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FPS – FACULDADE PERNAMBUCANA DE SAÚDE

Ana Karoliny Melo Martins

Estudo de caso: Diarreia Crônica

Recife

2021
Ana Karoliny Melo Martins

Estudo de caso: Diarreia Crônica

Estudo de caso referente ao


Cenário na Clínica médica do
Instituto de Medicina Integral
Prof. Fernando Figueira - IMIP.

Preceptora: Rubiane Souza-


Enfermeira

Recife

2021
1 INTRODUÇÃO

1.1

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

 Realizar um estudo de caso sobre a assistência de Enfermagem a


paciente, submetido a procedimentos...., internado ...

2. 2 Objetivos específicos

 Aprimorar os conhecimentos sobre patologia...;


 Discutir os exames laboratoriais e medicações em uso pela paciente,
além de correlaciona-los com a clínica apresentada pela mesma;

 Realizar Sistematização da Assistência de Enfermagem direcionada ao


paciente, baseando-se nas queixas apresentadas pelo paciente e
evoluções de enfermagem;

3 METODOLOGIA

Trata-se de um relato de caso de abordagem descritivo e exploratório,


realizado com um paciente internado ... de um hospital da cidade do Recife
que realizou internamento e múltiplos procedimentos cirúrgicos.

Para viabilidade desse estudo foi realizado uma coleta de dados a partir
do prontuário do paciente, da anamnese e exame físico e da literatura baseada
na busca de artigos científicos em bases de dados da área da saúde de acesso
online.
4 HISTÓRICO DE ENFERMAGEM

4.1 Dados de identificação

LMS, Sexo feminino, 36 anos, solteira, branca, e procedente de Moreno-


PE.

4.2 Antecedentes pessoais

Paciente reside com 4 filhos em casa de alvenaria com saneamento


básico, relata tomar banhos de rio regulamente, sendo o último, no início dos
episódios diarreicos, portadora de B24 há 16 anos, acompanhada no Hospital
Dia com início do tratamento há 2 anos e abandono a cerca de 1 ano; nega
internamentos prévios e tabagismo; relata ter suspendido o uso do álcool há 2
meses. Possui reação alérgica ao uso de dipirona, e testa positivo para Doença
de Chagas e Esquistossomose.

4.3. Antecedentes familiares

Paciente relata DM e HAS por parte de mãe e Câncer de fígado por


parte de pai; ainda, menciona que seus avós maternos e paternos possuem
histórico de NEO, mas não sabe informar o tipo.

4.4 História da doença atual

Paciente foi admitido no SPA dia 18/09/2021, queixando-se de diarreia


não invasiva há cerca de 1 mês e meio, alegando piora do quadro clinico há 2
semanas com aumento de idas ao banheiro – em torno de 10x ao dia, sem a
ocorrência de febre durante o período. Ademais, refere dor na região
epigástrica devido gastrite já diagnosticada; tendo realizado tratamento
completo para H. pylori há aproximadamente 6 meses (SIC).

Ao decorrer do internamento, paciente evolui sem febre e com mudança


na consistência das fezes para pastosa; Não obstante, ainda alega recorrentes
episódios diarreicos e vômito. Exames laboratoriais realizados, evidenciam
hemoconcentração, aumento de escórias nitrogenadas e hipocalemia.
4.5 Hipóteses diagnóstica no momento da admissão

1. Diarreia crônica
2. LRA

3. Hipocalemia sec a P1

4. B24

4.6 Evolução da paciente durante a internação

5 HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS/ DIAGNÓSTICO CLÍNICO ATUAIS

5. Diarreia crônica
6. LRA

7. Hipocalemia sec. a P1

8. B24

6 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente LMS; Sexo feminino; 36 anos; solteira; G4P4A0; portadora de


B24; admitida dia 18 de setembro; evolui com estado geral regular, orientada,
consciente, hipoativa e cooperativa. Quanto ao exame físico, paciente
apresenta manchas hipocrômicas nos MMSS; mucosas hipocoradas com
escleróticas anictéricas; hidratada fazendo uso de soro fisiológico à 0,9%; com
turgor e elasticidade da pele preservada; edemas ausentes; presença de
acesso venoso periférico no MSE; pupilas isocóricas, reativas e normais; afebril
ao toque (Tax: 37,0°C); eupnéica com FR: 22irpm, sem uso de drenos;
normotensa com pulso cheio e PA de 120x80, MV+ em AHT s/ra com FC:
90bpm; prescrita dieta constipada com boa aceitação V.O; com o abdome
flácido e dor na região epigástrica, apresenta diurese espontânea e evacuação
diária de no mínimo 4x ao dia.

7 EMBASAMENTO TEÓRICO DA PATOLOGIA

7.1 Fisiopatologia
7.2 Fatores de risco
7.3 Manifestações Clínicas
7.4 Diagnóstico
7.8 Tratamento

12 PROCEDIMENTOS REALIZADOS (IMAGENS E CIRURGIAS ...)

OBS: DESCREVER OS PROCEDIMENTOS COM EMBASAMENTO


TEORICO.
13EXAMES

13.1 Laboratoriais

EXAMES LABORATORIAIS
DATAS REFERENCIA
EXAMES
14PRESCRIÇÃO MÉDICA

Medicamentos que foram utilizados

Nº MEDICAÇÃO E POSOLOGIA: INDICAÇÕES:

01 Cloreto de potássio 6% - 100ml - V.O Tratamento da hipocalemia


Dilúido em suco – 8/8h (6h, 14h, 22h)

02 Cloreto de Sódio 0,9% - 500ml - sistema fechado – I.V Restabelecimento de fluído e eletrólitos
8/8h (6h, 14h, 22h) – 1 TUBO 500ML

03 Ondansetrona INJ – 8MG/4ML 4ML

Obs: +100ml sf 0,9% - 8/8h (6h, 14h, 22h) Controle de náuseas e vômitos 
15. PROCESSO DE ENFERMAGEM
Diagnóstico de Enfermagem
Intervenções de Enfermagem Resultados Esperados
(NANDA-I 2018-2020)
→ Controle intestinal
Resultados para mensurar: Eliminação
intestinal
• Monitorar a ocorrência de sinais e sintomas de
• Fezes pastosas e formadas - score 1
diarreia, constipação e impactação.
• Quantidade de fezes com relação a dieta -
• Orientar o paciente sobre os alimentos específicos que
score 2
ajudam a promover a regularidade intestinal.
Diarreia evidenciada por evacuações • Diarreia - score 1
de fezes líquidas >3 em 24 horas,
→ Controle hidroeletrolítico
associada a infecção. → A meta do resultado esperado é que a
• Monitorar quanto a níveis séricos anormais
Diarreia passe do score 4, o para o score 15,
eletrolíticos, conforme a disponibilidade.
com alteração de +11, e assim o paciente
• Orientar o paciente e a família quanto a lógica de
consiga evacuar fezes sólidas e na quantidade
restrição de líquidos, medidas de hidratação ou
adequada para sua dieta em até 15 dias.
administração eletrolítica suplementar conforme
indicado.

→ Controle da diarreia Resultados para mensurar: Gravidade da


• Mensurar a diarreia/eliminação intestinal. hipocalemia
Risco de desequilíbrio eletrolítico • Obter fezes para cultura e testes de sensibilidade se a • Vômito - score 2
relacionado a diarreia e vômito. diarreia continuar. • Diminuição no potássio sérico - score 3
• Identificar fatores capazes de causar ou contribuir para
diarreia. → A meta do resultado esperado é que o
→ Controle do vômito
• Reduzir ou eliminar fatores que precipitem ou Risco de desequilíbrio eletrolítico passe do
aumentem os episódios de vômitos. score 5, o para o score 10, com alteração de
• Determinar a frequência e a duração dos vômitos, +5, e assim o paciente consiga alcançar o
utilizando escalas como a escala descritiva Duke e o equilíbrio eletrolítico em até 7 dias.
índice de Rhodes para náuseas e vômitos.
• Monitorar o equilíbrio hidroeletrolítico.
REFERÊNCIAS

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