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HISTÓRIA CLÍNICA-SAÚDE MENTAL-ADOLESCENTES

Nome do Entrevistador:_______________________________ Data de Entrevista: __/__/_____

Pessoas Presentes na Consulta:_____________________________________________________

I. Identificação Sociodemográfica do Paciente HC do Paciente: ____________

Nome:_________________________________________________ Sexo: ( ) M ( ) F
Idade:____________
Anos de Escola com Sucesso: _____, ( ) não frequenta escola; ( ) frequenta irregularmente;
( ) regularmente
Cor da pele: ( ) branca; ( ) parda; ( ) negra; ( ) oriental. Estado civil: ________ Trabalho: ( ) não
trabalha; ( ) trabalha (em que:___________; hr. sem: ______ Residência: ( ) Campinas
(Bairro:____________________) Outra Cidade:___________________ Estado:_____
Com que pessoas reside atualmente: _____________________
Escolaridade do Pai:_____; Profissão:_____________; Esc. da Mãe:_____, Profissão:____________
Religião: ________________ (se evangélica; qual: ________________ (quantas vezes frequenta
por mês: ____)
Nível socioeconômico: O paciente e/ou a família tem: 1. casa própria: ( ) não; ( ) sim; n°
cômodos: _______
2. carro próprio: ( ) não; ( ) sim; 3. computador: ( ) não; ( ) sim;
4. empregada doméstica ( ) não; ( ) sim; 5. telefone não ( ) sim ( ) (n°:__________________)
Renda familiar: ___________ Renda per capita: ________

II. Familiograma (Desenhar o heredograma incluindo não consanguíneos significativos)

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III. Queixa Principal (ou Motivo Principal da Consulta) e História da Queixa Principal
Descrever e ordenar no tempo os fatos relacionados ao problema (s) do paciente; início,
desenvolvimento dos sintomas, reações aos sintomas:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

IV. Antecedentes Pessoais de Problemas Psiquiátricos e Emocionais

Internações psiquiátricas anteriores: ( ) nunca, ( ) sim (quantas: ______);
Uso anterior de psicofármacos: ( ) nunca, ( ) sim (quais:________________________________)
Tratamentos psicológicos anteriores: Qual/Quando-ano:__________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Tentativa de suicídio anterior: ( ) nunca; ( ) sim (quantas: ______)
Como foi:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Outros antecedentes psiquiátricos/emocionais relevantes:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

V. Antecedentes Pessoais de Problemas e Doenças Físicas:

1. Diabetes: ( ) não ( ) sim 2. Acne: ( ) não ( ) sim 3. Obesidade: ( ) não ( ) sim
4. TPM: ( ) não ( ) sim 5. Aids: ( ) não ( ) sim 6. Cardiopatias: ( ) não ( ) sim
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7. Gestações: ( ) não ( ) sim 8. Artralgias: ( ) não ( ) sim 9. Cólicas menstruais.: ( ) não ( ) sim
10. DST: ( ) não ( ) sim (qual:_________________________________________________________)
11. Reação a medicamentos: ( ) não ( ) sim (qual:_________________________________________)
12. ( ) Outros descrever:______________________________________________________________)

Para meninas; já menstruou? ( ) não, ( ) sim (Caso sim, descrever como foi, impacto emocional,
conhecimentos:____________________________________________________________________)

VI. Antecedentes Familiares de Problemas Psiquiátricos

Em familiares consanguíneos: ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos
esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( ) retardo
mental; ( ) outro (qual:____________________________) Caso positivo, descrever: _____________
_________________________________________________________________________________

Em familiares não consanguíneos: ( ) algum transtorno não característico; ( ) transtornos

esquizofrênicos/esquizofreniformes; ( ) mania/maniatiforme; ( ) depressão; ( ) alcoolismo, ( ) retardo
mental; ( ) outro (qual:____________________________) Caso positivo, descrever: _____________
_________________________________________________________________________________

VII. Descrever o Perfil de Relacionamentos Familiares

Descrever o pai do paciente:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Descrever a mãe do paciente:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Irmãos do paciente:
_______________________________________________________________________________

Descrever o perfil/dinâmica da família:

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VIII. Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM)

Habilidade
Engatinhou (alternativa: ficou em
pé sem ajuda)
Andou alguns passos sozinho
Andou bem sozinho
Falou as primeiras palavras
Falou primeiras frases curtas
(nenen qué bola, pronuncia o
“eu”)
Controlou esfincter vesical
Controlou esfincter anal
Brincou com amiguinhos
Atraso no DNPM: ( ) Sim; ( ) Possivelmente (ou leve); ( ) Em dúvida; ( ) Não; ( ) Sem
informações
Observações:
Quando Quando se espera que apresente
apresentou
9 a 11 meses
1 ano a 1 ano e 2 meses
1 ano e 2 meses a 1 ano e meio
Bebê diz mamã, papá, com 9 a 11
meses
Diz frases com 3 palavras (vocabulário
de 20 a 50 palavras) com 2 anos a 2,5
anos
Controle completo ou parcial 2,5 a 3
anos
Controle completo ou parcial 2,5 a 3
anos
Brinca cooperativamente com outros,
faz “papéis” em bricadeiras mais
elaborada, 4 anos.

IX. Rede de apoio social: com quem tem podido contar, dentro e fora da família, para quem
se sente importante, rede de amigos, vida social, religiosidade.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

X. Hábitos e Dependências: Perguntas de rastreamento para álcool e drogas (Como é o seu

uso de bebidas alcoólicas; dias da semana em que usa, quanto usa, se já teve
sintomas de abstinência-tremores pela manhã. Já usou maconha ou cocaína alguma
vez na vida? e no último ano/mês/semana?)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tabagismo: ( ) não; ( ) sim (quantos cigarros por dia:______)

Com que idade começou a fumar: _________
Café: ( ) não toma; ( ) só no café da manhã; ( ) mais x ao dia (quantas xícaras por dia: ____)

Vida Escolar: Série:___ Grau: ___ Rendimento: ( ) ótimo; ( ) bom: ( ) regular; ( ) fraco; ( ) não
frequenta escola há:_____________________________________
Comportamento e dificuldades na escola (descrever):
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Habilidades Escolares e Cognitivas Adquiridas até a Presente Data

Escrita: ( ) copia letras e palavras simples; ( ) copia frases; ( ) copia textos inteiros; ( ) copia bem
o ditado da professora; ( ) escreve palavras simples, como seu nome ou dos pais;
( ) escreve frases; ( ) escreve textos simples; ( ) escreve textos complexos.

Leitura: ( ) identifica letras; ( ) identifica palavras simples; ( ) lê palavras e frases mas parece não
compreender; ( ) lê e compreende frases simples; ( ) lê e compreende frases longas; ( ) lê e
compreende textos curtos e simples; ( ) lê textos mais longos; ( ) lê textos complexos.

Matemática: conta os números até: _____ Operações: ( ) soma simples, ( ) soma dezenas; ( )
subtração simples (subtrair de 2 em 2 ou de 3 em 3); ( ) subtrações complexas (subtrair de 100, 7,
por cinco vezes); ( ) multiplicação simples (sabe a tabuada do 2); ( ) sabe as outras tabuadas; ( )
divisão.

Conhecimentos gerais (marque se souber corretamente): ( ) nome próprio; ( ) nome dos pais,
( ) nome da cidade onde mora; ( ) nome do país; ( ) capital do Brasil; ( ) quem é o presidente do
Brasil; ( ) quem é maior a lua ou o sol.? Assiste TV? ( ) não, ( ) sim; (quais os programas
preferidos: __________________________________________________________)
Compreende as novelas ou filmes da TV: ( ) não; ( ) sim. Horas de TV por dia: _________
Horas de videogame: _________________
Internet: O que faz:________________________________________ Horas/dia:____
Total de Tela/dia:________
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XI. Exame Físico Sumário

Estado físico geral: ( ) ótimo estado geral; ( ) bom estado geral; ( ) regular estado geral; ( ) mal
estado geral.
Pressão arterial: ________/_________ Peso: ______kg; Altura: _______cm
Obesidade atual: ( ) não; ( ) sim. IMC atual: __________________________
Descrever achados positivos do exame físico (ou, se estado geral for regular ou mal, descrever por
que: ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

XII. Exame Neurológico Sumário (assimetria da força muscular nos membros, dos reflexos miotáticos
profundos e da sensibilidade, parkinsonismo, tiques, movimentos involuntários):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

XIII. Exame Psíquico (Exame do Estado Mental Atual): Obs.: não assinalar simplesmente sem
alterações ou alterado, mas descrever a função.
Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, roupas, adereços, tatuagens e pearcings, postura geral,
mímica, atitude global durante a entrevista (calma, tensa, ansiosa, hostil, desconfiada, assustada,
apática, desinibida, indiferente, etc.):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Nível de consciência: normal, obnubilação leve, torpor. Histórico de estados dissociativos.

__________________________________________________________________________________

Orientação: Alopsíquica (quanto ao tempo – dia da semana, do mês, mês do ano, ano – e quanto
ao espaço – cidade em que estamos, bairro, distância da residência ao hospital) e autopsíquica
(quanto a si mesmo-nome, quem é o pai e a mãe, profissão, amigos, etc.).
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Atenção: Verificar baixa concentração. Atenção não se fixa (atenção contínua), facilmente distraído,
não escuta, problemas para terminar tarefas, não consegue organizar tarefas, perde coisas
necessárias. Em que situações se concentra e em quais se distrai (descrever):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
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Memória: Memória de trabalho (concentração/memória imediata, guardar número telefônico, seguir

trajetos); memória episódica (episódios autobiográficos recentes); memória semântica (qual a cor de
um leão, fluência de palavras); memória de procedimento; memória recente e remota.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Sensopercepção: Ilusão (percepção deformada de um objeto real), alucinação (percepção sem

objeto real, percebido como vindo de fora do corpo, de forma nítida), pseudoalucinação (percepção
sem objeto real, percebido como provindo de dentro da “cabeça”, não há nitidez sensorial).
Descrever se são auditivas, visuais, corpóreas, etc. Relatar reação do paciente ao fenômeno
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Vida afetiva: Descrever o humor basal durante a entrevista e nos últimos dias (depressivo, eufórico,
irritado, lábil, exaltado, pueril, ansioso, apático, disfórico/mal-humorado, tedioso, hipomodulado ou
aplainado). Descrever os padrões de emoções e sentimentos predominantes.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Pensamento: Verificar o curso (velocidade e modo de fluir), a forma (estrutura do pensamento:

frouxo, desorganizado, desagregado, confuso; ideias obsessivas, pensamento prolixo) e o conteúdo
(temas principais). Verificar presença de ideias obsessivas. Pensamentos predominantes.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Juizo de realidade: Identificar se o juízo falso é uma ideia prevalente por importância afetiva, uma
crença cultural ou um verdadeiro delírio. Descrever as características do delírio: simples-um tema
único ou complexo-vários temas entrelaçados; sistematizado-organizado ou não sistematizado.
Verificar o grau de convicção, a extensão do delírio (em relação às várias esferas da vida), a
bizarrice/incompatibilidade com a realidade, a pressão (para agir) e a resposta afetiva do paciente
ao seu delírio.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Linguagem: loquacidade (aumento do fluxo sem incoerência), logorreia (aumento do fluxo com
incoerência), inibição da linguagem, mutismo, perseverações verbais, ecolalia, mussitação,
pararrespostas, neologismos, afasias. Verificar se expressa linguajar próprio a adolescentes.
__________________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________

Volição: Verificar atos impulsivos; se há redução da vontade, da iniciativa (hipobulia). Atos ou rituais
compulsivos (“obrigação” para realizar o ato, “luta” contra a realização); automutilações, auto ou
heteroagressividade. Ideias suicidas, planos ou atos suicidas. Ideias homicidas. Negativismo.
Impulsividade: responde sem pensar, interrompe os outros, não consegue esperar sua vez:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Psicomotricidade: Lentificação, aceleração (+ leve) ou agitação (+ intenso). Estereotipias motoras,

tiques, maneirismos. Modo de caminhar, de gesticular. Mexe-se o tempo todo, não para sentado.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Inteligência: Verificar se há retardo mental limítrofe ou “leve” (pode estudar até 5-6ª série), pode
ser independente, mas tem problemas com leitura e escrita, dificuldades com conceitos abstratos.
Retardo mental moderado: consegue estudar apenas até 1ª ou 2ª série, realiza apenas tarefas
simples estruturadas.
Teste dos Provérbios (provérbios conhecidos) e Teste de Categorias (semelhanças entre itens):
grau de abstração ou concretismo e capacidade de generalização.

Conhecimentos: Pergunte: quem é o presidente do Brasil, cite 4 países, 4 animais ferozes, capital
do Brasil e da França. Riqueza de vocabulário:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Personalidade: Descrever a personalidade ao longo da vida. Lembrar que a personalidade se

caracteriza por ser estável, duradoura e corresponde ao modo de ser do indivíduo após a
adolescência, nas suas relações interpessoais e formas de reagir ao ambiente. Os traços e
alterações devem estar presentes (principalmente) mesmo fora dos episódios psiquiátricos.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Paciente apresenta (preencha os itens):

Grupo A: “Esquisitos/Desconfiados”
1. Paranoide:( ) desconfia sempre dos outros; ( ) duvida da lealdade; ( ) sempre há
“segundas intenções”
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2. Esquizoide: ( ) frio e distante; ( ) prefere atividades solitárias; ( ) não tem amigos

próximos; ( ) “esquizito-solitário”
3. Esquizotípico: ( ) aparência e fala são bizarras; ( ) pensamentos estranhos, vagos;
( ) percepções anômalas

Grupo B: “Instáveis/Explosivos”
4. Borderline: ( ) instabilidade grave/impulsividade; ( ) automutilações/comportamento
suicida; ( ) autoimagem muito negativa/vazio interno
5. Histriônica: ( ) expressa emoção intensamente/teatral; ( ) centro das atenções;
( ) sedutora; ( ) sugestionável
6. Antissocial: ( ) não aceita/respeita normas, leis; ( ) mente, manipula os outros;
( ) sadismo; ( ) não sente remorsos

Grupo C: “Ansiosos/Controlados”
7. Evitativo: ( ) evita contato; ( ) muito medo de crítica/rejeição; ( ) sente-se inferior;
( ) sente-se inapto social
8. Dependente: ( ) necessita de outros para decisões; ( ) medo de assumir
responsabilidades; ( ) necessita reasseguramento
9. Obsessivo/Anancástico: ( ) preocupado com detalhes, regras; ( ) perfeccionismo;
( ) rígido, controlador

Autoestima: Avaliar globalmente a autoestima do paciente, de péssima a excelente, marque um

dos 10 pontos da linha abaixo. Pode-se perguntar: De modo geral, como você tem se visto? Você
se acha uma pessoa boa, legal, inteligente, atraente ou ruim, feia, burra, etc.?
Péssima ruim razoável boa Excelente
____________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Identidade (ID): Descrever os principais aspectos da identidade (ID etária, de “adolescente”,

ID de gênero, ID de orientação sexual, ID étnica/racial, ID religiosa, ID de “grupos”, “tribos”,
assim como dificuldades na área da identidade)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Sexualidade (descrever se já tem vida sexual e principais dificuldades na área da sexualidade)

__________________________________________________________________________________
 10

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Descrever a capacidade crítica do paciente em relação aos seus sintomas e

comportamentos e transtornos (descreva a crítica em relação a reconhecer a presença dos
sintomas e de atribuí-los ao transtorno mental). Descreva o desejo/motivação de ser
ajudado, tomar medicamentos, fazer psicoterapia, ou se rejeita o profissional de saúde
mental, a medicação ou outra possível ajuda.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Súmula do exame: (Descrever os principais achados positivos do Exame Psíquico).

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

XIV. Hipóteses diagnósticas e tratamento

1. Diagnóstico síndrômico: 1.______________________________________________________

2.______________________________________________________
2. Diagnóstico de nível intelectual (retardo mental-RM): ( ) nível intelectual normal;
( ) RM borderline; ( ) RM leve; ( ) RM moderado; ( ) RM grave ou profundo

3. Diagnóstico de ( ) transtorno ou ( ) traços de personalidade: tipo ______________________

XV. Formulação diagnóstica abrangente

Diagnóstico nosológico
Transtornos mentais (CID-11 ou DSM-5):
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________

Transtornos médicos gerais: (CID ou DSM): 1. _____________________

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Incapacidades notadas ao longo da avaliação

Área de incapacidade 0 1 2 3 4 5 NA D
Cuidados pessoais
Ocupacional (escola, rendimento escolar, etc.)
Com família
Social de forma geral (com amigos, esporte, escola)
0 = nenhum, 1 = mínimo, 2 = moderado, 3 = substancial, 4 = grave, 5 = muito grave, NA = não se
aplica, D = desconhecido. Avaliar de acordo com a intensidade e a frequência da incapacidade
recentemente ou no tempo presente.

Fatores contextuais: “Diagnósticos” de problemas psicossociais pertinentes para o surgimento,

curso ou tratamento dos transtornos do paciente, bem como problemas pessoais, como
comportamento perigoso, violento, abusivo e suicida, que não chegam a caracterizar propriamente
um transtorno mental definido (Usar códigos da CID).
Áreas problemáticas (marque as áreas com problemas significativos e Códigos Z
especifique)
1. Família/Casa:
2. Educação/Trabalho:
3. Econômicos/Legais:
4. Culturais/Ambientais:
5. Pessoais:

Qualidade de vida: Indicar o nível de qualidade de vida percebido pelo paciente, de péssima a
excelente, marque um dos 10 pontos da linha abaixo. Pode ser determinado por meio de um
instrumento apropriado ou pela pergunta: De modo geral, você está satisfeito com sua vida?

Péssima Excelente
__________________________________________________________________
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Formulação psicodinâmica (dificuldades emocionais, conflitos interpessoais, mecanismos de

defesa, padrão transferencial, conflitos na sexualidade, família):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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1. Fatores positivos do paciente (Perguntar aos pais e ao adolescente: Quais são os seus pontos
fortes? Ver habilidades e talentos. Recursos e apoios sociais. Se é pessoa afetiva, empática,
inteligente, se tem iniciativa. Ver maturidade e aspirações pessoais.):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

2. Expectativas de recuperação e promoção da saúde (Inclui expectativas específicas em

relação aos tipos de tratamento e seus resultados, aspirações sobre o estado de saúde e
qualidade de vida no futuro próximo, perspectiva de adesão ao tratamento).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

XVI. Planejamento e manejo terapêutico

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Medicações prescritas:
1._____________________________ 2._____________________________

3._____________________________ 4._____________________________

Indicado psicoterapia: ( ) não; ( ) sim (de que tipo e por que: _________________________
___________________________________________________________________________

Informações fornecidas principalmente por: ( ) paciente; ( ) acompanhante

(quem:______________________________________)
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Data da última entrevista de avaliação: _____________

Informações adicionais:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________