AVALIAÇÃO TERAPÊUTICA DE CROMOTERAPIA

Data: ..................................

Nome: ............................................................................................................................................

Data de nascimento: ...................................... Idade: .......................................

Endereço: .....................................................................................................................................

Cidade: ...........................................................................................................................................

Fone: .............................................................. Celular: .....................................

Profissão: ....................................................... Quanto tempo: ..........................

Escolaridade: .................................................. Estuda atualmente: ( ) sim ( ) não

O que gosta de fazer no seu tempo livre para relaxar:

.........................................................................................................................................................

Tem um tempo para o lazer? ( ) sim ( ) não

Atividade de lazer: ..........................................................................................................................

Religião: ..........................................................................................................................................

Já fez algum tratamento com terapias holísticas? ( ) sim ( ) não ( ) estou em tratamento

Qual?
.........................................................................................................................................................

Qual sua expectativa em relação ao tratamento com Cromoterapia?

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Está em tratamento médico: ( ) sim ( ) não

Qual?
.........................................................................................................................................................

Toma medicação: ( ) sim ( )não

Quais?
.........................................................................................................................................................

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 Tem horário certo para alimentação? ( ) sim ( ) não

Hábito alimentar (o que costuma comer: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da
tarde, jantar, ceia)
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Restrição alimentar? ( ) sim ( ) não

Qual restrição alimentar: ................................................................................................................

Cores de roupa que tem o hábito de usar: .....................................................................................

Tem aversão a alguma cor: ( ) sim ( ) não Qual? ..................................................................

Causas da aversão à cor: ................................................................................................................

Qual a sensação / sentimento por essa cor que tem aversão:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Peso: ..............................

Assinale com um “X” no local correspondente:

SIM NÃO LOCAL / QUANTO TEMPO

Alergias
Fraturas
Pernas cansadas
Dor constante
Doença ou acidente grave
Está com febre, inflamação,
infecção?
Doença congênita
Problemas na coluna
Outras doenças
Funcionamento do intestino
é regular?
É hipertenso?
É hipotenso?
Está gestante?

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 SIM NÃO VARIÁVEL QUAIS / QUANTO TEMPO
Humor
Vícios
Sono
Ansiedade
Raiva / Irritação
Revolta
Medos / Fobias / Pânico
Mágoas / Ressentimentos
Alegrias
Euforia
Depressão
Apatia
Desânimo
Insônia
Postura de vítima (os outros
são os culpados pelos seus
problemas)
Postura de culpa

Queixa principal:..............................................................................................................................

Outras queixas: ...............................................................................................................................

Recomendações terapêuticas com a Cromoterapia:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Proposta de tratamento (quantidade de sessões, nº de sessões por semana)

.........................................................................................................................................................

TERMO DE CONSENTIMENTO E RESPONSABILIDADE

Declaro para os devidos fins que as respostas prestadas por mim nesta ficha são expressamente
verdadeiras, e estou ciente de que, qualquer informação incorreta ou omitida por mim poderá
acarretar desconfortos e prejudicará os resultados objetivados pelo tratamento.
Estou de acordo e ciente de todo procedimento que será realizado.

Local: Data:

Assinatura do Cliente:

Assinatura do Profissional:

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 FICHA DE EVOLUÇÃO TERAPÊUTICA

Data: .................................. Nº sessão:...........................

Nome: .............................................................................................................................................

PROCEDIMENTOS

Cores usadas e local:

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

ORIENTAÇÕES

Alimentação:
.........................................................................................................................................................

Vestuário:
.........................................................................................................................................................

OUTRAS ORIENTAÇÕES

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

COMENTÁRIOS DO CLIENTE SOBRE OS RESULTADOS COM A CROMOTERAPIA

.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Data de retorno: .........../.........../...........

Horário: .................................................

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