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Dr.

Björn Zachrisson é, atualmente, um dos maiores estudiosos sobre


Tópico Especial finalização, acabamento e a excelência do tratamento ortodôntico, o que
Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados tem proporcionado inúmeras publicações aos mais importantes periódicos
especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica da Ortodontia atual. O Tópico Especial dessa edição traz um dos últimos
trabalhos do Dr. Zachrisson, o qual também foi publicado na edição de
setembro de 1997 na Journal Clinical of Orthodontics.
Por se tratar de um dos trabalhos mais completos já realizados, o autor
sugeriu a publicação do mesmo, nos enviando o seu texto original, além
das fotos e de sua casuística clínica.

Aspectos Importantes da
Estabilidade a Longo Prazo

Há um consenso na profissão de que os resultados a longo prazo relatados pelo


grupo de Seattle se constituem no padrão supremo para a estabilidade da ortodontia
edgewise tradicional. Por mais de 35 anos, os membros do Departamento de Orto-
dontia da Universidade de Washington vêm colecionando registros de diagnóstico de
mais de 600 pacientes, dez anos ou mais após a finalização do tratamento ortodônti-
co.1-3 O alinhamento a longo prazo nestes casos é altamente variável e muitíssimo
imprevisível. O comprimento e a largura do arco tipicamente diminuem à medida que
o apinhamento aumenta. O alinhamento inferior satisfatório foi mantido 10 anos após
a contenção em menos de 30% dos pacientes com aproximadamente 20% dos casos
BJORN U. ZACHRISSON, DDS, MSD, PHD apresentando apinhamento marcante muitos anos depois da remoção da contenção.
O DR. ZACHRISSON É EDITOR COLABORADOR DO JOURNAL OF CLINICAL As alterações prosseguiram bem nos pacientes com 20 anos e mais,2 mas o índice de
ORTHODONTICS E PROFESSOR DE ORTODONTIA NA UNIVERSIDADE DE
OSLO. ELE ATUA EM SEU CONSULTÓRIO PARTICULAR DE ORTODONTIA NA alterações diminuiu após os 30 anos.
STORTINGST. 10, 0161 OSLO, NORWAY.
Estas descobertas aparentemente pessimistas não devem gerar uma atitude nega-
tiva entre os ortodontistas.4 Devem sim estimular maiores esforços no sentido de se
oferecer os melhores resultados possíveis aos nossos pacientes dando-se mais aten-
ção aos detalhes. A chave para uma atuação clínica bem sucedida na ortodontia é
reexaminar nossos pacientes tratados, avaliar os resultados cuidadosamente e apren-
der através dos erros cometidos.
Este artigo irá examinar minha própria experiência com respeito à estabilidade a
longo prazo de casos ortodônticos bem como os resultados relatados por outros. Meu
objetivo é oferecer algumas diretrizes sobre como podem ser feitas melhoras e demons-
trar que casos finalizados com excelência apresentem melhor estabilidade que os casos
que, sob um exame mais minucioso parecem ter sido subcorrigidos ou expandidos.

UNITERMOS: Recidiva; Contenção; Rotação - correção; Estabilidade; Forma do arco.

DR. ZACHRISSON 075-97.ART - IMPORTANT ASPECTS OF LONG-TERM STABILITY.


JOURNAL OF CLINICAL ORTHODONTICS, V. 31, N. 7, P. 562-583, SETEMBRO 1997.
TRADUÇÃO: MARIA ALEXANDRA PALMA CONTAR GROSSO; REVISÃO CIENTÍFICA: LUCIANE M AEDA; DIAGRAMAÇÃO: BRUNO
GONÇALVES CURTY.

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RECIDIVA ROTACIONAL Colocando 2-2 ao invés de 3-3 O mérito das fibrotomias em aliviar a
A região ântero-inferior é a área mais recidiva rotacional foi confirmado por
Pontos de contato quebrados e comum para a recidiva e apinhamento Edwards, mas este procedimento cirúr-
subcorreção das rotações pós-tratamento. O apinhamento mode- gico pareceu melhor sucedido ao redu-
Um erro comum na ortodontia é a rado pode ser mascarado se os quatro zir a recidiva no segmento ântero-superi-
correção incompleta de toda a rota- incisivos estiverem posicionados como or que no segmento ântero-inferior.12 A
ção na má-oclusão inicial. Isto pode um bloco fora dos contatos mesiais dos descoberta de Riedel13 de que 19% dos
ser observado em vários casos do caninos inferiores (Fig. 5). Dobras pe- dentes submetidos à fibrotomia giraram
material de Seattle 5 e, na verdade, quenas e precisas auxiliarão na corre- diferente de suas posições originais, pode
nos casos tratados da maioria dos or- ção total das rotações prévias originais ser explicada pela própria tendência ine-
todontistas. Subcorreções discretas de dos quatro incisivos inferiores, que as rente dos incisivos inferiores de respon-
dentes girados anteriormente áreas de contato distal dos incisivos la- derem à pressão movimentando na dire-
(“ortodontia 9/10”) não são fáceis terais sejam colocadas ligeiramente ves- ção de menor resistência. Um estudo re-
de se detectar clinicamente. Os peque- tibulares aos pontos de contato mesiais cente de Redlich e seus colegas utilizan-
nos detalhes só podem ser percebi- dos caninos inferiores e que os dentes do a análise MEV e a TEM em cães para
dos durante e em direção ao final do fiquem mantidos nestas posições (Fig. estudar a rotação ortodôntica dos dentes
tratamento por uma comparação cui- 6). Isto é particularmente importante e o efeito da fibrotomia supra-alveolar na
dadosa com os modelos em gesso pré- quando as porções distais de um ou dois recidiva, indicou que a recidiva rotacional
tratamento. 5 Um espelho de boca deve incisivos laterais estão lingualmente não ocorreu graças ao efeito de “estira-
ser utilizado para se verificar a região deslocadas no início do tratamento (Fig,. mento” das fibras colágenas que
ântero-superior (Fig. 1). Se estes cui- 6A). lingualizam os dentes como pode ser in-
dados não forem tomados, um caso dicado por sua aparência através de um
subcorrigido pode parecer bom ou Correção Precoce das Rotações microscópio ótico.14 Por sua vez, os da-
até mesmo excelente durante o exa- Alguns ortodontistas alegam que a dos ultra-estruturais indicaram que a re-
me clínico no consultório. Eu utilizo resposta para a estabilidade do incisivo cidiva pode ter sido causada pelas pro-
dobras individualizadas no fio para é o tratamento precoce. Dugoni e seus priedades elásticas de todo o tecido
assegurar a correção rápida e comple- colegas recentemente demonstraram gengival comprimido.
ta de dentes em giroversão5 (Figs. 2,3). estabilidade satisfatória a longo prazo
Vários estudos sobre a maturação dos incisivos inferiores em 19 dos 25 Implicações clínicas
de oclusões normais não-tratadas de- casos tratados no início da dentadura Um objetivo lógico do tratamento or-
monstram que as crianças com mista pela preservação do espaço livre todôntico seria se certificar que todas as
oclusões normais podem desenvolver com arcos linguais passivos.10 Estes re- rotações nos dois arcos estivessem com-
apinhamento evidente dos incisivos sultados positivos podem estar relacio- pletamente corrigidas. Um pré-requisito
inferiores durante a adolescência e nados ao estágio de desenvolvimento é saber como verificar se todos os dentes
início da idade adulta. 6-8 O interes- das fibras transeptais. Kusters e colegas estão realmente, completamente corrigi-
sante é que o aumento do apinhamen- mostraram que as fibras transeptais não dos. Uma maneira segura, embora não
to tende a ser marcadamente posicio- se desenvolvem até que as junções necessariamente simples de se alcançar
nado nas áreas de pontos de contato cemento-esmalte dos dentes em erup- este objetivo é utilizar fios individualiza-
quebrados (Fig. 4). Isto indica que ção ultrapassem a borda óssea do pro- dos com dobras (Figs. 2,3,6).
pontos de contato ligeiramente que- cesso alveolar.11 Portanto, a correção da
brados nos casos tratados e não-tra- rotação logo após a sua irrupção impli-
tados podem ser pontos iniciais de ca em correção antes que a organiza-
um futuro apinhamento. ção das fibras transeptais tenha se esta-
Além disso, um ponto de contato belecido. Quando os dentes corrigidos
não é muito estável porque, como dis- terminam a erupção, pode se desenvol-
cutido por Tuverson, um pequeno pon- ver uma organização anatômica normal
to de contato possui o potencial de das fibras transeptais.11 Embora a cor-
deslizamento e subseqüente rotação reção da rotação precoce provavelmen-
dos dentes. 9 Tuverson recomendou o te reduzirá a quantidade de recidiva,
recontorno dos incisivos através de um vários outros fatores também estão en-
ligeiro desgaste para obtenção de pe- volvidos, incluindo as fibras transósseas,
quenas áreas de contato enquanto ain- o grau inicial de rotação, a eficácia dos
da se mantém um bom contorno procedimentos de fibrotomia, o apare-
anatômico (Figs. 2,3). lho de contenção e a sua duração.

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A
Figura 1A. Caso com incisivos laterais e centrais apinhados que não foram totalmente corrigidos com fio 0.16” x 0.22”

B
Figura 1B. Utilize um espelho de boca para verificar a correção de rotações superiores.

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C
Figura 1C. Pequenas dobras no fio posicionaram os incisivos corretamente.


D
Figura 1D. As posições dentárias foram mantidas com a contenção colada Penta-One .0215” banhada a ouro.

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A B
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C ↑ ↑
Figura 2. A correção total do incisivo central inferior direito apinhado (A) necessitou de dobras acentuadas no fio (setas em B). O desgaste
mesiodistal evitou a vestibularização do incisivo e converteu os pontos de contato em pequenas áreas de contato (C).

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A B
Figura 3. Pequenas dobras num fio .016” x .016” (B) para corrigir totalmente a sobreposição do incisivo central superior esquerdo (A). O
caso deve ser examinado com um espelho de boca quanto as condições da relação dos pontos de contato.

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Figura 4. Aumento do apinhamento durante a adolescência. Seqüência superior: 10-12 anos de idade. Seqüência inferior: os mesmos
casos aos 24-26 anos de idade. Observe como os contatos quebrados geram locais específicos para aumento do mal alinhamento. (De
Humerfelt, A. e Slagsvold, O.: Changes in occlusion and craniofacial pattern between 11 and 25 years of age, Trans. Eur. Orthod. Soc.,
1972, pp. 113-122. Utilizado com permissão).

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B
Figura 5. Grau moderado de apinhamento dos incisivos inferiores (A) imperceptível na vista frontal do indivíduo adulto não tratado do
sexo masculino com incisivos laterais vestibularizados em relação aos caninos (B).

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A
Figura 6 A. Caso com incisivos laterais inferiores linguais aos caninos antes do tratamento (setas).


B
Figura 6 B. Pequenas dobras num fio 0.16” x 0.22” posicionaram o incisivo lateral adequadamente, ligeiramente vestibular ao canino.

RECIDIVA TRANSVERSAL dos estudos, verificou-se que esta lar- Em uma discussão interessante so-
gura diminui do pós-tratamento até a bre os resultados a longo prazo nos ma-
Largura Intercaninos Inferiores pós-contenção mesmo quando ocor- teriais de Seattle e Sandusky,16 Gorman
Muitos autores demonstraram a reu uma expansão mínima durante a alegou que foi encontrada uma estabili-
importância de se evitar um aumento terapia. Aparentemente, quanto mai- dade melhor na última amostragem.17
na largura intercaninos inferiores or o aumento nesta dimensão durante Os casos e extração de Sandusky, 10 a
“normal” (24-26mm) durante o tra- o tratamento, maior a diminuição após 15 anos fora do tratamento, apresenta-
tamento ortodôntico. 15-21 Na maioria a sua finalização. ram resultados aceitáveis em 90% do

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C
Figura 6 C. Posicionamento adequado do incisivo lateral inferior.

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D
Figura 6 D. Barra 3-3 .030” de terceira geração banhada a ouro realizou a contenção dos incisivos seguramente.

tempo com apenas apinhamento peque- dos resultados finalizados (a amostra- de contenção maior. Além disso, dois
no e um Índice de Irregularidade de gem inclui 85 dos melhores casos de estudos de acompanhamento recentes
menos de 3mm. Cerca de 60% dos pa- Tweed e Merrifiel), Gorman considerou independentes demonstraram resulta-
cientes no material de Seattle apresenta- que os resultados a longo prazo mais dos a longo prazo mais otimistas que
ram expansão intercaninos inferior de satisfatórios ocorreram pelo menos em aqueles do material de Seattle.19-21 As lar-
mais de 1mm durante o tratamento. 17 parte devido à menor expansão canino- guras intercaninos inferiores originais
Uma vez que o critério para inclusão no a-canino inferior, correção mais com- foram respeitadas durante o tratamento
material de Sandusky era a excelência pleta das rotações e um período médio nos dois estudos.

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Figura 7. Mudanças típicas na forma dos arcos superiores durante e após o tratamento ortodôntico (1= pré-tratamento; 2= pós-
tratamento; 3= pós-contenção; U = arco superior; L = arco inferior; os dados apresentados incluem número de caso, largura intercaninos,
comprimento do arco, excentricidade, idade em anos e meses, largura intermolar e Índice de Irregularidade). (De De La Cruz, A. et al.:
Long-term changes in arch form after orthodontic treatment and retention, Am. J. Orthod. 107:518-530, 1995. Utilizado com permissão).

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Forma do Arco Inferior Forma do Arco Superior Implicações Clínicas
Algumas investigações recentes exce- Embora alterações mínimas na forma Com base em estudos meticulosos
lentes indicaram que não só a distância do arco inferior possam ser importantes citados anteriormente, os melhores
intercaninos inferior mas também a for- para a estabilidade, há certas situações guias para futura estabilidade dentária
ma do arco inferior pré-tratamento do em que a forma do arco superior deve ser e forma do arco pode ser a largura pré-
paciente devem se constituir num guia intencionalmente alterada pelo tratamen- tratamento intercaninos inferior do
para a forma do arco.3,20-22 Felton e seus to ortodôntico. Um bom exemplo disso é paciente. A forma do arco superior deve
colegas conduziram uma análise prolon- um paciente com uma má-oclusão Classe ser respeitada, mas freqüentemente
gada por computador da forma e estabi- II, Divisão 1 na qual pode ser necessário precisa ser adaptada para ocluir ade-
lidade dos arcos inferiores de 30 casos coordenar a forma do arco superior com quadamente com os dentes inferiores
Classe I e 30 Classe II sem extração, com o arco inferior. As conseqüências a longo (Fig. 8). Não se deve buscar um sorri-
30 casos não tratados normais como prazo de tais alterações foram avaliadas so equilibrado através da expansão la-
controles. 22 O período de observação recentemente por De La Cruz e colegas.23 teral e inclinação da dentadura superi-
constituiu-se de dois anos de tratamento Os pacientes com extração foram selecio- or, mas sim, através do ajuste do torque
ortodôntico e quatro anos de contenção nados para o estudo desde que sua for- da coroa dos caninos e pré-molares
com casos reexaminados sete a nove mas de arco presumivelmente tivessem superiores até a aparência mais estéti-
anos depois. Os autores demonstraram sido alteradas durante o tratamento em ca, inclinando estes dentes nos seus
que as mudanças na forma do arco infe- relação aos pacientes sem extração. Os centros de resistência (Figs. 8-10).
rior eram freqüentemente instáveis após modelos dentários de 45 má-oclusões Clas-
o tratamento sem extração. Aproximada- se I e 42 Classe II, Divisão 1 foram avalia-
mente 70% dos casos apresentaram mu- dos antes do tratamento, após o tratamen-
danças pós-tratamento significantes a lon- to e 10 a 15 anos após a contenção. As
go prazo, recidivando em direção as suas formas de arco geradas por computador
formas originais por volta da ocasião da foram utilizadas para avaliar as alterações
avaliação a longo prazo. As formas de arco na forma do arco com o passar do tempo.
pré-fabricadas com os melhores ajustes O estudo demonstrou um arredondamen-
foram úteis em cerca de 50% dos casos; to na forma do arco superior durante o
os demais apresentaram uma grande va- tratamento seguido por uma alteração
riedade na forma do arco. Tendo em vis- para uma forma mais afunilada após a con-
ta a grande variabilidade individual na tenção (Fig. 7). Quanto maior a mudança
forma do arco, não se pode esperar que do tratamento, maior a tendência a altera-
uma forma de arco pré-fabricada possa ção após a contenção. No entanto, a varia-
se ajustar a qualquer arco dentário. For- ção individual foi considerável.23
mas de arco inferiores comerciais pare-
cem ser necessárias em muitos casos Expansão Maxilar Rápida
para a obtenção de uma excelente esta- Poucos estudos avaliaram os efeitos
bilidade a longo prazo.22 esqueléticos a longo prazo da expansão
Semelhantemente, Franklin e seus rápida da maxila. A avaliação da expan-
colegas em um estudo com 114 casos são esquelética é problemática por cau-
tratados pelo mesmo ortodontista, com sa da dificuldade de identificação dos
uma média de 12 anos de pós-conten- pontos de referência nas radiografias
ção, encontraram uma estabilidade a ântero-posteriores.24 Alguns autores ten-
longo prazo satisfatória em 79% dos taram superar esta limitação utilizando
pacientes. Princípios de tratamento con- marcadores metálicos de implante.
sistentes, incluindo a manutenção da Como discutido recentemente por
forma original do arco inferior foram Dermaut e Aelbers, não há evidências
considerados essenciais na obtenção científicas que indiquem que um orto-
destes resultados a longo prazo.20,21 dontista possa induzir um alargamento
estável do osso basal da maxila que ex-
ceda o crescimento normal.25-26 Aparen-
temente, qualquer interferência mecâ-
nica simples a curto prazo, com um sis-
tema biológico complexo, tem pouco
impacto a longo prazo.27

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A

Figura 8 A. Caso Classe II, Divisão 1 de ângulo alto com extração de


quatro pré-molares no qual a forma do arco original foi mantida
durante o tratamento ortodôntico. B. 10 anos depois (seis anos
após a remoção da contenção 3-3 inferior) com todos os quatro
terceiros molares completamente irrompidos. Observe o bom torque
do incisivo superior.

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Figura 9A. Caso sem extração Classe II, Divisão 1 com canino superior direito impactado antes da terapia ortodôntica.

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B
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B
Figura 9B. Caso sem extração Classe II, Divisão 1 com canino superior direito impactado após a terapia ortodôntica. O sorriso harmonioso foi
alcançado pelo torque marcante de canino e pré-molar superiores (setas) enquanto a forma do arco original foi mantida nos dois maxilares.

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A
Figura 10A. Rapaz com face larga, oclusão Classe I e apinhamento discreto (A) tratado sem extrações.

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B
↑ ↑

B
Figura 10B. A largura intercaninos inferior original e a forma do arco foram mantidas e o sorriso harmonioso foi alcançado por torque
acentuado dos caninos e primeiros e segundos pré-molares superiores (setas).

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RECIDIVA VERTICAL terior e o apinhamento dos incisivos infe- do pré-molar. Há uma maneira de se su-
riores nem sempre fica imediatamente perar este problema num caso com api-
Sobremordida Profunda aparente. Por exemplo, quando os pri- nhamento leve a moderado e um perfil
A sobremordida anterior excessiva ou meiros pré-molares inferiores foram ex- facial deficiente.36 Se o primeiro pré-mo-
profunda é uma característica comum de traídos como parte do plano de tratamen- lar é extraído, o segundo pré-molar pode
muitas más-oclusões. A sobremordida to ortodôntico, não é incomum os cani- ser movimentado mesialmente com a
profunda pode ser causada pela extrusão nos inferiores ficarem muito retraídos. A mola contra o primeiro molar inferior (e
dos incisivos superiores, extrusão dos ancoragem posterior combinada das segundo) durante a primeira fase do tra-
incisivos inferiores ou uma combinação áreas de superfície radicular de um pré- tamento. Os molares provavelmente não
de ambas. Em muitos pacientes, os incisi- molar e dois molares é na verdade um irão movimentar distalmente devido à
vos são inclinados para trás. Para obten- bloco sólido em comparação à ancora- ausência de espaço e à presença de osso
ção de resultados ortodônticos funcio- gem anterior de apenas um canino e dois cortical espesso na área retromolar.
nais e estéticos ideais, é importante deter- incisivos mais ou menos apinhados. A Quando o segundo pré-molar toca o ca-
minar quais dentes estão extruídos para retração excessiva pode ocorrer facil- nino inferior, o caso pode então ser trata-
se analisar a relação lábio inferior-incisi- mente se não forem utilizados elásticos do de maneira semelhante a um caso de
vo superior,28-30 e estabelecer um ângulo Classe II adequadamente, se houver um extração de segundo pré-molar inferior
interincisal ótimo. problema de reabsorção radicular que em termos de ancoragem.
evite sua utilização ou se os primeiros e
Relação entre Recidiva Vertical e segundos molares não movimentarem Implicações Clínicas
Apinhamento Ântero-Inferior mesialmente como o esperado. A retração Para corrigir e manter a correção de
A estabilidade a longo prazo da cor- excessiva dos caninos inferiores inicia um uma sobremordida excessiva, o orto-
reção da sobremordida profunda após o círculo vicioso (Tabela 1). Tendo em vis- dontista deve intruir os dentes extruídos
tratamento ortodôntico não é bem com- ta que os caninos superiores devem ocluir e estabelecer uma relação ideal lábio
preendida.28,31 Em muitos casos, a sobre- adequadamente com os caninos inferio- inferior-incisivo superior e ângulo
mordida profunda retorna quando os res estes dentes também ficarão excessi- interincisal (Fig. 8B). Os meios mecâni-
incisivos superiores e/ou inferiores vamente retraídos. Além disso, os incisi- cos incluem, selecionar o torque ade-
extruem após a remoção do aparelho. vos superiores e inferiores irão lingualizar quado do braquete, imbutir o torque
Segundo vários autores, a manutenção muito aumentando a necessidade de adicional nos fios retangulares e utilizar
da sobremordida está relacionada ao torque anterior na coroa e raiz. Este molas com torque auxiliar para aplicar
torque ou inclinação axial dos incisi- torque nem sempre é fácil de ser aplica- torque radicular lingual extra. Quando
vos.28,32,33 Se os incisivos superiores e in- do e na melhor das hipóteses leva um as extrações de pré-molares inferiores
feriores estão muito verticalizados em re- grande tempo. Portanto, os casos de ex- são necessárias, os segundos pré-mola-
lação um ao outro após o tratamento or- tração dos primeiros pré-molares infe- res geralmente são uma escolha melhor
todôntico, eles terão uma tendência mai- riores podem finalizar com ângulos que os primeiros pré-molares. O trata-
or a extruírem após a remoção do apare- interincisais maiores que os pretendidos mento ortodôntico então se torna mais
lho.28 Um importante fator é a demons- (Figs. 12). Como discutido anteriormen- fácil e mais previsível com respeito ao
tração por Swain de que o espaço dispo- te, os incisivos verticalizados podem cau- controle da ancoragem e a obtenção de
nível para os dentes ântero-inferiores sar recidiva vertical anterior e apinhamen- torque anterior apropriado e o achata-
diminui quando aumenta a sobremor- to dos incisivos inferiores. mento indesejado do perfil facial é evita-
dida34 (Fig. 11). No momento, parece que muito mais do com mais facilidade (Fig. 13).
Se a mordida profunda retorna numa ortodontistas escolhem a extração dos
má-oclusão tratada, as bordas incisais dos primeiros pré-molares inferiores que a TERCEIROS MOLARES
incisivos inferiores irão ocluir contra uma dos segundos pré-molares. Numa pes-
porção vestibulolingualmente mais espes- quisa recente, os segundos pré-molares Efeitos Tri-Dimensionais nos
sa dos incisivos superiores (Fig. 11). Isto superiores e inferiores foram extraídos Dentes em Erupção
irá restringir seu espaço e produzir api- em apenas 7% dos casos de extração or- A etiologia do apinhamento inferior
nhamento do incisivo inferior ou mais ra- todôntica nos Estados Unidos e os pri- pós-puberal nos indivíduos tratados e
ramente diastemas entre os incisivos su- meiros pré-molares superiores e os se- não tratados parece ser multifatorial. A
periores com o arco inferior intacto. gundos pré-molares inferiores em 8%.35 força direcionada mesialmente é a cau-
Sem dúvida alguma, uma razão para se- sa mais importante do apinhamento
Extrações de Primeiros Pré-Mo- lecionar os primeiros pré-molares infe- mandibular tardio no início da adoles-
lares Inferiores, Recidiva Verti- riores para retração é a sua morfologia cência.37 No entanto, as causas das di-
cal e Apinhamento Anterior geralmente mais pobre - uma cúspide lin- mensões reduzidas do arco podem va-
A relação entre a recidiva vertical an- gual reduzida em comparação ao segun- riar de uma pessoa para outra e

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A B

A B
Figura 11 A. Com a recidiva da sobremordida profunda, as bordas incisais dos incisivos inferiores ocluem na porção vestibulolingual mais
espessa dos incisivos superiores. B. Pequenos segmentos de fio colados onde seis dentes inferiores ocluem no modelo superior com vários
graus de recidiva da sobremordida. Observe a diferença marcante no comprimento dos fios quando esticados e medidos (Reproduzido com
permissão do Dr. B. F. Swain).

Figura 12. Neste caso, o pouco torque dos incisivos superiores e particularmente os inferiores pode aumentar a probabilidade de recidiva
vertical da sobremordida profunda.

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TABELA 1
SEQÜÊNCIA EM POTENCIAL APÓS A EXTRAÇÃO DE PRIMEIROS PRÉ-MOLARES INFERIORES

Extração de primeiros pré-molares inferiores

Retração excessiva de caninos inferiores (e incisivos)

Retração excessiva de caninos superiores (e incisivos)

Ângulo interincisal excessivo

Recidiva vertical

Apinhamento dos incisivos inferior



A B ↑
Figura 13 A. Extração de segundos pré-molares inferiores no caso com apinhamento inferior moderado. B. Resultado simples e previsível
do tratamento com alças elastoméricas e elásticos Classe II leves no fio inferior contínuo .016” x .022”.

TABELA 2
POSSÍVEIS FATORES ETIOLÓGICOS NO APINHAMENTO ÂNTERO-INFERIOR TARDIO45

O movimento mesial dos dentes posteriores podem ser causados por:


. Pressão da região posterior do arco devido à movimentação mesial fisiológica
. Componente anterior da força de oclusão nos dentes inclinados mesialmente
. Vetores mesiais de contração muscular
. Presença de terceiro molar em desenvolvimento

Outros fatores etiológicos no apinhamento tardio podem incluir:


. Recidiva após o tratamento ortodôntico
. Crescimento mandibular tardio e verticalização de incisivo
. Morfologia esquelética e padrão de crescimento do complexo
. Maturação do tecido mole
. Forças periodontais
. Morfologia dentária
. Fatores oclusais
. Mudanças no tecido conectivo

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vários fatores que agem juntos ou em es- não. Além do mais, cada estudo continha sentava evidência de ter finalizado na-
tágios diferentes de desenvolvimento po- um número desprezível de casos sem quela ocasião.42,43 Richardson, utilizan-
dem contribuir para o apinhamento infe- extração nos quais os terceiros molares do medidas de cefalogramas angulados
rior tardio37 (Tabela 2). As relações dire- haviam irrompido. em 60º que oferecem superposição es-
tas entre causa e efeito têm sido difíceis Uma abordagem mais proveitosa trutural mais confiável nos dois lados da
de serem estabelecidas. para a controvérsia pode ser a de se mandíbula que nos cefalogramas late-
Em particular, a relação entre os ter- olhar o efeito da erupção dos segundos rais (Fig. 15 A, B), mostrou que o movi-
ceiros molares em erupção e o apinha- e terceiros molares sobre o padrão con- mento mesial dos primeiros molares foi
mento inferior tardio é um assunto con- tínuo de erupção dos primeiros mola- reduzido significantemente quando os
troverso. O insucesso na neutralização de res inferiores. Com base em vários rela- segundos molares foram extraídos 37,44
todos os outros fatores influenciadores tos, fica evidente que o caminho da erup- (Fig. 15C). Mais recentemente, ela de-
enquanto se isola os terceiros molares ção “normal” média dos primeiros monstrou que durante um período de
num estudo cuidadosamente controlado, molares inferiores é numa direção para três anos acompanhando a erupção do
é a principal razão para a confusão. Por cima e mesial32,40 (Fig. 14). Esta erup- segundo molar, havia um aumento sig-
exemplo, dois estudos bem conhecidos ção continua durante a ocasião em que nificantemente maior no espaço M3 com
baseados no material de Seattle não fo- os terceiros molares estão emergindo mesialização dos segundos molares
ram capazes de demonstrar que os ter- na cavidade bucal. Iseri e Solow recen- num grupo de 21 pacientes com au-
ceiros molares exercem pressão sobre temente estudaram os padrões médios mento de apinhamento mandibular,
os dentes mesiais a eles.38,39 No entanto, e individuais de erupção dos incisivos e comparado a outro grupo de 21 paci-
as ilustrações nos dois relatos mostraram primeiros molares superiores numa entes sem nenhum aumento no apinha-
casos nos quais a expansão lateral da lar- amostragem de moças entre 9 e 25 anos mento mandibular durante o mesmo
gura intercaninos inferiores normal ha- de idade, através dos arquivos do estu- período. 45 Schwarze, utilizando a
via sido realizada. Tais casos estão sujei- do sobre implante por Björk.41 Eles ve- fotodocumentação e a análise computa-
tos à recidiva após o tratamento com api- rificaram que a erupção dentária conti- dorizada dos movimentos dentários tri-
nhamento anterior resultante se os ter- nuava até o final do período de obser- dimensionais em relação à terceira ruga
ceiros molares estiverem presentes ou vação aos 25 anos de idade e não apre- palatina demonstrou menos movimento

Figura 14 A. Padrão médio de erupção do primeiro molar inferior desde a infância até a idade adulta segundo a superposição de implante
de Björk e Skieller40 (Reproduzido com permissão). B Análise do crescimento circular aos 5, 8, 13 e 18 anos, segundo Ricketts.32

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Extração
Sem Extração
7-7

- 0.5 mm 1.9 mm
(distalmente) (mesialmente)

Alteração na posição de 6-6 em radiografias


cefalométricas angulares em 60º (5 anos)

A B C
Figura 15. Superposição (A) e método cefalométrico (B) utilizado por Richardson para analisar o efeito da extração de segundo molar
inferior na erupção contínua dos primeiros molares inferiores37,44 (Reproduzido com permissão). O movimento médio para frente dos
primeiros molares inferiores é reduzido após a extração do segundo molar inferior.

Média de posição sagital dos primeiros molares

Extração Sem Extração


8-8
(n=56) (n=49)

B - E 2.6 mm 4.3 mm
E - F 0.9 mm 2.0 mm

Figura 16. Método de fotodocumentação utilizado por Schwarze para a análise computadorizada do efeito da extração do terceiro molar
inferior sobre as mudanças tri-dimensionais de posição durante a erupção contínua dos primeiros molares inferiores46 (B = início do
tratamento ortodôntico; E = final do tratamento ortodôntico; F = acompanhamento sete a nove anos depois). O movimento médio para
frente dos primeiros molares inferiores é significantemente reduzido quando os terceiros molares são extraídos (Reproduzido com
permissão).

mesial dos primeiros molares quando os


terceiros molares eram extraídos entre
os 12 e 22 anos de idade46 (Fig. 16).
A Figura 17 indica como a erupção
ou extração do terceiro molar inferior
pode afetar o caminho da erupção contí-
nua dos segundos e primeiros molares
inferiores. Se a pressão de um terceiro
molar em erupção muda o caminho da
erupção do primeiro molar para uma
direção mais mesial e se os incisivos não
movimentarem para frente na mesma pro-
porção, irá ocorrer apinhamento ântero-
inferior. É claro que outros fatores, além
do alívio da pressão de um terceiro molar
em erupção, podem desempenhar um
papel nos casos de extração de terceiro
Figura 17. Relação espacial entre os vetores de erupção contínua para frente dos primeiros
molar (ou segundo). Por exemplo, as e segundos molares inferiores e erupção versus extração dos terceiros molares. Quando os
mudanças espontâneas nos padrões de terceiros molares são extraídos, os primeiros e segundos molares podem irromper numa
erupção molar podem ser esperadas direção mais distal (ex) que “normalmente” (seta escura contínua). Por sua vez, quando os
quando há mais espaço distal disponível terceiros molares estão irrompendo, os primeiros e segundos molares irrompem numa direção
nos arcos44 (Fig. 17). mais mesial (er) que “normalmente”.

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Implicações Clínicas como para o adulto deve ser indefinido.47 nam que a contenção permanente seja
As evidências científicas disponíveis No entanto, como uma política geral de comparativamente restrita a poucos pa-
no momento sustentam as seguintes con- tratamento, ele não considerou este pro- cientes.47,53 Segundo Joodeph e Riedel, a
clusões com respeito ao papel dos ter- cedimento como prático. No entanto, contenção permanente é indicada prin-
ceiros molares na ortodontia: com base no nível de atividade do cresci- cipalmente para expansão (particular-
. A extração precoce dos terceiros mento e dos ajustes maxilomandibulares mente da mandíbula), diastemas gene-
molares inferiores (ou segundos) pode que haviam ocorrido, ele recomendou a ralizados, e diastemas medianos marcan-
fazer com que os primeiros molares contenção para os homens em torno dos tes e rotações severas em adultos.53 Além
irrompam numa direção menos mesial. 20 anos e para as mulheres até o início do mais, os casos de periodontia com
. Os germes do terceiro molar inferi- dos 20 anos.47 Isto implicaria que a arca- comprometimento avançado do tecido de
or ocupam espaço. Se forem extraídos, da inferior tivesse de ser submetida à con- suporte podem necessitar de contenção
este espaço provavelmente pode ser uti- tenção até que a situação do terceiro permanente devido à perda das forças
lizado para verticalização distal dos se- molar tenha sido resolvida (Fig. 18). de estabilização do ligamento periodon-
gundos molares inferiores numa tera- As mudanças relacionadas com a ida- tal para neutralizar as forças da língua e
pia sem extração. de nas arcadas dentárias não param de lábio.54 Reduções menores no compri-
. Os estudos atuais sobre os tercei- ocorrer com o início da idade adulta. Os mento após a contenção podem ser acei-
ros molares não estão adequadamente estudos sobre o crescimento facial tardio tas como normal e geralmente não estão
planejados para estabelecer qualquer têm demonstrado continuidade da erup- relacionadas ao desenvolvimento de cá-
relação direta entre a erupção do ter- ção dos dentes na terceira e, possivel- ries e doença periodontal.55
ceiro molar inferior e o aumento do mente, na quarta década da vida.42.43,48,49
apinhamento mandibular. As reduções no comprimento e largura Contenções Fixas
do arco com o concomitante apinhamen- Se a contenção prolongada for pres-
CONTENÇÃO PROLONGADA to que pode continuar na terceira déca- crita, é importante que sejam adotados
da ou mais tanto nos indivíduos tratados procedimentos simples, seguros e higiê-
Período de Contenção como nos não-tratados, podem ser con- nicos. Uma barra 3-3 inferior rígida cola-
Com base nas informações disponí- sideradas como um fenômeno fisiológi- da somente nos caninos, combinada a
veis na literatura, parece prudente a pres- co normal.2,50,51 Sem uma contenção pro- uma placa removível superior é o meu
crição de vários anos de contenção longada dos adolescentes tratados orto- método preferido para o adolescente e
fixa e algumas vezes contenção perma- donticamente e os pacientes adultos jo- muitos pacientes adultos.5,56-58 A conten-
nente para muitos pacientes.17 Também vens, vários graus de apinhamento ante- ção 3-3 de terceira geração constituída
parece válido manter a contenção da rior podem ser esperados como parte de um fio de aço inoxidável .032”ou
arcada inferior até que todo o cresci- do processo de maturação normal. Na .030” banhado a ouro** desgastado nas
mento seja finalizado.17,40,47 No entanto, verdade, uma mudança lenta e gradual é extremidades para oferecer
há poucos estudos científicos sobre a uma carcterística natural, comum a qual- microretenção e colado com uma resina
eficácia da contenção prolongada. quer dentadura, seja ela uma má-oclusão composta restauradora (Concise***), é
Sadowsky e seus colegas recentemente tratada, uma má-oclusão não tratada, ou uma contenção inferior excelente (Figs.
relataram a estabilidade a longo prazo, uma dentadura normal.50,51 Quando uma 19,20). Ela não somente é rígida, fácil de
cinco anos após a contenção, de uma irregularidade dos incisivos ou diastema ser colocada e higiênica, mas igualmente
pequena amostragem de 22 casos sem (ou outros) se torna esteticamente ou importante, é que ela parece mais segura
extração tratados pelo mesmo ortodon- funcionalmente intolerável para um pa- que as contenções inferiores nas quais
tista.18 Todos os indivíduos haviam sido ciente em específico, a deficiência pode todos os seis dentes anteriores são cola-
tratados com aparelhos edgewise fixos ser tratada novamente ou corrigida de dos. O paciente imediatamente percebe
e foram submetidos a contenção lingual outra maneira. 52 Os desenvolvimentos se uma contenção estiver frouxa quando
fixa inferior durante um período médio sociais em todo o mundo com um cres- for colada somente nos caninos. Ele en-
de 8,4 anos. Os segmentos ântero-infe- cente foco na aparência pessoal na tele- tão pode requisitar uma consulta para
riores apresentaram alinhamento rela- visão e em outros meios de comunica- nova colagem e, se necessário, pode
tivamente bom (média do Índice de ção, podem mudar a expectativa do pa- removê-la.
Irregularidade de 2,4mm) nas consul- ciente para um nível mais alto e levar a Desde janeiro de 1994, meu índice
tas de acompanhamento a longo prazo. uma redução na tolerância quanto à re- de insucesso para 107 contenções 3-3
Num exame abrangente das conse- cidiva ortodôntica e mudanças pós-tra- de terceira geração de aço inoxidável com
qüências clínicas do crescimento tamento no futuro. períodos de observação variando de 1,9
craniofacial do adulto, Behrents afirmou Uma vez que a contenção fixa pro- para 3,7 anos, foi de apenas 8,4% (4,2%
que para a estabilidade final, o período longada deve ser constantemente moni- dos lados colados). Com a versão banha-
de contenção tanto para o adolescente torada, considerações práticas determi- da a ouro (Figs. 6D,20), desde setembro

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A
Figura 18. Caso Classe II, Divisão 1 com extração dos primeiros pré-molares superiores e segundos pré-molares inferiores mostrando
contenção prolongada por quase sete anos enquanto se aguarda a erupção do terceiro molar em grande proximidade com o segundo molar
inferior. A. 15 anos e 10 meses de idade.


B
Figura 18 B. Radiografia controle aos 19 anos e 5 meses de idade.

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C
Figura 18 C. Radiografia controle aos 22 anos e 8 meses de idade.

de 1995 observei somente 2,3% de per- zado uma versão deste fio banhada a TABELA 3
da de 87 contenções. Alguns problemas ouro*** (Figs. 1,21) e observei somente INDICAÇÕES PARA CONTENÇÃO COLADO
iniciais com a corrosão devido às ra- quatro insucessos (uma quebra de fio e COM FIO ESPIRAL FLEXÍVEL
chaduras ao redor da camada de ouro três locais frouxos) dos 326 dentes cola-
recomendou se extender o desgaste li- dos em 73 pacientes.
geiramente além da área de colagem . Diastema evidente
com resina (Fig. 20C,D) Implicações Clínicas Diastema mediano
Não há uma necessidade explícita de Da perspectiva teórica, a contenção Diastema múltiplo
se colar todos os dentes num segmento prolongada é recomendada aos adoles- Agenesia dos incisivos laterais
ântero-inferior com um fio trançado fle- centes para ajudar a neutralizar os efei- superiores
xível mais fino (FTF), e há o risco de ocor- tos do período de crescimento pós- Envolvimento periodontal
rer alguns insucessos na colagem sem puberal, pelo menos até que a situação . Caninos superiores impactados
que o paciente perceba uma que estas do terceiro molar tenha sido soluciona- . Rotações severas
contenções são utilizadas por longos pe- da. Para a contenção mandibular de ro- . Má-oclusão Classe III com diastema
ríodos.56, 57 No entanto, as contenções tina em crianças e muitos adultos, uma inferior
FTF são razoavelmente úteis para várias barra 3-3 inferior de terceira geração . Extração de um único incisivo
outras necessidades de contenção, tanto pode ser uma opção melhor que uma inferior
na maxila como na mandíbula57,58 (Ta- contenção em que todos os seis dentes . Outro caso quando necessário
bela 3). Desde outubro de 1986 meu fio anteriores sejam colados. As contenções
preferido para as contenções FTF tem no qual todos os dentes dentro de um
sido um fio de aço inoxidável .0215” segmento são colados, geralmente são
† Masel, 2701 Bartram Road, Bristol, PA 19007.
multi-trançado (Penta-One†). No entan- mais adequadas para a utilização no arco ** Gold’n Braces, Inc., 2595 Tampa Road, Palm
to, desde setembro de 1995 tenho utili- superior (Tabela 3). Harbor, FL 34684.

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PM-SS

A
Figura 19. Etapas essenciais para se confeccionar uma contenção 3-3 inferior de terceira geração. A. O plano de mordida combinado ao
sugador de saliva (PM-SS) oferece um excelente controle da umidade.

B
Figura 19 B. As extremidades do fio de aço inoxidável .032” são desgastadas e então fixadas às superfícies linguais dos incisivos com três
ligaduras de aço.

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↑ ↑

C
Figura 19C. A colagem (setas) com pequenas quantidades de resina composta líquida fotopolimerizável (Revolution*) assegura o endu-
recimento normal do adesivo.

D
Figura 19 D. Colagem final com resina composta restauradora Concise ligeiramente diluída.

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A
Figura 20. Três contenções inferiores 3-3 de terceira geração diferentes banhadas a ouro** (A, B, C-D).

↑ ↑

B
Figura 20. Estudos pilotos com a extremidade direita ligeiramente desgastada à frente da área de colagem com resina (seta à esquerda em
B) e nivelamento com resina no lado esquerdo mostra ligeiro escurecimento da entrada esquerda (seta da direita em B), provavelmente
devido à corrosão causada pela rachadura.

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C
Figura 20. Para evitar este problema, este modelo exige mais desgaste ligeiramente além das áreas de colagem nas duas extremidades (C,D).


D
Figura 20. Desgaste realizado na área anterior a da colagem.

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A
Figura 21A. Contenção FTF de seis unidades colada (fio Penta-One .215” banhado a ouro) para manutenção do espaço superior e das
rotações.

B
Figura 21B. Detalhe da contenção colada.

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Conclusão . Evitar até mesmo expansão discre- dentária 13 e esquelética. 25,26 Segundo
A alta prevalência de má-oclusão ta de uma largura intercaninos inferior Riedel, a vestibularização dos incisivos
residual após a terapia ortodôntica em normal utilizando a forma do arco man- inferiores durante o tratamento (exceto
vários estudos de acompanhamento dibular original como um guia. onde um padrão de hábito tenha mantido
prolongados pode ser devido a qual- . Assegurar um pequeno ângulo aquele segmento lingualizado) pode ser
quer uma das seguintes razões: interincisal pela obtenção de torque esperado para gerar colapso lingual e
. Correção incompleta de alguns adequado dos incisivos superiores, re- apinhamento. Da mesma maneira, parece
detalhes da má-oclusão inicial. duzindo-se assim o risco de recidiva ver- remota a possibilidade de que aumentos
. Recidiva do resultado do tratamen- tical da correção da sobremordida pro- no comprimento do arco inferior possam
to, devido à expansão não intencionada funda. Por esta e outra razões, extraia ser mantidos após a contenção. Nos casos
ou deliberada lateral ou frontal, volta aos os segundos pré-molares inferiores ao de mordida aberta, a intercuspidação
hábitos e contenção inadequada, pa- invés dos primeiros quando forem ne- inadequada dos dentes posteriores e a
drão de crescimento desfavorável, cessárias extrações de pré-molares in- ausência de contato vertical na região
atividade do músculo orofacial e da lín- feriores. anterior geralmente estão associadas com
gua ou desequilíbrios entre a posição . Utilize contenção prolongada com interposição lingual. A respiração bucal e
mandibular e as forças oclusais e de contenções fixas nos pacientes adoles- a incompetência do fechamento labial
erupção, entre outras causas. centes bem como nos pacientes adultos. também afetam a posição dos dentes e
. Atividade normal do crescimento O espaço não me permite tratar de podem ter um efeito sobre a morfologia
pós-puberal e ajustes maxilomandibu- outros aspectos da estabilidade, incluindo do esqueleto. O ortodontista não deve ser
lares após o período de contenção. a recidiva sagital da má-oclusão Classe II e condenado pelo insucesso na correção
. Todas as rotações completamente Classe III,13,25,26 recidiva vertical da mordida de uma mordida aberta num paciente com
corrigidas; compare os resultados com aberta anterior, 30,59 e fatores função neuromuscular alterada. A
os modelos pré-tratamento utilizando gnatológicos.60,61 Ao leitor sugere-se a obtenção de uma oclusão normal e uma
um espelho de boca para verificar os leitura de revisões de outros autores sobre face harmoniosa não deve ser almejada
dentes superiores. a estabilidade das mudanças sagitais num paciente como este sem a cirurgia.30

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REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 4 JULHO / AGOSTO - 1998 121