram complicações gastrointestinais: 39% obstipação, 15,7%

diarreia, 14,7% distensão abdominal, 13,2% vómitos e 5,5% náuseas.(155)

Em virtude do aparecimento destas complicações, Clave et al., relatam que a

oferta da NE foi suspensa em 83,7% dos doentes. Observaram, contudo, que esta

suspensão poderia ter sido evitada em 66% dos casos, através de uma educação

contínua, o estabelecimento de protocolos e formação por parte da equipa

envolvida no tratamento destes doentes. (156)

Segundo M. Braga et al., alguns cirurgiões persistem em submeter os doentes a

NP no pós-operatório devido a preocupações sobre os possíveis efeitos adversos

da precoce infusão jejunal de nutrientes, como edema, diarreia, aumento do risco

de fuga ou complicações relacionadas com a sonda de alimentação. (106)

Em virtude deste facto, os doentes continuam a receber NP apesar do bom

funcionamento intestinal.

No momento da alta hospitalar, a prescrição de um plano alimentar torna-se

essencial, para proporcionar um melhor atendimento às necessidades específicas

de cada doente, tendo em consideração, as intolerâncias alimentares, as

preferências pessoais e as adaptações de cada doente à dieta. (107)

Papini-Berto et al., propuseram uma acção multiprofissional preventiva e

terapêutica para estes doentes, a fim de consciencializá-los das modificações

clínicas e nutricionais características do período pós-operatório e de todas as

orientações necessárias, a uma reabilitação precoce e uma melhoria da QV. (35)


34

4. Conclusões

Face à ressecção cirúrgica, ocorrem perdas das funções mecânicas e químicas

do estômago, promovendo o aparecimento de diversas consequências

nutricionais.

Perda de peso, anemia, síndrome de dumping e diarreia são os factores mais

comummente observados nestes pacientes, em intensidade e duração variável,

dependendo do tipo de cirurgia, do volume gástrico remanescente e do tempo e

tratamento nutricional pós-operatório.

A terapia nutricional torna-se viável e portanto mandatária, o que no entanto, nem

sempre é lembrado, prescrito ou cumprido integralmente, permitindo a instalação

ou o agravamento da desnutrição destes doentes.

Para que se estabeleçam atitudes de intervenção, é necessário que o suporte

nutricional seja baseado num conjunto de informações, incluindo a história clínica

do doente, o exame físico, inquérito alimentar, dados antropométricos e análise

bioquímica.

Somente uma intervenção nutricional personalizada durante o internamento

hospitalar, pode optimizar o sucesso do procedimento cirúrgico, beneficiar o

doente na melhoria do seu estado nutricional, favorecer a evolução positiva do

quadro clínico com a redução dos riscos de complicações e diminuição da morbi-

mortalidade, e colaborar para uma diminuição do tempo de hospitalização e uma

melhoria da sua qualidade de vida.

No momento em que seja restabelecido o funcionamento intestinal e não existindo

contra-indicações, a alimentação oral deve ser a primeira via de nutrição a ser

utilizada; na impossibilidade ou ineficácia inicial da sua utilização, deve ser

retomada logo que possível. Esta, deve ser adequada e adaptada durante o
35

atendimento nutricional, de acordo com as necessidades individuais e tolerância

dos doentes. Quando as necessidades calóricas por via oral se apresentam

insuficientes, deve recorrer-se ao uso de suplementos nutricionais orais, dos

quais advém benefícios clínicos significativos, contribuindo para diminuir

significativamente o grau de perda de peso, a incidência de complicações e a

melhoria do estado nutricional dos doentes.

De acordo com os estudos supracitados, se ocorrerem complicações cirúrgicas na

evolução clínica do doente, a NE deve ser instituída. A mesma é bem tolerada,

preserva a imunidade local e sistémica e contribui para o aumento da massa

corporal, evitando a deplecção nutricional. Quando comparada com a NP,

demonstra uma redução na frequência e duração de grandes complicações pós-

operatórias e na taxa de mortalidade, promovendo menor tempo de hospitalização

e menores custos económicos.

Como as orientações facultadas no momento da alta hospitalar são por vezes

extensas e complexas, verificam-se muitas vezes dificuldades de compreensão e

de cumprimento das mesmas, podendo expôr os pacientes a riscos. Para que a

terapia nutricional seja efectivamente adequada, é necessário que os doentes e

familiares sejam orientados regularmente por uma equipa multiprofissional

qualificada, incluindo o Nutricionista. Proceder-se-à de forma a avaliar o estado

nutricional do doente, as condições de alimentação, as suas condutas

inadequadas a médio e a longo prazo e os resultados dos exames laboratoriais

traçando directrizes de conduta nutricional eficazes no período pós-operatório

tardio.
36

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