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ERRO DE MEDICAÇÃO

MEDICAMENTO
É um produto farmacêutico, de uso interno ou externo, para prevenção, diagnóstico
ou tratamento de doenças ou para modificação de uma função fisiológica.

MEDICAMENTO - Expectativa
Esperança de vida aos que nascem;
Aumento da expectativa dos doentes, familiares e comunidades;
Solução para cura de enfermidades;
Etc.

MEDICAMENTO – Problema
Problema de saúde pública pelo uso exarcebado e indiscriminado;
Aumento do índice de eventos adversos inerentes ao medicamento;
Aumento dos índices de erros de medicamentos.

EVENTO ADVERSO
Qualquer ocorrência médica desfavorável, que pode ocorrer durante o tratamento
com um medicamento, mas que não possui, necessariamente, relação causal com
esse tratamento.
Todo evento adverso pode ser considerado como uma suspeita de reação adversa a
um medicamento.

REAÇÃO ADVERSA A MEDICAMENTOS


É qualquer efeito prejudicial ou indesejavel, não intencional, que se apresente após
a administração de doses de medicamentos normalmente utilizadas no homem para
profilaxia, diagnóstico ou tratamento de uma enfermidade.

ERRO DE MEDICAÇÃO
Qualquer evento evitável que, de fato ou potencialmente, pode levar ao uso
inadequado de medicamento.
ERRO X RAM

RAM: evento evitável

EM: prevenível
O QUE PODE LEVAR AO ERRO
Estar relacionado à prática profissional;
Produtos usados na área da Saúde;
Procedimentos, problemas de comunicação, prescrição, rótulos, embalagens,
nomes, preparação, dispensação, distribuição, administração, educação,
monitoramento e uso de medicamentos.

EM – Causas mais comuns


Erro de prescrição
Seleção incorreta da droga
Dose errada
Forma farmacêutica incorreta
Posologia incorreta
Via de administração
Velocidade errada
Prescrições ilegíveis
Abreviaturas
Cálculo errado
Erros de transcrição
Medicamento errado
Dose errada
Forma farmacêutica errada
Erro de omissão
Falta de administração da dose prescrita
Falha na orientação ao paciente de acordo com a terapia
Dose sem autorização
Administração de medicamento não autorizado
Administração de dose em paciente errado
Administração em duplicidade
Administração de medicamento não prescrito

Dose errada
Troca de vias de administração
Troca de forma farmacêutica
Over dose medicamentosa
Prescrição em número errado de formas farmacêuticas
Administração de medicamentos de liberação lenta ao invés de liberação imediata,
ou vice versa
Falta de leitura do rótulo
Mudança do leito
Via de administração
Administração em via diferente da prescrita
Tempo de administração errado
Medicamento administrado em velocidade diferente da prescrita
Medicamento administrado fora das normas estabelecidas pelo laboratório
Negligência
Preparação errada da dose
Diluição ou reconstituição incorretas
Reconstituição incompleta
Medicamento vencido
Medicamento fotossensível
Mistura de medicamentos física ou quimicamente incompatíveis
Contaminação do preparo
Erro de rotulagem
EM – Causas mais comuns
Técnica de administração incorreta
Instilação incorreta de uma pomada oftálmica
Uso de equipo incorreto
Administração rápida para uma medicação de infusão lenta
EM – Causas mais comuns
Erro de monitoramento
Falha na avaliação da eficácia dos sistemas
Falha na interpretação dos dados laboratoriais
Erro de cálculo
Crianças e latentes
Idosos
Nefropatas
Hepatopatas
Forma farmacêutica errada
Transcrição incorreta
Dispensação incorreta
Prescrição incorreta
Erro de dispensação
Falta de atenção
Negligência
Estocagem errada
Erro de rotulagem
Fonte
Manoel de Carvalho1
Carvalho1, Alan A. Vieira2
Vieira2

EM – Prevenção a curto prazo


Padronização da prescrição médica;
Padronização de outros procedimentos;
Limitação da variedade e sistema de administração de medicamentos;
Manuseio dos medicamentos de alto risco exclusivamente na farmácia;
Desenvolvimento de protocolos;
Garantir a disponibilidade permanente da assistência farmacêutica;
Garantir disponibilidade de informação atualizada sobre medicamentos;
Orientação aos pacientes.

EM – Prevenção a longo prazo


Estabelecer um sistema de distribuição de medicamentos mais eficiente;
Prescrição eletrônica.

EM – Notificação, análise e documentação dos erros


Estímulos para o registro;
Eficácia na interpretação, conclusão e divulgação;
Determinação de suas causas e da gravidade de suas conseqüências;
Rastreamento de drogas envolvidas nos erros;
Avaliação dos métodos de distribuição empregado;

EM – Notificação dos erros


Definir o tipo de notificação;
Classificação segundo o NCC MERP (Conselho Coordenador Nacional para Relato e
Prevenção de Erros em. Medicamentos);
EM – Ações recomendadas na detecção de um erro
Providenciar terapia corretiva para o paciente;
Documentar e divulgar o erro;
Iniciar investigação da causa;
Comunicar;